Gasztroenterológia
A nyelıcsı betegségei ei
Wittmann Tibor SZTE I.sz. Belgyó Belgyógyá gyászati Klinika 2008.
A nyelı nyelıcsı csı betegsé betegségei Anatómiai és struktúrális rendellenességek
Organikus betegségek Infekciók
Daganatok
Primer motilitási zavarok
Funkcionális betegségek
Secunder motilitási zavarok
Fokozott viscerális szenzitivitás A nyelıcsı sérülései
Egyéb betegségek
Fejlıdési rendellenességek (atresiak, duplicatiok, stenosisok, fistulak, aortaív ill. a. subclavia rendellenességek) Divertikulumok (pharyngooesophagealis "Zenker", midoesophagealis, epiphrenicus) Nyálkahártya győrők Hiatus hernia (axialis, paraoesophagealis) Nyelıcsı varicositas - varixruptura Vírusok (cytomegalovirus, varicella, HIV, herpes simlex) Baktériumok (S.viridans, Lactobacilli, P.carinii) Gombák (candida, aspergillus, histoplasma, blastomyces) Jóindulatú (leiomyoma, lipoma, ...) Rosszindulatú (laphámrák, adenocarcinoma) Gastrooesophagealis reflux betegség Achalasia cardiae Diótörı nyelıcsı Diffúz nyelıcsı spazmus Hypertensiv alsó nyelıcsı sphincter Nem specifikus nyelıcsı motilitási zavar Cricopharyngealis hypertonia, cricopharyngealis achalasia Diabetes mellitus Autoimmun betegségek (PSS - progressiv systemas sclerosis, CREST-syndroma, Sjögren-syndroma, polymyositis-dematomyositis, MCTD - kevert kötıszöveti betegség) Neuro-muscularis betegségek (cerebrovascularis -, motoneuron -, demyelinisatios-betegségek, Parkinson-kór izomdystrophiak, myasthenia gravis) Chagas-kór - (Trypanosoma cruzi) Amyloidosis Presbyoesophagus Reflux-like dyspepsia / Irritábilis nyelıcsı Traumás sérülések Vegyi sérülések (gyógyszerek, tömény sav, lúg) Irradiatios oesophagitis Mallory-Weiss syndroma Boerhaave syndroma
Idegentest a nyelıcsıben
Anató Anatómiai és struktú struktúrális rendellenessé rendellenességek
Divertikulumok (pl. Zenker) Zenker)
Győ Győrők, há hártyá rtyák (pl. Schatzki) Schatzki)
Hiatus hernia (axialis, axialis, paraesophagealis) paraesophagealis)
www.gastrosource.com
1
A nyelı nyelıcsı csı primer motilitá motilitási zavarai
GastroGastro-oesophagealis reflux betegsé betegség (GORB) Achalasia cardiae Dió Diótörı nyelı nyelıcsı csı Diffú Diffúz nyelı nyelıcsı csı spazmus Hypertensiv alsó alsó nyelı nyelıcsı csı sphincter Nem specifikus nyelı nyelıcsı csı test motilitá motilitási zavar Cricopharyngealis hypertonia / achalasia
GORB - Definí Definíció ció A Gastroastro-Oesophagealis Reflux Betegsé etegség (GORB) a felsı felsı gasztrointesztiná gasztrointesztinális traktus komplex motilitá motilitászavará szavarán alapuló alapuló kórké rkép, amelynek kö következté vetkeztében a gyomor/duodenum gyomor/duodenum benné bennék (refluxá refluxátum) tum) a nyelı nyelıcsı csıbe, a szá szájba és a légúti rendszerbe jutva klinikai tü tüneteket (esophagealis (esophagealis és extraesophagealis) extraesophagealis) és/vagy reflux esophagitist okoz.
GORB általá ltalános patogenezise Motilitási faktorok
Agresszív faktorok
Anatómiai faktorok
Tünetképzıdés
Nyelıcsı dysfunctio
Sósav-pepsin
Hiatus hernia
Hyperszenzitizáció
LES incompetencia
Epesavak
Szöveti rezisztencia
Percepciós abnormitás
tLESr-k Stressz reflux
Trypsin Hyperosmolaritás
Szabad reflux Gyomorürülési zavar
2
GORB – patofizioló patofiziológia Károsodott nyelıcsı clearance
LOS dysfunctio tLOSr ↑, pLOS ↓, rLOS ↑
Hiatus hernia (axialis, paraesophagealis)
Duodeno-gastricus reflux
Emelkedett intra-abdominalis nyomás
Lassult gyomorürülés
Katzka & DiMarino 1995
GORB – patofizioló patofiziológia A refluxá refluxátumban levı levı sósav és a pepsz pepszin nyelı nyelıcsı csıkárosí rosító hatá hatása A sav és a pepszin károsítja a sejtközti zárókészülékeket
Aminek eredményeképp azok megnyílnak
Megnyilt sejtközi zárókészülék
sósav pepsin bikarbonát
Zárt sejtközi zárókészülék
idegvégzıdés
és lehetıség nyílik a sav átjutására
GORB – patofizioló patofiziológia A gyomorban a pepsz is pepszin 4 alatti pH eseté esetén éri el maximal maximalis aktivitá aktivitását
Maximum pepsin activity (%)
100 80 60 40 20 0 1
2
3
4
Gastric juice pH Adapted from Berstad 1970
3
A GORB tü tünettana
TÍPUSOS TÜ TÜNETEK: gyomoré gyomorégés savas felbö felböfögés
ATÍ ATÍPUSOS TÜ TÜNETEK: – nyelı nyelıcsı csı eredető eredető (esophagealis): esophagealis): dysphagia odynophagia
– nyelı nyelıcsö csövön kí kívüli eredető eredető (extraesophagealis): extraesophagealis): kardiá kardiális mellkasi fá fájdalom, ritmuszavarok, vezeté vezeté si zavarok
légúti globus érzé rzés, rekedtsé rekedtség, hangfá hangfáradé radékonysá konyság, toroké torokégé s/kapará s/kaparás, garatban váladé ladékcsorgá kcsorgás, szinuszitisz, szinuszitisz, kró krónikus kö köhögés, asztmá asztmás lé légzé gzészavar
szá szájüregi nyá nyáladzá ladzá s, szá szájszag, fog érzé rzé kenysé kenység, fogeró fogerózió ziók
alvá alvászavarok elalvá elalvási zavar, felriadá felriadás, mikroé mikroébredé bredé s, fá fáradé radékonysá konyság, nappali álmossá lmosság
Alarm tü tünetek, és a malignus alapbetegsé alapbetegség rizikó rizikófaktorai • • • • • • • •
dysphagia / odynophagia fogyás hányás vérzés ( okkult / manifeszt ) anémia kor > 40 év malignus betegség családi halmozódása malignus betegség szempontjából kiemelt rizikófaktor (pl. erıs dohányzás) jelenléte
Elsı lépésben kizárandó a malignus alapbetegség ! Klinikai kivizsgálás kötelezı !
GORB – classification NERD
ERD
Barrett
Clinical symptoms: symptoms:
Heartburn
Heartburn
(Heartburn) Heartburn)
Quality of life:
Impaired
Impaired
Impaired
Esophageal complications
Dysphagia Odynophagia Chest pain
Stricture Ulcer Bleeding 8080-90%
Extraesophageal manifestation
Asthma chronic cough ENT symptoms 7070-90%
Asthma chronicus cough ENT symptoms 1010-20%
Adenocarcinoma
Fass R, Am J Gastroenterol, 2002
4
A GORB montr eáli definí montre definíció ciója ” A GERD: a gyomortartalom visszaáramlása által létrehozott állapot, mely a beteget zavaró tünetekben és/vagy szövıdményekben nyilvánul meg.”
ESOPHAGEALIS SZINDRÓMÁK
EXTRA-ESOPHAGEALIS SZINDRÓMÁK
TÜNETI SZINDRÓMÁK
NYELİCSİ KÁROSODÁSSAL JÁRÓ SZINDRÓMÁK
Típusos reflux szindróma
Reflux esophagitis
Refluxos köhögés
Reflux mellkasi fájdalom szindróma
IGAZOLT ÖSSZEFÜGGÉS
FELTÉTELEZETT ÖSSZEFÜGGÉS Pharyngitis
Reflux strictura
Reflux laryngitis
Sinusitis
Barrett nyelıcsı
Reflux asztma
Idiopathias tüdıfibrosis
Adenocarcinoma
Reflux fogerózió
Recurrens otitis media
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920
A GORB diagnosztiká diagnosztikájának alapproblé alapproblémája legalább hetente 1x típusos refluxos tünet (gyomorégés, savas felböfögés)
22.5% (1494/6632) 2200+4432 felnıtt kérdıíves vizsgálata
Igen gyakori betegsé betegség
Eszkö Eszköz né nélkü lküli diagnosztika jelentı jelentısége Locke GR, Gastroenterology, 1997, 112: 1448 Kennedy T, Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 1589.
A szö szövıdmé dménymentes GORB diagnosztiká diagnosztikája A tünetek értékelése - refluxbetegség?
IGEN ! ( alarm tünet: nincs ! ) ( szövıdményre utaló jel: nincs ! )
Elsı lépésben nem szükséges eszközös vizsgálatok végzése!
PPI teszt pozitív
A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta
negatív
nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség
5
A PPI terá terápiá piás teszt A pozitív (sikeres) teszt feltétele: a gastroesophagealis reflux fennállásával összefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns mérséklıdése vagy teljes megszőnése klinikai tünet
a teszt idıtartama
• gyomorégés
2 hét
• savas regurgitatio
2 hét
• mellkasi fájdalom (NCCP)
8 hét ( 2 hónap ! )
• köhögés
12 hét ( 3 hónap ! )
• asztmás légzészavar
12 hét ( 3 hónap ! )
Információ: az adott tünetet savas reflux okozta !
A GORB endoszkó endoszkópos osztá osztályozá lyozása ma (Los Angeles stá stádiumok - 1994) Épnek látszó nyelıcsıhám, diffúz hyperaemia
NERD (60%)
Izolált, ≤5 mm eróziók (macularis, linearis) a nyh. redık tetején
LA-A
Izolált, >5 mm eróziók a nyálkahártya redık tetején
LA-B ERD (35%)
Redıközbe beterjedı eróziók, a a nyelıcsıkerület ≤75% -án
LA-C
Redıközbe beterjedı eróziók, a a nyelıcsıkerület >75% -án
LA-D
Armstrong D. et al. Gastroenterology 1996, 111, 85–92.
24h pH metria Legelterjedtebb: egycsatornás módszer = 1 mérési pont a cardia felett 5 cm-rel. +: +: +: +:
savas reflux DeMeester score többcsatornás mérés proximális reflux kapszulás módszer 48-72-96 órás mérés -: Alkaline shift ?? -: a nem savas refluxról nem informál
6
Biliá Biliáris reflux igazolá igazolása BILITEC VIZSGÁ VIZSGÁLAT (pH METRIÁ METRIÁVAL EGYÜ EGYÜTT!)
Száloptikás szonda, fotometriás módszer, 540nm Nem része a rutin diagnosztikának! +: epés reflux bizonyítása +: az epés reflux nem feltétlenül alkalikus! – : nem mind epe, ami sárga …
A tö többcsatorná bbcsatornás impedancia monitorozá monitorozás elve Multichannel Intraluminal Impedance
folyadék savas
nem-savas
gáz
Mire jó jó a tö többcsatorná bbcsatornás intraluminalis impedancia monitorozá monitorozás? GERD diagnosztika - pH metriá metriával együ együtt! +: savas reflux +: folyadé folyadék reflux
nem savas reflux levegı levegı (gá (gáz) reflux
- : a biliaris refluxró refluxról önmagá nmagában nem ad informá információ ciót - : sok artefactum - : drá drága
Antroduodenalis motilitá motilitásvizsgá svizsgálatok ?
7
A GORB diagnó diagnózisá zisának tová további elemei VIDEÓ VIDEÓS NYELÉ NYELÉS RTG VIZSGÁ VIZSGÁLAT (VBO) +: magas reflux +: microaspiratio +: volumen reflux - : a negatív eredmény nem kizáró - : vizsgálófüggı
Ép nyelıcsı, Trendelenburg helyzetben provokálva közepes volumenő, pharynxig terjedı reflux
A GORB diagnó diagnózisá zisának tová további elemei NYELİ NYELİCSİ CSİ MANOMETRIA (perfú (perfúzió ziós, szilá szilárd mé mérıfejes rendszerek) Indiká Indikáció ciói: +: GORB-re jellemzı eltérések (pLOS↓ ↓, rtLOS↑ ↑, tLOSr↑ ↑, OBa↓ ↓) +: egyéb nyelıcsı motilitászavar - : a negatív eredmény nem kizáró
Funkcioná Funkcionális dysphagia NemNem-szí szíveredető veredető mellkasi fá fájdalom Antireflux mőtét elı elıtt / utá után Ineffektí Ineffektív PPI terá terápia
A GORB diagnó diagnózisá zisának tová további elemei BERNSTEINBERNSTEIN-TESZT Gastroenterology 1958, 34: 760-81.
Kettıs vak kontrollált módon fiziológiás sóoldat, illetve 0.1N sósav csepegtetése a nyelıcsı alsó/középsı harmadába.
A teszt pozitív: ha a savperfúzióval reprodukálható a típusos refluxos tünet, illetve koronária véráramlás csökkenés, vagy légúti obstrukció provokálható.
+: Tünet - savexpozíció összefüggése +: Hyperszenzitivitás igazolása +: új alkalmazási terület: extraoesophagealis manifesztációk esetén az oesophago-cardialis, illetve oesophago-bronchialis reflex jelenlétének igazolása - : a negatív eredmény nem kizáró
8
A szö szövıdmé dménymentes GORB kezelé kezelése ” Step down” down” Alapdózisú PPI Féldózis PPI ( H2RA ) gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség ! Az egyes lépcsık javasolt idıtartama 2-4 hét
A szö szövıdmé dménymentes GORB kezelé kezelése hosszú hosszútávú management Elégtelen kiinduló terápia / relapszus kivizsgálás ! eszközös vizsgálatok (NERD?, ERD?, hiatus hernia?, BE?, …) legkisebb hatékony dózisú PPI magas PPI igény PPI dependencia
alacsony PPI igény
- tartós, folyamatos kezelés - antireflux mőtét
On-demand kezelés ( PPI vagy H2RA )
A GORB szö szövıdmé dményei Oesophagealis Barrett Fekély Strictura
<
Extraoesophagealis Légúti - alsó légúti - felsı légúti
NCCP Cardialis
- ritmuszavar - vezetési zavar - linked angina
Szájüregi
5%
30%
9
Az EORD diagnosztikus algoritmusa típusos GORB tü tünet hiá hiányá nyában MGT konszenzus 2002.
I. lé lépés: • cardiológiai • pulmonológiai • fül-orr-gégészeti
alapvizsgálatok
organikus
szívbetegség ? tüdıbetegség ? F-O-G betegség ?
II. lé lépés: • negatív eredmény • elégtelen terápiás válasz
néma REFLUX ? asthma esetén akár 25-30% !
A GORB orá orális manifesztá manifesztáció ciói dentá dentális eró erózió zió – fogzomá fogzománcra lokalizá lokalizálódó laesio – dentint is involvá involváló laesio – pulpa expositioval járó destrukció destrukció lágyszö gyszövet elvá elváltozá ltozások (szá (szájnyá jnyálkahá lkahártya, nyelv, ajkak) – gyulladá gyulladás – szá szájégés szindró szindróma – ulceratio panaszok – fog érzé rzékenysé kenység, fá fájdalom, – eszté esztétikai problé problémák – funkcioná funkcionális zavar – nyelvnyelv- és szá szájégés – savas szá szájíz – kellemetlen lehelet – „waterbrush” waterbrush”
A dentalis erosio A fog kopás (tooth wear) egyik, non-cariosus fajtája, amely krónikusan, fájdalom nélkül alakul ki.
A fog kemény szöveteinek ez a patológiás hiánya baktériumokat nem involváló kémiai folyamat (savhatás) következtében jön létre
10
Epidemioló Epidemiológia
a GERD prevalencia növekedésével párhuzamosan növekvı elıfordulás
GERD betegekben a dentalis erosiok prevalenciája 17-72%
Dentalis erosiok 25-83%-a intrinsic (GERD) eredető
Etioló Etiológia A fogzomá fogzománc szempontjá szempontjából kritikus pH 5,5
Intrinsic okok: – GERD – vomitus - spontán vagy öngerjesztı – ruminatio
Extrinsic okok: – környezeti savforrások – étrendi eredető savak – gyógyszerek (direkt hatás/indirekt mellékhatás) – életmód, életvitel, szokások
A dentalis erosio profilaxisa • a GERD megfelelı kezelése ⇒ PPI • puha vagy kp. keménységő fogkefe • alacsony dörzsanyag tartalmú vagy non abraziv, fluorid és bikarbonát tartalmú fogkrém, • NaHCO3 por • koncentrált (>1%) fluoridos zselé heti 2x • vertikális fogmosási technika • nem savas, fluoridos szájvíz napi 2x • cukormentes, bikarbonát v. egyéb puffertartalmú rágógumi • önellenırzés
Terápia: helyreállítás
11
Az extraoesophagealis szö szövıdmé dménnyel járó GORB konzervatí konzervatív kezelé kezelése ” Step down” down” Emelt (2x alap) dózisú PPI Alapdózisú PPI Féldózis PPI gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség ! Típusos – Atípusos tünetek ! Pulmonologiai, cardiologiai alapgyógyszerek!
A pepticus strictura kezelé kezelése Cél: dysphagiadysphagia-mentes állapot elé elérése
Rövid (<4(<4-5cm) sző szőkület
Hosszú Hosszú (>5cm) sző szőkület
Endoszkó Endoszkópos ballonos tágítás
Bougie tágítás
A hosszú hosszútávú eredmé eredményessé nyesség felté feltétele: tartó tartós, emelt dó dózisú zisú (≥2x alapdó alapdózis) PPI !
A Barrett nyelı nyelıcsı csı definí definíció ciója •
Bármely típusú columnaris metaplasticus hám(szigetek) megjelenése a nyelıcsıben legalább 3cm hosszan az esophagogastricus junctio fölé terjedve = columnar lined esophagus (CLE)
•
Bármely szemmel látható hosszúságban intestinalis szövettani típusú metaplasticus hám(szigetek) megjelenése a nyelıcsıben.
12
Barrett-nyelıcsı (BE) PATHOLÓGIAI JELLEMZİ A gastroesophagealis junctio fölött a laphám helyét metaplasticus hengerhám foglalja el.
Hossz:
< 3 cm = rövid szegmens
≥ 3 cm = hosszú szegmens
Elhelyezkedés: szegmentális, körkörös SZTE I.Belgyógyászati Klinika, 2006
Barrett-nyelıcsı Intestinalis metaplasia ↓ LG dysplasia ↓ HG dysplasia ↓ in situ cc. • • •
metaplasia
szekvencia cc.
BE a nyelıcsı adenocc. talaja. Az utolsó 30 évben a nyelıcsı adenocc. incidenciája 8X↑. Évente 200 BE betegbıl 1 betegben valószínő adenocc. kialakulása (4,7 – 5%/év/beteg). Anderson et al.: Gut, 2003: 52, 1081.
Barrett-nyelıcsı EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK BE kockázata fokozott mértékő: •
Fehér fenotípus, férfi, több mint 10 éve fennálló panasz a gyomorégés (>3x/hét).
•
Amennyiben GERD panaszok 35 éves kor alatt elkezdıdtek.
•
Több, mint 10 éve fennálló reflux-tünetek esetén GERD 15%-a szövıdhet BE-al. (?)
•
GERD mellett: obesitas / dohányzás / hiatus hernia, LES ↓.
•
H.P. negativitás
•
40-60 éves életkor (↓ az utolsó értékelések szerint) Katz: Rev. Gastroent., 2004: 4:49.
13
A Barrett-nyelıcsı diagnózisa ÚJABB ENDOSZKÓPOS TECHNIKÁK Lényeg: kis területek nagy felbontású ill. kinagyított vizualizálása • Nagy felbontású endoscopia • Nagyító endoscopia • Kontraszt fokozás • Fényszőrés, fluoreszcencia
→ → → → →
50e ↔ 100-200e pixel 10-71 µ ↔ 125-167 µ 1,5 - 150 x nagyítás 3% ecetsav NBI, AFI
Jellegzetes felszíni eltérések leírása: Guelrud (2001) - 4 típus Endo (2002) - 7 típus Elıny: ↑ szenzitivitás (94 - 100%) IM felismerésében
A szö szövettani mintavé mintavétel szabá szabályai: Gold standard: körkö rkörös szakaszon 2cm-enként 4 kvadránsból, valamint minden lángnyelv és szigetszerő elváltozásból
Hátrá trány: sok minta (10cm hosszú Barrett: 5x4 = 20 minta legalább!)
a high grade dysplasias léziók többsége fokális, kis területet érint. Költséghatékonyabb megoldás lenne a HGD gyanús területek felismerése és célzott szövettani vizsgálata.
Barrett-nyelıcsı A KEZELÉS ESZKÖZEI
PPI PPI + NSAID (Aspirin) Ablatios terápia Sebészi terápia
—
antireflux mőtét
— resectio (HGD, cc)
14
NSAID és a nyelı nyelıcsı csırák kocká kockázat Tanulmá Tanulmány
Típus
Hatá Hatás a malignizá malignizálódásra
Követé vetés ideje
gyó gyógyszer
40% ↓
6 év
aspirin
90% ↓
1212-16 év
aspirin
n
Thun MJ, et al Cancer Res 1993; 53:1322– 53:1322–7.
cohort
635031
Funkhouser EM, Sharp GB Cancer 1995; 76: 1116– 1116–9.
cohort
14407
Farrow DC et al Cancer Epidemiol Biomarkers
CaseCasecontrol
293
OR 0.46
Coogan PF et al. al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9: 119– 119–23.
CaseCasecontrol
215
OR 1 (egy éves kezelé kezelés) OR< 1 (5 éves kezelé kezelés)
NSAID
Langman MJ et al. al. BMJ 2000; 320: 1642– 1642–6.
CaseCasecontrol
550
OR 0.64 (legalá (legalább 7x adva 3 év alatt)
NSAID
Bosetti C et al.. al.. Br J Cancer 2003; 88: 672– 672–4.
CaseCasecontrol
965
OR 0.51 (<5 év) OR 0.33 (>5 év)
aspirin
Aspirin és NSAID
Prev 1998; 7: 97– 97–102.
Barrett-nyelıcsı ENDOSZKÓPOS ABLÁCIÓS KEZELÉS Cél:
a kis kiterjedéső vagy szigetszerő metaplasia, dysplasia eltávolítása Eszközök: ● Endoscopos mucosectomia → recidíva: 15 - 20% ● Photodynamiás therápia (PDT) BE remisszió (51 - 93%): 1/frakcionált dózis/+ argon laser th. ● Lokális hıterápia: elektrocoagulatio, hıszonda, Argon plazma coagulatio (APC), Nd: YAG laser. Barrett remisszio: 38 - 98% Feltételek:
biztonságos diagnózis, lokalizáció, staging, szövıdmények ellátása.
Javaslat:
postablatios PPI terápia. Endoscopos surveillance!
Barrett-nyelıcsı SEBÉSZI KEZELÉS Antireflux mőtét – A leghaté leghatékonyabb mó módszer a savas + biliá biliáris reflux megszü megszünteté ntetésére – Adenocc. Adenocc. prevenció prevenció: a rizikó rizikót csö csökkenti, de nem vé védi ki. – Surveillance nem mellı mellızhetı zhetı! Nyelı Nyelıcsı csı resectio A HGD és in situ cc. cc. kezelé kezelésében a leghaté leghatékonyabb. (HGD - metachron laesió laesiók, cc) cc) Mérlegelendı rlegelendı:
biztonsá biztonságos alternatí alternatív (endoscopos) th., staging, staging, idı idıs kor, tá társbetegsé rsbetegségek.
15
Biztonsá Biztonsággal alkalmazható alkalmazhatók-e hosszú hosszú távon a proton pumpa gá gátló tlók? • Bateman DN: 18000 betegben 4 éves omeprazol kezelése után a összmortalitási, valamint a cardiovascularis, légúti és daganatos megbetegedésekbıl származó mortalitási arány az átlagpopuláció értékeinek megfelelı, vagy az alatti! Gut, 2003, 52: 942
• KlinkenbergKlinkenberg-Knol EC: 230 beteg – 1490 betegév – max. 11 éves follow-up nincs emelkedés a tápcsatornai daganatos betegségek elıfordulási arányában! Gastroenterology, 2000, 118: 661
IGEN!
Mikor javasolható javasolható antireflux mőtét végzé gzése GORBGORB-ben? ben? Megfelelı Megfelelı kivizsgá kivizsgálás utá után, ha • • • •
PPI dependencia Hiatus hernia Súlyosan defektív LES (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Társuló biliaris reflux
• • • • •
Barrett metaplasia (+ megtartott nyelıcsı test funkció) Bizonyított volumen reflux Extraesophagealis manifesztáció Fiatal életkor Alacsony GERD kiújulási rizikó (életmód, testsúly, …)
Achalasia cardiae
ETIOLÓ ETIOLÓGIA, EPIDEMIOLÓ EPIDEMIOLÓGIA, PATOFIZIOLÓ PATOFIZIOLÓGIA
etioló etiológia: gia: ismeretlen
epidemioló epidemiológia: – kb. 1/100.000 lakos/é lakos/év – ffi/nı ffi/nı ará arány nagyjá nagyjából 1:1 – minden életkorban, de fı fıleg IIIIII-V. életé letévtizedben
pathofizioló pathofiziológia: gia: – – – –
myentericus (Auerbach) Auerbach) plexus neuronjainak apoptosisa irreverzibilis ok: ???? következmé vetkezmény: nyelı nyelıcsı csı aperistalsis, aperistalsis, cardia relaxá relaxáció ciós zavar
16
Achalasia cardiae TÜNETTAN
dysphagia: – – – – –
általá ltalában korá korán megjelenik jellemzı jellemzıen a szilá szilárd ételek nyelé nyelése akadá akadályozott a falat a cardia magassá magasságában akad el hideg ví víz ivá ivása segí segít késıi stá rezervoá stádiumban eltő eltőnhet rezervoár nyelı nyelıcsı csı
” dolichodolicho-megaoesophagus ”
regurgitatio: regurgitatio: – általá ltalában emé emésztetlen (aká (akár tö több napos ételmaradé telmaradék) – jellemzı foetor ex ore jellemzıen bő bőzös (nem savas!)
mellkasi fá fájdalom:
egyé egyéb:
– általá ltalában a falat elakadá elakadását, illetve a cardiá cardián való való átjutá tjutását kí kíséri – malnutritio
fogyá fogyás, fokozatos mentá mentális hanyatlá hanyatlás
Achalasia cardiae DIAGNÓ DIAGNÓZIS
radioló radiológia (Bá (Báriumrium-szulfá szulfát nyelé nyelési vizsgá vizsgálat): – natí natív felvé felvételen gyakran nyelı nyelıcsı csı nívó – akadá akadályozott cardia passage – hiá hiányzó nyzó nyelı nyelıcsı csı test peristaltika következmé vetkezmény: – a falatot csak a gravitá gravitáció ció mozgatja – Trendelenburg helyzetben a bolus nem jut ” fel ” a gyomorba – általá ltalában tá tágult, ké késıi esetben sigmoid nyelı nyelıcsı csı test
” dolichodolicho-megaoesophagus ”
manometria (gold (gold standard): – jellegzetes motilitá motilitási zavar LES: p↑ p↑, rt↓ rt↓, r%↓ r%↓ EB: aperistalsis (100%sw) + a↓ a↓, pv↓ pv↓, %mpw↑ %mpw↑, IEP↑ IEP↑) UESUES-PHX: megtartott funkció funkció – vig g orosus achalasia: a nyelı ı csı ı testben magas tö ö bbcsú vi nyel cs t bbcsúcsú csú szimultá szimultán kontrakció kontrakciók. Egyebek mint fentebb.
Achalasia cardiae DIAGNÓ DIAGNÓZIS
izotó izotópos nyelé nyelésvizsgá svizsgálat: – megnyú megnyúlt nyelı nyelıcsı csı tranzit idı idı
(árához ké képest kevé kevés informá információ ció)
az endoscopia - a diagnó diagnózisra indirekt mó módon kö következtet: – – – –
az elsı elsı vizsgá vizsgálat, a pangó pangó ételmaradé telmaradék miatt gyakran ”sikertelen” sikertelen” igazolhatja a tá tágult, esetleg kanyargó kanyargós ”sigmoid” sigmoid” nyelı nyelıcsö csövet gyakran bizonyí bizonyítja a tá tág nyelı nyelıcsı csı gombá gombás befertı befertızıdését rutinos vizsgá vizsgáló felismeri a cardia spazmusá spazmusát Ennek ellené ellenére kö kötelezı telezı, mert: – kisző kiszőri az achalasiá achalasiánál jóval gyakoribb nyelı nyelıcsı csı tumort !
17
Achalasia cardiae TERÁ TERÁPIA
gyó gyógyszeres: – Ca), nitrá Ca-csatorna blokkoló blokkolók (nifedipine (nifedipine), nitrátok általá ltalában elé elégtelen terá terápiá piás effektus sublingualisan étkezé tkezés elı elıtt (gyors és rö rövid hatá hatás) – Botulinum toxin (BOTOX®) - endoscopos bevitel drá drága és csak átmeneti hatá hatás
endoscopos ballon dilatatio: dilatatio: – – – –
> 80%80%-ban csak egyszer szü szüksé kséges (de ha kell: ismé ismételhetı telhetı!) olcsó olcsó idı idısek, ill. fokozott mő mőtéti kocká kockázat eseté esetén preferá preferálandó landó túltá ltágítás eredmé eredménye: reflux
mőtét: – laparoscopos cardiomyotomia + fundoplicatio – fiatalokban preferá preferálandó landó – kb. 90% eredmé eredményessé nyesség
Achalasia cardiae Prognó Prognózis
a terá terápia ma mé még palliatí palliatív: – ” csak ” a cardia passage biztosí biztosítható tható – de: fejjel lefelé lefelé lógva úgyis ritká ritkán eszü eszünk ☺ – kielé kielégítıen jó jó hosszú hosszútávú eredmé eredmények
a jö jövı: – myentericus plexus ıssejt transplantatio? transplantatio? – sokat segí segíthetne a kó kórok felderí felderítése is …
ha nem kap megfelelı megfelelı kezelé kezelést a beteg: – dolichodolicho-megaesophagus, megaesophagus, rezervoá rezervoár nyelı nyelıcsı csı alakul ki – aká akár szubjektí szubjektíve tü tünetmentes is lehet a beteg De: – jellemzı jellemzı a chronicus malnutritio syndroma – testi és szellemi leromlá leromlás – chronikus nyelı nyelıcsı csı irritá irritáció ció (pangó (pangó étel) – laphá laphámrá mrák rizikó rizikó kb. 77-szeresre nö növekszik !
A nyelı nyelıcsı csı daganatai
Benignus 0.5%
Laphámrák 95%
Malignus 99.5%
?
adenocarcinoma 5%
18
A nyelı nyelıcsı csı jóindulatú indulatú daganatai EPITHELIALIS
NEM EPITHELIALIS
Laphá Laphám papilloma
Leiomyoma
50 éves kor kö körül ffi:nı ffi:nı = 1.8:1 általá ltalában solitaer lokalizá lokalizáció ció: distalis harmad tünetmentes
leggyakoribb ffi:nı ffi:nı = 2:1 általá ltalában solitaer lokalizá lokalizáció ció: 56% distalis harmad 50% tü tünetmentes tünet: dysphagia, vé vérzé rzés
Lipoma Fibroma Haemangioma Fibrovascularis polyp Lymphangioma
ritká ritkák
A nyelı nyelıcsı csı adenocarcinoma incidenciá incidenciájának változá ltozása az Egyesü Egyesült Államokban 20 -
laphámrák, fekete férfiak eset/100.000 betegév
10 -
5-
adenocarcinoma, fehé fehér fé férfiak (5x↑ (5x↑) laphá laphámrá mrák, fehé fehér fé férfiak
2-
1-
adenocarcinoma, fekete férfiak 0.5 -
0.2 -
75
80
85
90
95 Devesa SS. Cancer, 1998, 83, 2049–53.
A nyelı nyelıcsı csı rosszindulatú rosszindulatú daganatai RIZIKÓ RIZIKÓFAKTOROK
férfi nem fehér bırszín idıs kor dohányzás alkohol
ADENOCARCINOMA és LAPHÁMRÁK
túlsúly régóta fennálló GERD savas+epés reflux helicobacter negativitás scleroderma
ADENOCARCINOMA
achalasia Plummer-Vinson alultápláltság tylosis
LAPHÁMRÁK
19
A nyelı nyelıcsı csı rosszindulatú rosszindulatú daganatai DIAGNÓ DIAGNÓZIS
Alarm tü tünetek felismeré felismerése – sokszor enyhé enyhék! Eszkö Eszközös vizsgá vizsgálatok szü szüksé kségesek! – Endoszkópia+szövettan, nyelés rtg, endosonographia, CT
Ha dysphagia van: elsı elsı a nyelé nyelés rtg! rtg! Szö Szövettan – endoszkó endoszkópia sorá során nyerhetı nyerhetı – biopsia – legalább 3-4 minta! – big particle
Stá Stádium meghatá meghatározá rozás (TNM) – ez szabja meg a kezelé kezelést és a prognó prognózist! – lokális – helyi invázió – nyirokcsomó, vagy távoli áttét
A nyelı nyelıcsı csı rosszindulatú rosszindulatú daganatai TERÁ TERÁPIA
Kuratí Kuratív: – – – – –
(Sub)mucosal resection Laser / APC Photodynamias therapia Sebészi reszekció Chemo / radiotherapia
Palliatí Palliatív: – Stent – Laser / APC
Fontos a megfelelı koordináció!
” ONCOTEAM ” gasztroenterológus sebész onkológus
A nyelı nyelıcsı csı rosszindulatú rosszindulatú daganatai PROGNÓ PROGNÓZIS 5 éves túlélés (%) Lokális (intramucosalis) Nyirokcsomó metastasis Távoli áttét
100 20 <5
Meghatározó tényezık: – TNM stádium – Beteg általános állapota – tápláltság! – társbetegségek
20
