A szívizom-perfúzió leképezése

A szívizom-perfúzió leképezése Útmutató technológusoknak

Szerzők: Wim van den Broek

Régis Lecoultre

Chairman EANM TC; Chief Technologist

Technologists Educator

Dept of Nuclear Medicine, University Medical Centre,

HECVSanté - filičre TRM, Lausanne, Switzerland

Nijmegen, The Netherlands

Julie Martin Director of Nuclear Medicine

Alberto Cuocolo

Dept of Nuclear Medicine, Guy’s and St Thomas’

MD

Hospitals, London, United Kingdom

Dept of Biomorphological and Functional Sciences, Federico II University, Naples, Italy

Giuseppe Medolago MD

Adriana Ghilardi

Dept of Nuclear Medicine, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy

Chief Technologist Dept of Nuclear Medicine, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italy

José Pires Jorge Member of EANM TC Education Sub-Committee;

Sue Huggett

Technologists Educator

Member of EANM TC Education Sub-Committee,

HECVSanté - filičre TRM, Lausanne, Switzerland

Programme Coordinator for Nuclear Medicine Technology Dept of Radiography, City University, London, United

Audrey Taylor

Kingdom

Chief Technologist Dept of Nuclear Medicine, Guy’s and St Thomas’ Hospitals, London, United Kingdom

Készült az Európai Nukleáris Medicina Társaság Asszisztensi Bizottsága gondozásában, 2004.

A magyar kiadás a Debreceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézetében készült, 2008. Szerkesztette:

Varga József

Fordították:

Galuska László Garai Ildikó Hascsi Zsolt Szabados Lajos Varga József

2

Tartalomjegyzék Szerzők: ................................................................................................................................................................. 2 Tartalomjegyzék.................................................................................................................................................... 3 Előszó..................................................................................................................................................................... 5 Bevezetés .............................................................................................................................................................. 6 A szívizom perfúzió leképezésének elve és klinikai alkalmazásai .................................................................. 8 A szívizom perfúzió szcintigráfia klinikai indikációi: ...................................................................................... 8 Ellenjavallatok ................................................................................................................................................. 14 Beteg-előkészítés ............................................................................................................................................... 15 A beteg azonosítása ...................................................................................................................................... 15 Nehezen kommunikáló betegek .................................................................................................................. 15 Beteginformáció ............................................................................................................................................. 16 Terhesség ....................................................................................................................................................... 16 Kérdőív termékeny korban lévő nőbetegek részére (12-55 év) ............................................................... 17 Terhelési protokollok........................................................................................................................................... 18 Ergometriás terheléses vizsgálatok ............................................................................................................. 21 A fizikai terheléses vizsgálat abszolút és relatív ellenjavallatai ................................................................. 24 A fizikai terhelést korlátozó állapotok ........................................................................................................... 24 Farmakológiai terhelés .................................................................................................................................. 25 A leképező berendezés előkészítése és használata ..................................................................................... 32

3

Megfelelően elvégzendő minőségellenőrző műveletek ............................................................................ 32 Kollimátor ........................................................................................................................................................ 33 A használt mátrix és a nagyítási tényező .................................................................................................... 34 EKG-kapuzás ................................................................................................................................................. 36 Leképezés és feldolgozás ................................................................................................................................. 39 Radiofarmakonok jellemzői........................................................................................................................... 39 Adagolás gyermekeknek .............................................................................................................................. 41 Tallium-dózis korfüggése .............................................................................................................................. 41 Kivárás a Tc-99m Sestamibi és Tc-99m Tetrafosmin beadása és leképezése között.......................... 41 Talliumos vizsgálatok..................................................................................................................................... 42 Kettős izotópos protokoll ............................................................................................................................... 42 Beteg pozícionálása ...................................................................................................................................... 42 Kép nagyítása................................................................................................................................................. 43 Javasolt begyűjtési paraméterek.................................................................................................................. 43 Adatfeldolgozás – rekonstrukció .................................................................................................................. 43 Képkiértékelés ................................................................................................................................................ 44 Képmegjelenítés ............................................................................................................................................ 45 Sugárelneyelés-korrekció.............................................................................................................................. 45 Vizsgálat utáni teendők ................................................................................................................................. 45 Hivatkozások ....................................................................................................................................................... 46

4

Előszó Wim van den Broek Az

asszisztensek

(nuclear

technologist, NMT) az

követtek, mindezekkel segítve az asszisztensek

medicine

európai nukleáris

megfelelő gyakorlatának kialakítását.

medicina társaság (European Assotiation of

2004 elején született meg az ötlete egy

Nuclear Mecicine: EANM) fontos csoportjává

leképezésekről asszisztensek szóló kézikönyv-

váltak. Az EANM asszisztensi bizottsága a kezdetektől

azon

dolgozott,

hogy

sorozat kiadásának. Hála az EANM asszisztensi

az

munkacsoport oktatási albizottságának, 2004

asszisztensek (NMT) szakmai hozzáértését

szeptemberére megszületett a könyvsorozat első

fejlessze Európában.

darabja: ez az ismertető a szívizom-perfúziós

A hozzáértés (szakértelem) a kulcsszó: az

szcintigráfiáról asszisztensek számára.

asszisztensek szakmai és gyakorlati tudása az,

Remélem, ez a kézikönyv Európa-szerte eljut az

ami alapvetően biztosítja egy nukleáris medicina vizsgálat

szakszerűségét.

Hiszen

asszisztensek kezébe, és értékes segédletnek

az

bizonyul a szívizom-perfúziós vizsgálatot végző

asszisztensnek kell biztosítaniuk a betegek jó

asszisztensek napi munkájában.

közérzetét, gondoskodni arról, hogy minden vizsgálat megfelelően történjen, és olyan

Sok köszönet illeti mindazokat, akik támogatták

működési körülményeket fenntartani, amelyek

ezt a projektet, főleg az EANM asszisztensi

garantálják az eredmények jó minőségét.

munkacsoport oktatási albizottsági tagjait, és a Bristol-Meyers

1998-ban a kezdeteket „Az európai nukleáris jelentette,

amit

a

céget

az

anyagi

támogatásért, amely a szándék megvalósulását

medicina asszisztens kompetenciái” című ajánlás közzététele

Scrib

így lehetővé tette.

„Vezető

asszisztensek emelt szintű szakismeretei és

Wim van den Broech

hatásköri útmutatója” és egyéb publikációk

az EANM asszisztensi bizottságának elnöke

5

Bevezetés Sue Huggett 2004

elején

az

EANM

asszisztensi

mindezeken lehetőséget adva a minőség

munkabizottsága kezdeményezte egy szívizomperfúzió

szcintigráfiáról

szóló

fenntartására és javítására.

zsebkönyv

Reméljük, hogy ez a kézikönyv minden területen

megszerkesztését asszisztensek számára. Ez

hasznára válik olvasójának.

kitűnő alkalmat teremtett arra, hogy számos európai

ország

asszisztensei

közösen

A képalkotás elméleti hátterének ismeretében az

dolgozzanak egy saját szakterületünk számára

asszisztens

és keretében létrehozandó művön. Olyan

megértheti a gyakorlati technikákat, javíthatja

alapvető

jól

döntéshozó képességét, és ezzel pontosabb

amelyet

információt nyújthat a betegeknek, gondozóiknak

szcintigráfia közben is kéznél vagy akár a

és más egészségügyi területek dolgozóinak. Az

zsebében tarthat az asszisztens.

elsődleges mindig a beteg gondos ellátása, és

információforrást

használható

formában

kívántunk

biztosítani,

mélyebben

és

kielégítőbben

azzal, hogy az asszisztens el tudja magyarázni,

A munka időigényessége miatt úgy határoztunk,

miért kell kerülni bizonyos ételeket vagy

hogy ez a könyv a hagyományos és EKG-

kényelmetlen helyzetben feküdni, javítható a

vezérelt szívizom-perfúzió SPECT vizsgálati

beteg

módszerre fog fókuszálni, későbbre hagyva a

együttműködése,

amellett,

hogy

önmagában is sikerélményt ad.

PET módszerek leírását. Az EANM asszisztensi bizottságának oktatási albizottsága felvázolta a

A protokollok intézetről intézetre különböznek

kereteket, és szerzőket keresett a különböző

még

fejezetek

előírásainak keretein belül is, és ez az ismertető

megírására.

Örvendetes

módon

mindenki, akit megkerestünk, szívesen segített.

juthassunk.

átgondoltabb napi gyakorlathoz fog vezetni.

A

Például a vizsgálat előtt a feltételek ellenőrzése és a megfelelő előkészítés időt takaríthat meg, és

gyakorlat számos területét érinti, a kardiológiai

a sugárterhelés csökkenését eredményezheti. A

terheléstől és az EKG-görbék felvételétől az és

általánosabb

mögöttük meghúzódó érveket. Ez remélhetőleg

szívizom perfúzió szcintigráfia az asszisztensi

adatfeldolgozásig

útmutatók

remélhetőleg kiegészíti és megmagyarázza a

vizsgálatot jól kell végezni ahhoz, hogy optimális információhoz

EANM

nem akarja átvenni a protokollok helyét, hanem

Természetesen minden nukleáris medicina diagnosztikai

az

betegtől ill. betegről kapott információk hiányosak

–megjelenítésig,

6

és félrevezetők lehetnek, így ahhoz, hogy az

Ugyanez áll a műszerek esetére; ha értjük a

asszisztens még idejekorán észrevegye a

gyanús

potenciális problémákat, létfontosságú, hogy

következményeit, akkor tudni fogjuk, mikor kell

átlássa annak a jelentőségét, amit a betegek

jobban

érkezésükkor mondanak.

Reméljük, hogy ez a könyv megadja a kellő

minőségellenőrzési

odafigyelni

egyes

mutatók

paraméterekre.

információt, ahogyan és amikor szükséges, ezzel

Ahhoz, hogy eldönthessük, mikor és hogyan kell

elősegítve és bátorítva az elmélet és a gyakorlat

az adatbegyűjtési és –feldolgozási protokollok

összekapcsolását.

különböző változatait alkalmazni, ismernünk kell az egyes stratégiák mögötti gondolatmenetet.

A szerzők

Például az elhízott beteg teste több fotont nyel el,

információ-forrásnak,

ezért kell az ilyen esetekben hosszabb begyűjtési

protokolloknak, és hivatkoznak az eredeti

időt választani, vagy eltérő paraméterű szűrőt

szerzőkre, ahol azok ismertek.

alkalmazni, ha az összbeütésszámunk alacsony.

köszönettel

tartoznak

többek

között

számos helyi

Elnézést kérünk, ha akaratlanul elmulasztottuk egyes forrásanyagok megnevezését.

7

A szívizom perfúzió leképezésének elve és klinikai alkalmazásai Alberto Cuocolo Az utóbbi két évtizedben sokat fejlődött a

3. A szívizom életképesség megállapítása: az

nukleáris medicina eljárások klinikai szerepe a

ischemia megkülönböztése a hegtől, a bal

kardiológiában.

kamrai funkció beavatkozások után várható

Kezdetben

a

nukleáris

medicinának a szívizom ischemia kimutatásában

javulásának megjósolása

játszott szerepét emelték ki koszorúér-betegség

4. A koszorúér-helyreállító eljárások hatásának

gyanúja esetén. Később a szívizom perfúzió

követése.

leképezés jelentősen előre lépett az ischemiás prognózisának

szívizombetegség

1. Koszorúér betegség diagnózisa

meghatározásában, a nem szív műtétek előzetes

A fizikai ill. gyógyszeres terheléses szívizom

kockázatbecslésében, valamint a koszorúér-

perfúzió szcintigráfia elfogadott módszer a

helyreállító bypass műtétek vagy beavatkozások hatékonyságának

megítélésében.

koszorúér-betegség meglétének és helyének

Újabban

kimutatására (1,2).

különös figyelmet fordítanak a szívizom-szövet jellemzésére, életképességének megítélésére

Fizikai és gyógyszeres terhelés alatt a kiserek

ischemiás bal kamrai diszfunkcióban.

tágulási képessége korlátozott, és az epikardiális koszorúerek szűkülete élettanilag jelentőssé

A szívizom perfúzió szcintigráfia

válik, lehetővé téve ezáltal az obstruktív

klinikai indikációi:

koszorúér-betegség neminvazív kimutatását. Az diagnosztizálása:

akár ergomertiás, akár gyógyszeres terhelés

kimutatás, elhelyezkedés (melyik arteria ellátási

során kimutatható vérellátási rendellenességek a

területe érintett), kiterjedés (az érintett ellátási

normál és szűkült artériák vérátáramlásának

területek száma)

különbségéből következnek.

2. Kockázatbecslés (prognózis): myocardiális

Ezen egyenlőtlenségek kimutathatósága attól

infarktus után és tervezett nagy sebészi

függ, hogy a különböző tracerek milyen

beavatkozások előtt a koronaria történések

mértékben tükrözik a terhelés miatti vérátfolyás-

kockázatának megítélése.

növekedést.

1.

A

koszorúér-betegség

8

Az

összes

klinikai

elérhető

teboroximnak van a legjobb extrakciós frakciója

perfúziós radiofarmakon lineáris összefüggést

(nagyobb, mint a talliumé), amely egyenes

mutat az alapkeringés kb. kétszereséig. Efölött a

arányosságot mutat a farmakológiai terhelés

legtöbb

aránya

tartományában. Ennek a radiofarmakonnak a

alacsonyabb. Ez a hatás a radiofarmakonok

klinikai alkalmazhatóságát megnehezíti azonban

között kimutathatóan különbözik. Összevetve a

gyors kimosódása a szívizomból. Az előbb

nyugalmi vértáfolyással úgy vehető, hogy a

említett tracerek eltérő kinetikai sajátosságáit

fizikális terhelés általában 2-3-szoros, míg a

érdemes figyelembe venni, amikor eldöntjük,

gyógyszeres terhelés 3-8-szoros növekedést

melyiket használjuk a terheléses vizsgálatokhoz.

eredményez.

Ne feledjük továbbá, hogy a klinkai leképezésnél

tracer

gyakorlatban

szöveti

felvételi

nem mindig ideálisak a feltételek.

A klinikai gyakorlatban elérhető szívizom perfúziós jelzőanyagok a tallium (Tl-201) és

A tracerkinetikai különbségek ellenére a talliumot

technécium-99m

és

(Tc-99m)

jelzett

technéciummal

jelzett

farmakonokat

radiofarmakonok (pl. sestamibi és tetrofosmin).

összehasonlító

Széles körben vizsgálták ezen radiofarmakonok

szignifikáns különbségeket kimutatni. Több

aktivitása és a vérátfolyás összefüggését. A

klinikai tanulmány bizonyitotta a tallium szerepét

vérátfolyás és a tallium felvétel egyenes

a koszorúér-betegség kimutatásában. A tallium

arányosságot mutat legalább 3 ml/min/g -ig.

SPECT vizsgálatok érzékenysége az adatok

Hozzávetőlegesen 3 ml/min/g értéknél azonban

szerint

plató-jelenség lép fel, a vérátáramlás további

viszonylag alacsony, 60-70%-os fajlagosság

növekedése már nem növeli a Tl felvételét. A

társul. A tetrofosmint és a sestamibit bevezetésük

sestamibi kiválasztott hányada alacsonyabb, mint

óta a talliumhoz, mint a koronária betegség

a talliumé. Állakísérleti adatok kb. 2 ml/min/g -ig

kimutatásának „gold standard”-jához hasonlítják.

mutattak egyenes arányosságot a vértfolyás és a

A közölt átlagos ézékenységi és fajlagossági

sestamibi felvétel között. E fölött a vérátfolyás és

adatok nagyon hasonlóak voltak a talliumos

a MIBI felvétel nem egyenesen arányos. Hasonló

vizsgálatoknál kapottakhoz. Néhány tanulmány

adatok mutatkoztak a tetrofosminnal is, bár itt a

szerint azonban a sestamibi és a tetrofosmin a

terheléses

vértátfolyás-

talliumhoz képest alulbecsüli a szívizom ischemia

értéknél jelentkezik. Tehát a tallium, sestamibi és

teljes kiterjedését koszorúérbetegekben (3).

tetrofosmin is plató-jelenséget mutat, mely a

Másrészt

fizikai és legtöbb gyógyszeres terhelés tipikus

egyöntetűen jelentős különbséget találtak a

vérátáramlási tartománya fölött jelentkezik. A Tc-

képminőségben.

99m-mel

plató

jelzett

alacsonyabb

radiotracerek

közül

a

tanulmányok

hozzávetőlegesen

az

nem

90%,

összehasonlító

A

tudtak

amihez

tanulmányok

tetrofosminnal

vagy

sestamibivel készült képek jobb minőségűek

9

voltak, mint a talliumos képek, és általában

2. Koszorúér-betegek kockázatbecslése

kevesebb lágy szöveti elnyelési műterméket

(prognózisa)

mutattak.

Jobban

myocardium, határok,

meghatározhatók és

endocardiális és

a

a

A szívizom perfúzió vizsgálatának egy másik

epicardiális

kulcsszerepe, hogy akut szívizom infarktus után,

perfúzió-defektusok

krónikus koszorúérbetegségben és nagy sebészi

szembetűnőbbek. Általánosságban elmondható,

beavatkozások

hogy jóval kevesebb a statisztikus zaj a sestamibi

gyógyszeres

háttér arány a közölt adatok szerint hasonló a vizsgálatokéhoz.

Továbbá

prognosztikai

információt nyújt (5). Az ebből a célból,

és tetrofosmin használatakor, és a szívizom-

talliumos

tervezésénél terheléssel

végzett

talliumos

szcintigráfia alkalmazhatósága jól alátámasztott.

a

Konkrétan, a korábban szívizom-infarktust nem

technéciummal jelzett anyagok beadható dózisa

szenvedett betegeknél a reveribilis tallium

sokkal nagyobb, mint a talliumé, ami magasabb

defektusok száma a legjelentősebb statisztikailag

képelemenkénti beütésszámokat eredményez a

szignifikáns

tomográfiás vetületekben, következésképp jobb

előre

jelzője

a

kardiális

történéseknek. Ezen túlmenően a tallium

felbontású szűrők alkalmazhatók a rekonstrukció

kiesések nagysága és súlyossága összefüggést

során.

mutat a kardiális történések előfordulásával.

A modern nukleáris kardiológiai képalkotó

Több tanulmány hasonló eredményeket közölt a

technikák összekapcsolva a Tc-99m-mel jelzett

terheléses tallium vizsgálatok prognosztikai

perfúziós tracerek kifejlesztésével lehetővé teszik

értékéről mind szívizom-infarktus után, mind

a szívizom perfúzió és a bal kamrai funkció

pedig

egyidejű megítélését egyetlen vizsgálattal. Ennek

betegségben. Mindezen adatok igazolják, hogy a

ismert

vagy

feltételezett

koszorúér

közelmúltban

SPECT felvételeken észlelt perfúzió-kiesés

összegezték (4). A szívizom vérátáramlásának

nagysága a legfontosabb egyedüli prognosztikai

kapuzott leképezése jól megalapozott módszer

előrejelző.

a

erre

potenciális

a

célra,

előnyeit

egyetlen

a

technécium-jelzett

Azóta a Tc-99m-mel jelzett farmakonokkal

radiofarmakon-injekció beadásával. Az utóbbi

végzett vizsgálatok prognosztikai értékét is

évek adatai bizonyították ezen vizsgálatok

hasonlónak találták a talliumos leképezéséhez.

hatását és klinikai szerepét az ismert vagy feltételezett

koronária

Nevezetesen a terhelés utáni sestamibi képeken

betegség

talált

diagnosztikájában; a perfúziós adatokhoz a

hypoperfúziós

területek

kiterjedése

segítségünkre lehet annak eldöntésében, hogy a

funkcionális információt hozzátéve javítható a

beteg gyógyszeres kezelésben részesüljön vagy

többérbetegség kimutathatósága.

revascularizációra kerüljön. A kis fokú reverzibilis perfúzió-kiesést mutató betegek, akiket alacsony

10

vagy közepes kockázatú csoportba sorolnak,

12). Bár továbbra is a PET a legpontosabb

általában gyógyszeresen kezelhetők, míg a nagy

módszer az életképes szívizom kimutatására,

kockázatú,

különböző talliumos vizsgálati protokollokat

SPECT

reverzibilitást

mutató

betegeknél invaziv beavatkozások jönnek szóba.

használtak

A terheléses szívizom szcintigráfiát tartalmazó

felmérésére. Konkrétan, ha a klinikai kérdés egy

stratégiák költséghatékonyak is. Egy nagy

vagy több kóros szisztolés működésű kamrafal-

számú, stabil anginás panaszokkal rendelkező

szakasz életképességének a megítélése, és nem

beteg körében végzett tanulmány szerint a

az, hogy ischemia is kiváltható-e, a nyugalmi-

közvetlenül

redisztribúciós

katéterezésre

küldött

betegek

korábban

az

tallium

életképesség

leképezés

költsége magasabb, mint a terheléses szívizom-

adatokat

perfúzió vizsgálattal indítottak esetén mind az

Kimutatták, hogy a nyugalmi-redisztribúciós

alacsony, közepes, mind a magas vizsgálat előtti

képek számszerű elemzése jobban megjósolja a

betegség-valószínűségű

a

bal kamrai regionális működés javulását, mint

beteget egyből katérezték, a diagnosztikus

akár az újrainjekciózásos tallium-leképezés, akár

követés költsége 30-41%-kal magasabb volt

a PET anyagcsere-leképezés (7). A talliumos

anélkül, hogy csökkent volna a mortalitás vagy az

vizsgálat

infarktusok száma ahhoz képest, amikor elsőként

életképesség

terheléses

regionális radiofarmakon-felvételt, és alkalmas

csoportban.

szívizom-perfúzió

Ha

szcintigráfiát

végeztek a koszorúér-betegség kimutatására.

szolgáltathat

akkor

legjobb

kimutatására,

a

szívizommérjük

ha

a

kamrai működészavar elkülönítésére (8-10). A tetrofosmin

és

Kimutatták, hogy minden harmadik krónikus

eredményeket

koszorúérbetegségben

kimutatásában (8).

bal

életképességről.

határt választunk a reverzibilis és irreverzibilis bal

3. A szívizom életképesség megítélése: és

a

az

hasznos

kamrai

a

sestamibi

hozott

az

hasonló

életképesség

működészavarban szenvedő betegnek javulhat a bal kamrai funkciója szívizom revaszkularizáció

A radiofarmakon-felvétel kvantitatív elemzése

után.

csakúgy,

Ennek

a

megfigyelésnek

több

mint

nitroglicerin előtt,

beadása

a

összességében

következménye is van. Először is fontos

radiofarmakon-injekció

összefüggés van a bal kamrai funkció és a

növeli az életképes szívizom kimutatásának

betegek túlélése között. Az utóbbi években

pontosságát Tc-99m-jelzett anyagokkal. Az

számos tanulmány bizonyította, hogy a SPECT

utóbbi

vizsgálatokat is tartalmazó nukleáris kardiológiai

kezelésben

módszerek fontos életképességre vonatkozó

infarktusos és károsodott bal kamrai funkciójú

információt

koszorúér-beteg,

betegek esetén a regionális nyugalmi tallium- és

csökkent bal kamrai funkciójú betegek esetén (6-

a sestamibi-felvétel kvantitativ elemzése hasonló

nyújtanak

a

11

évek

vizsgálatai részesülő

alapján krónikus

a

nitrát

szívizom-

pontossággal jelzi előre a regionális és globális

rendelkező betegek azonosításában, akiknél a

bal

revaszkularizáció igen jó kimenetele várható.

kamrai

funkció

visszatérését

revaszkularizációs beavatkozások után (11). A

Kimutatták, hogy a nem működő, de megtartott

nitroglicerin valószínűleg azáltal javítja a szívizom

tallium-felvételű szívizom tömege független

életképesség kimutatását, hogy megnöveli a

prognosztikai információt ad, ami kiegészíti a

kollaterális koszorúér-keringést, csökkenti a

klinikai, funkcionális és angiográfiás adatokat

végdiasztolés térfogatot és a végszisztolés

krónikus ischemiás bal kamrai működészavar

nyomást (pre-load és after-load), és közvetlenül

esetén. Azoknál a betegeknél javult leginkább a

tágítja a szűkült koszorúér-szakaszokat (12-14). Ezen

fiziológiai

hatások

bal kamrai funkció sikeres revascularizáció után,

összegzett

akiknél nagy kiterjedésű (a teljes bal kamrai

következményeként juthat el több szívizom

tömeg >30%-a) nem működő szívizom látható

perfúziós anyag a súlyosan szűkült erek által

megtartott

ellátott szívizomba.

radiofarmakon-aktivitással

(17).

Különösen magas kardiális halálozási kockázatú

Az életképesség megítélésére farmakológiai

alcsoportot képeznek azok a betegek, akiknél

terhelést alkalmaznak a perfundált szívizom

több mint 50%-ban életképes szívizom mutatható

kapuzott

ki; náluk a sikeres revascularizáció javította az

képeinek

falmozgáselemzésével

kombinálva (15). Bár általánosan a regionális

életkilátást (17).

falmozgás revaszkularizáció utáni visszatérését

Összességében

tekintik az életképesség bizonyítékának, a

jelentős kiterjedésű szívizom-működési zavara

meghatározó, a valódi klinikai hatásra vonatkozó

van

kritériumnak a rövid és hosszú távú kimenetel tekintenünk,

mint

megfigyelések

választását azoknál a betegeknél, akiknek

jobb és értékesebb végpont. Az életképességet

kell

a

alátámasztják a koszorúér revaszkularizáció

revascularizáció utáni klinkai kimenetel mégis

előrejelzését

ezek

megtartott

perfúziós

radiofarmakon-

felvétellel. Úgy tűnik, a myocardiális viabilitás

a

megítélése a klinikai döntési folyamat kötelező

cardiovascularis mortalitás és az ismételt

lépése a csökkent globális és regionális bal

miokardiális infarktus (16). Ne feledjük, hogy az

kamrai szisztolés funkciójú betegeknél, hogy

összehangolt mozgást nem mutató területeken a

jobban előre lássuk a a revascularizáció várható

perfúziós radiofarmakon megtartott felvétele nem

értékét a funkcionális állapot és a túlélés

optimális előrejelzője az érhelyreállítás utáni

javításában.

falszakasz-működésnek. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy gyógyszeres kezelés mellett fokozott szívhalál- és infarktus-gyakoriságot valószínűsít, valamint segít az olyan hibernált myokardiummal

12

4. A terápiás hatás követése koszorúér

mutató,

revaszkularizáció után

betegeknél pontosan megítélhető ezen PTCA-

ergometriás

értékelésére

vagy

javasolják

gyógyszeres

visszatérő nem típusos tüneteket mutató

az

betegeknél a terheléses perfúzió leképezést

terheléses

hamar el kell végezni a tünetek jelentkezése után

szívizom perfúziós szcintigráfia alkalmazását a restenosis

kimutatására

restenosis-valószínűségű

komplikáció a szívizom perfúzió leképezésével. A

Krónikus ischemiás szívbetegség miatt történt beavatkozások

közepes

annak eldöntésére, hogy tartós szívizom

koszorúér-tágítás

ischemia okozza-e a melkasi fájdalmat. A

(PTCA) után tünetekkel rendelkező betegeknél,

szívizom perfúzió szcintigráfia több előnyt kínál a

és az ischemia megítélésére koszorúér bypass

terheléses

műtéten (CABG) átesett, tünetekkel rendelkező

EKG-val

szemben,

különösen

azokban az esetekben, mikor a nyugalmi EKG

betegeknél. A radionuklid módszereket egyes

kóros, többérbetegség áll fenn, vagy a terheléses

tünetmentes betegeknél is javasolják PTCA vagy

vizsgálat végzésének akadálya van. PTCA után

CABG után, például kóros terheléses EKG

a szívizom perfúzió szcintigráfia általában nem

esetén, és ha a nyugalmi EKG-n olyan eltérések

akkor,

javasolt

láthatók, amelyek megakadályozzák az ischemia

ha

nincsenek

visszatérő

panaszok, különösen mert a képen jelentkező

terhelés alatti kimutatását.

rendellenességek

miatt

feltehetőleg

nem

A terheléses SPECT leképezés kitűnő eszköz

változtatnák meg a kezelést vagy ismételnék

PTCA után a restenosis és a betegség előre

meg a revascularizációt. Mindamellett újabb

haladásának kimutatására egy- és többér

adatok azt mutatják, hogy a percután koszorúér-

angioplasztika után, valamint komplett és

beavatkozás (PCI) után 12-18 hónappal végzett

részleges revascularizációt követően. Hecht és

terheléses

mtásai

restenosis

myocardialis ischemia kiterjedése és súlyossága

kimutatására a terheléses tallium SPECT

előrejelzi a hosszú távú kardiális történéseket

leképezés érzékenységét 93%-osnak találták

mind

(18)

szemben

a

PTCA-t

követő

terheléses

EKG

52%-os

a

SPECT

tünetekkel

vizsgálattal

rendelkező,

kimutatott

mind

a

tünetmentes betegek esetén (20).

érzékenységével; a fajlagosság 77% ill. 64%, a CABG után a terheléses szívizom szcintgráfia a

pontosság 86% ill. 57% volt a két módszerrel.

legtöbb betegnél a regionális szívizom perfúzió

Továbbá azt is kimutatták, hogy PTCA után a

javulását mutatja. CABG után a New York Heart

restenosis kimutatásának érzékenysége és pontossága

szignifikánsan

Association szerinti funkcionális osztályba sorolás

alacsonyabb

szignifikánsan javult. A műtét után korán

terheléses EKG-val, mint SPECT vizsgálattal

(kevesebb, mint 3 hónappal) elvégzett szívizom

mind tünetek nélküli, mind tünetekkel járó

szcintigráfia hasznos lehet a perioperatív

ischemiában (19). A kevésbé tipikus tüneteket

13

infarktus kimutatására, vagy ha korai graft

Ellenjavallatok

elzáródásra gyanakodnak visszatérő anginás

A szívizom perfúzió szcintigráfia nem invazív - a

panaszok mellett. Három hónapon túl és miután

szövődmények aránya mind ergometriás, mind

a hibernáció hatásai elmúlnak, a neminvazív

gyógyszeres terhelésnél alacsony -, és jól

szívizom szintigráfia alkalmas a tünet nélküli graft

megalapozott

leépülés és a visszatérő szívizom ischemia

eljárás

(legfeljebb

0,01%

halálozással és 0,02% morbiditással jár) (22-24).

kimutatására. Ez a megközelítés azonban nem

Ezért a kockázatát nem tekintik jelentősnek,

ajánlott rutinszerűen minden CABG-n átesett

kivéve az instabil szívbetegek vagy a terhelés

betegnél, mert ezen kiterjedt csoport szűrése 1-2

egyéb kontraindikációinak esetében.

évvel a CABG műtét után nem lenne költséghatékony.

14

Beteg-előkészítés Julie Martin és Audrey Taylor beutaló orvos/háziorvos/kórház

A beteg azonosítása

anamnézis

A tévedések elkerülése végett szükséges:

a beteg betartotta-e a szükséges diétás és

egyeztetni a beteg teljes nevét és minden

gyógyszerszedési előírásokat a vizsgálat

ide vonatkozó információt bármiféle

előtt

gyógyszer vagy radiofarmakon beadása

van-e ismert allergiája vagy túlérzékenysége

előtt

valamilyen gyógyszerre, radiofarmakonra,

egyeztetni ezen adatokat a beutalón

jódos kontrasztanyagra, spórára,

szereplőkkel

sebtapaszra a kapcsolódó képalkotó vizsgálatok (pl.

Ha a beutalón szereplő adatok nem egyeznek a

ultrahang, angiográfia) eredménye

beteg azonosítása során találtakkal, akkor nem

rendelkezésre áll még a vizsgálat előtt, és

szabad a gyógyszert/radiofarmakont beadni. Ezt

feljegyeztünk minden, a közelmúltban történt

a betegnek el kell magyarázni, és mielőbb

beavatkozást.

tisztázni kell a helyzetet a beutaló kollégával.

KÉTSÉG ESETÉN NEM SZABAD BEADNI A A betegtől/szülőtől/kísérőtől a következőket kell

RADIOFARMAKONT,

megkérdezni, és a válaszokat egyeztetni a

HANEM TISZTÁZNI KELL A FELMERÜLT

beutalón lévő adatokkal, illetve - ha van - a beteg

KÉRDÉST!

GYÓGYSZERT,

karszalagján lévőkkel:

Nehezen kommunikáló betegek Kérem mondja meg a …

Ideális esetben a valamilyen okból magukat

teljes nevét – egyezteni a pontos helyesírást,

azonosítani nem tudó betegeknek karszalagot

pl. Horvát/Horváth

kellene viselniük.

születési idejét

Nagyothallás: használjunk leírt kérdéslistát,

lakcímét.

és kérjük meg a beteget, hogy szóban vagy

Legalább két azonosító adatot kell egyeztetni.

írásban válaszoljon.

A következő információkat szükséges ellenőrizni a beteggel/szülővel/kísérővel:

15

Nehezen érthető beszéd: kérjük meg a

választani a terhelés módját. Cukorbetegeknek

beteget, hogy írja le nevét, születési idejét,

javasolni kell, hogy vegyék fel a kapcsolatot az

lakcímét és minden más közlendőjét.

izotóplaborral, hogy megtudják, milyen diétás és

Nyelvi nehézségek: ha a beteg kísérője nem

gyógyszerszedési változtatásokra van szükség a

tud a fordításban segíteni, a vizsgálatot olyan

vizsgálat előtt.

időpontra kell átütemezni, amikor megfelelő

Részletesen ismertetni kell a beteggel a vizsgálat

nyelvtudású kolléga, rokon vagy tolmács van

menetét, beleértve a terheléshez alkalmazott

jelen.

szer kockázatát, ellenjavallatait, mellékhatásait, a

Eszméletlen beteg: ellenőrizzük a beteg

vizsgálat várható időtartamát, meddig kell a

nevét és születési idejét a karszalagján. Ha

felvételek alatt mozdulatlanul maradni, stb.

nincs karszalag, a beteget kísérő kollégát kérjük meg az azonosításra.

A legjobb, ha a vizsgálat előtt telefonon felhívjuk

Zavart beteg: ha bennfekvő beteg,

a beteget, emlékeztetjük a vizsgálat időpontjára,

használjuk a karszalagját a név és születési

és

idő azonosítására. Ha nincs karszalag, a

feltevésére.

beteget kísérő kollégát kérjük meg az

lehetőséget

adunk

további

kérdései

Terhesség

azonosításra. Ha ambuláns a beteg, kérjük meg a kísérőjét az azonosításra.

Termékeny korban lévő nők terhességére rá kell

Ha rokon, ismerős, tolmács adja meg a

kérdezni, pl. az alábbihoz hasonló nyomtatvány

beteg nevét, születési idejét, stb., tanácsos

segítségével.

ezt leírni és aláíratni az azonosításban

A radiofarmakont beadó személynek

segítővel.

figyelmeztetni kell a beteget, hogy minimalizálja a gyermekekkel/terhesekkel

Beteginformáció

való kapcsolatát a vizsgálat utáni időben.

A betegtől előre bekérhetjük a gyógyszerei

A radiofarmakont beadó dolgozónak meg

listáját, hozzávetőleges súlyát, magasságát és

kell győződnie arról, hogy a beteg kísérője

asthma-státusát, hogy már előre meg lehessen

(rokon, kísérő nővér) sem állapotos.

16

Kérdőív termékeny korban lévő nőbetegek részére (12-55 év) Törvényi kötelességünk radioizotópos vizsgálat végzése előtt, hogy termékeny korú nők esetén tisztázzuk, nem lehetnek-e állapotosak, illetve hogy szoptatnak-e. Kérjük, a vizsgálat előtt válaszolja meg az alábbi kérdéseket.

Beteg neve:__________________________

Születési ideje:__________________

Vannak menstruációs ciklusai?

1.

(Kérjük, jelölje a megfelelő négyzetben.) Igen

Mikor volt az utolsó menstruációja? _________________________

Nem

Kérjük a lap alján aláírni, és folyatatódhat a vizsgálat. VAGY

Már nincsenek menstruációs ciklusai, vagy méheltávolítása volt?

Igen

Kérjük a lap alján aláírni, és folytatódhat a vizsgálat.

Nem

Mikor volt az utolsó menstruációja? _________________________

2.

Van annak esélye, hogy Ön állapotos?

Igen

Szükségünk van további megbeszélésre a vizsgálat folytatása előtt.

Nem

Szükségünk van további megbeszélésre a vizsgálat folytatása előtt.

tudom Nem

Kérjük a lap alján aláírni, és folytatódhat a vizsgálat.

3.

Jelenleg szoptató anya??

Igen

Szükségünk van további megbeszélésre a vizsgálat folyatatása előtt.

Nem

Kérjük a lap alján aláírni, és folyatatódhat a vizsgálat.

Elolvastam és megértettem a fenti kérdéseket, és kijelentem, hogy nem vagyok terhes és nem szoptatok, és tudatában vagyok annak, hogy az ionizáló sugárzás ártalmas lehet a fejlődő magzatra/kisgyermekre. Aláírás (beteg): __________________________

Dátum:__________________

Minden 16 éven aluli beteg esetén Elolvastam és megértettem a fenti kérdéseket és tanúsítom, hogy a beteg nem állapotos és nem szoptat. Aláírás: ________________________________ Szülő

Kísérő

Dátum:__________________

(kérjük a megfelelőt megjelölni.)

Ez a kérdőív a vizsgálat előtt kiértékelésre/megbeszélésre kerül.

17

Terhelési protokollok Adriana Ghilardi és Giuseppe Medolago Az ismert koronária-betegeken CAD megítélése vagy kockázatbecslés miatt végzett nem invazív kardiológiai tesztek fizikai vagy farmakológiai terhelést használnak a szívizom-ischaemia által okozott vérátfolyás-heterogenitás vagy funkcionális/EKG-eltérések kiváltására.

18

Gyógyszer-kölcsönhatások a terheléssel összefüggésben (1. táblázat) Terhelés előtt kihagyandó Béta-blokkolók (hosszú hatásúak) Csökkenti a szívizom oxigénfelhasználását, így a fizikai terhelhetőséget és elérhető maximális szívfrekvenciát is Csökkenti az inortóp hatásokat (kihagyandó, amennyiben orvosilag nem kontraindikált) Kalcium-csatorna blokkolók Csökkenti a szívizom oxigénfelhasználását, így a fizikai terhelhetőséget és elérhető maximális szívfrekvenciát is Csökkenti az inortóp hatásokat (kihagyandó, amennyiben orvosilag nem kontraindikált) Nitrátok Növekszik az alap vérátáramlás, tágulnak az epikardiális koronáriák, csökken a szíven belül a nyomás illetve az oxigén-igény Digitálisz-készítmények (digoxin, Lanoxin) Bal kamra diszfunkciós betegeknél csökken az oxigén-igény Koffein (kávé, tea, kóla, csokoládé, banán)

Fizikai terhelés / ergometria 48 óra (4-7 nap)

Adenosin vagy Dipyridamol

Dobutamin 48 óra (4-7 nap)

Kötelező diagnosztikus MPI esetén

Friss publikációk szerint csökkentheti az MPI szenzitivitását

Kívánatos

Választható prognosztikus MPI esetén

Elérhető kell legyen súlyos mellékhatások esetén

48 óra Kötelező diagnosztikus MPI esetén

48 óra Friss publikációk szerint a kalciumcsatorna blokkolók befolyásolják a Dipyridamol-os terhelést

48 óra Kívánatos

12-24 óra

12-24 óra Kívánatos

Választható prognosztikus MPI esetén 12-24 óra

2 hét

2 hét

Kötelező diagnosztikus teszt esetén Választható prognosztikus teszt esetén Nem de

12-24 óra

19

Terhelés előtt kihagyandó Adenosin-receptor antagonista, gátolja a gyógyszeres értágítást

Fizikai terhelés / ergometria Mivel gyógyszeres terheléssel folyatatódhat midenfajta étkezés (így kávé is) kihagyandó

Adenosin vagy Dipyridamol

Dipyridamole Vazodilatációs kezelés

12, de inkább 24 óra Egyébként igen alacsony dózisú terhelés alkalmazandó

Aminophylline (és minden egyéb Theophyllint tartalmazó gyógyszer) Adenosin-receptor antagonista, gátolja a gyógyszeres értágítást

1-5 nap

Dobutamin

Dobutamin alternatívaként használható, ha a Dipyridamole nem hagyható ki

Hangsúlyozni kell, hogy a vizsgálati helyiségben újraélesztési felszerelés tolókocsin, defibrillátor és megfelelő gyógyszerek biztosítása szükséges, hogy bármilyen sürgős eset ellátható legyen, például ritmuszavarok, AV-blokk, alacsony vérnyomás és tartós mellkasi fájdalom. Szintén szükséges az intravénás kanül, amin keresztül a jelzőanyag beadása történik a legnagyobb terhelésnél. A műszereket és a tálca tartalmát naponta ellenőrizni kell.

20

1. Kerékpárergomeria.

Ergometriás terheléses vizsgálatok Két fő típusú fizikai terheléses vizsgálat létezik 1. Dinamikus

vagy

izotóniás

a) Protokoll A kerékpáros protokollok fokozatosan emelkedő

terhelés

terhelést jelentenek, melyet wattban (W) vagy

(kerékpár ergometria) 2. Statikus

vagy

mkp/min-ben (méter∙kilopond/perc) kalibrálnak. 1

izometriás

terhelés

W megfelel 6 mkp/min-nek. Alkalmazhatunk elektromos

(futószalag protokoll)

vagy

mechanikus

fékezésű

Az

elektromos

fékezésű

kerékpárokat. A fizikai terhelés előnyösebb a gyógyszeresnél,

kerékpárok

ha a perfúziós tartalék csökkenése miatt az

mozog)

fokozatosan lehet terhelni, hogy azonosíthassuk munkamennyiségével küszöböt.

ischaemiás

Ez

és

(ami általában 60-80 fordulat/perc tartományban

egyensúlyzavart vizsgáljuk, mivel az előbbivel szív

használatosak

előnyösebbek is, mert a pedálozás mértékétől

oxigénszükséglet és -kínálat között fellépő

a

gyakrabban

független

egyenletes

terhelést

biztosítanak, és kevésbé függenek a beteg

összefüggő

együttműködésétől.

könnyedén

megbecsülhető a kettős szorzattal, vagy más

A vizsgálat lényege, hogy fokozatosan emeljük a

néven a frekvencia-nyomás szorzattal, mely a

pedálozás ellenállását egy standardizált protokoll

fizikai terhelés maximumán mért szívfrekvencia

alapján, miközben a pedálozás ütemét állandó

és szisztolés vérnyomás szorzata. A fizikai

értéken tartjuk, így szabályozva a beteg

terhelés csak olyan orvos felügyelete mellett

terhelését.

végezhető el, aki megfelelően képzett ilyen

A legtöbb protokollban a terhelés 25 watt értékről

vizsgálatok lebonyolítására.

indul, és minden 2-3 perc eltelte után 25 wattal nő.

Mind a két típúsú fizikai terheléshez a beteget

Fiatalabb

vagy

edzettebb

egyének

kell

indulhatnak 50 wattról vagy még magasabb

előkészíteni. Nyugalomban, minden vizsgálati

értékről, amit 2-3 percenként hasonló mértékben

szakasz végén és a regenerációs fázis alatt is

fokozható. Körülbelül 1-2 percbe telik, míg a szív-

készül

és

érrendszer az új terheléshez igazítja és

vérnyomásmérés. Az egész vizsgálat alatt

állandósítja a szívfrekvenciát (HR) és a

feltétlenül szükséges az EKG-val történő

vérnyomást (BP).

standard

10-12

EKG,

elvezetéses

valamint

EKG-ra

szívfrekvencia-

megfigyelés.

A terhelést általában akkor fejezzük be, amikor a páciens

eléri

a

várható

maximális

szívfrekvenciájának 85%-át (max = (220-kor) ∙

21

0,85). Ezt követően a betegnek még pár percig

időszakok (lépcsők) állnak a beteg rendelkezésre

tovább kell pedáloznia alacsonyabb (25-30 W)

az állandósult állapot eléréséhez. A beteg egy

terhelési szinten, hogy regenerálódjon, és a

relatíve alacsony futószalag sebességen kezd

vérnyomása, szívfrekvenciája közel nyugalmi

(2,7 km/h), amit fokozatosan növelünk, amíg a

értékre térjen vissza.

páciens jó iramban lépked. A járószőnyeg meredeksége kezdetben 10%-os, amelyet fix, 3 perces

időközönként

(szakaszosan)

egyre

emelnek. Körülbelül 1-2 percbe telik, míg a szívérrendszer alkalmazkodik, és stabilizálja a szívfrekvenciát (HR) és a vérnyomást (BP) az egyes terhelési szinteken. A Bruce protokoll módosítható úgy, hogy két 3 perces bemelegítő szakasszal induljon azonos

1. ábra

sebességgel (2,7 km/h), először emelkedő nélkül

(b) Előnye

(0%), amit 5%-os emelkedési szögű szakasz

Korlátozott a betegmozgás.

követ. Ez a módosított protokoll megfelelő az idősebb és az olyan betegek számára, akiknek a

(c) Hátránya

fizikai teljesítő képessége szívbetegség vagy

A beteg nem feltétlenül van

egyéb probléma miatt korlátozott. A túlbecslés

kerékpározáshoz szokva.

elkerülése érdekében fontos a betegeket arra buzdítani, hogy a terheléses vizsgálat alatt ne

2. Futószalag

kapaszkodjon a futószalag kartámaszába. A (a) Protokoll

kapaszkodás

Mint minden fizikai terhelésnek, a futószalagos

futószalagos

protokoll

Több

standardizált

létezik.

Az

páciens

használt

a

várható

maximális

0,85) (ld. 2. táblázat). Ezt követően a betegnek még néhány percig alacsonyabb járószőnyeg

meredeksége változtatható. Bruce tervezte a körben

eléri

szívfrekvenciájának 85%-át (max = (220-kor) ∙

összes

futószalag motorral hajtott, a sebesség és a lejtő legszélesebb

20%-os

A terhelést általában akkor fejezzük be, amikor a

páciens fizikai teljesítő képességével, mind a céljával.

akár

funkcionális kapacitás növekedés is lehetséges.

protokollnak is összhangban kell lennie mind a vizsgálat

segítségével

meredekség mellett folytatnia kell a járást, hogy

futószalag

regenerálódjon, és a vérnyomása és a

protokollt. A szokásos több szakaszos Bruce protokollban a terhelés fokozása előtt 3 perces

22

szívfrekvenciája közel nyugalmi értékre térjen

3.

Ischémiára utaló EKG elváltozások: 2-3 mm-nél nagyobb horizontális vagy

vissza.

descendáló ST depresszió.

Standard Bruce Protokoll (2. táblázat)

4.

Szignifikáns kamrai vagy szupraventrikuláris

Eltelt idő (perc)

Sebesség (km/h)

Meredekség (%)

1

3

3

2,7

10

emelkedése = maximális stressz

2

3

6

4,0

12

(kimerülés).

3

3

9

5,5

14

4

3

12

6,8

16

5

3

15

8,0

18

A fizikai terheléssel járó kockázatot a vizsgálatra

6

3

18

9,7

20

beutalt beteg klinikai jellemzői határozzák meg.

Szakasz

Tartam (perc)

ritmuszavar jelei az EKG-n. 5.

A szisztolés vérnyomás reprodukálható, fokozatos csökkenése.

6.

A szisztolés vérnyomás rendellenes

Biztonság és kockázat

Egy nem válogatott betegpopulációban a mortalitás kevesebb, mint 1%, illetve a morbiditás b) Előnye

kevesebb, mint 0,05%; így azon betegek

A legtöbb páciens természetesebbnek és

esetében

könnyebbnek találja a járást a

lehetőségével számolni, akiknek már volt

kerékpározásnál.

infarktusuk, illetve akik komplex kamrai vagy több kivizsgálásra.

Gyakran nehézkes vérnyomást mérni, mert a beteg mozog és kapaszkodik. A beteg fokozott mozgása következtében nagyobb terhelésnél több a mozgási műtermék az EKG-n.

A fizikai terhelés végpontjai: A várható maximális szívfrekvencia 85%ának elérése. 2.

a

legtöbb

szövődmény

koszorúeret érintő megbetegedés miatt kerülnek

c) Hátránya

1.

kell

Tipikus mellkasi fájdalom (angina) vagy ezzel egyenértékű panasz (dyspnoe).

23

A fizikai terheléses vizsgálat abszolút és relatív ellenjavallatai Abszolút ellenjavallat

Relatív ellenjavallat

AMI vagy újkeletű elváltozás a nyugalmi EKG-n

Kevésbé súlyos nem szíveredetű megbetegedés

Aktív instabil angina

Jelentős artériás vagy pulmonáris hypertensio

Súlyos ritmuszavarok

Tachyarrhytmiák vagy bradyarrhytmiák

Acut pericarditis

Mérsékelt billentyű- vagy szívizom-betegség

Endocarditis

Gyógyszerhatás vagy elektorolitzavarok

Súlyos aorta stenosis

Bal coronaria főtörzs elzáródás, vagy azzal egyenértékű

Súlyos bal kamrai elégtelenség

Hipertrophiás cardiomyopathia

Acut tüdőembólia vagy tüdőinfarktus

Pszichiátriai betegség

Acut vagy súlyos nem szíveredetű megbetegedés Súlyos fizikai korlátozottság vagy rokkantság

A fizikai terhelést korlátozó állapotok Perifériás érbetegség (PAD) Súlyos artritis Stroke az anamnézisben Mozgásszervi problémák Idült tüdőbetegség Végtagamputáció (cukorbeteg páciensek) Csökkent motiváció Csökkent teherbírás nem szíveredetű végpontok miatt, pl.: fáradtság Korlátozott szívfrekvencia-emelkedés béta-blokkolók miatt Balszár blokk (álpozitív terheléses perfúzió-vizsgálat) Nemrég lezajlott infraktus (kevesebb, mint 5 napja)

24

1. Dipyridamol infúziós terhelés

Farmakológiai terhelés

A dipyridamollal végzett farmakológiai vizsgálatról

A farmakológiai terhelést egyre gyakrabban alkalmazzák a fizikai fiziológiailag

terhelés

jelentős

diagnosztizálására megítélésére.

és

A

helyett

áll

a

sem

kerékpáron,

sem

klinikai

tapasztalat

a

amelyet farmakológiai terheléses vizsgálathoz

előrehaladottságának

használtak (az 1980-as évek elején); kezdetben

kardiológiai

kapszulában

centrumokba utalt betegek jelentős része nem tud

legtöbb

rendelkezésünkre. Ez volt az első anyag,

koszorúérbetegség

nukleáris

a

(számos

gasztrointesztinális

mellékhatással), majd később i.v. infúzióban

futószalagon

adták a betegeknek.

testmozgást végezni. A koszorúér-betegség megléte kimutatható egy értágító gyógyszer és

A dipyridamol egy szintetikus indirekt értágító. Az

nukleáris képalkotó módszerek kombinációjával

intravénásan

az ortopédiai, neurológiai, vagy perifériás

bizonyos sejtek (vaszkuláris endotél, vvt) normál

érbetegséggel küzdő páciensek esetében. Ezen

facilitált adenozin-felvételét. Az adenozin egy

túlmenően a béta-blokkolókat szedő betegek is

természetes vasodilatátor, mely a szívizom

sikeresen vizsgálhatók gyógyszeres értágítással,

anyagcsere igényeinek megfelelően szabályozza

akik testmozgással nem tudják megfelelően

a koszorúerek vérátáramlását. Az adenozint az

növelni a szívfrekvenciájukat

endotélsejtek termelik és szabadítják fel helyi

előkészíteni,

fekvő

adenozin-koncentrációját, ezáltal több adenozinspecifikus receptor fog aktiválódni, ami végül a

és a regenerációs szakaszban is készül EKG,

simaizomsejtek

valamint szívfrekvencia- és vérnyomásmérés. Az

koszorúerek

egész vizsgálat alatt feltétlenül szükséges az

terheléses

relaxációján tágulásához,

keresztül és

a

ennek

eredményeként megnövekedett vérátáramláshoz

EKG-val történő megfigyelés. farmakológiai

gátolja

dipyridamol megnöveli az extracelluláris tér

testhelyzetben.

Nyugalomban, a teljes terhelés alatt percenként

A

dipyridamol

vasoregulátor rendszer részeként. Tehát a

A beteget standard 10-12 elvezetéses EKG-ra kell

beadott

vezet. vizsgálatokhoz

Koszorúér-betegségben

használatos 3 fő szer:

nem

szenvedő

személyekben a dipyridamol infúzió értágító

Dipyridamol

hatású, és a nyugalmi értékhez képest 3-5-

Adenozin

szörös vérátáramlás-növekedést vált ki a

Dobutamin

koszorúerekben. Ezzel szemben az olyan páciensekben,

akiknek

jelentős

koszorúér-

szűkületük van, a szűkülettől távolabb eső

25

területek már eleve tágultak, néha akár

b) Gyógyszerkölcsönhatások (lásd az 1.

maximálisan is, hogy a megfelelő nyugalmi

táblázatot)

vérátáramlást biztosítsák. Ezekben a betegekben

Béta-blokkolókkal folyamatban lévő kezelés nem

a dipyridamol infúzió nem vált ki további

rontja a dipyridamol hatásfokát, így béta-

vasodilatációt a beszűkült erekben. Ellenben

blokkolókkal kezeltek esetében a farmakológiai

jelentős vérátáramlás-növekedés figyelhető meg

értágítás a választandó protokoll. A dipyridamol

a

protokoll

szomszédos

myocardiumban,

melyet

különösen

jól

használható

egészséges erek látnak el. Így a myocardium

balszárblokkos betegek vizsgálatához. Ezzel a

vérellátása heterogénné válik, azaz a szűkült

vizsgálattal az álpozitívak aránya csupán 2-5%,

erek által ellátott területek hypoperfundálttá

míg fizikai terheléssel ez az érték 30-40%.

válnak az egészséges erek által ellátott c) Biztonság és kockázat

területekhez képest (coronária steal jelenség). A a) Protokoll

dipyridamol

mellékhatásai

általában

súlyosabbak és nehezebben uralhatók. A

A dipyridamolt 20 ml fiziológiás sóoldatban

vizsgálat veszélyeit a beteg klinikai jellemzői

hígítva, négy percen keresztül, 0,56 mg/ttkg

határozzák meg. Csak megfelelő képzéssel

dózisban adjuk. A maximális értágító hatás az

rendelkező orvos felügyelete mellett szabad ilyen

infúzió beadása után négy perccel várható. Ez

vizsgálatot elvégezni. A mellékhatások, bár

általában kissé megemelkedett szívfrekvenciával

gyakran valamivel súlyosabbak és nehezebben

és csökkent szisztolés vérnyomással jár. Az

uralhatók, mint az egyéb terhelésre használt

izotópot az infúzió megkezdése uáni hetedik

gyógyszerek

percben adjuk be.

visszafordíthatók

esetén

jelentkezők,

gyorsan

intravénásan

adott

amynophilinnel.

Néhány centrumban a dipyridamol infúzió mellett az egyik kéz tornáztatását végzik, hogy a hasi

d) A dipyridamollal végzett vizsgálat abszolút

zsigerek háttéraktivitását csökkentsék. Egyes

és relatív ellenjavallatai

centrumokban a dipyridamol infúziót és a

bronchospazmus

radioizotóp beadását követően a dipyridamol-

gyógyszer intolerancia.

adenosin antidótumaként aminophyllint is adnak

e) Korlátok

a betegnek, hogy gyorsan visszafordítsák a dipyridamollal

kapcsolba

hozható

Néhány beteg esetében - hasonlóan más

mellékhatásokat.

gyógyszerekhez - a dipyridamol hatékonysága csökkent vagy mérsékelt (nem reagálók), ami a terheléses vizsgálat pontosságát csökkenti.

26

infundálják. Az adenozinnak ezen tulajdonságai

2. Adenozin-terhelés A

dipyridamollal

ellentétben

az

magyarázzák

adenozin

ATP-ből képződik, és a simaizom-, valamint a

Az adenozint infúzióban 4-6 percen keresztül,

enzimes lebontással gyorsan metabolizálódik. A

140 g/ttkg/min dózisban adjuk.

kívülről infundált adenozin féléletideje körülbelül 10 másodperc.

Az adenozin beadását követő 5.-6. percben adjuk

A kívülről bevitt vagy endogén adenozinnak a

a

szív

(vérnyomáscsökkentő

jelzőanyagot.

Sok

centrum

számára is jól tolerálható. Eszerint az adenozin

igényének

beadását követő második percben adjuk be a

hatás)

jelzőanyagot, majd az infundálást további két

összehangolásában. Az adenozin az SA illetve

percig folytatjuk, segítve ezzel a vérben lévő

AV csomók A1 típusú purin receptorainak

jelzőanyag mennyiségének csökkenését.

antagonizálása révén gátolja a szimpatikus noradrenalin

Néhány centrumban az adenozin infúzió mellett

AV-csomó

az egyik kéz tornáztatását végzik, hogy a hasi

átvezetési sebességét, továbbá negatív ionotróp

zsigerek háttéraktivitását csökkentsék. Egyes

és kronotróp hatása is van.

centrumokban az adenozin infúziót és a

felszabadulását,

történő

a

mely nagyon kényelmes, hatásos, és a beteg

révén fontos szerepe van a koronária-áramlás és

be

alkalmazza a „2 plusz 2” adenozin protokollt,

szív A2-es típusú receptorainak direkt izgatása

végkészülékekből

a

a) Protokoll

szívizomsejtekben történő aktív felvétellel és

hatás)

mellékhatását

dipyridamollal szemben.

természetes értágító. Az ér endotéliumában

(értágító

kevesebb

csökkenti

az

radioizotóp beadását követően az adenozin

Bár mind a dipyridamolnak, mind az adenozinnak

antidótumaként amynophyllint is adnak a

hasonló élettani hatásai vannak a szisztémás és

betegnek, hogy gyorsan visszafordítsák az

koronária-keringésre, a dipyridamol hatása jóval

adenozinnal kapcsolba hozható mellékhatásokat.

tartósabb (akár 20-40 perc), mint az adenoziné. Ezzel ellentétben az

adenozin helyi és

b) Gyógyszerkölcsönhatás (lásd. 1. táblázat)

szisztémás érhatásai korábban jelentkeznek (20-

Az adenozinos terhelés a választandó protokoll

30 másodpercen belül), és az infundálás

azoknál, akiknél súlyos ritmuszavar vagy

megszakítását követően hamar el is tűnnek

pszichiátriai

(plazma-féléletideje körülbelül 15 másodperc).

anamnézisben. Továbbá az adenozin protokoll

Invazív vizsgálatok igazolják, hogy az adenozin

biztonsággal alkalmazható röviddel az acut

60 másodperc után fejti ki maximális hatását, ami

myocardialis infarktus lezajlását követően is.

mindaddig fennmarad, amíg a gyógyszert

27

megbetegedés

szerepel

az

c) Biztonság és kockázat

d) Az adenozinnal végzett terhelés abszolút

A gyógyszeres terheléssel járó veszélyeket a

és relatív ellenjavallatai

vizsgálatra beutalt beteg klinikai jellemzői

bronchospazmus

határozzák meg. A terhelés csak olyan orvos

gyógyszer-intolerancia.

felügyelete mellett végezhető el, aki megfelelően e) Korlátok

képzett ilyen vizsgálatok lebonyolítására. A mellékhatások,

bár

gyakran

Néhány

valamivel

beteg esetében hasonlóan

más

súlyosabbak és nehezebben uralhatók, mint az

gyógyszerekhez az adenozin hatékonysága

egyéb terhelésre használt gyógyszerek esetén

csökkent vagy mérsékelt (nem reagálók), ami a

jelentkezők,

terheléses vizsgálat pontosságát csökkenti.

gyorsan

visszafordíthatók

intravénásan adott aminophylinnel.

28

3. táblázat: Az intravénás dipyridamol és adenozin megfigyelt mellékhatásai (a betegek %-ában kifejezve) Dipyridamol Ranhosky et al. (1)

Adenozin Carquira et al. (2)

A betegek %-a

A betegek %-a

Halálos AMI

0,05

0

Nem halálos AMI

0,05

0

Mellkasi fájdalom

19,7

57

ST-T elváltozások az EKG-n

7,5

12

Kamrai ektópia

5,2

N.T.

Szapora szívdobogás

3,2

N.T.

Alacsony vérnyomás

4,6

N.T.

Vérnyomás ingadozás

1,6

N.T.

Magas vérnyomás

1,5

N.T.

0

10

Fejfájás

12,2

35

Szédülés

11,8

N.T.

Hányinger

4,6

N.T.

Kipirulás

3,4

29

Fájdalom (nem specifikus)

2,6

N.T.

Nehéz légzés

2,6

15

Paraesthesia

1,3

N.T.

Kimerültség

1,2

N.T.

Emésztési zavar

1,0

N.T.

Akut bronchusgörcs N.T. = nem tapasztalt

0,15

0

Kardiális mellékhatások

AV-blokk Egyéb mellékhatás

29

kezelés miatt), kis adagokban atropin adható

3. Dobutamin infúziós protokoll A

dobutaminnal

végzett

kiegészítésként (0,25-0,50 mg/bolus) a kívánt terhelés

igény/kínálat típusú protokoll,

egy

szívfrekvencia eléréséig. A jelzőanyagot a cél

mely fizikai

szívfrekvencia elérése után adjuk be.

terhelést szimulál. A dobutamin gyorsan eltűnik a vérből (felezési Ennek a gyógyszeres megoldásnak az a

ideje körülbelül 2 perc). Hangsúlyozandó, hogy a

magyarázata, hogy a dobutamin frekvencia- és vérnyomásemelő,

valamint

bal kamrából kiinduló mechano-receptor reflex

szívizom-

miatt magasabb dobutamin dózisoknál gyakran

kontraktilitást fokozó hatásán keresztül növeli a

vérnyomáscsökkenés figyelhető meg mind

szívizom oxigénigényét, és egy funkcionálisan

koronáriabetegségben

jelentős koszorúsér-szűkület jelenlétében olyan

egészséges

eltérést okoz az oxigén kereslet és kínálat között,

szenvedő,

személyek

esetében.

mind Ez

a

vérnyomásesés nem annyira jelentős, mint a ami

ami abnormális szisztolés falmozgáshoz vezet.

fizikai terhelés során jön létre. Ha ilyen, enyhe

A dobutamin egy mesterségesen alőállított

tünetek

jelentkeznek,

akár

Trendelenburg-

szimpatomimetikus α1/β2 és β2 agonista:

helyzetbe való fektetés (egyszerű lábfelemelés) is enyhítheti azokat, de súlyos tüneteknél kis

1. A szív β1 receptorainak izgatásán keresztül növeli

a

szívfrekvenciát

és

a

dózisú béta-blokkolóra is szükség lehet.

szívizom b) Abszolút és relatív ellenjavallatai

kontraktilitását – nagyobb az inotróp hatása.

súlyos ritmuszavarok

2. A szív α1 és β1 receptorainak izgatása hajlamos

ellensúlyozni

az

pszihiátriai betegségek

artériák

simaizomsejtjein érvényesülő β2 hatást, ami érszűkítéshez, tehát emelkedett vérnyomáshoz vezet. a) Protokoll A dobutamint először 1 mg/ml–re hígítjuk, és három percenként növelve 5, 10, 20, 30 valamint 40 g/kg/min emelkedő dózisban adagoljuk a cél szívfrekvencia

eléréséig

vagy

tünetek

megjelenéséig. Ha a cél szívfrekvencia pusztán dobutaminnal nem érhető el (leggyakrabban folyamatban

lévő

béta-blokkolóval

történő

30

c) Intravénás dobutamin megfigyelt mellékhatásai. (Betegek %-ában kifejezve) (4. táblázat) Kardiális mellékhatások

A betegek %-a

Mellkasi fájdalom

19,3

Aritmiák (összes típus)

15,0

Korai kamrai ütések

15,0

Korai pitvari ütések

3,0

Egyéb mellékhatások Fejfájás

3,0

Hányinger

3,0

Nehéz légzés

3,0

Általában az összes mellékhatás és súlyos tünet könnyedén kezelhető kis dózisú, intravénás bétablokkolóval (metoprolol). Néha a folyamatban lévő béta-blokkolóval történő kezelés miatt nehéz vagy lehetetlen lehet a cél szívfrekvencia elérése, még az atropin beadását követően is. Az ilyen esetekben inkább a gyógyszeres értágításos (dipyridamollal vagy adenozinnal végzett) protokollok ajánlottak.

31

A leképező berendezés előkészítése és használata Régis Lecoultre és José Pires Jorge Egy SPECT-kamera rutin minőségellenőrzési

Megfelelően elvégzendő

tervének tartalmaznia kell a planáris szcintillációs

minőségellenőrző műveletek Minden

SPECT

kamerák ellenőrzésére alkalmas eljárásokat [ld. alább az (a)-(d) pontokat], és speciálisan SPECT

gamma-kamera

minőségellenőrző program végső célja az, hogy

minőségellenőrzéseket [ld. (e) és (f)].

a betegek diagnosztikai ellátásához jó minőségű a) Napi energiacsúcs-állítás

képeket állítsunk elő.

Ez a minőségellenőrzési eljárás a gammaMielőtt felállítanánk egy újonnan vásárolt

kamera megfelelő energiacsúcsokra állítását

gamma-kamera rutin minőségellenőrzésének

jelenti

tervét, átvételi vizsgálatnak kell alávetnünk, hogy

megelőzően. A szív-leképezésekhez többnyire

biztosítsuk: a jellemzői megfelelnek a gyártó

Tc-99m és Tl-201 radionuklidokat használunk.

specifikációjának, és a készülék megfelelő a

Minden

klinikai alkalmazáshoz.

energiacsúcsát naponta be kell állítani.

Az átvételi vizsgálat után minden egyes

A csúcsbeállítás ellenőrzése elengedhetetlen

részlegnek

annak biztosítására, hogy:

össze

kell

állítania

egy

a

homogenitás-képek

egyes

használt

készítését

radionuklid

minőségellenőrzési protokollt, összhangban az országos irányelvekkel. Az alábbi egy tipikus

a kamera automatikus csúcskövető

minőségellenőrzési ütemterv:

áramköre megfelelően működik a spektrum alakja megfelelő

a) Napi energiacsúcs-állítás

az energiacsúcs a kívánt energiánál

b) Napi uniformitás-ellenőrzés síkforrással

jelentkezik

c) Napi kameraérzékenység-mérés

a gamma-kamera nem szennyeződött be

d) Heti linearitás- és felbontás-ellenőrzés

véletlenül.

e) Heti forgásközéppont-kalibrálás

A csúcsellenőrzés során kapott spektrumot

f) Negyedévenkénti értékelés többcélú SPECT

célszerű megőrizni.

fantommal.

32

b) Napi uniformitás-ellenőrzés síkforrással

A

csúcs

az

tomográfiásan leképezünk egy pontforrást,

uniformitás-ellenőrzést naponta elvégezni. Ehhez

amelyet kissé kintebb helyezünk a kamera

síkforrás képét gyűjtjük be, és a kamera

mechanikai forgásközéppontjától. A vetületekből

uniformitását szemre ellenőrizzük. Számszerű

szinogramot állítunk elő, amelyen a legnagyobb

paramétereket

kell

beütésszámú pontok pozíciójára szinuszhullámot

számolnunk és megőrizni, egyrészt hogy a

illesztünk. A kapott pontok nem térhetnek el 0,5

szokásostól

pixelnél jobban az illesztett görbétől.

A

ellenőrzése

is

után

tanácsos

rendszeresen

való

hirtelen

ki

eltéréseket

azonosíthassuk, másrészt hogy a berendezés fokozatos

romlására

figyelmeztesse

forgásközéppont

ellenőrzéséhez

f) Negyedévenkénti értékelés többcélú

az

SPECT-fantommal

asszisztenst.

A radioaktív oldattal feltöltött többcélú műanyag

Ha a kamera uniformitás-korrekciós táblázata

fantomok a valódi klinikai szórási és elnyelési

cserélhető, elengedhetetlen, hogy a használt

feltételeket tükrözik. A többcélú fantom kivehető

táblázat pontos, frissített és az alkalmazott

„hideg” pálcikákból álló szegmenseket illetve

radionuklidra vonatkozó legyen.

gömböket tartalmaz, amelyek hideg göböket modelleznek. Ezen fantom leképezésének fő

c) Napi gamma-kamera érzékenységi

célja, hogy meghatározzuk a SPECT rendszer

mérés

felbontásának határait. Javasolt a fantomot 750-

Célszerű módja az érzékenység mérésének, ha

1000 MBq Tc-99m oldattal feltölteni, és 140 keV-

feljegyezzük az ismert aktivitású síkforrás

es energia-csúcson, 20%-os energiaablakkal,

begyűjtési idejét. Az érzékenység egyik napról a

128*128 képelemmel 128 db vetületi képet

másikra legfeljebb néhány százalékkal változhat.

begyűjteni 360 -os íven.

d) Heti linearitás- és felbontás-ellenőrzés

Kollimátor

A linearitást és a felbontást hetente ellenőrizni

A szívizom-leképezéshez Tl-201-gyel és Tc-

kell, transzmissziós fantom segítségével.

99m-mel

jelzett

radiofarmakonokat

szokás

használni. Egy adott vizsgálathoz a kollimátor

e) Heti forgásközéppont-kalibrálás A forgásközéppont („centre of rotation”, COR)

kiválasztását nagyrészt az alkalmazott aktivitás

mérése a kamera forgástengelyének távolságát

határozza meg. Ettől függ a vetületi képek

határozza

zajtartalma és a térbeli felbontás. Nagyobb

meg

a

rekonstruált

képmátrix

közepétől, minthogy ezek nem esnek egybe

beütésszámot

automatikusan.

felbontás-romlás árán is.

33

kell

használni,

akár

némi

A kollimátorok a furatok viszonylagos hosszában

különösen a szívben. A beteg körül különböző

és szélességében különböznek. Minél hosszabb

látószögekből felvett vetületi képeket nyers

a furat, annál jobb térbeli felbontást nyerünk, de

képsorozatokba

annál alacsonyabb az érzékenység. Megfordítva,

tároljuk, úgyhogy később feldolgozhatjuk és az

a szélesebb furatok magasabb beütésszámot

információt kinyerhetjük belőlük. Minden egyes

adnak, de gyengébb térbeli felbontással.

képmátrix egy-egy vetület adatait tartalmazza. A képelem a vizsgált objektum egy részét képviseli.

felezési ideje miatt korlátozott a beadható

A képelemek („pixelek”) négyzet alakúak, és

aktivitás, a számlálási sebesség lényegesen

rendszerint

kisebb. Hagyományosan az alacsony energiájú, végzett

Tc-99m-mel

64*64-es

vagy

128*128-as

táblázatba szervezettek.

általános célú (LEGP) kollimátort javasolják Tl-201-re.

elektronikusan

képelemek számával jellemezhető, ahol minden

Ha talliumot használunk, az izotóp hosszabb

használni

szervezve,

a) Mátrix

leképezésnél az érzékenység már nem olyan

A mátrix megválasztása négy tényezőtől függ:

döntő korlátozó tényező, így nagy felbontású i. Felbontás:

(HR) kollimátor javasolható.

A választott mátrix nem ronthatja le a célterület

Lényeges problémája viszont a szívizom SPECT

belső felbontását. Az általánosan elfogadott

leképezésnek, hogy csökken a térbeli felbontás,

szabály a SPECT esetére (1), hogy a képelem

ha a szív anatómiai helyzete miatt hosszabb a

mérete a harmada legyen a szerv felbontását

sugárforrás-detektor távolság. Mindenesetre a

jellemző félértékszélességnek (FWHM), amely

HR-kollimátor felbontása kevésbé romlik a

függ a szerv és a kamerafelület távolságától. A

távolsággal, mint a GP kollimátoré. Habár a

SPECT

kollimátor kiválasztása a döntő, ne feledjük, hogy az

optimális

térbeli

felbontása

a

forgásközéppontnál 18-25 mm körüli (2). Így 6-8

más technikai tényezőknek is lényeges szerepe van

rendszerek

mm-es képelem-méret megfelelő.

felbontás

meghatározásában; így a mátrix-méretnek, a

ii. Zaj:

vetületek számának és a nézetenkénti begyűjtési

Ezt a radioaktív bomlás statisztikai ingadozása

időnek.

okozza. A zaj a beütésszám növelésével csökken, és ha a mátrixméretet kétszeresére

A használt mátrix és a nagyítási

növeljük (64-ről 128-ra), a képelemenkénti

tényező

beütésszám a negyedére csökken. A 128*128-

A SPECT vizsgálat célja a beadott aktivitás

as mátrix használata körülbelül háromszor

eloszlásának megállapítása a beteg testében,

34

akkora zajt okoz a rekonstruált képben, mint a

látómező méretét a soronkénti képelemek

64*64-esé (3).

számának és a zoom-faktornak a szorzatával kell elosztani.

iii. Adathalmaz mérete:

Példa:

Természetesen ha minden vetületi kép négyszer több képelemet tartalmaz (128-as képméretnél a

Mátrixméret 64, 1,0-s zoom, 400 mm-es hasznos

64-es helyett), a számítógépben négyszer

látómező:

nagyobb tároló terület kell a nyers adatoknak, és

Képelem-méret = 400 mm / 64 = 6,25 mm

körülbelül nyolcszor több a teljes feldolgozáshoz. Ugyanez 1,4-es zoom-mal:

A feldolgozási idő szintén megnyúlik. Az újabb

Képelem-méret = 400 mm / (1,4 * 64) = 4,46 mm

generációs számítógépek nagyobb memóriát és erőforrásokat tartalmaznak a számolásokhoz, de

c) Választott pályaív

időbe kerül, míg ezek megjelennek a nukleáris

A szív SPECT leképezésnél mind kör-, mind

medicina eszközkínálatában.

elliptikus pálya használható (2. ábra).

iv. Szoftver: Esetenként a beállított protokollok korlátozzák az asszisztens választási lehetőségeit a feldolgozó program futtatásakor. Erre szükség lehet annak érdekében,

hogy

összehasonlíthatók

az

legyenek

eredmények a

referencia2/a ábra

vizsgálatokkal vagy adatbázisokkal. Nagyon fontos

ily

módon

reprodukálhatóságot,

mielőtt

biztosítani a

a

Körpálya (a) esetén a kamera felületének közepe

vizsgálatok

minden vetületi irányban ugyanakkora távolságra

begyűjtését elindítanánk. Az utólagos feldolgozás nem

pótolhatja

a

begyűjtésnél

2/b ábra

van a forgásközépponttól. Az elliptikus pályák (b)

elvesztett

szorosabban követik a testfelszínt.

információt! Körpálya használatakor a kamera egyes

b) Zoom

irányokban távol kerül a szívtől, csökkentve a

A képelem mérete függ a kamera látómezőjétől

térbeli felbontást ezekből az irányokból. Ezzel a

(FOV, „field of view”). Ha a zoom-faktor 1,0, a

rekonstruált metszetek felbontása is csökken.

képelem mérete egyenlő a hasznos látómező Elliptikus pályát használva a térbeli felbontás

(UFOV, mm-ben) osztva a soronkénti képelemek

javul, minthogy a kamera közelebb halad a

számával. Ha más zoom-faktort alkalmazunk, a

szívhez minden irányban. Másrészt viszont a

35

szív-detektor távolság jobban változik az elliptikus

EKG-kapuzás

pálya során, mint körpályánál. Ez olyan műtermékeket okozhat szűrt visszavetítéses

a) Az EKG

rekonstrukció során, ami perfúzió-kiesésnek

Az elektrokardiogram lényege, hogy a szív

látszik.

elektromos aktivitása kimutatható a testfelszínen, a

Rendelkezésre állnak olyan programok, amelyek

közötti

elektomos

formájában.

Ez

az

elektromos jel rögzíthető, ha a testfelszínre

szorosan kövesse a testfelszínt, ezáltal javítva a

helyezett

felbontást; habár ennek az az ára, hogy kevésbé

elektródákat

elektrokardiográf

készülékhez csatlakoztatjuk.

lehet a nyers adatokat módosítani rekonstrukció előtt.

Az EKG jelsorozat: A pitvar aktivációja a sinoatriculáris (SA)

Mérlegelni kell a körpályánál várható felbontásaz

elliptikus

és

csomóban

kontúrkövető

Egy

pozitív

töltésű

pitvaron („depolarizáció”). Ennek az EKG-görbén

szemben. legfontosabb,

kezdődik.

elektromos hullám halad keresztül mindkét

leképezésnél esetleg fellépő műtermékekkel

A

pontok

potenciálkülönbség

lehetővé teszik, hogy a kamera „megtanulja” és

vesztést

felszíni

a P hullám felel meg, és összehúzódást vált ki. hogy

a

szív

Az

SPECT

elektromos

ingerlés

ezután

az

leképezéséhez olyan pályát válasszunk, amely

atrioventricularis (AV) csomót éri el, majd egy

nem vágja le vagy csonkítja a szív vetületét. Ezt

rövid kivárás után, amíg a kamrák telődnek,

begyűjtés után ellenőrizni kell, amikor a beteg

továbbhalad a His-kötegen és a Purkinje-

még elérhető, hogy szükség esetén a begyűjtést

rostokon keresztül. A kamrai stimulációnak ez a

megismételhessük.

lépése a QRS-komplexként jelenik meg. 1 másodperces

szünet

után

a

kamrák

repolarizálódnak (ez a T-hullámként látható). A pitvarok repolarizációja a QRS hullámokkal egy időben történik, következésképp nem látható az EKG-n.

36

3. ábra: EKG-görbe Szívciklusonként 8-32 képet lehet választani attól

b) Begyűjtés

függően, mennyi információra van szükség a

A kapuzáshoz csak az összahúzódási jelre van

kamrafal mozgásáról. Két tényező befolyásolja

szükség, és az R-hullámot (a QRS-komplex

ezt a választást:

legnagyobb jelét) használjuk (4. ábra). i. Az összbeütésszám, ezáltal a „zaj”: A 3 elvezetéses EKG nem orvosi diagnózishoz,

Ha képenként adott beütésszámot kívánunk

hanem a begyűjtés szinkronizálásához kell.

elérni, a képek számának növelésével a teljes

Akkor adja a legjobban megkülönböztethető R-

begyűjtési időt is megnyújtjuk.

jelet, amikor a beteg megfelelő testhelyzetben van a begyűjtéshez. Pozitív

és

negatív

ii. Az adathalmaz mérete: hullámok

Egy begyűjtéshez tartozó adatok mennyiségét

egyaránt

(vagy a képek számát) a szívciklus felosztásának

használhatók, és ha szükséges, a jel átfordítható

minden többszörözése ugyanolyan faktorral

a két kábel cseréjével. A jel szükség szerint

megszorozza. Ez az oka, hogy szokásosan 8

elektronikusan erősíthető az EKG készülékkel.

vagy 16 képet használunk ciklusonként a SPECT

Megbízható jel érdekében a legjobb egy-egy

vizsgálathoz. A ciklus egy-egy képét „rekesznek”

elektródot rögzíteni mindkét vállra (először a kart

(„bin”) is szokás hívni.

a begyűjtési helyzetbe mozgatva), a harmadikat

c) Műtermékek

pedig a hasra, jobb oldalra. Ezt az elvezetést azért célszerű a jobb oldalra rögzíteni, mert a

Kapuzott begyűjtésnél a műtermékek legfőbb

képbegyűjtés többnyire 180 -os íven, a beteg bal

forrása a változó szívritmus. Ha egyes ciklusok

oldala felől történik.

hossza lényegesen eltér, akkor az összegzett képben tárolt információ nem minden egyes

37

ciklusnak ugyanazt az összehúzódási állapotát

lecsökken, és az időablak beállítása hibás lesz.

tükrözi, hanem egy kevert állapotot. Az egyes

Másik okozója lehet ennek a problémának a lelki

ciklusok képei először egy átmeneti tárolóhelyre

stressz vagy idegesség. Megfordítva, a beteg

kerülnek. Ha a ciklus végén kiderül, hogy a

szívfrekvenciája

hossza több mint

türelmetlenné válik, esetleg kényelmetlen vagy

10%-kal eltér egy előre

idővel

növekedhet,

ha

fájdalmas testhelyzetben van.

beállított értéktől, ami a beteg szívfrekvenciájának előzetes megfigyelésén alapul, akkor ezt a ciklust

Egyes rendszerekben lehetőség van a definiált

ki kell hagyni az összegzésből.

vetületenkénti begyűjtési idő megnyújtására

Ha a beteg szívfrekvenciája nagyon ingadozik,

annak érdekében, hogy pótoljuk az eldobott

lehetetlen kapuzott begyűjtést végezni.

szívciklusokat. Ebben az esetben vetületenkénti

A szívfrekvencia változása lehet fizikai terhelés

hasznos begyűjtési időről beszélünk. Ez jó

következménye; ha a beteg közvetlenül a

megoldás, de az időablakot mindenképpen jól

kerékpáros terhelésről jött, vagy sietett végig a

kell beállítani.

folyosón, a szívfrekvenciája pár perc múlva

4. ábra: EKG-kapuzás

38

Leképezés és feldolgozás Julie Martin and Audrey Taylor Radiofarmakonok jellemzői Jelenleg háromféle radiofarmakon hozzáférhető az európai piacon a szívizom-perfúziós szcintigráfiához. Először a talliumot vezették be, később a Tc-99m sestamibit és a Tc-99m tetrafosmint. Tallium Fotocsúcs energiája (keV)

Felezési idő (óra)

Effektív dózis felnőttben (μSv/MBq)

Tc-99m Sestamibi

60-80 (98%) 135 (2%) 167 (8%)

140

Több szórás (rosszabb felbontás) több elnyelés

Optimális gamma-kamerához (jobb felbontás), kevesebb elnyelés

73,1

6

Ciklotron-termék meg kell rendelni használatra kész

Mindig rendelkezésre áll 24 hónapig eltartható szobahőn Preparálási idő 20 min (ebből 10 min főzés)

Mindig rendelkezésre áll 6 hónapig eltartható 2-8 C-on Preparálási idő 15 min

231

Terheléses: 7,4 Nyugalmi: 8,5

Terheléses: 6 Nyugalmi: 6,8

Magasabb dózis (herében 30%-kal, mint Tc-nál) Extrakciós frakció (%)

Tc-99m Tetrofosmin

Kedvezőbb dózis (nagyobb aktivitás adható be)

85

65

39

54

Szívizom-felvétel (%)

Redisztribúció

Szokásos aktivitás* (MBq) 70 kg felett: EKG-kapuzott SPECT

Tallium

Tc-99m Sestamibi

Tc-99m Tetrofosmin

Max: 3,7

Terheléses 5 min: 1,5 ; 60 min: 1,4 Nyugalmi: 1,2

Terheléses 5 min: 1,3 ; 60 min: 1,1 Nyugalmi: 1,2

Legjobb felvétel

Magasabb terheléses szívizombeütésszám

A vérátáramlás növekedésével nem arányos szívizom-felvétel

Van

Nem jelentős

Nincs

1 ( 1) injekció Terheléses kép 5-10’ után (felcsúszási műtermék lehet)

2 injekció Rugalmasabb leképezési idő és protokoll-választék A terheléses begyűjtés megismételhető, ha:  a beteg elmozdult  hanyatt + hason és technikai problémánál

111 MBq ( 37 MBq)

1 napos protokoll: 1.: 250 MBq, 2.: 750 MBq 2 napos protokoll: 1000 MBq

+1,1 MBq/kg

+10 MBq/kg (naponta)

A beadható aktivitást az elnyelt dózis korlátozza

Nagyobb aktivitás (jobb képminőség)

Nem

Igen

Fajlagosabb a perfúzió elemzéséhez Kamrai funkció * A radiofarmakonok megengedett felső határa országonként változhat. Ld. minden országban a termékjellemzők összefoglalóját. Nem tanácsos az alacsonyabb beütésszámok miatt (kevésbé reprodukálható eredmény)

40

Adagolás gyermekeknek Az alábbi táblázat* használható, amit az EANM Gyermekgyógyászati Munkacsoportja dolgozott ki (1):

A felnőtt aktivitás-adag beadandó hányada 3 kg = 0.1

22 kg = 0.50

42 kg = 0.78

4 kg = 0.14

24 kg = 0.53

44 kg = 0.80

6 kg = 0.19

26 kg = 0.56

46 kg = 0.82

8 kg = 0.23

28 kg = 0.58

48 kg = 0.85

10 kg = 0.27

30 kg = 0.62

50 kg = 0.88

12 kg = 0.32

32 kg = 0.65

52–54 kg = 0.90

14 kg = 0.36

34 kg = 0.68

56–58 kg = 0.92

16 kg = 0.40

36 kg = 0.71

60–62 kg = 0.96

18 kg = 0.44

38 kg = 0.73

64–66 kg = 0.98

20 kg = 0.46

40 kg = 0.76

68 kg = 0.99

* Ez a táblázat az Európai Nukleáris Medicina Társaság Gyermekgyógyászati Munkacsoportjának álláspontját foglalja össze. A nukleáris medicina „helyes gyakorlatának” és az országos irányelveknek megfelelően alkalmazandó.

Tallium-dózis korfüggése A tallium alkalmazása gyermekeknél nem javasolt a dózisa miatt (2). Tallium-201

Felnőtt

15 éves

10 éves

5 éves

1 éves

Effektív dózis ( Sv/MBq)

231

319

1265

1724

2940

Gyógyszer-kölcsönhatások radiofarmakonokkal Jelenleg nem ismeretesek.

Kivárás a Tc-99m Sestamibi és Tc-99m Tetrafosmin beadása és leképezése között 1. vizsgálat

2. vizsgálat

Kivárás a nyug./terh. leképezésig (min)

Kivárás az injekciók között (min)

Nyugalmi

Terheléses

30-60

100

Terheléses

Nyugalmi

30-60

100-180

41

Beteg pozícionálása

A leképezést az injekció beadása után 30-60 perccel kell kezdeni, hogy a máj-epeúti ürülést

A beteget fej fölé emelt karokkal, kényelmes,

lehetővé tegyük. Hosszabb kivárás szükséges a

hanyatt fekvő helyzetbe hozzuk. A térdek

nyugalmi képek előtt, és ha a terhelést csak

alátámasztása hozzájárulhat a kényelemhez, ami

értágítókkal végeztük, a magasabb májfelvétel

alapvető

fontosságú

a

mozgások

miatt.

csökkentésében.

Az injekció beadása után felszólítjuk a betegeket,

műtermékek elkerülésére lehet hason fekve

hogy sétálgassanak, és aztán egyenek zsíros

leképezni, ez viszont mellső fali műterméket

ételt, hogy elősegítsék a radiofarmakon ürülését

okozhat és önálló alkalmazása nem ajánlott.

a májból és az epehólyagból. Arra is megkérjük a

Néhány helyen a hölgyeket melltartó nélkül

betegeket, hogy igyanak 2-3 pohár vizet 15

vizsgálják.

perccel a leképezés előtt.

mérséklésére leszorító pánt használható, ezzel a

Az

Az

alsó

emlő

fali

gyengítési

sugárgyengítésének

késői képek gyűjtésekor a nyugalmival azonos

Talliumos vizsgálatok

pozíció

A terheléses képek begyűjtését a injekció

odafigyelést igényel, mert

beadása után 5 percen belül el kell kezdeni, és

gyengítése a pánt helyzetétől függ. Férfi

az injekciótól mért 30 percen belül befejezni. Ez

betegeknél is alkalmazható mellkasi rögzítő a

biztosítja, hogy az újraeloszlás (redisztribúció)

mozgások csökkentésére.

még ne történjen meg. A késői képeket 3-4

érhető

el.

A

pánt

felhelyezése

a lelapított

emlő

A beteget úgy kell elhelyezni a vizsgálóasztalon,

órával a terheléses injekció után kell begyűjteni.

hogy a szív a látómezőbe kerüljön. Az

Ha a redisztribúciós kép nem megfelelő, egyes

immobilizációs segédeszközök célja, hogy a

központokban (ideálisan nyelv alá adott nitrát

beteg a lehető legkevesebbet mozogjon és a

után) egy nyugalmi injekciót is adnak, amit egy

felemelt karok melletti kényelmes testhelyzet

további óra elteltével képeznek le.

biztosított

legyen.

Egyes

betegeknek

kényelmesebb lehet, ha bal karjukat a fejük fölé

Kettős izotópos protokoll

emelik, míg a jobb kéz a nadrágzsebbe vagy a

Néhány központban kettős izotópos protokollt

fenekük alá kerül. Ebben az esetben fontos, hogy

alkalmaznak, nyugalomban talliummal, melyet

a beteg ne forduljon el, illetve ha az injekció helye

terhelés és Tc-99m-el jelzett radiofarmakon

a jobb kar volt, számolni kell a paravasatum

injektálása követ.

lehetőségével. A kamerát úgy kell beállítani, hogy a teljes 180 os forgás alatt a beteg-kamera távolság a lehető

42

Kép nagyítása

legkisebb legyen. Rendkívül fontos, hogy a nyugalmi és terheléses begyűjtést ugyanaz az

Nagyításra kameránként változó szoftveres

asszisztens végezze, ha csak lehet. A képek összehasonlíthatóságának

alapfeltétele

nyugalmi

pozíció

beteg-kamera

legpontosabb követően.

Ezt

reprodukálása segítheti

a

a

zoom használható.

a Ha mód van rá, ajánlott megtekinteni a

lehető

gyengítés-korrigált és korrigálatlan adatokat is.

terhelést

vizsgáló

ágy

EKG-kapuzásra elsősorban Tc-99m-mel jelzett

magasságának és oldalirányú helyzetének

radiofarmakonokkal kerülhet sor (hacsak nem

feljegyzése.

szabálytalan a ritmus). Pontos bal kamrai

A vizsgálatot végezhetjük nagy látómezejű

ejekciós

kamerával (LFOV) vagy dedikált szív-kamerával,

függően, szívciklusonként 8/16 képet célszerű

Tc-99m-hoz LEHR, talliumhoz LEGP kollimátort

gyűjteni.

és szoftveres zoomot alkalmazunk.

frakció

számoláshoz,

kamerától

A begyűjtési idő növelése javasolt alacsony esetén,

Kapuzott SPECT-re gyengítés-korrekcióval vagy

hozam

pl.

nagy

betegméretek,

anélkül kerülhet sor.

paravasatum vagy elkésett leképezés miatt.

Javasolt begyűjtési paraméterek Mátrix

64x64

Képidő

Tallium Tc-99m-mel jelölt

Vetületek száma

40 s / vetület 30-40 s / vetület

32 vagy 64 kamerától függően (két- vagy egy fejes) 180o-os íven közelítéses rekonstrukció jobb,

Adatfeldolgozás – rekonstrukció

ha

sugárgyengítés-korrekciót végzünk, és anélkül is

A rekonstrukciót leggyakrabban Butterworth-

használható.

vagy Hanning-szűrt visszavetítéssel szokás végezni. A letörési frekvenciát a gyártó ajánlása

A bal kamra hosszú tengelye a csúcstól a mitrális

szerint, pl. 0,5 ciklus/cm-re (rend: 5 vagy 10),

billentyű közepéhez fut, berajzolása kézzel vagy

illetve 0,75 ciklus/cm-re állíthatjuk; ezeknek

automatikusan történhet. Az automatikus tengelyt

minden betegre ugyanannyinak kell lenni, és

ellenőrizni és szükség szerint korrigálni kell. A

nem szabad állítani rajtuk az alacsonyabb

terheléses és nyugalmi vizsgálaton összhangba

beütésszám ellensúlyozására sem, hogy a kép

kell hozni a tengely kijelölését, nem feledve, hogy

megjelenése a szokott maradjon. A fokozatos

43

a kamra állása kissé különbözhet a vizsgálatok között. A keresztmetszeti képsorból három ferde metszetsort állítunk elő: (1) rövid tengelyi (a bal kamra

hossztengelyére

merőleges),

(2)

függőleges hosszú tengelyi (párhuzamos a bal kamra hossztengelyével és a septummal), és (3) vízszintes hosszú tengelyi (párhuzamos a bal kamra hossztengelyével és merőleges a septumra); ld. 5. ábra. 5. ábra: Tc-99m sestamibi SPECT bemutatása

Rövid tengelyi – terheléses Rövid tengelyi – nyugalmi Függőleges hosszú tengelyi – terheléses Függőleges hosszú tengelyi – nyugalmi Vízszintes hosszú tengelyi terheléses Vízszintes hosszú tengelyi nyugalmi

Képkiértékelés

az injekció helye vagy egy külső tárgy

A vetületi képeket és a rekonstruált metszeteket

keresztülmegy a szív vetületén

a begyűjtés után azonnal ellenőriznie kell vagy az

betegmozgás

asszisztensnek, vagy egy orvosnak, hogy

pontatlan EKG-kapuzás

kiderüljön, nincs-e olyan technikai probléma, ami

a detektorokhoz kapcsolódó probléma, mint

miatt a begyűjtést meg kell ismételni. Ilyenek

az energia-ablak elcsúszása, vagy a két

lehetnek:

detektor közti átmenet miatti műtermékek

44

nem megfelelő kollimátor vagy energia-ablak

mélységfüggő visszaállítására. Bár a kezdeti

bélaktivitás a szívfal közelében.

eredmények biztatóak, mindegyik módszer máshogy viselkedik, és egyik sem küszöböli ki

Képmegjelenítés

teljesen a műtermékeket, sőt egyesek a

A terheléses és nyugalmi képeket megfelelően

túlkorrigálással még új fajta műtermékeket is

egymáshoz igazítva kell bemutatni olyan

előidéznek. Ezen technikák hatékonysága a

formában, hogy az egymásnak megfelelő

klinikai rutinban még bizonytalan. Csak tapasztalt

szeletek

központokban használhatók, elsősorban az

közvetlenül

összehasonlíthatóak

legyenek, pl. három irányú metszetek interaktív

értékük

kijelzése, vagy a teljes metszetsorok bemutatása.

összekapcsolva. A korrigált képeket csak a

Vizsgálatonként a szívizom maximumára kell

korrigálatlanokkal együttesen szabad használni.

állítani a színpaletta legmagasabb színét. Nem

szabályszerű

felmérésével

szabad használni olyan kijelzést, amikor a

Vizsgálat utáni teendők

legfelső

metszetek

A radiofarmakont beadó dolgozónak fel kell

maximumát, sem közös maximumot használni a

hívnia a beteg figyelmét arra, hogy 24 óráig

terheléses és nyugalmi vizsgálathoz. Figyelni kell

kerülje

arra, hogy ha a maximum a szívizmon kívül van,

kisgyermekekkel. Minden vizsgálatot követően

szükség lehet a szíven kívüli aktivitás levágására

és a beteg távozását megelőzően célszerű

(kimaszkolására),

kontrollálni,

szín jelöli

az

vagy

egyes

a

színskála

kézi

a

kapcsolatot

hogy

nőkkel

begyűjtött

adatok

megfelelőek-e.

állítani,

elkerülendő.

mozizva, illetve a szinogramot megtekintve lehet

kijelzéshez

ellenőrizni a beteg elmozdulását, esetleges

Szomszédos

háttérlevonás metszetek

a

képeket

és

korrigálására. A paletta alsó színét 0-ra kell a

A

a

terhes

számítógépen

műtermékeket. A beteget tájékoztatni kell a

összeadhatók helyi döntés szerint.

vizsgálat befejeztéről, a lelet elkészültének Ellenőrizni kell, hogy minden képen rajta

várható idejéről, és arról, hogy ehet, ihat és

legyenek a beteg azonosításához szükséges

beveheti a gyógyszereit.

adatok.

Sugárelneyelés-korrekció Számos eljárást fejlesztettek ki a sugárelnyelés korrigálására az emissziós metszeti képeken, hogy az elnyelési műtermékeket csökkentsék vagy elkerüljék. Ezek közül sok további korrekciókat tartalmaz a szórásra és a felbontás

45

Hivatkozások Comparison of resting scintigraphy with 201Tl and

1. fejezet

99mTc-sestamibi. Circulation 1994;89:2552-2561. 9.

Hivatkozások

Sciagrŕ R, Santoro GM, Bisi B, Pedenovi P, Fazzini PF, Pupi A. Rest-redistribution thallium-201 SPECT to

1.

Nishimura S, Mahmarian JJ, Boyce TM, Verani MS. Quantitative computed

thallium-201

single-photon

emission

during

maximal

tomography

detect myocardial viability. J Nucl Med 1998;39:385390.

pharmacological coronary vasodilation with adenosine

10. Pace L, Perrone Filardi P, Mainenti PP, et al.

for assessing coronary artery disease. J Am Coll

Identification of viable myocardium in patients with

Cardiol 1991;18:736-745.

chronic coronary artery disease using rest-redistribution thallium-201 tomography: optimal image analysis.J

2.

Varma SK, Watson DD, Beller GA. Quantitative

Nucl Med 1998;39:1869- 1874.

comparison of thallium-201 scintigraphy after exercise 11. Cuocolo A, Acampa W, Nicolai E, et al. Quantitative

and dipyridamole in coronary artery disease. Am J

thallium-201

Cardiol 1989;64:871-877.

and

technetium-99m

sestamibi

tomography at rest in detection of myocardial viability 3.

Dilsizian V, Rocco TP, Strauss HW, Boucher CA.

and prediction of improvement in left ventricular function

Technetium- 99m isonitrile myocardial uptake at rest. I.

after coronary revascularization in patients with chronic

Relation to severity of coronary artery stenosis. J Am

ischaemic left ventricular dysfunction. J Nucl Cardiol

Coll Cardiol 1989;14:1673-1677. 4.

2000;7:8-15.

Borges-Neto S, Shaw LK. The added value of

12. Brown BG, Bolson E, Peterson RB, Pierce CD, Dodge

simultaneous myocardial perfusion and left ventricular

HT. The mechanisms of nitroglycerin action: stenosis

function. Curr Opin Cardiol 1999;14:460-463. 5.

vasodilation as a major component of the drug

Iskandrian AS, Chae SC, Heo J, Stanberry CD,

response. Circulation 1981;64:1089-1097.

Wasserleben V, Cave V. Independent and incremental

13. Fujita M, Yamanishi K, Hirai T et al. Significance of

prognostic value of exercise single-photon emission

collateral circulation in reversible left ventricular

computed tomographic (SPECT) thallium imaging in

asynergy by nitroglycerin in patients with relatively

coronary artery disease. J Am Coll Cardiol

recent myocardial infarction. Am Heart J 1990;120:521-

1993;22:665-670. 6.

528.

Bonow RO, Dilsizian V. Thallium-201 for assessing

14. Rafflenbeul W, Urthaler F, O’Russel R,et al. Dilatation of

myocardial viability. Semin Nucl Med 1991;21:230-241. 7.

coronary artery stenoses after isosorbide dinitrate in

Holman ML, Moore SC, Shulkin PM, Kirsch CM,

man. Br Heart J 1980;43:546-549.

English RJ, Hill TC. Quantification of perfused

15. Petretta M, Cuocolo A, Nicolai E, Acampa W, Salvatore

myocardial mass through thallium-201 and emission

M, Bonaduce D. Combined assessment of left

computed tomography. Invest Radiol 1983;4:322-326. 8.

ventricular function and rest-redistribution regional

Udelson EJ, Coleman PS, Metheral J, et al. Predicting

myocardial thallium- 201 activity for prognostic

recovery of severe regional ventricular dysfunction.

evaluation of patients with chronic coronary artery

46

disease and left ventricular dysfunction. J Nucl Cardiol

24. Mertes H, Sawada SG, Ryan T, et al. Symptoms,

1998;5:378-386.

adverse effects, and complications associated with dobutamine stress echocardiography: experience in

16. Beller GA, Ragosta M. Extent of myocardial viability in

1118 patients. Circulation 1993;88:15-19.

regions of left ventricular dysfunction by restredistribution thallium-201 imaging. A powerful predictor

2. fejezet

of outcome. J Nucl Cardiol 1998;5:445-448.

További segédanyag

17. Cuocolo A, Nicolai E, Petretta M, et al.One-year effect of myocardial revascularization on resting left ventricular

Pennell and Prvulovich. Clinicians Guide to Nuclear

function and regional thallium uptake in chronic CAD. J

Medicine - Nuclear Cardiology Series Ed.Ell 1995 BNMS

Nucl Med 1997;38:1684-1692.

Procedure Guidelines for Radionuclide Myocardial Perfusion

18. Hecht HS, Shaw RE, Bruce TR, Ryan C, Stertzer SH,

Imaging. Adopted by the British Cardiac Society, the British

Myler RK. Usefulness of tomographic thallium-201

Nuclear Cardiology Society, and the British Nuclear

imaging for detection of restenosis after percutaneous

Medicine Society obtainable from http://www.bncs.org.uk

transluminal coronary angioplasty.Am J Cardiol

3. fejezet

1990;66:1314-1318. 19. Hecht HS, Shaw RE, Chin HL, Ryan C, Stertzer SH,

Hivatkozások

Myler RK. Silent ischaemia after coronary angioplasty: 1.

evaluation of restenosis and extent of ischaemia in

RanhoskyA, Kempthorne-Rawson J. The safety of

asymptomatic patients by tomographic thallium-201

intravenous

exercise imaging and comparison with symptomatic

perfusion imaging. Circulation 1990;81:1425-1427.

patients.J Am Coll Cardiol 1991;17:670-77.

2.

Dipyridamole

Thallium

myocardial

Cerqueira MD, Verani MS, Schwaiger M, Heo J,

20. Acampa W, Petretta M, Florimonte L, Mattera A,

Iskandrian AS. Safety profile of adenosine stress

Cuocolo A. Prognostic value of exercise cardiac

perfusion imaging: results of the Adenosine multicenter

tomography performed late after percutaneous

trial registry. J Am Coll Cardiol 1994;23:384-389.

coronary intervention in symptomatic and symptom-free

4. fejezet

patients. Am J Cardiol 2003;91:259-263.

Hivatkozások

21. Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in

1.

approximately 170,000 tests. JAMA 1971;217:1061-

Groch MW, Erwin WD. SPECT in the Year 2000: Basic Principles. J Nucl Med Technol 2000;28:233-244.

1066. 2. 22. Cerqueira MD, Verani MS, Schwaiger M, et al. Safety

De Puey EG, Garcia EV, Berman D. Cardiac Spect Imaging. Lippincott Williams & Wilkins 2001.

profile of adenosine stress perfusion imaging: results 3.

from the Adenoscan multicenter trial registry.J Am Coll

Garcia EV, Cooke CD, Van Train KF, Folks R, Peifer J, De Puey EG, Maddahi J, Alazraki N, Galt J, Ezquerra

Cardiol 1994;23:384-389.

N, et al. Technical Aspect of Myocardial SPECT 23. Lette J, Tatum JL, Fraser S, et al. Safety of

Imaging with Technetium-99m Sestamibi. Am J Cardiol

dipyridamole testing in 73,806 patients: the multicentre

1990;66:23E-31E.

dipyridamole safety study.J Nucl Cardiol 1995;2:3-17.

47

További segédanyag Nuclear Medicine and PET, Technology and Techniques / Christian / Mosby Principles and Practice of Nuclear Medicine / Paul J.Early, D.Bruce Soddee

5. fejezet Hivatkozások 1.

Paediatric Task Group European Association Nuclear Medicine Members. A radiopharmaceutical schedule for imaging in paediatrics. Eur J Nucl Med 1990;17:127129.

2.

Adsorbed doses from ICRP publication 80. ICRP publication 80. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals.

Addendum

2

to

ICRP

Publication, Pergamon Press, Oxford 1998.

További segédanyag Pennell and Prvulovich. Clinicians Guide to Nuclear Medicine - Nuclear Cardiology Series Ed.Ell 1995 BNMS Procedure Guidelines for Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging. Adopted by the British Cardiac Society, the British Nuclear Cardiology Society, and the British Nuclear Medicine Society obtainable from http://www.bncs.org.uk

48