A tápcsatorna szövettani jellegzetességei
Rétegződés, szempontok • • • • • • • • •
Tunica mucosa Tunica submucosa Tunica muscularis Tunica serosa – vagy: Tunica adventitia (ahol nincs peritoneum) Hámátmenetek a tápcsatornában Mirigyek a tápcsatornában Immunsejtek a tápcsatorna falában Idegfonatok a tápcsatorna falában
A nyálkahártya (tunica mucosa) I. • Hám: vastagsága a funkció függvénye. A hámban receptorok (pl.: ízlelőbimbók) vannak. Más helyeken a hámsejtek között immunsejtek találhatók (pl.: tonsillák). Egyrétegű hámokban kehelysejtek vannak. A hámban endokrin sejtek vannak (enteroendokrin sejtek). Differenciálatlan sejtek a regenerációhoz. • Membrana basalis: lamina rara, lamina densa, lamina fibroreticularis.
Tunica mucosa II. • Lamina propria mucosae: a hám alatti kötőszövetben mirigyek vannak (a funkció meghatározza a mirigyek minőségét). A mirigyek a hámfelszínre nyílnak, emiatt sejtállományuk szoros kapcsolatban van a felszíni hámmal: sok esetben a felszíni hám is azokból az őssejtekből regenerálódik, amelyek a mirigyekben vannak. • A lamina propriában vannak még idegvégződések (receptorok), nyirokerek és immunsejtek.
Tunica mucosa III. • Lamina muscularis mucosae: a nyálkahártya saját simaizom rétege, amely felelős a nyálkahártya relief (felszíni rajzolat: redők, stb…) kialakításáért. Ez a vékony simaizom réteg különösen jelentős a vékonybélben, ahol a bélbolyhok méretének és mozgásainak szabályozásáért felelős.
Tipikus nyálkahártya, speciális felszínnel a vékonybélben. 1. Egyrétegű hengerhám 2. Lamina propria mucosae 3. Lamina muscularis mucosae A lamina propria sejtdús kötőszövet, melyben igen sok immunsejt található. A lamina propria itt egyszerű csöves mirigyeket tartalmaz. A tunica mucosa alatt a submucosa réteg következik.
Tunica submucosa • Kötőszöveti réteg, amely a nyálkahártya és a simaizom-fal (tunica muscularis) között helyezkedik el. • Idegfonatot tartalmaz (plexus submucosus Meissneri). • Érfonatot tartalmaz (artériák, vénák, nyirokerek). • Lehetnek benne mirigyek (pl.: duodenum).
Tunica muscularis • Vastag simaizom rétegek rendszere, amely a zsigeri mozgásokért (perisztaltika) felelős. • Tipikusan két réteg: belső körkörös réteg, külső hosszanti réteg. A belső réteg záróizmokat képezhet (pl.: musculus sphincter pylori). • A két réteg között további nagy idegfonat van: a plexus myentericus Auerbachi.
Tunica serosa, tunica adventitia • A peritoneummal borított zsigerek falában a peritoneum mesothel rétege (t. serosa) alatt vékony kötőszöveti réteg van (t. subserosa). A subserosa nagyon vékony réteg, helyenként (pl.: vastagbél) azonban nagy mennyiségű zsírszövet lehet benne (appendices epiploicae). • A peritoneummal nem rendelkező zsigerek külső rétege a tunica adventitia: ez kötőszövet, mely a környezetéhez rögzíti.
EGYRÉTEGŰ LAPHÁM (MESOTHELIUM) A TUNICA SEROSABAN ( A PERITONEUM LAPHÁMJA LÁTHATÓ AZ EZÜSTÖZÖTT PREPARÁTUMON)
Hámátmenetek I. • Többrétegű laphám és hengerhám átmenetekről beszélhetünk, melyeknek gyakorlati jelentősége van az endoszkópos vizsgálatok során: látható a hám megváltozása. • Cardia átmenet: a nyelőcső többrétegű laphámját felváltja a gyomor egyrétegű laphámja. • Rectum-anus átmenet: a canalis analisban fordított átmenet van, a vastagbél egyrétegű hengerhámja az anus el nem szarusodó laphámjába megy át.
Hámátmenetek II. • A nyelőcső-gyomor hámátmenet esetében előfordul, hogy a cardiára jellemző vékony, egyrétegű laphám felkúszik a nyelőcsőbe: ez a hám metapláziája. • A metaplázia kóros jelenség, és gyakran a nyelőcső krónikus irritációjának (reflux betegség) a következménye. Az ilyen hámtranszlokáció rákmegelőző állapotnak tekinthető (Barrett-oesophagus).
HÁMÁTMENET A CARDIÁNÁL: NYELŐCSŐ - GYOMOR GYOMOR
NYELŐCSŐ
Mirigyek a tápcsatornában I. • Egysejtű mirigyek: kehelysejt; enteroendokrin sejt. • Többsejtű mirigyek a lamina propriában: kisebb-nagyobb csöves mirigyek (pl.: Lieberkühn-kripták), amelyek emésztőnedvet szekretálnak. • Mirigyek a submucosában: oesophagus, duodenum – védő nyákot termelnek.
Mirigyek a tápcsatornában II. Enteroendokrin sejtek • A felszíni hámsejtek között és a lamina propria mirigyeiben kb. 3 milliárd endokrin sejt található. A sejtek az ún. diffúz endokrin rendszerhez tartoznak. A diffúz endokrin rendszer sejtjei minden felszíni hámmal borított szervben előfordulnak. • Ezek a sejtek biogén monoaminokat (pl.: serotonin) és peptidhormonokat (pl.: gastrin) szekretálnak. • A szekréció mechanizmusa endokrin (fenestrált kapillárisokba) és parakrin (diffúzió a szomszéd sejtekhez) mechanizmus lehet. • Az enteroendokrin sejtek a simaizomzat működését, a mirigyszekréciót és a lokális vérkeringést szabályozzák.
VÉKONYBÉL EGYRÉTEGŰ HENGERHÁMJA: CUTICULA, KEHELYSEJTEK
kehelysejt
PANETH-SEJTEK (nyilak) A VÉKONYBÉL MIRIGYEIBEN
Submucosa
Mirigyek a tápcsatornában III. • Nagy emésztőmirigyek, melyek hosszú kivezetőcsővel érik el a szájüreget és a béltraktust. • Glandula parotidea, submandibularis, sublingualis. • Pancreas: exocrin és endocrin szövetek. • Hepar: az epe szekréciója révén vesz részt az emésztésben.
Immunsejtek a tápcsatornában • Nyálkahártya-immunitás (Musosa Associated Lymphoid Tissue: MALT) fogalma: a tunica mucosában-submucosában található nyirokszövetek összefoglaló elnevezése. • Tonsillák: a garatban található nagy mennyiségű nyirokszövet a hám alatt aggregált nyiroktüszőket képez. A tonsillák önálló nyirokszervek. • Appendix vermiformis: önálló nyirokszerv a vastagbélben.
MALT • Speciális antigén-transzportáló sejtek a hámban (M-sejtek), melyek felveszik, és transcytosissal a lamina propria felé továbbítják az antigén-természetű makromolekulákat, vírusokat és baktériumokat. • Makrofágok, antigén-prezentáló sejtek, limfociták, granulociták és hízósejtek a lamina propriában. • Szoliter- és aggregált nyiroktüszők a lamina propriában és a submucosában.
TONSILLA LINGUALIS
Nyiroktüszők a hám alatt
SZOLITER NYIROKTÜSZŐ VASTAGBÉLBEN
MUCOSA
SUBMUCOSA
NYIROKTÜSZŐ MUSCULARIS
M-SEJT A BÉLHÁMBAN
PEYER-PLAKKOK AZ ILEUMBAN
Idegfonatok a tápcsatornában: az enterális idegrendszer • Két nagy plexus: plexus submucosus és plexus myentericus. • A nyelőcsőben jelennek meg, és a rectum alsó szakaszáig folyamatosan jelen vannak. • A plexusokban ganglionok vannak, ezekben neuronok és gliasejtek. • Paraszimpatikus és szimpatikus axonok és primér érző afferensek kapcsolják az enterális idegrendszert a KIR-hez.
PLEXUS MYENTERICUS AUERBACHI: kolinerg axonok és neuronok
neuron
A PLEXUS MYENTERICUS H-E-FESTETT METSZETEN
ÉRZŐ NEURONOK ÉS INTERNEURONOK • A primér érző neuron (a spinális ganglionban, a vagus érző ganglionjaiban vannak) perifériás nyúlványa a bélcsatorna falában receptorokat alkot: ezek az ingerek átkapcsolódás nélkül mennek a központi idegrendszerbe, és a viszceroszenzoros afferenseket alkotják – ezek reflexeket közvetítenek. • Az enteralis idegrendszer saját érző neuronjai, amelyek mechanoreceptorokat, kemo- és ozmoreceptorokat alkotnak és ingereik az enteralis idegrendszeren belül feldolgozásra kerülnek: lokális neuronkörök segítségével alakítanak ki helyi szabályozó reflexeket. Érzékenyek a hízósejtekből felszabaduló hisztaminra (hízósejtek a tápcsatorna nyálkahártyájában vannak); érzékenyek szerotoninra, ami a nyálkahártyában (a hámban) található enterokromaffin sejtekből szabadulhat fel. A lokális szenzoros neuronok interneuronokkal kapcsolódnak, majd azok az effektor neuronokkal – így jönnek létre a reflex válaszok. • Interneuronok (a gátló interneuronok opioid peptidekkel működnek).
MOTOROS NEURONOK AZ ENTERALIS IDEGRENDSZERBEN Simaizmot beidegző effektor neuronok Az effektor neuronok (motoros neuronok a bélidegrendszerben) simaizmokat, mirigyeket és ereket innerválnak. Az effektor neuronok gátló és ingerlő neuronok lehetnek. A gátló effektor neuronok fontosabb transzmitterei a vazoaktív intesztinális peptid (VIP): gátló (simaizmot lazít); hasonló hatású a NO, amely nitroxiderg idegvégződésekből szabadul fel. Az ingerlő effektor neuronok legfontosabb transzmitterei, simaizom összehúzódást váltanak ki: acetilkolin (nikotinos receptorokon) és a substance P (tachikininek családjába tartozó neuropeptid). Mirigyeket beidegző effektor neuronok: transzmittereik a VIP és az acetilkolin. Ereket beidegző effektor neuronok: a bélfal vérkeringését szabályozzák. Acetilkolint szabadítanak fel, amely az érendotélből NO-t szabadít fel, ami ellazítja az érfal simaizmait: ezek a kolinerg értágító reflexek. Az érszűkítést nem az enteralis idegrendszer, hanem a szimpatikus posztganglionáris axonok hozzák létre (ezek a thoracolumbalis gerincvelőből erednek mint nervus splanchnicusok, a hasi ganglionokban átkapcsolódnak: transzmitterük noradrenalin és ATP).
Hogyan hat a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer az enteralis idegrendszerre ? A nervus vagus szerepe: a paraszimpatikus hatásokat továbbító vagus rostok modulálják (acetilkolin segítségével) az enteralis reflexműködéseket. A szimpatikus (thoracolumbalis gerincvelő eredetű) rostok noradrenalin vagy ATP révén szintén moduláló hatásúak: ez a hatás minden esetben gátlás, vagy a működés lassítása. Hízósejtek szerepe: hízósejtek a tápcsatorna falában vannak és érzékelik a behatoló mikroorganizmusokat (a felszínükön megkötött IgE segítségével). Hisztamint szabadítanak fel, amely erős ingert jelent: nyomában erős motoros működés és fokozott mirigyszekréció alakul ki.
A HASÜREG FELOSZTÁSA. SITUS ABDOMINALIS. TÁJÉKOZÓDÁS A HASFALON. (Dr. Weiczner Roland anyagának felhasználásával)
-val jelölt diák: klinikai kitérők, NEM a törzsanyag részét képezik!
Topográfia: főbb tájékozódási pontok Clavicula
Incisura jugularis sterni
X X
Papilla mammae (Mamilla): Spatium intercostale IV. (ffi)
Angulus sterni (LUDOVICUS/ LOUIS): (Th IV-V. porckorong) Arcus subcostalis
Intersectiones (BNA: Inscriptiones) tendineae
Umbilicus: L III-IV. közti porckorong
Lig. inguinale (POUPART): Spina iliaca ant. sup. → Tuberculum pubicum
Linea semilunaris (a m. rectus széle)
X X Linea alba
Topográfia: verticalis osztóvonalak Linea parasternalis Linea medioclavicularis
Linea mammillaris
Linea medioinguinalis
X X
Topográfia: horizontalis osztósíkok X
Incisura jugularis sterni és symphysis pubica közti felezőpont
Planum transpyloricum (L I.)
Planum subcostale (L II.)
Planum supracristale (L IV.) (Crista iliaca)
Planum interspinale (L V.) (Spina iliaca ant. sup.)
Planum transtuberculare (L V.) (Tuberculum iliacum)
X
Topográfia: hasfali/ hasüregi régiók 1. Hypochondrium dextrum 2. Epigastrium 3. Hypochondrium sinistrum 4. Regio lateralis dextra 5. Regio umbilicalis 6. Regio lateralis sinistra 7. Regio inguinalis dextra 8. Regio pubica 9. Regio inguinalis sinistra
Planum subcostale Planum supracristale
Linea medioinguinalis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Medioclavicularis sík
Angulus sterni síkja (T4-5) Symphysis xiphosternalis síkja (T9) Subcostalis sík (L3) Supracristalis sík (L4) Tájékozódást segítő síkok a törzsön a ventralis felszínen
Régiók a törzsön
1 1
2
Törzs tájékai elöl:
2
1.
3
2. 3. 4.
4
Regio pectoralis (infraclavicularis, mammaria) Regio abdominis mediana Regio abdominis lateralis Regio inguinalis
Törzs tájékai hátul: 1. 2. 3.
Regio scapularis Regio infrascapularis Regio lumbalis
3
A diaphragma, a psoas major, iliacus és quadratus lumborum elhelyezkedése (A). Musculus erector spinae anatómiai részei (B).
Semispinalis cervicis
Splenius capitis
Longissimus
Spinalis
Iliocostalis
A
Quadratus lumborum
B
Situs abdominalis 1. Processus xiphoideus Arcus costalis Lig. falciforme hep.
Lobus dex. hep. Arcus costalis
Diaphragma Lobus sin. hepatis Lig. teres hepatis Gaster Lig. gastrocolicum Colon transversum
Omentum majus
Situs abdominalis 2. Diaphragma Arcus costalis
Colon transversum
Colon ascendens
Lig. falciforme hepatis Lobus sinister hepatis Gaster Lig. gastrocolicum Colon transversum
Jejunum
Taenia libera coli Ileum Coecum
Colon sigmoideum
Anatómiai térségek • Cavum peritonei (Cavitas peritonealis) • Spatium praeperitoneale • Spatium retroperitoneale (Retroperitoneum) • Spatium infraperitoneale (→ Pelvis minor)
A peritoneum funkciói 1. A zsigerek borítása és dinamikus rögzítése, a hasüreg izolálása 2. A zsigerekhez futó/ zsigereket elhagyó erek, nyirokerek, idegek védelme 3. Savós folyadék termelése (Liquor peritonei) 4. Resorptio (ca. 2 m2) → lásd peritonealis dialysis! 5. Aktív szerep kórfolyamatokban: - gyulladások izolálása (összenövések= adhaesiók), - tokképzés tályogok körül, „a cseplesz a hasüreg rendőre” → lásd peritonitis, peritonealis abscessus
A fali hashártya redői Elülső hasfali redők
Képletek
Plica umbilicalis mediana (1)
Ligamentum umbilicale medianum (Urachus maradványa)
Plica umbilicalis medialis (2)
Ligamentum umbilicale mediale (A. umbilicalis, Pars occlusa)
Plica umbilicalis lateralis (3) (=Plica epigastrica)
Vasa epigastrica inferiora
3 2 12 3
Peritoneum beidegzése • Peritoneum parietale: somatosensoros Rr. phrenicoabdominales (Nn. phrenici), Nn. intercostales VII-XII., N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis jól lokalizálható, élesebb, hasító jellegű fájdalom, somaticus dermatómákba vetül. • Peritoneum viscerale: viscerosensoros szervek vegetatív fonatai (Plexus hepaticus, gastricus, mesentericus superior et inferior, etc.) gyengébben lokalizálható, tompább, feszítő jellegű fájdalom, a megfelelő szerv HEAD-zónájába vetül. Példa: heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta) kezdeti tünetei inkább középvonaliak, epigastriumban jelentkező, fokozatosan erősödő fájdalom (a legfontosabb fájdalomforrás mindig a zsiger falának feszülése!). Amikor a gyulladás már eléri a tunica serosát (peritoneum) és irritálja a fali hashártyát is, a fájdalom punctum maximuma a McBURNEY-pontba helyeződik át, élesebb, jobban lokalizálható fájdalomként jelentik meg.
Peritonealis dialysis • A peritoneum egy semipermeabilis hártya, nagy felszínén lehetővé teszi az anyagok kétirányú áramlását (a vér és a dializáló folyadék között), így alkalmas ún. „vesepótló kezelésre” veseelégtelenség esetén. A peritonealis dialysis legfontosabb szövődménye a peritonitis.
