a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

ORCHIEKTOMIE - odstranění varlete ze skrotálního přístupu (eventuelně oboustranná; eventuelně s implantací protézy varlete) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Co tento zákrok obnáší? Podstatou tohoto zákroku je odstranění varlete řezem na šourku, výjimečně v třísle. Zákrok se provádí z jiných důvodů, než při podezření na zhoubný nádor varlete. Pokud máte problémy s kosmetickým výsledkem po odebrání varlete, je možné vložit do šourku silikonovou protézu (v každém případě je nutné tento zákrok předem dohodnout). Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? • Sledování Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud nejsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je nezbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či neúplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací nejedli a nepili! Večer před operací dostanete léky od anesteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí.

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor • umělý kloub • umělý cévní štěp • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. • alergie lékové i jiné • jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostanete injekční či tabletová antibiotika, nejdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn běžně v celkové narkóze (v průběhu zákroku budete uspáni), lze jej provést ale i v místním umrtvení. Varle se odstraní řezem na šourku nebo v třísle (podle místa jeho uložení). Do šourku, pokud tak bylo dohodnuto, je poté možno eventuelně vložit protézu, která se uvnitř šourku fixuje stehem. Rána je poté uzavřena absorbovatelnými stehy. Jako prevence krvácení do šourku se většinou provádí závěs - kůže šourku je přes tamponádu přišita ke kůži podbřišku (neprovádí se při vložení protézy) Drén se do rány běžně nezavádí. Operace trvá přibližně 30 minut.(při oboustranném výkonu cca 2-násobek) Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu anestetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor nebudete pamatovat. Jakmile to váš zdravotní stav dovolí, bude Vám umožněno se posazovat a následně se i postavit a přijímat tekutiny i potravu. Poté již budete moci pomalu a opatrně přecházet po pokoji, zpočátku s doprovodem zdravotnického personálu. Věnujte zvýšenou pozornost tomu, zda se Vám netočí hlava, zda nemáte pocit nezvladatelné slabosti a zda je Vaše chůze jistá. Pokud tomu tak není, informujte neprodleně zdravotní perzonál či kohokoliv v okolí. Můžete několik dnů pociťovat dyskomfort v oblasti šourku - je možno použít běžné léky proti bolesti. Stehy jsou vstřebatelné - není nutné je odstraňovat. Závěs (přišitá kůže šourku s tamponádou) se zruší 1. pooperační den. Celková doba hospitalizace je 2 až 3 dny, doba pracovní neschopnosti 2 až 3 týdny.



Pacient:

Událost:

Poté, • • • • •

co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a nemůžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat

Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Otok šourku po několik dnů • Prosakování nažloutlé tekutiny z rány několik dnů Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Infekce nebo krvácení v místě řezu vyžadující další léčbu (ev. možné odstranění implantátu). • Nemožnost garantovat plodnost do budoucnosti (při odstranění 1 varlete) Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • Neočekávaný nález z histologického vyšetření, který vyžaduje další léčbu • Minimální možnost nejisté histologické diagnózy • Bolest, infekce nebo reakce na cizí těleso vyžadující si odstranění implantátu (pokud byl vložen). • Kosmetické očekávání pacienta, které implantát ne vždy splní • Implantát se může nacházet výše v šourku než bývá běžné u normálního varlete • Hmatatelný steh na jednom konci implantátu, který můžete cítit • Dlouhodobá rizika vyplývající z používaní silikonových produktů nejsou známá Nemocniční infekce • Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) • Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) • Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z nemocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci nebo po četných hospitalizacích.



Pacient:

Událost:

Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z nemocnice byste měli: • dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence • zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce • obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže • zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (nemocnice nebo váš ošetřující lékař), event. na termín odstranění stentu. • ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání nebo orgánů. Při odchodu z nemocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostanete zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v nemocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři nebo navštívit nemocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, máte neobvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Jeden až dva týdny můžete cítit nepohodlí v tříslech a šourku. Toto nepohodlí obyčejně zmírní běžně dostupné léky na bolest. Často se v tříslech a šourku vyskytují malé podlitiny. Možná se budete pohodlněji cítit ve zpevňujícím spodním prádle (místo boxerek) - při zavedení implantátu je naopak vhodnější volnější prádlo. Sprchovat se můžete 24 hodin po zákroku, oblast si však jemně prohmatejte a ujistěte se, že je důkladně suchá. Do práce se můžete vrátit asi 2 týdny po zákroku, je však vhodné minimálně 6 týdnů se vyhýbat silovým cvičením a sportu. Sexuální aktivitu můžete provozovat již po 2 týdnech, u některých mužů může operace dočasně snížit chuť na sex. Je potřeba něco zdůraznit? Výsledky histologického rozboru (pokud byl požadován) budou běžně dostupné po 7-21 dnech. Výsledek vám bude eventuelně sdělen při následné ambulantní kontrole. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.



Pacient:

Událost:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 6 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents