a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

TRANSREKTÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE S BIOPSIÍ PROSTATY (TRUS+BP) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Co tento zákrok obnáší? Při tomto vyšetření je do konečníku zavedena ultrazvuková sonda (cca o průměru ukazováku) a za současného zobrazení jsou z prostaty odebrány bioptické vzorky (rychlý vpich automatickým systémem) tkáně k dalšímu vyšetření. Zákrok je běžně dobře snášen a provádí se bez nutnosti uvedení do celkové narkózy. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? Bohužel žádné - pokud je vysloveno podezření na zhoubné onemocnění prostaty, jediný validní způsob prokázání či vyloučení je histologické vyšetření získané tkáně. Je ale třeba mít na paměti, že pozitivní vzorek jednoznačně prokazuje zhoubné onemocnění, zatímco negativní vzorek jej zcela nevylučuje. Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? • Odběr krve, ke zjištění parametrů krevního obrazu a srážlivosti krve. Ne déle jak týden předem. • Minimálně 7-10 dní před vyšetřením je nezbytné vysadit veškeré léky ovlivňující srážlivost krve. Např.: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton, Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře, který provádí biopsii. • Den před plánovaným vyšetřením začnete užívat antibiotikum, které Vám předepsal ošetřující lékař. • V předvečer výkonu je vhodné se vyprázdnit, např. pomocí čípku. • V den vyšetření se najezte, na vyšetření nechoďte lační!

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor nebo defibrilátor • umělý kloub • umělý štěp cévy • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Warfarin, Aspirin nebo Clopidogrel (Plavix®) • jakékoliv abormality či eventuality Ujistěte se, že máte dostatečnou možnost prodiskutovat všechny případné otázky ještě před podepsáním tohoto formuláře. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? V poloze na boku s pokrčenými dolními končetinami bude do konečníku zavedena ultrazvuková sonda, kterou bude prostata podrobně prohlédnuta a poté s pomocí elektronického zaměření a specielní tenké jehly budou cíleně z určitých oblastí prostaty odebírány jednotlivé vzorky (celkem cca 6-12). Odběr se standardně provádí ambulantně bez umrtvení (výjimečně s krátkodobou hospitalizací a celkovou anestezií). Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Obecně byste se měli dozvědět, jak celé vyšetření probíhalo a měli byste: • se zeptat, zda se dosáhlo to, co bylo v plánu • informovat lékařský personál o případných těžkostech • zeptat se co můžete a nemůžete dělat • položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu • se ujistit, že znáte průběh výkonu a víte, co bude následovat Většinou se krátkodobě objevuje krev v moči ( je vhodné zvýšit příjem tekutin) a ve stolici může trvat několik dnů. Krev bývá přítomna i ve spermatu - až do 6 týdnů po zákroku. Doporučujeme klidový režim s minimální fyzickou námahou po dobu 24 hodin, vyšší pitný příjem, doužívání lékařem stanovené dávky antibiotik (většinou 4 dny po výkonu).



Pacient:

Událost:

Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Moč obsahuje krev • Sperma obsahuje krev - může trvat až 6 týdnů, ale je zcela bez nebezpečí a neznamená žádný problém pro vás a vašeho sexuálního partnera • Krev ve stolici • Močová infekce (10% riziko) • Pocit dyskomfortu v oblasti prostaty díky otoku a krevním výronům • Krvácení způsobující nemožnost močit (2% riziko) Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Infekce krve (septikemie) vyžadující hospitalizaci (2% riziko) • Krvácení vyžadující hospitalizaci (1% riziko) • Nenalezení jednoznačného zhoubného nádoru prostaty • Zákrok je někdy třeba opakovat, pokud biopsie je neprůkazná / nepřesvědčivá, nebo pokud hodnota vašeho PSA nadále stoupá Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • Neschopnost močit (retence moči) Co bych měl po návratu domů očekávat? Před odchodem z vyšetření byste měli: • dostat rady ohledně domácí rekonvalescence • zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce a sexuální život • zajistit si kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů • zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit • ujistit se, že máte povědomí o důvodu a průběhu podstooupeného vyšetření Je důležité, abyste: • byl v klidu doma po 48 hodin od biopsie • pil 2x více tekutin než obvykle po 48 hodin od biopsie • staral se o správnou činnost střev • vyloučil fyzickou aktivitu • dokončil léčbu antibiotiky Pocity dyskomfortu v oblasti prostaty většinou odezní po běžných lécích proti bolesti. Na co ještě bych si měl dávat pozor? • Pokud se objeví příznaky podobné chřipce, třesavka, bolest/pálení při močení nebo výšená teplota, měli byste kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, protože váš stav si může vyžadovat intenzivnější léčbu antibiotiky. • Pokud se nedokážete vymočit, nebo pokud se v moči nebo stolici objeví krev a zvláště pak krevní sraženiny, měli byste okamžitě kontaktovat svého ošetřujícího lékaře nebo urologa, případně lékařskou pohotovost.



Pacient:

Událost:

Je potřeba něco zdůraznit? Po skončení testu s vámi obyčejně domluvíme ambulantní kontrolu, na které projednáme další diagnostický, resp.léčebný postup. Na základě vyšetření může lékař doporučit ještě další vyšetření k upřesnění diagnózy a stavu onemocnění. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.



Pacient:

Událost:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 6 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents