A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása

A Péterfy Sándor Utcai Kórház–Rendelőintézet és BALESETI KÖZPONT1 és az Innosynth-KDS K .2 közleménye

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása DR. KÁDAS ISTVÁN1, DR. RENNER ANTAL1, DR. SZITA JÁNOS1, DR. KOCSIS ANDRÁS1, KÁDAS DÁNIEL2 Érkeze : 2011. augusztus 13.

ÖSSZEFOGLALÁS A radius distalis vég töréseinél ma már egységes elvek szerint folyik a kezelés. Az AO Müller szerin törésbeosztás A3–C2–C3-as töréseinél fede tűzés és a csuklóízületet áthidaló („bridging”) fixateur alkalmazása az ajánlo . A szerzők a radius distalis vég töréseinek egy újfajta rögzítési formáját és kezelési protokollját dolgozták ki. A koncepció értelmében a fede tűzést és a fixateur-ös rögzítést kombinálták oly módon, hogy a tűződrótokat egyben fixateur nyársakként használták. Az eredmény egy extracorporalis, a csuklóízületet nem áthidaló („non-bridging”), szögle artó osteosynthesis forma, amelyre jellemző, hogy minimál invazív. Felfüggesztésben, extenzió után, a szokásos módon repozíciót végeztek. Kirschner–drótokkal (az ízüle felszínnel párhuzamosan) adaptációs osteosynthesis történt, amelyet a fixateur–keret felhelyezése követe . A 2 mm-es menetes Kirschner–drót bevezetése a processus styleodeus radii felől történt, majd a törésen áthaladva, a radius ulnaris felszínén, a töréstől proximalisan lévő cor calisban végződö . A két, menetes Kirschner–drót egymással mindkét síkban 30–40 fokos szöget zár be. A radiusba a töréstől proximalisan további 2 db 3 mm-es Schanz–csavar került a radialis és a dorsalis síkban. A keretet rudak te ék teljessé. A prospek v stúdiumban 56 betegnél alkalmazták a módszert az AO szerin A3–C1–C2-es töréseknél. A kedvező eredmények igazolták az elvárásokat. A kezelési tak kának köszönhetően 89%-ban értek el jó és kiváló radiológiai eredményt, míg 94%-ban jó és kiváló funkcionális eredményt. Kulcsszavak:

Csavarozás; Minimál invazív technika; Radius törés – Műté kezelés; Töréskezelés, belső rögzítés – Módszerek;

I. Kádas, A. Renner, J. Szita, A. Kocsis, D. Kádas: Concept of the radius fixateur, applica on of HLS (HeadLess Screws) and distrac on Schanz screw The treatment of distal radius fractures has recently been organized by units’ concept. In cases of the fractures classified by AO Müller A3–C2–C3 closed pinning and applica on of fixateur through the wrist joint („bridging”) is recommended. The treatment protocol of the treatment of distal radius fractures and a new fixa on method has been worked out by the authors. Referring to the concept the closed pinning and the fixateur fixa on have been combined in such a way that the pins were also u lized as fixateur broaches. The result is an extracorporeal, axis protec ng osteosynthesis method which does not go through the wrist joint („non-bridging”), and characterized as minimally invasive. In hanging posi on the usual reduc on was performed following distrac on. Osteosynthesis was made by Kirschner wires (parallel to the joint surface), followed by the applica on of the fixateur–frame. The introduc on of the 2 mm threaded Kirschner wires was performed from the direc on of the radius styloid process, then passing through the fracture ended up in the ulnar surface of the radius, in the cortex proximal to the fracture. The two threaded Kirschner wires are in 30–40 degrees angle in both planes. Two further pieces of 3 mm Schanz screws were inserted to the radius proximal to the fracture in the radial and in the dorsal plane. The frames were completed by rods. In the prospec ve study the method was used in 56 pa ents with fractures classified by AO A3–C2–C3. The advantageous results jus fied the expecta ons. Due to the treatment tac cs evalua on of the radiological results in 89% of the pa ents proved to be good and excellent, and good and excellent func onal outcome was achieved in 94% of the pa ents. Key words:

Bone screws; Fracture fixa on, internal – Methods; Surgical procedure, minimally invasive;

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

19

ANYAG ÉS MÓDSZER Előzmények A radius distalis vég intraar cularis töréseinél a legtöbb esetben műtétet végzünk. A repertoárba a fede tűzés, a fede csavarozás, a dorsalisan vagy volarisan felhelyeze lemez, valamint a fixateur externe-nel való rögzítés szerepel (16, 17, 22). A Müller szerin AO beosztás alapján határozo kezelési sémák állnak rendelkezésre. Az utóbbi időben a stabilitás fokozására szögle artó lemezeket használunk (18). A választék széles, különböző formájú lemezek és csavarok állnak rendelkezésre. A szögle artást a forgalmazók más módszerekkel oldják meg. A szögle artás megtartása melle lehetőség van variálható befúrási szögekre. Minden módszernek megvan az előnye és a hátránya. Az adaptációs ostesynthesisek kiegészítő rögzítésre szorulnak (gipsz, fixateur), a feltárással járó műtétek pontos repozíciót tesznek lehetővé, de gyakoribb a „nemes” képletek sérülése, valamint nagyobb a szep kus szövődmény aránya. A pusos radius distalis vég törések esetében, lokális anesztéziában, hosszan húzással fede repozíciót végzünk, majd dorsalis gipszsínt helyezünk fel. A kezelés alapja szintén a ligamentotaxis. A helyes rögzítést a carpusok magasságában modellált benyomat mutatja. A duzzanat megszűnte után körkörös gipszet helyezünk fel, húzás melle . A gipszrögzítés ideje 6 hét, mely idő ala a csuklóízület mozgását felfüggesztjük. A teljes funkcionális regeneráció a rögzítési idő háromszorosára tehető (4). Az ízüle töréseknél a kisebb darabok repozíciója még feltárásos technikával sem lehet elég sikeres. Az AO szerin C2–C3-as töréseknél is a ligamentotaxis elvét alkalmazzuk. Az apró csontdarabokon tapadó szalagok és az ízüle tok a húzás hatására reponálják a sérült ízüle felszínt. Az alkar distalis vég Müller szerin A3–C2–C3–as töréseinél, az adaptációs tűződrótos rögzítés melle , abszolút indikációval alkalmazunk

20

fixateur externe-t, amely megtartja a tokon és a szalagokon át közve te , körülbelül 2 kp-os húzóerőt (7, 15, 19, 23). A fixateur montage a pusos disloca o, vagyis dorsalis billenés és radialis elhajlás ellen véd. A hagyományos csukló-montage jellemzője a volarflexio és az ulnarduc o. Ennek elérése után a radius meghosszabbíto tengelyébe a kéz II-es metacarpusa kerül. Ezért a montage elemei és befúrási pontjai: 1. Elemek: 1.1. 3 mm-es Schanz–csavarok 1.2. Hajlíto 5 mm-es rúd 1.3. 3+5 mm-es MC fixateur satuk

2. Befúrási pontok: 2.1. II-es metacarpus radialis oldala subcapitalisan 2.2. II-es metacarpus dorsalis felszíne a basis fölö 2.3. A radius medialis felszíne a töréshez közel 2.4. A radius dorsalis felszíne a töréstől távol

A 6–8 hé g fenntarto tartós húzás az ízület jelentős funkcionális károsodását okozza. A csontos váz konszolidációjának az ára a jelentős funkcionális deficit. Azon esetekben, ahol feltárásos technikával lemezes osteosynthesis történik, külső rögzítésre nincs szükség. A korai funkcionális kezelés jó eredményeket hoz. A módszer hátránya, hogy két feltárásos műtétet kell végezni, amelynek kockázatai ismertek („nemes” képlet sérülése, szep kus szövődmény) (6, 25).

Új módszer Munkacsoportunk egy új módszert dolgozo ki. A rögzítés nem hidalja át a csuklóízületet („nonbridging” fixateur) (1, 2, 5, 8–12, 21, 24). Az ízületet érintő, valamint a metaphysis romzónával járó extraar cularis töréseknél kívánatos a műté ellátás, megelőzendő a redisloca ót. A koncepció szerint két pont épsége szükséges a műtét elvégzéséhez: 1. A processus styleoideus radii 2. A metaphysis fölö radius ulnaris cor calisa

A Kirschner-drót ezt a két pontot kö

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása össze, majd a drót stabilizálása fixateur satuval szögletstabilitást biztosít. A proximalisan meglévő csontdefektus mia járulékos instabilitást a radiusba, a töréstől proximalisan befúrt Schanz-csavar védi ki. A koncepcióban 2 db 4 mm-es rúddal kötjük össze a csontba fúrt elemeket, párhuzamosan vagy keresztezve.

A radius fixateur alapelve 1. Ligamentotaxis helye „osteotaxis” 2. A menetes tűződrót egyben fixateur externe nyárs 3. Mindkét irányból szöget bezáró menetes Kirschner–drótok 4. Kereszteze és egymással összekötö rudak – rotációs stabilitás 5. Szabadon mozgó csuklóízület 6. Egyszerű technika

A Budapes Műszaki Egyetem munkacsoportjával előzetes elméle számításokat végeztünk, amelynek ábráit mellékeljük. A biomechanikai kísérletek, illetve mérések megtörténtek.

Biomechanikai koncepció A pusos disloca o – radialis és dorsalis billenés – ellen a konzerva v, valamint a fixateur-ös kezelés során a ligamentotaxis alapelvét használjuk fel. A gipszelés során

a carpusokat túlkorrigált helyzetbe hozzuk, amelynek hatására a carpo-radialis szalagok és az ízüle tok reponálják és re neálják a distalis radius vég törést. A duzzanat megszűnte után gipszcserére van szükség, amelylyel fenntartjuk a szalagok tartós húzását. A redisloca o ellen véd a túlkorrigált gipszkötés. A fixateur externe alkalmazásánál a II-es metacarpust egy tengelybe hozzuk a radius hossztengelyével, amellyel a túlkorrekció mia reponálódik a distalis intraar cularis radius vég törés. Mindkét esetben a szalagok tartós húzása az eredmény. A kényszertartás mia a funkciódeficit jelentős. Felmerül a kérdés, hogy minimál invazív technikával hogyan lehet elérni az anatómiai csontgyógyulást, funkciókárosodás nélkül. Amenynyiben a distalis törtdarabot úgy tudjuk rögzíteni percutan módszerrel, hogy a szalagok tartós húzását elkerüljük, úgy a funkcionális károsodás a minimálisra csökkenthető. Az ulnaris metaphysis a forgáspont, amelytől számíto erőkar a processus styloid radii csúcsa, míg a teherkar a Kirschner–drót és a fixateur satu találkozási pontja. A számításokból és a mérésekből könnyen belátható, hogy szögle artó stabilitás az erőkar/teherkar arányból körülbelül egy nagyságrenddel nagyobb az egyéb technikával alkalmazo rögzítési formáknál (3, 20) (1. ábra). F2x

F4x l4

E

F4

F4y

l3

l2

Forgatónyomaték az R referenciapontra felírva: M 3 F3 ˜ l3 F3 ˜ l3 Ÿ F4 M 4 F4 ˜ (l3  l4 ) l3  l 4 F4 y

F4 ˜ sin E

F4 x

F4 ˜ cos E

F2

D

F2y

l1

Forgatónyomaték az R referenciapontra felírva: M 1 F1 ˜ l1 Ÿ F2 M 2 F2 ˜ (l1  l 2 ) F2 y

F2 ˜ sin D

F2 x

F2 ˜ cos D

F1 ˜ l1 l1  l 2

F1 R

F3 R

-F4y F2 1. ábra   A törésrögzítés biomechikai alapjai Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

21

A teória értelmében a csontos váz helyreállítása és annak stabilizálása Kirschner–drótokkal és Schanz–csavarokkal, valamint rudakkal és satukkal történik. A „radius fixateur” szabadon hagyja a csuklóízületet, melynek a 6 hetes rögzítés ala a funkciója jelentősen nem károsodik. A prospek v stúdiumba első lépésként a Müller szerin A3-C1-C2 pusú töréseket ve ük be.

MŰTÉTI TECHNIKA Felfüggesztésben, extenzió után a szokásos módon végezzük a repozíciót. Amennyiben szükséges, adaptációs oteosynthesissel egészítjük ki a rögzítést Kirschner-drótokkal (az ízüle felszínnel párhuzamosan). Ezt köve a fixateurkeret felhelyezése. A befúrás a processus styleodeus radii felől történik, majd a törésen áthaladva, a radius ulnaris felszínén, a töréstől proximalisan lévő cor calisban végződik. A két, menetes Kirschner– drót egymással mindkét síkban 30–40 fokos szöget zár be (2. ábra). A műtétet képerősítővel köve ük, az egyes lépéseket dokumentáltuk (3. ábra).

3. ábra   A műtét lépéseinek röntgenképei: adaptáció Kirschner–dró al és a keret felszerelése

csavarokat 4 mm-es rudakkal kötjük össze kereszteze irányban (4. ábra). A műtét után a csuklóra centrált röntgenfelvétellel ellenőrizzük a helyes repozíciót (5. ábra).

4. ábra   A műtét lépései: a végleges radius fixateur montage képe

2. ábra   Műté képek: adaptációs rögzítés Kirschner–dró al, majd a fixateur keret felszerelése

A következő lépés a radiusba vezete 3 mm-es Schanz–csavar befúrása, egymással 60-90 fokos szögben radialisan és dorsalisan, a csont hossztengelyére merőlegesen. A 2 mm-es tűződrótokat és a 3 mm-es Schanz–

22

5. ábra   A radius fixateur röntgenképe

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása A korai posztopera v szakban kontrollált tornakezelést végzünk. Fájdalomhatárig a csukló mozgásait gyakoroltatjuk (6. ábra).

8. ábra   Radiológiai eredmény a fixateur és a Kirschner–drótok eltávolítása után

6. ábra   Funkcionális képek radius fixateur rögzítés melle

A kórházi tartózkodás minimális (3,2 nap), tekinte el a fede technikára. Nincs szükség gipszcserére. Jól kooperáló beteg már másnap o honába bocsátható. A fixateur eltávolítása a 6. héten történik, amely általában együ jár az adaptációs Kirschner–drótok kivételével is. A tornakezelést folytatjuk, 3–6–12 hónap elteltével radiológiai és funkcionális kontrollvizsgálatot végeztünk. A végleges értékelést a 12. hónapban végeztük el (7. ábra).

7. ábra   Funkcionális képek a fixateur eltávolítás után

Fémkivétel utáni kontrollvizsgálaton centrált röntgenfelvétellel dokumentáljuk az ízüle felszín kongruenciáját (8. ábra).

A fede technika eszköztárában egy újabb fejlesztés történt intézetünkben. A HLS– (HeadLessScrew – fej nélküli) csavarokat főleg más indikációs területen fejleszte ük ki. Három pusa létezik: disztrakciós, kompressziós (Herbert analóg csavar) és neutralizációs csavar (13, 14).

A HLS (HeadLessScrew) disztrakciós csavar

9. ábra   A HLS (HeadLessScrew) disztrakciós csavar

A csavar mindkét végén menet található (9. ábra). A csúcsi rész önvágó éllel rendelkezik. A fejnek megfelelő végen is menet van. Ennek menetátmérője és menetemelkedése nagyobb a csúcsi rész menetéhez képest. Mindkét menet azonos irányban forog. Távolító hatását a menetemelkedés közö különbségnek köszönhe . A csavarokat a ligamentotaxist igénylő repozíciók után lehet alkalmazni. A processus styloideus felől fúrunk elő 2,5 mmes Kirschner–dró al, majd hosszmérés után behajtjuk a csavarokat. A csavar menetei belülről támasztják ki a radius distalis végét, és így nem engedik meg a rövidülést, a zömülést. A fej nélküli csavarokat a cor calis szintjéig hajtjuk be, így nem okoznak szöve nyomást, ellentétben a fejjel rendelkező KFI csavarokkal (10. ábra).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

23

EREDMÉNYEK

10. ábra   A radius distalis ízüle vég törésének rögzítése HLS csavarokkal

A „radius fixateur” elvének és a disztrakciós csavar hatásának kombinálásával dolgoztuk ki a disztrakciós Schanz–csavart. Az újabb koncepció szerint az adaptációs drótok helye egy HLS disztrakciós csavart alkalmazunk a törésben, amely egyben egy Schanz–csavar is. Így ligamentotaxis nélkül, osteotaxissal érhetjük el a kellő stabilitást. A repozíciót követően, a több komponensű törést 1 db kompressziós HLS– csavarral, az ízüle felszínnel párhuzamosan rögzítjük. Ezt követően, a radialis billenés ellen, 1 vagy 2 db új fejlesztésű disztrakciós Schanz-csavarral stabilizáljuk a törést, a processus styleodeus radii felől. A radiusba vezete HLS-Schanz-csavart egy rövid rúddal, a radius diaphysisébe fúrt 3 mm-es hagyományos Schanz–csavarral kötjük össze. Az osteosynthesis szögle artó (11. ábra).

11. ábra   A disztrakciós Schanz–csavarral kiegészíte radius fixateur montage

24

A módszert 2004-ben veze ük be, a felmérést 2006-ban végeztük el. Azóta folyamatosan használjuk a technikát. Az összefoglaló cikk, magyar nyelven, csak most születe meg. 2004. február 8. és 2005. szeptember 30. közö 56 beteget operáltunk. 12 hónap után vizsgálatra 42 beteg jelentkeze . A kiértékelésbe ez a 42 beteg került. A3 törés – 8, B2 – 6, B3 – 4, C1-es törés 24 eset volt. A kormegoszlás 32–65 év közö volt, átlag 47 év. A férfi/nő arány 18/24. Korai fixateur eltávolításra két esetben került sor. Ezekre módszerspecifikus szövődmény mia került sor. Mindkét esetben a Kirschner– drótok kilazulása okozta a problémát. Szep kus szövődményt nem észleltünk. Redisloca o nem történt, és emia módszerváltásra nem került sor. A prospek v stúdiumban, tekinte el az új módszer óvatos bevezetésére, a fixateur-ös rögzítés ideje ala nem törekedtünk a forszírozo fizioterápiára. Az eszköz eltávolítása után viszont intenzív tornakezelést folyta unk. A 6 hetes rögzítést követően a 3., 6. és a 12. hónapban radiológiai és funkcionális kontrollvizsgálatot végeztünk. Az eredmények értékelését a 12. havi vizsgálatok alapján végeztük el (I. táblázat). Módszerünk értékeléséhez fontosnak tartjuk, hogy a radius distalis vég törések kezelésének egyéb protokolljaival összemérhető legyen, és megtaláljuk a helyét a kezelési formák közö . Tervezzük a további kezelési formák retrospek v feldolgozását és összehasonlító elemzését. A radiológiai és funkcionális kontrollvizsgálatnál pontrendszer szerint értékeltük az eseteket. A radiológiai vizsgálat során a dorsalis szögletet, a radialis rövidülést, a radialis szögletet, a radialis elmozdulást, valamint az ízüle inkongruenciát értékeltük pontrendszer alapján. A szempontokat táblázatban foglaltuk össze (I. táblázat). A pontokat összesíte ük, majd értékeltük. Az a beteg, aki 0–3 pontot ért el a jó, a 4–6 pontot a megfelelő, a 7–10 pontot elérő a rossz csoportba került (II. táblázat).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

A radius fixateur koncepciója, a HLS-csavarok (fejnélküli - HeadLess Screw) és a disztrakciós Schanz-csavar alkalmazása Radiológiai értékelés Pont

Dorsalis szöglet (fok)

Radialis rövidülés (mm)

Radialis szöglet (fok)

Radialis disloca o Ízüle (mm) inkongruencia (mm)

0

<0

0

> 20

0

0

1

0–20

0–2

10–20

1–2

1–2

2

> 20

>2

< 10

>2

>2

Ulnar duc o (fok)

Sudeck dystrophia

Funkcionális értékelés Pont

Dorsal extenzió (fok)

Volar flexió (fok)

Radial duc o (fok)

0

> 20

> 20

> 20

> 20

nincs

1

10–20

10–20

10–20

10–20

közepes

2

< 10

< 10

< 10

< 10

súlyos

I. táblázat A radiológiai és a funkcionális kiértékelés szempontjai

Eredmény

Esetszám

%

Radiológiai eredmények Kiváló

30

67

Megfelelő

10

22

5

11

Rossz

Funkcionális eredmények Kiváló

34

76

Megfelelő

9

20

Rossz

2

4

II. táblázat A radiológiai és a funkcionális kiértékelés eredményei

MEGBESZÉLÉS A radius distalis vég töréseinek kezelésében standard protokollok vannak, amelyek a törési pus alapján meghatározzák a kezelési sémát. Az előre meghatározo kezelés a tapasztalatok alapján módosítható, korrigálható, finomítható. A munkacsoportunk által kidolgozo metódus a teória szerint a C–1-es csoportra ideális, de az A–3, C–2 csoport is szóba jön. A kezde eredmények kedvezőek voltak. A módszer előnyei: minimál invazív technikával pontos repozíció és reten o érthető el. Az elért jó helyzet megtartására egy extracorporalisan elhelyeze szögle artó keret alkalmas, úgy, hogy a csuklóízület átmene leg sincs rögzítve. A műté technika egyszerű, a fede tűzés és a

fixateur felhelyezésének ismert módszereit kell alkalmazni. A fixateur montage egy csökkente méretű szerkezetből áll (2 mm-es Kirshner–drót és 3 mm-es Schanz–csavar, 4 mm-es rudazat), melynek viselése a betegnek nem okoz kifejeze problémát. A montage kereszteze rudakból áll, amely a rotációs stabilitást biztosítja (háromdimenziós montage). A kórházi kezelés ideje, tekinte el a percutan módszerre, nagyon rövid. A posztopera v szakban kontrollált fizioterápia végezhető, amely a csuklóízület mozgásának kifejeze en előnyös. A fixateur eltávolítása ambulanter végezhető, majd a tornakezelés folytatása intenzívebb módszerrel folytatható. A res tu o ad integrum lényegesen korábban érhető el, a szövődmények minimális lehetőségével.

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.

25

IRODALOM 1. Asche G.: Dynamic treatment of para-ar cular wrist and ar cular radius fractures with a new kind of dynamic fixa on. Aktuelle Traumatol. 1990. 20. (1): 6-10. 2. Asche G.: Treatment of radius fractures with a newly developed dynamic external fixator. Zentralbl. Chir. 1995. 120. (12): 952-958. 3. Bindra R. R.: Biomechanics and biology of external fixa on of distal radius fractures. Hand Clin. 2005. 21. (3): 363-373. 4. Dóczi J., Tasnádi L., Soltay P., Kádas I.: A konzerva van kezelt radius distalis vég-törések instabilitásának és rediszlokációjának összefüggései. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet. 1994. 37. (1): 47-51. 5. Gradl G., Gierer P., Ewert A., Beck M., Mi lmeier T.: Radio-radial external fixa on in the treatment of distal radius fractures allows for free wrist mo on. Zentralbl. Chir. 2003. 128. (12): 1014-1019. 6. Hoffmann T. F., Ruppert R., Renneker D.: Treatment results a er surgical therapy of distal radius fractures. Unfallchirurg. 1994. 97. (9): 472-477. 7. Kádas I., Fröhlich P.: A fixateur externek szerkezete. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1993. 36. (5): 479-485. 8. Krishnan J., Wigg A. E., Walker R. W., Slavo nek J.: Intraar cular fractures of the distal radius: a prospec ve randomized controlled trial comparing sta c bridging and dynamic non-bridging external fixa on. J. Hand Surg. Br. 2003. 28-B. (5): 417-421. 9. McQueen M. M.: Non-bridging external fixa on of the distal radius. Hand Clin. 2005. 21: 375-380. 10. McQueen M. M.: Redisplaced unstable fractures of the distal radius. A randomized prospec ve study of bridging versus non-bridging external fixa on. J. Bone Joint Surg. Br. 1998. 80-B: 665-669. 11. McQueen M. M.: Non-spanning external fixa on of the distal radius. Hand Clin. 2005. 21. (3): 375-380. 12. Mitkovic M., Bumbasirevic M., Golubovic Z., Micic I., Mladenovic D., Milenkovic S., Lesic A., Bumbasirevic V., Pavlovic P., Karalejic S., Kuljanin G., Petkovic D.: New concept in external fixa on. Acta Chir. Iugosl. 2005. 52. (2): 107-111. 13. Naumov I., Nyárády J., Vámhidy L., Kovácsy Á., Wiegand N.: Distalis radiusvég törések kezelése Herbert–csavarozással. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2003. 46. (4): 316-321. 14. Naumov I., Vámhidy L., Nyárády J., Wiegand N.: Treatment of the distal radius fractures with Herbert screws. J. Hand Surg. Br. 2002. 27-B. (Suppl. 1): 6-8. 15. Niedzwiedz Z.: The treatment of mul -fragmental fractures of distal radius by external fixators by own construc on. Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1999. 64. (1): 91-97. 16. Renard A. J., Schu e B. G., Verdonschot N., van Kampen A.: The Ilizarov external fixator: What remains of the wire pretension a er dynamic loading? Clin. Biomech. (Bristol, Avon). 2005. 20. (10): 1126-1130. 17. Rogachefsky R. A., Lipson S. R., Applegate B., Ouelle e E. A., Savenor A. M., McAuliffe J. A.: Treatment of severely comminuted intra-ar cular fractures of the distal end of the radius by open reduc on and combined internal and external fixa on. J. Bone Joint Surg. Am. 2001. 83-A. (4): 509-519. 18. Rozental T. D., Blazar P. E.: Func onal outcome and complica ons a er volar locked pla ng for dorsally displaced, unstable fractures of the distal radius. J. Hand Surg. Am. 2006. 31: 359-365. 19. Ruch D. S., Lumsden B. C., Papadonikolakis A.: Distal radius fractures: a comparison of tension band wiring versus ulnar outrigger external fixa on for the management of distal radioulnar instability. J. Hand Surg. Am. 2005. 30. (5): 969-977. 20. Slutsky D. J., Herman M.: Rehabilita on of distal radius fractures: a biomechanical guide. Hand Clin. 2005. 21. (3): 455-468. 21. Uchikura C., Hirano J., Kudo F., Satomi K., Ohno T.: Compara ve study of nonbridging and bridging external fixators for unstable distal radius fractures. J. Orthop. Sci. 2004. 9. (6): 560-565. 22. Willcox N., Kurta I., Menez D.: Treatment of distal radial fractures with gra ing and K-wiring. Acta Orthop. Belg. 2005. 71. (1): 36-40. 23. Wright T. W., Horodyski M., Smith D. W.: Func onal outcome of unstable distal radius fractures: ORIF with a volar fixedangle ne plate versus external fixa on. J. Hand Surg. Am. 2005. 30. (2): 289-299. 24. Ziegler I. P., Remiger A.: Die Behandlung instabiler distaler Radiusfrakturen mit dem nicht gelenkuberbruckenden kleinen AO-Fixateur externe. Unfallchirurg. 1996. 99. (11): 836-840. 25. Zimmermann R., Gabl M., Pechlaner S., Sailer R., Kathrein A., Wambacher M.: Distale, metaphysäre Kompressionsfrakturen des Radius. Ergebnisse nach offener Reposi on, stabiler Defektauffullung mit einem kor kospongiosen Beckenspan und Pla enosteosynthese. Unfallchirurg, 1998. 101. (10): 762-768.

Dr. Kádas István Péterfy Kórház Balese Központ 1081 Budapest, Fiumei út 17. E-mail: [email protected]

26

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2012. 55. 1-2.