A MATERNÁLIS MORTALITÁS TÖRTÉNETÉNEK ÚJABB IRODALMÁRÓL VARGA BENEDEK
Loudon, Irvine: Death in Childbirth. An International Study of Maternal Care and Maternal Mortality 1800—1950 (Oxford Clarendon 1992) 622 p. Carter, K. Codell és Carter, Barbara R.: Childbed Fever. A Scientific Biography of Ignaz Semmelweis. Greenwood Press. Contributions in Medical Studies, No. 39. Westport (Con.)-London 1994.
A gyermekágyi láz elleni küzdelem története egyike azon témáknak, amelyek az orvostörté nelem magyar kutatóit különösen érdekelhetik. A téma úgy tűnik örökzöld, hisz időről-időre minden generáció megalkotja a maga feldolgozásait, amelyek egy-egy korszak kutatási mód szertana és általános érdeklődése szerint természetesen örökké a változás állapotát mutatják. Bár újabban a „tudományos paradigmák" illetve a ,,paradigmatikus jelenségek" fogalmait széles körben, a iegkülöntélébb jelenségek leírására használják, talán érdemes emlékeztetni rá, hogy maga a tudománytörténész Robert Kuhn, aki 1962-ben publikált művében a tudo mányos szóhasználatba bevezette, elsősorban a természettudományos gondolkodás problé maalkotásának tipizálására alkalmazta azt. Kuhn célja mindenekfelett az volt, hogy hangsú lyozza, hogy az egymást követő tudománytörténeti korszakok nem pusztán ismeretanyaguk télhalmozásában (kumulativitásában) különböznek egymástól, hanem valójában inkább a rendelkezésükre álló tudományos tények halmazaként elfogadott ismeretanyag strukturálásá ban. Ennek megfelelően a szűken vett tudományos fejlődés nem írható le ismereteink folya matos bővülésének egyszerű tendenciájaként, hanem a hangsúly a tudományos megismerés, gondolkodás és tények esetenkénti tökéletesen alapvető átfogalmazására kerül. Bár a gondo lat tudományfilozófiai jelentősége is lényeges, számunkra — mint ahogy egyébként Kuhn 1
2
1
2
Kuhn, Robert: The Structure of Scientific Revolutions (Chicago 1962 és bővítve 1969, és újabban The Essential Tension: Selected Studies in Scientific Thought and Change (Chicago 1977 és bővítve 1992). Mivel sem a dolgozat tárgyához, sem okfejtéséhez nem tartozik, ezért csak jelzem, hogy Kuhn és őt követve Laka tos Imre, B. van Fraassen etc. bár elképzeléseiket a tudományos forradalmak és a paradigmaváltások leírására dol gozták k i , teóriájuk azonban elsősorban a korábbi nemzedék (elsősorban Rudolf Carnap, Kari Popper és Hans Reichenbach által képviselt), egymással is vitatkozó, ám számos kiindulópontban egyetértő (az univerzális tudo mány léte, a megfigyelés és teória határozott megkülönböztetése, a tudomány deduktív struktúrája etc.) nézeteit tagadta. Erre lásd Reichenbach, H . műveit az 1920-as évektől: Gesammelte Werke (Hrsg. von A. Kamiah, u. M . Reichenbach) 3 Bde (1977—79). Valamint Lenk H . szerkesztésében: Neue Aspekte der Wissenschaftstheorie (Braunschweig 1971). etc.
számára is — mégis ennek történeti vonatkozásai érdemelnek figyelmet. Ahogy ugyanis egy korszak alapvető gondolati struktúrái (azaz koncepciói, teóriái és tudományos módszertana), dilemmái és problémaalkotása változnak, úgy változik az objektív realitásról és ennek meg felelően a tudományról alkotott képünk is. Kuhn szerint, tehát maga a tudomány is az idők változásának függvényében értelmezendő, azaz történeti jelenség. Történeti szempontból természetesen régtől ismertjelenség, hogy miként egy-egy korszak sajátos kérdésfeltevései egészen eltérő képeket metszenek a múlt szelvényeiből, úgy válik né mely, a korábbi korszak számára evidenciaként felfogott tény is kétségessé. Mindez persze itt is együttjár tudásunk kiterjedésével, ám egyúttal olyan összefüggések feltárásval is, amelyek szintén átstrukturálják múltunkról alkotott képünket. Az alábbi ismertető megírására — hosszabb tépelődés után — Irvine Loudon könyve kész tetett. Ennek a műnek orvostörténeti jelentősége, tárgyában azt hiszem nehezen túlbecsül hető, azonban kritikai ismertetése elsősorban mégis olyan szerzőt igényel, aki az orvostudo mány történetének szempontjából tudja érdemben elbírálni a monográfiát. Mivel három évig a kötetnek Magyarországon semmi, de külföldön annál szélesebb visszhangja volt, végül is arra jutottam, hogy felhívom az orvostörténet iránt érdeklődő hazai közvélemény figyelmét a műre, rámutatok annak várható hatására, abban a reményben, hogy az orvostudománytör ténetben nálamnál felkészültebbek vizsgálják majd meg magyar vonatkozásait valamely kül földi orvostörténeti folyóiratban. Irvine Loudon, a Wellcome Intézet oxfordi kutatócsoportjának munkatársa, a 19. századi orvostörténet ismert kutatója, 1993-tól a Journal of the History of Medicine szerkesztőbi zottságának tagja. Jelen kötetét a maternális mortalitás történetéről a 80-as évek második fe lében publikált számos hosszabb-rövidebb tanulmánya előzte meg, amelyek különféle aspek tusokból mind a téma egy-egy kulcskérdését vizsgálták. Már ezekből a tanulmányokból is kiderült, hogy Loudon az anyai mortalitás elleni küzdelem történetének feldolgozásánál — módszertanilag és tartalmilag egyaránt — teljességre törekszik. Jelen művének igényes sége pedig hosszú időre befolyásolni fogja a gyermekágyi láz történetének nemzetközi meg ítélését. Miben is áll Loudon megközelítésének egyedisége és komplexitása? A szerző megfordítja a szokványos tudománytörténeti nézőpontot és nem az egyes betegségokok tudományos felde rítésének és leírásának aspektusából szemléli a problémát, hanem a terhesség, a szülés so3
4
3
3
4
5
Mivel Kuhn nézetei ugyan normatív módon, de régóta használt történeti-módszertani felismeréseket fogalmaztak meg, természetesen hamar megtalálták útjukat az egyéb bölcsészeti diszciplínákba is. Ez az oka, hogy az eszme történet mindegyik ága ma paradigmákon, illetve mivel a szűken vett bölcsészet alapvető kifejezőformája, nem matematikai, hanem nyelvi, „nyelveken alapuló" (i.e. sajátos szócsoportokon és problematikán alapuló) jelensé gekről, eszmetörténeti irányzatokról beszél. A sok lehetséges példa közül álljon egy egy 1974-es szerkesztésű kö tet: Anthony Pagden ed.: The Languages of Modern Political Thought (Cambridge 1974) Korábbi könyve: Medical Care and the General Practitioner 1750—1850 (Oxford, Clarendon 1986): Death in Childbed from the Eighteenth Century to 1935" Medical History. 30 (1986) 1—41 pp.: ,,Obstetric Care, Social Class and Maternal Mortality" British Medical Journal (1986) i i . ; „Puerperal Fever, the Streptococcus and the Sulphonamides, 1911—1945" British Medical Journal (1987) i i . ; ,,Maternal Mortality, 1880—1950. Some Regional and International Comparisons" Social History of Medicine, 1. (1988) 183—228 pp.; „Puerperal Insanity in the Nineteenth Century" Journal of the Royal Socety of Medicine, 81 (1988); ,.Obstetrics and the General Practitioner" British Medical Journal (1990) i . ; ,,On Maternal and Infant Mortality" Social History of Medicine 4 (1991); ,,Some Historical Aspects of Toxaemia of Pregnancy. A review" British Medical Journal of Obstetrics and Gynaecology, 98 (1991)
rán, illetve azt követően elhunyt anyák halandóságának statisztikai alakulását, azaz egy-egy korszak és civilizáció egészségügyi állapotát tekinti kiindulópontjának. A feldolgozás tehát egyfelől nem áll meg az orvostudomány és orvosi technológia fejlődésének bemutatásánál, hanem a hangsúly a tudományos eredményeknek az általános orvosi praxisban való adekvát és széleskörű alkalmazására kerül. Másrészt a gyermekágyi mortalitás vizsgálata sem szűkül egyszerűen a febris pueperalis-ra, hanem ideveszi a terhességi toxaemia, az eclampsia, a post- és ante partum vérzés eseteit is. Mindez a monográfia felépítésére, a könyv gondolatmenetének felépítésére, az összegyűj tött anyag elrendezésére áll, azaz a mű nem egyszerűen statisztikai, vagy szociológiai eszme futtatások sorozata, hanem részleteiben vizsgálja a különféle betegségek, a szülés levezetése során történt sérülések okait és a szűkebben vett medicina-történet számára is számos tanul sággal szolgál. Az Orvostörténeti Közleményekben való hosszabb ismertetését mindemellett, a téma ma gyar vonatkozásai indokolják. Semmelweis felfedezésének jelentősége persze nem a magyar tudomány fejlődésében játszott szerepében rejlett, hiszen az az egyetemes (illetve, ha úgy tet szik a nyugati) medicina fejlődésének szerves alkotórészét alkotja. A magyar orvostörténé szek számára azonban valószínűleg különös jelentőséggel bír. Bár jelen hosszabb ismertetés célja, éppen a magyar vonatkozások közelebbi vizsgálata, röviden összefoglalom Loudon könyvének általános megállapításait.
II. Loudon könyve földrajzi értelemben a gyermekágyi mortalitás visszaszorításában elsősorban az angolszász világ 19—20. századi fejlődését vizsgálja, kisebb kitekintésekkel a francia, hol land és skandináv területekre. Tematikailag a gyermekágyi láz problematikája csak egyet al kot a számos gyermekágyi elhalálozáshoz vezető ok közül, noha leghosszabban ezzel foglal kozik. Loudon megállapítása szerint, amelyeket igen alapos statisztikai táblázatokkal, és a modern matematikai szociológia akkurátus, és az első, gyakran felszínes benyomásokat meg cáfoló számításaival támaszt alá, a kórházi gyermekágyi halandóság (továbbiakban MMR: maternal mortality rate) bár a korszak során folyamatos csökkenést mutatott, mégis csak az 1940-es, 1950-es években érte el a mai elfogadhatóan alacsony 1—2%-os szintjét. Ennek okát abban leli fel, hogy bár egyes kiváltó okokat ugyan megszüntethettek (a gyermekágyi láz ese tében pl. újabb és újabb fertőtlenítő szerek használatával), azonban összességében a kórházak általános h y g i e n e s viszonyainak javulása, az alkalmazott szülészeti módszerek tökéletese dése, és a megbízhatónak bizonyult aszeptikus szerek használata összességében csak ekkor ért el határozott eredményt. A vizsgált országok összesített táblázatai szerint (bár egyes kórházak, vagy egyes otthon szülő nők tekintetében előfordultak alacsonyabb mutatók), a puerperalis sepsis a 19. század végi 15—20%-ról, csak az 1940-es évek elejétől csökken 10% alá, majd jut az 50-es évekre 1—3 % közelébe. A statisztikákban sokáig az egyéb okok között megtalálható fentebb említett MMR-t okozó betegségeket és sérüléseket pedig a korábbi 20—25%-ról, csak az 1940-es évek végétől sikerült 10%, majd az 1950 évek végétől 3% alá szorítani a civilizált világban.
III. Magyar szempontból természetesen külön érdeklődésre tarthat számot a gyermekágyi láz aetiológiájának és lehetséges prophylaxisának történeti feldolgozása. A betegség fertőző jel legével kapcsolatban Loudon egymás után mutatja be a manchesteri Charles White, a skót Alexander Gordon 1795-ös, a bostoni Oliver Wendell Holmes 1842/43-as, majd pedig Sem melweis tevékenységét. A febris puerperalis ellen folytatott küzdelem történeti bevezetésében Loudon tehát nem tér ki sem az angol John Leake (1729—... ) Practical Obstetrics of Childbed Fever c.(1775-ös) munkájára, sem John Burton (1697—1771) művére. A skót és az amerikai orvos felfedezéséről természetesen a korábbi szakirodalom is bő séggel megemlékezett. Loudon is megemlíti, hogy Denman, már 1788-ban írott Introduction to the Practical Midewifery című munkájában feltette, hogy a gyermekágyi láz terjedésében szerepet játszhat a vizsgáló orvos, vagy a szülést levezető bába. Mindennek gyakorlati bizo nyítását azonban — ahogy Loudon rámutat — Gordon akkurátus megfigyelései végezték e l , amelyekkel bizonyítani tudta, hogy melyik bába fogja a betegséget áthurcolni a következő szülő nőre, és ezzel igazolta a betegség fertőző jellegét. Loudon mindazonáltal nem hangsúlyozza, hogy Gordon teóriájának másik fő alkotóeleme abban állott, hogy tagadta azt, hogy kizárólag az atmoszféra közvetítené a fertőzést. Gor don ugyanis rámutatott arra, hogy bár az infekció okát nem tudta felderíteni, viszont a be tegség aetiológiáját megsejtette és így az infekció elterjedését ki tudta következtetni. Érde kes módon, bár Gordon hangsúlyozza, hogy nem az atmoszféra összetétele az oka a betegség kialakulásának, de mégis úgy látja, hogy az atmoszféra közvetítő szerepet játszik a betegség terjedésében. Prevenciót egyáltalán nem tudott nyújtani, de a fertőzés megszüntetésére Lind nyomán a szellőztetést és a tisztaságot elégtelennek tartva a füstölést és égetést java solja, amelynek ki kell terjednie az orvos és ápolószemélyzet öltözetének és eszközeinek 6
7
8
9
10
11
12
6
Holmes, ,,On the Contagiousness of Puerperal Fever, New England Quarterly Journal of Medicine I . (1842—43) pp 503—530. Az általam használt szöveg megjelent a Medical Essays by Oliver Wendell Holmes, The Classics of Medicine Library (New York, 1987) sorozatában. Az oldalszámok a továbbiakban erre a kötetre vonatkoznak. Holmes később újradolgozta felfedezését: Puerperal Fever as a Private Pestilence (Boston, 1855) Loudon 1992 p. 57, és pp 58—61 ,,But the cause of the epidemic Puerperal Fever under consideration was not owing to a noxious constitution of the atmosphere" (Gordon 1795 p. 62); és These facts fully prove that the cause of the Puerpeal Fever of which 1 treat, was a specific contagion, or infection, altogether unconnected with a noxious consitution of the atmos phere" ibid., p. 66 ,,With respect to the physical qualities of the infection, I have not been able to make any discovery" p. 63 ,Jor ifit had been owing to that cause [i.e.: the noxious constitution of the atmosphere], it would have seized women in a more promiscous and indiscriminate manner. But this disease seized such women only, as were visi ted, or delivered by a practitioner, or taken care of by a nurse, who had previously attended patients affected with the disease" Gordon 1795, p. 63 " . . . but I had evident proofs that every person, who had been with a patient in the Puerperal Fever, became char ged with an atmosphere of infection, which was communicated to every pregnant woman, who happened to come within its sphere. This is not an assertion, but a fact... " (Gordon p. 65) — Ezt a különbségtételt a kutatás egyéb ként eddig figyelmen kívül hagyta. , ,That fresh air and cleanliness are insufficient for the destruction of contagion, and that there is no certain anti dote but fire and smoke, has been demonstrated by the ingenious Dr. Lind. This excellent author has proved, that fire and smoke are the most powerful agents for annihilating infection, and he thinks even plague itself" ibid., p. 97 7
8
9
1 0
12
13
alapos fumigálásra is. Gordon kifejti továbbá, hogy a gyermekágyi lázban megbetegedett anyák kezelésében leginkább hatásosnak a mindjárt a betegség diagnosztizálásától eltelt első két órában megkezdett komoly érvágást találta, amellyel széleskörűen élt is. Loudon interpretációja tehát hangsúlyozza Gordon úttörő tevékenységét a gyermekágyi láz fertőző jellegének klinikai megfigyeléseken alapuló pontos leírásában, azonban nem mu tat rá arra, hogy Gordon nem tudta részletesen kifejteni, hogy fertőzés átvitele hogyan történ het meg, és nem javallott megfelelő prevenciót sem a fertőzés megelőzésére. Ebben az össze függésben azonban nem kerül helyére, hogy milyen súlya volt Holmes felfedezésének. Holmes ugyanis eltérően Gordontól nemcsak azt hangsúlyozta, hogy a fertőzés a vizsgáló orvoson keresztül éri el az újabb beteget, hanem kiemelte, hogy ez különösen valószínű, ha az orvos ezt megelőzően autopsián vett részt. A fertőzés elkerülésére viszont Holmes Semmelweis-től eltérően lakonikusan csak mosakodást («ablution»), az öltözet teljes cseréjét ajánlja, valamint legalább 24 óra várakozást. Holmes érvelésének célja, ugyanis elsősor ban a gyermekágyi láz fertőző jellegének bizonyítása volt. A Semmelweis-fejezet bevezetőjében Loudon a következő meglehetősen sommás megvi lágításban kezdi a magyar kutató eredményeit és különösen azok hatását vizsgálni: 14
15
16
,,A népszerű nézet szerint Semmelweis volt az első, aki felfedezte a gyeremekágyi láz okát, és az első aki bizonyította fertőző jellegét. Felfedezte az antiszepszist [!], és ezzel megszüntette Bécsben a gyermekágyi lázat. Felfedezését azonban semmibe vették, és az orvosok ignoranciája és csökönyös ostobasága megakadályozta, hogy a gyermekágyi láz máshol is megszün tethető legyen. Kiábrándult emberként halt meg sepsistől, vagy csalódottságtól, vagy mind kettőtől. Ennek a változatnak az egyetlen igaz eleme, hogy Semmelweis kiábrándultan fejezte be életét." 11
A továbbiakban Loudon részletezi, hogy kritikai megállapításait milyen megfontolásokra alapozza. ítélete a következőkben foglalható össze: (1) A gyermekágyi láz fertőző jellegének felismerése már Semmelweis előtt megtörtént (Gordon és Holmes); (2) a Semmelweis által végzett bizonyítás biológiailag nem lehetett megalapozott, mivel a bakteriológiai kutatások és a baktériumok felfedezése (Rokitansky, Mayrhofer és Pasteur) előtt erre értelemszerűen nem
13
14
1 5
16
17
ibid. p. 98. ibid. p. 99. Holmes egyébként maga is idézi Gordonnak a levegő közvetítő szerepére vonatkozó megjegyzéseit. ,,(!) A physician holding himself in readiness to attend cases of midwifery' should never take any active part in the post-mortem examination of cases of puerperal Jever. (2) If a physician is present al such autopsies, he should use thorough ablution. change every article of dress, and allow twenty four hours or more to elapse before attending to any case of midwifery, it may be well extend the same caution to cases of simple peritonitis. (3) Simi lar precautions should be taken after the autopsy or surgical treatment of cases of erysipelas, if the physician is obliged to unite such offices with his obstetrical duties, which is the highest degree inexpedient." Holmes op.cit. p. 168. ,,According to the popular notion, Semmelweis was the first person to discover the cause of puerperal fever and the first to show it was a contagious disease. He discovered antisepsis If and by doing so abolished puerperal fever in Vienna. But his discovery was ignored and it was only the ignorance and obstinate stupidity of doctors that prevented the abolition of puerperal fever elsewhere. He died a disappointed man from blood-poisoning or disappointment or both. The only true statement in the version is that Semmelweis ended his life in disappoint ment." Loudon op.cit. p. 65.
volt lehetőség; (3) a Semmelweis által javasolt és bevezetett prevenció nemzetközi összeha sonlításban statisztikailag nem mutatott különösebb eredményt; (4) a streptococcus A bakté rium által okozott febris puerperalis következtében beállt anyai mortalitás csökkenése világ szerte csak az 1940/50-es években történt meg, a kórházak általános h y g i e n e s viszonyainak javulása és a kiterjedt antibakteriális kezelések következtében. Utóbbi nézet mint láttuk, egyébként Loudon könyvének egyik fő mondanivalója. A Semmelweist elmarasztaló első három pont nézetem szerint valójában a történeti kör nyezet hibás felvázolásából ered. Sem Holmes 1842—43-as, de különösen Gordon 1795-ben publikált nézetei nem váltak köztudottá a 19. század kontinentális Európájában. Mindez an nak ellenére is igaz, hogy 1838-ban a dublini Fleetwood Churchill gyűjteményes munkát adott ki a gyermekágyi lázzal foglalkozó fontosabb angol orvosi szakirodalom darabjaiból, és ez a kötet eljutott Európa számos országába is. Semmelweis elsőségének kérdése azon ban nem szorítkozik a gyermekágyi láz fertőző jellegének általános megállapítására, hanem kiterjed a feltételezett kórokozó indirekt azonosítására, valamint éppen e felismerésnek kö szönhetően egy elfogadható prevenció kidolgozására. A (2) pont esetében mindazonáltal Loudon-nak annyiban igaza van, hogy a baktériumok felfedezése előtt valóban nem nyílt lehetőség arra, hogy a mai tudomány követelményei és megfogalmazásai szerint megnyugtató magyarázatot lehessen adni egy bakteriális fertőzés okozta betegség okaira. Ez ugyanakkor a mai orvosi gyakorlat szerint is helyes elveken nyugvó prevenciót alkalmazó praktizáló orvos érdeméből nem von le semmit, minthogy az sem, hogy a kor orvostudománya számára ismeretlen kórokozó azonosítása egy másik isme retlen kórokozóéval a kutatóorvost dicséri. A (3) pont taglalásakor válik azonban egyértelművé, hogy a Semmelweis-doktrína Lou don általi interpretációja egyoldalú és leegyszerűsítő. A szerző elmondja, hogy bár a Sem melweis által bevezetett prevenció hatására a bécsi Altalános Kórház I I . szülészeti klinikáján az M M R a 10.000 szülésre eső 900 elhalálozásról (9%) a még mindig meglehetősen magas 300-ra (3%) csökkent, és arra hívja fel a figyelmet, hogy ez az arány még mindig mintegy hatszorosa volt a korabeli angliai és walesi MMR-nak és mintegy tizenötszöröse (!) a londoni Royal Maternity Charity 1842—64 között összesített halálozási arányának, amely az időszak ban történt 13.783 otthoni szülés adatain alapult. Majd fejtegetését így zárja: , , . . . és ez az az összefüggés, amelyben Semmelweis eredményeit látnunk kell". Nos, bárhogyan is néz zük, ez hibás összefüggés. A korabeli Anglia és Wales összesített statisztikái természetszerű leg tartalmazták az otthonában szülő falusi, vagy akár városi népességre eső M M R arányt is (akárcsak a londoni Maternity Charity adatai), amely nyilvánvalóan alacsonyabb volt bárme18
19
20
21
12
1 8
1 9
2 0
2 1
2 2
Fleetwood Churchill: Essays on puerperal fever and other diseases peculiar to women. Selected from the writings of British authors previous to the close of the eighteenth century (London, Sydenham Society 1849) Ismert, hogy az 1850-es évek elején Semmelweist is a Dublinba való átköltözés gondolata foglalkoztatja. Van ugyanakkor egy fontos különbség a 18—19. századi angolszász kutatók és Semmelweis vizsgálatai között. h febris puerperalis orbánccal való összefüggését ugyanis Angliában, Írországban és Új Angliában is többen ku tatták, és még azok is, akik arra a következtetésre jutottak, hogy a betegség fertőző jellegű, az orbánc különös fontosságát hangsúlyozták. (Holmes is külön kiemeli lásd fent 15. (3) jegyzet.) Semmelweis ezzel szemben a gyermekágyi láznak az orbánccal való kizárólagos, vagy akár kiemelt kapcsolatát is tagadta, és amellett érvelt, hogy a fertőzést okozó bomló organikus anyag bárhonnan a szervezetbe kerülhet. Loudon p. 68., és ibid. n.47. hivatkozik J. Hall Davis, Parturition and its Difficulties (London 1865) c. könyvére. , ,and this is the context in which his achievements should be seen ' ' Loudon op. cit. p. 69.
lyik európai kórház MMR arányánál. A magas anyai mortalitáshoz vezető febris puerperalis problémája kifejezetten a 18—19. századi hospitalizáció silány hygienes viszonyainak volt kö szönhető. Semmelweis szerepének és tevékenységének helyes történeti bemutatására ezért ta lán szerencsésebb lett volna a bécsi Allgemeines Krankenhaus 1840-es évekbeli M M R adatait a párizsi Hôtel Dieu-éval vagy a londoni St. Bartolomew 's kórház korabeli adataival összeha sonlítani. Végeredményben tehát az oldott klórmésszel, mint dezinficiáló oldattal való pre venció sikerességét Loudon nem tudja cáfolni. Mindezzel úgy tűnik Loudon is tisztában van, sőt könyvének egyik alapgondolata, hogy a 19—20. század kórházainak hygienes viszonyainak javulása, az aszeptikus szülésvezetés és az antibiotikumok hatására mikor és milyen arányban csökkent a gyermekágyi halandóság Európában és Észak-Amerikában. Azaz, hogy az egyes tudományos felfedezések pozitív ha tását hogyan lehet tetten érni a populáció egészségügyi helyzetének javulásában. Furcsa, hogy szempontjainak összetett érvényesítésére éppen egy, az angolszász világon kívüli kutató esetében nem képes. A 19. század során az érdemi vita ugyanis azok között a nézetek között zajlott, amelyek a betegség fertőző jellegét elismerték vagy elutasították, egyetlen kiváltó okot, vagy pedig számos a gyermekágyi lázhoz vezető körülményt határoztak-e meg, és hogy a lehetséges megelőzés milyen módszereit javallottak. Gordon, Holmes és Semmelweis tehát egy tábor ban voltak, és mint Holmes 1855-ös írásának hangvételéből kitetszik, hasonló indulatok ve zérelték őket. 23
24
IV. Codell és Barbara Carter könyve mindezzel szemben a széles közönségnek szóló ismeretter jesztő könyv. Bár ez a könyv nem tartalmaz új adatokat, összevetése Loudon monográfiájával annyiban indokolt, hogy Codell Carter napjaink egyik legjobb, az angol közönség számára publikáló Semmelweis szakértője. Mint a szerzők bevezetőjükben rámutatnak, könyvüket ugyan az orvosilag vagy akár orvostörténetileg nem képzett olvasóknak szánták, de a mű túl lép a szokványos életrajzok feldolgozási szintjén és a közérthető szöveg egy-egy részterület tudományos alaposságú ismertetését adja. Az eltérés itt a korábbiakhoz képest a feldolgozott anyag arányainak elosztásában rejlik, azaz abban, hogy a tudományos felfedezés maga, i l letve annak gyakorlati alkalmazása, elterjedése és hatása közül melyik mekkora figyelmet kap. A háttér megrajzolásánál nemcsak a 18. század végi és 19. századi Bécsnek szentelnek 25
2 3
2 4
2 5
A későbbiekben még visszatérek rá, hogy mennyiben lehet adekvátnak tekinteni Loudon szempontrendszerét. ,,The time has come when the existence of private pestilence in the sphere of a single physician should be looked upon not as misfortune but a crime; and in the knowledge of such occurances, the duties of the practitioner in his profession, should give way to his paramount obligations to society" Holmes: Puerperal Fever as Private Pes tilence (Boston 1855) p. 46 Carter, K. Codell: ..Ignaz Semmelweis and His Predecessors" Med. Hists. 25 (1981) pp. 57—72; „ 0 n the Decline of Bloodletting in Nineteenth-Century Medicine" /. of Psych. Anthrop. 5 (1982) pp. 219—234; , Josef Skoda's Relation to the Work of Ignaz Semmelweis Medizinhistorisches Journal 19 (1984) pp. 335—347; ,,Ignaz Semmel weis, Carl Mayhofer and the Rise of Germ Theory" Med. Hist. 29. (1985) pp. 335—347; with Gerorge S. Tate ,,The Earliest-Known Account of Semmelweis's Initiation of Disinfection at Vienna's Allgemeines Krankenhaus Bull, of the Hist, of Medicine 65 (1991), pp. 252—257; with Scot Abbott and James L. Siebach: ,,Five Documents Relating to the illness and Death of Ignaz Semmelweis Bulletin of the Hist, of Med. forthcoming; Valamint fordí tója az Aeetiologiának: The Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever. Ed. and trans. K. Codell Car ter. (Madison 1983)
26
komoly figyelmet, hanem a szerzők Magyarországról is igyekeznek valamelyes háttérin formációkat adni. Mindenképpen új megközelítés, hogy Semmelweis és Klein professzor konfliktusát a szerzők nemcsak a maradi és az újabb orvosteória híveinek tudományos vitájaként, hanem Skoda és Klein személyes konfrontációjának vonatkozásában is bemutatják. Tudománytörténeti szempontból szerencsés, hogy az életrajz továbbviszi a gyermekágyi láz elleni küzdelmet, amely során Mayrhofer Semmelweishez hasonló elvi megfontolásait valamint, Mayrhofernek Klein hivatali utódjával Carl Braunnal való hasonló konfliktusát is bemutatják. A továbbiakban ezt vizsgáljuk meg alaposabban. Carl Braun, aki Klein utódja volt az Allgemeines Krankenhaus I . szülészeti osztályán, Pasteur felfedezéseinek hatására igyekezett a gyermekágyi láz okát a levegőn keresztül tör ténő fertőzéshez kötni. Úgy látta, hogy az a «bomlasi folyamat», amely a megbetegedetteknél megfigyelhető, organikus fermentációra emlékeztet, s mivel Pasteur érvelése szerint ez a fajta erjedés akkor következik be, amikor egy erjedésre alkalmas anyagot a levegőn keresztül baktériumok támadnak meg, Braun következtetése szerint ugyanígy történik a gyermekágyi láz fertőzése is. Semmelweis, mint tudjuk, vitatta Braun nézetét, és kitartott amellett, hogy a fertőzést a bomló organikus emberi vagy állati anyaggal való közvetlen érintkezés okozza. Mayrhofer Braun útmutatásai szerint kezdett el dolgozni, és a mikroorganizmusok mik roszkopikus vizsgálata során jutott arra a következtetésre, hogy a változatos alakú és nagy ságú, nézete szerint a «vibrio»-k közé sorolható mikroorganizmusok mozgási képességük, savas közegre való reagálásuk és főleg aszerint, hogy mennyiben képesek különféle folyadé kok erjesztésére, jelentős eltéréseket mutatnak. Mayrhofer megpróbált választ adni arra a kérdésre is, hogy vajon a vibriók jelenléte okozza-e a gyermekágyi lázat, avagy a már megbe tegedett páciens méhe alkot-e megfelelő közeget a vibriók szaporodására. A bizonyításra ál latkísérletek szolgáltak. Egy meghatározott típusú vibrio-fajtát kiszűrve az egyéb bomló anyagokból és nyulak genitaliáiba fecskendezve a nyulak elpusztultak és a boncolás során az ismerős bomló anyagokat találta a tetemekben. Kísérletei ennyiben igazolták Braun feltételezéseit, azonban 1864-ben a gyermekágyi láz aetiológiájáról tartott második (és egyben utolsó) előadásában Mayrhofer már azt a meggyő ződését hangoztatta, hogy a vibriókkal történő fertőzés elsősorban a vizsgáló orvos kezén ke resztül éri el a beteget. Az oltott mésszel történő kézmosás ezért szerinte is elkerülhetetlen, tehát ellentétbe került Braunnal, aki szerint a fertőzés létrejöttében a ventiláció lenne az el sődleges. Hasonlóképpen szembehelyezkedett Braunnal abban is, hogy — Semmelweishez 27
Érdemes felhívni a figyelmet, hogy a 18—19. századi Bécs szexuális viszonyainak leírásánál, Erna Lesky (Meilensteine der Wiener Medizin, Bécs 1981) adataira támaszkodva meghökkentő képet rajzol: a 250.000-es po puláció mintegy 10.000 prostituáltat és 4000 kegyencnőt is magában foglalt, azaz a mindkét nembeli, teljes népes ség 5,6%-át (ha ezt a számot a nemileg érett, fiatal nő népesség számára vetítenénk, az arány nyilvánvalóan még riasztóbb lenne). A prostituáltak, valamint a tömegesen munkába állt hajadonok szülték az összes újszülöttek felét(!). Mikor I I . József a korábbi árva- és szegényházat átépítette kórházzá, a maga korában kifejezetten kor szerű intézményt hozott létre. A kórház 19. század során azonban nehezen birkózott meg a megnövekedett népes ség támasztotta igényekkel s így túlzsúfolt lett. Magyarország esetében inkább vannak tévedéseknek kitéve: ,,ln time, the Magyars accepted Christianity and be came part of the loose feudal organization known as the Holy Roman Empire ' ' (p. 41) — ami ugyan lehetett Habs burg Albert majd Frigyes érvelése Luxemburgi Zsigmond illetve Hunyadi Mátyás ellen, de a tényeket kétségtele nül nem fedi. Hasonlóan: ,,Royal Hungary [jelesül a török megszállás idején királyi fennhatóság alatt maradt területek] has been annexed to Austria as the province of Burgenland. ' ' (p. 42)
hasonlóan — igyekezett a kórt egyetlen, általános kiváltóokhoz, esetében a «vibrio»-hoz kötni. A tudományfilozófia szempontjából ez tűnik az egyik leglényegesebb elemnek a 19. század orvosi gondolkodásában. Amíg ugyanis — talán még mindig galénoszi öröksége ré szeként — számos kutató kitartott sok ismeretlen betegség multifaktorális okokkal történő magyarázatánál, sokan az egyetlen kiváltó ok felderítését és pontos meghatározását tartották előnyösnek. Mayrhofer nézeteit gyorsan átvette Späth professzor a I I . klinika igazgatója, aki szerint mindez megerősítette és pontosította Semmelweis nézeteinek helyességét! Bár a Semmelweis-doktrína megalapozottsága és elterjedése esetében a szerzők nem oszt ják Loudon fentiekben ismertetett sommás ítéletét, a könyv utolsó fejezetében a gyermekágyi láz következtében beállott mortalitás 19—20. századi alakulásánál elfogadják Loudon meg lepő adatait. 28
Végeredményben, tehát a tudományos paradigmák kérdéséhez kerültünk vissza. A történeti elemzés a gyermekágyi láz kóroktanának meghatározásában sem történhet másként, mint a felderített tényeknek a korszak tudományos teóriával való összefüggésükben történő bemuta tásával, — ahogy azt például Codell és Barbara Carter Mayrhofer munkásságát vizsgálva te szi. Holmes vagy Semmelweis felfedezésénél, ugyanis éppen azért nem indokolt a mai tudo mányos paradigmák felől közelíteni, mivel azoknak nem lehetett részük egy-egy korábbi korszak tudományos eredményeinek megfogalmazásában. így például, amit Braun félreértett Pasteur felfedezésének újszerűségében, az az volt, hogy a bakteriális kutatások paradigmatikus eredménye nem a levegőnek vagy az atmoszférának, mint közvetítő elemnek az újbóli megerősítésében állott, hanem abban a felismerésben és annak bizonyításában, hogy létez nek olyan szabad szemmel láthatatlan élő testek, amelyek fertőzést okozhatnak. Semmelweis a jelenség ennek megfelelő megfogalmazását természetesen nem végezhette el, de amit az Aetiologiá-ban ír, végeredményben erről szól. Ezt ismerte fel és értékelte a korábbi kutatás Semmelweis szerepének megítélésében. Loudon viszont nemhogy statisztikailag, de a tudománytörténet általános jelenségeinek be mutatásával sem tudja cáfolni Semmelweis eredményeit. Bár Loudon könyvének mondaniva lója elsősorban nem a gyermekágyi láz aetiológiája leírásának történeti feldolgozásában rej lik, viszont ez sem mentség a tudománytörténeti kontextus hibás, és téves felvázolására.
BENEDEK VARGA, M . A . Semmelweis Medical Historical Museum, Library and Archives H-1013, Budapest, Apród u. 1—3.
Josef Späth „Statistische und historische Rückblicke auf die Vorkommnisse des Wiener Gebärhauses während der letzten dreissig Jahre mit besonderer Berücksichtigung der Puerperal-Erkranungen" Medizinische Jahrbü cher 20 (1864) pp. 145-164
