A társadalombiztosítási kifizetőhely által folyósított ellátások részletezése EB14-E1 A foglalkoztató adóazonosító száma: Elszámolási időszak:
év
- hó
Ellátások foglalkoztatottak esetében Ellátások megnevezése Kódja 1.
THGY segély kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján
601001
2.
THGY segély más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján
601002
3.
Táppénz kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján
601003
4.
Táppénz más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján
601004
5.
GYÁP kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján
601005
6.
GYÁP más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján
601006
7.
Közeü. okból foglalk. eltilt. hat.elkül. táppénz kif.helyi alk.
601007
8.
Táppénz THGY-re nem jogosult részére kif.helyi alk.
601010
9.
Táppénz THGY-re nem jogosult részére más fogl.jogv. al.
601011
10.
Baleseti táppénz kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján
601008
11.
Bizt.-i jogv. megszűnése után foly. baltp. kif.helyi alk.
601009
12.
GYED kif.helyi alkalmazotti jogviszony alapján
601301
13.
GYED más foglalk. alkalmazotti jogviszony alapján
601302
Társasági tagok esetében Ellátások megnevezése Kódja 14.
THGY segély kif.helyi tagi, saját jogviszony alapján
601101
15.
THGY segély tagi, más foglalk. jogviszony alapján
601102
16.
Táppénz kifizetőhelyi tagi, saját jogviszony alapján
601103
17
Táppénz más tagi, más foglalk.jogviszony alapján
601104
20.
Táppénz thgy-re nem jogosult részére kif.helyi tagi, saját jogv. Táppénz thgy-re nem jogosult más tagi, más foglalkozási jogviszony alapján GYÁP kifizetőhelyi tagi, saját jogviszony alapján
21.
GYÁP tagi, más foglalkozási jogviszony alapján
601106
22.
Közeü. okból foglalk. eltilt. hat.elkül. tp. tagi jogv. alapján
601107
23.
Baleseti táppénz tagi jogviszony alapján
601108
24.
Baleseti táppénz kiegészítő tev. folytató tagok részére
601109
25.
Bizt.-i jogv. megszűnése után folyósított baltp. tagi
601110
26.
GYED kif.helyi tagi jogviszony alapján
601503
27.
GYED tagi, más foglalk. fennálló jogv.
601504
28.
Kifizetőhelyek költségtérítése 1%
601201
29.
Egészségbiztosítási ellátások postaköltségei
601203
18. 19.
30. 31. 32. 33.
E. Alapot terhelő ellátások (1-29. sor összesen) EB14-F1 11. sora Jövedelempótlék a 6/2012. (II. 1.) Korm. rendelet alapján GYED (EB 14-F1 18. sor) Jövedelempótlék a 6/2012. (II. 1.) Korm. rendelet alapján THGY segély (EB 14-F1 18. sor) Gyermekgondozási díjat érintő nyugdíjjárulék összege (EB14-F1 12. sor)
601111 601112 601105
601303 601113 605001
Ellátások összege Ft
Ellátások összege Ft
39.
A terhességi-gyermekágyi segélyt érintő személyi jövedelemadó-előleg összege Táppénz ellátást érintő személyi jövedelemadó-előleg összege A baleseti táppénzt érintő személyi jövedelemadóelőleg összege A gyermekgondozási díjat érintő személyi jövedelemadó-előleg összege Az E. Alapot terhelő kiadások összesen [30-(33.+34.+35.+36.+37. sor összesen)] EB 14-F1 14. sor Táppénz-hozzájárulás a 3. sor alapján (EB14-F1 15. sor)
40
Táppénz-hozzájárulás a 16. sor alapján (EB14-F1 15. sor)
602002
41.
Kamat jogalap nélküli ellátás után A terhességi-gyermekágyi segélyből levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó összege A táppénzből levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó összege A baleseti táppénzből levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó összege A gyermekgondozási díjból levont gyermekgondozási támogatás (gyes, gyet) nettó összege Kiutalandó összesen [30. + 31. +32. -(33.+ 34.+ 35.+36.+ 37.+ 39.+ 40. + 41.+ 42.+ 43.+ 44.+ 45. sorok összesen)]
603001
34. 35. 36. 37. 38.
42. 43. 44. 45. 46
606001 608001 609001 607001
602001
604001 604003 604004 604002
Az elszámolás alapján le nem vonható, külön utalandó összegek kimutatása 47. 48. 49. 50. 51.
Gyermekgondozási díjat érintő nyugdíjjárulék összege A terhességi-gyermekágyi segélyt érintő személyi jövedelemadó-előleg összege A gyermekgondozási díjat érintő személyi jövedelemadó-előleg összege A táppénz ellátást érintő személyi jövedelemadó-előleg összege A baleseti táppénzt érintő személyi jövedelemadóelőleg összege
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az elszámolásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt,
év
hó
nap
P. H ……………………………………………………………
cégszerű aláírás
2
ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR
Társadalombiztosítási kifizetőhelyek által folyósított ellátások elszámolása EB14-F1 A Hivatal tölti ki! 1. Beérkezés dátuma: 2. Iktatószám: 3. Átvevő aláírása:
év hó -10-
nap
_______________________________________________________________________________________________________________
Az elszámolásra kötelezett tölti ki! 4. Elszámolási időszak:
év
hó
_______________________________________________________________________________________________________________
Az elszámolásra kötelezett kifizetőhely adatai: 5. A foglalkoztató adóazonosító száma: - 6. A foglalkoztató KSH száma: 7. A foglalkoztató neve: 8. A foglalkoztató székhelye: irányítószám település utca házszám 9. A foglalkoztató levelezési címe:, az ügyintéző telefon száma, e-mail címe irányítószám település utca házszám Név: Telefonszám: E-mail cím: @ 10. Pénzforgalmi jelzőszáma: Az elszámolás tartalmára vonatkozó adatok 11. Az E. Alapot terhelő ellátások (EB 14-E1 30. sor) 12. A gyermekgondozási díjat érintő nyugdíjjárulék összege (EB14-E1 33. sor) Az ellátásokat érintő személyi jövedelemadó-előleg összege 13. (EB 14-E1 34.+35.+36.+37 sorok összege) 14. Az E Alapot terhelő kiadások összesen (EB14-E1 38. sor) 15. Táppénz-hozzájárulás (EB14-E1 39.+40. sorok összege) 16. Kamat jogalap nélkül felvett, folyósított ellátás után A Gyermekgondozási támogatás nettó összege (EB14-E1 42.+43. 44.+45. sorok 17. összege) 18. Jövedelempótlék a 6/2012. (II. 1.) Korm. rendelet alapján EB14-E1 31+32. sorok összege 19. Kiutalandó összesen: [11.+ 18.-(12.+13.+15.+16.+17. sorok)]
Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az elszámolásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt,
év
hó
nap
P. H …………………………………………………… cégszerű aláírás
3
Az EB13-E1 nyomtatvány 42-45. sorában közölt összeg részletezése. * -
-
Foglalkoztató adóazonosító száma: Elszámolási időszak:
év
hónap
Az elszámolásra kötelezett tölti ki 1.) a) A Magyar Államkincstár családtámogatási kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás a nettó összege:
2.) a) A Magyar Államkincstár családtámogatási kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum PH. cégszerű aláírás
A pénzbeli ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó összegét biztosítottanként külön-külön kell részletezni. A mellékletben közölt nettó családtámogatási összegeknek összességében meg kell egyezni az EB12-F1 nyomtatvány 17. sorában közölt összesen családtámogatási összeggel.
4
3.) a) A Magyar Államkincstár családtámogatási kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó összege:
4.) a) A Magyar Államkincstár családtámogatási kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A választott egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: Választott új ellátás jogcíme: Különbözet számfejtésének időszaka: Ellátásból levont családtámogatási ellátás jogcíme: Ellátásból levont családtámogatási ellátás nettó összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum PH. cégszerű aláírás
5
EB14-M2 Az EB14-E1 nyomtatvány 33-37. sorában közölt összeg részletezése. * Foglalkoztató adóazonosító száma: Elszámolási időszak:
év
-
hónap
Az elszámolásra kötelezett tölti ki 1.) a) A kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék összege: 2.) a) A kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék összege: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek Dátum PH. cégszerű aláírás A pénzbeli ellátásból levont személyi jövedelemadó és nyugdíjjárulék összegét biztosítottanként külön-külön kell részletezni. A mellékletben biztosítottanként közölt személyi jövedelemadó együttes összegének meg kell egyezni az EB14-F1 nyomtatvány 13. sorában közölt összesen összeggel. A mellékletben biztosítottanként részletezett nyugdíjjárulék együttes összege meg kell, hogy egyezzen az EB14-F1 nyomtatvány 12. sorában közölt nyugdíjjárulék összesen összeggel.
6
3.) a) A kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék összege:
4.) a) A Magyar Államkincstár családtámogatási kifizetőhely által kibocsátott határozat száma, kelte: b) Ellátásban részesülő adatai: Név: Leánykori név: Taj szám: Szül hely, év,hó, nap: Anyja neve: Lakcíme: c) A kifizetőhely által folyósított egészségbiztosítási ellátásra vonatkozó adatok: A kifizetőhely által folyósított ellátás jogcíme: A választást érintő folyósítási időszak: A választást érintő és a határozatban közölt egészségbiztosítási ellátás, vagy baleseti táppénz nettó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont személyi jövedelemadó összege: A választást érintő időszakban folyósított ellátásból a kifizetőhely által levont nyugdíjjárulék összege:
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum PH. cégszerű aláírás
7
Az EB14-E1 nyomtatvány 4., 17. sorában közölt összeg részletezése. * -
-
Foglalkoztató adóazonosító száma: Elszámolási időszak:
év
hónap
Az elszámolásra kötelezett tölti ki!
1.) a.) Ellátásban részesülő adatai: Név: Taj szám: b.) Táppénzre vonatkozó adatok: Folyósítás időtartama: Folyósított ellátás összege (bruttó):
Leánykori név:
tól
ig Ft
c) A másik foglalkoztatóra vonatkozó adatok: Foglalkoztató neve: Foglalkoztató székhelye: Foglalkoztató adószáma:
Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Dátum PH. cégszerű aláírás
A társadalombiztosítás ellátásaira és magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény végrehajtására kiadott 195/1997. (XI. 5.) Kormányrendelet 5/A. § (3) bekezdésben foglaltaknak megfelelő adatszolgáltatás
8
