a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

OPTICKÁ URETROTOMIE (OUT)

INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Jedná se o operační zákrok, který slouží k zprůchodnění močové trubice (odstranění striktur uretry). Striktura uretry je jizevnaté zúžení močové trubice, které se projevuje obtížným močením, často s velmi výrazně oslabeným proudem moči. Za tímto účelem je do močové trubice zaveden endoskopický nástroj s optickým portem (zákrok je prováděn pod kontrolou kamery-zraku). K protnutí zúžených míst se používá standardně nožík s ostrou čepelí. Podobného efektu může být ale dosaženo mimo jiné cílenou energií laserových nebo elektrických pulzů. Zjištěná zúžená místa v průběhu močové trubice jsou uvolňována podélnými řezy jizevnaté tkáně s následným zprůchodněním močové trubice. Po zákroku bývá nezbytné ponechat močový katétr většinou 3 dny. Jaké • • • •

jsou alternativy tohoto zákroku? Observace (sledování) Použití katétru/stentu Dilatace (pravidelné rozšiřování) Otevřená operace.

Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud nejsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je nezbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či neúplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací nejedli a nepili! Večer před operací dostanete léky od anesteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí.

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor • umělý kloub • umělý cévní štěp • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. • alergie lékové i jiné • jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostanete injekční či tabletová antibiotika, nejdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn v celkové narkóze (v průběhu zákroku budete uspáni). Používá se teleskopický nástroj, který je zaváděn močovou trubicí. Postupně pod kontrolou zrakukamery jsou protnuta zúžená místa specielním nožem - všechny řezy jsou pouze uvnitř, i když mohou procházet celou stěnou močové trubice. Před koncem zákroku se do močového měchýře zavádí katétr - většinou na 3 dny. Zákrok trvá většinou 30 - 45 minut.



Pacient:

Událost:

Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu anestetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor nebudete pamatovat. Jakmile to váš zdravotní stav dovolí, bude Vám umožněno se posazovat a následně se i postavit a přijímat tekutiny i potravu. Poté již budete moci pomalu a opatrně přecházet o pokoji, zpočátku s doprovodem zdravotnického personálu. Věnujte zvýšenou pozornost tomu, zda se Vám netočí hlava, zda nemáte pocit nezvladatelné slabosti a zda je Vaše chůze jistá. Pokud tomu tak není, informujte neprodleně zdravotní perzonál či kohokoliv v okolí. Často kolem katétru z močové trubice odchází krev - pokud nebylo mnoho potřebných řezů a ty nemusely být navíc příliš hluboké, trvá toto krvácení většinou krátce. Někdy se k zevnímu ústí močové trubice k zachycení této krve přikládá obvaz. Jakmile je katétr odstraněn, měly byste být schopni močit silným proudem, i když zpočátku s pocitem pálení, bolesti a s příměsí krve. Doporučuje se pít větší množství tekutin, aby tyto potíže rychleji ustoupily. Po zklidnění (většinou při ambulantní kontrole) budete vyzváni k močení do uroflowmetru (průtokoměru), aby byly stanoveny základní parametry k dalšímu sledování. Poté, • • • • •

co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a nemůžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat



Pacient:

Událost:

Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Lehké pálení nebo krvácení při močení po krátkou dobu po operaci • Dočasná nutnost zavedení katétru do močového měchýře • Nutnost „samocévkování“ , aby se zabránilo opětnému vytvoření zúženin/jizev • Opakované zajizvení vyžadující další řešení nebo opakování tohoto výkonu Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Zánět močového měchýře vyžadující léčbu antibiotiky • Nutnost odstranění kamene nebo biopsie abnormality z močového měchýře, pokud je zjištěno Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • Snížení kvality erekce následkem zákroku Nemocniční infekce • Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) • Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) • Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z nemocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci nebo po četných hospitalizacích. Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z nemocnice byste měli: • dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence • zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce • obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže • zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (nemocnice nebo váš ošetřující lékař), event. na termín odstranění stentu. • ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání nebo orgánů. Při odchodu z nemocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostanete zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v nemocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři nebo navštívit nemocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Po návratu domů byste měl příštích 24-48 hodin pít 2x více tekutin než jste pil normálně. Při močení můžete zpočátku pociťovat pal a řezání až bolest a v moči se může objevovat příměs krve. Při udržování vysokého příjmu tekutin tyto problémy rychle vymizí.



Pacient:

Událost:

Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se objeví horečka, prudké bolesti při močení, nemožnost se vymočit nebo se zhorší krvácení, kontaktujte svého ošetřujícího lékaře. Je potřeba něco zdůraznit? Pokud je tato operace provedena poprvé, je úspěšnost bez nutnosti dalšího řešení cca 40%. Pokud se výkon opakuje, úspěšnost se snižuje a nelze vyloučit nutnost dalšího řešení. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.

strana 5 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 7 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents