A tüdődaganatok diagnosztikája, belgyógyászati vonatkozásai
Pápai Székely Zsolt Székesfehérvár, 2014.03.27.
Epidmiológia • Vezető daganatos halálok világszerte, mintegy 1.3 millió halálesettel évente • USA-ban 2009-ben 164,000 új beteg, 156,000 haláleset • Magyarországon 10,000 új tüdőrákos beteg évente
Tüdőrák szűrés • Magyarországon 2014-től a lakossági EF szűrés megszünt • Az eddig szűrés nem tüdődaganat, hanem TBC felkutatását szolgálta, és ezt az epidemiológiai helyzet már nem indokolja
• A betegek túlnyomó többsége (70-80%) felfedezésekor már tüneteket okozó, előrehaladott betegségben szenved • A szűrés célja, hogy csökkentsük a tüdőrák halálozást korábban felfedezett, potenciálisan gyógyítható stádiumú daganatok felfedezésével • A histórikus köpet cytologia + mellkas rtg szürések nem bizonyultak eredményesnek, végzésük nem indokolt
Tüdőrák szűrés • LDCT, alacsony dózisú mellkas CT szűrés, melynek során kisebb gócokat képesek vagyunk megtalálni a jelenleg alkalmazott, és vizsgált módszer • A National Lung Cancer Screening Trial keretében LDCT és mellkas rtg szürésre került sor, 53,454 randomizált erős dohányos, 55-74 éves kotrú betegnél • Ennek során a tüdőrák halálozás 20%-os csökkenését találták a CT csoportban • Ennek ellenére a módszer még nem kész a tömeges bevezetésre, a kérdések főleg a rizikócsoport meghatározása, a gyakoriság, a talált gócok kezelése valamint a költséghatékonyság vonatkozásában merülnek fel (pl. ha a forrásokat csak dohányzás leszoktatásra fordítanák…)
Tüdőrák szűrés • Magyarországon, és Európa számos országában jelenleg is folyik olyan pilot program, ahol dohányos 50 év feletti COPD-s betegeknél LDCT vizsgálat történik 6 havonta a szűrési módszer validálása céljából, az eredmények évek múlva várhatók • A jelenleg ismert evidenciák alapján kijelenthető, az egyetlen módszer, mellyel a tüdőrák incidencia és halálozás szignifikánsan csökkenthető, az a nemdohányzás, illetve a dohányzás abbahagyása
Diagnózis felállítása • Bronchoscopia az ajánlott módszer a patológiai diagnózis felállítására • Lehetőség szerint szövettani vizsgálat nyerésére törekszünk • A tumormarkereknek jelenleg nincs érdemi diagnosztikus szerepük tüdőrákban • Egyes esetekben, klinikai I/II stádiumú betegségben tapasztalt multidiszciplináris team döntése alapján preoperatív patológiai megerősítés nélkül is műtétet javasolunk
Diagnosztika A diagnosztikus bronchologia 2 nagy paradigma váltáson ment keresztül az elmúlt 40 évben. -Az első a flexibilis bronchoscop (FB) kifejlesztése után, ekkor a bronchológusok egy könnyebben elsajátítható, a betegek számára komfortosabb vizsgálómódszerhez jutottak, és a légutak hozzáférhetősége is javult a merev bronchoscopiához képest. -A második paradigma váltás az utóbbi 7-8 évben az új technologiák bevezetésével történt, melyek szignifikánsan javították a FB diagnosztikus lehetőségeit a korábbiakhoz képest. Ennek legfontosabb szereplője az ultrahang.
Diagnosztika Az endobronchialis ultrahang (EBUS) különböző formái növelték a diagnosztikus találati arányt a perifériás árnyékok, a mellkasi nyirokcsomók vonatkozásában, segítettek a betegség kiterjedésének meghatározásában, csökkentve az invazívabb sebészi intervenciók számát. Különböző navigációs eszközök váltak elérhetővé a kis perifériás elváltozások FB diagnosztikájához. Ezeken túlmenően különböző optikai módszerek fontos szerepet játszhatnak a jövőben a tüdő diagnosztikában. Végül ezeknek az új módszereknek kombinálása a molekuláris, és biomarker analízissel ígéretes új lehetőséget teremt a tüdőbetegségek diagnoszikája, valamint személyre szabott terápiája vonatkozásában
Diagnosztika A kis perifériás árnyékok diagnosztikája nagy kihívást jelent a tüdőgyógyásznak
1. Sebészi diagnózis felállítható, azonban drága,és invazív megoldás, mérhető kockázattal 2. CT vagy fluro vezérelt TTP hátránya a magas PTX arány (15-30%) 3. Hagyományos mintavételi módszerek FB segítségével Ultra miniature Radial Probe (UM-EBUS)
Diagnosztika •Ultra Miniature Radial Probe (UM-EBUS)
Randomizált vizsgálatban a TBB vs. UM-EBUS TBB azt találták, hogy 3 cm felett nincs különbség, azonban 3 cmnél kisebb, illete 2 cm-nél kisebb elváltozások esetén az UM-EBUS 75 illetve 71% maradt, míg a TBB 31 illetve 23%-ra esett
Paone G, Nicastri E, Lucantoni G, Dello Iacono R, Battistoni P, D'Angeli AL, Galluccio G. Endobronchial ultrasound-driven biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions. Chest 2005;128:3551–3557.
Diagnosztika Radialis Ballon Ultrahang (RB-EBUS) Egy folyadékkal töltött ballonon keresztül 360 fokban, 1mm-nél kisebb felbontásban látható a környező struktúra A trachea és a proximális bronchusok 7 rétegét különítik el vele Lokalizálhatók hörgőfal mögötti nyirokcsomók, a folyamat kitejedése, az invázó mértéke Befolyásolhatja a terápiás intervenció tervezését is
Herth F, Becker HD, LoCicero J III, Ernst A. Endobronchial ultrasound in therapeutic bronchoscopy. Eur Respir J 2002;20:118–121 Miyazawa T, Miyazu Y, Iwamoto Y, Ishida A, Kanoh K, Sumiyoshi H, Doi M, Kurimoto N. Stenting at the flow-limiting segment in tracheobronchial stenosis due to lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1096–1102 Kim MP, Ernst A, DeCamp MM, Gangadharan SP. Endobronchial ultrasound-facilitated video-assisted lobectomy with wedge bronchoplasty for typical carcinoid tumor of the right middle lobe. Chest 2008;133:1474–1476.
Diagnosztika A convex-probe ultrahang (CP-EBUS) segítségével real time biopsiát végezhetünk 21-22 gauge TBNA tüvel 2mm-es munkacsatornán keresztül Ennek során láthatjuk a tü pozícióját mintavétel közben Doppler módban a környező érstruktúra is azonosítható
Diagnosztika EBUS -Bár hosszú a tanulási folymat, és költséges a vizsgálómódszer, Magyarországon kívül, a nyugati világban standard eljárás, a rutin diagnosztika része. -Nem az a kérdés már, hogy kell-e, hanem, hogy szabad-e nélküle centrumnak működnie -A jelenlegi, Mo.-on finanszírozatlan vizsgálómódszer térnyerésére csak megfelelő finanszírozás elnyerésé esetén lehet számítani
Diagnosztika Confocal Microendoscopy -A módszer lényege, hogy a munkacsatornán keresztül optikai szálakat vezetnek keresztül, LASER megvilágitás fluoresszenciát vált ki -Ezt a “miniprobe”-ot a ráhelyezik a légút falára, melynek segítségével a nagylégutak falától kezdve akár az acinusokig láthatóvá válik, in vivo, a microstructura. -Vizsgálható az epithelialis és subepithelialis réteg. Ennek segítségével korai daganatok, diffuse tüdőbetegségek vizsgálhatók, egyes esetekben a perifériás árnyékok in vivo diagnosztizálhatók
Normál alveoláris struktúra, septumokkal, macrophagokkal
Alveolusok kitöltve nagyszámú macrophaggal
Emphysemas tüdő, a septumok hiányával, nagy alveoláris üregekkel
Enyhe dysplasia
Súlyos dysplasia
Diagnosztika Optical Coherence Tomography (OCT) Tulajdonképp optikai “ultrahang analóg”, ahol hangullámok helyett infravörös közeli fényt használunk, melynek segítségével macroscopos keresztmetszeti képet nyerhetünk
Normál
Hyperplasia
Metaplasia
Representative images illustrating tumor invasion in human airways by standard histologic section (H&E stain; original magnification, ×5; A) and OCT (B).
Whiteman S C et al. Clin Cancer Res 2006;12:813-818
Diagnózis felállítása • A kissejtes carcinoma az esetek kb. 20%-át adja.
• Az esetek több mint 95%-ban felfedezésekor már disseminált • Kivételesen kerülhet sor műtéti megoldásra, ha nem, egy mellkasfére terjedő folyamat esetén kemo-radioterápia, ennél kiterjedtebb esetben cytotoxikus kemoterápia javasolt • Jellemző paraneopláziás tünetek megjelenése, centrális lokalizáció, korai met. képzés
Diagnózis felállítása • A nem metastatikus nem kissejtes tüdőrákok esetén (NSCLC) a betegség TNM beosztása és a beteg kardiopulmonális teljesítőképessége szabja meg a terápiát, ide tartozik a tüdődaganatos betegek mitegy 80%a • Amennyiben a szövettani/cytológiai diagnózist felállítottuk, dönthetünk a terápiás lehetőségekről
Terápia
Suggested algorithm for locoregional lymph node staging in patients with non-metastatic non-small-cell lung cancer (adapted from De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32(1): 1–8. By permission of Oxford University Press for the European Association for Cardio-Thoracic Surgery).
Preoperatív felmérés • Légzésfunkciós értékek alapján a 80% kell érték feletti FEV1 és DlCO eredmény esetén, ha major társbetegség nincs, általában a műtét vállalható • Rosszabb eredmények esetén, további kivizsgálás, ergospirometria, echo, coronarográfia, stb. lehet szükséges
Az érvényes TNM beosztás és stádiumok NSCLC esetén
St I @ II • Lebeny szintű rezekció • Nyirokcsomó dissectio, majd a patológiai staging ismeretében: • Adjuváns kemoterápiás kezelés 3-4 ciklus platina bázisú kezelés St Ib nagyobb, mint 4 cm tumor méret, valamint II., és III esetén • Adjuváns sugárkezelés nem javasolt
St III lokálisan kiterjedt
Az érvényes TNM beosztás és stádiumok NSCLC esetén
St III lokálisan kiterjedt, nem rezektálható tumorok Cytotoxikus kemoterápia javasolt, konkráló radioterápiával, kivéve, ha a szövettani analízis EGFR mutációs státust igazol, eze esetben Tirozin-kináz gátló kezelés progresszióig, majd ezt követően az előbbi terápia
IV. St metastatikus tüdőrák
Az érvényes TNM beosztás és stádiumok NSCLC esetén
IV. St metastatikus tüdőrák Cytotoxikus kemoterápiás kezelés 4 ciklusban, fenntartó kezeléssel, vagy anélkül
Centális légutak kompressziója, endobronchialis terápia
A téma jelentősége
Évente hozzávetőlegesen 10000 új tüdőrákos beteg Magyarországon
Kevesebb mint harmaduk tumora reszekábilis felfedezésekor
Az irodalmi adatok, és saját tapasztalatunk alapján a nem reszekábilis tüdőtumorok kb. fele involválja a nagylégutakat, azaz a légcsövet, a főhörgőket és/vagy a lebenyhörgőket (ez kb. 3000 beteg évente)
Ez megjelenhet endobronchiálisan növekvő tumor képében, vagy külső kompresszió formájában, melyet a primer tumor, vagy a nyirokcsomó metastasiok okozhatnak.
Ezeknek a betegeknek különböző tünetei jelentkeznek, nehézlégzés, köhögés, vérköpés a leggyakoribb panasz, aminek alapján lokálisan kiterjedt betegségre kellene gondolnunk
E betegcsoport jelentős részének lehetne előnye a jelenleg nem kellően kihasznált lehetőségek alkalmazásával, mely az életminőséget jelentősen javíthatja
Malignus centralis légúti obstructio intervenciós bronchológiai ellátása
©2007 by American College of Chest PhysiciansLund
M E et al. Chest 2007;131:579-587
Mechanikus tumoreltávolítás
Merev, vagy flexibilis bronchoscoppal Gyors, szinte azonnali hatás A csaknem teljesen obstruált nagyhörgő gyors megnyitását szolgálja Lehetőséget ad a többi módszer alkalmazására
LASER A szöveti hatás Nd:YAG esetén hő kiváltotta nekrozis és fotokoaguláció Leginkább a fotokoagulációs effektust használjuk; kisebb energiát használva a felszín melegszik, a tumort ellátó erek koagulálódnak. Ennek köszönhetően a tumor kisebb vérzésveszélyel távolítható el később
Terápiás eszköztár
Flexibilis eszközök
Merev kauteres szívó
Cryoterápia Fagyasztás hatására a szövetben sejtelhalás jön létre •Elsősorban jól erezett tumorokban hatásos -Előnyei:
megkíméli a porcot, csökkenti a vérzés veszélyét -Hátránya: késleltetett hatás, többszöri kezelést igényel DE CRYORESECTIÓRA ALKALMAS
Brachytherapia Minimálisan invazív módszer, melynek során az adott szervbe katéteren keresztül juttatjuk a sugárzó izotópot, mélység > 1 cm Az érintett területnek láthatónak kell lennie, hogy a katétert a megfelelő helyzetbe hozhassuk, ha nem az az előbbi módszerekkel előtte átjárhatóvá, és láthatóvá kell tennünk
Brachytherapia HDR remote afterloading therapia
Stentek A légúti stentek, ugyanúgy, mint a vascularis protézisek arra szolgálnak, hogy csöves strukturát, esetünkben pl. tracheát, főhörgőt nyitva tartsanak A légúti stentek mind a Montgomery T tubusból származnak
Dumon stent: A legnagyobb számban alkalmazott stent típus a világon Olcsó(bb) Kevesebb komplikáció eltávolítható
Dynamikus Y stent:
•Hosszabb szűkületek áthidalására is alkalmas •Mindkét főhörgő + trachea egyidejűleg •Tolerálható hossz 12 cm-ig akár •Könnyen eltávolítható
Különböző fém stent típusok: Gianturco Z stent Strecker stent Palmaz stent
Nitinol (Ultraflex) Silmet (Novatech) Alveolus Wallstent Novastent
Összefoglalás A leggyakoribb daganatos halálok a tüdőrák, ffiaknál és nőknél egyaránt Az esetek 80-90%-ért a dohányzás közvetlenül felelős A jövőben vsz. LDCT szűréssel csökkenthető lesz a halálozás, DE a dohányzás visszaszorítása elsődleges Stage I 5 éves túlélése 47%, stage III/IV 20% alatt A betegek kb 20%-a operálható felfedezéskor A tüdődaganatos esetek harmadában centrális légutakat komprimálja a betegség A palliatios lehetőségekkela betegek alkalmassá tehetők az onkológiai terápiára A jelenleg érvényes hazai és nemzetközi ajánlások szerint lehetőleg minden kezelésre szoruló tüdőrákos beteget klinikai vizsgálatban kelene kezelni, e meglévő terápiás lehetőségek szerény volta miatt
