A kutyák szívének ultrahangvizsgálata Érdekességek, esetbemutatások
Dr. Vörös Károly SZIE, ÁOTK, Belgyógyászati Tanszék és Klinika 1
Fizikális vizsgálat: Mielőtt és aminek alapján a szív UH-vizsgálatára sor kerül. Mikor érdemes hallgatózni, és mit hallunk a szív felett?
HAN Grade 0-Lotha VÖRÖS, K. (2010): A fizikális klinikai vizsgálat szerepe a szívbetegségek megállapításában. Kisállatpraxis, 11. (1.) 2-10.
2
A szívzörejjel járó betegségek elkülönítése a zörej legerősebben hallható helye (punctum maximuma) szerint, a mellkas bal oldalán.
MVI: a mitrális billentyű elégtelensége (mitral valve insufficiency), SAS: subvalvularis aortaszűkület (subvalvular aortic stenosis), AS: aortaszűkület (aortic stenosis), PS: pulmonalis stenosis, PDA: perzisztáló ductus arteriosus Botalli (patent ductus arteriosus). Az ábrán az egyes zörejek jellege (fonokardiogrammos alakja) is látható, ami azonban hallgatózással csak bizonytalanul ismerhető fel. 3
A szívzörejjel járó betegségek elkülönítése a zörej legerősebben hallható helye (punctum maximuma) szerint, a mellkas jobb oldalán.
TVI: tricuspidalis insufficientia (tricuspid valve insufficiency), VSD: kamrai sövényhiba (ventricular septal defect), SAS: subvalvularis aortaszűkület (subvalvular aortic stenosis). Az ábrán az egyes zörejek jellege (fonokardiogrammos alakja) is látható, ami azonban hallgatózással csak bizonytalanul ismerhető fel. 4
www.multiermedia.de/heartsounds.html
5
Az echokardiográfia diagnosztikai lehetőségei v Szívüregek vizsgálata (fal, üreg) v Billentyűrendellenességek felismerése v Söntök kimutatása kontraszt echokardiográfiával (sövényhibák, PDA) v Kvantitatív (és funkcionális) vizsgálatok: pl. rövidülési hányados + Doppler-echokardiográfia: A véráramlás eltéréseinek megállapítása * irány, sebesség, turbulencia
Napjainkban már nélkülözhetetlen az állatorvosi kardiológiában 6
Az echokardiográfia módszerei Egysugaras (M-mód) echokardiográfia
Kétdimenziós (B-mód) echokardiográfia
Doppler-echokardiográfia v pulzációs Doppler-eljárás v folyamatos Doppler-eljárás v színes Doppler-eljárás 7
Jobb parasternalis transzducerpozíció Hossztengelyű, négyüregű metszet (bal kamrai beáramlási pálya) jobb oldal
JK
szívcsúcs
JP BK BKF
szívbázis BP
bal oldal
nach Boon, 1998
8
Jobb parasternalis transzducerpozíció Rövidtengelyű metszet. PI-, CT-, MB, AO-, AO-AP-síkok E
D
C
B 9
A színes Doppler-vizsgálat lényege
(Nyland és Mattoon, 2002)
BK
JK
JP
BP
Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció négyüregű felvétel (bal kamrai beáramlási pálya) 10
A spektrális Doppler-echokardiográfia lényege Poulsen-Nautrup és Tobias, 2007
E-hullám A-hullám
Szinkron EKG !
Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció 11
1. eset: Blacky, 2,5 éves, szuka, keverék v Jó általános állapotú, közepes fejlettségű és kondíciójú v Nem köhög, nyugalomban nehezített légzést nem mutat v Erős terheléskor fáradékony
v A szív hallgatózási lelete: IV/VI systolés zörej (a bal oldalon, a 4. bordaközben, a vállvonal alatt) v A zörej az a. carotis felett is hallható a mellkas bejárata előtt v Kissé lassú, alacsony és gyenge érverés 12
Közepes fokú subvalvularis aortstenosis (SAS) kétdimenziós echokardiográfiás (2DE)
BK
Ao
és színes Doppler-echokardiográfiás lelete
BK BP Ao
Fiziológiás lelet Bal parasternalis (caudalis, apicalis) transzducerpozíció
13
Közepes SAS és enyhe aortainsufficientia.
H-154934_SAS
CW Doppler-echokardiográfia
Módosított Bernoulli egyenlet: dPmax = 4 x Vmax2 (Hgmm) Blacky: max. áramlási sebesség 4,27 m/sec (delta P =: 73.00 mmHg)
Fiziológiás érték: <1.7 m/sec (Boxer: <2,25 m/sec) Enyhe SAS: <3,5 m/sec (= ca. <50 Hgmm max. nyomáskülönbség) közepes SAS 3,5 – 4,5 m/sec (= ca. 50 – 80 Hgmm max. nyomáskülönbség) Súlyos SAS > 4,5 m/sec (= ca. >80 Hgmm max. nyomáskülönbség)
14
Terápiás lehetőségek
Enyhe SAS: kíméletes életmód
Súlyos SAS Műtéti módszerek: valvuloplasztika, ballonkatéteres tágítás ? Gyógyszeres kezelés: Időszakos ájulás (hypoxia, arrhythmiák) esetén béta-blokkolók: atenolol, propranolol, Pozitív inotrop szer (pl. pimobendan) (Ca-csatorna blokkolók) NEM adható! Balszívfél-elégtelenségben ACE-gátlók: enalapril, ramipril, benazepril Kifejezett pangásban, tüdővizenyőben vizelethajtó: furoszemid (+ kálium) vénás értágító: nitroglicerin Kamrai arrhythmiák szükség szerinti kezelése Baktériumos szóródás veszélyében: antibiotikum-kezelés 15
Kórjóslat Enyhe eset 1. Nem változik, tünetmentes marad. 2. Súlyosbodhat (szívzörej, Doppler-eltérések fokozódása)
Súlyos SAS Kedvezőtlen kórjóslat Mortalitás 50% A hirtelen elhullás kockázata 20%
16
Blacky és a SAS tanulságai v A fizikális vizsgálat lelete segítséget nyújt - a szívbetegség fennállásának megállapításában - és az aortastenosis valószínűsítésében (szívzörej, érverés). v A pontos diagnózist az echokardiográfia teszi lehetővé, ami biztosítja a terápia és a kórlóslat behatárolását. v Kölyökkutyák első vizsgálata során ne feledkezzünk el a veleszületett szívbetegség lehetőségéről.
17
2. eset Nele, 5 éves, szuka, border collie v Jó általános állapotú, a szokottnál kissé gyengébb fejlettségű és kondíciójú (a kivizsgálásra nyaki sérülés miatt érkezett) v Ritkán köhög, nyugalomban enyhe, vegyes típusú dyspnoét mutat v Közepes terheléskor fáradékony
v A szív hallgatózási lelete: V/VI systolo-diastolés zörej (a bal oldalon, a 4. bordaközben, a vállvonalban) v „Gőzkalapács pulzus” (rövid, erős és magas) 18
Nele: egy tipikus, csaknem kórjelző értékű szívzörej
Egészséges beagle szívhangjai
Digitális fonokardiográfia
19
Perzisztáló Botallo-vezeték (patent ductus arteriosus, PDA) 2DE és színes Doppler-echokardiográfia
JK Ao
J
AP
B
BP
Caud
Baloldali, rövidtengelyű metszet
20
Perzisztáló Botallo-vezeték (patent ductus arteriosus, PDA) Terápia v Műtéti lekötés thoracotomia során vagy transzkatéteres zárás embolisatióval (coil, occluder) v Gyógyszeres kezelés szükség szerint volumenterhelés jelei esetén, preoperatív fázisban is, a szívelégtelenség mértékétől függően) Nele és a PDA tanulságai v Idős(ebb) kutyának is lehet veleszületett szívbetegsége v A lokomotív zörej csaknem kórjelző értékű a PDA-t illetően v Biztos kórjelzés: echokardiográfia v Terápia/kórjóslat kedvező, ha (még) nincs súlyos szívelégtelenség 21
3. eset, Fanny, 12 éves, szuka, keverék v Néhány hete fáradékonyság, dyspnoe, tachypnoe, megnövekedett hastérfogat v A vérkeringési rendszer vizsgálati lelete: tachycardia, szívcsúcslökés nem látható és nem tapintható, alig hallható szívhangok, megnagyobbodott szívtompulat, alacsony, gyenge pulzus v Pozitív undulációs próba Feltételezett diagnózis: pericardialis folyadékgyülem/tamponád Jobbszívfél-elégtelenséghez hasonló következményekkel 22
Echokardiográfiás lelet
RK BK
Jobb oldali, hossztengelyű metszet
BP
v Szabad folyadék (akár 15 ml) v Paradox szívmozgás v Összeesett jobb szívfél v A folyadék dorsalisan a pitvarok határáig terjed
JK BK Ao
v Pericardialis képlet
Jobb oldali, rövidtengelyű metszetek 23
Pericardialis folyadékgyülem videófelvétele
24
Differenciáldiagnózis: Mellűri folyadék
25
A 3. eset tanulságai A szabad mellűri és a pericardialis folyadékgyülem viszonylag könnyen felismerhető az UH-vizsgálat során. E két rendellenesség elkülöníthető az UH-jellegzetességek alapján, de ez nem feltétlenül szükséges a sürgősségi betegvizsgálat és terápia során: Thoraco-/pericardiocentesis diagnosztikai és terápiás céllal Később, a csapolás után ismételt UH-vizsgálat javasolt: diagnózis pontosítása, kórjóslat (kedvezőtlen, ha gyorsan feltelik) Hasi UH-vizsgálat is ajánlott, főleg pericardialis daganat esetén 26
4. eset. Dzsodzsó
Shi-zu/szálkásszőrű tacskó, 10,5 éves, kan 2009/11/28.: Korábbi fáradékonyság és köhögés, továbbá az utóbbi két napban súlyosbodó, kifejezett légzési panaszok miatt sürgősségi ambuláns betegellátásra érkezett VI/VI holosystolés szívzörej a bal 5. bordaközben, a szegycsont közelében V/VI holosystolés szívzörej a jobb 4. bordaközben, a szegycsont közelében 27
Gyógykezelés, terápiás javaslat Sürgősségi ellátás: Furosemid inj. 3 mg/kg iv. (oxigén nem szükséges) Otthonra: Ednyt 5 mg tabl. 2*1/2 naponta Furosemid tabl. 2*1/2 Panangin tabl. naponta 1*1/2 javasolt folyamatosan. Sószegény diéta, pl. Hill's h/d javasolt. Kardiológiai kivizsgálásra utalva a Műszeres Diagnosztikai Laboratóriumba, 2009. dec. 01.-ére. A terápiát szükség szerint módosítjuk a kardiológiai vizsgálat lelete alapján. Általános állapot dec. 01.-én. Szombat óta sokat javult, kevésbé erősen ver a szíve, ritkábban és kevésbé kínzóan köhög, nyugalomban nem is liheg. A terhelést jobban bírja, de hamar elfárad. 28
Echokardiográfiás vizsgálat
Aorta átmérő Aorta/bal pitvar arány
Rövidülési hányados (FS): normál Szívburok: normál Mellűri folyadékgyülem: nincs
29
Kétdimenziós echokardiográfia, jobb oldali, rövid tengelyű metszet
Egészséges kontroll (Hetyey és Vörös, 2003)
Dzsodzsó: Kifejezett bal pitvari tágulat LAD: 32 mm (norm: 11-18 mm)
Az fiziológiás értékek forrása: Cornell et al. 2004 (M-mód)
AoD: 13 mm (norm: 12-18 mm) LA : Ao: 2,5 (norm: < 1,5)
30
Kétdimenziós echokardiográfia Jobb, parasternalis négyüregű metszet
BK BP
Thomas et al. 1993
Bal pitvari és kamrai tágulat, megvastagodott mitralis billentyű, mitralis prolapsus 31
Színes Doppler-echokardiográfia Jobb parasternalis, négyüregű felvétel
Thomas et al. 1993 BK BP
Kifejezett mitralis regurgitatio
32
Spektrális, folyamatos Doppler-echokardiográfia Bal oldali, csúcsi négyüregű felvétel
Regurg. Vmax: 4.6 m/sec Delta P: 85,5 Hgmm
Systolés regurgitatio
33
Kardiológiai diagnózis és betegellátási javaslat n
Idült endocardosis, súlyos fokú mitralis és közepes fokú tricuspidalis insufficientia, C fokozatú szívelégtelenség a volumenterhelés kifejezett jeleivel (kifejezett bal pitvari/kamrai és mérsékelt jobb pitvari tágulat)
n
Kardiológiai gyógykezelés: lásd az ambuláns terápiát
n
Négy nap múlva telefonos konzultáció a tulajdonossal, majd szükség szerinti kardiológiai kontrollvizsgálat
n
Kezelő állatorvoshoz irányítva (leletekkel)
n
Időszakos, ismételt kardiológiai kontrollvizsgálat a következő két év során, szükség szerinti konzultáció a kezelő állatorvossal 34
A terápia pénzügyi vonatkozásai. Egy praktikus Excel táblázat Hatóanyag
Gyári Adag Kiszere- Ár/ Ár/tabl Ható- Egyszeri Test- Egyszeri Egszeri adag készít- (kutya) lés/ doboz anyag/ adag tömeg adag mény doboz tabl
furosze Furosem 2–4 mid idmg/ttkg/ Chinoin 8-12h 40 mg per os tabl.
Napi adag
Havi adag
Ár/hó
tabl
Ft
Ft
mg
mg/kg
kg
mg
tabl
tabl
tabl
Ft
20
324
16,2
40
2
10
20
0,5
1
30
486
Tanulságok: Az egymással és a tulajdonosokkal való kapcsolattartás fontossága, kardiológiai utógondozás A gyógykezelés pénzügyi vonatkozásainak figyelembevétele 35
Hazai szakirodalom HETYEY, Cs. – VÖRÖS, K. (2004): Az echokardiográfia elve és gyakorlata a kutyák kardiológiai vizsgálata során. Magyar Állatorv. Lapja, 126. 48-57. HETYEY, Cs. – VÖRÖS, K. (szerk.): Állatorvosi ultrahang-diagnosztika. PannóniaPrint, Budapest, 2012. VÖRÖS, K. – HETYEY, Cs.: A kutyák veleszületett szívbetegségeinek echokardiográfiája. Kamarai Állatorvos, 2012. 7. (2.) 18-24. VÖRÖS, K., HETYEY, Cs. (2013): A Doppler-echokardiográfia elve és gyakorlati alkalmazása kutyában. Magyar Állatorv. Lapja, 135. 31-40. VÖRÖS, K. (2010): A fizikális klinikai vizsgálat szerepe a szívbetegségek megállapításában. Kisállatpraxis, 11. (1.) 2-10. VÖRÖS, K. (2012): Újabb ismeretek a kutyák idült endocardiosisának kóroktanáról, kórfejlődéséről, megállapításáról és a gyógykezelés lehetőségeiről. Irodalmi áttekintés. 36 Kisállatpraxis, 13. (1.) 2-7.
Köszönöm a figyelmet!
Rodrigo a „majdnem” rekorder 37
