A tápcsatorna betegségei

A tápcsatorna betegségei I. A nyelőcső betegségei 1. Gastro-oesophagealis reflux betegség A savas gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyása okozta szövetkárosodás és panaszok összessége. Rendkívül gyakori betegség, a felnőttek 1/3-a panaszkodik gyomorégésről és az esetek jórészében a reflux-betegség ennek az oka. (10%-ban a panaszok minden naposak) A betegek egy részénél, a savas miliőhöz nem szokott nyálkahártya károsodik és kialakul az un reflux oesophagitis. Etiológia: -

incompetens (elégtelen) alsó nyelőcsői záróizom - visszafolyás

-

hiatus sérv – pangás

+ irritáló tényező – savas gyomor tartalom (pH<3,9) + elősegítő tényezők: - fekvő pozíció – a visszafolyás elősegítője - alvás közben a nyelés hiánya (nyál pH>7) Tünetek: -

gyomorégés – evés után 30-60 perccel – felfele jön a szegycsont mögött, olykor egész a torok szintjéig – főleg fekvő pozícióban

-

ritkán mellkasi fájdalom, asthmás roham, laryngitis, dysphagia

-

a savsemlegesítők azonnal csökkentik a panaszokat

Objektív vizsgálat és labor vizsgálatok – negatívak Célzott paraklinikai vizsgálatok -

Báriumos röntgen vizsgálat – a nyelési folyamat követése – Trendelenburg pozíció

-

Oesophago-gastroscopia – irritált nyelőcső nyálkahártya

Pozitív diagnózis -

tipikus panaszok és célzott paraklinikai vizsgálatok

Differenciál diagnózis -

fekélybetegség 1

-

epekőbetegség

-

angina pectoris

-

asthma bronchiale

Szövődmények -

a nyelőcső laphámjának metapláziája hengerhámmá (Barrett oesophagus) – nyelőcső adenokarcinóma rizikó

-

peptikus szűkület – hegesedés – dysphagia

Kezelés -Általános szabályok: -

életmód – kerülni a sült, zsíros élelmeket, alkoholt, kávét, koka-kolát, paradicsomot, citromlét – minden, ami növeli a savtermelést

-

kis mennyiségű, inkább gyakori étkezés

-

étkezés után 3 órát üllő, vagy álló pozícióban

-

az ágyfej 10-15 cm-el való megemelése

-

súlyfölösleg csökkentése

-Gyógyszeres kezelés: 1. antacidumok – savsemlegesítők – Novalox, Maalox, Dicarbocalm 2. savcsökkentők - H2 receptor blokkolók – Ranitidin 150mg 2x1tb/die, Famotidin 20mg 2x1tb/die aztán 1tb este, Nizatidin 150 mg 2x1tb/die - proton pumpa bénítók – Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 20mg, Lansoprazol 30mg, 2x1caps./die 3. motilítást (gyomorürülést) fokozó szerek – Metoclopramid 3x1tb/die 30 perccel evés előtt, Motilium (Cisaprid) 3x1tb/die. - Sebészi kezelés: - szövődmény esetén – szűkület vagy metaplázia, displázia - gyógyszeres kezelésre nem szűnő panaszok – fundus duplikáció - nagyméretű hiatus sérv megoldása

2

2. Nyelőcső varicositas A nyelőcső nyálkahártya alatti vénáinak tágulata (a submucosa szintjén) és lumenbe való türemkedése. Etiológia: -

portális hypertensio következménye – a nyelőcső alsó 1/3-ának vére a vena porta irányába elvezetve – a felső 2/3-ad vére a vena cava superior irányába elvezetve – véna porta ürülési akadálya vagy megnehezítettsége (májcirózis, májkarcinóma, V porta trombózis, Vv suprahepatica trombózis) – a keringés megpróbálja elkerülni a májat és anasztomózisok alakulnak ki a nyelőcső alsó és középső 1/3-nak vénás keringése között – túlterhelt vénás rendszer - varix

Panaszok: -

önmagában panaszmentes, de szövődhet felső tápcsatornai vérzéssel – hematemesis, melaena – gyakran súlyos vérzés haemorhagiás shockkal

Diagnózis: -

labor – a vérzés kimutatása – hemogram

-

endoscopia – oesophago-gastroscopia – terápiás lehetőségek is

Kezelés: -

vérzés esetén – transfusio, endoscopos varix lekötés vagy endoscopos varix sclerotizálás, sűrgősségi endoscopia hiányában Sengstaken Blakemore sonda behelyezése és vasopressin, octreotid perfúzió

-

krónikus esetben: o portális hypertensio csökkentése – nem kardio-szelektív béta blokkoló (Propranolol) és isosorbid-mononitrát adása o sclerotizáló endoscopos beavatkozás o porto-cavalis sönt létrehozása o májtransplantáció

3

3. Mallory-Weiss szindróma A nyelőcső és a gyomor határán kialakuló nyálkahártya berepedés, melyet a hasűri nyomásfokozódás vált ki, főleg öklendezés, hányás kapcsán. Leggyakrabban az alkoholistáknál alakul ki. Tünetek: -

hematemesis

-

esetleg melaena

Diagnózis: -

endoscopia – 0,5-4 cm-es nyálkahártya repedés látható a gastro-oesophageális junctióban

Kezelés: -

folyadékpótlás, és ha szükséges transfusio

-

endoscopos vérzéscsillapítás – electrocoagulatio 4. Maró anyag okozta nyelőcső károsodás

Savak (coagulatios – kicsapódásos - necrosis) vagy lúgok (colliquatios – elfolyásos necrosis) véletlen, vagy szándékos lenyelése okozza, melyet szinte azonnal súlyos égő érzés, változó erősségű mellkasi fájdalom, émelygés, nyelészavar és nyáladzás kísér. Intenzív osztályos ellátás szükséges a keringés és szabad légzés biztosításával. Óvatos szájüreg, mellkas és has kivizsgálás szükséges (mellkasi perforáció – mediastinitis, hasi perforáció - hashártyagyulladás) Kezelés: -

kezdetben iv folyadékadás és fájdalomcsillapítás

-

sebészi beavatkozás szepszis, shock, perforáció esetén

-

krónikus fázisban – a szűkületek tágítása balonnal, vagy sebészi megoldás

4

5. Nyelőcső rák A nyelőcső nyálkahártya sejtjeinek rosszindulatú daganatos burjánzása. Elősegítő tényezők: -

alkohol, cigaretta, Barrett oesophagus, kémiai anyagok, forró eledel okozta nyelőcsőégések

Panaszok: -

sajnos későn jelentkeznek

-

szilárd ételekre jelentkező dysphagia (megnehezített nyelés), mely fokozatosan súlyosbodik, ritkán odinophagia

-

nagymértékű fogyás

-

előrehaladott esetekben – hörgőkbe való betörés kapcsán – nyeléskor jelentkező köhögés, vagy akár aspirációs tüdőgyulladás

Diagnózis: -

endoscopia

Kezelés: -

sebészi, kemoterápia, besugárzás

5

II. A gyomor betegségei 1. Fekélybetegség Egyszeri, vagy többszörös folyamatossági hiány a gyomor és/vagy patkóbél nyálkahártya szintjén. Habár a gyomor és patkóbél külön egy-egy szegmense a tápcsatornának, célszerű mégis együtt tárgyalni a gyomor- és patkóbél fekélyt, mint fekélybetegség, lévén, hogy többnyire azonos a pathomechanizmusuk, kezelésük, nagymértékben átfed a tünettanuk és gyakran együttesen is jelentkeznek a kifekélyesedések. Gyakorisága – 5-10%-os prevalencia, valamivel gyakoribb férfiaknál, gyakorisága nő a kor előrehaladásával, gyakoribb ősszel és tavasszal Etiológia: - elősegítő tényezők: o étrend – kávé, rizs, paradicsom, savas élelmek, fűszerek o alkohol – irritál, savtermelést stimulál o cigaretta – savtermelést stimulál o gyógyszerek – nemsteroid és steroid gyulladáscsökkentők o stressz -

egyéni tényezők: o öröklődéses

–

több

savtermelő

sejt

vagy

gyengébb

védekezési

mechanizmusok o betegségek melyek hajlamosítanak – pancreatitis, cirózis, BPOC, vesekő, veseelégtelenség, leukémia, policitémia vera, hiperparatiroidismus o égés – Curling fekély o műtét után – Cushing fekély Kórélettan: Központi a szerepe van a nyálkahártyát védő és „támadó” mechanizmusok között egyensúly megbomlásának. Erőteljesebbé válnak az agresszor mechanizmusok (gyomorsav, helicobacter

6

pylori - HBP, epesavak), vagy csökkennek a védekezési mechanizmusok (mucus és NaHCO3, epithel sejtek ellenállása, nyálkahártya mikrocirkulációja). Klinikum - szubjektíven: -

fájdalom: o égő, rágó, ritkán élénk, erős o az epigastriumba vagy jobb hypochondriumba lokalizált o általában nem irradiál – esetleg D12 – L1 csigolya irányába o ritmicitás – gyomorfekély – evés után 30-90 perc aztán szűnik, patkóbélfekély esetén – evés előtt fáj („fájdalmas éhségérzet”) aztán szűnik evés után o episodicitás – pár napig, esetleg hétig fáj aztán szűnik (akutizáció) o periodicitás – ősszel és tavasszal akutizálódik gyakrabban

-

más tünetek: o hányinger, hányás (utána szűnik a fájdalom – kiürült az irritáló sav) o étvágytalanság, étvágynövekedés o diszpepsziás tünetek: puffadás, böfögés, korai jóllakottsági érzés

-objektíven: - mély tapintásra epigastriális fájdalom - penetrálás – perforálás esetén hasfali izomvédekezés Diagnózis: -

vérvizsgálat – helicobacter pylori serológiai kimutatása, valamint szövődmények esetén hemogram (leukocitózis penetrációban, hemoglobin és hematokrit csökkenés vérzés esetén)

-

gastroscopia – étlen, premedikálva (Dormicum – szedálás, Atropin – szekréció gátlás) végzendő o kimutatja direkt módon a kifekélyesedést o helicobacter pylori gyorsteszt o biopsia – rákgyanús gyomorfekély

-

röntgen – Ba-passage – étlen végzendő – kiboltosulás a gyomor vagy patkóbél kontűrből

-

gyomorsavtermelés meghatározás – gyomorszonda segítségével: o debit acid bazal – DAB – 2,5mEq/óra 7

o debit acid maxim – DAM – 25mEq/óra -

gastrinémia meghatározása

Differenciál diagnózis: -

funkcionális dyspepszia

-

gyomorrák

-

pancreas betegségei

-

epehólyag betegségei

Kórlefolyás és szövődmények: - Gyomor: - gyógyulás függ a kortól, nagyságtól, életmódtól, gyógyszereléstől – 4-8-12 hetes lefolyás, teljes gyógyulás hiányában kronicizálódik - rekurrencia (visszaesés) még gyógyulás esetén is gyakori - szövődmények: - perforáció - átlyukadás - penetráció – egy szervbe való betörés (üreges szerv esetén fistula) – leggyakrabban a pancreas - felső tápcsatornai vérzés – HDS - malignizáció – differenciál diagnózis – fekély amely malignizálódik, vagy gyomor rák amely kifekélyesedik – endoscopia - Patkóbél: - jobb indulatú, könnyebben gyógyul - visszaesés ritkább - szövődmények: - HDS - perforáció - penetráció - pilorus stenosis – szűkület – régebben (egy-két nappal előbb) elfogyasztott eledelek kihányása, fogyás, kórelőzményben fekély, Hippocratesi loccsanás - malignizálódás nincs Sajátos klinikai forma:

8

-

Zollinger Ellison syndroma – gastrin termelődaganat a pancreasban – többszörös kis fekély a patkóbélben főleg, hasmenéssel társul, gyakoribb a szövődményes forma

Kezelés: 1. Életmód és étrend: a. Kávé és cigaretta kerülése – főleg éhgyomorra együtt b. Gyomorirritáló, savtermelést fokozó élelmek kerülése – fűszerek, zsíros eledelek, sült eledelek c. Kis mennyiségű gyakori étkezések 2. Gyógyszeres kezelés: a. Savsemlegesítők: több fajta tabletta – különböző anyagok egylete bizonyos arányban – CaCO3, NaHCO3, Mg(OH)2, Al(OH)3 – Dicarbocalm, Maalox, Novalox, Antacid, Almagel – étkezések között (2 órával evés után elszopogatni) b. Savtermelést blokkolók: i. H2 receptor bénítók: - (Cimetidin), Ranitidin, Famotidin, Nizatidin ii. Proton-pumpa

bénítók:

-

Omeprazol,

Pantoprazol,

Lansoprazol,

Rabeprazol, Esomeprazol stb. 2x1tb támadó, majd napi 1 tb fenntartó dózis c. Bevonók – Sucralfat (Venter) 1gr. 2x1tb/die., De-Nol (koloidális bismut subcitrát) 120-240mg 2x1tb d. Gyomorvédő szerek – Prostaglandin derivátumok (PgE1) – Misoprostol 400 UI 2x1tb, Arbaprostil e. Helicobacter pylori erradikációs kezelése: i. Amoxicilin 2x1gr. + Claritromicin 2x500mg + Omeprazol 2x20mg 7 napos kezelésben – a protonpumpa bénító kötelező, a másik kettő helyettesíthető De Nol-al 2x480mg, vagy Metronidazollal 3x250mg – de a leghatékonyabb séma az első 3. Sebészi kezelés: -

Javallatai – nem gyógyuló fekély, 2 cm-nél nagyobb gyomorfekély, malignus gyanús fekély, komplikálódott fekély

-

Műtétek:

9

o gyomor rezekció – 2/3 – 3/4, majd anasztomózis – termino-terminális (Pean Billroth I.), vagy termino-laterális (Pean Billroth II.) o vagotomia – troncularis vagy selectiv o piloroplastika

2. Gyomorrák A gyomornyálkahártya rosszindulatú burjánzása, daganatos elfajulása. Az esetek több mint 95%-ában adenocarcinoma, a többi lymphoma (non-Hodgkin – lásd hematológia), carcinoid tumorok (pl. gastrin termelő – Zollinger Ellison sy. 40 éves kor előtt ritka, átlag életkor 63 év, férfiaknál 2x olyan gyakori, mint nőknél. Etiopatogenézis – elősegítő tényezők -

konzervált élelmek – főleg a szárított, füstölt hal (Japán –hűtőszekrény – prevalencia csökkenés

-

túlzott sózás, szénhidrát bő étrend (ellenkezőleg – zöldség, gyümölcs, fokhagyma)

-

nitrátok és nitritek – vízből, környezetből

-

cigarettázás

-

helicobacter pylori - kronikus fertőzés (< 1%) – HBP okoyta gastritis – nagyon nő az incidencia

-

atrofiás gastritis is (Biermer anémia)

-

gyomorfekély

-

gyomor rezekció 10-15 évvel az előzményben

Morfopatológia – polypoid, kifekélyesedő, diffúzan infiltráló, felületes Panaszok és tünetek: -

csak előrehaladott stádiumban

-

dyspepsia, epigastriális fájdalom (enyhe), étvágytalanság, korai jóllakottság érzés, fogyás

-

később lokalizáció szerint: o pylorus – elzáródás – hányás o nyelőcső közelében – dyspepsia 10

o kifekélyesedés és vérzés – HDS Objektív vizsgálat: -

fájdalom epigastriális tapintáskor (esetleg)

-

előrehaladott stádiumban kb az esetek 1/5-ében tapintható tumor

-

esetleg az áttét tapintása a bal supraclavicularis árokban – nyirokcsomó megnagyobbodás (Virchow ny.cs.)

Paraklinikum: -

labor (VSH, LDH nagyobb lehet – nem kötelező) – a komplikáció esetén: o okkult vérzés esetén vashiányos anaemia o májmetastasis – májfunkciós próbák romlása

-

Ba passage – telődési hiány a gyomor szintjén

-

endoscopia – gyomortükrözésnél – látható a daganat – biopsia (kicsípés) és szövettani analízis

-

echo, CT, RMN – az áttétek (ny.cs. és máj) vizsgálata

Diagnózis: -

szövettani – a daganatból vett minta


elsősorban a gyomorfekélytől a kifekélyesedett daganatot

-

gyomorlymphomát a hypertrophiás gastritistől

Kezelés: -

sebészi – gyomor resectio + ny.cs. eltávolítás o sajnos csak kevesebb, mint 30%-ban kuratív o előrehaladott esetekben paliatív resectio a vérzés, vagy a pylorus elzáródás megelőzésére, vagy gastrostomia képzése (pépes eledelek direkt szondán a gyomorba) o besugárzás és kemoterápia, majd onkológiai diszpenszarizálás

11

3. Gastritis A gyomornyálkahártya gyulladása, mint fogalom, de az endoscopizáló orvosok ide sorolnak egy rakás eltérést, mely a nyálkahártya szintjén jelentkezik – erosio, erythema, nyálkahártya alatti bevérzések. Osztályozás: -

erosiv („felsértéses”) – haemorhágiás gastritisek – nem-steroid gyulladáscsökkentők, alkohol, stressz, irradiáció

-

nem erosiv gastritisek o helicobacter pylori okozta gastritis o atrofiás (sorvadásos) gastritis (anaemia perniciosa is – lásd hematológia)

-

különleges gastritisek – pl. hypertrophiás gastritis (a gyomornyálkahártya megvastagodásával)

Tünetek: -

étvágytalanság, émelygés, hányás, epigastriális fájdalom (égés)

Betegvizsgálat: -

lényeges a differenciál diagnózis és diagnózis szempontjából rákérdezni a gyógyszerek, alkohol, stressz jelenlétére

-

vizsgálatnál esetleg epigastriális nyomás érzékenység

Paraklinikum és labor: -

labor – esetleg ha tagadja az alkoholizmust –makrocitózis, gammaGT emelkedés, egyébként negatív

-

Ba passage – nem segít

-

endoscopia – ez ami segít – kötelező ha HDS


fekélybetegség

-

gastro-oesophagealis reflux betegség

-

gyomorrák

-

epeúti betegségek 12

Kezelés: -

az ok megszüntetése – NSAID (non-steroid antiinflamator drog) abbahagyása vagy minimálisra csökkentése, esetleg szelektív COX-2 bénító adása (Aulin)

-

alkohol abbahagyása

-

stressz megszüntetése, vagy már előre adni gyomorvédőket stressz, műtétek, égés esetén

-

HBP erradikációja

-

gyógyszeres kezelés: o Sucralfat 4x1gr./die o H2 bénítók (Ranitidin 2x150mg, Famotidin 2x20mg), vagy proton pumpa bénítók adása (Omeprazol, Pantoprazol stb.)

13

III. A vékony- és vastagbél betegségei 1. Duodenitis A patkóbél nyálkahártyájának akut vagy krónikus módon zajló gyulladásos elváltozása. Etiopatogenézis: -

akut esetén – alkohol, NSAID, stressz, helicobacter pylori

-

krónikus – parazitózisok, pancreatitis, cirózis, veseelégtelenség, kollagenózisok

Tünetek: -

a tünetek alapján 3 csoportra oszthatóak a betegek: o fekélyes panaszokkal járó duodenitis – hasonló a patkóbélfekélyhez a szimptomatológia o diszpepsziás panaszokkal járó duodenitis – puffadás, emésztési zavarok, étvágytalanság, gyomorégés, hányinger o panaszmentes forma – tükrözéssel (gastro-duodenoscopia) fedeződik fel véletlenszerűen

Diagnózis – gastro-duodenoscopia Differenciál diagnózis – fekélybetegség, máj-, epe-, hasnyálmirigy betegségek Kezelés: -

irritativ tényezők kiiktatása – cigaretta, kávé, alkohol

-

gyógyszeres kezelés: o bevonó – Sucralfat o védő – prostaglandinok o savcsökkentők – esetleg H2 receptor bénítók – Ranitidin, Famotidin, Nizatidin

14

2. Enterocolitisek A vékony- és vastagbél nyálkahártyájának gyulladásos megbetegedése. Nehéz elhatárolni a gyulladás kiterjedését, olykor csak egyik rész, máskor többé-kevésbé mindkét anatómiai rész érintett. Esetleg az etiológiai tényező kimutatása után tudjuk meghatározni a kórokozó tropizmusa szerint az érintett bél szegmentumot. Szubjektív és objektív lelet: -

szubjektíven jellemző a 3-nál több hasmenéses széklet naponta, a hasfájás, étvágytalanság, gyengeség (folyadék és elektrolit veszteség miatt)

-

objektív elváltozás – tapintásra - fájdalmas köldök körüli tájék (vékonybél anatómiai projekciója) vagy a vastagbél lefutásának megfelelően spasztikus, fájdalmas köteg

Etiológia, osztályozás, sajátosságok: 1. Bakteriális enterocolitisek a) enterotoxinogén baktériumok – E. Coli, Vibrio Cholerae, Clostridium, Salmonella, Shigella: i. a baktérium toxinja váltja ki a betegséget és nem a kifejezett gyulladás – nem annyira a gyulladásos tünetek a dominálóak ii. főleg a vékonybél szintjére lokalizálódik iii. vizes, nagy volumenű széklet, mely kifejezett folyadék és elektrolit veszteséghez vezet b) enteroinvaziv baktériumok – Salmonella, Shigella: i. a baktériumok behatolnak a bélfalba, és tönkre teszik azt ii. főleg a vastagbél szintjére lokalizálódik iii. inkább a gyulladásos tünetek dominálnak – fájdalom, láz, később gennyes hasmenés, mely nem olyan bő mennyiségileg 2. Virális enterocolitisek – echo vírus, rota vírus, adeno vírus -

a virózisos tünetek előtérben – izületi fájdalmak, fejfájás, gyengeség érzet

-

vizes hasmenés és hasfájás

3. Gombás enterocolitisek – főleg candida, de histoplasma, aspergilus 15

-

hosszas és/vagy széles spektrumú antibiotikum kezelés után alakul ki – elhal a bél normál flórája

-

napi 8-10 vizes széklet melyben nincs genny vagy vér

4. Parazitás enterocolitisek – giardia lamblia, amibiázis (entamoeba hystolitica), ascaris, ténia, trichiuris trichiura, trichinella spiralis: -

trichinella esetén különösen lényeges az anamnesis – sertés hús – izomfájdalmak

-

amibiázis – nem megfelelő víz fogyasztása – kirándulás, állott víz – gennyes széklet

-

lamblia, ascaris, ténia, trichiuris – bőrviszketés, bőrkiütések

5. Fizikális okok adta enterocolitisek -

malignus tumor miatt végzett radioterápia

Diagnózis: -

széklet vizsgálat – koprokultúra, antibiogramm

-

enteroinvazívak esetén – kifejezett gyulladás a vérben – leukocitózis, emelkedett VSH, esetleg pozitív hemokultúra

-

parazitás esetén – eozinofilia

Differenciál diagnózis – székletvizsgálat alapján: -

az egyes típusok egymásközti elkülönítése

-

colitisek – Chron b., rectocolitis ulcerohaemorhagica

-

neuro-vegetatív zavar – cukorbetegek vegetatív neuropátiája okozta hasmenés

Kezelés: -

megfelelő hidratálás – langyos, enyhén édesített teával (áfonya, menta) – szükség esetén vénás perfúzió útján

-

etiológiai kezelés: o Salmonella, Shigella – Amoxicilin, Biseptol, Chinolonok (Ciprofloxacin) o Vibrio Cholerae – Tetraciclin, Biseptol, Chinolonok o E. Coli – Neomicin, Colistin, Kanamicin o Vírusos – tüneti kezelés o Candida – micostatin 3x1mill./nap o Giardia – Metronidazol, Furazolidin, Atabrin o Amoeba – Metronidazol o Ascaris – Decaris, Vermox, Zentel 16

o Trichinella – Mebendazol, Mintezol o Radiáció – gyulladás csökkentők, fájdalom csillapítók, corticosteroid lokálisan (beöntés, vagy kupp) 3. Colitis ulcerosa vagy rectocolitis ulcerohemorhagica (RUH) A vastagbél nyálkahártyájának ismeretlen eredetű gyulladásos megbetegedése, mely diffúz nyálkahártya sorvadáshoz és vérzéssel járó eróziók kialakulásához vezet. Az esetek 50%-ban a rectumot és a colon sigmoideumot érinti, további 30%-ban a colon descendenst és csak 20%-ban a colon proximálisabb részeit. Tünetek: -

legfőbb jellemző a véres hasmenés – székletek gyakorisága 4-6 vagy súlyos esetekben több mint 6

-

fogyás, láz, görcsök, hasi fájdalom

-

székelési inger, tenesmus (fájdalmas végbélnyílás görcs)

Objektív lelet: -

hasi nyomásérzékenység tapintásra

-

rectális vizsgálat („tusé”) – piros vér a kesztyűujjon

-

sápadtság, tahicardia, láz

Paraklinikai és laborvizsgálatok: -

!!! koprokultúra negatív !!!

-

hematocrit csökken, haemoglobin csökken (egyenesen arányos a súlyossági fokkal)

-

VSH növekszik – aktivitás függvényében

-

albumin szint csökken

-

natív hasi röntgenfelvétel – a vastagbél nagyfokú tágulata – irigoscopia, irigografia készítése fölösleges, nem segít

-

endoscopia (colonoscopia) – ödémás-, sérülékeny nyálkahártya, eroziók, melyet nyák és genny borít

Diagnózis: -

negatív koprokultúra, típusos panaszok, colonoscopia – kórszövettani vizsgálat

Differenciál diagnózis: 17

-

fertőzéses colitisek (bakteriális, vírusos, stb.), Crohn betegség

Kórlefolyás, szövődmények: -

sajnos egy életfogytiglan fennálló betegségről van szó, mely agraválódásokkal és remissziókkal evoluál

-

szövődmények: o vastagbélrák o fulmináns colitis – gyorsan kialakuló septikus állapot o perforáció, fistulizáció o toxicus megacolon syndroma – a colon tágulásával és a belőle vérkeringésbe jutó mérgező anyagok okozta toxémiás állapot

Kezelés: -distális colitis esetén (rectum, sigma érintettség): -

Mesalamin kupp (2x500mg)

-

Hidrocortison hab vagy hidrocortison végbélkupp

-kiterjedt colitis esetén: - Sulfasalazin vagy Mesalamin tabl. - 2x1,5-3 gramm - ha nem javul 2-4 hét alatt – Prednison 40-60 mg vagy Methylprednisolon 48-60mg – steroid lökés terápia -sebészi kezelés: - proctocolectomia, bal hemicolectomia, vagy totális colectomia – colostomiával, ileostomiával (külső bélsár zacskó), vagy ileo-analis anastomosis (belső ileum tasakkal) - javallatok sebészi beavatkozásra: - steroidra sem javuló colitis - fulmináns colitis - toxicus megacolon syndroma - colon rák

18

4. Crohn betegség – Ileitis terminalis A bélfalat teljes egészében érintő (nem csak nyálkahártyát) ismeretlen etiológiájú gyulladásos folyamat, mely a tápcsatornabármely szakaszán jelentkezhet, de az esetek 1/3-ában a vékonybélre lokalizálódik, főleg az ileum végső szakaszára. Gyakran vezet kifekélyesedésekhez, szűkületekhez, fistulák és tályogok kialakulásához. Tünetek: -

láz, fogyás, gyengeségérzet, hasi fájdalmak, hasmenés

-

ha szövődik, a szövődmények tünetei az előtérben – bélelzáródással (oclusio) (hányás, erős hasi fájdalom, görcsös fájdalmak, hangos bélhangok kezdetben), sipolyképződés vagy perianális tályog (ezek tünetei)

Objektív vizsgálat: -

fogyás, lázas meleg bőr

-

hasi nyomásérzékenység, tapintható hasi rezisztencia

Paraklinikai és laborvizsgálatok: -

leukocitózis, VSH növekedés, anaemia (idült gyulladás miatt), C reaktív protein növekedése, hypoalbuminémia

-

széklet minta – negatív koprokultúra

-

célzott vizsgálat – colonoscopia nyálkahártya biopsziával – szövettani diagnózis

-

Ba passage – az egész tápcsatorna báriumos vizsgálata, irigográfia

Szövődmények: -

tályog – pericolikus – vastagbél melletti

-

elzáródás és oclusio

-

sipolyok – közlekedés egy másik üreggel

-

perianalis betegségek – végbélnyílás körüli tályog, fistula

-

bél carcinoma

-

tápcsatornai vérzések

Diagnózis: -

szövettani, vagy tipikus elváltozás a Ba passage-on, colonoscopiás vizsgálaton 19


hasmenéses kórképek – fertőzéses, RUH

-

hasi fájdalmakkal járó kórképek

Kezelés: -

étrendi: tejtermékek mellőzése (gyakran lactose intolerancia társul)

-

parenterális táplálás súlyosabb esetekben

-

tüneti kezelés – Loperamid (Imodium) – 2-4 mg –csökkenti a bélperisztaltikát, vagy opium tinctura 4x8-15 csepp

-

görcsoldók

-

specifikus kezelés – Sulfasalazin 2x1,5-2 gramm per orálisan, steroid kezelés 40-60 mg lökésként aztán fokozatos csökkentés

-

sebészi kezelés – a komplikációk esetén 5. Colorectalis carcinoma – rák

A vastagbél valamely részén jelentkező rákos daganat, mely főleg a nyálkahártya sejtjeiből indul ki. Leggyakrabban adenomatosus polip el rákosodásával alakul ki. Nagyon gyakori, főleg a fejlett társadalmakban - pl. USA – kb. 6% prevalencia. A daganatok fele a colon sigmoideumban és a rectumban lokalizálódik. Kockázati tényezők: -

kor – 90%-ban 50 éves kor után

-

1 cm-nél nagyobb vagy többszörös adenomatosus polip

-

családban vastagbél rák az előzményekben

-

gyulladásos bélbetegségek – rectocolitis ulcerohaemorhagica, Crohn betegség

-

általában a rostszegény étrend elősegítő tényező

Tünetek: -

későn jelentkeznek, még a panaszok megjelenése előtt nagyon gyakran occult vérzés a székletben

-

egyébként lokalizáció függvénye a panasz:

20

o jobb colon (ascendens és transvers) – híg székletek gyakran occult vagy manifeszt vérzéssel mely anaemiához vezet (gyengeség, fáradékonyság, sápadtság) o bal colon (descendens, sigmoideum, rectum) – kemény széklet - szűkebb átmérőjű bél – inkább okoz elzáródást a daganat – görcsök, székrekedés váltakozva véres széklettel (nagyobb vérmennyiség – nem occult vérzések) Betegvizsgálat: -

tapintható daganat – csak előrehaladott stádiumban

Paraklinikum: -

labor – anaemia a hemogrammon, emelkedett májenzim szint májmeták esetén (GOT, GPT, gamma GT), CEA – carcinoembrionális antigén – emelkedett szint

-

irigográfia, irigoscopia – telődési hiány, vagy beszűkülés

-

colonoscopia – látható elváltozás – kórszövettani vizsgálat

-

hasi echo, CT, RMN – metasztázisok (áttétek) kimutatása

Diagnózis: -

panaszok + occult vérzés a székletben, anaemia + az utóbbi időben megváltozott székletürítés (székrekedés, idült hasmenés) + irigográfia, colonoscopia


iritábilis colon syndroma (beidegzési zavar – 2-3 lágy széklet naponta, máskor székrekedés, negatív vizsgálatok, neurotikus egyén)

-

diverticulosis – zsákszerű kitüremkedés a colon lefutásán – panaszokat okozhat, főleg széklet ürítési zavarokat – irigográfia, colonoscopia

-

gyulladásos bélbetegségek – Crohn, RUH – lásd ott

-

fertőzéses colitisek – pozitív koprokultúra

-

aranyér okozta panaszok – véres széklet, fájdalmas székelés – rectoscopia

Kezelés: -

sebészi resectio + ileostomia vagy colostomia

-

adjuváns kemoterápia

-

követés (dispensarizare) – 6 hó és 1 év után colonoscopia+labor, aztán 3 évente

21

IV. A máj betegségei 1. Akut hepatitis A

májsejtek

gyulladásával

járó

folyamat,

mely

kezdetben

májsejt

ödémával,

megnagyobbodással, környező limfo-plasmocitás beszűrődéssel, majd májsejt elhalással jár. Ennek eredményeként csökken a májfunkció, és megjelennek a májsejt elhalás jelei a vérben. A máj jó regenerációs képességének köszönhetően a gyulladást okozó tényező kiiktatásával, leggyakrabban benignus lefolyású. Etiológia: -

hepatotrop vírusok: hepatitis A, B, C vírus, Delta ágens, hepatitis E virus, EpsteinBarr vírus, Cytomegalo vírus, Herpes simplex vírus – fertőző betegségek tárgyköre – ami lényeges belgyógyászati szempontból – a B (k.b. 10%) és a C vírus (több mint 50%, akár 80%-ban is) okozta akut hepatitis idültté válhat, majd az cirózis fele evoluálhat (a C vírus gyakrabban), akár hepatocelluláris carcinoma kialakulásával (C vírus esetén)

-

toxikus tényezők: o alkohol – okozhat akut hepatitist o véletlen mérgezés – kémiai anyagok, gomba o hepatotoxikus gyógyszerek – leggyakrabban implikált gyógyszerek – halothan, alfa-metil-dopa, paracetamol, izoniazid, rifampicilin (citolitikus hepatitis), anabolikus steroidok, fogamzásgátlók, eritromicin, clorpromazin (colestaticus

hepatitis),

reumatológiában

használatos

gyógyszerek

(immunszupresszorok - azathyoprin, ciclofosfamid, immunmodulálók – pl. Arava reumatoid poliartritisben, stb.) Tünetek: -

rossz közérzet, fáradékonyság, étvágytalanság, puffadásérzés, hányinger, hányás, esetleg hasmenés 22

-

hasi fájdalmak a jobb hypochondriumban, epigastriumban (feszülő máj tok)

-

a bőr besárgulása, a széklet világosodása (acholiás széklet), a vizelet sötétebbé válása (bilirubin)

Paraklinikum: -

labor: o transzamináz szint 10-20 szoros növekedése (GOT, GPT – főleg a GPT – májsejt elhalás jele) o bilirubin szint emelkedése – májsejt funkció emelkedése (direkt és indirekt egyaránt) o alkalikus foszfatáz növekedése, gamma glutamit transzpeptidáz szint növekedése (kolesztázis - epepangás) o leukocitózis, VSH emelkedése o vizelet – Bi szint nő, UBG szint nő o ha a protrombin index romlik (csökken %-os aránya – nő az INR), vagy az albumin szint csökken rossz prognózis előjele

-

hasi echo – máj átlátszóbb (transsonicusabb), nagyobb

Diagnózis: -

laborlelet


vírusos hepatitiszektől, idült hepatitiszektől, cirózistól

Kezelés: -

ágynyugalom, megfelelő hidratálás, könnyen emészthető élelmek (kerülendők a sült, zsíros, fűszeres élelmek)

-

nincs specifikus kezelés, a máj regeneráció optimizálása és a még ép sejtek védelme – hepatoprotector szerek: o Aspatofort, Multiglutin perfúzióban IV-IV fiola Glukóz oldatban o Amino N Hepa – flac. – perfúzióban – a máj számára optimális aminosavak benne o vitaminok – főleg B1, B6, C o per orális hepatoprotektorok – Liv52, Silimarin, Hepatofalk stb.

23

2. Krónikus hepatitis A máj 3-6 hónapon túl is fennálló gyulladása májsejt elhalással, melyet a transzaminázok kóros szintje és a típusos gyulladásos szövettani kép igazol (májbiopszia). Etiológia: -

hepatitis vírusok (HBV, HCV, HDV)

-

autoimmun hepatitis

-

gyógyszerek – alfa-methyl-dopa, isoniazid, stb.

-

Wilson kór – a réz szállító enzimének (coeruloplasmin) a hiánya és ez által alacsony rézszint a vérben, ugyanakkor a réznek májban való lerakódása és a máj degenerációja (főleg fiatal férfi, idegrendszeri degeneráció – agyalapi magvak)

-

haemochromatosis – a vas lerakódása a májban – a rézhez hasonlóan

-

alkoholos idült hepatitis

Fiziopatológia, morfopatológia: -

a fent említett „agresszorok” miatt májsejt (hepatocita) destrukció – a limfociták és plasmociták odavándorlása konszekutív gyulladással – fibroblastok aktiválása – kötőszöveti rostok termelése és kötőszövetesedés – cirózis felé való kórlefolyás

Tünetek és diagnózis: 1. Autoimmun hepatitis: -

főleg fiatal nők betegsége

-

kezdet lappangó – esetleg 25%-ban bevezető akut hepatitis – véletlen felfedés

-

egészségesnek tűnő páciens, bőrén póknaevusok, pattanások, mája enyhén nagyobb (hepatomegália), gyakran más autoimmun betegségek is jelen vannak (arthritis, Sjögren sy., thyreoiditis, nephritis)

-

vérben: antinukleáris antitest jelen van (ANA+), simaizom ellenes antitest jelen van, gammaglobulin szint magasabb, VSH magas, PCR pozitív

2. Krónikus B vírusos hepatitis: -

főleg férfiak betegsége, az akut hepatitis folytatásaként vagy később perszisztáló magas transzaminázok miatt végzett laborvizsgálat által felfedezve 24

-

tünetszegény – esetleg fáradékonyság, levertség, enyhe icterus, diszpepsziás panaszok

-

betegvizsgálatkor – nagyobb máj, disconfort érzés a jobb hipochondrium tapintásakor

-

labor – transzaminázok enyhe emelkedése (GOT, GPT – 2-3x), gammaGT-, alkalikus foszfatáz-, bilirubin enyhe emelkedése

-

HBV szerológiai markerei – HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag, HBV-DNS kimutatása (a HBe Ag és a DNS szintjének emelkedése – vírus szaporodás és aktív folyamat / ha ezek eltünnek és megjelennek az At-ek – Anti HBe - javulás)

3. Delta ágens -

leggyakrabban egy krónikus B hepatitisre tevődik rá egy Delta ágens fertőzés és akut D hepatitis alakul ki az idült B talaján

-

rossz prognózis - nagy halálozási arány, fulmináns hepatitis, cirózis

4. Krónikus C vírusos hepatitis -

ugyanaz, mint a krónikus HBV okozta hepatitis, csak a diagnózis a HCV antitestek kimutatásán alapszik

Kezelés: -

Autoimmun hepatitis esetén – immunszupresszió: o Prednison 30mg/nap + Azathyoprin 50mg/nap – a Prednison fokozatos csökkentése 5mg/hét dózisban egész 10mg/nap fenntartó dózisig

-

Krónikus B hepatitis: o Interferon kezelés – pl. Interferon alfa 2b napi 5 millió egység 4 hónapig

-

Krónikus C hepatitis: o Interferon kezelés – pl. Interferon alfa 2b – 3x3 millió egység 24 hétig

Szövődmények: -

cirózis - krónikus B hepatitis kb 15-40%-ban, krónikus C hepatitis kb 50-80%

-

máj karcinóma – gyakoribb a C vírus esetében

25

3. Májcirózis A máj kötőszövetes elfajulása, mely a májsejtek károsodásának végeredménye, a májfunkció elégtelenségével jár és a folyamat visszafordíthatatlanul, lassabban vagy gyorsabban halad előre. Etiológia: -

alkohol

-

krónikus vírusos hepatitiszek

-

Wilson kór

-

haemochromatosis

-

biliáris cirózis

Morfopatológia, fiziopatológia: -

a májsejtek elhalnak, helyüket kötőszövet veszi át

-

a kötőszöveti foltok között regenerációs májsejt szigetek – ezek a májsejt szigetek funkcionálisak

-

a szigetek lehetnek: o nagy foltokban – macronoduláris cirózis o kis foltokban – micronoduláris cirózis o esetleg mindkettő – micro és macronoduláris cirózis

-

funkcionális májsejtek kevés számban – funkcionális elégtelenség: o bilirubin konjugálási zavar – felszaporodik a direkt és indirekt bilirubin egyaránt, lerakódik a bőrben (icterus) és ürül a vizelettel (sörszerű vizelet) o albumin képzés hiánya – onkótikus nyomás csökken – vizenyő o alvadási faktorok képzésének hiánya – vérzékenység o mérgező anyagok lebontása szenved – ammónia a bélből (bélbaktériumok hatására a fehérjékből) – véna portából direkt az agy felé a kollaterális keringés utján o a hormonok és gyógyszerek lebontása szenved

26

-

a máj kötőszövetesedik, keményebbé válik – növekedik benne a nyomás – a véna porta vére nehezen tud ürülni a máj fele – portális hypertónia és pangás a portális rendszerben – következmény: o a bél kapillárisokban nő a nyomás, kipréselődik a folyadék a bélfalba (vastagodás és felszívódási zavarok) és azután a hasüregbe – ascites o a lépben is nő a nyomás (a lép véna is a véna portába torkollik), nagyobbodik a lép (splenomegália), több trombocita esik szét benne, és a következmény a trombocitopénia (számcsökkenés) vérzésekkel o próbálja kikerülni a vér a májat – nyelőcső varix, aranyér, hasfalon erek a köldök körül – ezek útján a véráram direkt az agyba viszi a bélből származó mérgező anyagokat – zavartság, aluszékonyság

Tünetek: -

hosszú időn keresztül panaszmentes, aztán lappangva, vagy hírtelen: o gyengeség, fáradékonyság, fogyás, étvágytalanság, hányinger, hányás o később a bőr besárgulása, lábszár ödéma, pleurális folyadék gyülem mely légszomjat okoz o mellnagyobbodás (gynecomastia - férfiaknál), libidó csökkenés, impotencia – a hormonzavarok miatt o vérhányás (hematemézis) a nyelőcső varixból, vérzékenység – bőr o végül aluszékonyság, zavartság, tremor, beszédzavar, kóma (máj kóma – az agy mérgezettsége

Betegvizsgálat: -

tipikus esetben pókszerű egyén – vékony végtagok (izom atrofia - sorvadás), meg növekedett has (az ascites miatt) – de ez már előrehaladott esetekben

-

korábbi megnyilvánulások: a bőrön ér csillagocskák presternálisan, piros tenyér, piros sima nyelv, gynecomastia férfiaknál, bőr echimózisok (véraláfutás), icterus (besárgulás), kollaterális keringés (vénák látszanak a zsírszövet nélküli bőrben), ödéma

-

has vizsgálatánál: kemény nagyobb máj (előrehaladott esetben preterminálisan normálisnál kisebb), nagy lép, ascites (kopogtatásra matt, csak az epigastriumban dobos kopogtatási hang), fájdalmas epigastrium, jobb hypochondrium 27

Paraklinikai vizsgálatok: -

vérben – kezdetben hiányozhat, majd fokozatosan egyre rosszabb véreredmények: o vérszegénység: haemoglobin csökken, haematocrit csökken, vörösvértest nagyság nő (B12 vit. és folsav metabolizmus zavar miatt), vérzés miatt is o trombociták száma csökken (nagy lép), leukociták száma csökken vagy nő o GOT és GPT növekszik – májsejt szétesés o gamma glutamil transzpeptidáz (GGT) és alkalikus foszfatáz szint nő – epepangás (cholestasis) o bilirubin növekszik – ösz-, direkt-, indirekt- egyaránt – konjugálási hiány o proteinogramm: albumin szint csökken (szintézis hiány), globulin szint nő (gyulladás) o protrombin index csökken és nő az INR – alvadásfaktor képzési elégtelenség

-

májbiopszia – pontos és helyes diagnózis – az eredet is tisztázva

-

has echográfia - nagyobb inhomogén máj, tág porta véna, nagy lép, ascites

-

gastroscopia – nyelőcső varix

-

hasi CT – ha el kell különíteni a máj karcinómától

Diagnózis: -

szövettan és klinikum

-

szövettan nélkül – inhomogén máj echoval, nagyobb porta és lép, nyelőcső varix gastroscoppal, rossz májfunkciós labor eredmények


máj karcinóma

-

krónikus hepatitis

-

egymás közt a cirózis okok – vírus markerek

Szövődmények: -

vérzés a nyelőcső varixból vagy gyomorfekélyből

-

gastritis és/vagy gyomorfekély

-

portális enkephalopathia

-

máj karcinóma

-

fertőzések gyakoribbak – főleg TBC, spontán bakteriális peritonitis, tüdőgyulladás

-

hepato-renális szindróma 28

-

hepato-pulmonaris szindróma

-

véna porta trombózis

Kezelés: -

étrend: o alkohol abszolút eltiltása o sószegény – ödéma vagy ascites esetén o vitamin dús, normális cukor tartalommal, csökkentett fehérje tartalommal előrehaladott esetekben (enkefalopátia megelőzése)

-

gyógyszeres kezelés: o hepatoprotektorok per orálisan – Silimarin, Hepatofalk, Liv 52, Metaspar, Trofopar, stb. – kérdéses a hatása o hepatoprotektorok vénásan – Aspatofort, Multiglutin – IV f. glukózban, Arginin Sorbitol (ez segít az amónia detoxifikálásában) o vitaminok adása – főleg B vitaminok – perfúzióba, vagy per orálisan o ascites esetén – vízhajtók – Spironolactonnal kezdeni napi 100-200mg, majd ha szükség társítható hozzá Furosemid – ha refracter a gyógyszeres kezelésre, csak akkor fogunk paracentézist végezni (ascites lebocsátása tűs punkcióval) o súlyos cirózis esetén Albumin perfúzió adása

-

komplikációk kezelése: o nyelőcső varix vérzése – Propranolol és mononitrát adása a portális hipertónia csökkentése érdekében o portális enkefalopátia kezelése:

belek kiürítése – laktulóz oldat 3-4 x 20-50 ml (napi 3-4 híg székletig)

bél baktériumok elölése – Neomycin 4x1g per orálisan

aminosav koncentrátum adása (alifás láncokkal, és nem aromás gyűrűt tartalmazó aminosavak) – Amino N Hepa

ellenjavallt minden altató, nyugtató – Fenobarbitál is, Diazepam is

o trombocitopénia kezelése – Trombocita massza (koncentrátum) adása o peritonitis kezelése – spontán bakteriális peritonitis (E. coli, Pneumococ)

chinolonok – Nolicin, Ciprinol adása

III generációs cefalosporinok 29

-

ellenjavalltak az aminoglikozidok

végleges és teljes megoldás a máj transzplantáció – probléma, ha már más szervi elégtelenségek vannak, vagy ha az etiológia vírusos (kiújulás) 4. Májkarcinóma

Az eleve májból kiinduló daganatos sejtburjánzás, mely, ha a hepatocitákból indul, akkor hepatocelluláris karcinómának nevezzük, ha meg az epeutakból, akkor cholangiokarcinómának. Lényeges elkülöníteni a szekunder májdaganatoktól, melyek főleg a tápcsatornai rákok áttéteként jelennek meg a májban másodlagosan. Etiológia: -

vírusos cirózisok - azok közül is a C vírus, kevésbé a B vírus

-

alkoholos cirózis

Klinikum: -

az általában addig stabil cirózisos beteg állapota hirtelen romlani kezd

-

vizsgálatra növekvő hasi terime nagyobbodás – olykor a májon észlelhető

-

a véres ascites különösen gyanús

Diagnózis: -

vérben alfa-feto protein szint megnövekszik

-

hasi echo – gyanújelek, igazából a hasi CT vagy RMN a megfelelő eszköz

Kezelés: -

műtéti – leggyakrabban reménytelen, ha cirózis is van – rezekálják, de belehal a műtéti stresszet és altatást követő májelégtelenségbe (bármilyen műtét nagy halálozási rizikóval jár a cirózisos betegeknél – egyenesen arányos a rizikó a cirózis stádiumával)

-

ha cirózis nincs, és egy izolált göbről van szó (ritkán) – jól rezekálható és van gyógyulási esély – többszörös göb esetén kérdéses, hogy nem-e szekunder daganat (másodlagos - áttétes)

30

V. Az epe utak és epehólyag betegségei 1. Epekő betegség – Cholelitiasis Az epefolyadék kicsapódása homok vagy kő formájában az epe utak vagy epehólyag szintjén. Rizikótényezők: -

nem – női nemnél 2x gyakoribb

-

kor – 65 év körül 10%-ban jelen van a férfiaknál és 20%-ban a nőknél

-

hemolitikus anémiák

-

obezítás

-

hirtelen fogyás

-

cukorbetegség

-

cirózis

-

terhesség

Pathogenézis: -

a pangás miatt egy kezdetleges kicsapódás, melyre apozicionálisan tevődnek rá a továbbiakban a kristályok – gyorsítja a folyamatot a gyulladás és/vagy a további pangás – főleg a hólyagban

-

összetétel szerint lehetnek: koleszterin kövek (leggyakrabban), kalcium bilirubinát kövek, vagy kevert kövek

Tünetek: -

típusos epekólika – nagyon erős, görcsös fájdalom a jobb hypochondriumban, mely a jobb váll és/vagy lapocka irányába sugárzik ki, főleg bő étkezés után kezdődik (különösen cholecisto-kinetikus élelmek fogyasztása után – zsíros élelmek, tojássárgája, csokoládé) és gyakran hányinger, hányás kiséri

-

gyakran tünetmentes – véletlenszerű felfedezés egy hasi echo alkalmával

Labor – nincs elváltozás (esetleg a rizikóra vonatkozóan – koleszterin, hemolízis, diabetes mellitus, cirózis) Diagnózis: 31

-

hasi echo – csillogó fehér folt a hólyagban, mely mögött hang árnyék látható, vagy tág epevezetékek, ha ezekben van

-

cholangiográfia – per orális vagy intravénás (újabban nem nagyon végeznek)

-

ERCP – endoscopos retrográd cholecisto-pancreatográfia


minden hasonló fájdalmat okozó kórképtől, de különösen a: o jobb oldali vese kólika o fekély akut fázis o gerinctől jövő radikuláris fájdalom o jobb oldali pleuritisz o jobb bazális pneumónia o alsó fali szívinfarktus o atipusos elhelyezkedésű vakbél gyulladása o akut pankreatitisz

Szövődmények: -

akut pankreatitisz – elzárt hasnyálmirigy vezeték

-

akut vagy krónikus cholecistitis

-

peritonitis perforáció esetén

-

angiocolitis (epeút gyulladás – Charcot triász: láz, epekólika, besárgulás)

-

epehólyag hidrops – elzárult kivezető csatorna és egyre növekvő, perforáció fele haladó epehólyag

-

fistulizáció – a gyulladt hólyaghoz letapadt bélbe vagy epeútba való betörés és azzal való közlekedés – bilio-digestiv, bilio-biliáris

-

epehólyag karcinóma

Kezelés: -

szövődményes esetén mindig műtét, szövődménymentes estén is lehet startból műteni a szövődmények megelőzése érdekében: o laparoscopos cholecistectomia o klasszikus nyitott cholecistectomia (bordaív alatti Kocher metszés)

-

kólika esetén – görcsoldó és fájdalomcsillapító együttes adása:

32

o Scobutil+Papaverin+Piafen 1-1 f. intramusculárisan, vagy lassú intravénás perfúzióban (Scobutil helyett lehet No-Spa) -

kőoldás megpróbálása – főleg kis méretű (3 cm alatt) choleszterin kő (nem ad röntgen árnyékot) – ursodezoxicholsav (Ursodiol) vagy chenodeyoxicholsav (Chenodiol) 2-4 évig való adása napi 10mg/testsúlykilogram dózisban 2. Epehólyag gyulladás – Cholecystitis acuta

Az epehólyag gyulladása több mint 90%-ban epekövességhez társul. A kő elzárja a ductus cysticust és begyullad a hólyag. Ennek veszélye, a feszülés miatti fal ischaemia, annak elhalása (gangréna) és a következetes perforációja (kilyukadás), melyet peritonitis (hashártyagyulladás) kísér. Tünetek: -

hirtelen jelentkező, epigastriumban, vagy jobb bordaív alatt lokalizált, kifejezett, állandó fájdalom – gyakran zsíros étkezés után jelentkezik

-

hányinger, hányás – 75%-ban jelen van

-

hidegrázás, láz

Betegvizsgálat: -

fájdalom a jobb hypochondriumban, helyi izomvédekezéssel

-

ritkán az epehólyag is tapintható mély belégzésben

-

25%-ban icterus látható

Labor- és paraklinikai vizsgálatok: -

vérben: leukocitózis (12-15000/mm3), VSH emelkedett, Bilirubin szint 1-4 mg%, GOT és GPT emelkedhet, alkalikus foszfatáz emelkedik, amylasaemia növekedik

-

Echográfia: kimutatja a követ a megnövekedett vastagabb falú epehólyagban


akut pancreatitis

-

perforált fekély

-

jobb bazális pneumónia, pleuritis

Komplikációk - szövődmények: -

gangrénás cholecystitis perforációval és peritonitissel 33

-

cholangitis – Charcot trias (láz hidegrázással, jobb hypochondriumi fájdalom, sárgaság)

Kezelés: -

belgyógyászati: o étrend: zsírok és epehólyag összehúzók nélkül o antibiotikum: Ampicilin + Gentamicin o gyulladás gátlók adása – NSAID o fájdalomcsillapítók adása (! Ellenjavallt a Morfium és származékai – Oddi görcsöt okozhat - pancreatitis)

-

az akut fázist követően cholecystectomia

-

az akut fázisban csakis akkor cholecytectomia, ha szövődmény van

34

VI. A hasnyálmirigy betegségei 1. Akut pancreatitis – Heveny hasnyálmirigy gyulladás Az aktivált pancreas enzimek kiszabadulnak a hasnyálmirigy acinusok sejtjeiből és a környező szöveteket (gyakorlatilag a hasnyálmirigy) kezdik emészteni – a hasnyálmirigy önemésztése és a sérült szövet gyulladása. Ennek következtében a pancreas gyulladt, nagyobb, ödémás lesz, esetleg zsír-nekrózisok alakulnak ki benne. Etiológia: -

migráló epekő, mely elzárja a hasnyálmirigy kivezető csatornáját

-

bő, zsíros étkezés, nagy mennyiségű alkohol fogyasztásával

-

hasi traumák hasnyálmirigy sérüléssel

-

gyógyszerek

-

vírusok – főleg a mumpsz vírus

Tünetek: -

hirtelen kezdődő felső hasi fájdalom, mely járáskor és hanyattfekvéskor fokozódik, keresztül fogja az egész hasat („durere în bară”), és a hátba sugárzik a paravertebrális zónába

-

hányinger, hányás, fokozódó rossz általános állapot

-

hasmenéses székletek

Betegvizsgálat: -

puffadt has (társuló paralyticus ileus)

-

tapintásra fájdalom a has felső régiójában

-

láz, tachycardia, hipotensio, sápadtság, izzadt bőr +/- icterus

-

sokkos állapotig mehet

Paraklinikai vizsgálatok: -

labor vizsgálat – leukocitózis (10-30000/mm3), hyperglyicaemia (vércukor szint növekedése), bilirubin szint növekszik, calcium szint csökken a vérben, LDH szint

35

növekedik, GOT szint növekedik, amylasaemia és amylasuria növekszik, lipase szint növekszik a vérben -

echográfia – a paralyticus ileus elfedheti a hasnyálmirigyet (gázak a belekben)

-

computer tomográfia – jó diagnosztizáló módszer

Kezelés: -

a hasnyálmirigy nyugalomba helyezése – semmi eledel vagy ital szájon át

-

nazo-gastriális aspirációs szonda levezetése

-

ágynyugalom

-

fájdalomcsillapítás – Algocalmin, Piafen, Fortral – ellenjavallt a Morfium

-

parenterális folyadék bevitel – Glucose 5-10% tamponálva insulinnal, fiziológiás só oldat, Ringer

-

megfigyelés – a vitális funkciók követése (vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet, légzés)

-

24-48 óránként újraértékelés imagisztikailag és műtét, ha nekrózis (elhalás) vagy tályog jön létre

Kórjóslat: -

változó – gyógyulhat teljesen, vagy elveszíthetjük a beteget a sokk miatt

-

gyógyulás után – zsírszegény, alkoholmentes étrend hosszú időn keresztül és hasnyálmirigy enzim kiegészítők szedése (Triferment, Amrase, Kreon, stb.) 2. Mechanikus icterus

A fő epevezeték teljes elzáródása miatt kialakult kórkép. (a sebészet tárgyköre) Etiológia: -

epehólyagból elindult epekő, mely elzárja a fő epevezetéket

-

epe utakban képződő kő

-

a hasnyálmirigy feji részének daganata, mely komprimálja a fő epevezetéket

Tünetek és betegvizsgálat: -

fájdalom a felső hasban

-

sötét vizelet, fehér (acholiás) széklet, hasmenés (zsíremésztési deficit miatt – lipase hasnyálmirigyből való ürülésének hiánya) 36

-

bőrviszketés – epesók bőrben való lerakódása miatt

-

kifejezett sárgaság – barnás árnyalatú

Labor- és paraklinikai vizsgálatok: -

bilirubin szint növekszik – az ösz- a direkt rovására – a direkt bilirubin több mint 2/3a az ösz bilirubinnak

-

alkalikus foszfatáz szint, gammaGT szint növekszik – kifejezett

-

enyhébb növekedést mutat a GOT, GPT

-

echográfia – tág fő epevezeték (CBP – cale biliară principală) > 7mm

-

computer tomográfia (CT), mágneses mag rezonancia (RMN) – biztosítja a pontos diagnózist

Kezelés: - sebészi – minél sürgősebb sebészeti beavatkozás – a máj megóvása szempontjából - ha hasnyálmirigy fej daganat – kemoterápia

37

A tápcsatorna betegségei

Recommend Documents