a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE - TUR-T (malignita) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Co tento zákrok obnáší? Zákrok umožní prokázat a současně většinou i odstranit zhoubný nádor močového měchýře. Operace je prováděna teleskopickým nástrojem přístupem přes močovou trubici. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? • Intracystická aplikace protinádorově působících látek - vakcína BCG, cytostatika • Otevřená operace - odstranění močového měchýře - u rozsáhlých či jinak neřešitelných nálezů • Onkologická léčba - chemoterapie, radioterapie Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud nejsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vašim praktickým lékařem či kardiologem. Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je nezbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či neúplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací nejedli a nepili! Večer před operací dostanete léky od anesteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí.

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor • umělý kloub • umělý cévní štěp • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. • alergie lékové i jiné • jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostanete injekční či tabletová antibiotika, nejdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn výhradně v celkové narkóze. Pokud je zevní ústí močové trubice příliš těsné pro zaváděný nástroj, provede se nejprve jeho rozšíření, nebo naříznutí. Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděla, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladině anestetik v krvi, je proto možné, že si toto nebudete pamatovat. Po této operaci by nemělo docházet ke krvácení do moči. Tamponáda pochvy je následující den odstraněna, poté se může objevit mírné špinění. Močový katétr je odstraněn 1. resp. 3. pooperační den v případě provedené poševní plastiky. Po zavedení teleskopického nástroje močovou trubicí je prohlédnuta a následně ošetřena stěna močového měchýře. Pokud je to možné, je při operaci odstraněna veškerá zhoubná či podezřelá tkáň. Vzorky jsou následně odeslány k histologickému vyšetření. Po zákroku je dočasně nutné zavést do močového měchýře katétr s možností proplachu. V závislosti na rozsahu a hloubce resekční plochy to může být na 1-7 dní. Tento postup trvá 45-60 minut.



Pacient:

Událost:

Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladině anestetik v krvi, je proto možné, že si toto nebudete pamatovat. Po operaci vždy dochází ke krvácení z močového měchýře. Moč se vyčistí během 3-4 dnů. Při propuštění je již moč čirá. Pokud je ztráta krve významnější, bude vám podána krevní transfuze. V případě masivního či neustávajícího krvácení může být rozhodnuto o revizi (operační kontrola). Večer po operaci již obvykle budete moci jíst a pít. Katétr je odstraněn během hospitalizace. Zpočátku může být močení bolestivé a může být častější než obvykle, vyjímečně s příměsí krve. Počáteční obtíže lze zklidnit léky. Tyto obtíže obyčejně za několik dní až týdnů zmizí. Vyjímečně se stane, že se pacient po této operaci nedokáže spontánně vymočit vůbec. V tomto případě je katétr zaveden zpět, aby hojení mohlo probíhat v klidu. Katétr je s odstupem dní až týdnů poté trvale odstraněn. Průměrná délka pobytu v nemocnici je 3-8 dní, v závislosti na rozsahu zákroku a pooperačním průběhu. Poté, • • • • •

co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a nemůžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat



Pacient:

Událost:

Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Dočasné mírné pálení, krvácení a časté močení po zákroku • Infekce močového měchýře, varlat nebo ledvin vyžadující léčbu antibiotiky • Nutnost přechodné drenáže močových cest permanentním katétrem (den až několik dní) • Nutnost podstoupit doplňková léčebná opatření ke zmenšení rizika recidivy (znovuobjevení se) nádoru - např. instilace (krátkodobé plnění měchýře léčebnou látkou - např. cytostatika) bezprostředně po operaci, respektive při následné ambulantní péči. Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Infekce močových cest • Neúplné odstranění nádorového ložiska Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • „TUR syndrom“ způsobený vstřebáním většího množství proplachové tekutiny do krevního oběhu. Projevuje se zvýšením krevního tlaku a tepu, dušností, bolestí hlavy s nevolností či zvracením. Závažný průběh může vést k bezvědomí či selhání ledvin s nutností dialýzy. • Perforace (propíchnutí, proříznutí) stěny močového měchýře vyžadující delší přítomnost močového katétru v měchýři (dny až týdny) velmi vzácně s nutností otevřené operace. • Krvácení, které vyžaduje další operaci a/anebo krevní transfuzi • Poranění močové trubice způsobující vznik jizev Nemocniční infekce • Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) • Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) • Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z nemocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci nebo po četných hospitalizacích.



Pacient:

Událost:

Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštění z nemocnice byste měli: • Dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence • Zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce a sexuální život • Zajistit si kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů • Zeptat se na datum následující kontroly a na místo kam se máte dostavit (nemocnice nebo váš ošetřující lékař) • Ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání nebo orgánů. Při odchodu z nemocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostanete zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v nemocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři nebo navštívit nemocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, pálení nebo potíže při močení nebo se objevilo krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Mírné potíže lze řešit zvýšením přísunu tekutin. Pokud nedojde ke zlepšení, měli byste navštívit svého ošetřujícího lékaře. V případě vážného krvácení, odchodu velkého množství sraženin či zneprůchodnění močové trubice byste měli ihned vyhledat svého ošetřujícího lékaře, který vás zřejmě pošle zpět do nemocnice. Je potřeba něco zdůraznit? Výsledky histologického rozboru odstraněné tkáně se dozvíte na pooperační kontrole. Nález zhoubného nádoru močového měchýře vyžaduje dlouhodobou dispensarizaci s pravidelnými cystoskopickými kontrolami na urologickém pracovišti. Jste-li aktivním kuřákem, důrazně doporučujeme kouření promptně zanechat. U kuřáků dochází k recidivám nádoru až 6x častěji než u běžné populace. Většina pacientů potřebuje 1-3 týdny domácího klidu, než budou připraveni na plnou pracovní zátěž. Před návratem do práce doporučujeme 3-4 týdenní odpočinek, zejména pokud máte fyzicky namáhavou práci. V tomto čase byste se měli vyhýbat zvedání těžkých břemen. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.



Pacient:

Událost:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 7 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents