A súlyos sérült kórházon kívüli ellátása Az Országos Mentőszolgálat Módszertani útmutatója Készítette: Dr. Márton Erzsébet, Dr. Gorove László
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés 2. A sérültvizsgálat első fázisa a sérült első megítélése 2. 1. A helyszín felmérése 2. 2. A sérült állapotának kezdő felmérése 2. 2. 1. Általános benyomás a betegről 2. 2. 2. A közvetlen életveszély felismerése 2. 3. Döntés a sérült vizsgálatának további vezetéséről 2.3.1. A potenciálisan életveszélyes sérüléseket feltáró gyors áttekintő vizsgálat 2.3.2. Célzott vizsgálat 2. 4. Döntés a célintézetbe történő sürgős szállításról 3. A sérültvizsgálat második fázisa a sérült részletes vizsgálata 3. 1. Az ABCD újraértékelése 3. 2. Tervezett beavatkozások 3. 3. A testtájékonkénti „tetőtől talpig” vizsgálat 4. Állapot követő ellenőrző vizsgálat- állapot kontroll 5. A traumás keringésmegállás 6. A mentőegység jelentési kötelezettsége 7. Dokumentációs kötelezettség 8. Irodalomjegyzék
1
1. Bevezetés A sérülés okozta halálozás világszerte 10% körül van, de sok országban a vezető halálok az 5-44 év közötti korosztályban. A magas korai halálozás 50%-a következik be a helyszínen és 30%-a a kórházi ellátás első 24 órájában. 50%-ban központi idegrendszeri (KIR) sérülés, 3050%-ban kivérzés felelős a korai halálozásért. A tapasztalatok szerint a korai halálesetek 48%-a potenciálisan megelőzhető megfelelő korai légútbiztosítással, a kritikus mellkasi sérülés, a külső vérzések, valamint a vérzéses shock adekvát ellátásával. A korai halálozás csökkentésében meghatározó az első (helyszíni) ellátás, ugyanakkor a vérzéscsillapítás lehetőségei korlátozottan alkalmazhatók. A megelőzhető halálesetek magas arányban kivérzés miatt következnek be, ezért a baleset helyszínén nyomással (kompresszióval) nem csillapítható vérzés sürgős műtéti megoldásának érdekében a helyszínen töltött idő minimálisra csökkentése, a sérült mielőbbi – megfelelő szintű ellátását biztosító – egészségügyi intézetbe történő szállítása szükséges. A műtéti vérzéscsillapításig lerövidített idő elsősorban a kivérzett állapotú/súlyos vérzéses shockos, áthatoló érsérülést szenvedett sérültek túlélési esélyeit növeli. A tompa erőbehatást szenvedett sérültek esetében a sérülési mechanizmus korlátozott mértékben útbaigazító, jóllehet az instabil medencesérülés és a hasűri vérzés, valamint a nagy erejű behatás és a medencesérülés, valamint társuló súlyos szervsérülések közötti összefüggés tapasztalati tény. A sérülést követő órákban a sérülés okozta szöveti károsodás, a súlyos vérzéses shock következtében kialakuló acidózis, a sokszor fennálló hipotermia, a következményes véralvadási zavar súlyosbítja a sérült túlélési esélyeit. A korai véralvadási zavar incidenciája magas és a mortalitás független prediktora. Súlyos sérülteknél a hipotermia, az acidózis és a véralvadási zavar a rettegett „halálos triász”. A vérző sérült ellátása és kezelése multidiszciplináris megközelítést igényel, melyből kiemelendő a prehospitálisan megvalósítandó rész: az oxigenizáció biztosítása, vérzéscsillapítás, a szöveti perfúzió fenntartása és a lehűlés megelőzése. A sérülési mechanizmus (SM) többnyire megítélhetővé teszi, hogy várhatóan sebészi vérzéscsillapításra szorul-e a sérült. Emellett a vérzés következtében kialakuló élettani válaszreakciók és klinikai jelek is segítségünkre vannak a súlyosság első megítélésében. A vérzés súlyosságának megítélése A vérzés súlyossága I.osztály az ACS/ATLS beosztás szerint Vérvesztés (ml) Pulzus/min RR Pulzus amplitudó Légzésszám/min Vizelet mennyiség (ml/h) KIR (tudat állapot)
II.osztály
III.osztály
IV. osztály
< 750 < 100 Normális Normális 14 – 20 > 30
750 – 1500 > 100 Normális Beszűkült 20 – 30 20 – 30
1500 – 2000 > 120 Csökkent Beszűkült 30 – 40 5 – 15
> 2000 > 140 Csökkent Beszűkült > 40 jelentéktelen
Kissé nyugtalan
Mérsékelten nyugtalan
Nyugtalan, zavart
letargikus
American College of Surgeons (ACS)/Advances Trauma Life Support./ATLS/ 70 kg súlyú felnőttre vonatkoztatott értékek.
A shock jellemző klinikai tünetei a „mikrocirkuláció 3 ablakán” keresztül mutatkoznak:
2
az eszmélet/tudat (agyi perfúzió) szintjét jelzi az agitáció, zavartság, aluszékonyság, letargia; a perifériás perfúzió mértékének jele a hideg nyirkos bőr, megnyúlt kapilláris újratelődési idő (CRT), tachikardia; a veseperfúzió indikátora a csökkent vizeletkiválasztás (< 0,5 ml/kg/h). A súlyos állapotú sérült életkilátásait meghatározó, a sérülés időpontjában kezdődő és a definitív műtéti ellátás megkezdéséig terjedő időintervallumot „arany órának” nevezik . A kórházon kívüli ellátásban ennek csupán töredékével gazdálkodhatunk, az un. „platina 10 perccel”, ami arra elegendő, hogy a sérült állapotát felmérjük, a halaszthatatlan beavatkozásokat megtegyük, és mielőbb megkezdjük a szállítását a célintézetbe. Egyes esetekben 10 percet sem töltünk a helyszínen, pl. ABC instabil sérült esetében, CPR megkezdése során (ekkor a szállítás alatt folyamatosan végezzük a szükséges beavatkozásokat). A helyszíni ellátás során elsődlegesen arra kell törekednünk, hogy a helyszíni biztonság és a baleset körülményeinek gyors felmérése után a közvetlen (ABCD) életveszélyt és a potenciálisan életveszélyes sérüléseket lehetőleg 2 percen belül felismerjük, a szükséges életmentő beavatkozásokat haladéktalanul elvégezzük, és a sérültet megfelelően rögzítve monitorizálás mellett mielőbb az ellátására alkalmas egészségügyi intézménybe (célintézet) szállítsuk. Minden olyan beavatkozás és vizsgálat, ami a helyszíni 10 percben nem kivitelezhető (pl. intubáció, vénabiztosítás, részletes vizsgálat, végtagsínezés stb.), a szállítás alatt – megfelelő előkészítést követően - gyorsan elvégezhető. Az ezzel járó időveszteség (csupán a beavatkozás idejére állunk meg) bizonyosan kevesebb, mint amennyit a beavatkozással a helyszínen töltöttünk volna. Ahhoz, hogy az „arany órát”, ezen belül pedig a helyszínen a „platina 10 percet” tartani tudjuk, azaz az ellátási és szállítási prioritásról hamar dönteni tudjunk, a sérültvizsgálatot és a halaszthatatlan beavatkozásokat az alábbi szempontok szerinti sorrendben kell végeznünk. 2. A sérültvizsgálat első fázisa: a sérült első megítélése Célja: a helyszíni veszélyhelyzet, körülmények, a sérülési mechanizmus gyors felmérése az életveszélyes állapot és életveszélyes sérülések felismerése és döntés: Azonnali Beavatkozások, Sürgős Szállítás prioritásáról. 2. 1. A helyszín felmérése A veszély felmérésével kezdődik, de mnemonikusan csoportosíthatók köré a legfontosabb – azonnal felmérendő – körülmények: VEszélyes a helyszín? védőfelszerelés előkészítve? Sérültek száma? szükség van triage-ra ? segítség szükséges? sérülési mechanizmus (SM)? eszközök előkészítve az Élet veszély elhárításához/gyors immobilizácóhoz?
3
A baleseti helyszínen gyakran veszélyeztetett az ellátók biztonsága, ezért már a kivonulás alatt célszerű a védőfelszerelést előkészíteni. Már a helyszínre érkezéskor viseljen a mentőegység valamennyi tagja védőkesztyűt. A helyszínt csak akkor közelítsük meg, ha biztonságosnak ítéljük meg. Technikai segítség és/vagy további mentőegység szükségességét azonnal jelentsük az Irányító Csoportnak (ICS). Az alábbi minimumfelszerelést a helyszínre érkezés pillanatában a sérülthöz kell vinni: gerinchordágy (rögzítő pántokkal és a fejrögzítővel)/lapáthordágy, merev nyakrögzítő gallér, oxigénpalack (hordozható) arcmaszkkal, R-táska (légútbiztosítás, lélegeztetés, vérzéscsillapítás minimum eszközei), pulzoximéter, EKG-defibrillátor egység. A sérülési mechanizmus fontos információt ad arról, hogy nagy erejű, az egész testet érintő erőbehatásról van-e szó (pl. gázolás, magasból esés, frontális ütközés, kocsiból kirepülés stb.), vagy egy-egy testtájék izolált sérüléséről (pl. mellkason szúrás, comblövés stb.), azaz utal a sérült veszélyeztetettségének mértékére. Meghatározza azt, hogy a sérültvizsgálatot hogyan vezessük. Az egész testet érintő nagy erőbehatás esetén a kezdő felmérést az életveszélyes sérülések, a potenciális veszélyeztetettség megítélése érdekében a sérülések gyors áttekintő vizsgálatával folytatjuk Egy testtájék súlyos sérülése esetén a kezdő felmérést célzott vizsgálat követheti. Alkoholos állapotú/gyógyszerhatás alatt álló sérülteknél a sérülési mechanizmus ismerete különösen fontos útbaigazító tényező; mindaddig sérültnek tekintendők, míg ennek ellenkezője nem igazolódik. A sérülési mechanizmus súlyos sérülésre utal, ha gyalogost vagy kerékpárost elgázoltak, nagy sebességű motorkerékpár-, gépkocsibaleset történt, a gépjárműből kirepült, kiesett a sérült, az utastérben valaki meghalt, magasból esés (> 3m), robbanásos sérülés történt, beszorult sérültről van szó. A biztonságos helyszínen a helyszíni körülmények felmérését követik a sérültvizsgálat lépései. 2.2. A sérült állapotának kezdő felmérése A nyaki gerinc egyidejű manuális rögzítésének megkezdésével történik (MILS = manuális in-line stabilizálás). A sérülttel történő találkozás első pillanatában meg kell kezdeni a nyaki gerinc rögzítését. A mentőegység vezetője a sérülttel szemben elhelyezkedve – kooperáló sérültnél a kontaktus felvételével egyidőben - mindkét kezével kétoldalról megtámasztja a fejet/nyakat, majd a mentőegység egyik tagja a sérült feje mögött térdelve kezével és alkarjával átveszi a rögzítést. A kezdő felmérés célja: a közvetlen életveszély felismerése és döntés: ABSz? A kezdő felmérés magában foglalja az időveszteséget nem okozó „első, általános benyomást” a betegről, másrészt az életveszély gyors felismerését segítő ABCDE vizsgálatot.
4
2. 2. 1. Általános benyomás a betegről Á általános felmérés: a sérült életkora? (nagyon fiatal, nagyon öreg?), neme ?(nőknél: terhesség felmerülhet?), testsúlya?(betegség rizikó) L látható súlyos vérzés? L látható súlyos sérülés, betegség jelei? A aktivitás, magatartás? P O zíció a feltaláláskor? T több sérült? 2. 2. 2. A közvetlen életveszély felismerése Amennyiben a pulzoximéter kéznél van és időveszteség nélkül rendelkezésre áll, mielőbbi használata javasolt (az értékelést korlátozó körülmények ismeretének szem előtt tartásával). Az ABCDE séma szerint végzett betegvizsgálati és beavatkozási sort az eszmélet-tudat tájékozódó felmérésével kezdjük. D Eszmélet? Tudat? A V P U
É = éber? B = beszédre/szólításra ébred? E = elhárít/mozog fájdalomra? R = reakció nincs ?
A – átjárható légutak A légútbiztosítás MILS mellett a fej hátrahajtása nélkül, az áll kiemelésével történik . Ezzel nem elhárítható légúti akadály esetén szükségessé válhat légúti leszívás, száj-garat tubus, egyes esetekben már a feltalálás helyén endotracheális (ET) tubus, esetleg laringeális légútbiztosító eszköz bevezetése. Törekedni kell arra, hogy a légútbiztosítás eszközeinek előkészítése a beavatkozást jelentősen ne nyújtsa meg. Az emelt szintű légútbiztosítás (intubáció) ideálisan a beteg mentőkocsiba helyezése és az eszközök előkészítése után, szállítás alatt történjen.
B – a légzés megítélése „Látom, hallom, érzem, miközben egyik kezem a mellkasfalon fekszik” módon történik (6sec). Normális légzés észlelése esetén is minél előbb minden súlyos sérültnek magas áramlású (10-12 liter/min) oxigént kell adni magas koncentrációjú (100%) és magas áramlású (10-12 liter/min) oxigén adását kell kezdeni,ha - tudat-,eszméletzavar, shock kezdő gyanújelei észlelhetők, vagy - SpO2 < 95%. Lélegeztetést kell kezdeni, ha - a légzési frekvencia < 10/min vagy > 30/min, - felületes légzés észlelhető, - SpO2 < 90%, és magas koncentrációjú és áramlású oxigén terápiára sem emelkedik. A sérült lélegeztetését a gerincet manuálisan rögzítő személy kezdi meg maszkon keresztül visszalégzést gátló szelepes öntelődő ballonnal, miközben térdeivel mindkét oldalról rögzíti a sérült fejét/nyaki gerincét. Mielőbb törekszünk a gerinc védelmét megnyugtatóbban biztosító 5
merev galléros in –line stabilizálásra (GILS) amellett, hogy a térddel történő megtámasztást a végleges rögzítésig (pántokkal a gerinchordágyhoz ill. vákuummatracban) folytatjuk. Teljes rögzítést a GILS önmagában nem biztosít, csupán az előbbiek valamelyikével kiegészítve. A hatásos lélegeztetés érdekében a nyaki GILS mellett többnyire szükséges a légút – bevezetését tekintve a legkisebb időveszteséget okozó – száj-garat tubussal történő biztosítása.
C – a keringés megítélése A látható súlyos külső vérzés azonnali beavatkozást sürget. A vérzéscsillapítás módjai: digitális direkt, indirekt vérzéscsillapítás, majd megfelelő nyomókötés. A nem a jelenlétünkben felhelyezett nyomókötést jelentős átvérzés esetén távolítsuk el, és pontosan a vérző forrásra felhelyezett megfelelő nyomókötéssel csillapítsuk a vérzést. Nyomással nem csillapítható vérzés esetén ultimum refugiumként tourniquet – lehető legrövidebb idejű - felhelyezésére lehet szükség a vérnyomásmérő mandzsetta segítségével: - a felső végtagon a RRsyst + max. 50 – 75 Hgmm-es, - az alsó végtagon a RRsyst + max. ≈100 Hgmm –es mandzsetta nyomással végezzük a vérzéscsillapítást. A vérzéscsillapítás a végtag méretének megfelelő mandzsettával történjen! A tourniquet kezdő időpontját a mandzsettán jelezni kell (az átvevő orvost erről tájékoztatni kell). A keringés vizsgálata a radialis pulzus tapintásával kezdődik. Kórjelző, ha lassú vagy gyors (a frekvencia < 60/min és > 120/min), ha gyenge, elnyomható, vagy szabálytalan . A pulzustapintás alatt a perifériás keringési elégtelenség (shock) látható jeleire is figyeljünk: sápadt, hűvös, nyirkos bőr, romló eszmélet-, tudatállapot, elsősorban gyermekeknél a megnyúlt kapilláris újratelődési idő (CRT) is informatív. Eszméletlen sérültnél is a radialis pulzuson kezdjük a keringés vizsgálatát, és csak annak hiányában ellenőrizzük a carotist. Vénabiztosítás(iv.)/intraosszeális (io.) út és volumenpótlás megkezdése a betegvizsgálat ezen időpontjában (feltalálási helyen) nem jön szóba, kivéve, ha a beavatkozás előkészítése időveszteséggel nem jár, azaz a platina 10 percet nem nyújtja meg. Az ABCD vizsgálat során bármelyik funkció instabilitása közvetlen életveszélyt, ezzel a halaszthatatlan beavatkozás/ok/on túl sürgető szállítást is jelent a célintézménybe (ABSz). Törekedni kell arra, hogy kritikus állapotú sérült ellátása során a helyszínen eltöltött idő 5 percnél lehetőleg ne legyen hosszabb! E – esemény (mi történt?), gyors áttekintés (a sérült és környezete) Időveszteség nélküli kiegészítő helyszíni információk értékelése, miközben törekszünk a sérült maghőmérsékletének a fenntartására, a lehűlés megelőzésére (nedves ruha eltávolítása, takaró alkalmazása, később a hideg infúziós folyadékok kerülése)! 2. 3. Döntés a sérült vizsgálatának további vezetéséről. Két úton folytathatjuk a vizsgálatot: 1. a potenciálisan életveszélyes sérüléseket feltáró gyors áttekintő vizsgálattal, vagy 2. a sérülési mechanizmus ill. a sérült panasza alapján végzett célzott vizsgálattal. A döntést a sérülési mechanizmus és a sérült - kezdő felméréssel megítélt – állapota alapján hozzuk meg. Az egész testet ért nagy erejű behatás (pl. ütközéses baleset, magasból esés) esetén, valamint a kezdő felméréssel ABCD problémát/instabilitást (eszméletzavar, légzési nehezítettség, elégtelen perfúzió) mutató betegeknél gyors áttekintő vizsgálatot végzünk. Ha egy régiót érintő erőbehatásról van szó, illetve a sérült stabil állapotú, akkor a sérült testrész, testtájék célzott vizsgálatával folytatjuk a sérültvizsgálatot.
6
2.3.1. A potenciálisan életveszélyes sérüléseket feltáró gyors áttekintő vizsgálat MILS, majd a nyaki gerinc galléros in-line stabilizációja (GILS) mellett történik. Célja az életveszélyes/ potenciálisan életveszélyes sérülések felismerése és döntés: ABSz? Azokat a régiókat vizsgáljuk, melyek sérülése gyorsan hipoxiát és/vagy súlyos vérzést okozva vezet életveszélyes állapot kialakulásához, de ennek megelőzése/elhárítása korai életmentő beavatkozásokkal és/vagy gyors kórházba szállítással lehetséges. A szisztematikus vizsgálatot a fejen kezdjük. Fej Külsérelmi nyom: látható, tapintható? Pupillák: méret, szimmetria, fényreakció? Eszméletzavar esetén a koponyaűri nyomásfokozódás (ICP) jeleit keressük: pupilla: aszimmetria, a fényreakció hiánya, extenziós mozgásválasz. Ellenőrizni kell a vércukorszintet (legkésőbb a mentőkocsiba helyezés után)! Nyak Külsérelmi nyom, vérzés: látható, tapintható? A nyaki vénák teltsége? A trachea a középvonalban van/áttolt valamelyik oldalra? A feszülő pneumothorax (fPTX) jeleit keressük (telt nyaki vénák, trachea diszlokáció) A nyak vizsgálata után, a mellkas vizsgálata előtt felhelyezzük a nyakrögzítő gallért. Mellkas Szimmetrikusan kitér? Paradox mozgás? Külsérelmi nyom, seb, vérzés? Tapintással nyomásérzékenység? Hallgassunk rá mindkét mellkasfélre a középső hónaljvonalban 1-1 ponton: van légzési hang, egyforma? Eltérés esetén mindkét oldalt kopogtassuk meg: fPTX?, hematothorax (HTX?) A szívcsúcson hallgassunk szívhangot (a szívtamponád –későbbi-megítélésében segít). Elsődlegesen a fPTX felismerése a cél, melyet a sérült feltalálási helyén haladéktalanul detenzionálni kell. A mellkas punkció (drenázs) légútbiztosító beavatkozásnak minősül! A mellkaspunkció akkor indikált, ha fPTX klinikai jelei észlelhetők és az alábbiak közül 1 vagy több fennáll: légzési elégtelenség és cianózis, radialis pulzus nem tapintható, a sérült eszméletlen vagy tudata romlik. HTX gyanúja esetén a helyszíni punkció kerülendő, sürgős szállítás indokolt! Aszimmetrikus mellkas kitérés és paradox mozgás ablakos bordatörésre utal. A „kitörött ablakot” kézzel, majd lehetőleg zsákos infúzió ráhelyezésével és rögzítésével stabilizáljuk. Telt nyaki vénák és hiányzó/tompa szívhang szívtamponádra utalnak, a helyszíni punkcióval ne kísérletezzünk, sürgős szállítás indokolt! A mellkasfali sebet műanyag fóliával fedjük (pl. steril kesztyűből megfelelő méretű vágható) úgy, hogy 3 oldalon ragtapasszal a bőrhöz rögzítjük (szabad széle biztosítja belégzéskor a fólia sebre tapadását, ezzel akadályozza a levegő pleura térbe jutását, kilégzéskor ugyanakkor utat ad a kiáramló levegőnek). Has Külsérelmi nyom? Puha, betapintható, vagy feszes, elődomborodó, puffadt? Tapintási érzékenység, fájdalom?
7
A cél a hasűri vérzés gyanújának felismerése, mielőbbi műtéti beavatkozás szükséges, sürgős szállítás indokolt! Medence Krepitáció, instabilitás, érzékenység, fájdalom? Az instabilitás kismedencei vérzésre utal, mielőbbi műtéti beavatkozás szükséges, sürgős szállítás indokolt! Combok Duzzanat, deformitás? Krepitáció, instabilitás, fájdalom? Kétoldali combcsonttörés, duzzanat jelentős vérvesztésre utal. Sürgős szállítás indokolt! (Jóllehet a lokalizációból adódóan a vérzés többnyire „kontrollált”, a vérvesztés mértéke azonban mielőbbi transzfúziót indokolhat!) A gyors áttekintő vizsgálat alatt a nyaki gerincet rögzítő személy a kooperáló sérült anamnézisét felveszi/környezettől információt gyűjt az alábbiakról Allergia? paNasz?
Alkohol, drog fogyasztás? MI TÖRTÉNT? paNasz? Előző betegségek? Szedett gyógyszerek? Ivott/evett? Mikor? Szimptómák a sérülés előtt/óta? Gyors neurológiai vizsgálat Mindkét oldalon a kéz- és lábujjak mozgását és érzését vizsgáljuk. Ezután a sérültet oldalára fordítjuk (3 személy!), megtekintjük a hátat: külsérelmi nyom? végigtapintjuk a gerincet: deformitás, érzékenység? A gerincágyat (board) a sérült mellé helyezzük, a sérültet ráfektetjük, a törzs, a végtagok és a fej rögzítése után mobilizáljuk, majd a mentőkocsiba helyezzük. Lapáthordágy birtokában annak megfelelően mobilizáljuk, majd a sérültet vákuummatracban rögzítjük. Figyelmeztetés! A sérültvizsgálat első fázisában a cél az életveszély és a potenciálisan életveszélyes sérülések felismerése és döntés: ABSz? A sérültvizsgálat első fázisa ezért nem szakítható meg, csak ha légútbiztosítási probléma adódik, CPR-t kell kezdeni, a helyszín veszélyessé válik.
8
2.3.2. Célzott vizsgálat ABCD stabilitás és valamely testtájék izolált sérülése esetén a sérült vizsgálatát az anamnézis és a sérülési mechanizmus alapján orientáltan végezzük. Ez esetben a sérült nem „időkritikus”, ezért a sérülés/eke/t az ismert elvek szerint látjuk el, beleértve a megfelelő rögzítést, sebellátást, fájdalomcsillapítást, vénabiztosítást. 2. 4. Döntés a célintézetbe történő sürgős szállításról Az első megítélés befejeztével elegendő információval rendelkezünk, hogy a célintézetbe szállítás sürgősségéről döntsünk. Sürgős szállítás indokolt, ha 1. a kezdő felméréssel eszméletzavar, légzészavar, keringési zavar (shock vagy csillapíthatatlan vérzés); 2. a gyors áttekintő vizsgálattal életveszélyes mellkasi sérülés (feszülő PTX, HTX, ablakos bordatörés, mellkasfali seb) érzékeny, elődomborodó has, instabil medence, kétoldali combcsonttörés észlelhető; 3. a sérülési mechanizmus és/vagy a sérültről az általános benyomással kapott kép nincs arányban egymással, azaz a sérült magasabb rizikójú csoportba tartozónak tűnik, mint ahogyan az első megítéléssel besorolható lenne (tekintettel pl.életkorára, betegségeire). A sürgős szállítási igény ellenére is kötelező a helyszínen a sérült állapotának megfelelően az alábbi beavatkozásokat elvégezni: légútbiztosítás lélegeztetés megkezdése oxigén adása újraélesztés megkezdése külső vérzés csillapítása mellkasfali seb fedése ablakos bordatörés „sínezése” feszülő PTX detenzionálása idegentest in situ rögzítése a sérült megfelelő rögzítése. Minden más beavatkozás a sérült állapotától és a célintézet távolságától függően szállítás alatt történik. 3. A sérültvizsgálat második fázisa a sérült részletes vizsgálata Valamennyi sérülés felfedését jelenti, de a sérült állapotától függően különböző mértékben: súlyos állapotú sérülteknél a szállítás alatt történik, ha a sérült állapota és a célintézettől való távolság időben lehetővé teszi sürgős szállítást nem igénylő stabil állapotú sérültek esetében a helyszínen végezhető.
9
3. 1. Az ABCD újraértékelésével kezdjük: Vizsgáljuk az életjelenségekben bekövetkezett változást (szükség esetén ABSz!), minden súlyos külső vérzést ellátunk-e, a pulzust, vérnyomást, SpO2-t, felhelyezzük az EKG-t, eszméletzavar esetén a GCS-t, pupillákat, megmérjük a vércukorszintet, a végtagokon a keringést, érzést, mozgást (KÉM) megkezdjük a monitorizálást: P, RR, SpO2, EKG, szükség esetén ETCO2. 3. 2. Elvégezzük a tervezett beavatkozásokat: intubáció, iv./io. út, törések rögzítése, sebfedés stb. 3. 3. A testtájékonkénti un. „tetőtől talpig” vizsgálatot a gyors áttekintő vizsgálat lépéseinek ismétlésével és kibővítésével ugyanúgy szisztematikusan végezzük: az agy- és arckoponyát tüzetesen átvizsgáljuk (vérzés, liquorfolyás, duzzanat/deformitás, érzékenység, fájdalom); a nyakon : a vénák teltsége, trachea áttolódás? a mellkasfalat még egyszer nem tapintjuk át, de 4 ponton (mindkét csúcson és a bázisokon) ellenőrizzük a légzési hangot, meghallgatjuk a szívcsúcson a szívhangot, a korábbi vizsgálattal összevetjük (ha nem hallható/halkabb, tompább: szívtamponádra utal); vizsgáljuk a hasat, különös tekintettel nyomásérzékenység, fájdalom, feszesség, haskörfogat növekedése irányában; az előzetesen észlelt instabil medencét ismételten nem tapintjuk meg; valamennyi végtagot megvizsgáljuk. A tengelyeltéréssel járó felső végtagi töréseket feltalálási helyzetben rögzítjük. Az alsó végtag tengelyeltérést okozó sérülését húzás – ellenhúzás mellett rögzítjük. A rögzítés előtt és után KÉM (keringés-érzés-mozgás) vizsgálat kötelező. A sebeket sterilen fedjük. A sérült az intézeti átadásig folyamatos megfigyelést igényel.
.
4 Állapot követő ellenőrző vizsgálat- állapot kontroll A kritikus állapotú sérült esetében 5’-ként, stabil állapotú sérülteknél 15’-ként végzendő vizsgálati sor, célja az állapotváltozás (állapotrosszabbodás!) korai felismerése. Állapot kontrollt végzünk minden betegmozgatás, beavatkozás, becsült állapotromlás esetén. Az állapot kontroll menete: 1. ABCD újraértékelése D: eszmélet/tudatállapot :GCS , pupillák? A : a légutak folyamatosan átjárhatók? Égett sérültnél légúti égésre utaló jelek nem mutatkoznak? B : légzészavar jelei ? A nyaki vénák teltsége nem fokozódott? A tüdő hallgatózási lelet nem változott? C : P, RR, bőrszín, tapintat? A szívhang nem változott? 2. Has : ha a SM alapján egyáltalán felmerült hasi sérülés gyanúja: érzékenység, fájdalom, haskörfogat növekedés?
10
3. Valamennyi korábbi vizsgálattal felderített sérülés és azok ellátásának ellenőrzése: végtagsérüléseknél a KÉM, kiterjedt lágyrész sérülés területén vérzés indulása, az ablakos bordatörés „sínezése” tart-e stb. 4. Valamennyi beavatkozás ellenőrzése: az ET tubus helyzete? A mandzsetta jól zár? az oxigén áramlás a beállított értéken folyamatos ? a vénakanül jól vezet? A folyadék sebessége megfelelő? a mellkasfali seben a fedés jól ül? a feszülő PTX-t detenzionáló tű nem mozdult ki? a sínrögzítések, kötések jól „ülnek”? a kiálló idegen test „in situ” rögzítése megfelelő? a terhes beteget megfelelően pozícionáltuk? (A terhesség II. felében a medencét jobb oldalon alátámasztva, ezáltal a sérültet bal oldalára fordítva kell rögzíteni a pozícionális vena cava inferior kompresszió kivédése érdekében). a monitorizálás zavartalan: P, RR, EKG, SpO2, szükség esetén EtCO2 ? A sérültellátás platina 10 perce alatt az ABC (= vitális) funkciókat biztosító legegyszerűbben kivitelezhető beavatkozásokat végezzük el. A sürgető szállítási kényszer miatt szükségszerűen „halasztottá” válik, olykor – éppen a rövid szállítási idő miatt – el is marad korábban hangsúlyozott, meghatározónak tartott beavatkozások (pl. intubáció, volumenpótlás) valamelyike. Ugyanakkor a sérültellátás folyamata során bármikor szembesülhetünk a korábbi beavatkozások újraértékeléséből adódó korrekciós kényszerrel, a beavatkozásoknak a sérült aktuális állapotához igazított módosításával. A sürgős szállítás során tervezetten, illetve az állapot kontroll során szükségszerűen elvégzendő beavatkozások: A: Emelt szintű légútbiztosítás Eszméletlen beteg intubációja – hacsak nem volt sürgető a sérült feltaláláskor egyéb módon nem megoldható légúti akadály miatt – arra az időpontra halasztható, amikor valamennyi szükséges eszközt előkészítettünk, és így a legkisebb „időveszteséget” okozzuk a célintézet mielőbbi elérése szempontjából. Ezért végezzük többnyire a szállítás alatt. Mivel a sérültek potenciálisan „telt gyomrúak”, a beavatkozást célszerű Sellick-féle műfogás védelmében végezni. A laringoszkópos feltárás alatt szükség lehet a GILS átmeneti „meglazítására” a MILS folyamatos alkalmazása mellett. Az ET tubus ismételt bevezetési kísérleténél ajánlatos flexibilis műanyag bougie alkalmazása. Probléma lehet a még nem mélyen eszméletlen, de társuló egyéb ok folytán már veszélyeztetett légútúnak tekintendő sérült intubációja. Elsősorban koponya-agy sérülés (KAS) esetén kerülendő az erőltetett, nem kellően premedikált intubáció okozta intrakraniális nyomás (ICP) emelkedés provokálása. Nehéz légút, az intubáció egyéb ok miatti sikertelensége, helyszínen a nehezen hozzáférhető (beszorult) sérült szabad légutainak más eszközzel nem biztosítható szabadon tartása alternatív módszer, szupraglottikus eszköz alkalmazását indokolhatja. A laringeális maszk (LMA) szokásosan könnyen, de nyakrögzítő gallér egyidejű használata mellett nehezebben vezethető be. A regurgitációt akadályozó Sellick-féle műfogás jóllehet megkísérelhető, a tubus bevezetését azonban ez esetben nehezítő körülmény. Elsősorban arckoponya sérülteknél, de az előbbi módszerekkel nem biztosítható légút esetén is sebészi légútbiztosításra (konikotómiára) is szükség lehet. 11
B: Lélegeztetés IPPV (intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés) megkezdése indokolt a kezdő felmérés (1.2.2.) során megítélt kritériumokon kívül a sérültellátás bármely fázisában, ha klinikailag - fokozódó légzési munka, - hipoxia súlyosbodó klinikai jelei (tachikardia, cianózis, zavartság, eszméletzavar), - egyéb beavatkozással nem megoldható légúti obstrukció észlelhetők, a SpO2 ≤ 90% és magas koncentrációjú és áramlású oxigén adásával sem emelhető tartósan 90 % fölé a GCS ≤ 9. A jobb oxigenizáció érdekében +5 vízcm PEEP alkalmazása indokolt (KAS betegeknél is megengedett max. PEEP érték). A lélegeztetési frekvencia 10-16/min legyen. Hiperventilláció (lélegeztetési frekvencia 20/min) csak a beékelődés jeleit mutató eszméletlen KIR sérülteknél javasolt az EtCO2 folyamatos kontrollja mellett (35 Hgmm felett tartandó). KAS betegeknél a szekunder károsodások megelőzése érdekében a hipoxia és a hipotenzió kivédése meghatározó. Bármelyik érték (SpO2 ill. RRsyst) 90 alá süllyedése megkétszerezi a halálozást! C: Volumenpótlás A perifériás perfúzió biztosítása érdekében alkalmazott folyadékpótlás a súlyos sérült ellátásának fontos, de ma már nem azonnali lépése. A sérültellátási prioritásoknak megfelelően többnyire a szállítás alatt kezdhető meg iv. vagy io. úton keresztül. A sérült feltatálási helyén csupán akkor indíthatjuk, ha időveszteség nélkül biztosítottak az iv./ io. út feltételei, és ha ez a platina 10 percet biztosan nem nyújtja meg. Amennyiben késedelmet nem okoz, célszerű 2 nyitott vénát biztosítani (értelemszerűen kevésbé a gyors volumenpótlás, mint inkább a vénás út biztonsága miatt). Az eddig alkalmazott, hagyományos nagy volumenű folyadékpótlás következményeként megfigyelték, hogy a helyszíni körülmények között nem csillapítható – többnyire penetráló vagy tompa sérülésekhez társuló - súlyos/kritikus vérzés gyakran fokozódott. Ennek oka a sérült érlument elzáró véralvadék volumenlökés okozta kimosása, a véralvadási faktorok nagyfokú hígulása a hemodílúció következtében, valamint a nagy mennyiségű folyadék hűtő hatása okozta nem kívánatos testhőmérséklet csökkenés. Ezzel szemben a „kis volumenű folyadékpótlás”, azaz „permisszív hipotenzió” alkalmazásával biztosítható – jóllehet a normálisnál alacsonyabb szinten, de rövid időre elegendően – a megfelelő szintű szöveti perfúzió az előbbi káros következmények nélkül. Az európai irányelv is a RR = 80 – 100 Hgmm szisztolés célérték elérését és fenntartását hangsúlyozza. A mentőgyakorlatban a következő szempontok szerint járjunk el kritikus/súlyos állapotú vérző sérült esetében: mechanikusan csillapítható külső vérzés esetén 20 ml/ttkg bólussal indítsuk a volumenpótlást, majd állapotkontroll/ok után ismételjük, míg a shock jelei észlelhetők. Kivérzett sérültnél a vérzéscsillapítás és volumenbólusok ellenére megmaradhatnak a shock tünetei a csökkent oxigénszállító kapacitás miatt, ezeknél a sérülteknél mielőbbi transzfúzióra van szükség.
12
helyszínen nem csillapítható vérzés/belső vérzés esetén annyi folyadékot adjunk, amennyi a megfelelő perifériás perfúzió fenntartásához szükséges, azaz amennyi tapintható perifériás (radiális) pulzust eredményez, megtartott eszméletet (hacsak nem KAS betegről van szó) és megfelelő RRsyst (= 80-100 Hgmm) fenntartását biztosítja. A permisszív hipotenzió kontraindikációja: KAS és gerincvelő sérülés: ezeknél a betegeknél magasabb RRsyst (110-120 Hgmm) elérését javasolja az irányelv az agyi perfúziós nyomás biztosítása érdekében. Egyetlen hipotenziós (RRsyst < 90 Hgmm) történés megkétszerezi a KAS betegek letalitását! ismert krónikus hipertónia. Óvatosan alkalmazzuk a permisszív hipotenziót idős sérülteknél! Kezdő volumenpótszerként az európai irányelv is a krisztalloid oldatot javasolja. A kolloid oldatok előnye a tapasztalatok szerint bizonytalan, hátrányuk jelentős lehet, ezért a „csekély mértékben” ajánlott osztályba tartoznak. Ígéretesnek tűnnek a hipertóniás oldatok. A hipertóniás - hiperonkotikus (dextrán) oldat előnyösnek mutatkozik elsősorban KAS betegeknél az intrakraniális nyomás (ICP) csökkentése szempontjából, de vérzéses shockos, penetráló sérülést szenvedett betegeknél is javította a túlélést. Az európai ajánlás is egyértelműen hangsúlyozza, hogy a sérülés időpontja és a sürgős sebészi vérzéscsillapítás közötti időt a minimálisra kell csökkenteni. Kritikus/súlyos állapotú sérültek esetében ezért a fájdalomcsillapítás, illetve a végtagsérülések megfelelő rögzítése sem helyszíni beavatkozás. Fájdalomcsillapítás (esetenként narkózis) elhúzódó kimentés során egyértelműen indikált, és szóba jön minden „nem időkritikus” sérült ellátása során (pl. izolált sérülés). Tengelyeltéréssel járó végtagsérülést szenvedett kritikus/súlyos állapotú sérült mobilizálása – immobilizálása során tengelyben történő húzással – ellenhúzással „rögzítjük” a végtagot. Ellenőrző KÉM vizsgálat fontos! 5. A traumás keringésmegállás A sérüléses eredetű halálesetek többsége a fiatal korosztályban következik be, a túlélési arány azonban világszerte alacsony. Ez a keringésmegállást megelőzően fennálló többnyire elhúzódó hipoxia és a következményesen kialakuló súlyos acidózis kialakulásával magyarázható. A tapasztalatok szerint az izolált KAS betegek túlélési esélye minimális. Ennek ismeretében is aggresszívan vezetjük az újraélesztést, mivel a KIR sérülés kiterjedése a helyszínen nem ítélhető meg; a helyszínen holtan talált masszív tompa traumát elszenvedett sérültek általában menthetetlenek; a helyszínen holtan talált áthatoló sérülést szenvedett sérültek gyors intézetbe szállítása a túlélési esélyt növeli; gyermekek esetében a traumás újraélesztés sikerrátája a felnőttekéhez képest jelentősen magasabb, ezért az újraélesztés során legyünk aggresszívak a beavatkozások tekintetében; a traumával társuló elektromos baleset és hipotermia a túlélés esélyét növeli. Hipotermiás sérült újraélesztése csupán a célintézetben hagyható abba; a sérült terhes reanimációjának befejezése a szülés körüli időszakban ugyancsak a célintézetben javasolt (a magzatmentés érdekében). Szállítás alatt a medence bal oldalra fordítását (ezzel a terhes uterus okozta vena cava inferior kompressziót védjük 13
ki) a folyamatosan végzett CPR alatt is biztosítani kell! Nagyobb volumen, akár 4 liter krisztalloid pótlása is szükséges lehet; amennyiben a sérülési mechanizmussal nem magyarázható a beteg állapota, azaz feltételezhetően nem traumás keringésleállásról van szó, az ismert protokoll (ALS) szerint végezzük a reanimációt. A keringés megállás hátterében leggyakrabban fellelhető alapvető kórokok: A légúti elzáródás, akadály B instabil mellkas, fPTX okozta légzési elégtelenség C vérzéses shock D KAS (KIR károsodás → légzésdepresszió) Az újraélesztést alapjaiban az OMSZ 2006. évi Alap- és Emeltszintű Újraélesztési Módszertani Ajánlásában (az ERC 2005. évi ajánlása nyomán) megismert szempontoknak megfelelően végezzük. Az eszméletlen sérültnél a nyaki gerinc MILS után a betegvizsgálat ismert algoritmusa (ABCD) szerint kezdjük meg az életjelenségek vizsgálatát és a halaszthatatlan beavatkozásokat (légútbiztosítás, lélegeztetés 100%-os oxigénnel, mellkaskompressziók). A légútbiztosítás során törekedjünk mielőbb intubálni a sérültet. A lélegeztetés 100%-os oxigénnel történjen. Analizáljuk az EKG-t: Aszisztólia/PEA/első defibrillálási kísérletre refrakter VF esetén keressük a reverzibilis kórokokat (lsd. a sérült gyors áttekintő vizsgálata). Először a feszülő PTX jeleit kutatjuk Nyak: telt nyaki vénák? Trachea deviáció? Külsérelmi nyom? Mellkas: szimmetrikusan kitér? Paradox mellkasmozgás? Külsérelmi nyom? tapintással: instabilitás? Krepitáció? Bőr alatti emphysema? hallgatózással: légzési hang mindkét oldalon van? Egyforma intenzitású? Ha a légzési hang nem egyforma, kopogtassuk meg a mellkast és ellenőrizzük az ET tubus helyzetét! Amennyiben az ET tubus a tracheában van és a feszülő PTX jelei észlelhetők, végezzük el a mellkas punkciót. Kezdjük meg a szállítást és közben folyamatosan végezzük a CPR-t. Vénabiztosítás után (lehetőleg 2 nagylúmenű vénába)/io. úton át rövid idő alatt adjunk 2 liter krisztalloidot (a traumás keringésleállás leggyakoribb oka vérzéses shock!). Keressük a keringésleállás egyéb reverzibilis (vérzéses shockhoz vezető) okait: - Üres nyaki vénák (vérzéses shock): folytassuk a volumenpótlást (2-4 liter); - Csökkent légzési hang azonos oldali tompa kopogtatási lelettel HTX-ra utal folytassuk a volumenpótlást; - Növekvő haskörfogat, többszörös törés, instabil medence ugyancsak vérzés mellett szól volumenpótlás (2-4 liter); - Telt nyaki vénák trachea diszlokáció és légzési hang eltérés nélkül szívtamponádra utalnak folytassuk a volumenpótlást. A reanimáció az EKG analízist követően abbahagyható, ha a sérült masszív tompa traumát szenvedett és EKG vizsgálattal aszisztólia (2 elvezetésben vizsgálandó!) észlelhető, a keringés egyéb jelei – pupilla reakció, spontán mozgás – nem észlelhetőek, a kb. 5 perces reanimáció után sem mutatkozik eredmény.
14
A reanimációt legalább 20 percig folytatjuk a helyszínen holtan talált penetráló sérülést szenvedett betegnél, és minden esetben, ha az életjelenségek a mentőegység jelenlétében szűntek meg. Amennyiben a keringés bármely jele - organizált EKG ritmus, pupilla reakció, spontán mozgás - észlelhető, a sérültet haladéktalanul folyamatos reanimáció mellett kell a legközelebbi - 20 percen belül elérhető – célintézetbe szállítani. A szállítást a légútbiztosítás és az EKG analízis után mindjárt meg kell kezdeni, ha indokolt! Reanimációt nem kezdünk, ha a helyszínre érkezéskor élettel nyilvánvalóan összeegyeztethetetlen sérülés/eke/t találunk (pl. dekapitáció, a törzs szétválása,stb.) a keringésleállás ideje bizonyosan hosszú, a biológiai halál jelei észlelhetők (pl. rigor, dekompozíció). Folyamatos reanimáció mellett mindig gyógyintézetbe kell szállítani a gyermek, a hipotermiás, és a terhes (III. trimeszterben lévő) sérültet . 6. A mentőegység jelentési kötelezettsége az ICS felé: a helyszín felmérése során észlelt bármely, speciális/magasabb szintű/több mentőerőt igénylő körülmény, ABSz szükségessége esetén (a célintézet értesítése érdekében). 7. Dokumentációs kötelezettség Dokumentálni kell: a helyszíni felmérés során észlelt körülményeket, a tett intézkedéseket, a (valószínű) baleseti mechanizmust (BM), a sérült alkoholos/drogos befolyásoltságát, a betegvizsgálat eredményét (státusz) és a beavatkozásokat, a folyamatos állapotkontrollt, CPR esetén a döntés/ek pontos alapját/körülményeit. Az állapot kontroll során dokumentálni kell minden állapotváltozást, azok időpontját, beavatkozást, csatlakozó intézkedést.
Érvényesség: 2010.december 31.
15
A súlyos sérült kórházon kívüli ellátásának algoritmusa A helyszín felmérése VEszélyes? Védőelszerelés Sérültek száma?
e
r
c
Segítség szükséges? Sérülési mechanizmus? esZközök előkészítve az É élet veszély elhárításához/gyors immobilizációhoz? Jelentés:ICS
0 1
p
Kezdő felmérés Á L L A P
O ozíció /feltalálási?/ T több sérült?
általános felmérés látható súlyos vérzés? látható súlyos sérülés? aktivitás, magatartás?
A B C D E (lehűlés!)
Azonnali Beavatkozás Sürgős Zállítás ?
Lokalizált SM ABCD stabil
Fej
D
ICP ?
Nyak Mellkas Has Medence Combok
A
akadály,vénák, trachea? instabilitás, fPTX? körfogat :vérzés! instabilitás:vérzés! mko. törés:vérzés!
Motoros /érző kör
D
B C C C
Azonnali Beavatkozás Sürgős Zállítás ?
P
l
a
t
n
Gyors áttekintő vizsgálat
i
a
Generalizált SM/ABCD instabilitás
Allergia? paNasz? Alkohol, drog MI TÖRTÉNT? paNasz? Előző betegségek? Szedett gyógyszer? Ivott/evett,mikor?
Célzott vizsgálat SM lokalizáció Tünet/panasz Sérülés orientált ellátás
Szimptómák
Részletes vizsgálat ABCD:GCS,P,RR,SpO2,EK G,EtCO2 ET intubáció, iv/io. út, törésrögzítés,sebellátás „Tetőtől talpig” vizsgálat
Állapot kontroll 16
ABCD/monitorizálás és változás talált/potenciális sérülésekben elvégzett beavatkozásokban
8. Irodalomjegyzék: 1. Advanced or basic life support for trauma: meta-analysis and critical review of the Literature The Journal of Trauma Vol 49, Number 4, October 2000 2. International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers John Emory Campbell MD, FACEP and Alabama Chapter, American College of Emergency Physicians , Sixth Edition 2008 3. Guidelines for essential trauma care Model trauma system policy Regional Health Forum WHO Volume 8, Number 1, 2004, www.who.int 4. Management of bleeding following major trauma: a European guideline Critical Care 2007, 11:R17 5. Key issues in advanced bleeding care in trauma Review articles; Shock:Volume 26(4)October 2006pp 322-331 6. The epidemiology and modern management of traumatic hemorrhage: US and international perspectives Critical Care 2005,9(Suppl 5) S1-S9 7. Acute resuscitation of the unstable adult trauma patient: bedside diagnosis and therapy Can J Surg. Vol.51. No.1. February 2008 8. Pathophysiology of fluid imbalance Crit Care 2000, 4 (suppl 2):S3-S7 9. Permissive hypotension Schweiz Med Wochenschr 2000;130:1516-24 10. Damage Control Vol 15 Number 4, Fall 2005 International TraumaCare (ITACCS) www.itaccs.com/traumacare/archive 11. A review of the current management of severe traumatic brain injury The Surgeon, October 2005, Vol 3, No 5 12. A koponya-agysérültek helyszíni ellátásának irányelve Brain Trauma Foundation 2000 magyar kiadása, Magyar Mentésügy XXV.évf. 1-2. sz. 13. European Resustitation Council Guidelines for Resustitation 2005 Resuscitation (2005) 6751, S 135-S170 14. The National Association of EMS Physicians (NAEMSP) and the American College of Surgeons Committee on Trauma (COT) support out-of-hospital withholding or termination of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest (TCPA) patients who meet specific criteria. 2003 Joint Position Statement, Pp. 106-112. Journal of the American College of Surgeons: Elsevier Science Inc. Vol.196.No.1.January 15. Tourniquet cuff pressure: the gulf between science and practice J. of Trauma Vol 61, No 6, Dec 2006 16. Emergency Medical Service (EMS) systems in developed and developing countries Injury, Int. J. Care injured (2007) 38, 1001-1013
17
