A PROSZTATA ROSSZINDULATÚ BETEGSÉGÉNEK RÖVID ÖSSZEFOGLALÁSA
A prosztatarák a férfiak körében ez egyik leggyakoribb rákos betegség. Magyarországon a férfiak rosszindulatú megbetegedései között a 3-4. helyet foglalja el, évi közel 1900 halálesetért felelős. A prosztatarák lefolyását tekintve nem a gyorsan terjedő és legagresszívebb rákok közé tartozik. Korai stádiumban észlelve a betegség nagy arányban gyógyítható és kezelhető. Előrehaladott állapotban a betegség tünetei enyhíthetők, így a betegek életminősége javítható. A prosztatarák hajlamosító tényezői, megelőzése Az etnikai hovatartozáson túl az életkor és a családban előforduló prosztatarák is kockázati tényezőnek számít. A betegség ritkán alakul ki 45 éves kor előtt (<0,1%), ezt követően azonban incidenciája meredeken emelkedik, és az esetek majdnem 85%-a 65 év felett kerül felfedezésre, illetve 90%-ban az e feletti korosztályt veszélyezteti a betegség okozta halálozás is. Számos külső tényezőt vizsgáltak, amelyek összefügghetnek a prosztatarák kialakulásával vagy megelőzésével, azonban jelenleg egyetlen bizonyított exogén faktor sincsen (vitaminok, antioxidánsok, természetes eredetű ösztrogének), amely egyértelműen megelőzné a prosztatarák kialakulását. Jelenleg több vizsgálat is folyik ezen a téren. Szintén élénk kutatás folyik egyes hatóanyagokkal kapcsolatban, mint pl. az aszpirin, amely protektív hatással rendelkezhet prosztatarák esetén, csökkentheti a daganat terjedésének esélyét és a daganatos betegségben történő halálozás arányát, azonban pontos ajánlás még nem adható. Összességében elmondható, hogy a prosztatarák egyik legerősebb rizikófaktora a családi anamnézisben szereplő prosztatarák, azonban egyes külső környezeti, táplálkozási tényezők ezt befolyásolhatják. A kulcskérdés, hogy mely életmódbeli változások csökkentenék a rák megjelenését még megválaszolásra vár, azonban elmondható, hogy az állati eredetű zsírokban szegény, gyümölcsökben, zöldségben és rostokban gazdag étrend előnyös lehet. Prosztatarák tünetei A prosztatarák lassan progrediál és kezdeti stádiumban a betegség tünetmentes. Késői stádiumban számos, különféle panaszt okozhat. A prosztata okozta hólyagnyaki obstrukció következtében kialakulhatnak vizelési panaszok (gyakori vizelés, nehezen induló vizelés, a vizelet-visszatartás nehézsége, gyenge vagy vizelés közben időnként megszakadó vizeletsugár, fájdalmas, égető érzés vizelés közben). A vizeletben vagy az ondóban vér jelenhet meg. A prosztata körül haladó ér és idegképletek beszűrtsége esetén erektilis diszfunkció alakulhat ki, vagy a kismedencei idegek érintésekor gáttáji fájdalom is jelentkezhet. Ezek a tünetek már a helyileg előrehaladott állapotban kialakulhatnak. A már áttétekkel járó esetekben a medencecsontba, bordákba és a csigolyákba adott metasztázisok csontfájdalmakat okozhatnak, akár patológiás törésekhez is vezethetnek. 1
A prosztatarák gyanúját a kóros rektális digitális vizsgálati lelet, az emelkedett szérum prosztata specifikus antigén (PSA) keltik fel. A prosztatarák szűrése Korai stádiumban történő felfedezés esetén a kuratív kezelés (radikális prostatectomia, sugárterápia) 80-90%-ban biztosítja a teljes gyógyulást. Jelenleg viszont Magyarországon a korai stádiumú prosztata tumoros beteg csak a véletlennek köszönheti, ha daganatát időben diagnosztizálják. Legtöbb esetben a daganatot (6575%-ban) előrehaladt, áttétes stádiumban fedezik fel, amikor csak palliatív kezelésre van lehetőség. A szűrővizsgálat céljára olyan eljárás alkalmas, amely költséghatékonyan, könnyen kivitelezhető, eléggé szenzitív és specifikus, mindezeken kívül segít elkülöníteni a klinikailag jelentős eseteket a jelentéktelenektől. A prosztatarák diagnosztikája és szűrése 3 eljárásra alapozott: - A prosztata specifikus antigén (PSA) szint mérésére, - a rektális digitális vizsgálatra (RDV) és - az ultrahang vezérelt transzrektális multiplex biopsziára. A PSA-teszt és a RDV nagyvonalakban megfelel a fenti kritériumoknak, mivel minden nehézség nélkül viszonylag olcsón elvégezhetők. Az ultrahang vezérelt prosztata biopszia már egy invazív beavatkozás, amelynek szövődményaránya is magasabb és szerepe nem a szűrésben, hanem a diagnosztikában keresendő. A PSA egy fehérje, amelyet döntő többségben csak a prosztata sejtek termelnek, az ondóba és a vérbe ürítenek. Szintjének meghatározását vérből végezzük. Ebből következik, hogy a PSA nem prosztatarák specifikus, hanem prosztata specifikus és számos állapot előidézheti emelkedését, mint pl. húgyúti fertőzés, prosztatagyulladás, rektális vizsgálat, húgycsőkatéter behelyezés, stb. Természetesen a prosztata rákos sejtjei nagyobb aktivitásuknak köszönhetően magas szinten termelik és ürítik a vérbe a PSA-t. A PSA alapszintje személyenként is eltérő, mivel a kor és prosztata mérete is befolyásolja bizonyos határok között. A PSA kimutatás nem elég szenzitív és nem elég specifikus. 4ng/ml alatti értéknél érzékenysége kb. 20%, habár a prosztatarák előfordulása ebben a tartományban is eléri a 38%-ot. A PSA-szint alapján kimutatott tünetmentes tumorok jelentős többsége jól differenciált, kevésbé agresszív. Mindez felveti a túldiagnosztizálás, ezáltal a túlkezelés lehetőségét. A jelentéktelennek ítélt daganatok aránya 9-25% között mozog 3 nagy egyetem (Washington, John Hopkins, Baylor ) anyagában. A PSA szenzitivitásának és specificitásának növelése céljából különböző egyéb paramétereket alkalmaznak, mint pl. PSA denzitást (PSA/prosztata súly), PSA velocitást (évenkénti növekedési arány), szabad-kötött PSA-t, ill. ennek arányát. Mindezen módosítások némileg finomították a
2
prosztatarák és az egyéb prosztatabetegségek elkülönítésének lehetőségét, azonban nem oldották meg a túldiagnosztizálás és a következményes túlkezelés problémáját. A közelmúltban megjelent PCA 3 gén teszt specificitása 80% felett van, a szenzitivitása pedig meghaladja a 90%-ot. Ez azt jelenti, hogy míg a PSA teszt egyáltalán nem szelektív az agresszív, kezelésre szoruló prosztatarák vonatkozásában, addig a PCA 3 teszttel a kezelendő prosztatarákok 85%-át felfedezhetjük. Nagy érzékenysége segít annak eldöntésében, hogy kiknél kell első, illetve kiknél kell ismételt biopsziát végezni. A PSA szűrés elsősorban az 50-69 év közötti férfiak számára jelenthet előnyt, míg 70 év felett a rövidebb életkilátások, ill. a magas fals pozitív arány miatt szerepük megkérdőjelezhető. A PSA nem csak a betegek szűrésében, hanem az igazolt prosztatarákos betegek követésiben is fontos, hiszen jól követi a betegég regresszióját vagy éppen progresszióját. Az Európai Urológus Társaság ajánlása alapján: Az RDV és PSA alapján történő szűrés ajánlható minden olyan 45 évesnél idősebb férfinak, akinek a várható hátralévő élettartama eléri a 10 évet. A 75 évesnél idősebb férfiaknál nem szükséges szűrés, amennyiben az első szűrés alkalmával a PSA szintje 3 ng/ml vagy annál kisebb. Egyéb laborparaméterek Korai stádium esetén a jelenleg alkalmazott és elérhető rutin laborvizsgálatok során nem észlelhető egyéb kóros eltérés, amely prosztatadaganatra utalna. Előrehaladott, áttétet adó folyamat esetén, hasonlóan ez egyéb előrehaladott rosszindulatú betegségekhez megjelenhet anémia, csontáttétek esetén alkalikus foszfatáz emelkedés, a prosztata okozta obstrukció esetén retenciós paraméterek emelkedése. Számos új biomarker (szöveti, őssejt- és vér-biomarkerek) vizsgálata van folyamatban, amelyek magas specificitással és szenzitivitással bírnak a prosztatarákra vonatkozón és segítséget nyújtanak a diagnosztikában és a kezelés monitorozásában. Azonban ezek még jelenleg a klinikai gyakorlatban nem elérhetőek. A prosztatarák diagnózisa A prosztatarák alapos gyanúja estén szövettani diagnózishoz kell jutnunk. Jelenleg a betegség fennállásának igazolása vagy kizárása a végbélen keresztül történő ultrahanggal vezérelt térképszerű 10 mintás prosztatabiopsza során történik, amely során szövethengereket nyerünk a prosztatából, majd szövettani vizsgálatra küldünk. A szövettan eredménye lehet negatív (jóindulatú elváltozások, gyulladás, stb.), bizonyos daganat megelőző állapotok (HGPIN, ASAP), amelyek még kezelést nem igényelnek, de mindenképpen szoros követés vagy ismételt mintavétel javasolt. És lehet pozitív is, amikor a szövetekben prosztatacarcinomára jellemző elváltozások fordulnak elő. A biopszia negativítása nem kizáró értékű, így a kontroll vizsgálatok során észlelt PSA progresszió esetén a biopszia megismétlése szükséges.
3
A prosztatarák egy heterogén daganat, a prosztataszövet különböző részein eltérő differeciáltságú sejtek lehetnek jelen. Egy sejt minél kevésbé emlékeztet a prosztata normális mirigystruktúráját alkotó sejtre és kapcsolataira a szomszédos sejtekkel, annál rosszabbul differenciált, agresszívebb daganatról beszélünk. A sejtek morphológiai alakjának és struktúrájuknak beosztása a Gleason rendszer szerint történik, amely a szövettani mintában előforduló, de már prosztatarákra jellemző sejteket 1-5-ig osztályozza (1 legjobb, 5 legrosszabb), és a mintában legnagyobb számban előforduló legjobb és legrosszabb sejtre adja meg az értéket. A kettő összege lesz a Gleason érték (2-10), amely későbbiekben fontos lesz a beteg rizikócsoportba történő besorolásánál és a kezelés megválasztásánál. Prosztatarákos betegek besorolása A beteg besorolása a prosztatarák előrehaladottságának és agresszivitásának figyelembevételével történik. Tehát, hogy a betegség adott-e már áttétet más szervekbe, beszűrte-e már a környezetében lévő szerveket (végbél, hólyag), vagy még egyelőre a prosztatára lokalizáltnak minősül. Az agresszivitás tekintetében a biopszia előtt vett PSA és a szövettan során kapott Gleason pontszám a döntő, első közelítésben. Ezek a paraméterek határozzák meg elsődlegesen a beteg várható életkilátásait, valamint a választható kezeléseket. Egyszerűen belátható, hogy egy áttétekkel rendelkező beteg esetén az életkilátások rosszabbak, mint a csak a prosztatában lévő betegség esetén. A legtöbb áttétes esetben már nem ajánlhatóak fel az ún. gyógyító eljárok, ez esetben csak palliatív kezelésre van lehetőség, amely azonban jó életminőséget biztosíthat a betegnek.
A prosztatarák kezelése A prosztatarák kezelése egy eléggé komplex témakör, amelynek kezelése csak személyre szabható és mindenképpen az adott területen jártas urológus szakorvossal lehetséges. A betegség besorolása is már egy összetett témakör, amely sok változót tartalmaz. A kezelések száma pedig még ennél is szélesebb skálán mozog, kezdve a várakozástól, az aktív követésen, a gyógyító kezeléseken át a hormonkezelésig. A kezelés megválasztását befolyásolja a beteg kora, általános állapota, várható élettartama, társbetegségei, testalkata, az induló PSA, a szövettan eredménye (Gleason pont), a környező szervek érintettsége vagy a távoli áttétek jelenléte és természetes ezeken túl a tájékozott beteg választása is. Két azonos korú és állapotú, azonos eredményekkel bíró beteg esetén is ajánlható eltérő kezelés. Kezelések rövid összefoglalása: Szerven belüli, a prosztata tokját nem érintő, nyirokcsomó- és távoli metasztázis nélküli esetekben, amennyiben a beteg kora és általános állapota kielégítő, úgy a radikális prostatectomia a kuratív terápia. Rosszabb általános állapot, illetve, ha a beteg a műtétet elutasítja a 3 dimenziós konformális besugárzás is terápiás értékű. Alacsony rizikó csoport esetén (PSA < 10 ng/ml, G < 6, biopsziás csíkokban a tumor < 50%, > 10 éves élettartam) már hazánkban is elérhető a brachytherápia (prosztatába ültetett radioaktív izotópok).
4
Lokálisan progrediált, tokot, ondóhólyagot érintő vagy távoli metasztázist adó esetben többféle hormonális kezelés lehetséges, de ezek elsősorban a tüneteket javíthatják, az össz-túlélésben előnyt nem jelentenek.
Irodalomjegyzék:
1. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, Minasian LM, Ford LG, Lippman SM, Crawford ED, Crowley JJ, Coltman CA Jr. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med. 2004 Sep 30;351(14):1470. 2. Catalona WJ, Southwick PC, Slawin KM, Partin AW, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, Richie JP, Walsh PC, Scardino PT, Lange PH, Gasior GH, Loveland KG, Bray KR. Comparison of percent free PSA, PSA density, and age-specific PSA cutoffs for prostate cancer detection and staging.Urology. 2000 Aug 1;56(2):255-60. 3. Schröder FH, Raaijmakers R, Postma R, van der Kwast TH, Roobol MJ. 4-year prostate specific antigen progression and diagnosis of prostate cancer in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, section Rotterdam. J Urol 2005;174(2): 489-494 4. American Academy of Family Physicians. Summary of recommendations for clinical preventive services. Revision 6.5, March 2008. http://www.aafp.org/online/etc/medialib/aafp_org/documents/clinical/CPS/rcps0 8-2005.Par.0001.tmp/?Microsft%20Word%20%20Approved%20August%202007%20CPS%20with%20edits.pdf Accessed October 29, 2006 5. National Cancer Institute. Early detection research group. Prostate, Lung Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. http://prevention.cancer.gov/programs-rescources/groups/ed/programs/plco. Accessed December 20, 2007 6. Tenke P, Horti J, Bálint P, Kovács B. Prostate Cancer Screening. In: Ramon L, Denis J, eds. Prostate Cancer. Springer, Berlin-Heidelberg-NewYork, 2007. 6. fejezet, 65-81
5
7. Schulman CC, Zlotta AR, Denis L, et al. Prevention of prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 2000;(205):50-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11144904
8. A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni Guidelines on Prostate Cancer – In EAU Guideline 2012 http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%201 3th%202012.pdf
2012.03.31. dr. Nagy Károly
TÁJÉKOZTATÁS Az itt közzétett két dolgozatban olyan ismereteket találunk a prosztatarákról, amely hozzásegít a mért PSA értékek alapulvételén terjedése és követése leírásához. A szerzőknek szándékában áll a modellt – egyedi esetre vonatkozóan – a gyakorlatban kipróbálni, a tapasztalatokat közzétenni. Éppen ezért kellő számú mérési adat feldolgozása után a témához visszatérnek. Ezzel is hozzá kívánnak járulni számos ma még vitatott kérdés tisztázásához, a teendők felismeréséhez, a tennivalók feltárásához. 2012.03.31. (Dobó A. – dr. Nagy K.)
6
