a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Pacient:

Husova 64, 506 01 Jičín

Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb

RADIKÁLNÍ RETROPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE (RAPE) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Co tento zákrok obnáší? Odstranění celé prostatické žlázy, semenných váčků a někdy i regionálních mízních uzlin při rakovině prostaty, přístup je zajištěn podélným řezem ve spodní části břicha. Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? Aktivní monitoring, radioterapie zevním či vnitřním ozářením (IMRT, brachyterapie), perineální nebo laparoskopický přístup, či robotická operace (Da Vinci). Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud nejsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem. Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je nezbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či neúplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: • umělá srdeční chlopeň • stent koronární arterie • kardiostimulátor • umělý kloub • umělý cévní štěp • neurochirurgický by-pass • jiné implantované cizí těleso • užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. • alergie lékové i jiné • jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací nejedli a nepili! Večer před operací dostanete léky od anesteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 1 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostanete injekční či tabletová antibiotika, nejdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn v celkové narkóze. V průběhu této operace se kompletně odstraní celá prostatická žláza včetně semenných váčků řezem ve spodní části břicha. Močový měchýř se pak opět spojí s močovou trubicí (tvorba tzv. anastomózy - místo velmi náchylné k jizvení či prosakování moči). Za jistých okolností se může na začátku operace odebrat vzorek z mízních (lymfatických) uzlin z okolí prostaty a drenážních cév. Operace bude trvat 2 až 3 hodiny. Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu anestetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor nebudete pamatovat. Běžně má pacient zavedenou infuzi do žíly na paži; v případě nutnosti může být zaveden monitorovací / infuzní port (hadička zavedená do žíly umožňující sledovat krevní tlak či podávat léčiva a výživu) do žíly (v. jugularis) v oblasti nadklíčkové krajiny (oblast mezi klíční kostí a krkem). Bezprostředně po operaci vám bude výživa podávána nitrožilně. Následující 2 až 3 dny budete dostávat tekutou a kašovitou stravu. Tento postup je nezbytný pro správné obnovení funkce trávicího traktu. Případné porušení tohoto postupu pacientem bývá spojeno s krutými bolestmi břicha, zvracením s rizikem udušení a může být i příčinou operační revize (další operační zákrok při výskytu komplikací). Při prevenci komplikací v pooperačním období je velmi důležitá pohybová rehabilitace. Cviky budete nejdříve provádět na lůžku. Jakmile to váš zdravotní stav dovolí, bude vám umožněno se posazovat a následně se i postavit. Poté již budete moci pomalu a opatrně přecházet po pokoji, zpočátku s doprovodem zdravotnického personálu. Věnujte zvýšenou pozornost tomu, zda se vám netočí hlava, zda nemáte pocit nezvladatelné slabosti a zda je vaše chůze jistá. Pokud tomu tak není, informujte neprodleně zdravotní perzonál či kohokoliv v okolí.

Podpis klienta/ky: ........................................ strana 2 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Poté, • • • •

co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a nemůžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu • zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat Po tomto zákroku Vám budou dočasně z břicha vyvedeny drény (většinou 2), které odvádějí sekreci a krev z operační rány. Drény se běžně odstraňují po 48-72 hodinách. Dále budete mít v močovém měchýři zavedenu cévku a epicystostomický katetr (plastové hadičky odvádějící moč). Epicystostomický katetr se většinou odstraní 6. den po operaci, cévka den před propuštěním - předem se ovšem musí ověřit pomocí rentgenu, zda anastomoza (místo nového napojení močového měchýře a močové trubice) neprosakuje. Po 9-10 dnech budete propuštěni do domácího ošetřování a dohodnete si termín pooperační návštěvy. Kožní stehy se odstraňují ještě před propuštěním.

Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) • Dočasné zavedení katetrů do močového měchýře a drenáž rány • Vysoká pravděpodobnost impotence v důsledku nevyhnutelného poškození nervů (60-90 %). Riziko, že se to stane, bude záviset od vaší předcházející erekce a také od toho, zda se váš chirurg rozhodl odstranit jeden nebo oba nervy, protože do nich nádor zasahoval. Toto se s vámi projedná předem. • Neschopnost ejakulovat nebo plodit děti v důsledku odstranění struktur, které produkují semeno (u 100 % pacientů) • Močová inkontinence (dočasná nebo trvalá) vyžadující si vložky nebo další operaci 3-30 %) • Menší problémy s unikem moči Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) • Zjizvení na výstupu z močového měchýře způsobující oslabení proudu moči vyžadující si další operaci (přibližně 14 %) • Vážná močová inkontinence (dočasná nebo trvalá) vyžadující si vložky nebo další operaci (2-5 %) • Ztráta krve vyžadující si transfuzi nebo opakovanou operaci • Zjištění, že rakovinové buňky se již rozšířily mimo prostatu, což si vyžaduje observaci nebo další léčbu • Zjevné zkrácení penisu; je to následek odstranění prostatické žlázy a s ní i příslušné části močové trubice. To následně vyžaduje přitažení močové trubice k měchýři pro vytvoření nového spojení. • Další pozdější léčba, v případě potřeby, včetně radioterapie či hormonální terapie • Lymfatická kolekce v pánvi, pokud se odebere vzorek z lymfatické uzliny Podpis klienta/ky: ........................................ strana 3 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) • Anestetické nebo kardiovaskulární problémy, které si mohou vyžadovat intenzivní péči (včetně hrudní infekce, plicní embolie, infarktu, trombózy hluboké žíly, srdeční příhody a smrti) • Bolest, infekce nebo kýla v oblasti řezu • Rektální poranění, které si vyžaduje dočasnou kolostomii Nemocniční infekce • Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) • Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z 10 000) • Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z nemocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci nebo po četných hospitalizacích. Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z nemocnice byste měli: • dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence • zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce • obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže • zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (nemocnice nebo váš ošetřující lékař) • ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání nebo orgánů. • U zavedeného stentu se někdy objevují dráždivé pocity na močení a někdy, zvláště po fyzické aktivitě i krev v moči - při výskytu těchto problémů se poraďte se svým lékařem Při odchodu z nemocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostanete zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v nemocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři nebo navštívit nemocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Po operaci budete normálně potřebovat 6 týdnů rekonvalescence. Pacienti se běžně cítí unaveni a slabí několik měsíců. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, máte neobvyklé krvácení, teplotu a pod., navštivte svého ošetřujícího lékaře. Pokud vám byl ponechán zavedený katétr, se kterým máte problémy (zejména pokud vypadává nebo se ucpává), požádejte svého ošetřujícího lékaře, aby co nejdříve zavolal urologa. Pokud se nemůžete vymočit po tom, co vám vypadl katétr, okamžitě byste se měli vrátit do nemocnice k vyřešení problému. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 4 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Událost:

Pacient:

Je potřeba něco zdůraznit? Pokud se vyskytne horečka, zarudnutí, pulzování nebo sekrece v místě operační rány, kontaktujte svého ošetřujícího lékaře. Jakékoliv jiné problémy související s prodělaným zákrokem sdělte svému ošetřujícímu lékaři, nepodceňujte dechové obtíže. Po tomto zákroku existuje asi 50 % riziko, že ztratíte erekci (viz výše) a i pokud se erekce zachová, ztratí se schopnost ejakulovat. Samozřejmě nebudete schopni plodit děti. Až u 30 % pacientů dochází k jistému malému úniku moči (často uniká jedna nebo dvě kapky při vstávání s plným močovým měchýřem). Také dochází k malému úniku, když pacient zakašle, namáhá se nebo je aktivní. Pro zlepšení kontroly nad únikem moči je užitečné posilování pánevního dna ještě před operací a s cvičením je vhodné pokračovat po propuštění z nemocnice. Kontrola úniku moči se u většiny pacientů v průběhu prvního roku po operaci neustále zlepšuje, malé procento pacientů (3-5 %) má však trvalé problémy s kontrolou úniku moči. Výsledky histologického vyšetření bývají k dispozici do 2-3 týdnů od operace, je možné, že nález bude určující pro vaši další léčbu. Termín vaší kontroly na našem nebo odesílajícím urologickém pracovišti bude určen při propuštění s ohledem na průběh operace i pooperační péče (většinou 6-8 týdnů od operace). Běžně je další sledování na urologické nebo onkologické ambulanci. Sledování probíhá v určitých intervalech - zejména prostřednictvím krevního testu prostaty (PSA). Pokud se hladina PSA zvyšuje, může to znamenat relaps (návrat-znovuvzplanutí) nádorového onemocnění. Tento stav většinou vyžaduje další léčbu. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůstane uložen v nemocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu.



Událost:

Pacient:

SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům.

ano

ne

Prohlašuji, že jsem lékařům nezamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly nepříznivě ovlivnit moji léčbu nebo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby.

ano

ne

Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá.

ano

ne

Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém nebudu schopen/schopna vyslovit souhlas či nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své „Dříve vyslovené přání“, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu

ano

ne

Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu.

ano

ne

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo



Pacient:

Událost:

Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

jaké informace neposkytovat:

Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak nemůže učinit pacient sám: jméno

příjmení

vztah

bydliště

telefon

heslo

vztah

bydliště

telefon

heslo

Kontaktní osoba: jméno

příjmení

Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. Podpis klienta/ky: ........................................ strana 7 MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. • Firma zapsána v OR vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl C, vložka 33578. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové • IČ: 02953293 • tel.: 602 485 746


Pacient:

Událost:

Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování.

ano

ne

Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem nemocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob

ano

ne

Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které neuložím do trezoru, nenese nemocnice plnou zodpovědnost

ano

ne

Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru

ano

ne



Pacient:

Událost:

Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkonem, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a nemám již žádné nejasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví nebo život (zdraví nebo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V

Datum:

Podpis pacient nebo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient nemůže podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že:

Podpis svědka (zástupce): ................................................................................................................................................. *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozenec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp.

MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín


a: Pohlaví: Plátce:

Recommend Documents