a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

PERKUTÁNNÍ OPERACE LEDVINY: • (PEK) ODSTRANĚNÍ KONKREMENTU (KAMENE) • ODSTRANĚNÍ NÁDORU PÁNVIČKY (ENDORESEKCE) • PROTNUTÍ ZÚŽENÉHO PŘECHODU PÁNVIČKY A MOČOVODU (DISCIZE UPJ - ENDOPYELOTOMIE) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Co tento zákrok obnáší? Jedná se o operaci ledviny cestou uměle vytvořeného kanálu v bederní krajině. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? • Observace - sledování, vhodné pokud lze očekávat spontánní úpravu stavu, nebo z různých důvodů nelze stav řešit • Neinvazivní léčba močových konkrementů mimotělní rázovou vlnou • Otevřená operace - přístup k močovodu či ledvině řezem přes břišní stěnu • Ozáření či chemoterapie, resp.kombinace obou metod u nádoru pánvičky • V určitých případech odstranění celé ledviny, resp. i močovodu Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud nejsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je nezbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či neúplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací nejedli a nepili! Večer před operací dostanete léky od anesteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí.

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor • umělý kloub • umělý cévní štěp • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. • alergie lékové i jiné • jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostanete injekční či tabletová antibiotika, nejdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn výhradně v celkové narkóze. Operace je zahájena cystoskopií (vyšetření močového měchýře teleskopickým nástrojem zavedeným přes močovou trubici), touto cestou je zavedena ureterální cévka (hadička) do ledviny. Tato cévka umožňuje do ledviny vstříknout kontrastní látku, která slouží orientaci operatéra při vytváření přístupového traktu. Vlastní zákrok je většinou prováděn v poloze pacienta na břiše, kdy je uměle vytvořeným otvorem v bederní části zaveden teleskopický nástroj (nefroskop). K ledvině se přistupuje vpichem v bederní krajině, který je poté tupě rozšířen tak, aby umožnil zavedení nástroje a současně i optickou kontrolu: • Nalezené konkrementy jsou odstraněny vcelku, nebo po předchozím rozdrcení ultrazvukovou vlnou, medicinálním pneumatickým kladivem či laserem. • Nádor vycházející ze stěny pánvičky se odstraňuje za pomoci specielní elektrody seříznutím • Zúžení přechodu pánvičky a močovodu se protíná nožíkem nebo specielní elektrodou Součástí výkonu je použití rentgenového zářiče - skiaskopie. Po zákroku budete mít v boku zavedený nefrostomický drén (plastová hadička vložená do ledviny) a cévku do močového měchýře. Někdy je nutné dočasně, po dobu 24-48 hodin, zajistit odtok moče z ledviny ještě ureterální cévkou (plastová hadička založená v močovodu). V tomto případě nesmíte do jejího odstranění v žádném případě vstávat z lůžka ani se posazovat na lůžku. Po protnutí přechodu pánvičky a močovodu se většinou zavádí i specielní stent (hadička mezi ledvinou a močovým měchýřem s větším průměrem v místě zákroku) na dobu 6-8 týdnů - odstraňuje se poté za pomoci cystoskopu přes močový měchýř. Celý zákrok na ledvině trvá běžně 45-60 minut (může být ale - hlavně v závislosti na místních podmínkách - i delší) Podpis klienta/ky: ........................................ strana 2 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu anestetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor nebudete pamatovat. Po operaci dochází ke krvácení z oblasti ledviny. Moč se obyčejně vyčistí do 48 -72 hodin. Pokud je ztráta krve významnější, bude Vám podána krevní transfuze. V případě masivního či neustávajícího krvácení může být rozhodnuto o revizi (operační kontrola). Pokud byla do ledviny zavedena ureterální cévka (plastová hadička založená v močovodu), nesmíte do jejího odstranění v žádném případě vstávat z lůžka ani se posazovat na lůžku. Po zákroku budete mít v boku zavedený nefrostomický drén (plastová hadička vložená do ledviny) na 3-4 dny a cévku do močového měchýře na 3-5 dní. Průměrná délka běžného pobytu v nemocnici je 4-6 dní. Poté, • • • • •

co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a nemůžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat



Pacient:

Událost:

Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Mírný pal při močení či přítomnost krve v moči krátce po operaci (hodiny) • Přechodné zvýšení teploty. • Zavedení stentu místo ureterální cévky (pokud se očekává nutnost delší drenáže ledviny). V takovém případě bude nutný další zákrok › k odstranění stentu. › vyřešení nálezu a odstranění stentu (někdy nutné či možné až při dalším, třetím, zákroku). Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Neodstranění všech konkrementů s nutností další operace • Opakovaná tvorba konkrementů • Neodstranění nebo nekompletní odstranění nádoru s nutností dalšího řešení Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • Významné krvácení vyžadující krevní transfúze a intenzivní léčbu. • Infekce ledviny s následným zhoršením celkového zdravotního stavu, ojediněle s rozvojem sepse („otrava krve“) a nutností intenzivní léčby s prodloužením hospitalizace. • Jizvení močovodu se vznikem striktur (zúžená místa močovodu, která brání volnému odtoku moče z ledviny), vyžadující další zákrok. • TUR syndrom způsobený vstřebáním většího množství proplachové tekutiny do krevního oběhu. Projevuje se zvýšením krevního tlaku a tepu, dušností, bolestí hlavy s nevolností či zvracením. Závažný průběh může vést k bezvědomí či selhání ledvin s nutností dialýzy. • Významné poranění močovodu, ledviny, či jiných vnitřních orgánů vyžadující revizi (kontrolní otevřená operace) - zcela ojediněle s nutností odstranění poraněného orgánu. Nemocniční infekce • Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) • Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) • Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z nemocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci nebo po četných hospitalizacích.



Pacient:

Událost:

Co bych měla po návratu domů očekávat? Při propuštěním z nemocnice byste měli: • dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence • zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce • obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže • zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (nemocnice nebo váš ošetřující lékař) • ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání nebo orgánů. Při odchodu z nemocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostanete zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v nemocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři nebo navštívit nemocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měla dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, pálení nebo potíže při močení nebo máte neobvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Je potřeba něco zdůraznit? Většina pacientů potřebuje 2-4 týdny domácího klidu, než budou připraveni na plnou pracovní zátěž. Před návratem do práce doporučujeme 3-4 týdenní odpočinek, zejména pokud máte fyzicky namáhavou práci. V tomto čase byste se měli vyhýbat zvedání těžkých břemen. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.



Pacient:

Událost:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 7 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents