A rendszeres gyermekvédelmi nyomtatványhoz mellékelni kell a mellékleteket, melyek a következők:
kedvezmény kérelem jogszabály által előírt
- az egy háztartásban élő nagykorúak összes - előző 3 havi jövedelméről az igazolások, (Például: nettó kereseti igazolás, a családi pótlék szelvényei, vagy a folyósító szerv által kiállított igazolás, nyugdíjszelvény, illetve a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolása, amely igazolások, a postai szelvényeken kívül, nem lehetnek 30 napnál régebbiek.) Hatóságoktól beszerzendő iratok tekintetében kérhető, hogy a Polgármesteri Hivatal megjelölt adatokra vonatkozó igazolást meghatalmazás alapján beszerezze.
- a gyermek(ek) anyakönyvi kivonatának fénymásolata, - 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolás(ok). - ha korábban más településen már részesült a támogatásban, akkor a megszüntető határozatot. Nagykorú gyermek esetében, aki saját jogán igényli a támogatást, - 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolás szükséges.
KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY Polgármesteri Hivatal Kunhegyes Kérem, hogy a mellékelt iratok alapján a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményt megállapítani, illetve folyósítani szíveskedjenek: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ nevű gyermeke(i)m részére Név: _________________________Születési (Leánykori) név:_______________________ Lakcím: ___________________________________________________________________ Születési hely: _________________ születési idő: ________ év ________ hó ________ nap Anyja neve: ________________________________________________ Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: _____________________________ - Személyazonosság igazolásához felhasznált okmányok fajtája:* 1. Személyi igazolvány 2. Útlevél 3. új típusú Vezetői engedély 4. Születési Anyakönyvi Kivonat /14 év alattiaknál/ - száma: _______________________ * a megfelelő rész aláhúzandó - Iskolai végzettsége:* 8 általánosnál kevesebb 8 általános szakmunkásképző szakiskola
szakközépiskola technikum gimnázium főiskola
egyetem speciális iskola egyéb
Szakképzettsége: ____________________________________________________________ Amennyiben a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult gyermek halmozottan hátrányos helyzetűnek minősül, abban az esetben különböző többlettámogatások igénylésére jogosult.
„Halmozottan hátrányos helyzetű az a gyermek, az a tanuló, akinek a törvényes felügyeletét ellátó szülője – a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvényben szabályozott eljárásban tett önkéntes nyilatkozata szerint – óvodás gyermeke esetén a gyermek három éves korában, tanuló esetén a tankötelezettség beállásának időpontjában legfeljebb az iskola nyolcadik évfolyamán folytatott tanulmányait fejezte be sikeresen illetőleg halmozottan hátrányos helyzetű az a gyermek, tanuló is, akit tartós nevelésbe vettek.” - Családi állapota:* nőtlen / hajadon házastárs élettárs
elvált különélő özvegy
* a megfelelő rész aláhúzandó A jelen kérelemhez szükséges jövedelem és vagyonnyilatkozatot, valamint a bizonyítékként szükséges okiratokat mellékelem és hozzájárulok ahhoz, hogy – szükség esetén – a Polgármesteri Hivatal ügyintézői a lakóhelyemen környezettanulmányt készítsenek. 1.)
Tudomásul veszem, hogy a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján: „6. § (1) A közigazgatási hatósági eljárásban az ügyfél köteles jóhiszeműen eljárni.” „(3) A rosszhiszemű ügyfelet a hatóság eljárási bírsággal sújthatja és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti, erre az ügyfél figyelmét fel kell hívni. ” „29. § (9) Az ügyfél kérelmére indult eljárásban, ha ezt az ügyfél kéri, a kérelem beérkezésétől számított öt napon belül a hatóság az ügyfelet értesíti az ügy iktatási számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és az ügyintéző hivatali elérhetőségéről. Az eljárás megindításáról értesítést kérek: IGEN
NEM
„51. § (1) Az ügyfélnek joga van ahhoz, hogy az eljárás során írásban vagy szóban nyilatkozatot tegyen, vagy a nyilatkozattételt megtagadja. Ha az ügyfél a hatóság felhívására nem nyilatkozik, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt vagy a megszünteti az eljárást.” „(6) Az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve a kötelező adatszolgáltatás körébe tartozó nyilatkozatában az ügy szempontjából jelentős tényt elhallgat, eljárási bírsággal sújtható.” „61. § (2) Az eljárási bírság legkisebb összege esetenként ötezer forint, legmagasabb összege természetes személy esetén ötszázezer forint, jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén pedig egymillió forint.”
2.)
A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény alapján: „133. § (1) Az e törvényben meghatározott feltételek hiányában vagy az e törvény rendelkezéseinek megsértésével nyújtott ellátást meg kell szüntetni. (2) Az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell a pénzbeli ellátás visszafizetésére, természetbeni ellátás esetén a pénzegyenérték megfizetésére, személyes gondoskodást nyújtó ellátás esetén az intézményi térítési díj összegének megfizetésére (a továbbiakban: megtérítés).”
3.) A törvényes jogaimra és kötelezettségeimre való figyelmeztetést megértettem. 4.) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. 5.) Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat (gyermeke/i/m személyes adatait) a jogosultság megállapítása céljából kezeljék. Kelt: Kunhegyes, 20_____ év __________hó ______ nap
_____________________ kérelmező aláírása
NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultság megállapítását kérő neve (leánykori név is): ................................................................................................................... a) Anyja neve: ..................................................................................................................... b) Születési helye, ideje: ...................................................................................................... c) Lakóhelyének címe: ......................................................................................................... 2. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: ................................................................. 3. A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában a rendszeres kedvezményt kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: Név
Születési hely, idő
Anyja neve
- házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei
A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozat 1-14. pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat. B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED,
A kérelmező jövedelme
A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme
A Összesen kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme
GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9(10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. § (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki): ................................. Ft/hó.
C) Vagyoni adatok I. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ....................................................................................................................................................... ................................................................ város/község ................................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: .............. m2, tulajdoni hányad ............................. a szerzés ideje: ................................ év. Becsült forgalmi érték: ................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: :......................................................................... Ft. 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe: ........................................................................ város/község ................................................. út/utca ......... hsz., alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad ............................., a szerzés ideje: ....................................... év. Becsült forgalmi érték: ................................................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ................................................. Ft. 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ........................................................................................................................................... címe: ................................................................................. város/község .......................................... út/utca ............. hsz., alapterülete: ...................... m2, tulajdoni hányad ......................, a
szerzés ideje: .............. év. Becsült forgalmi érték: .................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............................................................................ Ft. 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése: ............................................... címe: ........................................................................ város/község ............................................. út/utca .......... hsz., alapterülete: ............ m2, tulajdoni hányad ............., a szerzés ideje: ............. év. Becsült forgalmi érték: ............................. Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................... Ft. II. Egyéb vagyontárgyak 5. Gépjármű a) személygépkocsi: ................................... típus: ..............., rendszám: .............., a szerzés ideje: ................. Becsült forgalmi érték:............... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .............. Ft. b) tehergépjármű, autóbusz,: ................. típus: ..................., rendszám: ................., a szerzés ideje: ...................... év. (Rendszám nélküli gépek esetén a gyártási vagy azonosító számot kell feltüntetni.) Becsült forgalmi érték: ...................................... Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: .................................. Ft. III. Összes vagyontárgy 6. A család összes vagyonának becsült forgalmi értéke (1.+2.+3.+4.+5.): ........................ Ft. Egy főre jutó forgalmi érték: ............ Ft. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy közeli hozzátartozója bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: ...................................................... ................................................................... a rendszeres kedvezményt igénylő vagy törvényes képviselőjének aláírása
