1
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG MASALAH Masa puasa (‘nil by mouth’) telah dikenal selama bertahun-tahun dandipraktekkan selama 50 tahun terakhir setelah tindakan operasi saluran cerna dimana dalam tindakan tersebut dilakukan anastomosis usus. mengistirahatkan
usus
dan
mempuasakan
Tidak ada bukti bahwa
pasien
paska
operasi
akan
menguntungkan bagi penyembuhan luka dan integritas anastomosis. Namun ada bukti-bukti bahwa nutrisi luminal dapat meningkatkan penyembuhan luka dan kekuatan
anastomosis,
terutama
pada
pasien-pasien
yang
malnutrisi.
(Choudhury,2014;Alkareem,2013; Marek, 2015). Alasan dasar penerapan masa puasa ‘nil by mouth” tidak hanya untuk mencegah mual dan muntah pasca operasi dan untuk melindungi anastomosis, tetapi juga memberikan waktu bagi saluran cerna untuk sembuh sebelum terlewati oleh makanan. Walaupun masih belum jelas apakah penundaan makanan enteral tersebut bermanfaat karena ada bukti-bukti dari penelitian klinis yang lain dan pada percobaan hewan menunjukkan bahwa pemberian nutrisi enteral dini justru bermanfaat. Usus halus mengalami pemulihan fungsi peristaltiknya dalam 4-8 jam setelah laparotomi, sementara usus besar dan lambung akan kembali pulih setelah periode dismotilitas yang lama. (Choudhury,2014;Alkareem,2013; Jan et al., 2014;Lewis et al.,2001) . Pemberian nutrisi enteral lambat (delayed feeding) dilakukan karena ketakutan stres fisik akan mengganggu anastomosis. Terlepas dari itu, terdapat sekresi gastrointestinal dengan volume sekitar 6,8 liter per hari melewati tempat anastomosis baik pada early feeding maupun delayed feeding. (Ogutu, 2012) ‘Early enteral nutrition’ dibandingkan NBM konvensional dan cairan intravena semakin mendapatkan perhatian dalam beberapa tahun belakangan ini. (Alkareem, 2013).Makan dalam waktu 24 jam setelah laparotomi ditoleransi dan makanan diserap dengan baik. Pembedahan saluran cerna sering dilakukan pada pasien-pasien yang malnutrisi, dimana pada kasus-kasus berat diketahui hal tersebut
1
2
dapat meningkatkan morbiditas. Pada hewan, puasa mengurangi kandungan kolagen dalam jaringan parut anastomosis dan mengurangi kualitas penyembuhan, sedangkan makanakan memulihkan atrofi mukosa yang disebabkan oleh puasa dan meningkatkan deposisi kolagen dan kekuatan anastomosis. Data percobaan baik pada hewan maupun manusia menunjukkan bahwa nutrisi enteral dikaitkan dengan peningkatan penyembuhan luka.Akhirnya, early enteral feeding dapat menurunkan morbiditas sepsis setelah trauma abdomen dan pankreatitis.
(Lewis et
al.,2001;Alkareem,2013;Choudhury, 2014) Nutrisi yang adekuat selalu menjadi tujuan utama untuk perawatan pasca operasi.Namun, karena ileus, nutrisi per oral secara dini setelah tindakan operasi pada abdomen biasanya dihindari dan dilakukan pemasangan pipa nasogastrik untuk dekompresi.Banyak penelitian terkini menunjukkan bahwa penggunaan pipa nasogastrik setelah tindakan operasi elektif pada abdomen dan operasi kolorektal mungkin tidak diperlukan. (Alkareem, 2013; Choudhury, 2014) Secara konvensional, setelah tindakan operasi pada abdomen, maka flatus dan bising usus merupakan bukti klinis untuk memulai suatu pemberian nutrisi per oral.Pemulihan ileus pasca operasi didefinisikan dengan flatus biasanya terjadi dalam 5 hari. (Jan et al.,2014 ; Choudhury, 2014) Penelitian-penelitian dengan sekelompok kecil pasien dilakukan untuk mengevaluasi apakah tindakan operasi pada abdomen yang berbeda dapat memperoleh keuntungan dari pemberian nutrisi enteral dini.Nutrisi enteral secara dini meningkatkan luaran pada pasien dengan trauma luka bakar, meskipun beberapa penelitian telah meneliti penerapannya setelah anastomosis saluran cerna. Secara teoritis, nutrisi enteral secara dini meningkatkan penyembuhan jaringan dan mengurangi komplikasi sepsis setelah tindakan operasi pada saluran cerna. Tidak ada
manfaat dalam
mempuasakan setelah tindakan operasi pada saluran cerna. Komplikasi sepsis dan lama perawatan rumah sakit berkurang pada pasien-pasien yang mendapatkan makan enteral dini. (Choudhury, 2014) Jan,dkk melakukan penelitian terhadap 120 pasien yang dilakukan operasi anastomosis intestinal elektif dengan membandingkan pemberian early oral feeding dan delayed oral feeding mendapatkan 54 pasien (90%) berhasil
3
mentoleransi oral feeding, lama perawatan rumah sakit yang lebih pendek dan angka kebocoran anastomosis pasca operasi yang lebih rendah dibandingkan dengan kelompok delayed oral feeding. (Jan et al.,2014) Ogutu melakukan penelitian terhadap 66 pasien yang dilakukan anastomosis usus halus mendapatkan bahwa lama perawatan rumah sakit lebih pendek pada kelompok dengan early feeding (7,3 hari berbanding 9,7 hari) dan angka kebocoran anastomosis 3% pada kelompok delayed feeding serta tidak terdapat kebocoran anastomosis pada kelompok dengan early feeding. Angka kejadian infeksi juga lebih tinggi pada kelompok delayed feeding (15%) dibandingkan pada kelompok early feeding (6%). (Ogutu,2012) Lee,dkk melakukan penelitian terhadap 84 pasien yang dilakukan operasi emergensi reseksi anastomosis usus mendapatkan lama perawatan rumah sakit secara signifikan lebih pendek pada kelompok dengan early feeding dibandingkan kelompok delayed feeding (9 hari berbanding 12 hari) serta komplikasi paru-paru lebih banyak dijumpai pada kelompok dengan delayed feeding. (Lee et al.,2014) Saad, dkk melakukan penelitian terhadap 40 pasien yang dilakukan reseksi usus dengan atau tanpa stoma mendapatkan lama perawatan rumah sakit lebih singkat pada kelompok dengan early oral feeding dibandingkan dengan delayed oral feeding serta menyimpulkan bahwa early oral feeding aman dan dapat ditoleransi setelah operasi emergensi reseksi anastomosis usus tanpa meningkatkan morbiditas dan mortalitas. (Saad et al.,2007) Marwah dkk melakukan penelitian terhadap 50 pasien yang dilakukan operasi elektif anastomosis gastrointestinal, dengan hasil munculnya bising usus dan buang air besar lebih cepat pada kelompok yang mendapat early feeding dibandingkan dengan kelompok delayed feeding. Selain itu, lama perawatan rumah sakit yang lebih singkat, tingginya kadar protein serum dan rendahnya angka kebocoran anastomosis pada kelompok dengan early feeding dibandingkan delayed feeding. (Marwah et al., 2007) Alkareem melakukan penelitian early feeding terhadap 60 pasien yang dilakukan operasi intestinal dengan hasil 54 pasien (90%) mentoleransi early feeding pasca operasi. (Alkareem, 2013)
4
Kishore,dkk melakukan penelitian early feeding pasca operasi pada 74 pasien yang dilakukan operasi gastrointestinal dengan hasil angka kejadian infeksi luka operasi yang lebih rendah, komplikasi pasca operasi seperti infeksi paru-paru, kebocoran anastomosis lebih rendah pada kelompok pasien dengan early feeding dibandingkan dengan kelompok pasien dengan delayed feeding. (Kishore et al., 2014) Pentingnya early feeding pasca operasi dan rendahnya komplikasi pada pasienpasien yang memperoleh early feeding pasca operasi gastrointestinal, khususnya pasca operasi anastomosis gastrointestinal, serta belum adanya keseragaman tatalaksana mengenai hal tersebut di Indonesia, khususnya di Yogyakarta, mendorong penulis untuk meneliti secara prospektif bagaimanakah luaran early feeding pada pasien-pasien pasca operasi reseksi anastomosis gastrointestinal di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta.
B. PERNYATAAN MASALAH Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, maka dapat dirumuskan masalah sebagai berikut : 1. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap kebocoran anastomosis gastrointestinal
pada pasien pasca operasi elektif
reseksi
anastomosis gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito 2. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap lama perawatan di rumah sakit pada pasien pasca operasi elektif
reseksi anastomosis
gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito 3. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap toleransi diet di rumah sakit pada pasien pasca operasi elektif
reseksi anastomosis
gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito 4. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap timbulnya kejadian infeksi luka operasi di rumah sakit pada pasien pasca operasi elektif reseksi anastomosis gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito
5
C. KEPENTINGAN PERMASALAHAN Berdasarkan latar belakang dan permasalahan yang telah diuraikan sebelumnya, maka dirumuskan suatu pertanyaan peneliti yaitu: 1. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap kebocoran anastomosis gastrointestinal pada pasien pasca operasi elektif
reseksi
anastomosis gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito? 2. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap lama perawatan di rumah sakit pada pasien pasca operasi elektif
reseksi anastomosis
gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito? 3. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap toleransi diet di rumah sakit pada pasien pasca operasi elektif
reseksi anastomosis
gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito ? 4. Bagaimana pengaruh Early feeding dan delayedfeeding terhadap timbulnya kejadian infeksi luka operasi di rumah sakit pada pasien pasca operasi elektif reseksi anastomosis gastrointestinal dan pintasan biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito?
D .TUJUAN PENELITIAN Tujuan Umum : untuk membandingkan penerapan early feeding dan delayed feeding pada pasien-pasien pasca operasi elektif reseksi anastomosis gastrointestinal dan pintasan biliodigesti Tujuan Khusus :Mengetahui luaran early feeding dibandingkan dengan delayed feeding dalam hal pengaruhnya terhadap kebocoran anastomosis gastrointestinal, lama perawatan rumah sakit, toleransi diet dan kejadian infeksi luka operasi padapasienpasien pasca operasi elektif
reseksi anastomosis gastrointestinal dan pintasan
biliodigesti di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
E.TINJAUAN PUSTAKA Enteral Feeding adalah suatu cara pemberian nutrisi yang menggunakan saluran cerna seperti oral atau pemberian
makanan melalui pipa.
Early feeding adalah
pemberian diet yang dimulai 24-48 jam pasca operasi. (Lee et al.,2014). Menurut
6
Zaloga (1999), Early Enteral Nutrition atau Early Feeding adalah pemberian nutrisi enteral yang dimulai dalam 24-48 jam dari masuk rumah sakit, trauma atau cedera. Awalnya pemberian makanan enteral setelah anastomosis usus halus ditunda untuk mencegah munculnya berbagai macam komplikasi. Namun kemudian berbagai penelitian menunjukkan bahwa early enteral feeding menguntungkan dibandingkan dengan delayed feeding. Penelitian dibagian fisiologi menunjukkan bahwa dismotilitas pasca operasi terutama mempengaruhi gaster dan kolon, sedangkan motilitas pada usus halus kembali normal dalam 4-8 jam pasca operasi laparotomi. Gerald Moss menunjukkan adanya peristaltik, absorpsi dan pemanfaatan makanan enteral menggunakan makanan yang dilabel dengan barium dan pemeriksaan rontgen serial, iodine yang berlabel radioaktif yang ditunjukkan berada dalam urine dalam waktu 24 jam setelah makan. Penelitian fisiologi menunjukkan adanya peristaltik dan absorpsi makanan lebih lanjut menguatkan fakta bahwa early feeding ditoleransi dengan baik menyebabkan penyembuhan luka yang cepat dan memperpendek waktu perawatan di rumah sakit. (Ogutu, 2012) Malnutrisi merupakan salah satu faktor yang diketahui mempengaruhi penyembuhan luka.Penelitian menunjukkan bahwa sampai dengan 40% pasien rawat inap dan 50% pasien bedah mengalami malnutrisi.Pada masa perioperatif kebanyakan pasien bedah berada pada kondisi hipermetabolik sehingga early feeding diperlukan untuk menyediakan kalori tambahan.Dukungan nutrisi berperan penting dalam penyembuhan luka dan pemulihan pasca operasi dan status nutrisi yang buruk berkaitan dengan penyembuhan luka yang lambat dan memperpanjang waktu perawatan rumah sakit.Setelah operasi emergensi gastrointestinal, status nutrisi terganggu dan basal energy expenditure meningkat, dan nutrisi berperan penting.Beberapa laporan menekankan bahwa early feeding harus dimulai sesegera mungkin setelah resusitasi karena efek imunomodulator dari enteral feeding dapat membantu pemulihan.Enhanced recovery after surgery terbukti meningkatkan pemulihan pasca operasi setelah operasi gastrointestinal elektif. (Lee et al., 2014) Delayed feeding dipraktekkan karena ketakutan stres fisik akan mengganggu anstomosis. Terlepas dari itu, terdapat sekresi gastrointestinal dengan volume sekitar 6,8
7
liter per hari melewati tempat anastomosis baik pada early maupun delayed feeding. (Ogutu, 2012) Pada hewan percobaan, puasa mengurangi deposisi kolagen pada tempat anastomosis kolon mengganggu regangan dindingnya menyebabkan penyembuhan yang buruk pada tempat anastomosis.Pemberian makanan meningkatkan deposisi kolagen dan kekuatan pada tempat anastomosis dan mengurangi atrofi mukosa yang berpengaruh terhadap penyembuhan anastomosis. (Ogutu, 2012) Penyembuhan luka intestinal tergantung pada keseimbangan dari migrasi, proliferasi dan diferensiasi sel epitel dekat daerah luka.Pertama, sel epitelial disekitar luka kehilangan polaritas kolumnernya, morfologinya mendatar, dan migrasi secara cepat kedalam area telanjang untuk mempertahankan integritasnya. Proses ini dinamakan restitusi epitelial. Restitusi mulai dalam hitungan menit sampai beberapa jam dari cedera dan tergantung proliferasinya. Proliferasi epitel mukosa untuk meningkatkan kolam enterosit tersedia untuk melapisi defek secara umum mulai beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera. Akhirnya, maturasi dan diferensiasi sel epitel diperlukan untuk mempertahankan fungsi barier mukosa. (Ogutu, 2012) Early enteral feeding mempertahankan sekresi dan motilitas gaster, rendahnya iskemia intestinal, mengurangi reperfusion injury dan mempertahankan barier mukosa pada pasien luka bakar. Pada pasien-pasien yang sakit kritis dengan ventilasi mekanik, early enteral feeding nampak menurunkan mortalitasnya. Hideya Kamei dan kolega menunjukkan tingkat enzim diamine oksidase yang lebih tinggi yang integral pada perbaikan cedera intestinal pada pasien yang menjalani gastrektomi total dan anastomosis esofagojejunal satu minggu dari enteral feeding dibandingkan dengan nutrisi parenteral total. Cornelius S Carr dkk menemukan bahwa early enteral feeding aman, ditoleransi dengan baik, mencegah peningkatan permeabilitas mukosa usus dan berkaitan dengan balans nitrogen positif dibandingkan dengan balans nitrogen negatif pada kelompok dengan cairan intravena.Schroeder menunjukkan bahwa early enteral feeding pasca operasi berkaitan dengan penyembuhan luka yang lebih baik. (Ogutu, 2012) Terdapat konsensus bahwa early feeding bermanfaat pasca anastomosis intestinal.Ada perbedaan definisi dari early dan enteral.Banyak penelitian pada early
8
enteral feeding waktu inisiasi makan antara 24-72 jam.Pemberian enteral feeding yang dimaksud yaitu dari oral (mulut), nasoduodenal, atau pipa jejunostomi.Sangat sedikit penelitian tentang early enteral feeding pasca anastomosis usus halus.(Ogutu, 2012).Pada pasien early enteral feeding diberikan cairan oral, biasanya dekstrosa 5% sebanyak 30 ml/jam, bila terjadi mual dan muntah, volumenya dikurangi. Mereka yang toleran terhadap cairan dimulai dengan diet cair bebas per oral pada hari kedua, diikuti dengan diet lunak pada hari ketiga, kemudian diet normal pada hari keempat. (Jan, 2014). Pemberian
Early
enteral
feeding
diindikasikan
pada
pasien
dengan
hemodinamik stabil, dilakukan anastomosis gastrointestinal dengan aman dan tidak ada perubahan iskemik pada gastrointestinal yang dianastomosis saat operasi. (Lee et al., 2014) Ogutu dalam penelitiannya menyatakan bahwa kebocoran anastomosis gastrointestinal tidak berbeda secara signifikan pada kelompok dengan early feeding dibandingkan kelompok delayed feeding. Namun, terdapat perbedaan yang bermakna pada lama perawatan rumah sakit dimana waktunya lebih singkat pada kelompok early feeding dibandingkan kelompok delayed feeding. (Ogutu, 2012) Penelitian Jan,dkk menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal kebocoran anastomosis pada kelompok early feeding dibandingkan dengan kelompok delayed feeding pada pasien yang dilakukan anastomosis intestinal elektif. Lama perawatan rumah sakit juga secara signifikan lebih singkat pada kelompokearly feeding dibandingkan dengan delayed feeding pada pasien yang dilakukan anastomosis intestinal. (Jan et al., 2014) Early enteral feeding pasca operasi gastrointestinal bagian atas menyebabkan pemulihan yang lebih cepat dan memendeknya waktu perawatan rumah sakit dibandingkan dengan kelompok delayed feeding. (Ogutu, 2012)
9
F. HIPOTESIS PENELITIAN Hipotesisdari penelitian ini adalah : Pasien yang diberikan early feeding mempunyai tingkat kebocoran anastomosis yang lebih rendah, lama rawat inap yang lebih singkat, toleransi diet yang lebih baik dan kejadian infeksi luka operasi yang lebih rendah dibandingkan dengan yang diberikan delayed feeding
