dr. Tóth István Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Mozgásszervi Rehabilitáció II., Szikszó
A táplálkozás menedzselése a rehabilitáció során
ORFMMT XXXII. Vándorgyűlés, 2013.,Miskolc
Mi a malnutríció? • Egy/több tápanyag relatív/abszolút hiánya/feleslege következtében kialakuló állapot • A malnutríció az energia, a szénhidrát, zsír, fehérjék és egyéb specifikus tápanyagok (vitaminok, nyomelemek, elektrolitok) hiánya következtében kialakuló elégtelen tápláltsági állapot, amely a szervezet valamennyi – fizikai és pszichés – funkcióiban objektíven mérhető negatív változásokat idéz elő. (Magyar Mesterséges Táplálási Társaság)
Malnutríció, ha az alábbiakból kettő/több fennáll American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2012.
• Elégtelen energiabevitel • Testsúlycsökkenés – – – –
• • • •
Szék, ágymérleg A nem tudatos fogyás a halálozás szempontjából prediktiv BMI > 30 ugyanakkor rontja a kilátásokat Klinikailag jelentős fogyás: 2 %/1 hó, 5%/3hó, 10%/1év
Izomtömeg vesztés Bőralatti zsírréteg csökkenés Oedema, mely elfedheti a fogyást Csökkent funkcionális állapot (pl. marok szorítóerő)
Fehér Könyv a Mesterséges táplálásról, Magyar Mesterséges Táplálási Társaság, 2003.
. • A malnutrició következtében csökken az izomerő, romlanak a légzési, keringési, emésztési, kiválasztási, intellektuális stb. funkciók, elhúzódik a gyógyulás-felépülés időtartama, és ezzel a kórházi tartózkodási idő. Nőnek a költségek, több a kedvezőtlen kimenetel.
Fehér Könyv a Mesterséges táplálásról, Magyar Mesterséges Táplálási Társaság, 2003.
• Mo-n a kórházba került betegek 30 %-a alultáplált, s ez a kórházi tartózkodáskor tovább romlik • Típusos, hogy a beteg valami miatt nem tud kielégítően táplálkozni, és betegsége miatt még az energiaigénye is megnő • A „mesterséges” nem jó szó = természetes táplálékok kerülnek be, többnyire lebontottan, esetleg más utakon
Beck, E., Carrie, M., Lambert, K., Mason, S., Milosavljevic, M. & Patch, C. 2001, 'Implementation of malnutrition screening and assessment by dietitians: malnutrition exists in acute and rehabilitation settings', Australian Journal of Nutrition and Dietetics, vol. 58, no. 2, pp. 92-97.
• Akut osztályokon 7-14 % felvételkor a malnutríció • Rehabitációs osztályon 49 % felvételkor a malnutríció • Ez a különbség megmaradt, ha külön vizsgálták a traumatológiai, kardiális, pulmonológiai akut és rehabilitációra szoruló eseteket
Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, Thomas DR, Anthony PS, Charlton KE, Maggio M, Tsai AC, Vellas B, Sieber CC, Mini Nutritional Assessment International Group J Am Geriatr Soc. 2010;58(9):1734.
• 4507 fő (USA, EU, D-Afrika) felmérése MNAval, átlagéletkor 82.3 év • Az összes idős 22.8 %-a alultáplált • Rehabilitációs környezetben az idősek 50,5 %a, kórházi környezetben 38.7 %-a, ápolási otthonokban 13.8 %, közösségben élők 5.8 %alultáplált
Malnutrícióra hajlamosít • Rossz étvágy • Kísérő betegségek • Ha táplálkozásban segítségre szorul • Akaratlan fogyáshoz vezet: – – – –
Elégtelen bevitel Étvágytalanság Immobilizáció, izomtömeg vesztés Gyulladásos betegségek
Az anyagcsere súlyos, heveny betegség során • Katabolikus állapot – Izomfehérjék lebomlanak – Fő kalóriaforrás CH (lipid mobilizáció károsodott) – Táplálkozás támogatása meggátolja, hogy izomfehérjéből aminosavak a glükoneogenezis forrásai legyenek
• Anabolikus állapot – Izomvesztés ótládik – Raktárak feltelődnek – Hypoprtoteinaemia javul
Fehér Könyv a Mesterséges táplálásról, Magyar Mesterséges Táplálási Társaság, 2003.
• A kórházban felszolgált ételek 30-40 %-a változatlan állapotban kerül vissza • 2-3-napos koplalás fiatal felnőtteken nem okoz gondot, az egy hetes már igen • Előfordul, hogy a tápláltságot csak ránézésre becsüljük föl • Már jó, ha valamilyen felmérés, beavatkozás történik • Ahol táplálási team-ek (orvos, dietetikus, gyógyszerész, ápoló) alakultak, ott ugrásszerűen javult a betegek ellátása
Malnutríció szindrómái 1. Elégtelen energiafelvétel • Orvosi okok – Depressio, demencia – Oropharyngealis, oesophagealis dysphagia – Emésztőszervi, egyéb krónikus betegség – Gyógyszer mellékhatások (SSRI, ópioid, vízhajtó) – Fogászati ok – Táplálkozásban segítséget igényel (bénulás, remegés, izületi baj) – Iatrogenia
Malnutríció szindrómái 1. Elégtelen energiafelvétel • Élettani okok – Életkorral a szag és az ízérzési küszöb csökken – Életkorral a gyomorkiürülés lassul, és így a jóllakottságérzés tovább tart
Malnutríció szindrómái 2. Étvágytalanság
Malnutríció szindrómái 3. Cachexia • Mögöttes betegséghez társuló komplex anyagcserezavar • Megnövekedett fehérje lebontás, étvágytalanság, inzulin rezisztencia, krónikus gyulladás gyakran kiséri • Különbözik az éhezéshez, GI, psychiátriai, endokrin bajhoz társuló fogyástól, a korral járó izomveszteségtől • Táplálási beavatkozásra sokszor nem reagál a jelen levő katabolizmus és krónikus gyulladás miatt • Cachexia ált. akkor jelenik meg, ha a mögöttes betegség citokin-mediált folyamattal is jár (izületi gyulladás, szív-, tüdőelégtelenség, vesebetegség, daganat)
Malnutríció szindrómái 4. Sacropenia • Izomtömeg és izomerő elvesztése • Nem kell, hogy betegség álljon mögötte • Okok: immobilizáció, táplálkozási hiányosság, krónikus betegségek – 60 év fölöttiek 30 %-a inaktív – 60 év fölöttiek 10 %-a kevés fehérjét fogyaszt
• Fokozza a funkcionális károsodás, az elesések esélyét • Megjelenhet obezen, és normál testsúlyún is
Időseknek
Kórházi körülmények között
Kezdeti értékelés • • • •
Fogyás mértéke BMI (izomtömeg, felkarkörfogat) Étvágy és táplálkozási szokások Tájékozódó labor és képalkotó
Táplálkozási értékelés (dietetikus) • Képes-e megemészteni (rágás, nyelés, felszívódás, elimináció) a táplálékot • Élelmiszer intolerancia • Táplálkozási zavarok, étvágy • Szándékos fogyás, hízás • Ízérzés • Étel- gyógyszer interakció • Készség és képesség az életmódbeli változáshoz
Malnutríció kezelése Azonosított mögöttes ok kezelése Cél testsúly elérése Kalória és fehérjeigény meghatározása Egyébként diétázó betegnél a megszorítások enyhítése Ha evésben segítségre szorul, ez fél óra /étkezés Magasabb tápanyagdenzitású ételkiegészítők (tejpor, olaj) • Multivitamin, ásványianyag • Táplálékkiegészítő 200-1000 kcal/nap, 10-40 g fehérje • Étvágyjavító (megestrol, mirtazapin) • • • • • •
Táplálási igény • Ha szájon keresztül nem táplálható minél hamarabb enterális táplálás • Ha enterális konktraindikált, jó tápláltság esetén 1-2 hét m, ill malnutricio esetén hamarabb parenteralis táplálás • Kalória: 25-30-35 kcal/kg • Fehérje: Enyhe: 1, kp: 1.5, súlyos 2 g/kg
Jól táplált
Per os átmenetileg nem táplálható
Alultáplált
Per os tartósan nem táplálható
Táplálásterápia indokolt
Használható bélrendszer működik
Enterális táplálás
Bélrendszer nem használható
Parenterális táplálás
Malnutríció • Mindenkit kórházba került beteget szűrni kellene malnutrícióra, majd kontrollálni • Kórházba került betegek 30 %-a alultáplált • A beteg éhezési állapotban vannak • Ha van működő bélrendszer, akkor használjuk • Minél inkább a természetes táplálkozáshoz hasonlóan • Kórházi étel harmada elvész • Táplálási team kell, egyedül egyik team tag sem képes pótolni a csapatot
