A reumatológiai ellátás aktuális kérdései

A reumatológiai ellátás aktuális kérdései

Dr. Szekanecz Zoltán DE ÁOK Reumatológiai Tanszék www.rheumatology.hu

Háziorvosi kötelező szintentartó, 2015. február 3.

Idézetek egy interjúból „ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg mindig a reumatológusra vár, mégpedig azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi panasszal is mindenkit a reumatológiára irányítanak.”

„Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős gyakorlatával levehetne terheket a reumatológus válláról.” (prof. Dr. Gömör Béla)

A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek ellátásában 





kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés) feladatkör - egészségkultúra fejlesztés - egészségmegőrzés (primer prevenció) - diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg., ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…) - terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia) - gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció, funkció helyreállító vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó kezelés..)

felelősség (a betegért, a betegutakért…)

Tematika

•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis •Fizio-balneoterápia •Szakmapolitika

Tematika

•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis •Fizio-balneoterápia •Szakmapolitika

Arthritisek



RA SPA/Bechterew APs Köszvény

0,3-1% 0,1-0,5% 0,1-0,3% 3-4%



Korai arthritis

3-6 hónap

 



Mikor gondoljunk rá? - polyarthritisek 

Rheumatoid arthritis



Nem differenciált szindrómák • UDP • UCTD (NDC)



Autoimmun kórképek • SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS



SNSA • arthritis psoriatica



virus, bakteriális infectio • parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV



más mozgásszervi kórképek • köszvény, inflammált OA



belgyógyászati betegségek • sarcoidosis, tumor

Az arthritisek kezelésének céljai • A tünetek enyhitése – törések megelőzése  Eddig ez volt  gyulladásgátlók, szteroid • A progresszió lassitása  Legfeljebb ez volt  Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek • A funkció, életminőség javitása  Ez az optimális  Biológiai szerek

 

Korai diagnózis-korai terápia!!! Háziorvos -> reumatológus (centrum!)

Késői és korai rheumatoid artritis

Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa) Hosszú reggeli ízületi merevség Gyorsult We / magas CRP Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás Kezelés: centrumokban

Korai RA klinikára beutalás Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002

• >3 duzzadt izület • >30 perc RIM • MCP, MTP érintettség • (összenyomás teszt)

A korai nem-differenciált arthritis lehetséges kimenetele korai, nem-differenciált arthritis

elmúlik 16-60%

perzisztál

non-erosív 25-43%

erosiv 15-41%

12 hét (!) után valószínűtlen a spontán remisszió

Az anti-CCP pozitivitás szerepe 

Pathogenezis



Korai diagnosztika



Prognosztika



Terápiás hatás prediktora

•

•

HLA-CCP-környezeti faktorok

Erozivitás, mortalitás

Egyéb környezeti tényezők • Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006 • Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007 •

515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták

•

Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR 52.6

•

Kávé (>10/nap) – CCP+ RA

OR 53.3

•

Oralis antikoncipiens – CCP+ RA

OR 44.6

•

Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RA

negativ ! (-2)

•

Obesitas – CCP neg RA!

OR 3.45

RA – ACR/EULAR 2010      

   

  

  

Izületi érintettség – 1 kp. – nagy ízület – 2-10 kp.-nagy ízület – 1-3 kisízület – 4-10 kisízület – > 10 kisízület

Pontszám 0 1 2 3 5

Szerológia – RF és anti-CCP neg – RF+/anti-CCP+ (felső határ-3x) – RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x)

0 2 3

Synovitis fennállása – < 6 hét – ≥ 6 hét

0 1

Acut fázis paraméterek - Normál CRP/normál We –emelkedett CRP/emelkedett We

0 1

< 6 pont nem RA

>8 pont RA

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

Nem differenciált SpA

“Juvenilis SpA”

Spondylitis

Arthritis Psoriatica

ankylopoetica Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

Akut anterior Uveitis Reaktív Arthritis

SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége

SPA gyulladásos derékfájdalom

• kezdeti életkor < 40 év • alattomos kezdet • mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre • éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételből 4 teljesül. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

Axiális spondylarthropathia ASASkritériumai 



Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalom Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtek

Képalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet

vagy

HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet SPA tünetek

Képalkotó eljárással: -MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások -Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis

-gyulladásos derékfájdalom -arthritis -enthesitis (sarok) .uveitis -dactylitis -psoriasis -Crohn-betegség/colitis ulcerosa -SPA a családi anamnézisben -HLA-B27 pozitivitás

-emelkedett CRP szint

Szenzitivitás:82,9% Specifikusság:84,4%

-jó terápiás válasz NSAID-ra

Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek SPA-ban

Uveitis 20-40%

Gyulladásos bélbetegség 5-10%

Enthesitis 30-60%

Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja

„Window of opportunity”: a kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis kezdeti stádiumában Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a rheumatoid arthritist! Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!

A terápia célja 

A fájdalom és a gyulladás csökkentése



A mozgáskorlátozottság csökkentése



A radiológiai károsodás és progresszió megelőzése



A co - morbiditás csökkentése



Az életminőség javitása

Gyógyszeres kezelés • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)  analgetikumok (paracetamol)  nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)  kortikoszteroidok

• Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD)  CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH, CSA, stb.

• Biológiai terápia (Centrumok!!!) • Kisérletes terápia

NSAID gyulladásos kórképekben

Paracetamol (Panadol) nem!!!

Biológiai terápia •Fehérjetermészetű anyagok •Antitestek (ellenanyagok) •Egyéb fehérjék •Egy adott célponton hatnak az immunrendszerre •Infúzió vagy injekció •Orvosi felügyeletet igényel •Nagyon drága •Centrumokban adható •Szigorú szabályozás

Készítmények • Első vonalban 

     

Remicade – infusio (2 havonta) Enbrel – sc injekció (hetente) Humira – sc injekció (kéthetente) Simponi – sc injekció (havonta) Cimzia – sc injekció (kéthetente) RoActemra – infusio (havonta) Orencia – infusio (havinta)

• Második vonalban 

Mabthera – infusio – 2x

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Centrumok Debrecen (2x) Budapest (2x) Miskolc Nyiregyháza Eger Szolnok Gyula Szeged Pécs Győr Szombathely Veszprém Hévíz Kistarcsa Esztergom Székesfehérvár Kecskemét

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1. 





Beválasztás, szűrés • MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 >5.1) • Vagy: radiológiai progresszió • Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.) • Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel., aui. Gondozás • 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg., cardiol. • Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) ! • Vakcináció – terhesség – műtét !!! Kockázatok • Gyakori: infekciók, vérkép • Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphomatumor?

Klinikai kép (II)

Köszvény epidemiológia •

Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1-2%-át érinti 1-3 • Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%

•

Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban

•

Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között

•

Gyakoriság az életkorral növekszik •75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)

1. 2. 3. 4.

Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

Klinikai kép (II)

Akut köszvény

Krónikus tophusos köszvény

Gyógyszerek: roham colchicin, NSAID, szteroid majd allopurinol, febuxostat

Célérték: 360 umol/l

Klinikai kép (II)

Társbetegségek arthritisekben 

Felgyorsult érelmeszesedés • Fokozott Cv rizikó • RR és lipid szűrés



Szekunder daganatok



Szekunder osteoporosis



5-10 évvel rövidebb átlagéletkor (ha nem kezelt)

Tematika

•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis •Fizio-balneoterápia •Szakmapolitika

Osteoarthrosis felosztása 

PRIMER 1. Lokalizált - Heberden csomók 2. Generalizált - > 3 izület (csoport) 3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.) • enyhe gyulladásos szövettan • 15% kimeriti a RA kritériumait



SZEKUNDER

Szekunder osteoarthrosis SZEKUNDER

1. Mechanikai predispositio (fejlődési rendellenesség, dysplasia, trauma) 2. Gyulladásos betegség után (RA) 3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis) 4. Haemophilia (90%) 5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia, perif. neuropathia, stb  fájd. érzet csökk.) 6. Intraarticularis injectiok 7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing) 8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény, Wilson kór, haemochromatosis) 9. Egyéb ritka kórképek

Általános kezelési elvek 1. Szekunder okok kiküszöbölése

(prevenció)

2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér) 3. Fizioterápia • mozgásterápia, gyógytorna • hő (UH, meleg pakolás, fürdő) 4. Gyógyszeres kezelés 5. Sebészi kezelés

Kezelési elvek stádiumtól függően Stádium

Enyhe

Patológia

Panasz

osteophyták

merevség, dyscomfort

Funkció

Kezelés

megtartott

elfogadtatás, öregedés része

Mérsékelt porcpusztulás

fokális

terhelési fájdalom

mérsékelten korlátozott

fájdalom csillapítás, progresszió gátlás

kiterjedt porcpusztulás

nyugalmi fájdalom

súlyosan korlátozott

műtét

Súlyos

Nem gyógyszeres keztelés  

  

      

   

Beteg oktatás Önsegélyező programok Személyes szociális támogatás telefonon keresztül Súlycsökkentés Aerobik testmozgás népszerűsítése Fizioterápia A mozgástartományban végzett testgyakorlatok Izomerősítő gyakorlatok Mozgást segítő eszközök Patella rögzítés Megfelelő lábbeli Laterál-ékű betétek (genu varumban) Merevítők Foglalkozás terápia Ízület védelem Segédeszközök a mindennapi életvitelhez

Kezelés gyógyszeres eszközei 

Per os • • • • •



Analgetikumok (paracetamol 4x2( COX-2 specifikus inhibitor Nonselectiv NSAID + protonpumpa gátló Tramadol Fentanyl tapasz, oxycodon

Intraartikuláris

• Glukokortikoidok • Hyaluronan



Helyi

• Capsaicin • NSAID krém

A derékfájdalom okai 

  







Degeneratív (kopásos – túlerőltetéses) Gyulladásos mozgásszervi eredetű. Daganatok által okozott. Generalizált csont betegségek (pl. Oszteoporozis vagy Paget kór) Nem mozgásszervi eredetű (egyéb belgyógyászati betegségek miatt a derék régióra kivetülő fájdalom) Psychosomatikus (általában krónikus) Ez utóbbi egyre gyakoribb, de csak teljes körű kivizsgálás után állapítható meg.

Sacroileitis hajnali derékfájdalom

Lényeges pontok         

Alapbetegség ? Preventio Nem gyógyszeres >> gyógyszeres Kevesebb NSAID-t ! Fiziotherapia ! Torna ! Komplex therapia ! Segédeszközök ! Időben sebészet ! Családorvos gondozza, reumatologus problematikus esetben lássa !

Tematika

•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis •Fizio-balneoterápia •Szakmapolitika

Az osteoporosis népbetegség 





a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok hiányában élik le néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek elterjedése a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei rohamosan fejlődtek

Az osteoporosis gyakorisága A lakosság 10-15 %-ában fordul elő, mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban

 Csípőtáji törések 16 000 évente  Csuklótáji törések Kb. 25 000 évente  Csigolya törés Évente kb. 30-40 000

Secundaer osteoporosisok 



hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar - anamnesis endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH) • • • •

 





Cushing kór Hypogonadismus Hyperparathyreosis hyperthyreosis

myeloma multiplex – We, elfo rheumatoid arthritis gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin, heparin immobilizáció

Fizikális vizsgálat • Testmagasság (több mint 4 cm magasságcsökkenése legalább egy csigolyatörésre utal!)

• Fokozott háti kyphosis • Testtartás megváltozása • Karácsonyfa tünet (has bőr szimmetrikus ráncolódása)

• A bordaív és a csípőlapát érintkezése • Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal) • Hátfájdalom

Denzitometriás vizsgálat

Kompressziós csigolyatörés

Napi kalcium és D vitamin szükséglet      

  

Kalcium Gyermekkor Terhesség Felnőtt Menopauza Férfiak

1500 mg 1500 mg 1000 mg 1500 mg 1200 mg

D vitamin Napi 1000-2000 NE Heti 25000 E

Az osteoporosis kezelése CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására. A folyamat lassítható, vagy megállítható. Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !

Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelése 

 

transcutan vertebroplasztika gyógytorna gyógyászati segédeszközök: • csípővédő nadrág • gerinc fűző

Tematika

•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis •Fizio-balneoterápia •Szakmapolitika

Fizikoterápia Tisztán fizikai energiákat alkalmazó beavatkozások összessége: 1. Elektroterápia 2. Fototerápia 3. Termoterápia

4. Hidroterápia 5. Mechanoterápia

Fizio-balneo therápia Fájdalomcsillapító hatás: Iontoforézisek, leszálló galván, diadinamik, TENS

Izomlazító hatás: Állottvizes borogatás, UH, massage, gyógyiszap, vízalatti torna

Izomerősítés: Ingeráram, gyógytorna, úszás

Extenziós kezelés: Súlyfűrdő, gyógytorna

Tematika

•Arthritisek Rheumatoid arthritis Spondylarthritisek Köszvény Autoimmun betegségek •Arthrosis, derékfájás •Osteoporosis •Fizio-balneoterápia •Szakmapolitika

Sürgős helyzetek Extraarticularis manifesztációk - rheumatoid csomó - rheumatoid vasculitis - neurológiai: neuropathiák - tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis - szív: pericarditis, atherosclerosis - szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögrenszindróma - hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis - csont: osteoporosis Krónikus komorbiditások, szövődmények - atherosclerosis, cardiovascularis betegség - osteoporosis - szekunder tumorok - Amyloidosis (proteinuria!) - infekciók - gyógyszeres kezelés szövődményei

Tartós ízületi aktivitás

Károsodás

Funkcióvesztés

Kimenetel, halálozás Költségek

A magas CRP és We szint fokozza az ízületi károsodások kockázatát Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet

vdH-S score* változása (átlag)

5 4,71

4 3

3,3

2 1,81 1 0 Normal CRP és We

Magas CRP vagy We

Magas CRP és We

*van der Heijde-Sharp score Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710

RA és munkaképesség

Munkaképtelenek aránya SPA-s betegek körében Munkaképtelen betegek (%)

35 30

31

25 20

21

15 13

10 5 5 0 1

5

10

20

Diagnózis utáni évek

Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.

RA: funkcionális károsodás és direkt költségek

Betegutak fontossága 

Családorvos

› Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága › Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert › Beteg megmarad, időközi kontrollok



Területi reumatológus

› Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet › Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát › Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet



Arthritis Centrum

› Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is) › Együttmúködés a háziorvossal, területi reumatológussal



Fontos az arthritises betegek centrumba küldése!

Területi ellátás

Ellentmondás Területi elv/biztosítás

? I-II-III. progr. szint

Szabad orvosválasztá

Területi ellátás

A gondozás javítása 

Friss dg és terápiás ajánlások



Jól felszerelt centrumok



Háziorvosok és reumatológusok bevonása



Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot



Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek?



Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos, reumatol., döntéshozók)

www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)

Arthritis Alapitvány és Betegklub

Elérhetőségek 

Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032 Debrecen, Postafiók 104, 4012



www.rheumatology.hu



Titkárság: [email protected]



• 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék • Fax: 52/414-489



Szakrendelések: [email protected] • 52/411-717/56811 és 54370 mellékek



Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék