!;\ ! ! ! ( >Z I , I <.1:.<;s: ,
A pszic!li5iria inai ki.;zis;e a modern 6,; posztlnodern tudom5;ly !con:extusaban
' r i ; < ~ \ < iIt s~.{I ~ . . ~S!?-IOK K , , ~ I - I ..I\ ,I F ~ E ~ ~ I I I ~ [ IIl01t.1, ! : ~ I ' ! ~SCI?! ~ 1i1Ch'~SL\I..~! K I ~ , ~ I . IL'E~IL:s,S \~, G.
A szororlg6soj es depresszios za\:ai-ok elofordulasa akut kardiologiai allapotokat k3a-eto oszliii!.os i.ehr~biii:acio soran. :\ I
~ I W J ;III(:> Ft:~
Nemi kiiliinbsegek a depressziora valo fogekonyskg alakulasaban
L I J K < ( : ~ -1o.y ~ ~RI:~,I, \ ! I \ ~ ' . \ ~ i x I ~h~. 4- ,. ~SY~-\I~O . ~ ~ Pi1 :
A s/t?psi.gipar csapti5j2barl: Sz6psegiparball dolgozcik evesi es testi attitiidjei
A smorongasos es depresszios zavarok elofordulasa akut kardiologiai allapotokat koveto osmtalyos rehabilitacio soran. A Korhazi Szorongas e s Depresszio Skala szilrotesztkent torteno aalkalmazasa* Trlnger Istvan', Sivicc At:i/a2, Herrfurth Dcra3,Suri Iren2 Szala Katali?', Veress G5bor%cs: T1.,631narye3yc\erriPlralir~osOrv~sludoinany~ Kar, Magalartastudornany~lntezet. Pecs
:A!lam Srivkorhaz Ba!al~nfbred 2
illam Egeszsegugyj K3zpont Kard~nioga~ Osztaly Budapest
Osszefoglalris: Beuezetks: a Korhazi S z o r o n g h i s Depr-esszio Skala (Hospital Atzxiety and Depression Scale. HAD51 rzenlzetkozileg az e a i k leggyaki-abban l z m r l a l t k6rdoi~tszomatikus betegek komorbid psziches zzaarainak szui-6skre. iCz a k u i kar-diologiai esente'r~yeketko~!etoetzkialakulo' depresszios 6s szorong&os zauai- i ossznbb progrtozist b 1.ehabilitdcids et-ednzknyeketjelez elore, rlegah'ualz hat a betegek t?lernzirtdst?ge're.Ezdrt felitmer6se h kezele'sc n a a jelerltost!gii klir~ikaikerdb. Mdszerek: 747 knrdioldgiai oszrdlyos i.ehabilitdcioban ketelr beteg prospekh'v uizsgalata sol-an kaporr adatainkkal eleir~cztiika f 1 m S teszrmurnroir, nlegbizhatosagdrlak 6s irue'r~yesseginekkiilonboz6 szempontjait. Eredrntrlyeink osszelzasorzlitcisi alapjakei7r a Beck Dcpresszid KirdBiv riividitetr valtozatat, a Spielberger Szorongd.~Al1apot Skdlat, a Hamilton Szororzgcis b Hantiltotz Depresszio ker.dt.'iveket haszr~altuk.A kritiriunz-validitcis uizsgalata sorcir: a HAD5 alskdlak levalasztasi pontjait a MINI+ startdardizdlt diagnosztik~isinterju er-edmgnyei alapjar~liatdroztnk rneg. Eredmenyek: a HADS dep:-esszio (D) i s szorongcis (Szj alskalai nlagyar fordithban is jo r~liahilirtistnllltatr~ak{HADS-D: Ci-oilbacli n=O,81, HALIS-Ss: u=O,d5).Explorativ faktorarlalizissel2egyntcistoljol elkiiloi~iildszororzgcis- i s depresszio-fnkto!-rkapturlk. A HAD5 alskdlcik nzngas korrelacidr mutarrtak a hasorzlo konstruktumokat nzerd n ~ a p a r ~validaltskcilrikll kal. Az empir-iki~sarzrnegllatar-ozott diagrrosztikus hararc'rt6k a depr~esszidalskdln esetebetz 9 porltr~ak,mig a szor-oilgris nlskala eserebeit 8 pontr~akadodott. A nzeglzntdrozort levdlasztdsi pontokkoz tartozo szerlzirivitds 6s n specificitds ertekek n szfroteszrek esete'betl jdr~akmor~dliard0,7-0.9 kariili tarromanyba esrek. K o ~ ~ e t k e z t e t.4b :H.4DS kaid:ologiai Oeregek korkben a s;ororlghos 6s depresszios tiirletek es zauar-ok vizsgalatailak tne,ybizllnro 6s el-uerzj,eseszkozc. k'ulcsszavnk: konlorbid szoi.or~gcisoses depresszids zavarok sziiiovi;sgulata; Korlrazi Szorotzgds B Depresszio Skdla: kardiologiai psziclioszotrlafikn Sririlrr~ary:Hospirnl Anxiety nrtd Depression Scale (H,4DSj is orle of tlze nlostfrequently cued screer~irlgirzstl.~~n~errts forconlorbid ps~~clliatl-ic disor-ders irz patiertrs with sonzatic diseases. Depressiorz a n d nrz-xiety disorders occuri-ir~gajter. acllre cor-onan/ events pr-edict a iuorse prognosis and rellabilitarior~ourcome and inzpair tlze patient's qua!it) of life. Tl~ercfor-e, diagizosis and tr-eatlnent of depr-essiorzarzd a n x i e y are in7porrant clinical issues. :I4etl1ods.Iteiiz chai-acteristics, different aspects of reliability and validi@ of the HAD5 tpsr pai.anleters hal,c been nnnlyseii or1 rile basis o f a follo~cl-upst~lriyof 747patieilrs after acute cororlary events par-ticipatirlg irz a hospital rellcibilitatiorl progi-nrn. Sliort form of the Beck Depr-essior? Iitverltory, Spielberger Stare Anxiety I n u e n t o y , Harr~iltotrArr.rieQ a r ~ dHar?zilto~z Depl-ession Quesriotzrlair-PSlcJereused as references. Criter-ion validity and cut-off points of HADS subscales ~ i ~ e rdeter-e rnirled according to MI.brI+, a srar~dar-diseddiagr~osticitlterviezu. Results: 771eDepr-essior~(D! and A r l x i e ~(A) subscales of the Huil~ariarl~lersiorlof HADS demor~srrated!ligli iiltei-rln2consisteizcj IHADS-D: Croribacl~a=0,81, HADS-A: a=0,85J.Explorative factor analysis yielded a rue-factor (1st: arlxiel), and 211d: depr.essior~)s t i . ~ ~ c t ~ lH:\DS r e . sl~bscales!lar~es1101vr1high coi-r-elationswirlz scales rneas~~r.irzg sirnilar- cor~structsarid ~jnlidatedirl H~~r~garar-in11 Errlpir-icnl cur-offpoirzrs of botll sirbscales we1.e deter-mined rvitlz ROC arra!,,sis (HADS-D: 9 poirits, H.4DS-A 8 poirlts). Serlsrtivip aiid specificity at tllpsp cut-offpoir~r.~ fell into t!ze acceptczOle 0,7 - 0,9 1-arrge. Cor~clusior~: 011 the basij of t!lese results, H.US car1 be rued ns a I-eliablearid onlid iitsti-r~ri~ei~r for- t l ~ ernensilierrlerlr and id?rzr~ficat~oiz of anxiety aird depi-ession sjwlptoilts nrld disorders in cardiac patie7lrs. Kcy I L ~ O sii-eenirig ~ ~ S : foi- conlorbtd nrl.xier); a i d depressioi~disor-ders; Hospital Arlriery nrld Depressior~Scale; cardinc psvclr osonlilrics .:izsgalat aL ,,JscI~aemiris szi;.bctegek hio-pszicho-szocialis stritusanak elcmzkse akut kardiolrigiai e s c m i n y uran. 11szoLriatikus, psr.icIiolrigi,~i6s genetikai tenyeziik szorepe a betegsdg p a t o n ~ e c h a n i z m u s d b a12 ~~ bctegck . t'Ii.imin6sdgCnek jc!. !emz@seV cirnii !TI'-vizsjiilal~pi-ogram (ITT 395iKOi03) t;iniog,ltasaval k6sziilt. :I.
4 szorongasos e s depresszios znvarok eldfordulasa
Bevezetes
f o r d u l ~ ~ aorvoshoz, k tobb dii'ferencialdiagnosztikai tisztazast igenyelnek, ami lenyeges koltsegA Hospital Anxiety and Depression Scale-t novel6 tenyezot jelent (10). Ezen szernpontok (HADS, Korhazi Szorongas ds Depresszio Sk6la) alapjan az akut kardiologiai esemenyeket - szivZigtifond es Stlnitll publik6lra 1983-ban ( 1 ) . A izominfarktust es bypass-mutetet - kovetoen tiADS kidolgozoinak celja az volt, hogy egy ro- nagy jelentosege van a depresszi6s es szoronlid onkitolto kerdoiv segitsegevel lehetove te- gases zavarok rendszeres szuresenek (1I ) . gyek a szorongasos es a depresszios zavarok A HADS egy depressziot es egy szorongast gyakorisaganak es sulyossaganak felmereset mero alskal~b61611,melyek mindegyike 7-7 tebelgy6g)dszati betegek koreben. A HADS nem- telt tartalmaz. A tkteleket az elmillt egy 116t figyeregiben kozolt irodalmi osszefoglalasa kozel800 lembev6televe1, negypontu skala alapjan lehet kozlemeny adatai alapjan a kerdoivet alkalmas- megv6laszolni. A valaszlehetosegek gyakorisAnak talalta a szorongasos 6s depresszios tunetek, gokat irnak le (0-t613-ig: soha, idonkent, gyakilletve zavarok vizsgalatAra szomatikus, illetve ran, tobbnyire). A szorongas alskala tetelei pszichihtriai betegek, az elsodleges ellatas bete- reszben megfelelnek a BNO-10 ,,generalizalt gei, s az Atlagnepesseg koreben is (2). A kerdoiv szorongAsos zavar" kriteriumainak, mig a dephasznalata elsosorban Europaban es ~ z s i a b a n resszi6 tetelek leginkabb a motivacid 6s az terjedt el szeles korben, tobb mint 25 nyelvre oromkepesseg elveszteset irjak le. Az eredeti forditottak le. ,4 kiilonbozo nyelveken tortent kerdoiv kidolgozasi folyamataban a tetelek kivalidalasi vizsgalatok a kerdoiv jo alkalmazha- vilasztasanak meghataroz6 szempontja volt, tosagat 6s elfogadhatosagat tamasztottak ala (3). hogy elkeriil.jek a testi betegsegek, illetve a depblivel a 14 tetelbol a110 kerdoiv 4-8 perc alatt ki- resszio es a szorongfis szomatikus tuneteinek toltheto, megfelelo ertekelo sablonnal vagy a o s s z e m o s 6 d ~ s ~Ezert t. olyan operacionalizil6 szeles korben hasznalt statisztikai szoftverek leirasokat, amelyek a szorongas vagy a depsegitsegevel gyorsan ertekelheto, j61 hasznalha- resszi6 testi tuneteire vonatkoznak (fejfajas, foto a szorong5sos 6s depresszios zavarok szuro- gy&, alviszavar, gyengeseg, faradtsag), a szertesztjekent, elsosorban szomatikus betegek ese- zok nem vettek be a tetelek koze. Sulyos szoteben. A HADS-t szamos kiilonbozo testi meg- rongasos vagy depresszios zavar tuneteire - pl. betegedes eseteben hasznaltak mar, a legtobb ongyilkossagi gondolatokra - vonatkozo teteleeredinenyt kardiologiai betegekkel kapcsolat- ket szinten nem tartalmaz a HADS, mivel ezek a ban publikaltak (4). testi betegek koreben kevesbe gyakoriak, s jeAz elmult masfel evtized kardiologiai irodal- lentosen rontanak a kerdoiv elfogadasat az elmaban altalanosan elfogadotta valt, hogy a dep- sodlegesen testi betegsegben szenvedo picienresszio a kardiovaszkularis betegsegek kockaza- sek reszerol. Az enyhebb tunetek tulsulya miatt ti tenyezojekent szerepel (5).A miokardialis in- a kerdoiv erzekenyebbe va!t az enyhe pszichiatfarktust kovetoen jelentkezo major depresszi6 riai zavarokra. Ebb01 adodoan a HADS a szoronmagasabb varhat6 kardialis morbiditast es mor- gasos es depresszios zavarok gyakorisaganak talitast jelez elore (6).A psziches komorbiditas- populaci6 szintu vizsgalatara es szuresere is jol nak nerncsak a szivbetegseg lefolyhsa szempont- hasznilhat6 (12). jabol, hanem a betegek testi-lelki eletminosegere gyakorolt negativ hatasa miatt is kiemelt jelentosege van (7). A psziches zavarban szen- Betegek 6s rnodszerek vedo szivbetegek rehabilitacios eredmenyei rosszabbak, kisebb aranyban allnak 1ijb61m u n - A Balatonfiiredi &lami Szivkorhazban az ,,Ischaekciba ( 8 ) ,s tobb problema tapasztalhato a keze- mids szivbetegek bio-pszicho-szocin'lis stdt usdlessel torteno hosszu t a x ~ iegyuttmiikodesben, rzak elemzese n k u t kardiologiai eserneny utn'rz. A a compliance-ben (9).A kezeletlen tarsulo pszi- szonzntikl~s,pszichologiai es genetih-ni terlyezok ches zavarban szenvedo betegek g ~ a k r a b b a n sze7-epe n betegsig ppnt~l~le~~lnlli~lllil~hbflll. A
43 I
Eredeti
kozlemenyek
februar 16. kozott akut koszoruser-eserneny: utani 11. fazisu' intezeti rehabilitaciora erkezett betegeket vontunk be. Kizartuk a betegek kozul azokat, akik mentalis vagy testi allapotuk miatt a pszichologiai kerdiiivek kitolteseben akadalyoztatva voltak. Osszesen 747 beteg vett reszt prospektiv \?;zsgalatunkban. A vizsgalt csoportbol 691 beteg (93%) pszichoszoci6Iis adatait vettuk fel, akik kozuI a HADS-t 662 toltotte ki ertekelhetoen (96%).A kiesett betegek tobbseget valamilyen szoinatikus szovodmeny miatt akutan mas intezmenybe helyeztek, mielott a kerdoiveket kitolthette volna. A vizsgalt betegek ket nagy csoportjat az akut rniokardialis infarktus utan (n=301, 40%), illetve a bypass-miitetet kovetoen (n=357, 48%) kezeltek adtak. A vizsgtilt betegcsoportok szociodemografiai 6s pszichoszocialis adatait az 1. tablazat, kor-
1. tablazat Sr2:,2ct.,n(:grdf3
ri
! j s ~ i h ~ s z ~ ' . :idatqK as (n=7S-l
Demografiai adatok --
~ - - -
~
-
67133% 624 (10.6&) 20-93ev
rdsmek (!et!..inh) k. . t a g e e i k ~ r(S3).-~
~
Ele!kor mn.-ma:< ..
~
-~
--
Gyakorisag
.~
~
iskolai vegzeitseg .
. .
< 8 altalinns ------
.
-
~
~
E altalanos eretts4g1
%
-. ...-.
feisofoku
5.6
35 97
15,6
170 -148
27,2 23.7
I14 497
18 7 813
275 63 323
--
Kivel el?
egyecul r e m egyedul Beteacsonort
KrrAbbi depressz6s e p ~ z o d
1 1 1 10
40,4 9,3 47.4 16,3-
;;?rabbi
52 fo 85 fo
7,7 12'5
44 to
6,4
.MI
-
PZl
--
ACBG ~
kezoles depresszo mlatt
-
i.;or&oDi szorongasns rohamak
megoszl~s5t a 2. tablazat mutatja. A betegek a mutet, vagy az infarktus utani 21. napon - v a n ha felvkteluk ezt kovetoen tijrtent, akkor a felveteliiket kijveth elso m u n k a n a ~ o nkaptak tneg a pszichoszocialis kerdoivcsomagot. A szorongasos es depresszios tuneteket a Kdrhazi Szorongas es Depresszio Kerdoiv (Hospita1 Anxiety and Depression Scale, HADS) segitskgevel regisztraltuk. A HADS-t megelozoen a kerdoivcsomagban megkuzdesre, betegseggel kapcsolatos attitudokre, szemelyisegvonasokra vonatkozd kerdoivek szerepeltek, melyek a pa-
-
KorSbDI kezeles szorongasos rshani miait
-
3rvl: ~ a c e m a k e rbeuietes: Alvll: akui m~okardialisnfarkius; PC; perkutan korcnar~a~ntervenc~o.
ACBG. szrvizom revaszkularizac~osmutei
betegek kletminoskgerzek jellenzz6se" cimu ETTxizsgalati programba 2004. majus 5. 6s 2005. 2. tablazat A v.zscjAlt pcpulAc89 % ~ r r n e g ~ s r l ineme* sa
Korcsoportok (ev)
p p . p -
-
0sszesen
Ferfiak
.. .
.
--
iO
3.7
Gyakorisag
---
10 1 5 71 10,4 190.~~~ 27,9 -----.-pp-----.-p 226 33.1 -~ 160 235 25
Nok ~
Ui
~
-
-
(n=747;
Gyakor~sag
-
50 ...
sra:nt
..~-
9 56 143 144 97
2,o 12,2 31,2 31.4 21.2
9
2,o
~~
Gyakorisag
%
1--
~
--
15 47 82 53
-
16
.. -
0.4 -. 0.7 2: 3 .-
3E,E ---
--
.-
28.1 71 .
1 :\k~~ koro:iir,ii t esemi'ny a i a t ~eriendij: aku: szivizoniinfarktus (luind az ST elevrici6val jarti, inind a ncm SI'clovdciti\:al .,
larri), a tervczctt [clekriv! pcrkatdn ki)icjnaria in1en~el1cio (k'C1) 6s a szivizom I-evaszkular-iz~icicjs miit61 i.-\C11(;). :! 11. I'dzisil rchabllllticiti: az a k ~ i koron'iria t esemeny utdni hetek, h6napok kezelesi idiiszctka, melynek rbszc a kockdzat Iclm e r i . ~ a, klinikai AI!apotnak mefiSclel8 r n r ~ ~ f i ddletvitel, s, tevi.kenvs6g megtanitisa, a be~egskggelk a p c s o l a t o ~snlcrerek it. '1 d. .. . a bclrgnck Cs i1c;.c.aral-toz6i1lak, a kockizati t i . n v e ~ d km6dosiibsa, p s z i c h o s z o c ~ a l ~problemdk, s szoiongds, cicpi-c\.;ziti fcli\ll:eresc e s kczclesc, a betegji.gtudat csBkken[ese, a m u n k i b a va16 vlsszat@r&selijsegj,esc
A szorongasos es d e l ~ ~ e s s r i l~j sa v a r o kelofordulAsa
cic:~lsck rlegariv 61~el111c:kkel s z e ~ ~ i b c :el-zcn~ \i vizsgrilar a helyi etikai bizottssg engeddlyeken~.sL;gklkcl.dss6 befolyrisoll~atrcik. \.el zajlott, a betegek reszv6trli szindekukat alB:I vizsg5latl)a bevont I~ctegckegy ~'elerlensze- irasukkal jeleztek. riicn kivalasztott csoportjribali ( n ~ 120 ) a bl1NI-t A I-IADS liasznrilata a NferNelson kiad6val strukturalt diagnosztikus interjdt is felvette a tort61it szerzodesk(ites es engedelyezes aIapj5n pszicl~odiagnoszLik611at1jriraros, s a 1ii6dszerre tiirtent. A NferNelson altal rendelkezesiinkre rC~vidtri.nir1gc.n felkeszitct~int6z111dnyipszicho- bocsitott hivatalos rnagyar HADS vdtozat forlogus (131.t'z inrcrjilra kiv5lasztott betegek ese- ditasi tevedeseivel szembesiilve, Mrrszbek Knteben semmilyerr szelckcicis szempont nem 6r- tnlinrznl es Szekely Alznn'val - Bitter Istvdn es vknyesiilt, s a diagnosztikus interjil ,,vakonW, az Stauder Adr-i~nnforditasainak figyelernbeveteijiikitolt6 kerdoiIrek ercdmenyeinek ismerete level - egy ,,konszenzusos" niagyar forditast kenelkiil L6rtent. il strukturalt interjil a vizsgklt szitettiink, amit sajat vizsgalatunkban is haszpol.'ul;icidban relevgns szorongasos ds dep- naltunk. Muszbek Katnlin ks nztsni a HADS-t 715 ressziiis korismekre kor1,itozodott: vizsgaltuk a onkologiai beteg vizsgalata soran validaltak (18). major depressziv epizbd, ;I rliszti~niaszavar, a pfinikzavar, a poszttraun13s stresszzavar', a generalizalt szororigasos zavar, az alkalmazkoda- Statisztikai elemzes si zavar, a kevert szorongasos es depresszios zaIrar kriteriumainak teljesuleset. A statisztikai vizsgalatok es a tesztelemzesek az A betegek egy veletlenszcriien kivklasztott SPSS for Windows (version 14.0; SPSS Inc., Chimasik csoportja (n=100) a Roviditett Beck Dep- cago, Illinois, USA) 6s a Microsoft Office Excel resszio Kerdoivet (14) es a Spielberger Szoron- 2003 programokkal kkszultek. A tetelelernz@shcz6s a reliabilitasi adatok kigas AIIapot Sk,ilat (STAI-S) ( I 5) is kitoltotte, valaniint a Hamilton Szorongas (16) 6s a I-lamilton sz6molasAhoz az SPSS ,,Reliabilitynnieniit haszDepresszio Kerddi'\,ekliez (17) kidolgozott struk- naltuk. A korrigalt nehezseg-indexet rnagunk turalt in~erji' alapjan egv szorongas es dep- szamoltuk ki a 3 . t5blazat * megjegyzeseben leresszio pontszamot is kapott. irt keplet alapjan. A teszt-reteszt reliabilitast a .4 l~izsgalatbabevont osszes bctcgct - elozetes kiindulasi 6s koveteses HADS alskala-ertekek beleecezesiikkel - 1 ewe1 a rehabllitacios ke- kozotti Pearson-korrelacioval jellemeztiik. Az zelesiik utin telefonon es levelben is megkeres- explorativ faktoranalizist az SPSS ,,Data reductiik. Ennek kapcsan ismetelten kitoltottek egy tion/FactorMmcnii scgitskgevel vegeztuk el az psziclioszoci6lis kerdoivcsornagot, melynek re- 5. tablazat rnegjegyzeseben rnegadott rnodon. sze volt a HADS is. A kerdoivet 602 beteg kuldte A tobbszempontu variancia-analizishez az SPSS vissza (81%),n1el!,bo1580 volt ertekelheto (98%). ,,General Linear Modelu-t alkalrnaztuk, a fiiggetA 747 bevont betegbol 40 (5,4%)hunyt el a ko1en csoportok atlagainak kulonbseget a Comvet& idopontjaig, a tobbi lissza ncm kuldott pare h?eans/lndependent Samples I'-'I'est mek e r d o i ~ ~nem o l a11 rendelkezesunkre informacid. nuben szamoltuk. A konkurens validitast a 7. .I I-I,.\L)S ttitelelemzeset, reliabilitasanak es a tablazatban megadott depresszio 6s szorongas fnktorszerkezetenek vizsgiIat5~a kiindulasi 6s a skalak kozotti Pcarson-korrelacioval jellernezkovetehes vizsgalat HADS valaszainak osszevo- tiik. A kriteriumvaliditas adatait az SPSS r~isrival,1150 (662 kii~ldulhs+ 588 kovetesl ki- ,,GraplislROC Curve" menuben szan~oltuk,ilrolrot~kcrdoiv adatainnk fig).elembeveteleveI letve abrazoltuk. i.i.geztiik el (az SPSS szoftver hianyzo ertekek A sziirotesztek kriteriumvaliditas vizsgalatakezelcsi modjribol adodoan n6mi ingadozas nak gondolatmenetet a 3, abra szemlelteti. !li[l!ard a kiild~~bijzo elemzesek e s e r s z ~ m a l ~ a n l .
333
Eredeti
kozlemenyek
3. abra A szu!b!esr:ek
s z e r , z i l ! i 1 t 8 ~ 8 n aes k s p e c f c t ~ s B r l a kertelmezes~sernBla
Kritkrium
1 Osztalyozas
+
HP
1IP: helyes pozitiv; TN: t6ves negativ; TI-': t@vespozitiv; HN:helyes negativ Szenzitivats: HP 1 ITN + UP), talilati arany. Specificitas: HN 1 (TP + HN), helyes elutasitis arany
A kriterium szerinti diagnozisokat vetjiik ossze a vizsgalt kerdoiv adott hatarerteke szerinti vaIoszinusegi diagnozisokkal. Meghatarozzuk a kerdoiv szenzitivitasat, amikor is a kerdoiv alapjan pozitiv eseteket viszonyitjuk a magasabb diagnosztikus standardot kkpviselo vizsgaloeszkoz (jelen esetben a MINI+ strukturalt diagnosztikus interju) altal pozitivnak itelt esetekhez (szenzitivitas=HP/ (FN+HP). Egyszeruen fogalmazva: a szenzitivitas krtek megmutatja, hogy szuro-kerdoiviink milyen aranyban mutatja ki a valoban pozitiv eseteket. A szurotesztek masik fontos jellemzoje a specificitis, ami jelzi, hogy a kerdoiv milyen aranyban minositi negativnak a kriterium szerint negativ, diagn6zist nem kapott szemklyeket (specificitis=HN/ (FP+HN).Gyakran hasznaljak a specificitas forditott ertekkt (1-specificitas), ami a tevesen pozitiv esetek aranyat mutatja meg. A teszt diagnosztikus hatirerteket (levalasztasi pontjat) az egymassal forditottan aranyos szenzitivitas es specificitas ertekek optimumanak megkeresesevel hatirozzuk meg. Ha alacsonyabb levalasztasi pontot veszunk alapul, a teszt erzekenysege fokozddik, s szinte minden valoban meglevo zavart ki tudunk szurni a kerdoiwel. Ennek Bra azonban a tevesen pozitiv esetek szarnanak novekedese. Ha magasabb levalasztasi pontot hatarozunk meg, alacsony lesz a teves pozitiv esetek aranya, no a teszt specificitasa, megno azonban a tevesen negativnak itelt esetek aranya (csokken a kerdoiv szenzitivitasa). r l z optimalis levrilasztasi poirtok nreghatal-0zasalloz napjainkban nz u n . ROC-gorbeket
hasznaljuk (Receiver-Operating-Characteristics-Analysis), mely egy binaris oszt,ilyozas eseteben (pl. beteg, illetve nem beteg) a helyes talalatok 6s a helyes elutasitasok aranyanak optimalizalasat teszi lehetove. Az eljaras soran eloszor a lehetseges levalasztasi pontokhoz tartozo szenzitivitas es specificitas ertekeket szamoljuk ki. Majd az egymashoz tartozd szenzitivitas es 1-specificit& ertekeket (a teves negativ 6s a teves pozitiv esetek arinyAt), mint egy koordinatarendszer pontjait abrizoljuk. Ez az un. ROCgorbe mutatja a szenzitivitas csokkeneset a specificitas javara, es informal arrol, hogy a kerdoiv mennyire alkalmas arra, hogy a diagnosztikus kriterium szerinti pozitiv 6s negativ eseteket elkulonitse egymast61 (minel kozelebb van a foatlohoz a ROC-gorbe, annal kevesbe alkalmas a kerdoiv az elkulonitesre, s minel nagyobb a gorbe alatti terulet, annal jobb az elkulonites). Az optimalis levilasztasi pont megfelel a ROCgorbe azon pontjanak, anlelynek a foatlotol mkrt tavolsaga a legnagyobb. Ez a pont az 6n. Youden-index segitsegkvel is meghatarozhato, ami az adott levalasztasi ponthoz tartozo szenzitivitis+specificitas-1 ertekkel egyenlo. Anna1 a hatarerteknel, amelynel a szenzitivitas es a specificitas osszege - s ezzel a Youden-index ert6ke - a legnagyobb, a pozitiv es a negativ esetek csoportja a legjobban elkiilonitheto egymast61. A gorbe ezen pontjaig a szenzitivitas novekedkse a hatarertek csokkentesevel igen kifejezett, mig a tkves pozitiv esetek aranya viszonylag csekely mertekben novekszik. Ezen a ponton tu1 azonban a teves pozitiv esetek aranya gyorsabban novekszik, mint ahogy a szenzitivitas emelkedik. Nem eri meg tehat a levalasztasi pontot meg lejjebb vinni (19).
Eredmenyek MegbfzhatosAgi mutat6k: belso konzisztencia A HADS magyar valtozat ket alskalajanak tetel-
statisztikiit a 3. tablazat foglalja ossze. A nehezseg-index alapjrin a szorongas alskala tetelei j61 elkulonitik a popul6cioban a szorongas ~nerteket.Leginkribb a fesziiltsegre, zakla-
i I I
,I I i
! I
Ii
I
! i
i
1 i
I !
A szorongasos e s depresszios zavarok elofordulasa 3. tablazat 2
hAL.3 !;.re
e:-.rrs
erqdmoryel
. ~.--
----
-.
-
.-
Nehezseg *
SD
Atlag -
Tetel-total korrelacio t
~
a a tetel
nelkul
HADS Szorongas alskala (Cronbach a = 0,85, n= 1233) -- .
-
-
1 Feszult
0,70 0.97
5 Osszeszorul a yyomra
0.95 1.17 0,83
6 hyugtalan
1,49
0,93 0.73 0,71 0.92 0.77
--
2 'Feli.liner vannak
3 r.i)/ugta!anilo gondolatok ~- -~
4 KBpes ellazuln~ ~
0.70
P a ~ i k b ae s ~ k ~
~
~
1 Tud srulni -
-
~
86. 53
--.
49 71 38 79 56
0,67 0,55 0.62 0.58 0,69
0.82 0,64 0.83 0,83 0.82
0,55 0,68
0,79 -0.77 0.78
--0,59
-
-
~
i A C S Depresszio aiskaia (Cronbach u = 0.81, n=1231) 2 Nevet vidam
0.61
0.83 - 0.83
p p
1.20 1.04
~
+
~
-
3 Jjkedvu
1,07 0,62 0.82
..--
--
1,07 0.62 .0.82 ~
61 30 49
-
-
0.62
0.43 0,43 13 0,44 0,81 ' ;<~,r~galt nehezseg-index a poztivan megvalaszolt (1,2,3 ertek) tetelek arfinya, figyelembe veve a veletlenszerli valaszok 7 ~.-l v e zdolgokat
-
aranyat (a pczitiv i/alaszok szarn4bol kivorjuk a veletlenszeru negativ valaszok arAnyAt, flayelembe veve a valaszlehetosegek szamat).
t Korrig2lt tbtel-total korrelac 6 (el.rulorito erc, power): a tetel es a tetel n6lkul1alskhla korreldcios koefficrense ;Az alskala tetel nelkul~Cronbach
a e'teke
tottsigra vonatkozo tetelt valaszoljak meg egyontetiien pozitivan a vizsgalt betegek. A szorongas alskala minden tetele nlagas korrelaciot ad a skala egeszevel, s a skila belso konzisztenciajat mutatja a jonak mondhato 0,85-6s Cronbach cl ertek. Barmely tetel elhagyasaval a szorongas alskala bels6 konziszrenciaja romlana. A depresszi6 alskala tetelei koziil az erdeklodes elvesztesere vonatkoz6 teteleket (5., 7.) a sizsgalt kardiologiai betegek tobbsege negativan, mig a meglassultsagra vonatkozo tetelt pozitivan vrilnszoita meg. Ez a 11Arom retel valamivel alacsonyabb korrelaciot mutat a depresszi6 skila egeszevel. A 0,81-es Cronbach a ertek jonak tekintheto, s egyetlen depressziora vonatkozo tetel elhagyasa sem novelne az alskala belso konzisztenciajat. Vizsgalatunknak nem kepezte reszet a tesztreteszt reliabilitas merese, 1 eves koveteses vizsgalatunk eredmenyei azonban tampontot adnak a sk5laertekek stabilitasat illetoen. A koveteses kerdoivek kitoltese atlag 455 nappal (358-761 napj az elso vizsgalatot kijvetoen tortent, s az
ismetelt vizsgalat szorongas es depresszi6 alskala ertekei kozepes szintu korrelaciot mutatnak a kiindulasi ertekekkel (rtt=0,57a depresszio es r,,=0,59 a szorongas alskala eseteben), a ~ n ai skalaertekek viszonylagos stahilithshra, inkabb vonasjellegere utal.
A HADS faktorszerkezete (explorativ faktoranalizisl
A Kaiser-Meyer-Olkin mutat6 alapjan a kerdoiv tetelei az explorativ faktoranalizisre kifejezetten alkalmasak (KMO=0,937).K6t faktor emelkedik lu a tobbi kozul, 5,9-es 6s 1,3-as sajatertekkel. Az elso faktor a tetelek varianciajanak 42%at, mig az elso ket faktor egyiittesen 51%-at magyarhzza. A k6t faktor rotalasit kovetoen az alabhi faktorsulyokat kaptuk (4. tAbl8zat). Az explorativ faktorelenizes eredmenyei alapjin az elso (szorongas) 6s a misodik (depressz~o)faktor jol elkulonul egymast61: a tetelek donto tobbsege alternativ niodon a ket faktor
kijzlemenyek
E r e d e t i
Validitss-vizsgdat: ismcrt csoportok osszehasonlitjlsa alapj611 komponens ~
~
-~
~
--
~~
.
~~-
~
-
~~~- -
~~~
Sz7 Fan,kba ~~
-
~
~ S I K
-
~
1
-~
~~
~-
~~
,I 3 ti
L -
0,74 0,74
Sz5 Osszeszcri~la gyomra -
.
~
.-
0 27 0.15
0,71
0.27 0:21
Sz6 Nyugtalar, Sz? Feszu!t
0,68
0,18
0,63
030
Sz4 Kipes ellazuln~
0,50
0,46
02 Nevel, vldarn
C.31
0.74
Sz3~. ,irjgasz!b gondolatok -. - -- -~ . ---
-~
~-
~
~
Sz2 Felelmt~ vannak -
0 4 h1ey"lassult ~
0,71 ~~
~
-
~-
0,25 0,51 - --0.30 0,48
-
D7 c!:,ez 301g0kat-
~-
-
-
.
A iakJorok ex'iakciojanak mbdszere fokomponens elemzes
x-alarnelpiken tolt nagyobb sullyal. Euediil az el!azulas keptelenseget leiro 4. szorongastetel liovatartozasa nem egyertelmu a priciensek valaszai alapjin. 1. abra ,i
3..
r
I
'
\
I
-tLL
HIIDS klinikai 6rv6nyessegPt ismert csoportok HADS szorongas Cs depresszio atlagertekeinek osszehasonlitas&val vizsgaltuk. Egy tob1,vAltozos variancia-analizis modellben neztiik az eletkori csoportok, a nemek es a betegcsoportok (akut miokardiilis infarktus, illetve bypassmiitet utani Allapot) hatasat a HADS szorongas 6s dcpresszi6 errekeire. Magasabb HADS depresszi6 6rt6kei alapjan markansan elkiiloniil a 70 evnel idosebb csoport, szignifikans kapcsolat igazolhatd a depresszivitas, illetve a beregcsoport es a nem interakcioja kiiziitt (kiugroan magas az infarktuson atesett fiatal nok cs a bypassmiitiitt fiatal ferfiak depresszivitasa) (1. i b r a ) . A K4DS szorongas ertekek kapcsgii a nernek 6s a betegcsoportok szerint figyelhetok lneg szignifikans kulonbsegek. A nok szorcjngcisa szinte miiiden ~~izsgglt alcsoportban nlagasabb fegyediil a fiatal bypass-mutott ferfiak szororigas atlaga ~nilljafeliil a noket). ilz infarkrus: bypass-rnurkt faktor 1nent6n szignifiki nsan magasabb a miokardialis infarktuson ateset~ek szorongasa (2.ab1.a). (A General Linear hlotic.!ben sz61rlolt ertekek reszletezesetol it1 eltekin-
iZ
2. abra I
I
!
<54 e~
1, ,
!
~
I
~ i I
1
I
~
I
54-62 61, (52-70ev korcsoport
tiink, mindegyik emlitett osszcfiigges Inagas F6rtehkcl - >6,7 - es alacsony szignifikancia szintrel - <0,01 - s7erepel.) A HADS validitrisat mutatja az is, \logy az anamnesztikus informaciok alapjrin korabban depresszios v a a szorongasos tiinetektol szenvedo betegek, aktu5lis stresszorkent hat6 betegseguket kovetoen, magasabb HADS szorong8s es depresszio pontszamokat ernek el.' A poz i t i ~6s negativ anamn6zisu csoportok pontszam Atlagainak osszehaso111ithsAt az 5. tablazat mutatja. A szoronghs es depresszio mertekere hat6 masik fontos tenyezo a koillorbid kronikus tesri betegscgck szama 120). A vizsgalt paciensek dokumentaciojab01 gyiijtott adatok alapjan niinden be1 eg egy osszesitett konlorbiditas pontszamot kapott. A komorbiditas pontszam kialakitasaban figyelembe vett kronikus betegsegck az alabbiak voltak: fekelybetegseg, magasvernyomas, daganatos megbetegedes, periferigs veroerbetegseg, agyi erbetegseg, keringesi elegtelenseg, siilyos mozgasszervi betegseg. A ko-
>70 P V
morbiditas pontszhrn alapjan kiilt~nvalasztottuk a niultin~orbid(>2 pontszAmil) betegcsoportot. A multiinorbid es egyszeru komorbid csoport HADS szorongas es depresszio pontszam atlagainak osszehasonlit~saaz 5. tablazatban szerepel. A t-pr6ba elvegzesevel mind a szorongasos 6s depresszi6s anamnezisre utalo adatok, mind a komorbiditas merteke alapjan szignifikans kiilonbseg tapasztalhato a csoportok kozott.
A HADS szorongas Cs depresszio alskzila konkurens validitasha vonatkozo eredmCnyek
A konkurens validitas megitelesehez a magyai-ul mar bevizsgalt 15s referencianak tekintlleto szorongas es depresszio kerdoiveket is felvettiik egy 100 fos mintan. A HADS szorongfis es depresszio alskala korrelacioit 6s keresztkorrelacioit a p8rhuzamosan felvett kerdoivekkel a 6. tablazat mutatja.
4 A dcprcsszi6 6s a pdllllwavar kordbbi cl6hrdul8sBra ironatkoz6 kdt irasban Seltett, eldantendii k61.tiks ig). hangzott: ,,Volt-c kordbban olyan iddszak a z Pleti.ben, arnikor iegaldbb 2 hetig lehangolt, Prdektelen volt?", ille~ve,,Volt-colyan idijszak az tllelCben, alriik(,r ~ . a k ! - a l ~ b(ha\,oll(a an legalibb ketszer) eldfovdult Onnel, hoky hirtelen, rohamszeriien szorongani kczd v r ~ l,e s ~ i i l tIctt, felt, kcllt:mctlcn~li.reyte ~ n a g d tv, a n nyugtalanni valt olyan hcl!rzetekben, amelyekbeu az emberck ~ i ~ h h s c gnue m igy rcag;ilt v o l ~ r a ~ " .
Eredeti
kazlemenyek
5. tablazat Csoportkuonbsegek a hADS szorongds e s depiessr16 alagokban (iuggetlen m~nldsI-pr6ba)
Tesztelt valtozo
-
-
-
4ACS Deoresszo k i n d u a s
Csoportoslto valtozo -
- -
D e ~ r e s s z i oanamnezls
+
Depressz~danamnezis
-
--
--
Atlag
-
- -
-
6 84
t-ertek
Szlgn.
95% CI*
6 42
1 41-2 65
-
-
- -
~
----
HADS Depressz16kovetes
-
HADS Szoronoas kiindulas hAGS Szorongas kovetes HADS Depresszio klinduas -
YADS Depressz~o kovetes -. . -
4,BO
-..
~
+
7.71
D e ~ r e s s z 1anamnez~s 6 -
5.67
Depressz16 anamnezls . . . . p . p
..
5.70
-.
1 0 001 ~
Panik anamnezis
+
9.45
Pan~kanamnezls
-
6.01
Panlk anamnezls
+
9,94
Panik anamnezis -
6.64
Komorbld.betegsegek > 2
6.21
Komorbld betegsegek 1, 2
5.29
Komorbid betegsegek > 2
7.45
Kornorbld belegsegek 1 , 2
6,15
.
.
~
1 34-2 74 -------~
9.75
<0,001
2.75-4,13
7.92
2.48-4.12 --
--
2.97
--
--- --
--
<0.004
0.31-1.54
<0,001 .
0.61--1.99 --
3.69
--
' 95% Cl, az atlagok kulonbsegenek 95%-os megbizhatbsagi tartomanya
A Roviditett Beck Depresszio Kerdoiwel a HADS depresszio 6s szorongas alskalaja is m a gas korrelaciot mutat (r=0,76, illetve 0,71). Reszletesebb elemzessel azonban lathato, hogy a depresszio alskalaval szignifikans korrelaciot mutato BDI-R tetelek nenl teljesen azonosak a szorongas alskalaval magasan korrelal6 tetelekkel. Llindket alskalaval szignifikansan korrelal a donteskeptelensegre, a teljesitmenyzavarra es a kozombossegre vonatkozo tetel. Csak a depresszio alskalaval van szoros kapcsolatban az alvaszavart es faradtsagot leir6 tetel, mig csak a
szorongas alsk6laval mutat szignifikans korrelaciot a hipochondria es az onvadlas tetel. Hason16 nagysagrendbe esik a HADS szorongas t alskala 6s az onkit61to Spielberger ~ l l a p o Szorongas Kerdoiv korrelacioja (r=0,68)is. A vizsgalo Altal felvett strukturalt Hamiltoninterjuk alapjan kapott szorongas 6s depresszio ertekekkel kozepes szintu korrelaciot talaltunk (a HADS depresszio alskala es a Hamilton Depresszio Skila (HAMD) ertekei kozott r=0,51, mig a HADS szorongas alskala es a Hamilton Szorongas Skala (HAMA)kozott r=0,54 a korrelacio].
Ii
I
1
I
~
6. tablazat A HA3S SZO:On36S
6s depreSszi6 alskala konkurens val!d~tasadala' (a HAOS aisk8lak korreldclo~)(n=100)
A HADS Depressz15 Skala rcorre1ao01-
A HADS Szorongas Skala korrelaci6i
-
-
BDI-R- r = 0.76 (0,6?-0.73)'
STAI-S r = 0,68 (0,64-0,81)
HAMD. r = 0.51
HAMA: r = 0.54 (0.34-0.44)
A HADS Depresszio Skala keresztkorrelacio~
A HADS Szoronads Skala keresztkorrelacioi
HADSSz. r =0,64 (040-61&lag 0.55)
HADSD: r = 0.64 (0,40-64; atiag: 0.55)
STAI-S r = 0 54
-- -- - --
-
BDI-R. r = 0.71 (0,61-0.83) -
- --
BD-Fi Rov~ditettBeck Depresszd Skala;
II
HAMD. Hamilton Depresszlo S ~ a l a ,
!
HAMA r = 0 48 --
--
--
. -- -
-
-- --
HAMD r = 0,53
i
M M A Hamilton Szorongas Skala, STA-S Spielberger A ~ ~ a o Szorongas ot Skdla, HADSSz HADS Szorongas Skaa p.4DSD hADS Depresszio Skala iarojeben anten szerepelnek Rjelland (2) osszefoglal6 tanulmanyanak a nemzetkozi vlzsgaatok osszesitesebo kapott adata~ '
4 Beck Dep:esszd Kerdgivvel torten6 osszehasonlitas adata a teljes BDl-re vonatkoznak, igy az Altalunk hasznalt r o v d -
1e:i 8 3 - \ < e i.;dpcsoia;i-;an
csak orlentsnax
I
A s z o r o n g a s o s Bs d e p r e s s z i o s zavarok elofordulasa
A HADS szorollgcis alskalaja es a depresszio skalak koziitt, illetve a HADS depresszio alskalaja 6s a szorongast mero skalak kozott r=0,5 koruli keresztkorrelaciokat kapunk. Tetelenkenti elemzessel ugyanakkor a HADS szorongas alskala es a Hamilton Depresszio, illetve a Harnilton Szorongas Skala hasonlo szintii korrelacioi hattereben eltero tetelmintazatot talalunk (elsosorban a I-IAMD szorongasra vonatkozo teteleivel talaluilk szignifikans kapcsolatot). Hasonlo osszefuggeseket talalunk forditva is a HADS depresszio alskgla es a szorongas kerdoivek kapcsolatanak elemzesekor is.
A HADS kritCriumvalidit6s vizsgaata a MINI+ szorongAs Cs depresszi6 diagn6zisok segitsCgCve1 A sziiro-kerdoivkent hasznalt eszkozok validitas-vizsgalatanak fontos resze, hogy a teszteredmenyek alapjan torteno osztalyozas eredmk7. t a b l a z a t MINI+ d~agndzsokgyakorsaga kardlologla~rehab~litac~oban kezelt betegek kO-
eben (n=218)
MINI+ diagnozis Major depressz~o -Disztlm~a
nyeit iisszehasonlitjuk egy rnagasabb standardot jelento diagnosztikus eszkoz (kriteriurn) segitsegevel kapott korismekkel, melyeket valesnak tekintiink. Vizsgalatunkban magasabb standardot kepviselo diagnosztikus eszkozkent a MINI+ strukturalt kerdoivet hasznaltuk. 218 beteg vizsgalata alapjan a diagnosztikus kategoriak alabbi gyakorisagait kaptuk (7. tablazat). A vizsgalt betegek kozel 115-eben fordul el6 valamilyen depresszios zavar - leggyakrabban major depresszio (8,7%) illetve depresszios alkalmazkodasi zavar (7,4%).A vizsgdt csoportban gyakoribbak a szorong6sos zavarok (30,2%),melyek kozul kiemelkedik az alkalmazkodasi zavar kereteben jelentkezo szorongas (13,6%) es a g e neralizalt szorongas (9,2%). A 4-6. abra a HADS szorongas es depresszio alskala ROC-gorbeit mutatja kulijnbozo diagnosztikus kriteriumok szerint. A 8. tablazatban a HADS szorongas 6s depresszi6 alskgla optimalis levitlasztasi pontjai es az ahhoz tartozo szenzitivitasi es specificitasi krtekek lathatok. A tablizatban a kulonbozo kriteriumok szerinti lev5lasztGsi pontokat hasonlithatjuk ossze. Az optimalis hatarertdket mindegyik kriterium
Elofor-
Szaza-
dulas
Iek
19
8,7
;HbDS dip!essz.lj a s k a a HOC-i,crbe,e ! l i r ~ : e , ~ : 'ki 1 N - dinesszio o?cjllci.
1
0.5
SOk!
6
28
10
4,6
4. a b r a
Alkalmazkodas~zavar d e ~ r e s s z ~ otunetekkel s
7.4%
Alkalmazkodasi zavar szorong8sos. depressz~os tunetekkel Kevert szorongasos de~resszroszavar
4
1.8
Depresszios diagnozis osszesen 43
19,7
Panikzavar
8
3,7
Poszttraumas stressz zavar
4
Generalizalt szorong2sos zavar
1.8
-
20
9,2
20
9,2
Alkalmazkodas~zavar szorongasos tunetekkel I
~
I 1
tunetekkel
13,6%
0,0
Alkalmazkodas~zavar szorongasos, depresszlos
0,2
0,4 I
10
0,8
1,o
Specificitas
4.6
Kevert szorongasos depressz16s zavar 4Szorongasos diagnozis osszesen 66
-
0,6
1,8
30,3
MINI+ depresszici diagncizisok: major depresszi6, disrti~rlia, alkalrnazkodasi zavar depresszios tiinetek, k e v e r ~szoron-
grisos dcpresszid
139
Eredeti
k o z l e m e n y e k
5. abra
6. abra
MINI+ szorongis d~n:~~!jzisok: jicncialiril~s z o r o n g i s o ~znvar, ;idnlkzavar, a i k a l ~ n a ~ k o d iza\,ar si sznrongdsos :iinctek, kevcrt szorongis-dcpressl.irj
eseteben a legnlagasabb Youden-index segitsegevel azonositottuk. Lathato, hogy a MINI+ depresszio diagnozisok eseten, akar a major dep;essziohoz, akar az osszes depresszio diagnozishoz viszo~lyitunk,az optimalis levfilasztasi pont 8 es 9 kozott van. A major depresszio azo:?ositasaban a HXDS depresszio alskala 9 poiltos I~a~ari.rteke lnagas szenzitivitast biztosit, csekely a fel nem islnert pozitiv esetek aranya, es viszonylag magas a specificitas - \,iszonylag alacson!, a tdves pozitiv esetek aranya (15%).Ha a krit6riumok koze bevessziik a tdbbi depresszio kategoriat is (disztimia, alkalmazkodasi zavar, k e ~ ~ e szorong6s-depresszio), rt az optimalis 9 pontos ha1,ir mellett viszon!ilag magas a fel nem islncrr pozitiv esetek szalna (szenzitivitas:
-
0,66), cle alacsony a tevesen tiepressziosuak minositett esetek szcirna (specificit8s: 0,9!. .A I\;IlNI+ szorong;isos diagnozisok eseter: az optimalis levalasztcisi ponr :,5. Ha a generaliz i l ~szorongas elofordulasahoz viszonyitunk, a HADS szorongas alskala 8 porltos hatgrerteke mellett jonak mondhato az 6rz6kenjrsdg a pozitiv esetek felismeres6ben. Ugyanakkor viszon;,;lag magas a teves pozitiv esetek szarna fspecificitas: 0,68). Ha a tijbbi szoro~igiisosdiagnozis~ is alapul vesziink (a GAD rnelIett az alkalmazkodasi zavarr, kevert szorongiis-depresszi<',t, panikzalrart is), v3ltozatlan Cr;.iikerl!s6g mellet:
8. tablazat ;r 49s sioroqgas
ec di;j~rssz#) a'skaa; !evaiasz!2s~ s o l - j a kulonij-,;.:
Skala - kriterium
h:lr.ll
t
31a;noszrlkus K : I : ? : ~ L ~ ~ : J ~?501en
AUC
Levalasztasi pont * . p . p p . . p
HADS Depresszid ~
-
~
i;il:T\1
-
cepiesszi3 d; -
,3+ (8.5j
.. ...
--
" A S S Szoron3;As -~
~
h l k l sz;rt3,-,g32,3s do ~ ~
-iicS Szjrzr:gAs .
%ASS Szcr.;ng4s '
-
-
I,:?J
~-
---
.
-
~
~
-
--
-
0,335
--- -
E+ t7.5: .. -
.
- -~~
A:lr\J gecera:, szoror;lac
.~ .- ---
Szenzitivitas
0.66 0.91
Specificitas
Youden-index f
U 90 -
C 56
-~
~-
-.
--
. ..-
3.76
- ---
~
~
rj,e6 1 ,;G
...--.
0.930 ..
-~
E+ (7 5) -~
-.
-
0.'301 -
- - -
-
- ~ - .. .
-...- -
-~-
~
:I, -
0.33
0.809
O,e5 . ~ .
~
-.
't 68
-
-
0 85
-
* Q + (2 L):
p3r~k -
-
.....
0 829 - . ~ ~
--
--
~
~~
3 + (85)
H b 2.S Dspresszio M I N I niaj-.r- de;;ressz16
t
-~
12,7(> -
-
3 72 ~
(2 53 ~
.~ -
z 2 i ~ : e l c s a~ iROC, annl;zis aia~ja:: kdoc:t z s . ~ q s n isze.zrg! , AiJc /Area C:?de: the Cl,r\:e ( ~ . ) r l ? e asit: ;.rser)
),
3 5 A!.),: +l.:Ak arra ~l:a1:3,h,?.;y 2 9cC [)ZrSe egy!>ee';I.
a k t j r . j i v WT kepes c! p ? z t ; i 6s 1iec~3ti\j esc:eket e/k~;lcl?i:e= A maxlmals ?!k.!l'ji7~tsse13 ~ l i a ! a ~ ~ ~ ~ , . ~ ; : : ; ~-I?, ~ : - : 3p k tolii-14:C5 I~~~~~~ < l LJI
C I 'l';ciden-nci:>
I?rAsAt ~.?z:j ~ { : : ~ - ~ i ~ :-~l, l~- ,~+ , i~, 3, +~~ s sq.n2rstc; .,yri+ ,
1
3
i,,iil$..i;l
'2 ,2,UC &rt&l. azt r:l!jtaLna hr.gv az eso:ek
I
! l
1
It;il!.cgcsen joI111 specil'icitist kapullh (a t6j.e~ pozitiv esetck arcinya 15%-ra cs6kken). 1-13 krjtdriunlnak a p;inikzavart vessziik, az opti~nrilis hatarertek 10 pont, anii ~nellettnlaxi11l;ilis a szcnzitivitcis, szinte mindell pozitiv esctet felis~neriink,ugyanakkor a tevcs pozitiv esetek szama 22%-nak adodott (specificit5s: 0,78). l i a a lev5lasztasi pontok alapjgn hatarozzuk meg a Lrizsgalt csoportban a klinikai szintii szorong6sos es depresszios zavarok gpakorisQat, a HADS depresszio alskala 9-es hatarerteket valasztva, a betegek 18%-anal allapithato meg a depresszio ~lalosziniisegidiagnozisa. ?I I-I,'\DS szorongas alskala 8-as levalasztasi pontja alapjan a vizsgalt betegek 30%-anal va1oszinusitl~etoklinikai szintii szorongis. Mind a depresszio, mind a szorongas vonatkozasriban ez igen pontos populacio szintu becslesre utal, rnivel a MINI+ alapjan nagyon hasonlo aakorisigokat kaptunk (ldsd a 7. tablarat adatait).
I
I I I
!
1
Kovetkeztetesek
1 1
1
I ~
Tanulmanyunkban a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) magyar valtozataval kapott eredmenyeinket foglaltuk ossze, amelyeket kardiologiai rehabilitacioban kezelt betegek vizsgalata soran kaptunk. Vizsgaltuk a kerdoiv alkalmazhat6s5gat, tesztmutatoit, valamint megbizhatosAg8nak 6s ervenyessegenek ku16nbozo szempontjait. A modszer jo elfogadhatosag6ra utal, hogy a kdveteser vizsghlat soran a betegek iltal otthon kitoltott kerdoivek 98%-a jo1 ertekelheto volt. A kerdoiv tetelemzese (3. tablazat) alapjan elniondhato. hogy kardiologiai rellabilitacioban kezelt betegek eseteben a szorongas es depresszio tetelek jo1 elkulonitik a vizsgalt populaciot e ket sajatossag tekinteteben. A szorongis teteleknP1 nem tapasztalhnt6 padld- vagy plafan-hatas (amikor a valaszadok tobbsege valainelyik szelso ertek iranyaban vrilaszol). A szorongas tdtelek egysegesen szoros kapcsolatot mutatnak a szorongas alskala egeszevel (mindegyik tdtel-total korrelacio > r=0,55).A szorongBs alsksla e ~ s c g c s s e g e r eutal a magas, 0,85-
6s (:ronbacli a ertek. A dcprcsszio tdtclek nlegvglaszolrisa kevesbd egyseges a vizsgalt betegcsoportban. A meglassults&g,a kijlsove] szembeni erdektelenseg, az erdek]odes elvesztese kevesbe szorosan kapcsolodik az alskala ege. szehez, mely leginkabb az anhedonia elmenyet nleri. A depresszi6 alskala belso konzisztencia. ]a azonban a 0,81-es a ertek alapjan jonak niondhato. Bjellarzd es rlztsni (2) k 0 z l e r n 6 ~ ya~ nemzetkozi vizsgalatok eredmenyeinek osszesitesekor a HADS szorongas alskala belso konzisztenciajat atlagosan 0,83-nak (0,68-0,93), a depresszio alskalaet pedig atlagosan 0,82-nak (0,67-0,90)talalta. A HADS teteleinek megvalaszolasakor a betegek a kerdoiv instrukci6ja alapjan az elmult egy het szorongasos es depresszios tuneteirol nyilatkoznak. Ez az idoablak a kerdoiv meresenek viszonylagos stabilitasat eredmenyezi. Herrrrzarzn (4) vizsghlatai alapjan a kerdoiv kevesse erzekeny aktualis helyzeti tenyezokre (pl. diagnozis kozlese, virhato orvosi beavatkozas), nehany het tavlataban azonban kkpes jelezni a szorongas 6s a depresszio v5ltoz5sat (ket heten beliil a teszt-reteszt korrelaci6, r,,>0,8; 6 heten belul az r,, 0,7 koriili ertekre csokken). A kerdoiv teteleinek megfogalmazisai kozel dllnak a szorongasossag 6s a depresszivitas - mint szemelyisegvonas - konstruktumhoz, ezert nem meglepo, hogy az r,, hosszu tavon kozepes szintet, 0,6 koruli ertekeket mutat. Koveteses vizsgalatunk eredminyeinek osszehasonlit6sa a kiindulasi HADS ertekekkel is ebbe a nagysigrendbe esik. A HADS validitasat tamasztja ala, hogy ismert csoportok pontsz8matlagainak osszehasonlit6sival klinikailag plauzibilis kulonbsegeket kaptunk. Szignifikansan magasabb szorongas es depresszio ertekeket mutatnak azok a betegek, akiknek anamneziseben korabbi nlarkans szorongasos vagy depresszios zavar szerepel (5. tablazat). Ennek alapjan ilgy gondoljuk, hogy a szorongas es a depresszio lironikus betegek koreben torteno sziiresinek elso Iepese az anamnezisre vonatkoz6 egyszerii es nem n a p idorhforditast igenylo ,,sziirokerdesek" alkalrnaz5sa lehet. Szignifikans csoportkiilonbsegek tapasztalliatcik nemek 6s eletkori csoportok szerint is.
44 1
Eredeti
kozlemenyek
mcidszerekkel nieghatrirozott levalasztfisi pon~-[/-j~)S-re is jelicnlzo a n6k altal5nosari maga- tok sern teljesen egzaktak, nlivel a diagnosztikus sabb szorongas es depresszio szi~itje.llnnck riik- i~itrrjilerednleriyei is torzithatnak a vizsgalo 1-6ben kiilondsen szembe6tlo a fiatal bypass- vagy a vizsgrilt csoport sajfitossagai kijvetkeztem i ~ t o t tferfink magas szorongis es depresszio hen. A vizsg8latunkban elvegzett tiibb mint 200 interjil eredmenyeinek a I-1ADS pontsz8n~okkal ritlaga (1, ds 2 . :Ihra). '-2 nCniet norniavizsgiilat n15sik fontos adata, hogy a I IADS depresszio torteno ijsszeveti.sekor is talaltunk nelibny durpontszamai az 5tlagndpesseg idosijdii eletkori van eltero eredmenyt (pl. olyan kimagaslo HADS csoportjaiban szinte line5ris novekcdest m u - depresszio pontszamot, melynek semmi nyotatnak. Ez arra utal, hogy a fiatal szhrbetegek sa- mat nem talAltuk a MINI+ depresszios es szo., ]at vizsgilatunkban is tapasztalt magas dep- rongasos diagnosztikus kriteriilmok alapjan). Bar vizsgalatunk egyik korlatja, resszio pontszamait meg hangsulyozottabban szisztemakell figyelembe 1,enniink. tikusan n e m vizsgaltuk a vizsgciloi megbizhatoA hasonlo konstruktumokat mero validalt sagot - csak a vizsgaloi trening soran vetettunk kerdoivekkel torteno osszehasonlitas al6t5- ijssze interjil eredmenyeket, melyek jo egyezest rnasztja, hogy a H,4DS szoronggs 6s depresszio mutattak-, n e m tartjuk valosziriunek az interju alskda valoban a vizsgalni kivant szorongasos es a sziiro-kerdoiv durva eltereseinek 17izsgaloi es depresszicis tunetcsoportokat meri, s meg- hatteret. Valoszinubb a nelitiny d u n a elteres erositi azt a z alralanos tapasztalatot is, hogy a Bsszefiiggese a vizsgalt csoport pszichologiai sajatossagaival. A kardiologiai irodalomban sok1 [.ADS szorongas es depresszio alskrila kozepeje1i szoros kapcsolatban 811 egyrnassal ( 6 , tabla- szor leirt es hangoztatott tapasztalat a szivbetegek jellegzetes tagado, racionalizalo attitiidje zat). ;Zz onkitolto 6s vizsg5loi kerdoivek kapcsolat5ban mutatkozh clteres egyik magyar5zata, pszicliolcjgiai prohleinfiikkal szemben (21). Ez a inkabb az inrerjuhog?. a hasonid modszerekkel nyert adatok ko- bezillitddas helyzetfiiggoe~~ zott iltalfiban szorosabb a kapcsolat, masreszt ban, vag) inkabb a kerdoiv kitoltese kapcs5n specifikusabb ok lehet, hogy a pszichiatriai be- nyilv6nulliat meg. Ez a lehetoseg a tobb szemregek vizsg5latara kidolgozott Hamiltoll Skalak pontil diagnosztikus megkozelites elonyeire es - ellentetben a HADS-sel - inkabb a ~ 6 1 ) ~ o s a b b fontossagara hivja fel a figyelmet. A HADS depresszio es szorongris alskala szuro-kerdoivkent szorongasos es depresszios zavarok tiineteire fdkuszalnak. torten6 alkalnlazasakor - a n e h a n p torzito Lrizsg6latunk egyik fo celkitiizese a HADS szu- eredmeny rneghag)lasAval is - biztat6 validitasi rdeszkozk6nt tiirterio alkalrnazhatosaganak eredmenyeket, jo szenzitivitasi 6s specificitasi elen~zesevolt. A HADS a szorongast es a d e p - mutatokat kaptunk. Ercdmenyeinket osszeharesszi6t folyamatos din~enzionakfogja fel. En- sonlitva a HADS kiterjedt ne~nzetkozivizsgalailck a dircenzion;ilis niegkozelitesnek fontos tai alapjan koziilt tesztmutatokkal, azokhoz igcn SzCi-(:r.,n :,a11 kutatasi kerdksekben, vagy a terahasonl6 ertekeket taliltunk. A sziirotesztkent piak eredm6n)-essegenek niegitclesekor, a torteno alkalmazas neinzetkozti eredmenyeinek kliiiikl~rnban a z o n l ~ a na szorongast es a dep- osszefoglalasa alapjrin mindket alsksla 8 pontos ressziot kateg0riakent haszn8ljuk. Egy dinien- hatarerreke tiinik legi11k5bb megfelelonek, zio~irilisker-tl6iv sziirijeszkozkt;iit torteno alkal- arnely mellett kiegyensQl>'ozott (altalaban 0,8 ~naz;is,inakfcIt6iele, hogy c w rnagasabb diag- kdriili) szcrizitivit8s- ks specificitris-mutatok eriloszrik~~s standarclot kdpviselo diagnoszrikus lletijk el (2). cszkdz segitsegCvc1 a kerdoiv dinienzi6jbari leFontos kiemelni, bogy a HADS sziiro-k@rddi~,~.8!aszt6sipontokar, diagnos7.tikus hat5rdrtekek6nt tijrtknii alkalmazrisakor eg), r.~aldszi/liisc~gi kcr 1 1 ; l l f i r o z z ~ ~ ;iieg. r ~ k A hl1 N I + s t r \ l k r ~ l ~(liag<~lt / t ~ o i l e l h e ngondolkociunk. A ~ralrjsziniis@gidili(:h;.iiktls i~iterjlii1)rc.n 1nagasal)t) standardot agnozisokkal a 161,~sorzrilyoz;is kockrizatcit is ~~@j)~~~lsc:l ( 1 3 ) .PI I~;\t:Irc;rtekc>k ~ ~ ~ ( : g ~ figyclt:~nbr: l ~ ~ ~kell~ i.cnniirik: ~ ~ ~ cgy ~ Icv:ilaszt,isi ~ ~ ~ ~ p o~~ i ft i l ~ ~ ) ' ~ l ( ? lkc11 l ; h\'cnrii. c \io~;ya I \ o r ~ - ~st;l(jsx[ikai k[ ~nc!:hat;ir-oz;is:ivaI tdllcs poziiiv cis ~Cvcsriegarie
l i i / l z (12) neniet nornlavizsg5lata alapjin a
442
1
,,
1
0
~
7
I
A szurongdscs e; depresszios
csctckkpl is sz51nolunk. 4 !cvcs rlegativ csctek ~~~;tkoris~igriiiak csiikkentrse, n szcnzitivitlis ricjvc:ICsc: drclekeben alacso~lyabbhatiirtirtc;ket hnsznAlhatu~lk,sziiresiiilk ebben az esetberl azonban tovhbbi cszkoz- es energiaigenyes d i agnosztikat 6s kezcli.si kapaci(Sst feltecelez. Egpeges liatarertc!kek niegl~atrirozliatosaga azonban k6rdeses. A H.4DS-sel kapcsolatban publikalt, es az altalunk empirikusan meghatarozott levalasztasi pontok inkAbb orientalnak, semlnint definitiv hat5rertekeket jelentenek. Az egzakt hatkrertekekhez torteno ragaszkodas gynh-or.lati szerrzpor1tbol is rnegk6rdojelezheto. 21z epidemiologiai niegkozelit6sben valid hatarertkknek csak akkor van ertelme, ha annak ellatasi kovetkezmenyei is vannak. Masreszt a kardiolhgiai pszichoszomatikus irodalom alapjan a depresszios zavarok kezelese mar a statisztikailag korrektiil rneghatarozott hatarertek alatt is indokolt lehet. <>.
zabarok
elo:ordi~lasa
A levalasztrisi pontok alapjAn becsiill gyakorisAgok jo egyezese a rnagasabb dingnosztikus standardot kepviselo blIN1-t diagnozisok gyakoris6gnival arra utal, h o p a ROC-analizissel 1neghatArozott levalasztasi potltok eseten a tdves pozitiv 6s teves negativ esetek jol kiegyenlitik egytnast. Ennek alapjan a HADS-t epidemioldgiai vizsgalatokban is lehet hasznalni a szorongasos 15s depresszios zavarok populacioszintii elofordulasanak felmerese~e(12).
Osszefoglalas Vizsghlatunk tapaszta!atai alapjan a Hospital Anxiety and Depression Scale m a p a r viltozata j61 hasznalhat6 a kardiolcigiai betegek szororlgasos es depresszi6s zavarainak szureseben, s a negativ erzelmi allapotok mertekenek rneghatarozkiban.
lrodalom I
/lG\lOKll 15, SS.\lTll RP, I'lie l i ~ i i p i i a.\!lue!y l driil I l e p r e j s ~ u nSralc i c l u k'iy:l~.:~tr Sc.lnd 1983: 6:' 3613;O
2
L ~ i l ~ l . L ~ XI , DLl%lll.L\,tT.4lJG IT, \!:cK:L>l.\\\ !> Tlic ?rlli~!~l\.ol rlie !~o!.pjlal anwel! a n d dc}irc<,ia;i \~.11c . bupdnrrd ~ Ilrrr~~ure rcirc\v. 1 Ps;:chssor~i R c i 2002, 52: 119-77
3
tIl;Rf
8
ADE5 I'A. S:\L'AGI. PD. TISCHLER ?*ID, I'OElil.\l..\X LT. DEE I , NI(;GEL 1 Iletcrrn~nanlsof disahilily in older coronarv pallrnts .Am l l r a r t J 2002. 1 151-156.
5
C R K E I RII, I REEDLXND KE, E l S t S SA, RICII \IN, j z r r e AS: hlolor d r p r e s a ~ o nand m e d i c o r ~ o nadherence In eldcriy patlenrs ~vitlic o r a n a q . a r l c r ) disease. liealrh Psyclrol 1195: 1-1 88-90
10. CliEfD F, IIORG.4N R, I'IDD[.ER \I, ITAHSIIALL S, GIJTFIRIE E. HOUSE A. Depression a n d niuiirry i ~ n p n i rlrcalth relaird qualiry o l life atid are assocrared \villi increncrd costs in ge:lernl nledical tnpotienls. Psychocomatics 2002. '13: 302-309. l I ILIIIJS C . lDRD,\X 1, IICRI:II;L\\-I 1 s G r . x C. S c r r r l ~ i n gtor ~ ~ i y c l ~ o i o crisk i i i l factors in parlcntr \ill!l coronary Irearr iiisc.~.;creco~nnien:l,i~ionslor ciin~calpractice Eur j C n r d ~ o i . ~ sPrey c I i e l i ~ b i 200.1: l 11. 75-73 12 HlKZ .A. SCbi\T:'.R7.L
:\ngsl unrl Depressior~in der AIlgen~erribev8lkerurlgEine Sorlnlerungss!uclie zur llozpiral t\nxiely a n d I l e p r c s ~ ~ Sc.ile o ~ i P~ychn!l~erPsych hled 200 I, 51: 193-200.
16 SHF.%R \IK HILT&' RlJCCl P Ilxnl!:;nn J , r.Ynl-\Rn B ui-ro an\.. ES hlTS.%(l!. R c l i a h ~ I ~ nnil I y v n l ~ d ~of l s slructurcri i n l c n ~ e r vguidc fn: tile Hnrnilron :?nxict)i Rotrng Scol,, 'SIGH-.\! D r p r r \ i ~ u l c W2001: 12 166-178.
I;. \VILLI;\SIC IDW. A s r r u r i u ~ e r lInlervirw (;t,:iie tor 11ic H o m ~ l t o n D e p r e s s ~ o nRating Scale. .Qcl~( ; e n P5)cIiiatty 1988. 49'742-747. I 8 VIUSZREK K. SZMELY A. \'olidation of [lie Hungarian iri~nclationof Ihosl~ltalandel). and deprecciun qrnle Qll;lliry of Lif? Hesearcli 2006: 15' i(il-766. !:I. (;OLI)FIl\~Ih4ER F. IlARTlG i: I ~ ~ r t , r p r i . r a r iiron o , ~ Tcstre&!~llnren und Testcic!>:~ng. In: ~IOOSBRllGGEli11. KEL.\YA ,4 lllrsg i Te,'thcor>e ulid I:ragebogenkoncrruktion Flei~lelbcrgSpringer. 2007
20 KtES5'CH. It\U>tCSTL:II H , REKGLLJ, IlARTER hl: S t i ~ i > ; i t i \ ~uln~de pcychiscl\r Komorbrdit5t P c y c l ~ o ~ h c r ; ~ p2008: e u l 53. .11-62.
