a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

IMPLANTACE TAHUPROSTÉ SYNTETICKÉ VAGINÁLNÍ PÁSKY (TVT / TOT) PRO STRESOVOU INKONTINENCI INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Co tento zákrok obnáší? Vaginální pásky se zavádějí při léčbě stresové inkontinence (úniky moči při fyzické aktivitě, kýchání, změně polohy a pod.). Páska se zavede krátkým řezem v pochvě pod močovou trubici. Syntetické pásky jsou vyráběny z inertního materiálu (stabilní a dobře snášený), nejčastěji polypropylenu ve formě jemné síťky. Pokud nenastane opravdu velmi výjimečná situace, která by vyžadovala odstranění, zůstane páska v těle trvale. Anglická zkratka TVT (Tensionfree Vaginal Tape) znamená Tahuprostá Vaginální Páska - slouží ve formě „houpací sítě“ - po zhojení správná poloha pásky zajistí dostatečnou podporu močové trubice při zvýšení nitrobřišního tlaku, čímž aktivně brání úniku moči. Novější alternativou je TOT /TVT-O, neboli Trans-obturatorní páska. Tuto pásku při operaci již na rozdíl od původní TVT není nutné zavádět do podbřišku, což dále snížilo invazivitu (operační zátěž a možné komplikace) již tak miniinvazivního zákroku. Oba způsoby zavedení pásky mají stále své opodstatnění, takže se využívají v určitých indikacích obě metody. Operační léčba s pomocí tahuprosté pásky se provádí cca od poloviny 90.let 20.století a patří dnes k nejčastěji prováděným operacím pro stresovou inkontinenci moči u žen. Oba postupy jsou relativně rychlé, zákrok trvá asi 30 minut, na našem pracovišti výhradně při celkové anestézii. Výsledky TVT a TOT jsou téměř shodné. Většina pacientek s únikem moči pociťovala po operaci výrazné zlepšení stavu, a tedy i kvality života. Celkový úspěch je vyjádřen tzv. mírou spokojenosti, která dosahuje 90-95%. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? • V minulosti běžně prováděné závěsné operace, např. metoda kolposuspenze (závěs pochvy) dle Burche,se dnes provádějí spíše výjimečně. • Výjimečné jsou i podslizniční injekční podání nevstřebatelných látek do oblasti hrdla močového měchýře. • Konzervativní alternativy zahrnují rehabilitační cviky a fyzioterapii nebo používaní léků, či jenom inkontinenčních pomůcek.

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud nejsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vašim praktickým lékařem či kardiologem. Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je nezbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či neúplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací nejedli a nepili! Večer před operací dostanete léky od anesteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí. Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor • umělý kloub • umělý cévní štěp • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. • alergie lékové i jiné • jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Operace je na našem pracovišti prováděna výhradně v celkové narkóze. Zavedení TVT/TOT pásky zahrnuje dva malé řezy (každý v délce 0,5 cm) v tříslech nebo podbřišku a 1,5 cm podélný řez v přední stěně pochvy. Páska se pomocí ostrého zavaděče umístí pod močovou trubici a řezy v tříslech/podbřišku se vyvede a následně se oba tyto konce zkrátí a zanoří. Zatímco při klasické TVT se provádí cystoskopická kontrola kvůli možnosti poranění měchýře při výkonu, při novější alternativně (TOT) to již není nutné. Na závěr operace je provedena tamponáda pochvy, aby se tlakem na ránu mírnily případné otoky či krvácení, obvykle se též ponechává katétr v močovém měchýři (oboje většinou na 24 hodin). V případě, že při předoperačním vyšetření je zjištěn významný pokles přední stěny poševní, který by po TVT operaci mohl působit problém například ve vyprazdňování močového měchýře, je v jedné době s implantací pásky provedena i přední poševní plastika. V tomto případě se většinou měchýřová cévka ponechává 3 dny. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 2 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděla, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladině anestetik v krvi, je proto možné, že si toto nebudete pamatovat. Po této operaci by nemělo docházet ke krvácení do moči. Tamponáda pochvy je následující den odstraněna, poté se může objevit mírné špinění. Močový katétr je odstraněn 1. resp. 3. pooperační den v případě provedené poševní plastiky. Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? • se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu • informovat lékařský personál o případných potížích • zeptat se co můžete a nemůžete dělat • položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu • zapamatovat si (a porozumět), proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat Jsou možné nějaké vedlejší účinky? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Častá potřeba návštěvy toalety v důsledku pocitu naléhavého močení a někdy i s únikem moči. Obvykle bývají tyto příznaky již před operací. • Selhání - trvá silný únik. Některé ženy mají i nadále mírný únik • Neschopnost kompletně vyprázdnit močový měchýř, takže potřebujete buď mít neustále zavedený katétr, nebo budete muset katétr pro vyprázdnění močového měchýře použít několikrát denně (přerušovaná samostatná katetrizace) Tento problém („hyperkorekce“) se řeší většinou po zahojení protětím pásky a uvolněním močové trubice. • Infekce. • Pomalý průtok moči. • Recidiva stresové inkontinence; toto se může stát několik let po zavedení pásky, i když se vaše příznaky původně vyléčily • Bolest; krátkodobě budete cítit nepohodlí/bolest - obvykle v místě kožního řezu, kyčlí. TOT může způsobit bolest ve stehnech nebo v tříslech. Tato bolest se u většiny případů odstraní běžně dostupnými léky na tlumení bolesti, výjimečně je potřeba použít silnější léky na tlumení bolesti. Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Silné krvácení • Poranění okolních tkání (např. močového měchýře, konečníku a cév) • Recidivující infekce močových cest, vaginální sekrece a dyspareunie (bolestivost při styku)



Pacient:

Událost:

Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • Eroze či migrace pásky do pochvy, močového měchýře nebo močové trubice (i několik let po operaci). Nemocniční infekce • Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) • Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) • Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z nemocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci nebo po četných hospitalizacích. Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštění z nemocnice byste měli: • Dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence • Zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce a sexuální život • Zajistit si kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů • Zeptat se na datum následující kontroly a na místo kam se máte dostavit (nemocnice nebo váš ošetřující lékař) • Ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání nebo orgánů. Při odchodu z nemocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostanete zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v nemocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři nebo navštívit nemocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, pálení nebo potíže při močení nebo máte neobvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Pomoc lékaře vyhledejte, pokud se objeví: • Silné vaginální krvácení či výtok • Trvalá bolest břicha či beder • Vysoká horečka • Bolest či jiné potíže při močení



Pacient:

Událost:

Je potřeba něco zdůraznit? Pro nekomplikované zhojení dodržujte následující doporučení. Nekoupejte se (pouze sprchovat) a vyhýbejte se sexuálním aktivitám a jízdě na kole minimálně jeden měsíc od operace. Zhruba 4 až 6 týdnů nezvedejte větší zátěž (více než 5 kg). Délka pracovní neschopnosti závisí na typu vaší práce - kancelářská práce je bez omezení možná po 7 až 14 dnech. Manuální a fyzicky náročnou práci je možné vykonávat s odstupem 4 až 6 týdnů, výjimečně až 3 měsíců. V případě infekčních či jiných komplikací může Vaše rekonvalescence trvat déle. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.



Pacient:

Událost:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 7 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents