A szülészeti – nőgyógyászati oxiológia aktualitásai Összeállította: Dr.Lőrinczy Sándor szülész – nőgyógyász főorvos, oszt.vez.h.
Felső-Szabolcsi Kórház Kisvárda Szülészet-Nőgyógyászat (o.v.főorvos: dr. Novák Miklós)
Felhasznált anyag: Gőbl Gábor: Oxiológia 2001. ( Egyetemi tk.) Papp Zoltán: A szülészet – nőgyógyászat tankönyve 2006 Papp Zoltán: Szülészet – nőgyógyászati protokoll 2002 Thomas Rabe: Memorix Szülészet 1996
I. A helyszíni szülésvezetés oxiológia sajátosságai: - korlátozott ( leginkább fizikális) vizsgálati lehetőségek - az első beavatkozó adequat lépései sorsdöntőek lehetnek az anya és a magzat szempontjából - a beavatkozás vagy a gyógyszeres therápia sohasem lehet káros az anyára vagy a magzatra nézve! - rövid idő alatt kell kontaktust létesíteni, tájékozódni, anamnesist felvenni, vizsgálni, megnyugtatni a szülő nőt, illetve szükség esetén beavatkozni. - a vizsgálat lehetőség szerint a mentőápoló jelenlétében az intimitások figyelembe vételével történjen ( jogi szempontok) - szülő anya esetén lehetőleg külső vizsgálattal tájékozódjunk, speciális esetben azonban a vaginalis vizsgálatot ne késlekedjünk elvégezni rosszul értelmezett szemérmességből! - helyszíni beavatkozás csak kényszerhelyzetben történik általában, azonban anyai és/vagy magzati életveszély esetén el kell végezni
Vizsgálóeljárások: - anamnesis felvétele ( utolsó menses, terhességi kor, fő panasz, gyógyszerek szedése, szülészeti –nőgyógyászati speciális előzmény, műtétek) csak az oxiológiai tájékozódás szempontjából fontos panaszokra koncentráljunk! - a beteg megtekintése: ( bőr,látható nyálkahártyák, terhesség nagysága, hüvelyi vérzés jellege, külsérelmi nyom,a környezet)
- külső vizsgálómódszerek: A magzat fekvése: a magzat hossztengelyének az anya hossztengelyéhez (gerincéhez) való viszonyát jelenti: a, hosszfekvés (párhuzamos) b, harántfekvés (90 fok) c, ferdefekvés ( szöget zár be) A magzat állása: a magzat hátának az anya oldalához való viszonyát jelenti. I.állás: az anya bal oldalának megfelelően helyezkedik el a magzat háta II.állás: az anya jobb oldalának megfelelően A magzat tartása: a magzat testrészeinek egymáshoz való viszonyát jelenti ( fejvégű hosszfekvésben a magzat koponyájának a törzshöz, medencevégű fekvésben pedig a magzat alsó végtagjainak a törzshöz viszonyított helyzetét jelenti)
- belső vizsgálómódszerek: ( a helyszínen leginkább vitális indikáció alapján) abszolút javallatok: 1. ikerszüléskor, ha az „A” magzat megszületése után a „B” magzat nem hosszfekvésben helyezkedik el 2. közvetlen életveszélyt jelentő vérzés esetén a placentáris vagy a postplacentáris szakban 3. medencevégű szülés esetén, ha a karok és/vagy a fej elakadnak 4. előesett köldökzsinór (anya térd-könyök helyzetben)
Leopold – féle műfogások: I,II,III,IV, V.kiegészítő (Zangemeister –féle)
II. Normál szülés vezetése helyszínen Szülésnek nevezzük a szaporodás élettani folyamatának azt a szakaszát, melynek során a magzat mellékrészeivel együtt távozik az anyából. Érett szülésről a betöltött 37.héttől a 42.hétig beszélünk. A 42. héttől túlhordásról van szó. Normál szülés esetén a hosszfekvésben, koponyatartásban elhelyezkedő magzat kielégítő szülőerők hatására élve, egészségesen, szövődmény nélkül megszületik, majd a lepény leválik szabályos időre hiánytalan burkaival együtt, majd távozik. A méh összehúzódik, vérzés a továbbiakban nem észlelhető, a szülőutakon sérülés nem következett be. •jóslófájások •tágulási szak •kitolási szak •lepényi szak •postplacentáris szak A hosszfekvésben, koponyatartásban elhelyezkedő magzat megszületése közben négy forgást végez: flexio,rotatio,deflexio,külső forgás. Szülésvezetés intézeten kívül: 2-5% intézeten kívűl szül. Kiérkező mentőegység két okból vezet általában intézeten kívül szülést: -a szülőnő kitolási szakban van - mostoha időjárási viszonyok.
Szülésvezetés:
- koponyavégű spontán szülés - med.végű fekvés, egyszerű fartartás: Bracht – féle segédlet vállak-karok kifejtése: Müller – féle, klasszikus fej kifejtése: Smellie –Veit Beilleszkedési, tartási, forgási rendellenességek: 1. beilleszkedési: - asynclyticus (Naegele és Litzmann) 2. tartási: fejtető,homlok,arctartás 3. forgási: hátsó koponyaforgás, mély harántállás Ikerterhesség: fokozottabb kockázat, a szülésvezetés szempontjai.
A körülményekhez képest ideális feltételeket kell teremteni. Steril kautélák, 2 ezrelékes Neomagnol-oldat használata ( 1l víz+ 2 tbl.Neomagnol) Tájékozódás ( anamnesztikus adatok) Kitolási szak irányítása.magzati szívhangok ellenőrzése. A szülésvezetés technikai lebonyolítása. Köldökellátás: ne végleges legyen, hanem a magzat köldökétől 10 -15 cm-re két köldökcsat, egymástól kb. 1 cm-re, és steril köldökollóval köztük átvágni a köldökzsinórt. Sterilitás alapvető! Lepényi szak vezetése: a szülészeti vérzések nagyrésze a lepényi szak helytelen vezetéséből adódik. - aktív: nem ajánljuk a helyszíni ellátásban -passzív: türelem, lepényleválási jelek: - méh tarajosodása - kzs. kijjebb csúszik - Küstner-Csukalov -jel Credé – féle műfogás: csak atonia sub partu esetén ajánlható helyszínen (cave!inversio) Hólyag kiürítése szülés után ajánlatos. Sérülések felismerése, revísio fontos! Beakarni az anyát fontos. A lepény bemutatása kötelező az átvevő intézményben. A szülést vezető oxiológus az anyát és gyermekét az intézeti átvételig nem hagyhatja magára!
III: Szülésvezetés a magzat medencevégű fekvése estén
A szülések 3-5 %-ában a magzat medencevégű fekvésben helyezkedik el. A medencevégű szülés vezetése mindig bizonyos kockázattal jár, hiszen a legnagyobb magzati átmérőt jelentő koponya utoljára születik meg. A medencevégű szülést Bracht szerint vezetjük le. Előkészítés, lemosás, harántágyon való elhelyezés. A hólyagot érdemes kiüríteni előtte, episiotomia végzése előírás. Technikai kivitelezés. A magzatot húzni tilos! A segítő óvatos expressioja a vállak megszületése után a fej kigördülése közben fontos, mert segít flexióban tartani a koponyát.
Szövődmények: Karok felcsapódása: klasszikus karkifejtés
- a karokat mindig a gát felől fejtjük ki - a megfelelő kart a megfelelő kézzel - a karokat mindig a magzat arca előtt simítjuk le - mindig izületre gyakorolt óvatos nyomással
Fej elakadása: Mauriceau -Smellie -Veit -féle műfogás A magzatot hasával lefelé a bal alkarunkon „lovagoltatjuk”ugyancsak ezen kéz mutató és hüvelykujját a magzat fossa caninájába helyezzük,majd a jobb kezünk mutató és középső ujjával villa alakban megragadjuk a magzat nyakát és lassan lefelé húzzuk,míg meg nem támaszkodik a tarkó a symphisis alatt. Ezt követően a magzat törzsét az anya hasa felé „ borítjuk”. A segítő expressioja fontos. Hibák: a magzat húzása A lapockák megszületése után nem észleljük hogy felcsapódtak a karok,várakozunk több fájáson át. A kzs. kompresszió miatt a magzat kitolási szakban történő elhalásához vezethet. Oxytocin iv. adása elengedhetetlen a lapockák megszületése után ( közben). Fejkifejtés közben nem tartjuk flexioban a fejet ( súlyos magzati sérülés)
IV. Életveszély a szülés alatt A magzat megszületését követően a méh megfelelő összehúzódása, valamint az erekben kialakuló lokális véralvadás ( mikrotrombusok létrejötte) felelős a vérzés csillapodásáért. Figyelembe véve az uterus terhesség alatti igen jelentős vérátáramlását, valamint a lepény leválását követően kialakuló nagy sebfelületet, érthető hogy ezen mechanizmusok zavara estén percek alatt anyai életet veszélyeztető vérzés jöhet létre. Élettani körülmények között 300-500ml vérvesztés az elfogadható. Postpartum vérzésnek az ezt meghaladó mennyiséget nevezzük. Postpartum vérzés az összes szülések kb. 5 %-ában észlelhető. A postpartum vérzés a lepény megszületése előtt illetve a postplacentáris szakban jelentkezhet. Az összes szülés körüli anyai halálesetek 70-80 %-a elvérzésre vezethető vissza. Tehát a szülés alatti körüli vérzés jelenti a leggyakoribb anyai életveszélyes állapotot ebben a szakban. A placenta nem válik le a szülést követő 30 percen belül: retentio placentae Teendő: ha jelentős mértékű vérzés nincs, vénabiztosítás, iv. folyadékpótlás, várakozás, ha viszont jelentősebb mértékű vérzés jelentkezik, akkor Crede -féle expressio, ha így sem válik le akkor manuális méhűri betapintás ( Wigand-féle aranyszabály!)és a lepény leválasztása, majd uterotonicum adása a teendő.
Lepény beágyazódási zavarok: placenta adherens,accreta, increta,percreta. A lepény megszületése utáni korai postpartum vérzéseknek négy oka lehet: - cotyledoretentio - atonia vera uteri - lágyrészsérülések - véralvadási zavarok (DIC) Hajlamosító körülmények: előzetes császármetszés, többedszer szülő anya,vérzési terhelő előzmény.stb. Atonia uteri kezelése: - 5NE oxytocin iv, hólyagürítés,mechanikus contractio,Credé, 5NE oxytocin, Fritsch, Zweifel -műfogás,sze. hasi aorta kompressziója. manuális méhűri betapintás egyébként intézeti körülmények között az első teendő, de ép lepény ellenére helyszínen sem kell késlekedni elvégzésével profus vérzés esetén. Legfontosabb szempontok: - kóros vérzés ( veszélyhelyzet) felismerése - vérzésforrás meghatározása( diagnosztikus készség) - döntés és cselekvőképesség (vérzés okának megszűntetése) - elvesztett mennyiség pótlása (szervezőképesség) Magzatvízembolia Inversio uteri Fenyegető uterusruptura – ruptura uteri.
Fenyegető méhrepedés: A megindult méhtevékenység hatására valamilyen oknál fogva a magzat nem tud megszületni, a szülőfájások mind gyakoribbak, erősebbek lesznek, végül a méh tartós contractúrába kerül fájásszünet nélkül és kialakul a fenti súlyos kórkép, melynek folytatása az uterus ruptúra. Okok:
- téraránytalanság - abruptio placentae, UPA -fájáskeltők helytelen adagolása - előzetes méhműtét
A szülés gyorsítására oxytocint adni műhiba! Klasszikus tünetek: az uterus contracturában van, kőkemény, fájdalmas, a Bandl-féle kontrakciós gyűrű a köldök felé közelít ferde lefutással. A méh két oldalán fájdalmas kötegként kívűlről is tapintható a kétoldali lig.rotundum.A hüvely felől változő erősségű véres folyás. Elhanyagolt harántfekvéshez gyakran csatlakozik. Az anyának halálfélelme van,nyugtalan,sápadt. Teendő: vénabiztosítás, sedálás, schokellenes therápia, morfin adása 10-20 mg jöhet szóba.
Ruptura uteri: A legsúlyosabb és legrettegettebb szülési szövődmény, igen magas anyai és magzati halálozással. Formái: - túlfeszülés okozta - spontán - violens (trauma vagy műtétes szülészeti beavatkozás szövődményeként) - hegszétválás okozta Tünetek: mint a fenyegető uterusruptúránál, azonban a szülőnő halálsápadt, a fájdalom csúcspontján úgy érzi mintha megpattant volna valami benne, a fájdalom megszűnik, kissé megkönnyebbül, de perceken belül az akut hasi katasztrófa képe jelenik meg. Légszomja van, shockos, a magzat a hasüregbe kerülhet, hasfalon keresztül az aprórészek is tapinthatóak. Teendők: azonnal vénák biztosítása, masszív folyadékpótlás, kábító fájdalomcsillapító, O2-th, az intézet előzetes rádióértesítése. Szülőutak sérülései: vulva, hüvelyfal, gát, cervix.
V. Vérzést okozó kórképek a késői terhességben - megindult szülés ( vérzés mennyisége csekély un. tágulási vérzés) - placenta praevia ( elölfekvő lepény) - abruptio placentae ( részleges korai lepényleválás) - burokban futó ér megrepedése ( insertio velamentosa, vasa praevia)
Placenta praevia: A lepény általában a méh fundusában, vagy a mellső vagy a hátsó falán tapad. Elölfekvő lepény esetén a placenta a passzív szakaszon tapad.A belső méhszájhoz való viszonya alapján négy formáját különítjük el: - placenta praevia totalis(centralis) - placenta praevia partialis - placenta praevia marginalis - mélyen tapadó lepény Placentamigráció jelentősége. A kóros lepénytapadás kialakulását elősegítik
-előzményben terhességmegszakítás -többedik terhesség - korábbi császármetszés - endometritis
Klasszikus kép: Harmadik trimeszterben hirtelen fellépő friss jellegű vérzés, amit contractiok és egyéb tünetek nem kísérnek. Az első és a második trimeszterben pecsételgető vérzés utalhat rá. A magzat egyébként gyakran haránt vagy ferdefekvésben helyezkedik el, mert az elölfekvő lepény nem engedi az elölfekvő részt beilleszkedni. Cave!!! Vaginális vizsgálat TILOS! A terhesgondozási könyvet mindig érdemes átlapozni az ultrahangleleteknél, mert ez egyértelműen utal rá. Teendő: vénabiztosítás,folyadék, sze. schoktalanítás, sürgős intézetbe szállítás a fogadó intézet előzetes rádióértesítése mellett. Abruptio placentae: -enyhe vérezgetés -széli leválás -retroplacentaris haematoma - uteroplacentáris apoplexia Klasszikus kép: Az uterus állandó kontrakcióban van, deszkakemény tapintatú, a vérzés körömlakkszerű, sötét folyós jellegű, magzati szívhangok bradycardiásak, nagyobb területen bekövetkező leválásnál az anyának halálfélelme van, sápadt, praeshockos, shockos, tűrhetetlen fájdalmat jelez, a méh nagyon érzékeny nyomásra az adott területen. Teendő: Vénabiztosítás, sedálás,folyadékpótlás, shocktalanítás elkezdése a helyszínen.
VI. Kritikus állapot, életveszély a terhesség III.trimeszterében. Koraszülés. - terhességi hypertonia, toxaemia, praeclampsia,eclampsiás görcsroham - HELLP – syndoma Terhességi hypertonia: 140/90Hgmm fölötti érték, ha 6 óránál nagyobb különbséggel kétszer észleljük. Terhesség alatt fellépő forma Essentialis ( secundaer) forma Késői terhességi toxaemia ( preeclampsia,EPH-gestosis): Immunológiai eredet, endothelsejt dysfunctio, a spirális arteriák amelyek az intervillosus űrt ellátják – médiájuk nem pusztul el a trophoblast invasio eredményeképpen – vasodilatatív működése zavart szenved és vasoconstrikció jön létre. Genetikai okok.Táplálkozási eredet ( Ca szerepe a megelőzésben)PG – anyagcserezavar.
Praeclampsia:
- diastoles vérnyomás emelkedése - hirtelen jelentős testsúlygyarapodás ( látens oedemák) - proteinúria - fejfájás, rossz közérzet
Teendők: sze. vérnyomáscsökkentés ( Cordaflex, sze. Ebrantil inkább rövid infusioban) Mg-therápia ( 4-6 g Mg- sulfat inj. 500 5 %-os Glucosumban)
Eclampsia: Tónusos-clónusos görcsökkel, eszméletvesztéssel járó, mind az anya, mind a magzat életét közvetlenül veszélyeztető kórkép. Súlyos praeeclampsiában váratlanul bármikor kitörhet. Szakaszai:- Prodroma beteg tekintete fixált, arcon, kézen apró rángások, kooperáció megszűnik, majd eszméletlenné válik a beteg. - Görcsös szak: 20-30 másodperces tónusos szak, opisthotonus is felléphet, majd clónusos szak, mely arctól indul, majd fordítva oldódik, a beteg arca szederjes, nyelvét megharaphatja, véres habos nyál ürül. - Comatosus szak. A legsúlyosabb forma a status eclampticus, mely a fenti szakaszok állandósulásából alakulhat ki. A már kitört eclampsiás görcsrohamot nem lehet megállítani, fogak közé gézpólyát helyezve, a hasat sérüléstől védve törekszünk a melléksérülések elkerülésére. Therápia: vérnyomásrendezés( Ebrantil 12,5-25mg igen lassan iv. bolusban) Mg-therápia dehidrálás ( Mannisol-B), O2-therápia. Diazepam a görcskészség csökkentésére.
HELLP – syndroma: haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count A súlyos toxaemia anyai és magzati életet közvetlenül veszélyeztető formája, melynek igen magas az anyai és magzati halálozása. Sürgősségi ellátásra vonatkoztatva a legfontosabb az, hogy az émelygésről, gyomortáji, jobb bordaív alatti fájdalomról panaszkodó terhes anyát nehogy helyszínen hagyjuk, tévesen gastritisnek minősítve az esetet, mert a HELLP-syndroma egyetlen tünete sokszor csak ennyi!
HELLP – syndroma: ,Haemolysis,Elevated Liver enzymes,Low Platelet count : hemolysis, májkárosodás, LDH, SGOT, SGPT emelkedés, a thrombocytaszám drasztikusan csökken. Összes terhességek 0,4%-a, a súlyos praeeclampsiás esetek 5-20%-a. Akár 70%-os anyai és magzati halálozás! 90%-ban epigastriális, vagy jobb bordaív alatti nyomásérzékenység, hányinger. Enyhe,vagy közepes hypertonia. Mindig gondoljunk rá ha terhes hasonló panaszokról számol be, tünetszegény, alattomos, nagyon veszélyes kórkép! ( A helyszínen soha ne hagyjuk ilyenkor a terhest, tévesen gastritisnek minősítve és a háziorvoshoz irányítva!)
Koraszülés: Ha a terhesség a betöltött 24. és a 37. hét között szüléssel fejeződik be, akkor koraszülésről beszélünk. Hazánkban jelenleg 8-9% a koraszülési arány. A perinatalis halálozás 80%-a a koraszülöttekből adódik. A túlélő koraszülöttekből még mindig magas a mentálisan és/vagy szomatikusan károsodott gyermekek aránya. Ezen adatokból következik, hogy a koraszülés megelőzése, a fenyegető koraszülés adequát therápiája mennyire fontos. A kérdést kissé sarkítva az első ellátóra vonatkoztatva az oxiológus majd a fogadó intézet szerepe és felelőssége a legjelentősebb a koraszülés megelőzésében. természetesen megindult koraszülést visszatartani nagyon nehéz, a szülésvezetésnél törekedni kell a minél kíméletesebb technikára. Okok: idő előtti burokrepedés, intrauterin fertőzés,polyhydramnion, méh fejlődési rendellenességei. stb.
Hajlamosító tényezők: korábbi koraszülöttek, művi vagy spontán vetélés az előzményben,méhszájelégtelenség,dohányzás,stressz,hugyúti fertőzések, súlyos anyai betegségek stb. A koraszülött veszélyeztettsége szülés alatt: - rossz a stresszhez való adaptáció - hypoxiára való fokozott érzékenység - sérülékeny magzati koponya - surfactant kevés Két fontos tényező a szülésvezetésben: a szülés alatti hypoxia megelőzése és a szülési trauma csökkentése. Teendők : bal oldalfekvő helyzetben vajúdás,késői burokrepesztés, kiadós gátmetszés, lágyrészek eltartása.
Tanácsok: Terhes anyának Seduxent ( kivéve eclampsiás görcsroham), Furosemidet és Dolargant ( kivéve uterus inversio,vagy ruptúra) lehetőleg ne adjatok. Placentaris szakban a köldökzsinórhoz – kivéve ha rendkívül profus vérzés lép fel és aktívan kell vezetni a placentáris szakot vagy le kell választani a lepényt – ne nyúljunk, ne húzgáljuk mert atonia lehet a vége, melynek uralása intézeti háttér mellett is nehéz időnként. Nagy terhesnél a vérnyomáscsökkentéssel nagyon vigyázzatok, mert túl gyors vérnyomáscsökkentés – az anyai szövődmények mellett – a lepényi perfusio kritikus szint alá csökkenését okozhatja és méhen belüli magzati elhalás lehet a következménye. Ez nem azt jelenti hogy nem kell használni helyszínen terhesnél antihypertensív gyógyszert. 160-170/100-110 Hgmm körüli értéknél mindenképpen indokolt elkezdeni amennyiben a Ca-antagonista nem segített.
Igen bő hüvelyi vérzésnél, főleg a placentaris vagy postplacentaris szakban, vagy iker „A” magzat megszületése után végezzetek hüvelyi vizsgálatot! Terhesnél óvatosan, esetleg plcenta praevia lehet a háttérben, érdemes rápillantani vérző terhesnél a terhesgondozási könyvbe beírt, vagy a nála levő ultrahangleletekre! Nem kell ezt nagyon misztifikálni, nagyobb baj lehet belőle, ha indokolt esetben elmarad. Amennyiben abszolút indikációja áll fenn az oxiológiai ellátásban és a beteg megtagadja, ezt rögzíteni kell az esetlapon. Ezúton is felhívnám a figyelmet arra, hogy a dokumentáció milyen lényeges, különösen súlyosan kivérzett nőbeteg, szülés utáni állapot, vagy gyanús körülmények esetén. Határozott, nyugodt, diszkrét fellépésnél a betegnek eszébe sem jut megtagadni a hüvelyi vizsgálatot. Szülészeti esetekben az anya és a magzat élete függhet tőle.
A magnéziumot a fenyegető vetélésben és a koraszüléseknél többet kellene alkalmazni a helyszínen, hiszen perfusorral ebben az adagban egy időben elkezdett Mg-therápiával többet lehet használni, mint ártani. A terhes méh kb. 16.héttől érzékeny rá. Helyszíni therápiában Bricanyl és Partusisten injekciótól jobb óvakodni. A Dolargan adásának elég szűk körű az indikációja, véleményem szerint uterus inversio, vagy uterusruptúra esetén jön csak szóba. Az oxytocin adása iv. 5NE direktbe leginkább placentáris szakban többedszer szülőnél jön szóba az aktív lepényi szak vezetés részeként, postplacentáris szakban pedig atonia esetén. Ilyenkor ajánlom 500 Glucosumba 10 NE oxytocin helyezését és a maximális cseppszámmal indítani. Az uterust kívülről kézzel masszírozva kontrakcióba kell hozni.Általában az átlagos atóniás jellegű vérzéseknél ez meg is oldja a problémát.Insertio velamentosa esetén abszolút indikált 20 ml/h kezdősebességgel, perfusorral( 500 Glucose/5NE oxytocin)
A Bracht – féle szülésvezetésnél a probléma a türelmetlenségből és a tapasztalatlanságból adódik, részben pedig a nem kielégítő utolsó tolófájás erősségéből. Húzni a szabályos Bracht-segédletnél soha nem szabad a magzatot, csak a gravitáció ellensúlyozásaként tartani. Azonban ha a lapockákig megszületett és a következő nyomásra sem jön ki, az azt jelenti hogy elakadt, ilyenkor szabályos kar és fejkifejtést kell végezni. Kapkodással súlyos magzati sérülést lehet okozni!
