/29È6=,.g=6e*g1.250È1<=$7.e39,6(/-TESTÜLET Egészségügyi, Szociális és Családvédelmi Bizottsága --------------------------------------------------------------------------------------------------------------A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: _________________ Aláírás: _________________ Melléklet: _______________
A Hivatal tölti ki! Dátum: _________________
.pUHOHPpVDGDWODS
Aláírás: _________________
a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ! "#"$%"&'"#'&"# (#")* +,-. 4
1) /0 1223
4 6789:; @ 35 1 <1<= >?> >AB
Név: _______________________________________________________________________________ Leánykori neve: ______________________________________________________________________ Anyja neve: _________________________________________________________________________ FGHI J
SzCDE
K IMNOPQRS TU ED EL
_____________________________________________________________
Társadalombiztosítási azonosító jele: _____________________________________________________ Lakóhelye: __________________________________________________________________________ Tartózkodási helye: ___________________________________________________________________ Telefonszáma: _______________________________________________________________________ Legközelebbi hozzátartozójának a) neve: __________________________________ rokonsági fok: _____________________________ b) lakóhelye: ________________________________________________________________________ c) telefonszáma: _____________________________________________________________________ a bc
a
m
Van-V W XYZV[\V]^_` def_g`h fiejh`kl `n igen nem Oka: o pqrstusvw - kiskorú - ideiglenes gondnokság alatt áll |}~
- xyz{z
- alatt áll ¡
_____________________________________________________________
Bejelentett lakóhelyének címe: _________________________________________________________ Telefonszáma: ______________________________________________________________________ ¢£¤¥ ¥ £¦ ¤ ¢§ ¨¨ §£ £ ££ -e: ©ª «¬®¯ °±²³ ´° ª µ¶²¶·¸¹º »¼½¾¿À¿ÁºÁ¿Â
igen
-
nem
2) Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri: a) alapellátás (étkeztetés, házi segítségnyújtás, családsegítés, falugondnoki szolgáltatás), Ñ ÑÒÓÔÕ Ö× ØÙÚÛ ÖÜÝÑÙ ÙÑ ÞÖßß ÖÒà àÞÜÝáâ ÝÞÛÐ× ß áàãäàåÜæ àÖà ÔÐÜ ÐÚÐÑ ÞÖßß ÖÒà Ê Ï Ï b) ÃÄÅÅÄÆÇ ÈÆÆÉ ÉË ÌÇÍÎÏÐ intézménye,åÒÒå szenvedélybetegek nappali intézménye), àèéêëì íîïðîñòóôñõö ÷îíøõùúìîêîì íîïðîñòóôñõû ö c) átmeneti Ïá Ï ç þ þ þÿ þ þ þ ÿ ý ý ü ý ý ýü ý ý d) ápolást-üý ý otthona, hajléktalanok otthona, szenvedélybetegek otthona), e) rehabilitációs intézmény (pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye, szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye, fogyatékosok rehabilitációs intézménye, hajléktalanok rehabilitációs intézménye), f) lakóotthon (fogyatékosok lakóotthona, pszichiátriai betegek lakóotthona).
2 3) A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1) Étkeztetés esetén:
)*+,,-. /012 3 45*.67.,3,74 825,*49,747,: ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; !"#$%& "'(
az étkezés módja: - helyben fogyasztja - elvitelre - diétás étkeztetés
3.2) Házi segítségnyújtás esetén:
DEFGGHI JKLM N OPEIQRIGNGRO SMPGEOTGRO <=>?@A =BC át: _______________________________________
milyen típusú segítséget igényel: - házimunka - segítség a napi tevékenységek ellátásában - bevásárlás, gyógyszerbeszerzés - személyes gondozás - egyéb, éspedig: _________________________________________________________________ 3.3) Falugondnoki szolgáltatás esetén: - étkeztetés* - házi segítségnyújtás* - egyéb, éspedig**: _______________________________________________________________ 3.4) Nappali ellátás esetén: U
MIVWF MX DEFGGHI JKLM N OPEIQRIGNGRO SMPGEOTGRORGY ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ C
étkeztetést igényel-e: igen nem (diétás) egyéb szolgáltatás igénylése: _______________________________________________________ 3.5) Átmeneti elhelyezés biztosítása esetén:
MIVWF MX DEFGGHI JKLM N OPEIQRIGNGRO SMPGEOTGRORGY ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ C MIVWF MX [\][\^]\ _`]a \b cdecdfcb`g[h iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii U C U
milyen okból kéri az elhelyezést: ____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 3.6) Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény esetén: q ^adfcj akl[\][\^]\ _`]a \ gbmdnod[\[og pab[mg [ogo[h
- határozott (annak ideje): __________________________________________________________ - határozatlan ^adfcj aklrstuuvw xyz{ | }~wyu~wyu
a kérelem rövid indokolása: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ a beköltözés módja: soron kívüli elhelyezést kér-e: ______________________________________________________ ha igen, annak oka: ______________________________________________________________
_______________________________
_________________________________
aláírása aláírása _____________ * Ezeknél a szolgáltatásoknál az étkeztetésre és a házi segítésnyújtásra vonatkozó részt is ki kell tölteni. ** A települési önkormányzat rendeletében meghatározott egyéb szolgáltatás lehet.
3 Egészségi állapotra vonatkozó adatok £¤¥ ¤ ® ¡¡¢
¦ § ¨©ª¨« ¬«
1) Házi segítségnyújtás és nappali ellátás igénybevétele esetén: a) önellátásra vonatkozó megállapítások (pl. önellátásra képes, részben képes, segítséggel képes stb.): ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ b) szenved-e krónikus betegségben: __________________________________________________ µ¶·
c) szenved-¯ °±²³´
¹ º´»¼ ½´ ¾ » ¿¾À³ » µÁÂÃ Ä ¶ ¿¶Åµ¶·ÆÇ __________________________ ±¸¸ ² ²¯ ¯ ¸ ¸
_____________________________________________________________________________ d) gyógyászati segédeszköz használatára szorul-e: _______________________________________ ha igen, annak megnevezése: ______________________________________________________
ÈÉ ÊÈËÌÍÎÈÊÈÍ ÏÊÐÏÍÑ ÈÒÒÈËÓÔÕÖ× ×ÕØÙ ×ÖÚÛ×
-e: ____________________________________________
ÜÝ ÞßàÞßáâãäãå æçæÞèéêáêëæå ãééãëìäâíáã áâîå áíÞãá
-e: ____________________________________
g) egyéb megjegyzések: ____________________________________________________________ 2)Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén ïð ñòñóóôõóö÷ñó øñùúûüö÷ýñþ ïû ñÿöòûòöÿ
ùùïóõï ÷ïóþ ûï÷ð
___________________________
______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ b) teljes diagnózis (részletes felsorolással): ____________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ c) - Mozgáskészség:
þ ú
þôóôóó
- ñ ÿý û - segítséggel mozgásképes - szobában mozgásképes þö ö þ þ ú ó ö - ÷ñü òûõ ù òñÿ ò ÿõñ üûÿò òûò ÿñ õ÷ï üñÿñùñù
Állapotának oka: ______________________________________________________________ - Érzékszervek állapota, és annak oka: látás: _______________________________________________________________________ hallás: ______________________________________________________________________ - Szellemi állapota:
-
ú
Állapotának oka:
) *+
!"#$% &$' &( $ , &- - - értelmi fogyatékosság, szenvedélybetegség, pszichiátriai 01234 2 ? @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ & !%$!. /
56 789:;79
<
8=>9
Állapot mértéke, megjelenése: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ d) prognózis (várható állapotváltozás): ________________________________________________
4 e) ápolási-gondozási igények: _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ f) speciális diétára szorul-e: _________________________________________________________ g) szenvedélybetegségben szenved-e: _________________________________________________ h) pszichiátriai megbetegedésben szenved-e: ___________________________________________ i) szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke): ________________________________________ J
MKHIN O PQNRSTN HIUV UW
j) szenvedett-A BACDEFG HI IKL
_____________________________________
XY Z[\Z[]^_`]^_ab] Z[cXd`e]fZcg h f`icj \ eaklmnlmo m pqrs tuvrwvwx {|rwvwx xl} s~ t mrmo l m y z y z vu} wtul wr {|
z z
______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ l) a külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása: ______________________________________________________________________________ ¡¡¢¡£ ¡ ¡ ¤£¥¦ ¥¤§¨© £ª£¥¤« ©¢ ©¢§©¥ ©¬
®
££
- «© ¤¡ - értelmi fogyatékosok otthona - látásfogyatékosok otthona - mozgásfogyatékosok otthona - szenvedélybetegek otthona - pszichiátriai betegek otthona ¢¢©£© ®¯¢ª¤ °¡¨ ¢§ ¡¢¡± ¤ ¡ ª¤©¢¢£ ¦ ¥£¥® ¥¤©® ¦©°²©¢©¢« °¤ ²¦ ¡³
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ´® ©©¢« ©°§ ¥¨ ¦©° ©°§¥ ©³
___________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dátum: _______ év _____________ hó _____ nap
P. H.
__________________________ orvos aláírása
5
Jövedelemnyilatkozat 1) A személyes gondoskodást nyújtó alap-, illetve szakosított ellátás esetén: a) rendszeres (bruttó) havi jövedelem: ________________________________________________ aa) munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz: ____________________________________________________________________ ab) társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem: ________________________________ ac) nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszµ¶· ¸ ¹º»¼»½»¾ ¿ ______________________ törzsszáma: ________________________________________________________________ ad) önkormányzat és egyéb szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás: __________________________________________________________________________ ae) egyéb jövedelem: ____________________________________________________________ b) személyi jövedelemadó, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék, munkavállalói járulék összege: ______________________________________________________________________________ ba) összes (nettó) jövedelem: ______________________________________________________ 2) ÀÁ
Az átmeneti ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs igénybevétele iránti kérelem esetén, továbbá: ÂÀ
À Ã
»½½ÄÅ ÄÆÅ
ÇÈÉÊËÌ»
º»ºÍ
intézményi
és
lakóotthoni
ellátás
rendszeres havi jövedelme nem fedezi az intézményi
ÎÏÐÑÎÏÒÓ ÔÑÕ ÖÎ× Ø ÖÙÖÚ ÓÛÎ× Ü Ö ÖÝ ÞÙÙßÎ ß ÒÎ ÓàÏÛáâÞØ ÞØã ÖÝ Þàá ÏÛ Ó àáäàá ÒÝÞÐ ÒÝåæÒÏàÙÞÎ æçÐ ÏâÞ Î ÖÐÎèÝä
gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre szorul, akkor: aa) készpénzvagyonának összege (Ft): ______________________________________________ takarékbetétkönyv száma, kiállító neve: __________________________________________ (Hivatalos pénzintézeti igazolás csatolandó a kérelemhez!) ab) ingatlanvagyona van-e: _______________________________________________________ ha igen címe, hrsz-a: _________________________________________________________ megnevezés: _______________________________________________________________ kb. értéke: ______________________ állapota: ___________________________________ tulajdoni arány: _____________________________________________________________ társtulajdonos(ok): __________________________________________________________ __________________________________________________________ éêë ì íîïðñ òóôõ ö÷òøùú ûüýþ û ÷ÿö÷
- és munkaeszköze van-e: ____________________________
ha igen, megnevezése: _______________________________________________________ (Forgalmi engedély másolata csatolandó a kérelemhez!)
6
(megállapodáson és bírósági határozaton alapuló földhasználati jog,
haszonélvezeti jog, használati jog, tartási- és életjáradéki jog, jelzálogjog, végrehajtási jog) rendelkezik-e: ______________________________________________________________ ha igen, megnevezése: _______________________________________________________
ae) közeli hozzátartozó(i): (házastárs, élettárs, 20 évesnél(fiatalabb, önálló keresettel/ nem r$ ! ##$ % ' ( /0 0 ! (0 "
&
) ""
* ) +
,-
..
"
, "
1 " *
-
tanulmányokat folytató, valamint korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, ill. a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd vagy más fogyatékos vérszerinti, örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermek) Név Lakcím Rokonsági fok ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Tudomásul veszem, hogy a jövedelemnyilatkozatban közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló többször módosított 1993. évi III. tv. 10. szakasz (2) bekezdése alapján az I 234567839:;< ; =>?9>@ABCDEFGHI JKLM -NOP QPPQNRF zheti. STUUVW VXYZT[\ ]T^_ ` [aXbZbcdbe fbZgheg bg bgg `Z`ijbgk lUbc aZ_m a l Z`[noc `p`g T[ `g ` lUbc aZ_b l `p`g T[ j apbZc aX kZ lUqZq a l ` [rUaXpb[s tutvwx yz{|}~y w~~| | u
}{
}
y
-
| | y x | x
|v txytx
¡
gem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Lovászi, _______ év _______________ hó ______ nap
_______________________________ ¨ ¢ ¡ ¦¡ £¤
¥
§¤
aláírása
_______________________________ az ellátást igényb© ª©ª« aláírása
_____________ *Megjegyzés: ¬®¯°±² ³ ®³´µ¶ · ´¸±¹ µ¶º³ ® ¯ µ»¹ ®³¼½¾ µ¶³¯¿ À®³¼³¯¹ ½¯ µ»³ ®®µÁ³´ ¯ÂÃ±Ä Á°¶Å¶ °¯®ÃÁ ·¼·´´ ü¼Ä¯ ³ ®³´µÆ ³¶ · Á°¶Å¶ °¯ ·¼ÃDZà ®·¿ À®³¼³¯¹ ½¯ µ»³ ®®µÁ³´ ¯°±¼Ã´ °ÂÄ Á°¶Å¶ °¯®ÃÁ µ ® ųÁ¼³
nes gondnokság alatt állók esetében
a gondnok és a gondnokolt együttes aláírása szükséges.
7 ÈÉÊËÌÍÎ
ÏÐÍÌÑÒ
ÓÔÕÉÖ×ËÔØÍÙÚ
ÛÜÔÔÚÙ ÖÚËÌËÝÙÔ
×Þßàáâ
ãäåæåç
èéêçëìí
îïïðñòóôé
õéö÷
elhelyezés esetén
øù úû üýþÿ ÿ
2) Áthelyezését kéri a Szivárvány Személyes Gondoskodást Nyújtó Intézmény _______________ !" # $%&'() *+ (,- './0-1 233456789:
Eredeti beutaló határozat száma: _________________________________________________ 3) ;<____________________ számú, ______________________________ típusú otthonba szóló AB CDEFBG ABA ENB< C< B F A; =>?@
>
> HIJK ?L M
H O
@> LKP>Q R>>S P
?T
4) Elhelyezését a) földszint egyágyas lakószobába b) földszint kétágyas lakószobába c) emelet egyágyas lakószobába d) emelet kétágyas lakószobába kéri. Az egyszeri hozzájárulás fedezete - készpénzvagyonból - ingatlanvagyonból ] ^_`aW _Ybcb^de YZ Y - UVWWX [ VW\ - önkormányzati bérlakás leadásából várható. f ghijkjlmjn opqrskqtuv qn jwxpnjiy m snnz{ zi|kzp }jujnjr hij ~ stqrg snv pnjinuh p
A felvételt és a fizetési kötelezettségeket szabályozó helyi önkormányzati rendeletet megismertem, az abban foglaltakat megértettem és tudomásul vettem.
¡¢¡ £¤ ¥ ¦
Lovászi, _______ év _______________ hó ______ nap
_______________________________ ´µ §¨©ª«¬®¯ °«±ª²¯®³
aláírása
_______________________________ ¸ ¸ ´ · ®³³ § ¯§ ²¹«¬º® ª®ª ¶
aláírása
*Megjegyzés: Kiskor»
¹À¬Á¬À°
§¨©ª«¬®¯ °«±ª²¯®³´¼ «¬®°½ ¾¯®³®°ª ´°«±®¯¯«¹®§ °²·¸©¿ ¹À¬Á¬À°¯¸¹ ³ §§ ¸³³¿° ®¯®§ «º®¬ ¶ ¶ ¶ ¶ ³¸Â© ¸ ¯ ½ ¾¯®³®°ª ´°«±®¯¯«¹®§ °À©³¸§ À·¿ ¹À¬Á¬À°¯¸¹ «¯ ²Á®²¹³®¬®¯ ¹À¬Á¬À°¯¸¹ ³ §§ ¸³³¿° ®¯®§ «º®¬ ¶ ¶ ¶ ¶
®¯®§ «¬
a gondnok és a gondnokolt együttes aláírása szükséges.
