A reumatológia, hematológia határterületei
Elsősorban a lymphoproliferatív betegségek
Mozgásszervi eltérések
Autoimmun jelenségek
Autoimmunitás és lymphomák kapcsolata
A myeloma multiplex diagnosztikája és kezelése
Myeloma multiplex
A csontvelő monoklonális plazmasejtes daganata
Incidencia
férfiak: 5,6/100 000 lakos/év nők: 4,2/100 000 lakos/év ffi:nő = 2:1 átlagéletkor: 65-71 év (<2 % 40 év alatti) összes malignus betegség 1%-a haematológiai malignus betegségek 10%-a
Klinikai jelek
Első klinikai tünetek: csontfájdalom, spontán törések anaemia vesekárosodás
Tünetek okai Infekcióra való hajlam
Hiperviszkozitás szindróma (vérzészavar, látászavar, KIR, neuropathia)
paraprotein
(humorális immunitás zavara)
IL-6, TNFalfa, VEGF plazmasejt
Vesekárosodás (Bence-Jones protein) hiperuricaemia
OAF(IL-1, TNFalfa)
Csv. infiltráció Csontlézió: Anaemia
Litikus gócok, Pathológiás fractura Fájdalom, csigolyaösszeroppanás
Ca
Oszteolitikus léziók a felkarcsonton
Jellegzetes csontléziók a koponyán hagyományos röntgen felvételen
A diagnózis alapja RTG Rtg elváltozás az esetek 80%-ában kimutatható! 66% - csigolya 45% - borda 40% - koponya 30% - medence
Collins CD. Cancer Imaging, 2004, Sezer O. The Oncologist, 2009
A diagnózis alapja - RTG
MM-ben patológiás törés – 50%
Oyajobi BO. Arthritis Res Ther, 2007
A diagnózis alapja - RTG
Diffúz osteopénia igen ritka (<10%) --- ODM általában életkori norm. értékekkel
Sorenson SM: emedicine.medscape.com/article/391742-overview
A differenciál diagnózis - RTG Radiológiai jel iv. discus érintettsége
MM
Csont metastasis
IGEN
NEM
mandibula érintettsége
IGEN
NEM
csigolya ívek érintettsége
NEM
IGEN
gerinc melletti lágyrész érintettsége
IGEN
NEM
GYAKRAN NEGATÍV
GYAKRAN POZITÍV
csont-scintigraphia
Collins CD. Cancer Imaging, 2004
Diagnózis
1.) >10% plazmasejt a csontvelőben + az alábbiak egyike:
2.) paraprotein a szérumban/vizeletben - osteolytikus csontlézió
Gyakorlati ajánlások Csontizotóp és DEXA vizsgálatnak nincs helye a
MM diagnosztikájában. Fájdalommal jelentkező beteg esetén
NSAID kerülendő az MM kizárásáig--- a kezdődő vesekárosodást tovább súlyosbítja. Hátfájdalom, főleg idősebb betegek esetén részletes kivizsgálást igényel.
Elvégzendő vizsgálatok
Vérkép Veseműködés Se calcium Összfehérje, elfo, immunelfo Vizelet fehérje B-2 mikroglobulin Csontvelő (citogenetika is) Radiológiai vizsg.( csontscintigraphia nem kell)
Stádium besorolás
Std
Paraméterek
I.
II.
III. β2>5,5
Túlélés (hó)
β2<3,5mg/l, alb>3,5g/dl β2<3,5
alb<3,5
44 29
62
Döntések Kezelés szükséges? Igen / Nem Transzplantáció szóbajön? Igen
Nem
A kezelés indikációi
A dg. felállításakor anaemia
Hypercalcaemia
Magas paraprotein szint
Panaszokat okozó csontelváltozások
Vesekárosodás
A kezelés változása
1999 thalidomide
Alkiláló kombinációk
Melphalan
Antracyclin VAD
1980 ASCT
2005 Velc/Lenalid 2.vonal
Velcade US 2003, EU 2004
2008 1. vonal
Sürgősségi állapotok myeloma multiplexben
Hyperviscositás:plasmaferezis Hypercalcaemia: folyadék+biszfoszfonát Gerincvelő kompresszió: besugárzás Veseelégtelenség: haemodialízis Súlyos anaemia: vvt pótlás, Epo Csontelv: fájdalomcsillapítás, biszfoszfonát
Nyirokcsomó megnagyobbodás Tapintható, vagy képalkotó eljárással látható nyirokcsomók
> 1,5 cm:
egyértelműen kóros
1-1,5 cm:
gyanús
Nyirokcsomó megnagyobbodás csoportosítása I.
Lokalizált, felszínes adenomegalia
I.
Disszeminált adenomegalia
II.
Mély izolált adenomegalia
3-4 héten túl kimutatható ok nélkül fennálló limfadenomegália esetén biopszia elvégzése kötelező!
Definitív szövettan: alapbetegség kezelendő
Reaktív (gyulladásos) vagy nekrotikus szövettani kép:
változatlan status esetén 4-8 hét múlva, progresszió esetén mielőbbi rebiopszia szükséges Ritka kórképekre is gondolni kell: RA, SLE, szérum betegség, Castelmann, stb.
Aspirációs citológia: Bakteriológiai vizsgálatot tesz lehetővé (kenet, tenyésztés) Gyors iránydiagnózist adhat (daganat vs. gyulladás)
Szolid tumor metasztázisa igazolására megfelelő, de lymphoproliferatív betegség pontos besorolásához alkalmatlan
Sebészi biopszia
daganat gyanú (gyors növekedés, környezetével összekapaszkodik, konglomerátumot képez, fixált, nem érzékeny) esetén mielőbb
definitív szövettani diagnózishoz biopszia szükséges
Lymphoproliferatív betegségek
A Hodgkin lymphoma jellegzetességei
Jellegzetes hisztopatológia (kevés daganatos sejt, vegyes sejtes háttér) Általában nyirokcsomó régióról-régióra terjed Hosszú ideig respektálja a rekesz határt Ritka a csontvelő érintettség Fiatalok között is gyakori Jól kezelhető, betegek többsége meggyógyítható
Hodgkin lymphoma: az egyik legsikeresebben gyógyítható daganat, az esetek 80%a meggyógyítható
A non Hodgkin lymphomák klinikai csoportosítása
Indolens lymphomák lassan progrediálnak a túlélés több év a kezeléstől nem várható gyógyulás Agresszív lymphomák progrediáló betegség kezelés nélkül néhány hónapos túlélés közepes vagy jó reagálás kemoterápiára Nagyon agresszív lymphomák nagyon gyors lefolyás kezelés nélkül néhány hét a túlélés jó gyógyulási esély
A szövettani és klinikai besorolás kapcsolata B sejtes Indolens CLL, immunocytoma HCL Marginalis zóna Follicularis Agresszív Plasmocytoma Köpenyzóna Diffúz nagysejtes Mediastinalis B sejtes Burkitt szerű Nagyon agresszív Lymphoblastos Burkitt
T sejtes Indolens Mycosis fungoides Krónikus „adult” T leuk.
Agresszív Angioimmunoblastos Intestinalis Anaplastikus
Nagyon agresszív T- LB Felnőttkori T sejt ly.
Target antigens in lymphoid malignancies
Tumour-specific antigen versus tumour-associated TCR Idiotype antigen CD4/8 CD19 CD3
CD20
B cell
CD22 HLA-DR CD52 CD23
T cell
CD25 CD52
DLBCL: British Columbia tapasztalat ≥ 60 years (n = 170)
1.0
0.8 Post-rituximab
0.6 0.4 Pre-rituximab
Overall survival
Overall survival
0.8
Post-rituximab
0.6
Pre-rituximab
0.4 0.2
0.2 0
< 60 years (n = 122)
1.0
P = 0.0003
0
1
2 3 Years
4
5
0
P = 0.02
0
1
2 3 Years
4
Sehn LH, et al. J Clin Oncol 2005; 23:5027–5033.
5
CHOP ± MabThera in untreated follicular lymphoma 1.0
MabThera + CHOP (143/159)
Proportion on treatment
0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4
CHOP (102/143)
0.3 0.2 0.1 0
p < 0.0007 0
1
2 Years after start of therapy
3
Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352)
104 103 102 101
CD3+CD56 PE->
100
40% 100
101
102
ZAP-70 FITC->
103
104
