A környezeti tényezők immunológiai hatásai

SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA

A környezeti tényezők immunológiai hatásai

Doktori (Ph.D.) értekezés

DR. MESTER ÁDÁM

Témavezető: †Prof. Dr. Nagylucskay Sándor, Ph.D.

Készítés helye: Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika és Közegészségügyi Intézet Budapest, 2002

Szigorlati Bizottság: Elnök: Prof. Dr. Morava Endre Ph.D. Tagok: Prof. Dr. Palkó András Ph.D. Dr. Bender Tamás Ph.D

Hivatalos bírálók: Dr. Cseh Károly D.Sc Dr. Forgács Sándor Ph.D.

2

.

.

Ajánlás: †Prof.

Dr.

Nagylucskay

Sándor,

a lelkes és odaadó oktató, az elismert tudós immunológus, a Semmelweis Egyetem Közegészségtani Intézetének népszerű tanszékvezetője emlékére. Magas ívű szakmai pályáját csak emberi nagysága és példamutató személyes jó tulajdonságai múlták felül.

3

TARTALOMJEGYZÉK

BEVEZETÉS ÉS IRODALMI HÁTTÉR........................................................... 5 CÉLKITŰZÉSEK: ............................................................................................. 13 MÓDSZEREK..................................................................................................... 16 EREDMÉNYEK: ................................................................................................ 23 MEGBESZÉLÉS: ............................................................................................... 60 KÖVETKEZTETÉSEK:.................................................................................... 84 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS:........................................................................... 90 IRODALOMJEGYZÉK: ................................................................................... 93 SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE:....................................................... 118

4

Bevezetés és irodalmi háttér A környezeti tényezők immunológiai hatásai a korszerű gyógyszerészeti kutatások homlokterében állnak. Egyre több betegség esetében sikerül különválasztani a genetikai prediszpozíció miatti fogékonyság és a külső környezeti tényezők a szerepét. Az együtthatásukból kialakuló kóros folyamatokat egyre újabb eljárásokkal egyre korábban és precízebben lehet kimutatni. Ezáltal a kezelési módszerek is célzottabbá és pontosabbá tehetők. A korszerű diagnosztikai rendszerek, benne a radiológiai eljárások ennek megbízható hátterét biztosítják. Egymásra hatásuk eredménye általában a tudományos kutatás alapján szerzett, bizonyítékokon alapuló hatékony gyógyítás. Egy adott beteg esetében is új lehetőségek jelentek meg a terápiás eredmények diagnosztikai követésére, sőt újabban előrejelzésére is, például az adott gyógyszer sorsának követése a szervezet aktuális állapotának felmérésével, ami lehet in vitro és lehet in vivo műszeres vagy képalkotó eljárások alkalmazása. Ilyenek lehetnek továbbá az adott beteg számára szervezetének aktuális állapotához illeszkedő optimális gyógyszer kiválasztásában a szérum és az egyes gyógyszerek kölcsönhatásának előzetes vizsgálata. Ezen lehetőségek nem csak az egyes betegségeknek, hanem a megbetegedett ember leghatékonyabb gyógyítását célozzák, ha sok esetben sajnos teljes gyógyulás helyett csupán a beteg állapotának javítását lehet elérni. Ez utóbbinak is nagy jelentősége van azonban, számos elemzést alkalmaznak ezzel kapcsolatban az életminőség javulásának jellemzésére. A kóros állapotok felosztásának leggyakoribb kategóriáiban, mint a gyulladásos megbetegedésekben, a keringési zavaron és anyagcsere rendellenességen alapuló elváltozással kapcsolatos állapotokban, valamint a daganatok képződésében is egyaránt felismerhetők a külső környezeti tényezők és a szervezet belső egyensúlyának kölcsönhatásai. A fizikai behatások (például vibrációs ártalom), a légúti (például porbelégzési ártalom) vagy alimentáris úton a szervezetbe jutó anyagok és/vagy mikroorganizmusok direkt és indirekt reakciókat elindítva vezethetnek kóros állapotok kialakulásához. Irodalmi adatok szerint olyan széles néprétegeket érintő kórképek, mint a gyulladásos bélbetegségek esetében is fontos szerepe van a környezeti tényezőknek, mint a táplálékkal bejutó anyagok hatásának [122]. A krónikus gyulladások korai kimutatása a rosszindulatú elváltozások kialakulásának megelőzése szempontjából is fontos lehet [194].

5

A ”hypersensitivity pneumonitis” esetében a gázcserét biztosító alveoláris térben a külső környezetből gáznemű szerves anyagok belégzése okoz gyulladást és ”farmer tüdő” képe alakul ki [82, 89]. A szervetlen por belégzése is intersticiális gyulladással jár és elkésett kezelés esetében fibrózishoz vezethet [130]. A szervetlen por-belégzés többnyire munkahelyi ártalom. A belélegzett por koncentrációjától,

az

aeroszol

szemcseméretétől,

alakjától

és

kémiai

illetve

kristályszerkezetétől, valamint a tüdőszövet biológiai–immunológiai válaszától és az időtől (expozíciós- illetve látencia–idő) függ a tüdő elváltozás morfológiájának kialakulása. Ha a belélegzett por amorf, a patogén frakció 0,5–20µ méretű, a szilikózis veszélyességét a felületi szabad kovasav koncentrációja határozza meg. Szálanyagról akkor beszélünk, ha a szálhossz- és átmérő aránya 3:1-nél nagyobb; itt a respirábilis patogén frakció mérete 0,5–60µ között van. Azbesztszálnál döntő a kristályszerkezet és a kémiai összetétel, mely alapján történik ásványtani besorolása; a szálhosszon kívül ettől is függ biológiai hatása. (Vonatkozó rendeletek és szabványok: MSZ 21461-2: Munkahelyek levegőtisztasági követelményei. Porok. MSZ ISO 8672. Levegőminőség.) A belélegzett porszemcsék fent leírt nagyságától – alakjától függően azok a szemcsék patogének, amelyek elég kicsinyek, hogy lejussanak az alveolusba és elég nagyok ahhoz, hogy ne tudja eltüntetni őket a tüdő intersticiumban az immunválasz. Bizonyos idő elteltével alakul ki a tüdő intersticiumban a krónikus gyulladás. Minél nagyobb az alkotórészek sűrűsége, annál erősebb a biológiai aktivitásuk. Minél magasabb a felszín kovasav tartalma (10-90%), annál intenzívebb annak patogenitása. A fagocitózisra képes sejtek megpróbálják fagocitózis és kémiai degradáció útján megsemmisíteni a szemcséket, de ez eredménytelen. Az arachidonsav kaszkád beindulásával kapcsolatosan jelentkező enzim aktivitás, szabadgyökök, mediátorok képződése, makrofágok és egyéb immun-kompetens sejtek egymásra hatása, viszont az immunválaszt serkentik. Mivel a belélegzett részecskék nem “oldhatók fel”, a védekezési folyamat részben a genetikai programozás, részben az immunrendszer aktuális

működését

befolyásoló

egyéb

tényezők

függvényében

csökkenhet,

fennmaradhat, vagy éppenséggel fokozódhat. Részben a szemcsék kémiai szerkezetétől, részben az immunválasz hevességétől függően eltérő kimenetelű intersticiális gyulladás zajlik. Ennek elhúzódása vezet köteges hegesedéshez, fibrózishoz [28].

6

A panaszmentes (porártalomnak kitett) dolgozók rendszeres tüdőszűrése a lakossági szűrésben is bevált ernyőfényképezésel történik (100 mm-es lencsés vagy tükrös leképezéssel). A szűrés során “fennakadó” krónikus diffúz intersticiális tüdőbetegségek [125, 206] (CDILD chronic diffuse interstitial lung disease) irányában gyanús személyek további vizsgálata hagyományos 1:1 postero-anterior sugárirányú mellkas felvételekkel folytatódik. Ennek technikai paramétereit az ILO szabvány szabályozza, a felvételek értékeléséhez, pedig a Genfben kibocsátott (1980) etalon felvételi sorozatot kell használni. Eredményét a klinikai vizsgálattal, a légzésfunkciós adatokkal és laboratóriumi vizsgálatokkal kiegészítve együttesen értékelik, és döntenek a további munkavégzés engedélyezéséről, vagy megtagadásáról illetve a kártalanításról. [75] Az esetek egy részében a mellkas felvétel és a többi adat ellentmondó lehet, vagy a röntgenfelvétel felbontóképessége szab határt a biztos morfológiai megítélésnek. Ilyenkor segíthet a döntésben egy érzékenyebb leképezési rendszer, a computer tomográfia (CT). A mellkasi CT vizsgálat már a második generációhoz tartozó készülékeknél is többletinformációt nyújtott a tüdőelváltozások és a pleurális eltérések területén a hagyományos röntgentechnikához képest. [71, 86] A harmadik generációs készülékek a még vékonyabb rétegek (1 mm) és a projekciók számának növelése kapcsán (több mérési eredményből kialakított) élkiemelő filtereket is alkalmazó ”high resolution” kép-rekonstrukciós algoritmussal különlegesen jó felbontással hozzák létre a képeket [97]. A makroszkópos patológiai elváltozásokról szinte anatómiai keresztmetszetet [155] adva ("high resolution CT": HRCT-tehnika), megnyitja az utat a még pontosabb diagnosztika és differenciáldiagnosztika, illetve a betegség pontosabb nyomon követése felé [4, 80, 195, 196]. Begin [16] arra a megállapításra jutott, hogy a CT a szilikózis apró gócos patológiai elváltozását adekvát módon rekonstruálva, a fibrózis jelenlétét a négyirányú mellkas felvételnél is pontosabban kimutatja és annak klasszifikációját exakt módon leírhatóvá teszi; szerinte a CT költségei nem magasabbak a hagyományos röntgen-technikáénál (ez csak az úgynevezett „limitált”, azaz 5 szeletes, csökkentett vizsgálati volumen esetén igaz). A módszer által nyújtott többletinformációnak vitathatatlan terápiás jelentősége van [181].

7

A mellkasi mágneses magrezonancia (MRI) az átlagosan elérhető hosszú vizsgálati idő és a tüdőbeli levegőből nem érkező jelek miatt finom stuktúrát nem képes ábrázolni, mégis a daganatok felismerésében, kiterjedésük megítélésében (operabilitás), valamint a differenciáldiagnosztikában már ezen a technikai adottságok mellett is adhat hasznos támpontokat [40. 89]. A legújabban kifejlesztés alatt álló MRI eljárások már a tüdő diagnosztikájában is használhatóan rövid mérési idővel és részletgazdagsággal kecsegtetnek. A modern képalkotó eljárások közül a HRCT látszik legalkalmasabbnak a porbelégzési ártalomnak kitett populáció tüdő eltéréseinek vizsgálatára [152]. A hazai körülmények között választ kerestünk arra, vajon a konvencionális röntgendiagnosztikai módszerekkel nyert információn túl, a pneumokoniózis korai diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája terén milyen esetekben nyerhető többlet információ a HRCTvel. Szakmailag célszerű és gazdaságilag is elfogadható szerepét kerestük a diagnosztikai algoritmusban. Az utóbbi évek tüdőgyógyászati gyakorlatában gyorsan terjed a HRCT, vagyis a nagy

felbontóképességű

computer

tomographia

alkalmazása,

amely

azzal

magyarázható, hogy bizonyos kórformák vizsgálatára a korábbi CT technikáknál alkalmasabb [154]. A porbelégzési ártalmak során szerzett HRCT tapasztalatok után egyéb intersticiális betegségek vizsgálatára is kiterjesztettük vizsgálatainkat. A CT kétdimenziós ábrázolási mód. A röntgensugár-nyaláb szélességének változtatásával be lehet állítani a CT szelet vastagságát, ez hagyományosan 8-10 mm, HRCT technika esetén 1-2 mm. A módszerrel a tüdő-parenhima finom szerkezete is vizsgálható, a HRCT-nek ezért elsősorban a diffúz infiltratív tüdő-betegségek kimutatásában van nagy szerepe. Segítségével 0,2–0,3mm nagyságú eltérések is kimutathatók. Az interlobularis szeptumok vastagsága normál esetben 0,1 mm, ezzel a technikával általában alig észrevehetők. A nagy számban, tisztán definiálható interlobularis szeptumok jelenléte már általában kóros megvastagodásukra utal. Gyakran olyan esetben is megfigyelhetők a tüdő-parenhima finom elváltozásai, amikor a hagyományos röntgenkép még normális.

8

A

gyulladásos

ízületi

megbetegedések

mindig

több

kóroki

tényező

együtthatásából alakulnak ki, illetve a kórlefolyás is számos külső és belső tényező kölcsönhatásának eredményeképpen változik. A külső környezeti tényezők, mint például a hőmérséklet (tartós hideghatás), a levegő páratartalma, a légnyomás változásai (dekompresszió, “caisson betegség”), vibráció, ízületi tengely-deformitás (valgus, varus), gyógyszerek mellékhatásai (pl. steroidok), toxikus ártalmak (pl. alkohol, nikotin) általában nem önmagukban okoznak ízületi megbetegedést, hanem a szervezet belső tényezőivel együttesen. A genetikai tényezők (HLA-B27 antigén), a hormonok befolyása (például osteoporosis), anyagcsere-zavarok (például diabetes mellitus), a bélfal permeabilitás változásai (postinfect arthritis) közismertek. A külső és belső tényezők együtthatása azonban önmagában nem okoz még feltétlen megbetegedést, annak manifesztációja az immunrendszer aktuális állapotától is függ. Ez oly mértékben érvényesül, hogy adott esetben ugyanaz a külső behatás nem okoz megbetegedést, míg a környezeti tényezők nélkül, “spontán” is kialakulhatnak súlyos monartikuláris vagy sokízületi megbetegedések. [180] Az ízületi betegségek egy bizonyos aktív periódusában a csont–ízületi rendszer izotópos vizsgálatai igen érzékenyen kimutatják a gyulladás kialakulását, annak aktivitása után azonban a “kihűlt” állapotban már nem jeleznek eltérést. [199] Ezen, korábban lezajlott folyamatok a maradványait röntgenvizsgálattal sok esetben nem lehet ábrázolni, mivel a röntgensugárzás foton-energiája, röntgencső fókuszának mérete, az erősítő fólia és film szemcsenagysága jelentős korlátot jelent a leképezés során [69]. A sacroileitis jelentősége a lokális gyulladás klinikai vonatkozásain túlmutat, mivel szisztémás immunológiai kórképek részjelenségeként, adott betegség axiális skeletális manifesztációjára utal. A seronegatív spondylarthritis (SNSA) csoportban a diagnosztikus kritériumok egyike a sacroileitis radiológiai bizonyítása. Másféle káros külső környezeti hatás az ízületekre ható vibrációs munkahelyi ártalom. A tartós vibráció, mint külső környezeti ártalom következtében számos esetben kialakuló os naviculare avaszkuláris nekrózis első közlése Holtzman [54] nevéhez fűződik. Az ipari termelésben sűrített, levegővel működő munkaeszközök (pl. fejtőkalapács) és robbanómotoros meghajtású eszközök (pl. láncfűrész) növekvő

9

mértékű alkalmazása [48, 63, 72, 163] miatt az elváltozás jelentősége növekedett. A képalkotó diagnosztika fejlődésével a morfológiai eltérések korai stádiumban történő ábrázolása lehetővé tette, hogy a fizikai ártalommal járó munkakörből idejében kiemelhessék azokat a dolgozókat, akiknél az elváltozás megjelenik és így fizikai munkaképességük megtartható. [144]. A könyökízületi panaszokkal kapcsolatban a vibrációs ártalom kérdése jóval ritkábban merül fel, mint a behatás közvetlen közelében lévő csuklóízület esetében. A vibrációs hatás azonban (fizikailag kétségtelenül) közvetlenül

átvezetődik a

könyökízületre is, és ott az osteochondritis dissecans képében megjelenő körülírt avaszkuláris nekrózis kialakulásában szerepe vitathatatlan. Nyilvánvaló, hogy az avaszkuláris nekrózis önmagában nem egyenlő a vibrációs behatás következményével, hiszen bármilyen “közömbös” foglalkozás mellett is bármelyik ízületben felléphet, ha genetikai hajlam, a belső millieu alkotóelemei és immunológiai folyamatok összeadódása áll fenn. A kórkép kialakulásában kétségtelen azonban a külső környezeti hatások szerepe. Amennyiben adott beteg nem dolgozott volna vibrációnak kitett munkakörben, esetleg nem alakult volna ki a betegség. Ezért a vibrációs ártalom mellett biztosan kimutatott könyökízületi osteochondritis dissecans is kártalanítandó állapot. A környezeti légnyomás változása is okozhat csont-ízületi megbetegedéseket. Ebben az esetben nem csak a nyomás-ingadozás, hanem a szervezet aktuális immunstátusza, genetikai, keringési, metabolikus tényezők együttesen fejtik ki hatásukat. A

túlnyomásos

munkahelyen

foglalkoztatott

munkások

betegsége

a

dekompressziós arthropathia ("disbaric disorders"), mely magába foglalja az akut klinikai megjelenést ("barotrauma", "depresszió") és a később manifesztálódó csontelhalást ("disbaric osteo-nekrózis") is [61, 94]. A megbetegedést a túlnyomás hirtelen csökkenése váltja ki, az elhalás oka a capillárisokban - venulákban képződő gázbuborékok, a vér viszkozitásának hirtelen növekedése, thrombocyta elváltozások, a vazo-aktív aminok és prosztaglandinok termelésének változásai [181]. A "caisson betegség" hazánkban kártalanításra jogosító foglakozási megbetegedés [34].

10

A csont-nekrózis mindig a váll- és csípőízületet alkotó csontok epifíziseiben, valamint a hosszú csöves csontok (humerus, femur, tibia) diafízisében jelenik meg: "velőinfarktus" képében. Első analóg röntgenjelei, melyek a reparációt jelzik, legkorábban fél, olykor több év múlva jelennek meg, s amennyiben az ízfelszín nem érintett, a károsult tünet- és panaszmentes [26, 131]. Amennyiben a váll- vagy csípőízületi fájdalom miatt jelentkező beteg munkaanamnézisében fellelhető ilyen korábbi környezeti behatás, nem könnyű különbséget tenni a primer degeneratív eltérések és a szekunder arthrosis formába átment dekompressziós osteoarthropathia között. A külső környezeti tényezőkkel kapcsolatos immunológiai hatások lehetnek terápiás célúak is. A gyulladáscsökkentő fizikoterápiás eljárások sorában alkalmazott klasszikus kis dózisú röntgenbesugárzás és a korszerű nem ionizáló laser irradiáció egyaránt a mozgásszervek és a bőr betegségeinek gyógykezelésének elterjedt módszerei [14]. A laser fény okozta sejtfunkció változások közül, azok tarthatnak számot a radiológus érdeklődésére, melyek nem hőhatáson alapulnak, hanem sugárbiológiai hatásokon [10, 214]. A gyulladás patomehanizmusának számos jelenségében mérhetők voltak már ilyen reakciók, elsősorban sejtmembrán változások [17, 204]. A laser irradiáció és a radiológiai diagnosztika egészen új összefüggései is körvonalazódnak a gyulladásos szöveti rekació nagyon érzékeny in vivo megjelenítésével [178]. A laser alkalmazás sugárbiológiai hatásainak nemzetközileg első kísérletes vizsgálata is már immunológiai jelenséggel foglalkozott. A kutatás a gyulladásos folyamatokban

kulcsszerepet

játszó

leukocyta

sejtekre

kifejtett

laser

hatás

tanulmányozásával kezdődött el Budapesten 1966-ban, a radiológus szakorvos †Dr. Mester Endre sebész professzor vezetésével [93, 96]. A laser irradiáció dózisfüggő hatása alacsony energia tartományokban (0.5 -2 Joule/cm2) serkentette a fagocitózist, a magasabb dózisok és/vagy bizonyos határon túl a naponta alkalmazott serkentő hatású dózisok kumulációja révén azonban ellentétes, gátló hatás lépett föl — az Arndt-Schultz törvény szerint [92]. Más immunológiai kísérletekben a lymphocyta sejtekre és a szisztémás immunválaszra kifejtett egyéb laser hatásokat vizsgálták [94, 95].

11

A lymphocyta sejtek blastos transzformációját nem lehetett laser irradiációval elérni, (amint ezt a lektin indukció okozza), de a phytohaemagglutinin-nel beindított blastos transzformáció mértékét (de novo DNS szintézis) 20%-kal növelte a laser besugárzás [89]. Egérbőr allo-transzplantátum túlélési idejét a laser besugárzás önmagában 12– 15%-al növelte. Az anti-timocyta szérum 56.2%-os túlélési növekedését 84.7%-ra lehetett tovább fokozni (szummáció/szinergizmus), ha laser-rel együtt alkalmazták. [129]. A laser hatására a komplement szint csökkenését, valamint a B- és T-lymphocyta sejtek immun-modulációját is ki lehetett mutatni. [94, 100]. A B-lymphocyta sejtek "átprogramozási" hatásaként az IgM-termelés eltolódott az IgG osztály felé. A Tlymphocyta sejtek migrációs indexe növekedett, és hasonló hatás a tápfolyadék áttöltése után a kezeletlen lymphocyta sejtek esetében is mérhető volt. Ez a kísérlet az élő lymphocyta sejtek funkcionális gátlását (immun-suppressio) előidéző mediátor anyag megjelenését bizonyította. Kontroll kísérletben a laser energiájával megegyező mennyiségben kibocsátott hasonló színű fény nem okozott ilyen hatást. [98, 127]. A hőhatást nem okozó (50 mW-nál kisebb teljesítményű) laser irradiáció befolyását a lymphocyta (killer sejtek) funkciójára, a direkt laser besugárzás következtében kialakuló változásokat és ezen belül a polárosság jelentőségét korábban Garam vizsgálta kísérletesen. Megállapította, hogy a HeNe (helium-neon-gáz) laser fokozza (az alkoholista betegekben eredendően csökkent mértékű) killer sejt aktivitást [25]. A T és B lymphocyta szubpopulációk mellett, a klasszikus lymphocyta markerekkel nem rendelkező “nulla” sejtek csoportjába két sejttípust soroltak, a tumor elleni immunválaszban szerepet játszó natural killer (NK) sejteket, valamint a killer sejteket. Bakács [9] vizsgálatai szerint a legjellemzőbb marker tulajdonságuk az Fc receptor, kisebb részük C3 receptorral is rendelkezik, illetve alacsony affinitású (birka vörösvérsejt)–E-rozettára vonatkozó E-receptoraik vannak. A killer sejtek (szemben az NK sejtekkel) csak antigén jelenlétében fejtik ki cyto-toxikus hatásukat.

12

Célkitűzések: A tudományos értekezés célkitűzése a környezeti tényezők immunológiai hatásaival kapcsolatos gyulladásos folyamatok tanulmányozása volt, egyrészt klinikai képalkotó eljárások összehasonlító elemzésével, másrészt experimentális immunológiai módszerekkel. Az in vitro kísérletes rendszerekben a gyulladást, mint alapvető celluláris és szisztémás reakciót, illetve annak változásait egy terápiásan alkalmazott külső környezeti fizikai hatással, nevezetesen a (sok tekintetben speciális) laser fénnyel kapcsolatban kialakuló sugárbiológiai folyamatok vonatkozásában vizsgáltuk. Célunk volt az egyes laser sugárzási formák dózis- és hullámhossz–függő valamint betegség– függő immunológiai hatásainak részletes vizsgálata is, illetve ezek hasonlóságait és/vagy különbözőségeit kerestük. A környezeti tényezők immunológiai hatásaival kapcsolatos gyulladásos folyamatok in vivo funkcionális és morfológiai megjelenítésére egyes újabb radiológiai eljárásokat alkalmaztunk. Ezek kritikus elemzésével a korai és a késői stádiumokban eltérő gyógyszeres kezelés diagnosztikai hátterét biztosító érzékenyebb és pontosabb módszerek hatékonyságát kívántuk értékelni. Vizsgálatainkkal arra kerestünk választ, milyen diagnosztikai előrelépést nyújthat a magas felbontású computer tomográfia alkalmazása a tüdő, a csontok és ízületi felszínek érzékenyebb és pontosabb leképezése által. További célunk volt a környezeti mechanikus hatások által provokált keringési és gyulladásos mechanizmusok kapcsán kialakuló csont – ízületi elváltozások detektálása is. A tüdő gyulladásos reakciójának morfológiai megjelenítésével kapcsolatban vizsgálatainkkal a diagnózis korai és biztonságos felállításához kerestünk megfelelően érzékeny és pontos módszert. Az immunológiai válaszra az előbbiekben felsorolt tényezők ismeretében próbáltunk következtetéseket levonni a makroszkópos radiológiai diagnosztikai módszerek összehasonlításával. A külső környezeti ártalom esetében azért fontos a korai kimutatás, mert a porexpozíció megfelelő időben történő megszüntetésével a folyamat progressziója még megállítható lehet. Csak így előzhető meg az eleinte még reverzibilis intersticiális

13

gyulladás következtében később kialakuló irreverzibilis fibrózis, illetve a már kialakult fibrózis progressziója [47, 85]. Nem kevésbé fontos azonban az immunháztartás egyensúlyának zavarai miatt kialakuló intersticiális gyulladás korai kimutatása a tüdőben, mert a korai gyulladásos reakciók reverzibilisek és megfelelő gyógyszer alkalmazásával eredményesen kezelhetők. A kezeletlen intersticiális gyulladás fibrózishoz vezet, ami irreverzibilis hegesedéssel járó folyamat. Az ízületi gyulladás kialakulásának környezeti tényezőit és a szervezet aktuális immunológiai státusával összefüggésben kimutatható válasz képi megjelenítésével kapcsolatban célkitűzésünk fentiekhez hasonlóan egyrészt az volt, hogy a SNSA csoportba tartozó betegségek esetében az axiális manifesztációt az eddig alkalmazott módszereknél érzékenyebb módon igazoljuk, vagy kizárjuk. Másrészt olyan morfológiai kritériumokat kerestünk, melyek az egyes kórképekre jellemzőek lehetnek, és ezzel differenciáldiagnosztikai támpontokat is biztosíthatnak. Általában az SNSA csoportba tartozó betegségek esetében vizsgáltuk a korábbiaknál érzékenyebb és pontosabb új módszerek lehetőségeit, továbbá ezen belül a gyulladásos bélbetegségek (Inflammatory Bowel Diseases – IBD) ízületi érintettségével kapcsolatos irodalmi adatok igen ellentmondásos közléseire is magyarázatot kerestünk [29, 90, 164, 188, 210]. Az SNSA csoportba tartozó betegségek esetében az axiális manifesztáció vizsgálatát további régióra, nevezetesen a gerinc kisízületek és costo-vertebralis ízületekre is kiterjesztettük. A vibrációs külső környezeti hatások és az immunrendszer aktuális válaszának következményeit korszerű eljárásokkal megjelenítve kerestük azokat a morfológiai jeleket, melyek a degeneratív elváltozások és az osteochondritis dissecans okozta eltérések elkülönítésére alkalmasak. Vizsgálatunk céljául tűztük ki annak megállapítását is, hogy az exponáltak csuklótájékán előforduló csont-ízületi elváltozások kimutatására milyen esetben alkalmazható az MRI és /vagy a HRCT. További külső környezeti mechanikai ártalom foglalkozási megnyilvánulása, a barotrauma/dekompressziós arthropathia/caisson-betegség gyanújával vizsgálatra került betegekben olyan HRCT morfológiai eltéréseket kerestünk, melyek többlet információt

14

nyújthatnak a korai diagnózishoz, és az elkülönítő kórismézés hatékonyságának növeléséhez. A disszertáció experimentális részében a gyulladásos folyamatok és a külső környezet hatásainak tanulmányozásában célkitűzésünk az volt, hogy az egymástól eltérő hullámhosszúságú laser sugárzások betegség–függő és hullámhossz–függő immunológiai hatásait, ezek hasonlóságait és/vagy különbözőségeit elemezzük. Vizsgálni kívántuk, hogyan változik a lymphocyta sejtek reakciója (az abszorbeált laser energiát standard körülmények között változtatva), az aktuális immunstátusz függvényében normál és különböző kóros körülmények között, valamint ennek kapcsolatát az adott laser fény hullámhosszával. A jelen disszertáció anyagát képező első kísérlet-sorozatban több betegcsoportban és — a hagyományos, azaz látható tartományban működő, valamint az (akkor újként megjelent) infravörös hullámhossztartományban sugárzó — laser-ek alkalmazásával folytattuk tovább a killer sejt vizsgálatokat. A második kísérletsorozat több (különböző hullámhosszúságú) laser irradiációs hatásainak összehasonlítására vonatkozott. Vizsgálni kívántuk, hogyan változik a T és B lymphocyta sejtek reakciója (az abszorbeált laser energiát standard szinten tartva), az eltérő fonton energiák függvényében.

15

Módszerek: 1. Kísérletes vizsgálatok 1.1 Az antitest dependens celluláris cytotoxicitás (ADCC) reakciót a Garam által módosított, Zijelmaker és Urbaniak által kidolgozott standardizált mérési módszerrel alkalmaztuk [25]. Rh+ humán vörösvértesteket szenzitizáltunk anti-D antigénnel. A cyto-toxikus folyamat csak a (killer sejt) lymphocyta sejtek és az antigén együttes jelenlétében zajlik: az antitestekkel borított vörövértestek ezen killer sejtek hatásának következtében cytolysis áldozatává válnak. Standard körülmények között az egységnyi lymphocyta sejtek által elpusztított vörösvértestek száma jellemzi a killer sejt aktivitás mértékét. Ennek pontos meghatározását

51

Cr izotóppal jelölt vörösvértestek útján értük

el. Az elpusztult vérsejtekből a médiumba jutott króm izotóp aktivitást gammaszámlálóban mértük. A lymphocyta sejtek szeparálására a heparinos vért Böyum módszere szerint centrifugáltuk (Ficoll-Uromiro grádiensben) [25]. A ”0” vércsoportba tartozó vörövértesteket RPMI médiumba helyeztük. A 10 perces papain (2%) preparáció után 200 µCi 51Cr izotóppal 120 percig 37°C-on inkubáltuk. Mosás után RPMI-FCS médiumban 2 000 000 / ml sejtszámot állítottunk be. A lymphocyta sejtek 200 ml-es, felül nyitott plasztik csövekben lettek fényhatásnak kitéve: egyik részük laser fényt, illetve a kontroll csövek ugyanolyan hosszú ideig természetes fényt kaptak. Közvetlenül a sugárhatást követően a "microliter plate" vájataiban elhelyezett, médimban oldott vörövértestekkel, felszínükön az antitestekkel kerültek reakcióba a killer-lymphocyta sejtek. A reakció 16 órán keresztül, 37°C-os CO2-termosztátban zajlott. A felülúszó 51Cr aktivitását gamma detektorban mértük. A radioaktivitás mértéke az elpusztult vörösvértestekből kiszabadult mennyiséggel, azaz a vörösvértestek számával, vagyis a killer-lymphocyta aktivitással volt arányos. Ezt viszonyítottuk — egyrészt a hemolízis útján, az összes vörösvértest elpusztítása után mérhető maximális aktivitáshoz — másrészt a lymphocyta-mentes supernatans-ban mérhető spontán aktivitáshoz.

16

Az eltérő laser (monochromatikus, lineáris polarizált, koherens) hullámhosszakat a látható tartományban 632.8 nm (HeNe, 10 mW) és infra-vörös tartományban működő 820 nm (GaAlAs, 50 mW) dióda laser-ekből nyertük. A besugárzási energiákat 0.5 - 8 Joule/cm2 közötti tartományban változtattuk minden csoportban. A lymphocyta sejtek egészséges, valamint három eltérő diagnózisú betegcsoport véréből származtak: 1) hepatitis/cirrhosis hepatis, 2) malignus tumor, 3) diabetes mellitus. 1.2 A laser irradiáció T és B lymphocyta sejtek funkciójára gyakorolt hatását két betegcsoport szérumaiból szeparált sejteken tanulmányoztuk. Az egyik csoportban a (más gyógyeljárásra nem reagáló) — laser kezeléssel eredményesen gyógyuló — lábszárfekéllyel kezelt betegek voltak, a másik csoportban a (gyógyszerekre nem reagáló) inflammált Heberden arthrosis miatt ambuláns laser irradiációs kezelés alatt álló betegek (Péterfy Sándor utcai Kórház–Rendelőintézet keretei között működő Országos Feladatolt Ellátó Laser Laboratórium szakrendelése). Nagylucskay módszerével gelatinban ülepítés után, centrifugálást és mosást követően egyforma mennyiségű (vékony rétegű) tápfolyadékban, standardizált sejtszám mellett végeztük a besugárzást 1-2-3 Joule/cm2 energiákkal [94,127]. A laser hullámhosszak 632.8 nm (HeNe gáz-laser, 5 mW), 670 nm (10 mW), 690 nm (30 mW) látható tartományú, és az infravörös tartományban működő 830 nm (GaAlAs, 30 mW), valamint 1219 nm (30 mW) dióda laser-ekből nyertük. A kontroll lymphocyta sejtek azonos procedúrák során hasonló időtartamú természetes fény expozíciónak lettek kitéve. Az élő sejtek arányát a tripán-kék vitális festék felvételének arányával mértük. A T lymphocyta sejtek aktivitásának mértékét a spontán E-rozetta képződéssel jellemeztük (5 %-os birka vörösvérsejt szuszpenzióban 37°C-on történő 30 perces inkubációt követően). A T (CD4helper/CD8suppressor), a B és a "0" típusú lymphocyta sejtek tipizációjára direkt immuno-fluorescens technikát alkalmaztunk (a felszíni marker

17

prezentációt izo-tio-cianiddal jelölt monospecifikus immunszérum segítségével tettük láthatóvá). A spontán migrációs teszt (SMT) Parker-199 médiumban, hozzáadott antigén jelenléte nélkül zajlott. 2. Klinikai vizsgálatok 2.1. A tüdőben a külső munkakörnyezeti porbelégzés biológiai, immunológiai hatásainak morfológiai kimutatására röntgen és CT módszereket használtunk: Tartósan foglalkozási porártalomnak kitett 93 (53 férfi, 40 nő) dolgozó mellkasának röntgen (Országos Fodor József Közegészségügyi Intézet Országos Munkaegészségügyi Intézete – OKI-OMFI) és HRCT vizsgálatát végeztük el. Az azbeszt-expozíció időtartamának átlaga 20.06 ±7.3843 év (5-30) volt. A feldolgozott esetekben az azbeszt ásvány főként amozit volt, változó arányban keverve krokidolittal és krizotillal. Konvencionális röntgentechnika: A por-expozícióban dolgozó egyénekről Odelca 100 x 100 ernyőfénykép (EF) szűrést követően hagyományos p.a. és 45°-ban, mindkét irányban elfordított félferde felvételek készültek, kiegészítve p.a. helyzetben 145 kV ”kemény sugár” technikával az ILO (International Labour Organisation) technikai ajánlásai szerint. CT–tehnika: A méréseket Siemens Somatom DRG-2 és Siemens Somatom/Plus4 készülékekkel, HRCT algoritmussal 10 mm távolságú szeletekben, 2 mm illetve 1 mm szelet vastagsággal, hanyatt fekvő helyzetben, mély belégzés stádiumában végeztük. A képek AGFA laser kamerával készültek. Amennyiben a nagyformátumú felvételek alapján szükségesnek látszott, a szeleteket bizonyos esetekben sűrűbben – egymástól 3 mm-es távolságban – készítettük. A hipervaszkularizáció/pangás 25 esetben a zavarta a fibrózis megítélését, ezért a rétegsorozatot hason fekvő helyzetben is megismételtük [8]. Így 48 alkalommal a fibrózis pontosabb megítélése miatt ki- és belélegzett állapotban egyaránt elkészítettük a rétegeket. A képrekonstrukció során a rétegeket és (1000– 2000/ -700, -200

Hounsfield egység (HE) "tüdőablakkal" és (240–350/34–50HE)

”lágyrész ablakkal” egyaránt néztük. Értékelés: Az EF + p.a. + mindkét ferde + keménysugár–technika + HRCT sorozatok egy-egy vizsgált személyhez tartozó felvételeit három radiológus (M.Á.,

18

N.L., P.M.) egymástól függetlenül értékelte és kódolta az ILO [57] etalon alapján. Eltérő vélemény esetén a közös megállapodás kódjai kerültek feldolgozásra. Az ILO "short" klasszifikációja szerint megállapított tüdőfibrózis súlyosságát és a HRCT-n látható fibrózist Hering [52] négystádiumos beosztásával egyeztettük [167]. 2.2 Porártalomnak nem kitett 101 olyan beteg HRCT vizsgálatát is elvégeztük, akiknél a klinikai kép, a tüdőben a röntgen-morfológiai jellemzők (apró gócos szórásos és/vagy finom köteges elváltozások), vagy a csökkent diffúziós kapacitás érték alapján felvetődött a diffúz infiltratív tüdőbetegség gyanúja. A betegek részletes kivizsgálása során mellkas röntgen, vérgáz, légzésfunkció (beleértve a diffúziós kapacitás vizsgálatot is), transbronchialis excisio és bronchoalveolaris lavage [27, 44] történt (S.E. Pulmonológiai Klinika). Minden betegnél végeztünk mellkas röntgent és HRCT-t, 60 betegnél diffúziós kapacitás vizsgálatot, 62 esetben légzésfunkció, vérgáz analízis és 51 esetben transbronchialis excisió is történt. Azoknál a betegeknél, akik nem adták beleegyezésüket a vizsgálatba, nem történt transbronchialis excisió, valamint azon betegekben sem, akiknél a dyspnoe mértéke, vagy egyéb ok miatt a vizsgálat ellenjavallt volt. A HRCT-n látott eltéréseket külön is összehasonlítottuk a transbronchialis tüdőbiopsziás minták hisztológiai eredményeivel a gyulladásos aktivitás és a fibrózis megítélése szempontjából. A 17 hónapos periódus alatt HRCT-vel vizsgált 101 beteg (55 férfi, 46 nő) átlagéletkora 50.3 (21-80) év volt. 2.3 A csont-ízületi vizsgálatok során alkalmazott technikák: Hagyományos röntgenfelvételi technika speciális beállításokkal: Egyik formája “betekintő sacroiliacalis” felvétel volt: mindkét oldali sacroiliacalis rést a beteg bal és jobb ferde testhelyzeteiben a film síkjával merőleges helyzetbe hozva hason fekvő helyzetben. Másik formájában a szokásosnál mélyebbre süllyesztett röntgen cső az asztal fölött 90 cm távolságban volt, így a divergáló sugár a divergáló helyzetű rést képezte le. A csukló- és a könyökízületek esetében típusos kétirányú felvételek készültek 110 cm fókusz–film távolsággal. Izotóp csont scintigráfia: teljes test vizsgálat. Ezt kiegészítettük az izotóp dúsulás kvantitatív mérésével is a “sacroiliacalis index” formájában Pásztor módszere [157] alapján. (A sacroiliacalis ízületeket — és a sacrum csontos állományának centrális

19

részét — ROI [region of interest] computer technikával elkülönítve 3 állományként kijelölik, és az ízület/csont aktivitási arányokat számértékkel jellemzik). CT vizsgálat: Az ízületi rés szokványos CT vizsgálata Bartha [11] módszerével, szelet vastagság 5- 10 mm. A HRCT rendszerében a finomabb kontúr léziók és strukturális rajzolat megjelenítésére is alkalmas eljárásokat alkalmaztuk: a mérési adatok felvétele és az adatok feldolgozása a nagyobb pontosság érdekében a szelet vastagság jelentős csökkentésével,

a

mérési

projekciók

számának

növelésével

és

speciális

képrekonstrukciós algoritmussal (él-kiemelő filter technikával) történt [104]. A radiológiai vizsgálatokba bevont betegek mellett a kontroll betegcsoport olyan egyéb ízületi panaszok miatt jelentkező, egyébként is radiológiai vizsgálatra kerülő betegekből alakult ki, akiknek sem vibrációs vagy túlnyomásban végzett munkával kapcsolatos munkaanamnézise nem volt, sem SNSA gyanúja nem merült fel, de kor- és nemek szerinti megoszlásuk összehasonlíthatók voltak. Ezen kontroll betegeket azonos képalkotó módszerekkel vizsgáltunk, mint a célcsoportot. A betegek első csoportjába sacroiliacalis fájdalmak miatt kivizsgálás alatt álló betegek tartoztak (n=25). Második csoportba azokat soroltuk, akiknek szisztémás ízületi megbetegedésük kivizsgálása kapcsán a sacroiliacalis érintettség igazolása, vagy kizárása a diagnosztikus kategorizálást segítette (n=25). A harmadik csoportban azok a betegek voltak, akik IBD miatt álltak kivizsgálás alatt, és esetleges extra-intestinalis manifesztációkat kerestünk (n=25). Negyedik csoportban más betegség (nem ízületi/nem IBD) miatt vizsgált betegek jelentettek kontroll csoportot, limitált scan számmal (n=25). A vizsgálómódszerek a sacroiliacalis ízület hagyományos röntgenfelvételei és HRCT vizsgálata mellett a 2. és 3. csoporton belül 25 esetben csont izotóp vizsgálattal egészültek ki. Az enterális kivizsgálás a 3. csoportban CT-enterográfia illetve fluoroszkópos naso–jejunális szondás vékonybél–feltöltés (enteroklysis) (n=25) útján történt. A gerinc kisízületek vizsgálata során részben a sacroiliacalis csoporttal azonos, részben más betegek vizsgálatai kerültek összehasonlításra. Ennek a betegcsoportnak az első csoportjába gerinc fájdalom miatt vizsgát betegek tartoztak (n=25). A második csoportba itt is azokat soroltuk, akiknek szisztémás ízületi megbetegedésük kivizsgálása

20

kapcsán a sacroiliacalis érintettség igazolása mellett, a diagnosztikus kategorizálást tovább segítendő, egyes kisízületeket is HRCT vizsgálattal leképeztünk (n=25). A harmadik csoportban megint csak azok a betegek voltak, akik gyulladásos bélbetegség (IBD) miatt álltak kivizsgálás alatt, és esetleges extra-intestinalis manifesztációkat kerestünk (n=25). A negyedik csoportban más betegség (nem ízületi / nem IBD / nem fájdalom-szindróma) miatt, hanem egyéb okból vizsgált betegek jelentettek kontroll csoportot, véletlenszerűen kiválasztott kisízületük vizsgálatával (n=25). A

vizsgálómódszerek

a

(beteg

által

magával

hozott)

hagyományos

röntgenfelvételek és az általunk végzett HRCT vizsgálatok (n=100) mellett a 2. és a 3. csoporton belül 25 esetben csont izotóp vizsgálattal egészültek ki. Az enterális kivizsgálás (a harmadik csoportban) CT–enterográfia illetve fluoroszkópos naso– jejunális szondás vékonybél–feltöltés (enteroklysis) útján történt. A HRCT vizsgálatok Siemens DRG2 és Siemens-4-Plus típusú számítógépes rétegvizsgáló berendezésekkel készültek. A gantry döntése 0-20° volt, hanyatt fekvő helyzetben, a rés anatómiai helyzetének megfelelő síkra merőlegesen. A kilépő röntgensugár kollimációja (a rétegvastagság) 2 mm (kétes esetekben 1 mm) volt. A 2 mm-es rétegek között 1 mm-es kihagyások voltak. A jelsorozat mintavételének nagyobb sűrűsége (projekciók számának növelése) és – élkiemelő filterrel – a “magas felbontású”, úgynevezett csont-algoritmust alkalmazó magas részletgazdagságú képrekonstrukció, valamint a finom rajzolatot biztosító Agfa laser-imager együttesen biztosították a kellően részlet-gazdag képeket. Az ablak közepet és ablak szélességet a 1200 – 1500/200 – 500HE tartományban állítottuk be. A csuklóízületek HRCT vizsgálatát 56 betegnél (112 ízület) végeztük el, a betegek kiválasztása a következő szempontok alapján történt: • ha ”negatív” analóg röntgenkép és a ”pozitív” klinikai tünet-együttes ellentmondó volt, • ha panaszmentes egyéneknél röntgen szűrővizsgálattal morfológiai eltérés gyanúja merült fel, Kontroll csoportként (n=20) a nem vibrációs munkakörben foglalkoztatott csuklóízületi panaszok miatt vizsgáltak kerültek értékelésre. A csuklóízület konvencionális, horizontális ("axiális") metszési síkjai mellett direkt koronális és sagittális beállításokat is alkalmaztunk, és/vagy szekunder

21

multiplanáris postprocessing alapján állítottuk elő a kívánt többirányú metszeti képeket. Az abszolút abszorpciós értékekből (a képernyő szürkeskáláján) megjelenített beállítás — a csont struktúrák megítéléséhez általában használatos — aránylag széles sávban (1500/500HE) nyitott ”ablak technikával” történt. A fekvő helyzetű egyének csuklójáról egyrészt lefelé fordított tenyérrel (pronációs helyzetben) haránt metszeti síkokban készültek a képek (egyszerre) mindkét csuklóról (a proximalis és distalis kéztőcsont-sort egy volumenben vizsgálva), másrészt direkt koronális és/vagy sagittális metszési síkokat is alkalmaztunk [18]. Valamelyik oldali os lunatum-ban sejtett szerkezeti eltérés miatt 24 esetben mindkét csuklótájék MRI vizsgálatára is sor került: Dr Karinger Kinga végezte Elscint GYREX V /0,5 T készülékkel (IMC). Az

OKI-OMFI-ban

jelentkezett

81

“kéz-kar

vibrációs

szindrómá”-ban

megbetegedett férfi-munkás közül 20 olyan betegnél végeztük el mindkét könyök HRCT

vizsgálatát,

akiknél

az

analóg

kétirányú

felvételen

osteochondritis

dissecans/osteochondrosis gyanúja a röntgenvizsgálat során felmerült illetve negatív analóg röntgen vélemény mellett osteochondritis-re utaló klinikai tünetek-panaszok voltak. Ezek közül 4 esetben a csukló- és könyöktájékot egyaránt vizsgáltuk. A vállízület és a csípőízület más külső környezeti mechanikai ártalom foglalkozási

megnyilvánulása:

barotrauma/dekompressziós

arthropathia/caisson-

betegség gyanújával került vizsgálatra. Ilyen munkaanamnézissel 20 csípőízületi panaszos és 16 vállízületi panaszos beteg került be vizsgálati anyagunkba. A rötgenfelvételek értékelése mikroradiográfiás módszerrel, kétszeres optikai nagyítással történt. A HRCT kiértékelés első fázisában csak a morfológiai képet elemeztük. Véleményeinket az első értékelés után konszenzussá alakítottuk. Harmadik kiértékeléskor már a klinikai vizsgálati és laboratóriumi adatok valamint a munkaanamnézis adataival vetettük egybe a HRCT morfológiai képet és a kétirányú röntgenfelvételeket. A vizsgálatba olyan betegeket vontunk be, akiknél ellentmondás volt a pozitív munkaanamnézis, a normálisnak látszó röntgenfelvétel és a klinikai kép között. Összehasonlítottuk

a

jó

technikai

feltételekkel

készített

hagyományos

röntgenfelvételeket (finom fókusz, részletgazdag leképezést biztosító finom felbontású erősítő ernyő és finom felbontású film) a HRCT képekkel.

22

Eredmények: I. Kísérletes vizsgálatok 1.1. Antitest Dependens Celluláris Cytotoxicitás (ADCC) reakcióval végzett kísérletek [99] 1) Egészséges egyénekből származó lymphocyta sejtek jelenlétében zajló ADCC reakciók a dózisok változtatása ellenére sem mutattak szignifikáns eltérést a hasonló körülmények között természetes fényhatásnak kitett kontrollokéhoz viszonyítva. 2) A hepatitis/cirrhosis hepatitis betegcsoportból származó lymphocyta sejtek jelenlétében zajló ADCC reakciók az alacsonyabb (1-2 Joule/cm2) tartományban a) 30-40%-os csökkenést mutattak a hasonló körülmények között természetes fényhatásnak kitett kontrollokhoz viszonyítva. b) A lymphocyta sejtek reszuszpendációja nélkül (tehát nem a médium-gazdag "jó" körülmények között) végezve a besugárzást, ellentétes hatás: növekedés volt regisztrálható. 3) Daganatos betegekből származó lymphocyta sejtek jelenlétében zajló ADCC reakciók esetében általában a még alacsonyabb (1-1,5 Joule/cm2) tartományban volt 1520%-os csökkenés megfigyelhető (kivételt a lymphoma esetében regisztrált ellentétes előjelű válasz képezett.) A reszuszpendáció nélkül megsugarazott lymphocyta sejtek esetében itt is ellentétes irányú változás: növekedés volt regisztrálható (15%). 4) Diabetes mellitus esetében még alacsonyabb dózisok (0.5-1 Joule/cm2) eredményeztek átlagosan 20%-os változást.

23

1.2. Laser irradiáció befolyása a T, B és ”0” lymphocyta sejtek funkciójára [111] 1) A laser irradiáció mérhető változásokat okozott a lymphocyta sejtek funkciójában, míg a természetes fényhatásnak kitett lymphocyta sejtek esetében nem volt kimutatható hasonló eltérés. 2) A laser irradiáció által (természetes fényhez képest) okozott funkció-változások és az élő/nem élő sejtek aránya, nem mutattak párhuzamos jellegű összefüggést. Az élő sejtek aránya a lineárisan növekvő besugárzási dózisok ellenére a kontroll, besugárzást nem kapott lymphocyta sejtekhez viszonyítva csak enyhe csökkenést mutatott. Ez mind a közeli infra tartományú 1219 nm, 830 nm, mind a látható tartományú 690 nm hullámhosszúságú laser irradiációt követően kimutatható volt:

Az élő sejtek aránya 93,5 93 92,5 92 91,5 91 90,5 90 89,5 89 88,5

Control

1219 nm

830 nm

690 nm Control

1 Joule

2 Joule

3 Joule

1 Joule

2 Joule

3 Joule

1 Joule

2 Joule

3 Joule

3) A vizsgált laser foton energiák alkalmazását követően egyértelműen változásokat lehetett mérni, legkifejezettebb mértékben a 3 joule/cm2 energia esetében. A kontroll sejtek nem mutattak értékelhető változást. Mindhárom vizsgált hullámhosszúságú laser fény biológiai hatással volt az immun-kompetens sejtekre. A “0” lymphocyta sejtek (ezen belül vannak az NK sejtek esetében a 1219 nm és a 690 nm erősebb biológiai hatást eredményezett (maximális hatás 3 Joule/cm2 esetében volt), mint a 830 nm hullámhossz esetében:

24

Laser irradiáció hatása "0" Lym phocyta sejtekre

Control

185 180 175 170 165 160 155 150 145

1219

830

690 Contr 1 J

2J

3J

1J

2J

3J

1J

2J

3J

4) A laser irradiációnak mindhárom vizsgált hullámhossz esetében volt kimutatható hatása a kontroll sejtekhez viszonyítva a lymhocyta sejtek aktivitására. Ez változás a hullámhossz függvényében eltérő irányban hatott. A magasabb frekvenciájú fotonok (a látható tartományban: 630 nm hullámhossz esetében csökkenését okoztak, míg az alacsonyabb frekvenciák (a közeli infravörös tartományban a 1219 nm és a 830 nm hullámhosszon) növelték az E-rozetta képződéssel mért sejt aktivitást. A laser irradiációt követően mért funkció változások iránya nem volt egyforma.

Aktivált lymphocyta sejtek Control

2500 2000

1219

1500

830

1000 500

690

25

J 3

J 2

J 1

J 3

J 2

J 1

J 3

J 2

J 1

Co

nt r

0

5) Legmeggyőzőbb eredményeink a SMT esetében jelentek meg, itt volt legkisebb a standard deviáció mértéke. Ebben a kísérlet sorozatban a 2 Joule/cm2 dózis volt a leghatásosabb. Minden vizsgált hullámhosszúságú laser besugárzás esetében lényegesen erősebb volt a migráció inhibiciós hatás, mint természetes fény esetében. Legkifejezettebb mértékű a 690 nm besugárzás hatása volt. A

spontán

migráció-inhibíciós

teszt

(SMT)

esetében

mindhárom

hullámhosszúságú besugárzás egyaránt erősen növelte a migráció-gátló hatást okozó lymphokin termelődést a kontroll (nem besugárzott, de természetes fényhatásnak kitett) sejtekhez képest. Azonos dózis tartományban a legerősebb funkcionális hatást a 690 nm látható hullámhosszúságú laser fény okozta. Ez a hatás már 2 Joule/cm2 esetében maximális volt, azaz nagyobb volt a hatás, mint 1 Joule/cm2 és 3 Joule/cm2 esetében. Ezzel szemben 830 nm és 1219 nm alkalmazásakor a növekvő dózisokhoz rendelhető hatások közel lineárisak voltak, azonban egymással ellentétes irányúak: Migrációs terület nagysága 1 0,9

Control

0,8 0,7 0,6

1219

0,5 0,4

830

0,3 0,2

690

0,1

26

J 3

J 2

J 1

J 3

J 2

J 1

J 3

J 2

J 1

Co

nt r

0

II. Klinikai vizsgálatok A tüdő intersticiumban zajló intersticiális gyulladás és a pleurális reakció képi megjelenítésének új eredményei: A környezeti ártalom és/vagy immunológiai folyamatok következtében kialakult gyulladás és fibrózis a vizsgált beteganyagban a HRCT-sorozaton minden olyan esetben ábrázolható volt, amikor valamelyik hagyományos röntgentechnikával készült felvételen volt észlelhető elváltozás. Ezért mind a tüdőfibrózis, mind a pleurális hyalinosis [135] megítélésére a HRCT-vizsgálathoz viszonyítottuk a többi vizsgálati technika eredményességét (1. kép).

1. kép A HRCT részletgazdagsága (bal oldali kép)jelentősen meghaladja a szokványos CT lehetőségeit (job oldali kép).

27

Az inhalált azbeszt-szálak okozta intersticiális gyulladás (2. kép) kimutatásának eredményei [97, 112]: 1. táblázat: Az expozíciónak kitett populációban talált fibrózisok: n = 93 Tüdő fibrózis

pneumokoniózisok # / # exponáltak

Azbesztózis

38 / 53

Szilikózis

10 / 18

Sziderózis

2 / 3

Keményfémpor–koniózis

6 / 6

Talkózis

1 / 1

Kevert por pneumokoniózis

5 / 5

Fibrózis összesen

62 / 93

Fibrózis-mentes

31 / 93

2. kép. Girland szrű ”curvilinear” fibrózis azbesztózisban. Az inhalált azbeszt-szálak okozta intersticiális gyulladás megjelenítésének képi eredményei alapján a fibrózis korai kimutatásában szignifikánsan érzékenyebb módszer a HRCT, mint a hagyományos röntgenfelvétel, vagy a szokványos CT vizsgálat.

28

Az azbeszt szálak okozta pleurális gyulladásos reakciók (3. kép) és daganatos elváltozások (4. kép) megjelenítésének eredményei [162]:

3. kép. Azbeszt eredetű pleurális plakk a

4.kép Mesothelioma azbesztózis miatt

rekeszi felszínen meszesedéssel.

obszerbvált betegben.

2. táblázat: Az azbeszt exponáltak mellhártya eltéréseinek megoszlása n = 53 Pleurális eltérések Pleurális plakkok

31 / 53

Elmeszesedett plakkok

7 / 53

Mesothelioma

2 / 53

Összesen

40 / 53

A 93 személy vizsgálatának eredményei azt mutatják, hogy a mellkas hagyományos röntgenfelvétele és a HRCT között 34 esetben volt eltérés: 1) HRCT 8/93 esetben mutatott enyhe fibrózist (s1/2 - s2/1) azokban az esetekben, amikor a hagyományos mellkas felvétel normális képet mutatott (ál-negatív). 2) HRCT nem igazolt tüdő fibrózist 4/93 olyan esetben, amikor az (ál-pozitív) hagyományos mellkas felvétel enyhe (s1/1-s1/2) fibrózisra utalt. 3) HRCT nem igazolt eltérést 11/93 olyan esetben, amikor a hagyományos mellkas felvételen a fibrózis kétséges volt (valódi negatív).

29

4) HRCT pleura plakkokat mutatott 31/53 azbeszt exponált egyén esetében (valódi pozitív), azonban 5) hagyományos mellkas felvétel csak 20/53 esetben volt pozitív, tehát 11 esetben a HRCT olyan eltérést mutatott ki, ami nem ábrázolódott az (ál-negatív) hagyományos mellkas felvételen. A mellkas felvétel és a HRCT együttesen összesen 82/93 egyén esetében igazolt morfológiai eltéréseket: 38 azbeszt–expozícióra visszavezethető elváltozást, az 53 azbeszt exponált egyén (19 férfi, 34 nő) között, szilikózist 10/18 férfi esetében, sziderózist 10/18 férfi esetében. A 6 keményfém–porral exponált nő dolgozó esetében mindegyiküknél megbetegedés volt igazolható. Egy talkum exponált egyénnél is pozitív volt az eredmény. Kevert por belégzés miatt két betegnél szilikózis, egynél sziderózis, kettőnél pedig karborund koniózis került megállapításra [159]. Az egyéb diffúz infiltratív tüdőbetegségekkel kapcsolatos beteganyagunkban az alábbi megoszlási értékeket találtuk:

30

3. táblázat: A

DIFFÚZ

INFILTRATIV

TÜDŐBETEGSÉGEK

ETIOLÓGIAI MEGOSZLÁSA BETEGANYAGUNKBAN (n=101) Kórképek:

Esetszám:

Százalék:

- Idiopátiás tüdőfibrózis

19

19

- Autoimmun rendszerbetegség

18

18

- Boeck sarcoidosis

18

18

- Tuberkulózis

16

16

- Gyulladás

12

12

- Pneumokoniózis (szilikózis)

4

4

- SLE + tuberkulózis

4

4

- Pulmonalis metastasis

3

3

- Alveolaris proteinosis

2

2

- Cardialis dekompenzáció

2

2

- Pulmonalis hemosziderózis

1

2

- Tuberkulózis + tumor

1

1

- Tuberkulózis + immunbetegség

1

1

- Tüdő-carcinoma

1

1

(SLE, reumatoid arthritis, Sjögren syndroma, stb.)

(lymphangitis carcinomatosa)

Előfordultak értékelésünk során olyan esetek is, amikor több kórforma együttes megjelenését is igazolni lehetett (SLE + tuberkulózis négy esetben, immunbetegség + tuberkulózis egy esetben, tumor + tuberkulózis egy esetben). Egy további esetben a mellkas röntgenfelvételen látható gócos elváltozás ellenére sem tudtunk kimutatni HRCT-n elváltozást, a betegnél a röntgen eltérést kardiális dekompenzáció okozta és diuretikus kezelés mellett a mellkas röntgen kép is negatívvá vált. A beteganyagunk HRCT vizsgálata során észlelt jellegzetes mintázatok megoszlását és gyakoriságát a 4. táblázatban részleteztük [105].

31

4. táblázat: DIFFÚZ INFILTRATÍV TÜDŐ-BETEGEINK JELLEGZETES HRCT MINTÁZATA Mintázatok:

(n: 101) Esetszám:

1. Reticularis fibrózis

61

2. Nodularis rajzolat

55

3. Interlobularis megvastagodás

52

4. Aktív gyulladásos jelek ("tejüvegszerű" ground glass rajzolat)

48

5. Emphysema jelei

33

6. Gyűrűs elváltozások

17

7. Bronchiectasia

5

A módszer egyaránt alkalmas volt a reticularis fibrózis, a gyulladásos komponensek, a nodularis elváltozások, ill. az emphysema jeleinek kimutatására, de jól ábrázolódnak a gyűrűs árnyékok és a bronchiectasia is. Anyagunkban a diffúz infiltratív tüdőbetegségek leggyakrabban reticularis rajzolatot okoztak. (5. kép).

5. kép: Pronációs helyzetben (pangási műtermékek nélkül) vonalas fibrózis a basális dorzális parenchymában.

32

Idiopátiás tüdő-fibrózisban (6. kép) a reticularis és cisztikus elváltozások elsősorban a subpleuralis régióban és a tüdőbázisok felett helyezkedtek el.

6. kép: Idiopathiás tüdőfibrosis előrehaladott stádium. Reticularis zsugorodó elváltozások. Ebben a kórformában a patológiás elváltozások a betegség minden stádiumában elsősorban a tüdő perifériás részein voltak a legkifejezettebbek. A reticularis opacitas jelenléte korrelált a fibrózis mértékével. A cisztikus elváltozások mérete 2-20 mm volt. A HRCT segítségével meg lehet állapítani a kórkép aktivitását és a két szövettani típust is el lehet különíteni. "Szokványos" (usual) interstitialis pneumonitis esetén az ép tüdőterületek és a gyulladást vagy fibrózist mutató területek egymás mellett fordultak elő, míg desquamativ interstitialis pneumonitis [49] esetén az egyenletes eloszlás volt jellemző. Lymphangitis

carcinomatosa-ban

szintén

az

interlobularis

szeptumok

megvastagodását lehetett látni. A megnagyobbodott nyirokerek elsősorban a peribronchovascularis és a subpleuralis régiókban helyezkedtek el. Az anyagunkban leggyakrabban megfigyelt 3 alapvető morfológiai HRCT mintázathoz tartozó kórképeket az 5. táblázatban soroltuk fel.

33

5. táblázat:

Néhány jellegzetes HRCT mintázat és

a hozzá tartozó tüdőbetegség anyagunkban: Hálózatos (reticularis) rajzolat: • Idiopátiás tüdőfibrózis • Lymphangitis carcinomatosa • Tüdő-oedema Nodularis rajzolat: • Szilikózis • Sarcoidosis • Tuberkulózis "Tejüvegszerű" rajzolat (ground-glass pattern): • Pulmonalis alveolaris proteinosis • Desquamativ intersitialis pneumonitis • Sarcoidosis • Tüdő-oedema • Pneumonia Szilikózisban (7. kép) az általában 1 cm-nél kisebb gócos elváltozások elsősorban a felső lebenyek hátsó régióiban helyezkedtek el. Gyakran láthattunk szekunder emphysema kialakulására utaló jeleket is és a későbbi stádiumokban reticularis fibrózist.

34

7. kép Szilikósisban a

8. kép Sarcoidosis-ban a nodularis

nodulársi túlsúlyú fibrózis jellemző

elváltozások kontúrja gyakran elmosódott (”tree in bud”) rajzolatot mutat.

Sarcoidosis esetében (8. kép) a nodularis elváltozások rendszerint 5 mm-nél kisebbek voltak, leggyakrabban szabálytalan szélűek és kisebb mértékben találtuk ezeket a subpleuralis régiókban. Az egyidejű reticularis rajzolatfokozódást főleg centrálisan, elsősorban peribronchialisan, perivascularisan lehetett megfigyelni. Anyagunkban "tejüveg" szerű (”ground glass opalescentia”) denzitás-fokozódást is számos diffúz infiltratív tüdőbetegség –forma okozott (9. kép).

9. kép Ground glass opalescencia (GGO)

10. kép Szeptális

tejüveg rajzolat az activ intersticiális gyulladás

megvastagodások gyulladásos

jele.

aktivitási jelekkel (IPF). Idiopátiás tüdőfibrózisban ez az elváltozás összefüggést mutatott az inter-

alveolaris szeptumok gyulladásos beszűrődésével és a folyamat aktivitásával (10. kép).

35

Ilyen képet okozott az aktív alveolitis-szel megjelent sarcoidosis is, amelyet Gallium scan vizsgálattal is igazoltunk. Sarcoidosis során gyakori a zsugorodó hegesdéssel kapcsolatos trakciós bronchiectasia (11. kép). Ez a morfológiai tünet segített eldönteni a szilikózissal együttesen előfordult esetünkben is a diagnózist.

11. kép Trakciós bronchiektázia a jobb alsó lebenyben pneumokoniózissal komplikált sarcoidózis esetében. Posztirradiációs pneumonitis megjelenése jellegzetes morfológiai képet ad a besugárzási mezőnek megfelelően. A HRCT vizsgálatot ennek az egyetlen biztonságos és korai kimutatására alkalmas módszernek találtuk [13]. Alveolaris proteinosis esetében a HRCT kép nem volt specifikus, de jelen volt "tejüveg"-szerű mintázat. (12. kép)

12. kép Alveoláris proteinosis

13. kép Pulmonális embólia utáni

esetében nincsenek zsugorodó

állapotban mozaik oligaemia.

eltérések

36

Az intersticiális gyulladás biztonságos kimutatására olyan aspecifikus, de magas diagnosztikus értékű HRCT morfológiai eltérések is alkalmasnak bizonyultak, mint a ”mozaik” mintázat. Bár krónikus Pulmonalis embóliában (13. kép) is lehet ilyen képet láttunk, a megfelelő klinikai tünetekkel együttesen értékelve a HRCT ilyenkor nem informatív differenciáldiagnosztikailag, hanem annak eldöntésére volt alkalmas, hogy van-e, vagy nincs morfológiai eltérés a tüdőben. (14. és 15. kép).

14.kép: Mozaik ground glass

15. kép: Mozaik elrendezettségű

opalescencia (GGO)

gyulladás (bronchiolitis obliterans

intersticiális gyulladásban.

organising pneumonia BOOP).

A mozaik mintázat nem csak az árnyék és a normális légtartalmú tüdőrészletek közötti különbséget mutatta ki, hanem a peribronhciolaris gyulladás miatt csapdába szorult kórosan fokozott levegő-tartalmat (”air trapping”) is (16. kép).

37

16. kép: Air trapping (levegő csapda) a jobb felső lebenyben. Ennek oka a jobb csúcsban (nagyított kép részleten is) centrálisan látható reverzibilis intersticiális gyulladás, amit a homály (GGO: ”ground glass opalescencia”) jelenít meg. A bal oldalon parasternálisan kiterjedtebb GGO látható, ez pneumonitis-re jellemző. A jobb oldalon laterálisan látható kötegezettség irreverzibilis firbrózis jele.

Differenciáldiagnosztikai

jelentősége

volt

a

HRCT-vel

kimutatott

meszesedéseknek a tüdő parenhimában [160]. Külön összehasonlítottuk a HRCT kép és a transbronchialis excindatum (hisztológiai) fibrózisra és gyulladásra vonatkozó eredményeit. Szövettani mintavételre 51 betegnél volt lehetőségünk. (6. táblázat) 36 esetben a két módszer teljesen azonos eredményt adott mind a fibrózisra, mind a gyulladásra nézve [110].

38

6. táblázat:

A

HRCT

ÉS

A

HISZTOLÓGIAI

VIZSGÁLAT

(EXCINDATUM) ÖSSZEHASONLITÁSA BETEGANYAGUNKBAN A FIBRÓZIS ÉS A GYULLADÁS ELŐFORDULÁSÁT ILLETŐEN (n=51) Esetszám:

%

36

70

a fibrózist,

1

2

a gyulladásra illetően

7

13

a fibrózist,

3

7

a gyulladást illetően

4

8

HRCT és hisztológia megegyeznek: A HRCT mást mondott:

Hisztológia mást mondott:

A

hisztológiai

vizsgálat

ebben

a

vonatkozásban

7

esetben

adott

többletinformációt, míg a HRCT 7 olyan betegnél is jelzett gyulladásos komponenst, amelyet a szövettan nem mutatott. A csont–ízületi rendszer megbetegedéseinek esetében is a magas felbontású computer tomográfia bizonyult olyan eljárásnak, mely a morfológiai eltérések megjelenésének legpontosabb és igen korai kimutatására alkalmas. A sacroiliacalis ízület, a gerinc kisízületek, a könyök és a csukló környezeti hatásokkal összefüggő gyulladásos megbetegedéseivel kapcsolatban, valamint váll- és csípőízületi dekompressziós osteoarthropathia vonatkozásában alábbi eredmények születtek: Eredménye munkánknak a korábban csak hagyományos röntgen kategóriák továbbfejlesztésével a sacroileitis HRCT kategóriáinak felállítása. Ezeket a 7. táblázatban foglaltuk össze [108, 117]:

39

7. táblázat: HRCT kategóriák sacroileitisben I.A.

S.I. rés tágasság 4 mm-nél nagyobb

I.B.

S.I. rés szűkebb 2 mm-nél

II.A.

kontúr elmosódottság

II.B.

erózió (eleinte iliacalis, később sacralis)

III.A. subchondralis (osteitis) sclerosis III.B. "sarkantyú" (endochondralis ossificatio) IV.A. transz-artikuláris csontos hidak IV.B. ankylosis (synchondrosis)

I. Az első betegcsoportban sacroiliacalis fájdalom miatt vizsgált betegek esetében (köztük 10 diffúz idiopátiás skeletális hyperostosis/DISH szindróma is fennállt) azt tapasztaltuk, hogy a sacroiliacalis ízület régiójára lokalizálódó panaszok hátterében az esetek egyik részében csupán discus degeneráció morfológiai jelei voltak láthatók (n=12), a sacroiliacalis ízületben azonban nem volt kimutatható morfológiai eltérés. Az esetek másik részében (n=4), vacuum jel (17. kép) ábrázolódott a sacroiliacalis ízületben (ami degeneratív eltérésekre jellemző — ezt is csak a HRCT ábrázolja) és/vagy subchondralis sclerosis, de sem (gyulladásos folyamatra utaló) ízfelszíni egyenetlenség, sem intra-articularis meszesedés nem kísérte.

40

17. kép: Vacuum jel a bal oldai sacroiliacalis (SI) ízületben, ami degeneratív eltérésre utal. Az esetek harmadik részében (n=7) együttesen voltak kimutathatók a sacroiliacalis ízületek gyulladásos jellegű erózív és/vagy intra-articularis meszesedései is, valamint a lumbalis gerinc discus degenerációjára utaló eltérések is. Az e csoporton belül vizsgált (panaszos) DISH betegek (n=10) ligamentalis meszesedései nem az ízületen belül ábrázolódtak, hanem az ízfelszíni peremszélekkel összefüggő ”sarkantyú” szerű appozíciók formájában. (18. kép) illetve a peremszélek között (kép) kapocs-szerű megjelenéssel.

18. kép: A ligamentum sacrotuberosumban mindkét oldalon kialakult meszesedés DISH szindrómában. Az ízületi résben nincs eltérés.

41

II., A második csoportban 25 seronegativ spondylarthritis kategóriába sorolt beteg közül 16 esetben volt HRCT-vel kimutatható eltérés (klinikai diagnózisuk szerint 10 spondylarthritis ankylopoetica/SPA, 4 arthritis psoriatica /AP és 2 reaktív arthritis /ReA) volt. Az eltérések nagy része a korai (1. és 2.) stádiumba tartozott. III. A harmadik csoportban Crohn betegség (n=15), colitis ulcerosa (n=2), malabsorptio (n=7) és 1 low grade lymphoma szerepelt. Az erózív eltérések 17/25 esetben egyértelműek voltak, a röntgenfelvételek ezeket mindössze 8 esetben vetették fel). A 3/25 esetben röntgenfelvétellel ábrázolható eltérések felében (2 esetben) unilaterálisnak látszottak. A HRCT vizsgálattal ábrázolódott 17/25 pozitív esetben csak 5-nél (kevesebb, mint kétharmad) volt unilaterális megjelenésű a scaroileitis. A sacroiliacalis ízület intra-articularis meszesedései 3 esetben erózióval együttesen voltak kimutathatók (ezek Crohn betegek voltak), 7 esetben erózió nélkül. Az izotóp csont scintigráfia 7/25 esetben volt pozitív, de ez többségében (5) nem esett egybe a HRCT pozitív esetekkel. IV. A negyedik csoportban, ahol — sacroiliacalis régió szempontjából — panaszmentes betegek vizsgálatát végeztük (n=25) limitált scan számmal, szűrő jelleggel: esetleges véletlenszerű eróziók/intra-articularis meszesedések kimutatására. Ebben a csoportban 4 esetben találtunk degeneratív jellegű (nem gyulladásra utaló) HRCT eltérést, 1 esetben pedig ileitis condensans-t. Gyulladásos morfológiai jelek nem ábrázolódtak. A vizsgálatok eredményei alapján egyértelműen megállapítható [114, 117], hogy a HRCT 1. A legjobb hagyományos technikával készült röntgenfelvételhez viszonyítva is több és lényeges új információt ad, 2. olyankor is pozitív eredményt mutat, amikor korábban már lezajlott, jelenleg inaktív (“kihűlt”) gyulladás miatt az izotóp nem mutat dúsulást, 3. bizonyos esetekben eltérő morfológiával jelenik meg a seronegatív spodylarthritis csoporton belül az enterogen arthropathia: nevezetesen a Crohn betegek esetében lényegesen mélyebb eróziókat lehetett találni. Környezetükben kisebb fokú sclerosis volt látható. (19. kép)

42

19. kép: Unilaterális szoliter, mély ”fjord szerű” SI erózió Crohn betegség extra-intestinális manifesztációja. 4. a DISH szindrómában extra-artikulárisan jelennek meg ligamentalis meszesedések (20. kép). Ez metabolikus folyamatra utal, szemben az enterogen arthropathia esetében a sacroiliacalis ízületen belül megjelenő meszesedésekkel: annak felsődorsalis ízületi részében, ahol a ligamentalis (nem-szinoviális) része van az ízületnek (21. kép).

20. kép: Az anterior ligamento-capsuláris

21. kép: A SI ízületben dorzálisan, nem

komplex meszesedése nem

szinoviálisan kialakult (ligamentális)

gyulladásra, hanem DISH-ra utal.

meszesedés sprue syndromában.

43

5. A sacroileitis morfológiai megjelenésének hagyományos egyoldali/kétoldali, és szimmetrikus/aszimmetrikus kategóriái

a tényleges

morfológiai

megjelenés

bizonyítható módosulása miatt a HRCT alkalmazása által más megítélést igényelnek. Crohn betegségre az unilateralis sacroileitis kevésbé mutatkozott jellemzőnek, egyéb SNSA kórképekben szimmetrikus kétoldali (22. kép) vagy aszimmetrikus kétoldali léziókat találtunk (23. kép).

22. kép: Szimmetrikus sacroileitis. Nem

23. kép: Aszimmetrikus kétoldali

jellemző Crohn betegségre, inkább

eroziv sacroileitis intr-

egyéb SNSA betegségre utal.

articularis mesesedésekkel.

a) a korábban bilaterális-szimmetrikusnak ismert Crohn betegség HRCT-vel gyakran mutatkozott unilateralis erózív megjelenésűnek (24. kép).

24. kép: Unilaterális acroileitis Crohn betegségben. Mély, intraosseálisan benyúló sajátos lézió, osteochondritis dissecans (OCD)-hoz hasonlatos félhold alakú demarkációval.

44

b) az izotóp vizsgálattal aktuálisan unilaterálisnak ábrázolódó sacroileitis több esetben HRCT-vel bilaterálisnak igazolódott. 6. Crohn betegségben és egyéb enterogen arthropathia formák esetében az erózív/ligamentális léziók aránya más-más előfordulási arányt mutatott. Crohn betegeknél gyakoribb volt eróziók megjelenése a synovialis ízületi szakaszon, egyéb enterogen arthropathia formák esetében pedig többször volt észlelhető meszesedés az ízület ligamentalis szakaszán colitis ulcerosa és malabsorptio eseteiben). 7. A sacroiliacalis tájék fájdalma és a kimutatható morfológiai eltérések között nem találtunk összefüggést. 8. A betegség fennállási ideje és a kimutatható sacroileitis között sem volt észlelhető összefüggés. 9. Az alapbetegség aktivitásának mértéke és a sacroileitis súlyossága között nem volt kimutatható összefüggés. 10. A alapbetegség korai vagy későbbi stádiumai és a sacroileitis súlyossága között nem volt kimutatható összefüggés. Az izotóp vizsgálat és a HRCT más-más betegség stádiumokban mutatott pozitivitást, és ezek az esetek kisebb részében (2/7) egyszerre kimutathatók voltak. Az esetek nagyobb részében nem zajlottak párhuzamosan (5/7). További eredményeink a gerinc kisízületi gyulladás képi megjelenítésének vizsgálataival szintén a külső környezeti hatások és immunológiai történések kimutatására és a morfológiai elkülönítő diagnosztika lehetőségeire vonatkoznak: A gerinc kisízületek morfológiai eltéréseinek jelentősége a lokális gyulladás klinikai

vonatkozásain

túlmutat,

mivel

szisztémás

immunológiai

kórképek

részjelenségeként, adott betegség axiális skeletális manifesztációjával kapcsolatban is megjelenhet, ami szükségessé teszi elkülönítésüket a degeneratív eltérésektől. Az SNSA csoportban a diagnosztikus kritériumok egyike a sacroileitis radiológiai bizonyítása. Ennek megjelenése mellett (ritkább előfordulással – olykor azonban korábban megjelenve, mint a sacroileitis) a gerinc kisízületi gyulladás is részjelensége az egyes megbetegedéseknek. Kimutatásához a röntgenfelvételi technika általában nem ad értékelhető információt.

45

Korai elváltozások kimutatására a csont scintigráfia érzékenységére van szükség. Előnye, hogy amikor még nincsenek morfológiai eltérések, az izotóp dúsulás már jelzi a gyulladást. Alkalmas a gyulladás aktivitásának megítélésére, illetve kontroll vizsgálatok esetében a kezelés monitorozására is. Hátránya egyrészt, hogy a gyulladásos aktivitás megszűntével a "kihűlt" gyulladás maradványait nem mutatja, másrészt, hogy a degeneratív (szekunder) kisízületi gyulladás és a valódi arthritis között nem lehet kórjelző különbséget tenni. A SPECT kétségtelenül előrelépést jelent, de csak az aktuális gyulladások detektálására alkalmas, azoknak a — diagnózis felállításában nélkülözhetetlen — maradványait már nem képes kimutatni [174, 175]. A CT vizsgálat szokványos (standard algoritmus) módszere is elősegítette (főleg a discus degenerációhoz társuló) kisízületi eltérések kimutatását, de nem alkalmas az ízfelszín finomabb morfológiai elemzésére. Vizsgálatainkat — ebben a vonatkozásban — újabb technikával, a HRCT lehetőségeivel kibővítve alkalmaztuk. A morfológiai eltérések megjelenésének pontosabb elkülönítésére alkalmas HRCT kategóriákat állítottunk fel, a 8. táblázatban ezt foglaltuk össze:

46

8.

táblázat:

HRCT

morfológiai

kategóriák

gerinc

kisízületek jellemzésére: Egy szegmentum / több szegmentum érintett Unilateralis / bilaterális kisízületi megjelenés Szimmetrikus / aszimmetrikus Rés szűkület: egyenletes / egyenetlen Kisízületi szubluxatio Ízfelszíni egyenetlenség Disszekáló ízfelszíni folyamat Erózió az ízfelszínen / subligamentalisan Subchondralis szklerózis / pseudocysta képződés Peremszéli meszesedés Capsularis meszesedés Periarticularis meszesedés Csigolya-ív deformitások A betegek első csoportjában lumbalis fájdalom szindróma (n=25) miatt vizsgált egyének voltak, köztük 10 DISH szindróma. Azt tapasztaltuk, hogy a gerinc régiójára lokalizálódó panaszok hátterében az esetek közel felében csupán discus degeneráció morfológiai jelei voltak láthatók (n=12/25), és ezzel összefüggő degeneratív eltérések ábrázolódtak a kisízületekben is (25. kép). 25. kép: Az ízületi rés erős beszűkülése. A discus degeneráció miatt egyenetlen kisízületi súlyeloszlás körülírt túlterhelést okozott. Ennek következménye az egymással szemben kialakult két subchondrális ”kissing” pseudocysta.

47

A hagyományos felvételeken 8/12 esetben semmilyen kisízületi eltérés nem volt kimutatható, a 4/12 esetben sem biztosan, csak sejthető eltérések voltak láthatók. Az esetek másik részében (n=7), az ízfelszín határozottan egyenetlenné vált (26. kép). Ezek egyike sem ábrázolódott azonban a hagyományos röntgenfelvételeken.

26. kép: Kisízületi degenerativ unilaterális rés szűkület és subchondrális pseudocysta. Az esetek közel harmadában (n=8) peremszéli meszesedések (osteophyta) voltak kimutathatók (27. kép). A jelen csoporton belül vizsgált (panaszos) DISH betegek (n=10) ligamentális meszesedései azonban az ízfelszíni peremszélekkel összefüggő ”sarkantyú” szerű appozíciók formájában illetve a peremszélek között kapocs-szerű megjelenéssel ábrázolódtak, eróziók nélkül (28. kép).

27. kép: Degeneratív vacuum jel a

28. kép: 3D rekonstrukció: kisízületi

porckorongban. Bal oldalon kisízületi peremszéli osteophyta jobb oldalon, osteophyta szűkíti a spinális kanálist.

következtében spinalis stenosis alakult ki.

48

II. A második csoportban (n=25) SNSA kategóriába sorolt betegek közül 16 esetben volt HRCT-vel kimutatható eltérés (klinikai diagnózisuk szerint 9 SPA (29. kép), 4 AP és 2 ReA, 1 Behçet szindróma) volt.

29. kép: kisízületi capsularis meszesedés és erózív ízfelszíni léziók SPA esetében. III. A harmadik csoportban Crohn betegség (15), colitis ulcerosa (2), malabsorptio (7) és 1 low grade lymphoma szerepelt. Az erózív ízfelszíni eltérések 5 Crohn beteg esetében egyértelműek voltak (30. kép), a röntgenfelvételek ezeket egyik esetben sem ábrázolták).

30. kép: Erózív unilaterális kisízületi erózív léziók Crohn betegségben. Gyulladásos folyamatban az ízületi rés nem szűkült be. A gerinc kisízületek meszesedései 3 esetben intra-articularis erózióval együttesen voltak kimutathatók, ezek Crohn betegek voltak (31. kép), 7 esetben erózió nélkül (32.

49

kép). Az analóg röntgenfelvétel ezeket sem mutatta. Az izotóp csont scintigráfia 7/25 esetben volt pozitív, de ez többségében (5) nem esett egybe a HRCT pozitív esetekkel.

31. kép: Gyulladásos erózió a

32. kép Capsularis és extraarticulais

kisízületben és részleges

kisízületi meszesedés enterogen

capsularis meszesedés (Crohn).

arthropathia esetében.

IV. A negyedik csoportban más betegség (nem ízületi/nem IBD / nem fájdalom szindróma) miatt vizsgált betegek jelentettek kontroll csoportot, véletlenszerűen kiválasztott kisízületük vizsgálatával (n=25). Egyetlen esetben sem találtunk erózív kisízületi eltérést. Ligamentalis meszesedést 2 beteg esetében lehetett kimutatni, egyikük vesebeteg volt, a másik diabetes mellitus miatt állt kezelés alatt. Az eredmények alapján egyértelműen megállapítható [109, 113], hogy a HRCT: 1) a hagyományos technikával készült röntgenfelvételhez viszonyítva alapvetően új információkat nyújt, 2) olyankor is pozitív eredményt mutat, amikor korábban már lezajlott, jelenleg inaktív ("kihűlt") gyulladás miatt az izotóp vizsgálat már nem mutat dúsulást, 3) bizonyos esetekben eltérő morfológiával jelenik meg a seronegatív spondylarthritis-eken belül az enterogen arthropathia: nevezetesen a Crohn betegség esetében multiplex eróziókat lehetett találni, SPA és post-infect esetekben dominált a ligamentalis meszesedés. 4) A ligamentalis meszesedések DISH szindrómában extra-artikulárisan jelennek meg,

enterogen

arthropathia

esetében

a

kisízületi

peremszéleken.

Vaskos

kapocsképződések figyelhetők meg SPA esetében, míg az AP subchondralis erózív

50

lézióval és kifejezettebb peremszéli osteo-proliferativ folyamattal (apophysealis szklerózis) ábrázolódik. Crohn betegségben egyenetlenül beszűkült kisízületi rés mellett kifejezetten egyenetlen ízfelszín látható. Capsularis meszesedések megjelenése is jellemző. 5) A kisízületi eltérések morfológiai megjelenését egyoldali/kétoldali és szimmetrikus/aszimmetrikus,

illetve

unilokuláris/multiplex

megkülönböztetéssel

kategorizálva a degeneratív és gyulladásos elváltozások között különbséget lehet tenni, utóbbiak inkább aszimmetrikusak. 6) Degeneratív, lumboischialgia és/vagy SPA gyanúval vizsgált betegben differenciál-diagnosztikailag értékes eltéréseket mutatott ki a HRCT. A megtalált ízfelszíni és ligamentalis eltérések kimutatása döntő jelentőségűnek bizonyult. 7)

Crohn

betegségben

és

egyéb

enterogen

arthropathia

esetében

az

erozív/ligamentalis léziók más-más előfordulási arányt mutattak. Crohn betegeknél gyakoribb volt a monarticularis multiplex eróziók megjelenése egyéb arthropathia formák esetében pedig többszörös (de nem szimmetrikus) ízületi érintettség volt észlelhető, illetve ligamentalis meszesedés az ízületi/ízület körüli régiókban. 8) Lymphoma (low grade) esetében is találtunk gyulladásra jellemző eróziókat. 9) A sacroiliacalis tájék fájdalma és a kimutatható morfológiai eltérések között alkalomszerűen találtunk összefüggést. 10) A betegség fennálási ideje és a kimutatható gerinc-kisízületi morfológiai eltérések között sem volt számottevő összefüggés. Hosszú évek óta fennálló, kiterjedt fisztulákkal járó Crohn betegség esetében olykor egyáltalán nem volt kimutatható ízületi eltérés, míg enyhébb esetekben is ábrázolódtak előrehaladott ízületi léziók. 11) Az alapbetegség aktivitásának mértéke és a gerinc kisízületi elváltozások súlyossága között nem volt kimutatható összefüggés. 12) Az alapbetegség korai vagy későbbi stádiumai és a gerinc kisízületi gyulladás súlyossága között sem volt kimutatható összefüggés. 13) Az izotóp vizsgálat és a HRCT más–más betegség stádiumokban mutatott pozitívitást. Az esetek nagyobb részében nem zajlottak párhuzamosan, és arányaiban enyhébbek voltak az izotóppal talált eltérések, mint a HRCT-vel kimutatottak.

51

A csuklóízületi 122 régió (61 beteg) mikroradiográfiával 26 esetben találtunk aszeptikus csont nekrózist. Ehhez képest (a panaszos és a panaszmentes csoportban egyaránt) 3.8-szor több esetben (98) lehetett kimutatni a jellemző morfológiai eltéréseket (33. kép) HRCT segítségével (57 nekrózis jobb oldalon, 41 baloldalon). Az osteochondritis dissecans jellegű ízfelszíni lézió kimutatásában (34. kép) 17.5-szörös volt a pozitív estek száma, a röntgenfelvételekhez képest (105 carpalis csonton, melyből jobb csuklóban 49, a bal csuklóban 56). A röntgenfelvételeken csupán 6 eset volt pozitív. [140, 141]

33. kép: Vibrációs os lunatum

34. kép: Os lunatum osteochondritis

malacia, kiterjedt subchondralis cysta dissecans (OCD) . fali beroppanással. A kontroll csoport (vibrációs ártalom-mentes csuklópanaszos) 20 fő közül csupán egy esetben lehetett (és csak HRCT-vel) morfológiai eltéréseket találni. Ezek radiológai megjelenése nem különbözött a vibrációval összefüggésbe hozható betegekben látható eltérésektől [142,143].

52

A HRCT eredmények azt mutatták, hogy: •

nemcsak az elhalt csontrészlet reparációját jelző szklerózist ábrázolta térben, hanem a csont statikáját is jobban fel lehetett becsülni, mint analóg felvételeken [144] (35. kép).

35. kép: Os lunatum korai strukturális dezintegráció: osteomaláciát megelőző állapot. •

A cisztákat, a disszekátumok ágyát, a disszekálódott csontrészleteket akkor is kimutatta, amikor a többi vizsgáló eljárással azok nem látszottak [145],

•

szabad ízületi testeket (disszekátumot) lehetett kimutatni olyan esetekben is, amikor ez váratlan volt a röntgenfelvételek alapján (36. kép).

36. kép: Szabad ízületi test az os lunatum és os capitatum között.

53

•

minden esetben (az alkalmazott többi vizsgálati módszerhez képest) a HRCT vizsgálattal nyertük a csuklótájékról a leg-részletgazdagabb morfológiai információt [146] (37. kép).

37. kép: Carpalis ligamentális meszesedés az os lunatum és os capitatum között.

A könyökízület HRCT eredményei a 9. táblázatban szerepelnek. Ebben az esetben az osteochondritis dissecans morfológiai kritériumainak az alábbiakat tekintettük [116, 148, 149]: •

az ízületi szabadtestek (“ízületi egér”) kimutatása (38. kép), illetve a subchondralis éles demarkációs vonallal határolt disszekátum, az ezt övező sclerosis megjelenése (39. kép) voltak az egyértelműen pozitív morfológiai jelek.

38. kép: Szabad ízületi test az ulna és

39. kép: Könyök ízületi ulnaris OCD

a radius között.

vibrációs expozíciót követően.

54

•

bizonyos fokú, de nem jellemző ízfelszíni és subchondralis strukturális elváltozásokat is pozitív eltérésnek véleményeztünk, ha a degeneratív eltérések típusos velejárói hiányoztak (nevezetesen az ízületi rés szűkületének hiánya, a meszes peremszéli appozíció [osteophyta] hiánya eseteiben megerősítve láttuk az avaszkuláris nekrózist, mert ebben a formában az eltérések degeneratív jellegű porcbetegség ellen szólnak).

Ezzel szemben degeneratív eltérés morfológiai kritériumainak az alábbiakat tekintettük: • az ízületi rés (általában aszimmetrikus vagy egyenetlen) beszűkülését, • kifejezett subchondralis szklerózist és/vagy • osteophyta képződés eseteiben, továbbá • a szalagokban /capsularisan ábrázolódó elmeszesedett gyulladásos maradványok ábrázolódtak. (Ez utóbbiak olykor megtévesztő – ízületi szabad testet utánzó – képet mutattak típusos 2 irányú röntgenfelvételeken.)

55

9. táblázat Könyökízületi elváltozások kórképek szerint

Kórkép

n= 40 régió

analóg röntgenfelvételen HRCT eredményeként korrekcióval:

Negatív

4

(4+3) 7

Arthrosis

10 (9+1)

9

gyanú

17 (14+3)

-

biztos

4

(4+14+1)

11

11

Osteochondr. diss.

epicondylus Meszesedés intra-articularis

0

2

56

19

A HRCT-vel kimutatott léziók könyökízületen belüli megoszlását a 10. táblázat mutatja.

10. táblázat A HRCT-vel kimutatott léziók megoszlása a könyökízületen belül Incisura trochlearis

12

ULNA incisura radialis

1

circumferentia articularis

3

fovea capitis

1

capitulum humeri

1

trochlea humeri

1

RADIUS

HUMERUS

A külső környezeti mechanikai ártalom másik foglalkozási megnyilvánulása a barotrauma vagy dekompressziós arthropathia vagy caisson-betegség [172]. Ilyen munkaanamnézissel vizsgált 20 csípő ízületi panaszos betegünk első 7 fős csoportjában nem mutatott kóros eltérést a röntgenfelvétel. HRCT-vel mégis 4 esetben mérsékelt fokú degeneratív eltérések ábrázolódtak, 3 esetben a HRCT avaszkuláris nekrózist mutatott ki. A másik 7 fős betegcsoportban felvetődött a nekrózis gyanú, de a röntgenfelvétel kétséges volt. A HRCT egyértelműen ábrázolta a jellegzetes eltéréseket. Közülük 6 esetben a nekrózis mellett coxarthrosis is ábrázolódott [139]. A hasonló munka-anamnézissel 16 vállízületi panaszos betegből 3 olyan esetben lehetett lágyrész meszesedéseket találni HRCT-vel, amikor ez nem ábrázolódott röntgenfelvételeken. Közel a betegek felénél: 7 esetben bizonyított a HRCT aszeptikus nekrózist, szemben a hagyományos röntgenfelvételekkel.

57

A fenti betegek összesen 120 régióját vizsgáltuk meg, ezen belül 25%-ban a HRCT lényeges többlet információt adott. A látencia idő olykor igen hosszú lehet: leghosszabb idő után észlelt esetünkben a tünetek 27 évvel a túlnyomásban végzett munka kezdete után jelentkeztek. A csípőtájékon jobboldalt szklerózis volt látható. Ilyen esetekben is elvégeztük a HRCT-t, mely

egyértelműen

bizonyította

a

femur

fejben

kialakult

osteo-nekrózis

következményeit. A fej-nyak határán látható ciszták nem specifikus eltérések, ezek lehetnek az arthrosis jelei, de a nekrózis következményei is. Inkább segít a diagnózis felállításához, hogy degenerativ eltérések esetében (coxarthrosis) az ízületi rés beszűkül, nekrózis esetében pedig a rés tágassága normális. Coxarthrosis esetében osteophytákat lehet látni, nekrózis esetében csak egészen előrehaladott állapotban, és akkor is a szemben fekvő acetabulum széli részein. A szklerotikus elhelyezkedése is diagnosztikus értékű. A szklerotikus quadrans a teherviselő felszínen helyezkedik el a szokványos avascularis necrosis (AVN) eseteiben. Ez microangiopathia talaján szokott kialakulni, megjelenése diabetes mellitus, steroid mellékhatás, alkoholabusus eseteiben típusos. Ezzel szemben barotrauma eredetű quadrans érintettség esetében nem a teherviselő felszínnel kapcsolatos eltéréseket regisztráltunk, és ilyen esetekben ez bizonyította a diagnózist (40 kép).

40. kép: ”Hósapka” tünet a femur fejben. Barotrauma következtében kilakuló quadrans nekrózis korai jele HRCT-vel.

58

A váll-tájékok átnézeti felvételei, eltérést nem mutattak, mégis a HRCT metszetek a bal humerus-fej "hósapka" tünetét ábrázolták (41. kép).

41. kép: ”Hósapka” tünet a humerus fejben. Barotrauma következtében kilakuló nekrózis korai jele HRCT-vel.

A

velő-infarktus

meszesedésekkel

járó

késői

formái

a

hagyományos

röntgenfelvételeken jellegzetes képet adnak ugyan, de a korai elváltozások ebben az esetben is csak HRCT segítségével voltak kimutathatók (42. kép).

42. kép: Velőinfarktus CT képe, korábban jelzi az eltérést, mint a röntgenfelvétel.

59

Megbeszélés: A kísérleti eredmények alapján az első megfigyelés a normál és beteg egyénekből származó killer lymphocyta sejtek eltérő reakciójára vonatkozik. Nevezetesen a fiziológiás körülmények közül származó lymphocyta sejtek aktivitásában laser irradiáció hatására nem történt kimutatható változás, szemben az egyes vizsgált betegek lymphocyta sejtjeinek esetében kimutatható funkcióváltozással, mely a laser besugárzás következtében (adott dózis tartományban) volt mérhető. Ehhez a jelenséghez hasonló eredményekről Lam [74] számolt be humán fibroblast tenyészetben végzett kísérletei kapcsán. A laser a fibroblast kollagén termelését fokozta. Minél alacsonyabb volt az adott sejtvonal eredeti kollagén termelése, annál nagyobb mértékű fokozódást eredményezett a laser. Minél magasabb volt az eredeti kollagén termelés szintje, annál kisebb emelkedést okozott a laser besugárzás. Barabás [10] (reumatoid arthritis miatt synovectomia műtéten átesett betegekből származó) synovialis membrán in vitro laser besugárzásával mutatta ki, hogy annál kifejezettebb volt laser besugárzást követően a RNS synthesis növekedése, minél alacsonyabb volt annak kiindulási értéke az adott sejtmembránban [10]. Másik megfigyelésünk a killer aktivitás laser irradiáció által kiváltott megváltozására vonatkozik. Egyrészt igazolható, hogy a laser besugárzásnak olyan hatása volt a lymphocyta funkcióra, amit természetes fény nem hozott létre [100]. Másrészt a laser irradiáció által okozott funkcióváltozás meghatározott dózis-hatás összefüggést mutatott [101]. Harmadsorban a metabolikus jellegű változások jelenlétére utal az, hogy a médium–kínálat bősége/szűkössége mellett (médiumban reszuszpendálás illetve reszuszpenzió nélkül) a bekövetkező változás iránya különböző jellegű (növekedés/csökkenés) volt [103]. Az aktuális kísérleti körülmények befolyásolták ugyan a változás irányát, de — a változás megjelenése önmagában — a lymphocyta sejtek eredeti in vivo funkcionális állapotával mutatott összefüggést. A celluláris szintű (laser indukálta) változások egymás mellett kialakuló, de eltérő jellegű megjelenését Kovács a portio erózió kezelésének kapcsán végzett experimentális munkájában közölte. Megállapította, hogy a cervix uteri köbhám és a vaginalis laphám sejtek

60

ugyanolyan dózisú laser besugárzása a regenerációs funkció növekedését idézi elő a laphámsejtben, ugyanakkor a funkció csökkenését a köbhám sejtben [70]. Harmadik megfigyelés a lymphoma miatt vizsgált betegekből származó lymphocyta sejtek besugárzása kapcsán regisztrált eltérő viselkedés. Ezen lymphocyta sejtek is változással reagáltak laser besugárzásra, de ennek iránya úgy tért el a többi betegcsoporttól, hogy ez nem a reszuszpendálás meglétének vagy hiányának, hanem ebben az esetben az eredeti (már in vivo) státuszukkal volt összefüggésben. Biztos magyarázatot adni erre nem tudunk, de feltételezhetően összefüggés lehet a nyirokrendszert magát érintő betegség és az eltérő jellegű reakció irány között. Az élő sejtek arányának csökkenése lényegesen kisebb volt, mint a laser irradiáció következtében mérhető sejt funkció változás mértéke, tehát nem fizikai jellegű (hőhatás), hanem fotonok behatásra kialakult sugárbiológiai jellegű reakció jött létre [102]. Az esetleges hőhatás kialakulása ellen szólnak továbbá a hullámhossztól függő különböző irányú változások is [107]. Hőhatás esetében egyirányú hatásokat lehetett volna regisztrálni. Megerősítik továbbá eredményeink azon korábbi, szérum– besugárzások kapcsán bizonyított eredményeket is, melyekben a laser okozta hőmérséklet emelkedés — melyet megmérve, és azzal azonos mértékű termikus hőmérséklet emelkedést létrehozva — nem okozott a hasonló változásokat. [128]. Hasonlóan a termikus hatást [41, 193], mint magyarázatot cáfolják Abergel [2] kísérletei is. Fibroblast sejtek esetében bizonyította, hogy nem hőhatás okozza a laser által előidézett változásokat. Az eltérő hullámhosszúságú, de azonos foton–intenzitású laser besugárzások által előidézett — eltérő irányú — funkcióváltozások arra utalnak, hogy nem egyféle biológiai folyamat okozott immunológiai változást, hanem komplex hatásmechanizmust kell feltételezni a mérési eredmények hátterében [106]. A látható tartományú és infravörös tartományú laser hatások eltérő subcellularis folyamataira utalnak Friedmann [37] és Lubart [81] kísérletei is. Legmeggyőzőbb eredményeink a spontán migrációs teszt esetében voltak kimutathatók. Itt volt legkisebb a standard deviáció mértéke. A laser hatásnak kitett lymphocyta sejtek, a kontroll lymphocyta sejtekkel (melyek természetes fényhatásnak lettek csak kitéve) szemben jól mérhető változásokat mutattak. Minden vizsgált hullámhosszúságú laser besugárzás esetében szignifikánsan erősebb volt a migráció

61

inhibiciós hatás, mint természetes fény esetében. Legkifejezettebb mértékű a 690 nm besugárzás hatása volt. Az ebben a kísérlet sorozatban mért 2 Joule/cm2 leghatékonyabb dózis a sejtek magasabb fény iránti szenzitivitására utal. A migráció gátlási faktor termelésének fokozódására vonatkozó észleléseinket megerősítette van-Leeuwen [203] közleménye, aki (rubin laser és NdYAG laser hatására) az alfa4beta1 – és alfa5beta1integrin (sejt migrációs faktor) expressziójának megváltozását mutatta ki. A fenti (integrin expressio mérési) kísérlet daganatos sejteken történt. Más közlések is napvilágot láttak a daganatos eltérések immunológiai befolyásolása és a laser irradiáció összefüggésében. Santana-Blank [177] infravörös laser dióda kezelés hatását vizsgálta a szérum alfa-tumor-nekrózis-faktor, solubilis IL-2 receptor szint és a CD4helperT, CD8suppressorT és NK lymphocyta populációk irányában. A tumor ellenes immunvédekezés kísérletes tanulmányozása szempontjából ma még ellentmondóak ugyan az eredmények, de hosszabb távon ebben az irányban is lehet jelentősége a laser által kiváltott mediátor termelésnek. A mérési eredmények magyarázatához a külső tényező — a fény — olyan tulajdonságaiban kell az okokat keresni, ami nem a fényenergia össz-mennyiségével, hanem egyéb tulajdonságaival lehet összefüggésben [115]. Ilyenek a fotonok rendezettségének jellegzetes különbségei. A laser speciális rendezettsége három-komponensű: a) monochromatikus (minden foton egyforma színű: azonos rezgésszámú) b) koherens (a fotonok időben rendezetten, “masíroznak”) c) lineárisan poláros (ez gáz-laser esetében általában, dióda-laser esetében csak részben jellemző) Szemben a laser-rel, a természetes fényben igen sok különböző hullámhosszúságú, térben és időben rendezetlen foton van jelen [55]. Fenti különbségek magyarázhatják, hogy laser irradiáció, mint külső környezeti tényező következtében az immunkompetens sejtekben olyan hatások alakulhatnak ki, melyek a természetes fénnyel nem érhetők el [188]. Az intracelluláris folyamatok eredményeként

mediátorok

képződnek,

melyek

befolyásolják

a

gyulladásos

folyamatokat. Foto-szenzitivizáló hatású gyógyszerekkel együtthatások alakulhatnak ki.

62

In vivo a külső környezeti hatások és az intersticiális gyulladás kimutatása a tüdőben igen hatékonynak bizonyult a HRCT módszerével. Az eredmények összesítése egyrészt azt mutatta, hogy az ernyőfénykép és a nagyformátumú normál p.a.-felvétel szűrővizsgálatra alkalmas, mert mind a tüdőfibrózis, mind a pleuralis hyalinosis korai stádiumaiban relatíve kevés az álnegatív eset, és az ál-pozitív értékeknél olyan enyhe röntgentünetek kerültek véleményezésre, melyeknél az (s1 és/vagy a1 stádiumokban) ILO-klasszifikáció szerint pneumokoniózis diagnózisa hazánkban még nem is állítható fel [57, 220]. Ha a normál p.a. mellkasfelvételt kiegészítjük ferde vagy keménysugár-technikával készültekkel, a HRCTeredményekhez viszonyítva a téves diagnózisok száma jelentősen csökkent. Az ötféle röntgenvizsgálati technika (EF, röntgenfelvétel, keménysugárröntgenfelvétel, CT és HRCT) összehasonlításakor megerősíthető volt, hogy a korai biztos röntgendiagnózis eléréséhez az esetek kb.10%-ában nélkülözhetetlen a HRCTvizsgálat, összhangban az irodalmi adatokkal [135, 176, 202]. A korai, subpleuralis intersticiális szeptum megvastagodások [6] más képalkotó eljárással nem ábrázolódnak. Az átnézett felvételeken a piknikus, túlsúlyos egyéneknél a magas rekeszállás mellett előforduló, fokozott bazális vaszkuláris rajzolat 5 esetben bazális tüdőfibrózis látszatát keltette, melyet a HRCT egyértelműen kizárt; két esetben pedig lényegesen enyhébb tüdőfibrózist bizonyított, mint amilyent az átnézett felvételek alapján kódoltunk. Ezzel szemben 8 esetben a HRCT sokkal súlyosabb tüdőfibrózist mutatott, mint ahogy azt a hagyományos + kiegészítő röntgentechnika együttes értékelésével véleményeztük. Expiriumban a tüdőfibrózist természetesen HRCT-vel sem lehet megítélni, viszont ilyenkor az obstruktív, illetve a fibrózis miatt merev tüdőrészek a csökkent légtartalmú tüdőn belül kisebb–nagyobb légtartó ”csapdák” (air–trapping) formájában jelennek meg. [14, 176, 202]. Egyik esetünkben a tüdő-fibrózison belül, a normál felvételen észrevehetetlen atelektáziás zónát csak a HRCT mutatott ki, melyet az analóg felvételek alapján endobronchialis terime (tumor) következményének véltünk; a bronhoszkópia és biopszia ezt kizárta. Leipner [78] írta le, hogy az intersticiális fibrózis következtében alakulnak ki ilyen disztelektáziák (round atelectasis), melyek a HRCT-n jellegzetes formációban jelennek meg [12, 182].

63

A pleuralis hyalinosis két formája közül [4] a plakk az, amely korábbi azbeszt expozícióra utal, és jellegzetes HRCT–morfológiát mutat; a diffúz pleurális megvastagodás viszont a HRCT-szeleteken sem különböztethető meg morfológiailag az egyéb eredetű (traumás, tbc-s stb.) megvastagodásoktól [136]. A pleurális hyalinosis – két esetben – csak a HRCT-metszeteken ábrázolódott: mindkettőben a paravertebralis és/vagy parasternalis régiókban helyezkedett el. A pleuralis hyalinosis belsejében lévő meszesedések a HRCT-meteszeteken az átnézeti felvételeknél több alkalommal és kiterjedtebben látszottak, azonban az azbesztózis korai diagnosztikájában ez segítséget nem jelentett. A rekeszboltozaton elhelyezkedő pleuralis hyalinosis-t a HRCT-vel sem tudtuk igazán jól ábrázolni, a benne levő meszesedések viszont szembetűnők. A hagyományos technikával regisztrált rekesztáji meszesedések differenciáldiagnosztikai értéke egyébként is csekély [134, 161]. A pleuralis plakk kimutatására nem a HRCT alkalmas, hanem a vastag szelettel végzett (lehetőleg spirál) CT-vizsgálat [38], amikor "holt" terület nincs és a képszerkezet is elég zajmentes ahhoz, hogy a plakkot felismerjük. Csak a diffúz tüdőelváltozásnál engedhető meg, hogy a HRCT-szeletek közt kimaradjon vizsgálatlan volumen. Eredményeink alapján egyet kell értenünk Aberle [3] megállapításával, hogy a HRCT sokkal érzékenyebb vizsgálómódszer az 1:1 mellkasfelvételeknél, az azbesztexpozícióra visszavezethető tüdő-, mellhártya-elváltozások kimutatásában is. Az anatómiailag hű metszeti rekonstrukciókon az azbeszt eredetű tüdőfibrózis, a pleurális hyalinosis. és a benne levő meszesedések — ha a rétegeket adekvát síkokban készítik — igen jellegzetes morfológiai képet mutatnak [4, 187, 200]. A HRCT-n a plakk pontosan elkülöníthető a zsírszövettől denzitás mérés útján (a zsír denzitása –100 és –70 között van, a lágyrészeké +30 és +50 között, a meszesedéseké néhányszáz HE). Rávetülő zavaró árnyékok hiányában a rétegmetszeten már igen apró elváltozások ábrázolódtak. A paravertebralis, retrosternalis, retro-kardiális elhelyezkedésű pleura plakkok a szummáció-mentes

képalkotás

miatt

azonnal

szembeötlenek,

röntgentechnika számára e területek kis elváltozásai nem észlelhetők.

64

a

hagyományos

A pleuralis hyalinosis – bár az azbeszt expozíció következménye – nem tekinthető azbesztózisnak, ha nem kíséri makroszkópos tüdőfibrózis [90]. A "kettős ablak"-kal vizsgálva, a pleuraplakkok környezetében subpleuralisan már akkor megjelenik vékony vonalas vagy apró gócokból konfluáló fibrózis (mely igen jellegzetes képet ad egymás mellett subpleuralisan, félhold alakban [200]. elhelyezkedve), amikor a ferde irányú és/vagy keménysugár-technikával készített átnézeti felvételeken ez még fel sem ismerhető. Így a HRCT eredménye nélkül a kezdődő azbesztózis diagnózisa nem is mondható ki. Ha vaskosabb a pleurális árnyék, vagy a tüdőfibrózis nagyobb körülírt emphysema megjelenéséhez vezet, ezek elfedik, illetve ”elvilágítják” a fibrózist; e sugárfizikai adottságok miatt szerepelhetnek a régebbi közleményekben tekintélyes számban azbesztexpozíciót követő, csak pleurális elváltozással megjelenő kórformák. Az ilyen vizsgálati eredményt adó betegeinknél elvégezve a HRCT-t, kimutattuk a subpleuralis tüdőfibrózist, azaz felállíthattuk az azbesztózis diagnózisát, ami lehetőséget adott arra, hogy a további expozíciót – munkakör-változtatással – megszüntethessék. Ha tehát hagyományos röntgen technikával csak pleurális elváltozást észlelünk, az ILO-kód pontos megadására a HRCT-t is elvégezendőnek tartjuk; eredményének — a terápiás konzekvenciákon túl — munkajogi és kártalanítási vonzata is van. Bizonyított

azbesztexpozíciót

követően

a

20-40

év

múlva

kialakuló

mesothelioma foglalkozási eredetű daganatnak minősül [90]. Azbesztexponált, nem dohányzó munkások tüdőrák gyakorisága ennél szorosabb összefüggést mutat a dohányzással, mert a nem dohányzó exponáltak morbiditása alacsonyabb a dohányzó, exponálatlan populációhoz képest [90]. Mivel biztos rizikónövekedést jelent tüdőrákot illetően az azbeszt-expozíció, ez is foglakozási eredetű daganatnak minősül az expozíció kezdete után 20-30 év múlva. E felfogás helyességét bizonyítja az is, hogy minél súlyosabb az azbeszt-expozició, annál gyakoribb a tüdőrák, mégpedig nemtől függetlenül [90]. A mesothelioma gyógyíthatatlan, minden műszeres beavatkozás (punkció, biopszia, laparotomia) a daganat lokális továbbterjedését segíti és a beteg szenvedéseit fokozza; ezért indokolt a non-invazív diagnosztika. Tüdőrák esetén viszont minél korábban születik a helyes diagnózis, annál sikeresebb a sebészeti terápia [90]. Az új képalkotó

eljárások

haszna

e

tumorok

65

diagnosztikájában

és

differenciáldiagnosztikájában is kézenfekvő. Az MRI a magasabb víztartalmú (protonsűrűségű) daganatok, illetve pleurális folyadékok kimutatására alkalmas, néhány eset kapcsán nyert tapasztalatunk szerint. Az azbesztózis pulmonális formája nemcsak gyógyíthatatlan, hanem az expozíció megszüntetése után is progresszív tendenciájú [90, 135], a prognózis az addig elszenvedett expozíció intenzitásának és a szervezet immunológiai státuszának egyaránt függvénye. Az új módszerek birtokában is érvényes a megállapítás: az azbesztózist nem csak korán diagnosztizálni és a dolgozót kártalanítani kell, hanem elsősorban megelőzni. Ebben a HRCT jelentősége az, hogy a plakk mellett korán felismeri a tüdőfibrózist is és ez már elegendő az azbesztózis diagnózis korai felállításához, valamint a tüdő-tumor felismeréséhez is nélkülözhetetlen. A porártalom mértéke és/vagy az expozíciós idő valamint a pneumokoniózis kialakulása

között

szoros

összefüggés

mutatható

ki.

Ugyanakkor

bizonyos

immunológiai betegségek, például a reumatoid arthritis, igen kifejezett prediszpoziciót jelentenek, és együttes megjelenésük egy morfológiailag is igen eltérő formában jelentkezik, az ú.n. Caplan szindrómában, mely nagy, puha, elmosódott gócok formájában ábrázolódik és megtévesztően hasonlíthat tüdő áttétekhez. Ez határozottan sugallja az immunológiai státusz lényeges szerepét a pneumokoniózis morfológiai formájának, progressziójának manifesztálódásában. A külső környezeti tényezők által kiváltott reakciók és az egyéb etiológiájú gyulladásos intersticiális tüdőbetegségekben megjelenő immunológiai folyamatok egymáshoz nagyrészt hasonló morfológiai képet okoznak. Ilyen lehet a tuberkulotikus fertőzés, vagy az autoimmun megbetegedések, melyek során a szervezetben másutt keletkezett immun-komplexek rakódhatnak le a tüdő intersticiumába, és így a tüdő szempontjából külső tényezőként jelennek meg. A tüdőben zajló aktuális gyulladás kimutatására, illetve a következményes fibrózis korai detektálására alkalmasnak bizonyult a HRCT vizsgálat a granulomatosus betegségek (Boeck sarcoidosis), a hystiocytosis-X, lymphangiomyomatosis [79] illetve az alveoláris proteinosis [212] eseteiben is. Postirradiációs pneumonitis sugárterápiás kezelések szövődményeként alakulhat ki [13]. Az irodalmi adatok szerint negatív mellkas röntgen kép mellett a leggyakrabban kóros HRCT-elváltozásokat okozó kórképeket a 11. táblázatban soroltuk fel.

66

11. táblázat: Normális mellkas röntgen kép ellenére kóros HRCT mintázattal járó kórformák 1. Azbesztózis 2. Sarcoidosis 3. Lymphangioleiomyomatosis 4. Lymphangitis carcinomatosa 5. Postirradiációs pneumonitis 6. Idiopátiás tüdőfibrózis (elsősorban a desquamativ interstitialis pneumonitis) 7. Hypersensitiv pneumonitis A külső környezeti ártalmakon kívüli egyéb okból kialakult intersticiális tüdőbetegségek oka leggyakrabban idiopátiás tüdőfibrózis, autoimmun betegség, Boeck sarcoidosis, tuberkulózis és aspecifikus gyulladás (bronchitis, Pneumonia) voltak. Bár a HRCT-mintázatok az egyes kórképeket illetően igen jellegzetesek is lehetnek, a jelenlegi tapasztalat szerint etiológiai (szövettani) diagnózist nem kísérelünk meg adni [206]. Ritkán (pl.: lymphangioleiomyomatosis-nál) a látott kép annyira jellegzetes, hogy akár a biopszia elvégzését is szükségtelenné tehetné, azonban ilyen esetekben is tanácsos a szöveti mintavétel [166]. Az adott kép alapján persze felvethetők lehetőségek, melyek a további vizsgálatok irányát megszabhatják, de a definitív diagnózis csak szövettani vizsgálattól várható. A HRCT nagy diagnosztikai értéke a különböző etiológiájú kórképek aktuális gyulladásos aktivitásának, stádiumának és eloszlásának feltérképezésében van. A napi diagnosztikai kérdések eldöntésében a bronchoalveoláris lavage (BAL), a gallium scan vagy egyéb gyulladásokat kimutató izotópos módszerek mellett egyenrangú eljárásnak bizonyult a HRCT is. A HRCT az egyetlen alkalmas eljárás a transbronchialis, vagy pleuroszkópos biopszia optimális helyének kiválasztására, segítségével a leginkább érintett tüdőrészek megjelölésével a biopszia találati aránya növelhető. A ”vak”, azaz találomra

végzett

transbronchialis

biopsziával

szemben

a

HRCT

előzetes

alkalmazásával elkerülhető, hogy ”rossz helyről” származó biopszia miatt kapjunk álnegatív eredményt. A nem jellegzetes helyről vett minta, esetleg éppen egy megkímélt tüdőrészből származó biopszia, vagy a már csak hegszövetet tartalmazó anyag okozta

67

téves biopsziás lelet elkerülhető, ha a HRCT módszerrel optimális helyről – ahol aktuálisan zajló aktív gyulladás jelei ábrázolódtak – származik a biopszia. A hisztológiai vizsgálat az általunk vizsgált beteg-populációban 7 esetben adott többletinformációt, míg a HRCT 7 olyan betegnél is jelzett gyulladásos komponenst, amelyet a szövettan nem mutatott. Ezekben az esetekben a gyulladást a klinikai kép is alátámasztotta, antibiotikus, szteroid kezelés mellett klinikai javulást tudtunk megfigyelni. A gyulladásra vonatkozó eltérések oka részben az is lehet, hogy a két vizsgálat nem minden esetben történt egy időben. Megállapítható HRCT-vel egyes betegségek (pl.: Boeck sarcoidosis, idiopátiás tüdőfibrózis, tuberkulózis) aktivitása, a gyulladásos és emphysema jeleinek jelenléte, az intersticiális fibrózis progressziója és a szövődmények kialakulása. Saját beteganyagunk HRCT és tüdőbiopsziás vizsgálatának eredményei alapján megfigyeltük, hogy a HRCT igen nagy pontossággal tudja kimutatni a tüdő-parenhima fibrózisos és gyulladásos elváltozásait. Alkalmas továbbá a HRCT a kezelés eredményességének nyomon követésére, a gyulladáscsökkentő gyógyszeres terápia ”monitorozására”. Ennek akkor van nagy jelentősége, ha aktív gyulladásos jeleket (izotóp, BAL, HRCT, hisztológia) találva a gyulladáscsökkentő kezelések eredményességét a legkisebb kellemetlenséggel és kockázattal járó módon, megbízhatóan és pontosan szeretnénk megítélni. Elérhető ezáltal, hogy az esetleges mellékhatások miatt nem közömbös gyógyszereket csak addig kapja a beteg, amíg az feltétlenül szükséges. Nem kevésbé fontos az információ sem, ha az adott kezelés nem hozott eredményt, ilyenkor más eljárással folytatandó kezelés indikációjában segíthet a HRCT. Bár a HRCT szenzitivitása egyfelől jelentősen meghaladja a hagyományos mellkas röntgenfelvételét mind az intersticiális, mind a pleurális megbetegedések kimutatásában, azonban magasabb ára és korlátozott hozzáférhetősége miatt első vizsgálatként (hazai körülmények között) még nem alkalmazható. Az ésszerű diagnosztikus algoritmus kezdő lépéseként elvégzett hagyományos röntgen képek értékelését azonban jelentősen befolyásolja a CT/HRCT lehetősége, mint második lépés. Ennek következtében az első röntgen vizsgálat számára megengedhető ugyanis, hogy több kétséges vagy kicsit gyanús dolgozó is ”fennakadjon a szűrőn”, az ál-pozitív leletet ugyanis biztonsággal felülbírálhatjuk a HRCT segítségével. További előnyt jelent

68

a gyulladásos aktivitás megítélésére alkalmas tünetek (ground glass opalescencia HRCT megjelenése [76, 198, 107, 112, 212]. Az air trapping indirekt jel, a kishörgők, illetve a peribronchiolaris állomány érintettségére utal [42, 107, 112, 212]. Alkalmas továbbá a HRCT a beteg panaszainak, a laboratóriumi és légzésfunkciós vizsgálatok adatainak ellentmondó röntgenfelvétel esetében is a további alaposabb és biztonságos diagnosztikára. Megítélhető HRCT-vel a pangásos komponensek mértéke is, ha hanyatt és hason fekvő helyzetben is végzünk vizsgálatot. Az intersticiális megbetegedés pontosabb eloszlásának és kategorizálásának előnyei mellett a betegség progressziójának egyértelmű megítélésében is előnyt jelent a HRCT. Kevert etiológiájú intersticiális folyamat (porbelégzés + immunológiai betegség) morfológiai képének jellemzésére csak a HRCT alkalmas. A nagy felbontóképességű computer tomographia elsősorban diffúz infiltratív tüdőbetegség gyanúja esetén nyújt hasznos segítséget a pulmonológiai diagnosztikában. Még normál mellkas röntgen kép mellett is ki lehet mutatni az intersticium finom elváltozásait. Irodalmi adatok szerint a HRCT kép önmagában is diagnosztikus értékű az alább felsorolt ritka kórképekben: 1. A tüdő eosinophyl granuloma esetén micronodularis-nodularis és cisztózus eltérések figyelhetők meg (histiocytosis-X [186]). 2.

Hypersensitiv

pneumonitis-ben

reticulo-nodularis

elváltozások,

majd

a

végstádiumban fibrózis alakul ki. Jellegzetes ún. "üvegtalp" abnormalitások jönnek létre, centrilobularis nyirokcsomókkal. 3. Szervülő pneumonia-val járó bronchiolitis obliteransban (BOOP) szintén specifikus eltérések alakulnak ki. Bilaterális foltos alveolitis, vagy "üvegtalp" abnormalitások mutathatók ki. 4. Lymphangioleiomyomatosis-ban 2-3 mm nagyságú, vékony falú ciszták láthatók. A látott kép azonban ritkán ilyen jellegzetes. Esetenként a megjelenés megoszlása lehet iránymutató. Idiopátiás tüdőfibrózisban a HRCT kép ugyan nem specifikus, de kétoldali reticularis, vagy reticulo-nodularis rajzolatot egyaránt meg lehet figyelni, főleg az alsó

69

tüdőmezőkben. A betegség aktivitását "tejüveg" szerű homály jelzi. Azbesztózis esetén is subpleuralis reticularis mintázat, parenhimális kötegárnyékok, az interlobularis szeptumok megvastagodása és a végstádiumban "lépesméz" tüdő képe figyelhető meg [5]. Boeck sarcoidosis-ban jellemző a parahiláris dominanciával megjelenő intersticiális gyulladás, míg reumatoid arthritis-ben a subpleuralis multifokális megjelenés a gyakori. Az intersticiális gyulladás mellett, és az ennek kimutatására hatékony eljárásnak bizonyult HRCT mellett említést kell tenni az intravénás kontrasztanyag beadását követő spirál CT vizsgálatról is.

Ez alkalmas módszer a korai diagnózisra a

következményes malignus eltérések gyanúja esetén, főleg az azbesztózis miatt obszervált betegekben. A pleurális plakk relatíve gyakran malignusan elfajul és a mesothelioma korai kimutatására csak a kontrasztanyagos vizsgálattal kombinált spirál CT alkalmas, mivel a gyors leképezési idő alatt nem hígul fel a daganaton átáramló, intravénásan beadott kontrasztanyag. Alkalmas továbbá a spirál CT a nyirokcsomók megnagyobbodásának kimutatására és az ezzel kapcsolatos kezelések hatékonyságának követésére is [133, 137]. A csont–ízületi HRCT eredmények értékeléséhez a sacroileitis kiváltó okait érdemes áttekinteni. Ezek alábbiak szerint osztályozhatók: 1. primer (direkt) bakteriális eredetűek (szeptikus arthritis formájában megjelenő sacroileitis), 2. SNSA betegségcsoport (SPA, arthritis psoriatica, reaktiv arthritis, Crohn betegség, colitis ulcerosa, Whipple kór, Reiter kór) részjelensége [50], 3. lehet malignus betegségek esetében kísérő tünet is ”paraneoplasia syndroma”. Az

enterogen

sacroileitis

hagyományos

röntgenfelvételen

kb.

10%-os

gyakorisággal mutatható ki [30], ezzel szemben a kellő indikációs kritériumokkal kiválasztott izotóp csont scintigráfia (a betegség aktív szakaszában) 70 %-ban is pozitív lehet [157]. Az izotóp aktivitás azonban általában átmeneti jellegű, és elmúlik a (spontán, vagy kezelés következtében) javuló betegek esetében. A HLA–B27 negatív betegekben 30% körül mutatható ki sacroileitis hagyományos CT vizsgálattal, de HLAB27 pozitív betegek esetében ez az arány 36-84%-ra emelkedik. Az enterogen sacroileitis irodalma egyrészt a radiológiai kimutatás szempontjából, másrészt a patomehanizmusra vonatkozó adatok szerint osztályozható.

70

A hagyományos röntgenfelvételeken — irodalmi adatok szerint — igen eltérő mértékben (a betegek 1–17%-ában) mutatható ki a sacroileitis [29, 117, 151, 153, 157, 165, 179, 196, 199]. A nagy szórás az igen eltérő technikai feltételekkel függ össze. A hanyatt fekvő ”rutin” medence felvételen a valóban előrehaladott stádium ábrázolható csupán. A hason fekvő helyzetben a divergáló sugarak ”betekintenek” a résbe, főleg akkor, ha közelebb viszik a röntgen csövet a filmhez (a szokványos 110 cm fókusz–film távolság helyett 90 cm). Tovább javítja a leképezést a kis fókuszú, egyenletes anódkiképzésű röntgencső, valamint a magas részletgazdagságú erősítő ernyő. A 10% körüli érték fordul elő átlagosan, az átlag technikára jellemzően. A CT vizsgálatok alkalmazásával a HLA-B27 negatív betegek 29%-ában, illetve a HLA-B27 pozitív betegek 36–84%-ában találtak morfológiai eltéréseket. Mindamellett sacroileitis-re utaló klinikai tüneteket a CT vizsgálat során csak a betegek néhány százaléka említett [45, 84, 87, 184]. A sacroileitis kapcsán megjelenő nagyobb eróziók — például legjellemzőbben SPA esetében — a szummációs röntgenfelvételeken is jól ábrázolódnak [1]. Az adott régióban ritkán előforduló pigmentált villonoduláris synovitis esetében olyan extenzív csontos destrukciókat is lehet látni, amelyek primer csont tumort utánozhatnak [64]. Az eróziók CT vizsgálata egyéb csontokon sem terjedt még el szélesebb körben. A kézujjak csontjainak eróziói esetében szummációs felvételen önmagában a magas felbontású digitális képalkotással (2048x1680 byte) nem volt kimutatható diagnosztikus hatékonyság növekedés a hagyományos felvételekhez képest. Bartha [11] szerint a sacroiliacalis rés hagyományos (vastag réteg) CT vizsgálata is segíti az SPA ankylosis irányában zajló folyamatait megelőző szalagmeszesedések és csontszerkezeti változások korai kimutatását. Más ízületek, például a klinikai szempontból ugyancsak fontos csukló CT vizsgálatával

reumatoid

szenzitivitás

volt

arthritis

elérhető

az

esetében eróziók

szignifikáns kimutatásában,

mértékben mint

magasabb

hagyományos

röntgenfelvételeken. Ez a betegség korai diagnosztikájában klinikai jelentőséggel bír [201]. A vékonyréteg–CT Boioli [20] szerint alkalmas a nyaki gerincszakaszon megjelenő minimális oszteo-litikus léziók (például a krónikusan dializált betegekben kialakuló destruktív gerincelváltozások) kimutatására is.

71

Az

IBD

legfontosabb

extra-intestinalis

manifesztációja

az

"enterogen

arthropathia" betegség-csoport [84, 106]. A gerinc vagy sacroiliacalis ízületi érintettség 45%-ban volt kimutatható, és pozitív korrelációt találtak a HLA-B27 antigénnel (p < 0.01) [120]. Az ízületi manifesztáció nem függ az enteralis megbetegedés mértékétől, sőt az enteralis tüneteket megelőzve is kialakulhat. Ez arra utal, hogy nem következményes (reaktív) ízületi betegségről van szó, hanem közös patogenezis útján kialakuló kórképekről [164]. Intestinalis gyulladást az SPA-ban 60%-ban, arthritis psoriatica esetén 16%-ban, juvenilis krónikus arthritis esetén 80%-ban találtak. Mielants [120] vizsgálatai szerint azon SPA-s betegek körében, akiknél kizárták IBD jelenlétét, később, 5–9 év múlva 6%-ban fejlődött ki Crohn betegség. A bélfal gyulladásának és az ízületi gyulladásnak vannak egyrészt közös patológiai okai, másrészt önmagában a kórosan megváltozott bélfelszívódás miatt másodlagos jelleggel - is kialakulhatnak ízületi elváltozások. A ténylegesen kialakuló ízületi eltérések a két mechanizmus kombinációjából fejlődnek ki [21]. Az ízületi megbetegedések egyrészt átmeneti monarthritis formájában szoktak megjelenni, másrészt valódi intra-artikuláris (extra-intestinalis Crohn) manifesztáció is kifejlődhet erózív ízületi gyulladás és granulomatosus synovitis megjelenésével [46]. Klinikai szempontból, valamint a nemzetközileg egységes kritériumok szerinti besorolás szempontjából a sacroileitis különösen fontos a SNSA betegségcsoportban. Az

enterogen

arthropathia

multifaktoriális

folyamatok

eredményeképpen

alakulnak ki. Genetikai tényezők szerepe, mint a HLA-B27 antigén jelenléte közismertek. A kezdetben felállított spondylitis ankylopoetika diagnózis nem ritkán hosszú évek múltán megjelenő enteritis kapcsán kerül átértékelésre Crohn betegség vagy colitis ulcerosa irányában [88]. Ilyenkor az ízületi tünetek megelőzték a szisztémás betegség egyéb tüneteit [165, 209], hasonlatosan ahhoz, amikor az arthritis psoriatica első tünete az ízületi megbetegedés. Bakteriális fertőzések is felléphetnek első megbetegedésként (salmonella, shigella. campylobacter, yersinia) és ennek kapcsán reaktív arthritis alakulhat ki. Ennek oka a baktériumokban és a membránjuk felszínén az antigén jellegű lipopolysacharid

72

molekulák jelenléte. Reiter szindrómában ilyen okok miatt urethritis és conjunctivitis is fellép. A gyulladás következtében a bélnyálkahártya permeabilitása megváltozik, és ez az ízületi gyulladás egyik, de nem egyedüli tényezője. A bélnyálkahártya permeabilitásának fokozódását találták Crohn betegek egészséges első fokú rokonai között is [67]. A baktériumok antigén prezentációja (a memory-T lymphocyta sejtek felé) a MHC I. osztályba sorolt sejtek útján történik. Ez magyarázza a gyulladásos folyamatnak a genetikai tényezőkkel való szoros kapcsolódását. Ebben a vonatkozásban a II. osztályba sorolt allél-ek, mint a DR103 további fontos szerepet játszhatnak. Ezek a molekulák meg tudják kötni, és prezentálják az I. osztályú molekulák egyes fragmentumait ("molecular mimicri"), és ezáltal az autoimmun mechanizmust stimulálják/prolongálják [153]. A gyulladásos folyamat a nyálkahártya mikrovaszkuláris endothel károsodását okozza, ami az adhéziós tulajdonságok megváltozásával jár. Ennek eredményeképpen a (Peyer plakkokból származó) T és B sejtek "kapu–őrző" funkciója csökken. A bélnyálkahártyából származó lymphoblast sejtek "homing" affinitása kettős: mind a bélnyálkahártya, mind az ízületi synovialis membrán irányában [60]. A ReA esetében a bél nyálkahártya macrophag sejtjei juttatják el a bakteriális antigéneket a synovialis sejtekhez [176]. A kórosan fokozott bélnyálkahártya permeabilitás miatt az élelmiszerek antigénjei is provokálják a helyi immunválaszt, illetve átjutnak a bélfalon, tovább fokozva az extra-intestinalis gyulladásos folyamatokat is. A bélfalban, mint “aberráns tercier lymphoid szövetben” hiányoznak a receptor homing molekulák. A célszervekben azonban kimutatható expressziójuk, és ez vezethet a synovialis membrán, illetve az enthesis transzformációjához [205]. Seo [180] Crohn betegség és colitis ulcerosa diagnózissal kezelt gyermekek felénél talált ízületi fájdalmakra vonatkozó panaszt és 18%-ban mutatott ki ízületi gyulladást. Mielants [121]

51

Cr-EDTA-val végzett felszívódási vizsgálatokban az SPA-s és

IBD-s betegek esetében a bélfal fokozott permeabilitását regisztrálta. Az ízületi gyulladás a colon Crohn betegsége (ún. colitis granulomatosa) mellett gyakrabban jelentkeznek, mint vékonybél Crohn esetében [189].

73

Az

egyes

betegségcsoportokon

belül

is

eltérő

pato-mehanizmusok

érvényesülhetnek egymás mellett, az IBD betegeknél pedig egyszerre több folyamat is jelen lehet, ami megmagyarázhatja a különféle morfológiai eltéréseket, mint a ligamentalis meszesedések és eróziók. A HRCT ezek korai kimutatásával felülmúlja a korábban alkalmazott módszereket. A kisízületi (facet joint/apophyseal joint) gyulladás kimutatásával kapcsolatos eredményeink megbeszéléséhez röviden a kiváltó okok osztályozása kerül ismertetésre, részben más hangsúlyokkal, de részben hasonlóan a sacroileitis-hez: 1) bakteriális eredetűek a) primer szeptikus direkt arthritis (tbc, osteomyelitis) formájában illetve b) szekunder (szeptikus embolizáció) miatt megjelenő gyulladás, 2) SNSA betegségcsoport (SPA, AP, ReA, IBD, Reiter kór, Behçet szindróma) részjelensége lehet [124]. 3) kisízületi arthrosis kapcsán kialakuló gyulladás (inflammált arthrosis) 4) előfordulhat lymphoma esetében is (észlelésünk szerint).

A gerinc synovialis ízületei az intervertebralis és costo-vetebralis kisízületek. Hagyományos leképezési módszereink nem alkalmasak a pontos morfológiai elemzésre. A

costo-vertebralis

ízületek

hagyományos

röntgenfelvételeken

nem

tanulmányozhatók kielégítően, azonban szubklinikus érintettségük is fontos lehet SNSA megbetegedésekben [32], illetve a mellkasfal légzési kitéréseivel és fájdalom szindrómáival kapcsolatban funkcionális jelentőségük is van [156]. A costo-vertebralis ízület gyulladása kapcsán a borda kortikálisának megvastagodása is kimutatható [56]. A costo-vertebralis ízületet érintő nem degeneratív megbetegedések esetén elsősorban az SPA, az AP és a DISH [36] jönnek szóba. A gerinc intervertebralis (apofizeális facet) kisízületeiben synovialis ízületi üreg van. Benne kis synovialis villózus meniscoid struktúrák is találhatók, melyeket zsír és kötőszöveti elemek, valamint részben az ízület felső és alsó pólusán visszahajló

74

kapszuláris invaginációk alkotnak [43]. Ezek becsípődhetnek, be- és leszakadhatnak [18], ha az ízfelszínek nem épek. Ennek kapcsán gyulladás alakulhat ki bennük, sőt akut elakadási tünet is felléphet. Előrehaladott esetekben a rés beszűkül, a porc fibrillációja, synovialis irritáció és hyperplasia, valamint eróziók is megjelenhetnek és az ízfelszín durva egyenetlenségét okozzák. Okozhat önálló fájdalom-szindrómát, ami "facet syndroma" néven ismert, és gyakran tévesen discus hernia tüneteként értékelik. Ennek diagnosztikájában fontos szerepet kaphat a HRCT is. A CT-vezérelt intervenciós direkt lokális kezelés (helyi érzéstelenítés, corticosteroid lokális alkalmazása) is indokolt. Erre azokban az esetekben kerül sor, amikor az egyszerű (képerősítővel vezérelt) hátsó megközelítés a vaskos osteophyta felrakódások miatt nem lehetséges. Előfordulhat synovialis proliferáció vagy synechia, továbbá adheziv capsulitis illetve osteoarthritis, valamint synovialis ciszta (ez utóbbi főleg az alsó lumbalis szakaszon). A synovialis ciszta a capsularis szakadás kapcsán hernializálódó synovialis membrán okozta térfoglaló folyamat [170] mely spontán collapsus útján is csökkenhet. Benne gáz is mutatkozhat az intra-artikuláris "vacuum fenomén" néven ismert gázképződmény bejutásával [51]. A gerinc mozgásai során nagy kompressziós- és nyíróerők lépnek fel az aránylag kis apofizeális felszíneken. Ezek hatása akkor érvényesül különösen nagymértékben, ha a discus magassága és rugalmassága csökken, és emiatt a kisízületi terhelés a felszíneken nem egyenletesen oszlik el. Ez a kisízületi arthrosis egyik prediszponáló tényezője. A porc kopása és elvékonyodása a szalagok eredeti mérete mellett laza ízületet eredményez, ez szubluxációval jár. A kisízületi peremszéli osteophyta gyöki kompressziót is okozhat [33]. Irodalmi adatok alapján reumatoid arthritis-ben más mechanizmussal alakul ki a szubluxáció (a szalagok zsugorodásával járó gyulladás), illetve megjelenik az ízfelszín destrukciója és az eróziók, amit hagyományos röntgen-vizsgálatokkal nem lehet ábrázolni [183]. A krónikus gyulladásos bélbetegségek esetén is megjelennek az erózív léziók, de ezek kialakulásával kapcsolatban (az SNSA betegségcsoport többi tagjával ellentétben)

75

az alapbeteg extra-intestinalis manifesztációjának megfelelő granulomatosus ízületi gyulladást lehet kimutatni [82, 158, 54, 7, 207]. A lehetséges mechanizmussal kapcsolatban [59] valószínűsíthető, hogy fertőző ágensek folyamatos jelenléte provokál ízületi gyulladást. Ennek okai lehetnek: 1. a bél anatómiájának megváltozása, például bypass műtét miatt, 2. autoimmun mechanizmus a molekuláris mimikri útján, például hasmenéses állapotot követően, illetve az SPA kialakulásához hasonló mechanizmussal, 3. a megváltozott bél permeabilitás, például tej allergia esetén, vagy coeliacia kapcsán, 4. toxin mediált synovitis, például pseudomembranosus enterocolitis. A bélfal permeabilitás változás direkt in situ antigén depozíciót okozhat [158]. A reaktív arthritis kapcsán colonoscopos vizsgálatokkal közvetlen kapcsolatot lehetett kimutatni a gyulladásos bélszakasz kiterjedése és az arthritis között [118]. Másik intestinalis seronegatív steril arthritis mechanizmus (az oro-naso-pharynx, illetve urogenitális infekció) mellett az intestinalis fertőzés kapcsán (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter) fellépő reactív arthritis. A shigella kivételével nyirokcsomó érintettség és bakteriaemia mutatható ki [118]. Típusos, hogy 1-3 hónap múlva akut önkorlátozó gyulladás következik be, amikor baktérium specifikus immunkomplexek mutathatók ki a nagyobb ízületek synovialis folyadékában [171]. (Ritkábban valódi szeptikus arthritis is előfordulhat, főleg salmonella szövődményeként, inkább gyermekekben, és ilyenkor direkt porc destrukció alakul ki). Az IBD betegségek során osteoporosis is jelentkezhet [40]. Az osteoporosis önmagában is kölcsönhatásban van a kisízületekkel: a csigolyakompresszió miatt megváltozott terhelés okozza a porotikus betegek gerincfájdalmát [174]. A Crohn betegekben általunk talált sajátos megjelenésű, kifejezetten destruktív monarticularis apofizeális léziók magyarázatához további anyaggyűjtés szükséges. Jelenleg azt lehet feltételezni, hogy ennek kialakulásában a granulomatosus gyulladás lokális manifesztációja magyarázhatja a képet [7, 54, 82, 158, 207]. A lymphoma esetében talált erózív ízületi gyulladás magyarázatát keresve is enterogen arthropathia lehetőségére kell gondolni. Valószínűleg korábban - a lymphoma

76

kialakulását megelőző sprue szindróma időszakában - zajló felszívódási zavar miatt kialakult enterogen arthropathia manifesztációjáról lehet szó. Reiter szindróma és AP esetében széles, izolált, aszimmetrikus csontos kinövések is megjelenhetnek a csigolyatesten [23]. SPA-ban az apofizeális ízületi meszesedések és szalagmeszesedések gyakran a canalis centralis stenosis kialakulását okozhatják, ami degeneratív megbetegedéshez hasonló tünetekkel is járhat [121, 207]. Ebben az esetben a degeneratív és gyulladásos kisízületi eltérések morfológiai elkülönítése alapvető fontosságú lehet a diagnózis felállításához [174, 170]. A subligamentalis eróziók csak HRCT-vel ábrázolhatók. Előfordul, hogy SPA esetében csak capsularis ankylosis az egyetlen morfológiai tünet, és megtartott az ízületi rés [31]. A kisízületi arthritis kimutatása hagyományos (Dittmar) felvételekkel és csont scintigráfiával nem kellően hatékony. A SPECT jelentősen javítja az apofizeális ízületi léziók detektálását. [175] gerinc SPECT vizsgálattal kórosnak talált kisízületek CT vizsgálatával 82%-ban igazolt érintettséget. Meg kell azonban jegyezni, hogy erre csak aktuális (florid) folyamat esetében alkalmas. Az SPA esetében azonban nemritkán a sacroileitis radiológiai megjelenésekor már túl van a beteg az első kisízületi gyulladáson, és ennek a "kihűlt" folyamatnak a kimutatása más módon nem lehetséges, mint HRCT-vel. Ez a többi SNSA csoportba tartozó kórképre is vonatkozik. Külső környezeti hatások, munkahelyi ártalom esetében igen eltérő az egyes egyéneknek ugyanolyan mértékű fizikai behatásra kialakuló reakciója. Azt, hogy a hasonló mértékű vibrációs expozíció kikben fogja a (vibrációs behatások nélkül is bizonyos — csekély — gyakorisággal megjelenő) könyök vagy csukló elváltozások kialakulását provokálni, és kik lesznek azok, akikben a környezeti ártalom ellenére sem alakul ki, számos tényező befolyásolja. A genetikai, metabolikus, hormonális, neurogén, vaszkuláris [65] tényezők mellet az immunrendszer aktuális reakciókészsége illetve egyéb immunológiai hátterű ízületi megbetegedések megléte — vagy ezekre való hajlam is befolyásolják a csonteltérések megjelenését és a zajlási dinamikát.

77

Fontos szerep jut a korszerű képalkotó eljárásoknak a már kialakult megbetegedés korai bizonyításában, illetve az ezzel kapcsolatos anyagi kártalanítás iránti igények elbírálásában [62]. Vibrációs eszközzel dolgozóknál az os naviculare (scaphoideum) és az os lunatum aszeptikus nekrózisa hazánkban kártalanításra igényt adó foglalkozási megbetegedés [63]. Laarmann [73] a légkompresszorral dolgozók körében végzett vizsgálatában a kéztőcsontok elhalását ritkának (0.01-0.02%) találta, napjainkra számuk megszaporodott, részben a vibrációs eszközök szélesebb körű alkalmazása, részben a diagnosztikai eszköztár kiszélesedése miatt [62, 132]. A kéztőcsontok elhalásának morfológiája nem különbözik az egyéb testtájékon előforduló csont-nekrózistól. Korai diagnózis felállítása és a további vibrációs expozíció, valamint a fizikai terhelés megszüntetése a prognózist javítja. A morfológiailag kimutatott megbetegedés foglakozási eredetének megállapítása csak a vibrációs eszköz és az expozíció időtartamának ismerete alapján történhet. Fokozott érzékenység miatt nők e munkakörökben többnyire nem foglalkoztathatók [156]. A hagyományos röntgendiagnosztikai módszerek mellett a háromfázisú izotóp vizsgálat segíthet a korai kórismézésben [18, 192]. Az új képalkotó eljárások alkalmazásával nemcsak korábban, de biztosabban is felismerhetjük a nekrózist [192]. Ritka előfordulása miatt a közlemények száma aránylag kevés [190]. Más szerzőktől a vibrációs eredetű kéztőcsont elhalásnak az újabb képalkotó eljárásokkal történő diagnosztikájáról szóló közleményt az általunk elérhető irodalomban eddig nem találtunk. A felület-egységre eső vonal-párok fizikai leképezése terén a magas felbontású CT vizsgálat is elmarad ugyan a mikroradiográfia részletgazdagsága mögött, de a CT esetében nagyságrendekkel magasabb abszorpció felbontás és a szummációs felvételekkel szemben elérhető vékony, anatómiailag korrekt rétegábrázolás egyaránt a legalkalmasabb módszerré teszik a számítógépes rétegvizsgálatot arra, hogy a szummációs röntgenfelvételeken rejtve maradt eltéréseket ábrázolja. A csont izotóp vizsgálatok igen nagyfokú érzékenysége ebben a vonatkozásban a csekély részletgazdagságával szemben, valamint az alacsony specificitás miatt [195] nem nyújt diagnosztikailag értékes adatokat. A csont szerkezet reaktív elváltozásainak, valamint a csont-porc határvonal enyhébb eltéréseinek éles HRCT leképezése lehetőséget nyújt a kialakuló eltérések, és a már megjelent definitív elváltozások korai megjelenítésére. A

78

késői károsodások esetében a HRCT képes ábrázolni azokat a kontúr megszakadásokat, melyek az osteochondritis dissecans [22, 24] egyes jellegzetességeit viselik magukon, és éles határvonalat képeznek a már súlyosnak minősíthető kórforma irányában. Kétségtelen tény, hogy az MRI az aktuális, egészen korai eltéréseket (csontvelő oedema) lényegesen korábban jelzi [58], a csont szerkezetének és kontúrjainak megjelenítésére, a reaktív meszesedések kimutatására, a manifeszt maradvány eltérések ábrázolásra azonban inkább a HRCT alkalmas. A két módszer nem helyettesíti egymást, hanem más és más betegség stádiumban alkalmasak a kóros eltérések kimutatására [123, 207]. A költséges HRCT és az igen költséges MRI vizsgálatokat természetesen hazánkban még nem lehet szűrővizsgálatként igénybe venni. A klinikai vizsgálatok és röntgenfelvételek az esetek nagy részében elegendőek. Lehet azonban ellentmondás a panaszok (fájdalom, zsibbadás), a tünetek (duzzanat, Raynaud szindróma), a klinikai vizsgálati

eredmények

(Doppler

keringés

vizsgálat,

hideg

reakció)

és

a

röntgenfelvételen látható/vagy nem látható eltérések között. Ezen esetekben indokolt a nagyobb diagnosztikus pontosságú képalkotó eljárások alkalmazása. Korai eltérések észlelésére az MRI, szövődményes elváltozások kimutatására, a szerkezeti és kontúr eltérések vonatkozásában HRCT elvégzése indokolt. Saját anyagunkban [144] az esetek felében negatív eredményt adott a röntgenfelvétel, noha klinikai eltérések már jelentkeztek. A HRCT a normálisnak látszó röntgenfelvétellel érkező panaszos betegek 90 %-ában mutatott morfológiai eltéréseket, a panaszmentes betegek között azonban csak 1 esetben volt kimutatható eltérés. A vibrációs ártalommal összefüggően egyrészt az erőbehatások közvetlen következményeként, másrészt a vérátáramlás csökkenése miatt másodlagos hatásra alakulnak ki a részleges és kiterjedtebb avascularis csont-elhalások, illetve az osteochondritis dissecans képének megfelelő ízfelszíni-subchondralis elváltozások. Spontán (csupán perfúzió zavar miatt) számos csontban előfordulhatnak ilyen eltérések. Az os lunatum malacia [68, 126] és más csontok aszeptikus nekrózisai (Schlatter– Osgood, Köhler I. és II., Scheuermann, Calvé, Perthes stb.) vibrációs ártalom nélkül is igen ritkán megjelenhet, és számos mehanikai (sport), toxikus, trofikus, perfúziós és

79

immunológiai hatás együttesen eredményezhetik osteochondritis dissecans megjelenését különböző csontok ízfelszínein (térd, boka, csípőízület stb.). A gyógyulási esélyek a csukló és a könyök esetében is elsősorban a korai diagnózistól függenek. A kezdődő károsodások esetében a munkaköréből idejében kiemelt dolgozó esetében megállítható a progresszió, sőt bizonyos mértékű reparatív folyamatokra is lehet számítani. Saját megfigyeléseink szerint [144] legalább 5 éves vibrációs expozició okoz maradandó csont–ízületi eltéréseket. Vibrációs eredetű vaszkuláris kórkép (Raynaud szindróma) és/vagy neurológiai eltérések természetesen már ennél rövidebb expozíciónál is előfordulhatnak [150]. A reális diagnosztikus algoritmus első képalkotó eljárása a vibrációs expozíciónak kitett dolgozók szűrése mikroradiográfiás módszerrel. Ezt panaszmentesség esetén is háromévente el kell végezni. (Panaszok és/vagy klinikai tünetek esetén ezt hamarább kell elvégezni.) Amennyiben a röntgenfelvétel nem mutat eltéréseket, de klinikailag fennáll a gyanú, bonyolultabb képalkotó módszereket is igénybe kell venni. Korai eltéréseket MRI vizsgálattal lehet ábrázolni. A "negatív" eredményű MRI vizsgálat esetében is lehet "pozitív" a HRCT, ú.n. "kihűlt" régebbi folyamatok esetében. Amennyiben a röntgenfelvétel vagy az MRI "pozitív", indokolt a HRCT elvégzése, mert a subchondralis strukturális folyamatok és a reparatív aktivitásra utaló jelenségek csak e módszerrel ítélhetők meg. A már korábban megbetegedettek új keletű fájdalmai esetében friss (újabb) nekrózisra kell gondolni, ilyenkor HRCT az első vizsgálat a régebbi eltérések kimutatására, és ezt követően MRI az újabb, friss léziók ábrázolására [66, 77]. A HRCT vizsgálatot el kell tehát végezni, • ha a röntgenfelvételeken bármilyen gyanús csontelváltozás észlelhető, • ha negatív röntgenfelvétel ellenére is csont-nekrózisra utaló panaszok (klinikai tünetek) állnak fenn, • "negatív" eredményű MRI vizsgálat esetében "kihűlt” folyamat kimutatására, • ”pozitív” eredményű MRI vizsgálat esetében a subchondralis csonteltérések és reparatív folyamatok megítélésére.

80

Az MRI vizsgálatot el kell végezni, • ha a hagyományos röntgen és a HRCT negatív eredményének ellentmondó klinikai gyanú merül fel korai avascularis csont nekrózis irányában, • ha új keletű panaszok friss csontelváltozás kialakulására utalnak [66]. Az expozíció fizikai paraméterei, annak időtartama, a vaszkuláris elváltozások, a dohányzási szokások, alkohol fogyasztása, az immunológiai reakciók aktivitása, egyes gyógyszer-hatások és a talált csontelváltozások között kimutatható összefüggés van. A korszerű képalkotó eljárások (HRCT, MRI) alkalmazása bizonyította, hogy sokkal gyakoribb és súlyosabb a csukló és könyökízületi eltérések száma, mint azt a legjobb minőségű hagyományos röntgen vizsgálattal ábrázolni lehetett. A korai diagnózis ad csupán esélyt arra, hogy a dolgozó kiemelésével megelőzhető legyen a súlyos csont-ízületi eltérések kifejlődése [145, 167]. A vibrációs ártalomnak ki nem tett egyénekben jelentkező aszeptikus nekrózis okozta elváltozások megjelenésükben nem különböznek a vibrációs ártalom kapcsán kialakuló elváltozásoktól. A vibrációs hatás, mint egyik külső tényező, az aszeptikus nekrózis incidenciájának növekedését okozza, de nem "sui generis" patológiai tényező (stohasztikus hatás). A jellegzetes morfológiai eltérések korai megtalálása egyrészt a prevenció szempontjából fontos. A vibrációs ártalomból kiemelt dolgozónak esélye van a progresszió megállítására, és így nem alakul ki a súlyosabb fokú avascularis nekrózis. Másrészt (megfelelő vibrációs munkaanamnézis után) kimutatott osteochondritis dissecans kártalanítási igényt is jelent. Ezért is fontos a degeneratív (nem kártalanítandó) könyökízületi betegségtől elkülönítő morfológiai eltérések érzékeny és pontos kimutatása, valamint azért is, mert a terápiás konzekvenciák sem azonosak. Az aszeptikus csont–nekrózis vibrációs hatás nélkül is bizonyos incidenciával előforduló megbetegedés (Kienböck betegség [68]), de a vibrációs expozició igen erősen növeli kialakulásának gyakoriságát. Azonos munkakörülmények között, azonos

81

környezeti behatásnak kitett dolgozók esetében nem feltétlenül, nem mindenkinél és nem azonos morfológiával jelentkezik a csont-elváltozás. A környezeti ártalom fizikai megjelenése minden vibrációs ártalomnak kitett dolgozó esetében egyforma. Az egyénre gyakorolt megbetegítő hatása azonban nagy egyéni eltéréseket mutat. Ezen különbségek magyarázata részben genetikai, részben a cirkuláció, a csontszerkezet eredeti tulajdonságai, a hormon háztartás, a metabolikus egyensúly adottságaiban keresendő, és neurogén valamint vaszkuláris tényezők is befolyásolják. A szervezet válasza, tűrőképessége illetve a reaktív folyamatok erőssége részben az immunrendszer aktuális reakciókészségével illetve egyéb immunológiai hátterű ízületi megbetegedések meglétével (vagy ezekre való hajlammal) is összefügg. A hasonló munkakörülményeknek az egyénre kifejtett hatása, az ezzel összefüggésben kialakuló (vagy nem kialakuló) csont–ízületi megbetegedések morbiditási különbségeit az magyarázza, hogy a külső környezeti ártalom a számos tényező egyike csupán. A kellően átgondolt és helyes technikával alkalmazott képalkotó eljárások alkalmasak azon dolgozók kiszűrésére, akiknek a vibrációs környezeti ártalom alóli mentesítésével a súlyosabb elváltozások kialakulása elkerülhető. Ehhez az alábbi vizsgálati stratégia áll rendelkezésre A dekompressziós eredetű és az egyéb aszeptikus csont-nekrózis típusok is multifaktoriális megbetegedések, melynek a korszerű képalkotó eljárások (HRCT, MRI, izotóp, SPECT) elterjedésével morfológiai és klinikai szempontból történő osztályozása [35, 177] illetve a foglalkozási eredetűek stádium besorolása [26, 144,147] más szempontok alapján történik. A lényeg mindkettőben közös: ha a nekrózis az ízfelszínt eléri és nem szklerózissal, hanem reszorpcióval folytatódik, a szubkondrális csontlemez terhelésre beroppanhat

és

a

szekunder

arthrosis

csont-reakcióit

látjuk

megjelenni.

A

dekompressziós aeropathia klinikailag heveny tünetekkel kezdődik a kizsilipelés vagy mélyből való felszállás esetén illetve repülésnél a hirtelen emelkedés vagy a repülőgép kabin túlnyomásának hirtelen csökkenésekor. A magasabb zsírtartalmú és/vagy csökkent

vaszkularizációjú

területek

a

veszélyeztetettek:

agyvelő,

csontvelő

károsodások lépnek fel néhány percen – 1.5 órán belül. Egyedüli terápia az azonnali represszió. Az elhalás súlyossága egyenes arányban növekszik a túlnyomás mértékével,

82

az egymás utáni pressziók -ingadozó túlnyomások számával és a dolgozók nemével (nők menstruációs ciklusok alatt különösen veszélyeztetettek). Míg az izotóp vizsgálat nagy érzékenységgel, de kevés specificitással "forró" vagy "hideg" góc formájában már néhány órával a kezdete után felhívja a figyelmet az elhalt területre [83, 119], addig az MRI ennek kiterjedését is meggyőzően ábrázolja [119, 206]. A hagyományos röntgenfelvételeken — kifogástalan felvételtechnika mellett is — csak hónapokkal, sokszor (mint esetünkben), évekkel később jelentkeznek a röntgen tünetek szklerotikusabb vagy áttűnőbb területek, ciszta-képződések formájában. Ha az elhalás a szubkondrális zónát eléri, az ízfelszínen sequestratio alakul ki, az akut tünetek elmúlása után évek — évtizedek alatt tünet- és panaszmentes betegek ismét súlyos panaszokkal jelentkeznek. Az anamnézis ismerete nélkül hamar megszületik a téves diagnózis: arthrosis. E késői stádiumban a HRCT vizsgálattal az aszeptikus csontnekrózis és a degeneratív-gyulladásos csontfolyamatok biztonsággal elkülöníthetők. A destruálódott csont-ízületi területek statikai viszonyairól is a CT anatómiailag hű metszetei pontosabban tájékoztatnak, mint az egyéb vizsgáló módszerek [26, 144]. A beteget ebben a késői stádiumban is megilleti a kártalanítás [34].

83

Következtetések: A külső környezeti tényezők immunológiai hatásainak a szervezet gyulladásos reakcióiban kimutatható következményeit in vitro és in vivo megjelenítve az alábbi összefüggéseket találtuk: •

A lymphocyta sejtek aktivitását laser és természetes fény eltérően befolyásolja.

•

A laser besugárzás jól mérhető, reprodukálható radio–biológiai hatást eredményezett, szemben a természetes fénynek kitett lymphocyta sejtekkel.

•

A laser irradiáció meghatározott dózis tartományban (0.5-2 Joule/cm2) eredményezi a sejtfunkció megváltoztatását. Az alul-dozírozott vagy túldozírozott foton intenzitás nem hozza létre a jellemző reakciókat.

•

Az immunológiai hatás, a killer lymphocyta sejteknek a laser irradiációra (mint külső környezeti behatásra) adott reakciója egyértelműen különbözött annak függvényében, hogy egészséges vagy kóros szervezetből származtak a lymphocyta sejtek.

•

Nem volt jellemző különbség az egyes betegség-csoportok között, a laser hatására kialakuló változások mindhárom betegség típusban megjelentek. (mindhárom betegség-csoport kialakulásában immunológiai tényezőknek is szerepet tulajdonítanak.)

•

Az élő sejtek aránya csak enyhe csökkenést mutatott. Figyelembe véve a lineárisan növekvő dózisokat ez lényegesen kevésbé csökkent, mint az egyszerű hőhatás esetén várható lineáris csökkenés.

•

A külső tényező, a laser és a természetes fény — a fotonok rendezettségének függvényében

(a

laser

a

rendezetlen

természetes

fénnyel

szemben

monochromaticus, poláros, koherens) — a lymphocyta sejtek aktivitását eltérően befolyásolják. •

A laser besugárzás jól mérhető, reprodukálható, dózis-függő radio-biológiai hatást eredményezett (szemben a természetes fénynek kitett lymphocyta sejtekkel).

84

•

A migráció inhibiciós faktor (MIF) termelésének növekedésére utal a SMT jellemző változása, azaz mediátor termelődés fokozódás, mint biológiai reakció kialakulása konstatálható.

•

Nem hőhatás okozta az eltéréseket, mivel esetleges hőhatás esetében egyrészt egyirányú, és egymással, valamint az élő sejtek arányával paralel jellegű eredményeket kellett volna kapni, másrészt a természetes fénynek is kellett volna a hőhatása révén hasonló eltéréseket okoznia.

•

A látható és infravörös tartományban működő laser besugárzások hatása hasonló jellegű volt abban a tekintetben, hogy mérhető változásokat okoztak a lymphocyta sejtek funkcióiban, de ezek iránya eltérő volt a látható és az infra tartományban. Nem egyszerűen immun-stimulációról, hanem immun– modulációról kell tehát beszélni.

•

A disszertáció anyagát képező kutatások keretében elsőként végeztünk kísérleteket a 1219 nm hullámhosszúságú tartományban a Műszaki Fejlesztési Kutató intézet (MÜFI) által kifejlesztett (Serényi Miklós és Hoffman György) működő dióda laserrel, és klinikai alkalmazása előtt bizonyítottuk in vitro hatékonyságát.

• A hőhatást nem okozó alacsony dózis tartományban a laser, mint sajátos fizikai tulajdonságokat immunológiai

hordozó hatásokat

elektromágneses okoz,

sugárzás

melyeket

a

olyan

természetes

biológiai, fényenergia

alkalmazásával nem lehet elérni. • Bizonyítottuk, hogy a külső környezeti hatásokkal összefüggésben, munkahelyi porártalom kapcsán kialakult intersticiális gyulladás kimutatására, a HRCT szenzitivitása

jelentősen

meghaladja

a

hagyományos

mellkas

röntgenfelvételét. • A pleurális megbetegedések kimutatásában a kontrasztanyag adással kombinált spirál CT alkalmas a plakkok és a malignus eltérések (mesothelioma) elkülönítésére. • A CT és a HRCT magasabb ára és korlátozott hozzáférhetősége miatt első vizsgálatként (hazai körülmények között) még nem alkalmazható. Az ésszerű diagnosztikus algoritmus kezdő lépéseként elvégzett hagyományos röntgen

85

képek értékelést azonban jelentősen befolyásolja a CT/HRCT lehetősége, mint második lépés. • A HRCT nyújtotta biztonság következtében az első röntgen vizsgálat számára megengedhető, hogy több kétséges vagy kicsit gyanús dolgozó is ”fennakadjon

a

szűrőn”,

az

ál-pozitív

leletet

ugyanis

biztonsággal

felülbírálhatjuk a HRCT segítségével. • Vitathatatlan előnyt jelent a gyulladásos aktivitás megítélésére alkalmas tünetek (ground glass opalescencia, air trapping) HRCT képeken való megjelenése. • A HRCT a beteg panaszainak, a laboratóriumi és légzésfunkciós vizsgálatok adatainak ellentmondó röntgenfelvétel esetében is alkalmas a további alaposabb és biztonságos non-invaziv vizsgálatra. • Megítélhető HRCT segítségével a pangásos komponensek mértéke is, ha hanyatt és hason fekvő helyzetben is elvégezzük a vizsgálatot. • Az intersticiális megbetegedés pontosabb eloszlásának és kategorizálásának előnyei mellett a betegség progressziójának egyértelmű megítélésében is előnyt jelent a HRCT. • Kevert etológiájú intersticiális folyamat (porbelégzés + immunológiai betegség) morfológiai képének jellemzésére csak a HRCT alkalmas. • Beteganyagunkban a tüdő intersticium gyulladásos reakcióinak nem munkahelyi ártalommal összefüggő képi megjelenítésével kapcsolatos megfigyelések szerint elsősorban idiopátiás tüdőfibrózis (19%), autoimmun betegségek (18 %), Boeck sarcoidosis (18 %), valamint specifikus (16 %) és aspecifikus gyulladás (12 %) okozta a gyulladást. •

A HRCT vizsgálat során leggyakrabban reticularis (61 %), nodularis (55 %), "tejüveg" szerű (48 %), emphysema (33 %) és gyűrűs elváltozások (17 %) voltak megfigyelhetők.

•

A transbronchialis excíziót követő szövettani vizsgálat eredménye és a HRCT kép a fibrózisra és a gyulladásra vonatkozóan 70 %-ban azonos eredményt mutatott.

•

Megfigyeléseink szerint a HRCT alkalmas az igen finom fibrózis, emphysema és

gyulladás

jeleinek

kimutatására,

86

egyes

betegségek

aktivitásának

megállapítására

és

a

transbronchialis

excízió

optimális

helyének

kiválasztására. •

Alkalmas a HRCT a diffúz infiltratív tüdőbetegségek diagnózisában és a kezelés eredményességének nyomon követésére (monitorozására). Ezzel a gyógyszeres terápia folytatásának, abbahagyásának vagy más kezelés alkalmazásának indikációjában releváns információ nyerhető.

• A sacroiliacalis ízületi gyulladásos eltéréseket HRCT-vel vizsgálva egyrészt a leképezés érzékenységének szignifikáns növelése volt elérhető, • másrészt olyan, sajátos morfológiai elváltozásokat találtunk, melyeknek differenciáldiagnosztikai jelentősége lehet. • A Crohn betegség, colitis ulcerosa, sprue syndroma, malabsorptio és egyéb seronegativ spondylarthritis, valamint DISH syndroma csoportokba tartozó betegeinket HRCT-vel is vizsgálva szignifikánsan nőtt a gyulladással kapcsolatban kimutatott eróziók száma. • Az ízület szinoviális szakaszán, szklerózissal és szklerózis nélkül megjelenő eróziók, valamint a ligamentális ízületi szakaszban, illetve peremszéleken kimutatható

meszesedések,

továbbá

reaktív

intra-articularis

újcsont-

képződések (“sarkantyúk”), nem mutattak szoros összefüggést sem az aktuális gyulladás izotóp dúsulásával, sem, a betegség fennállási idejével. • Bizonyíthatóan összefüggések mutatkoztak egyes kórképek és sacroiliacalis ízületi morfológiai lokalizációk, illetve tüneti kombinációk között. Ennek differenciáldiagnosztikai következményei a klinikai diagnosztikát és ezzel a leghatékonyabb gyógyszeres terápia megválasztását segíthetik. •

Az apofizeális és costo–vertebralis gerinc kisízületi HRCT vizsgálatokkal elkülöníthetők

voltak

egymástól

a

degeneratív

szubkondrális

léziók

(csontfeltikulás-szklerózis-fragmentáció), az osteophyta okozta szekunder canalis spinalis stenosis (kisízületi arthrosis), illetve •

az SNSA-ra jellemző subligamentalis eróziók, később az intra-articularis csontos

fúzió:

részleges

vagy

teljes

ankylosis,

periarticularis

ligamentalis/capsularis meszesedések, a szakkuláris arachnoid diverticulosis okozta ív-arróziók (”laminal-scalloping”), valamint

87

•

a cisztákra jellemző széli meszesedéseket tartalmazó térfoglaló folyamat és annak belsejében a jellegzetes gázgyülem. Ezt a CT-re jellemző igen jó kontraszt felbontás, a sugár abszorpció specifikus attenuációs értékeinek számszerű mérhetősége mellett a HRCT algoritmussal elérhető finom részletgazdagság (magas spatialis resolutio) teszik lehetővé.

•

A gyulladásos eltérések olyan finom morfológiai részletei is ábrázolhatók, amivel akár olyan igen ritkán megjelenő eróziók is, mint a köszvény okozta gerinc kisízületi lézió is elkülöníthetők.

•

Az SNSA kórképekben a (nem mozgásszervi) társult tünetek (pl. intestinalis, urológiai, nőgyógyászati, szemészeti, dermatológiai) mellett az erózív kisízületi

érintettség

HRCT

kimutatása,

illetve

a

meszesedések

morfológiájának vizsgálata is előre viheti a korai és specifikus diagnózis felállítását, ezzel a választandó célszerű gyógyszeres kezelés kialakítását. •

A HRCT alkalmas a vibrációs foglalkozási ártalommal, mint környezeti hatással kapcsolatban az osteochondritis dissecans korai diagnózisának felállítására és ezzel a betegség kimenetelének befolyásolására abban a stádiumban is, amikor röntgenfelvételeken még semmilyen eltérés nem látható.

•

A HRCT segítségével elkülöníthetők egymástól a (vibrációs munkahelyi ártalom

esetében

az

ezzel

összefüggésben

ábrázolódó)

disszekáló

osteochondritis-re utaló morfológiai jelek és a degeneratív könyökízületi elváltozások. •

A HRCT alkalmas a röntgenfelvételeken szummálódó lágyrész–meszesedések és az osteochondritis kapcsán disszekálódott fragmentum (szabad ízületi test ”ízületi egér”) differenciáldiagnosztikájára, az ízületi viszonyok egyértelmű meghatározására.

•

A mikroradiográfia elég érzékeny módszer, hogy a csontokban keletkező cisztákra és a spongiosa szerkezeti változásaira felhívja a figyelmet, vagyis szűrővizsgálatra továbbra is alkalmas módszer: de a csont-nekrózis valóban korai diagnosztikájára nem alkalmas.

•

A hagyományos, lineáris (mechanikus) tomográfia ritkán ad ennél több információt, HRCT készítése esetén elvégzése ma már felesleges,

88

•

A magas képfelbontású computer tomográfiával (HRCT) nyerhető a legtöbb információ a könyökízületről és a kéztőcsontokról: nemcsak aszeptikus kéztőcsont nekrózist követő csontelváltozások korai jelei láthatók részletgazdagon, hanem a metszetek az egyéb eljárással észre nem vehető osteochondritis dissecans-ra utaló röntgentüneteket is kimutatják. A könyökés csuklóízület fizikai terhelhetősége is pontosabban felbecsülhető, mint hagyományos felvételen.

•

A mágneses magrezonancia (MRI) a kórfolyamatokat egészen korai (még a csontszerkezeti morfológiai elváltozásokat megelőző csontvelő–oedema) stádiumban való megjelenését, a vérátáramlási zavar következményeit regisztrálja. A víztartalom érzékeny ábrázolása miatt (T2 súlyozott aqusitio) az egészen kicsiny csontciszták kimutatására is alkalmas. A csontelhalás legkorábbi felfedezéséhez nélkülözhetetlen eljárás, azonban ma még csak a diagnosztikus algoritmus végére kerülhet nagyon korlátozott hozzáférhetősége miatt.

•

Tapasztalatunk szerint a külső környezeti légnyomás gyors megváltozásával kapcsolatos baro-trauma korai következményei HRCT vizsgálattal lényegesen érzékenyebben és precízebben mutathatók ki, mint a hagyományos röntgenfelvételeken.

•

A HRCT ritka (tibia epi- metafizis) és szokványos aszeptikus csontnekrózisok esetében és caisson betegeknél egyaránt segíti a biztos diagnózist

•

A HRCT nemcsak az ízület statikai terhelhetőségét, hanem a pontos diagnózist is biztosította,

•

szemben a klasszikus röntgentünetekkel, melyek nem mindig függenek össze a talált elváltozás súlyosságával.

•

A dekompressziós oszteo-nekrózis néha évekkel, olykor csak évtizedekkel később diagnosztizálható, ha nem történik korai stádiumban HRCT vizsgálat.

89

Összefoglaló: A környezeti tényezők immunológiai hatásait a gyulladásos folyamatokban experimentális és klinikai radiológiai módszerekkel vizsgáltam. A laser, mint (gyulladásos betegségek fizikoterápiájás kezelésére alkalmazott) külső környezeti tényező immunológiai hatásait kétféle kísérleti rendszerben vizsgáltam. Megállapítottam, hogy 1-3J/cm2 (hőhatást nem okozó) dózisban a laser sajátos sugárbiológiai és immunológiai hatásokat okoz. A változások mértéke és iránya egyrészt dózis és hullámhossz-függő, másrészt betegségek szerint eltérő jellegű volt. Klinikai

radiológiai

módszerekkel

a

magas

felbontású

számítógépes

rétegvizsgálat (HRCT) diagnosztikai értékét hasonlítottam vizsgáltam. Megállapítottam, hogy intersticiális tüdőbetegségek esetében a porbelégzési ártalom, mint környezeti tényező és a tüdő intersticiumában zajló gyulladásos immunológiai folyamatok a legérzékenyebben ábrázolhatók HRCT eljárással. Többféle etiológiájú intersticiális tüdő (részben autoimmun) megbetegedések esetében klinikai és laboratóriumi leleteik, valamint a hystologia összefüggésében is igazoltuk a módszer hatékonyságát. A sacroiliacalis ízület és a gerinc kisízületek környezeti (alimentális/enterogén) és más immun patomehanizmusú folyamatainak összehasonlításával jellegzetes morfológiai eltéréseket tudtam elkülöníteni HRCT alkalmazásával. Az olyan külső környezeti hatások, mint a vibrációs munkahelyi ártalom, vagy a barotrauma során fellépő ízületi és csont léziók a HRCT módszerrel sokkal korábban és biztonságosabban kimutathatók (vagy megbízhatóan kizárhatók), mint hagyományos radiológiai módszerekkel. Az eljárás differenciáldiagnosztikai lehetőségeket is kínál. Irodalmi hivatkozások: 1) Mester A, Makó E, Nagylucskay S, Karlinger K, Márton E, Györke T: High Resolution Computed Tomography Detection of Alimentary Factors Related to Arthropathies in Inflammatory Bowel Diseases. Acta Alimentaria 1999, 28(2):171-181 2) Mester AR, Mako EK, Karlinger K, Gyorke T, Tarjan Z, Marton E, Kiss K: Enteropathic arthritis in the sacroiliac joint. Imaging and differential diagnosis. Eur J Radiol. 2000 Sep; 35(3):199-208. 3) Posgay M, Németh L, Mester A: Radiological aspects of hard metal disease. Fortschr Röntgenstr 1993, 159(5):439-443

90

Abstract: INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL FACTORS ON IMMUNE SYSTEM. Experimental and clinical radiological studies about influences of environmental factors on immune system were performed. Inflammatory reactions were in focus. Effects of laser light, as environmental factor (used in physiotherapy of inflammatory disorders) were investigated in two experimental systems (killer cells and other lymphocytes). Related changes in lymphocyte function were registered. In comparison of laser and natural light a dose related (1–3 Joule/cm2) reproducible laser effect was evident. Radiobiological non thermal effects on immune cells were related to low doses of laser irradiation versus ineffective natural light. Wavelength related and dose related changes (level and direction) were of different diseases dependent. Clinical radiological studies of diagnostic impact of high resolution computed tomography (HRCT) versus conventional radiology in inflammatory diseases, gave evidence of superior sensitivity of HRCT in cases of interstitial lung diseases caused by occupational dust inhalation. Only early and safe diagnosis of interstitial inflammation offers effective therapy and prevention of disease progression. Observations in other types of interstitial pulmonary inflammations (partially autoimmune diseases) were confirmed by clinical, laboratory findings and histology. Specific morphological symptoms in sacroiliac joint and spine facet joint were evident only by HRCT. Comparison of inflammations of alimantary/enteropathic environmental versus other types of diseases in these joints resulted characteristic findings. Occupational vibration and decompression related osteo-arthropathies were detected or excluded early and safe by HRCT versus conventional radiology. References: 1) Mester A, Makó E, Nagylucskay S, Karlinger K, Márton E, Györke T: High Resolution Computed Tomography Detection of Alimentary Factors Related to Arthropathies in Inflammatory Bowel Diseases. Acta Alimentaria 1999, 28(2):171-181 2) Mester AR, Mako EK, Karlinger K, Gyorke T, Tarjan Z, Marton E, Kiss K: Enteropathic arthritis in the sacroiliac joint. Imaging and differential diagnosis. Eur J Radiol. 2000 Sep; 35(3):199-208. 3) Posgay M, Németh L, Mester A: Radiological aspects of hard metal disease. Fortschr Röntgenstr 1993, 159(5):439-443

91

Köszönetnyilvánítás: Első helyen illeti köszönet témavezetőmet, megboldogult Nagylucskay Sándor Professzor Urat, valamint programvezetőmet Rácz István Professzor Urat. Bölcsességük és tudásuk mellett megtisztelő volt a baráti fogadtatás, amivel megkönnyítették és megszépítették a munkában együtt töltött időt. Megköszönöm közvetlen munkahelyi főnököm Makó Ernő Professzor Úr szakmai irányítását és baráti bizalmát. Nem csak a tudományos munka feltételeit biztosította számomra, hanem nemzetközi tekintélyével, széleskörű tudásával, interdiszciplináris szemléletével, sőt közvetlen együttműködésével is előmozdította munkámat. Köszönet illeti első munkahelyi főnökömet megboldogult Zsebők Zoltán Professzor Urat. Ő megszerettette velem a radiológiát és elindított szakmai utamon. Megköszönöm első tanítómesteremnek, Irtó István Professzor Úrnak, hogy korrekt szakmai tudásra és kitartásra nevelt. Neki köszönhetem érdeklődésemet a tüdő és a csont témák iránt. Megköszönöm a Radiológiai és Onkoterápiás Klinika minden korábbi és jelenlegi munkatársának, akik tanítottak, konkrét munkájukkal segítettek, beleértve a radiológiai tevékenységen túl azt is, hogy öröm számomra a munkahelyemre bemenni. Név szerint is megköszönöm Huttkay Emőke könyvtári segítségét. Köszönet illeti a Klinikán kívüli együttműködő partnereimet. Közülük név szerint Magyar Pál Professzor Urat, Garam Tamást, az orvostudományok doktorát, Németh László és Kákosy Tibor kandidátusokat, Posgay Máriát, Vajda Erikát és minden további szerzőtársamat és asszisztenseket, technikusokat, közülük név szerint Deák Erzsébetet, Simon Zsuzsát és Tóth Józsefet. Utoljára de nem utolsó sorban tartozom szakmai köszönettel családomnak is. Édesapám, megboldogult Mester Endre sebész professzor, aki radiológus szakorvos is volt, elsőként a világon kezdte kutatni a laser irradiációnak a sejtműködést befolyásoló sugárbiológiai hatását. Már medikus koromban és később fiatal orvosként is részt vehettem ebben a munkájában. Köszönet illeti Feleségemet, aki családi és szakmai hátteret egyaránt nyújtott. Akkor is előtérben állt számomra, amikor sok munkám miatt háttérben érezhette magát.

92

Irodalomjegyzék: 1.

Abelló R, Rovira M, Sanz MP, et al.: MRI and CT of ankylosing spondylitis with vertebral scalloping. Neuroradology 1988, 30:272-75.

2.

Abergel RP, Meeker CA, Dwyer RM, et al: Nonthermal effects of ND:YAG laser on biological functions of human fibroblasts in culture. Laser Surg Med 1984, 3:279-84.

3.

Aberle DR, Gamsu G, Ray CS: High-resolution CT of benign asbestosrelated disease: Clinical and radiographic correlation. Am J Roentgenol 1988, 151:883-91.

4.

Aberle DR, Gamsu G., Ray CS et al.: Asbestos-related pleural and parenchimal fibrosis: detection with high-resolution CT. Radiology 1988, 166:729-34.

5.

Akira M, Sakatani M, Ueda E: Idiopathic pulmonary fibrosis: progression of honeycombing at thin-section CT. Radiology 1993, 189: 687-91.

6.

Akira M, Yokoyama K, Yamamoto S et al.: Early asbestosis: evaluation with high-resolution CT. Radiology 1991, 178:409-16.

7.

Al-Hadidi S, Khatib G, Chhatwal P et al.: Granulomatous diseases in Crohn's disease. Arthritis Rheum 1984, 27:1061-62.

8.

al-Jarad N., Strickland B, Bothamley G et al.: Diagnosis of asbestosis by a time expanded wave form analysis, auscultation and high resolution computed tomography: a comparative study. Thorax 1993, 48:347-53.

93

9.

Bakács T, Gergely P, Cornian SK: Characterisation of human lymphocyte subpopulation for cytotoxicity against tumor-derived monoleyer cultures. Int J Cancer 1977, 19: 441-49.

10.

Barabás K: Különbözõ típusú lézerek hatásának vizsgálata kettõs vak módszerrel, rheumatoid arthritisben. Budapest, Kandidátusi értekezés. 1991.

11.

Bartha L, Tomori K: A Bechterew kór CT diagnosztikájáról. Osteol Közl 1993, 1:162-64.

12.

Batra P, Brown K, Hayashi K et al.: Rounded atelectasis. J Thorac Imag 1996, 11:187-97.

13.

Baumgartner E., Weisz Cs., Mester Á.:A tüdõ sugárreakciója az emlõrák mûtét utáni sugárkezelése kapcsán. Magy Onkol 1990, 34:87-94

14.

Bálint G., Bender T.: A fizioterápia elmélete és gyakorlata. Springer Hungarica 1995 Budapest..

15.

Begin R, Boctor M, Bergeron D et al.: Radiographic assesment of pleuropulmonary disease in asbestos workers: posteroanterior, four view films, and computed tomograms of the thorax. Br J Ind Med 1984, 41:37383.

16.

Bergin CJ, Mueller NL, Vedal S et al.: CT in silicosis: Correlation with plain films and pulmonary function tests. Am J Radiol 1986, 146:477-83.

17.

Berki Timea: Kisteljesítményû He-Ne laserrel végzett fotoszenzitizácio és mechanizmusa. Pécs, Kandidátusi értekezés, 1993.

18.

Biondetti PR, Vannier MW, Gilula LA et al.: Wrist: coronal and transaxial CT scanning. Radiology 1987, 163:149-51.

94

19.

Bogduk N, Engel R: The menisci of the lumbar zygoapophyseal joints. A review of their anatomy and clinical significance. Spine 1984, 9:454-60.

20.

Boioli F, Gattoni F, Tagliaferri B, Ceriani G et al.: Tomografia computerizzata e radiografia tradizionale nella diagnosi della spondiloartropatia destruente. Radiol Med Torino 1992, 84:711-15.

21.

Brandtzaeg P: Review article: Homing of mucosal immune cells — a possible connection between intestinal and articular inflammation. Aliment Pharmacol Ther 1997, 11/S3:24-39.

22.

Clanton TO, DeLee JC: Osteochondritis dissecans. History, pathophysiology and current treatment concepts. Clin Orthop 1982, 167:5064.

23.

Cliff JM: Spinal bony bridging and carditis in Reiter's disease. Ann Rheum Dis 1971, 30:171-79.

24.

Cook DA, Engberg WD: Osteochondritis dissecans of the schaphoid: preiser`s disease? Orthopedics 1993, 16:705-07.

25.

Csató Zsuzsa, Garam Tamás: A Killersejt aktivitás vizsgálatának helye a csontdaganatok elkülönítõ diagnosztikájában. Budapest. Akadémiai disszertáció, 1986.

26.

Davidson JK: Dyabaric disorders: aseptic bone necrosis in tunnel workers and divers. Bailliére 's Clinical Rheumatology 1989. 3:1-23.

27.

Davis GS: Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Semin Respir Med 1994, 15:37-60.

95

28.

Davis GS, Holmes CE, Pfeiffer LM et al.: Lymphocytes, lymphokines, and silicosis. J Environ Pathol Toxicol Oncol 2001, 20 Suppl 1:53-65.

29.

DeSmet AA, Gardner JD, Lindsley HB et al: Tomography for evaluation of sacroileitis. Am J Roentgenol 1982, 139:577-581.

30.

Dihlman W: Gelenke–Wirbelverbindungen. Stuttgart, G.Thieme Vlg., 1987. 123 p.

31.

Dürrigl TH, Hausler Z, Kriz L: A purpos de'une coxite dans la spondylite ankylosante. Rev Rhum Mal Osteoartic 1965, 32:623-624.

32.

Ellrodt A, Goldberg D, Oberlin F et al: Erosive arthritis of the costovertebral joint in seronegative spondylarthropathy J Rheumatol 1986, 13:452-54.

33.

Epstein JA, Epstein BS, Lavine LS, et al: Lumbar nerve root compression at the intervertebral foramina caused by arthritis of the posterior facets. J Neurosurg 1973, 39:362-69.

34.

EÜMin. Rendelet a caisson munkáról. Eü. Közl. 6/1987 (VI.24).

35.

Ficat RP: Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and reatment. J Bone Joint Surg 1985, 67B: 3-9.

36.

Forgács S: Diffúz hyperostosis szindroma. Osteol Közl 1995, 3/1:10-18

37.

Friedmann H, Lubart R: Mechanisms of photobiomodulation by visible and IR light. Laser Therapy 1996, 8:14-18.

96

38.

Friedman AC, Fiel SB, Fischer MS et al.: Asbestos-relad pleural disease and asbestosis: A comparison of CT and chest radiography. Am J Roentgenol 1988, 150:269-75.

39.

Gamsu G: High-resolution CT in the diagnosis of asbestos-related pleuroparenchimal disease. Am J Int Med 1989, 16:115-17.

40.

Genannt HK, Mall JC, Wadonfeld JB et al.: Skeletal demineralisation and groth retardation in inflammatory bowel disease. Invest Radiol 1976. 11. 541

41.

Gáspár Lajos: A szén-dioxid laser bevezetése az ambuláns szájsebészetbe. Budapest, Kandidátusi értekezés, 1989.

42.

Gevenois PA , Yernault JC: Can computed tomography quantify pulmonary emphysema? Eur Respir J 1995, 5:843-48.

43.

Giles LG, Taylor JR: Intra-articular synovial protrusion in the lower lumbar apophyseal joint. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1982, 42:248-55.

44.

Goldstein RA, Rohatgi PK, Bergofsky EH et al.: Clinical role of bronchoalveolar avage in adults with pulmonary disease. Am Rev Resp Dis 1990, 142: 481-86.

45.

Gran JT., Husby G: Joint manifestations in gastrointestinal diseases. 1. Pathophysiological aspects, ulcerative colitis and Crohn's disease. Dig Dis 1992, 10:274-94.

46.

Gravallese EM, Kantrowitz FG: Arthritic manifestation of inflammatory bowel disease. Am J Gastroeneterol 1988, 83:703-09.

97

47.

Grenier P, Valeyre D, Cluzel P et al.: Chronic diffuse interstitial lung disease: diagnostic value of chest radiography and high-resolution CT. Radiology 1991, 179:123-32.

48.

Härkönen H, Rühimäki H, Tola S et al.: Symptomps of vibration syndrome and radiographic findings in the wrists of lumberjacks. Brit Med Ind Med 1984, 41:133-36 .

49.

Hartman TE, Primack SL, Swensen SJ et al.: Desquamative interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology 1993, 187: 787-90.

50.

Haslock I, Wright V: The musculosceletal complications of Crohn's disease . Medicine, 1973, 52:217-20.

51.

Hemminghytt S, Daniels DL, Williams AL et al: Intraspinal synovial cysts: natural hystory and diagnosis by CT. Radiology 1982, 145:375-76.

52.

Hering KG: Auswertung und Einordnung von CT–Befunden bei berufsbedingten Lungen – und Pleuraveränderungen in Anlehung an die ILO–Staublunge–Klassifikation. Röntgenpraxis 1992, 45:304-08.

53.

Hermans PJ, Fievez ML, Descamp CL et al: Granulomatous synovitis in Crohn's disease. J Rheumatol 1984, 11:710-12.

54.

Holtzmann F: Eine Gelenkveranderung durch Arbeit mit Pressluftwerkzeugen. Zbl Gewerbehyg 1926, 3:235-36.

55.

Horváth ZGy, Donkó Z: Possible ab-inito explanation of laser “biostimulation” effects. In: Laser Applications in Medicine and Surgery. Bologna, Galletti, Monduzzi, 1992.

98

56.

Huang GS, Park YH, Taylor JA et al: Hyperostosis of ribs: association with vertebral ossification J Rheumatol 1993, 20:2073-76.

57.

ILO international classification of radiografs of pneumoconioses, Occup. saf. Health Ser. No. 22. Rev. 80. ILO, Geneva, 1980.

58.

Imhof H, Breitenseher M, Trattnig S et al.: Imaging of avascular necrosis of bone. Eur Radiol 1997, 7:180-86.

59.

Inman RD: Arthritis and enteritis - an interface of protean manifestations. J Rheumatol 1987, 14:406-10.

60.

Jalkanen S, Steere AC, Fox RI et al.: A distinct endothelial cell recognition system that controls lymphocyte traffic into inflamed synovium. Science 1986, 233:556-58.

61.

Kahlstrom SC, Burton CC, Phemister DB: Aseptic necrosis of bone. Surg Gynec Obst 1939, 68:129-146; 631-41.

62.

Kákosy T: Adatok a helyileg ható vibráció okozta felsõ végtag keringési zavarok és csont–ízületi elváltozások pathogeneziséhez, klinikumához és megelõzéséhez. Budapest, Kandidátusi értekezés, 1976.

63.

Kákosy T: Vibration disease. Bailliére's Clinical Pheumatology 1989, 3:2550.

64.

Kang GH., Chi JG., Choi IH: Pigmented villonodular synovitis in the sacral joint with extensive bone destruction in a child. Pediatr Pathol 1992, 12:72530.

65.

Karjalainen P, Alhava EM, Valtola J: Thenar muscle blood flow and bone mineral in the forarms of lumberjacks. Brit J Ind Med 1975, 32:11-15.

99

66.

Karlinger K, Mester Á, Németh L.: AVN: MRI diagnosis and follow up. 1999, Abstracts of ESSR p. 83

67.

Katz KD, Hollander D, Vadheim CM et al.: Intestinal permeability in patients with Crohn's disease and their healthy relatives. Gastroenterology 1989, 97:927-31.

68.

Kienböck R: Über traumatische Malazie des Mondbeins und ihre Folgezustände: Entartungsformen und Kompressionsfrakturen. Fortschr Röntgenstr. 1910-11, 16:77-103.

69.

Kovács K., Mester A.: Die Anwendung der direkten Röntgenvergrösserungstechnik in der Diagnostik von Pathologischen Knochenveränderungen. Radiol Diagn 1983, 24/5: 631-638

70.

Kovács L: A kis teljesítményû lézersugár hatása a portio fiziológiás gyógyulási folyamatára. Budapest, Akadémiai doktori disszertáció. 1982.

71.

Kreel L: Computer tomography in the evaluation of pulmonary asbestosis. Acta Radiol Diagn 1976, 17:405-13.

72.

Kumlin T, Wiikeri M, Sumari P: Radiological changes in carpal and metacarpal bones and phalanges caused by chain saw vibration. Brit J Ind Med 1982, 30:71-73.

73.

Laarmann A: Differentialdiagnosen der Pressluftschaden. Zbl Arbeitsmed 1970, 20:118-121.

74.

Lam TS, Abergel RP, Meeker CA et al.: Laser stimulation of collagen synthesis in human skin fibrolblast cultures. Lasers in Life Sciences 1986, 1:61-77.

100

75.

Lapp NL, Morgan WK, Zaldivar G: Airways obstruction, coal mining, and disability. Occup Environ Med 1994, 51:234-38.

76.

Lee JS, In JG, Ahn JM et al.: Fibrosing alveolitis: prognostic implication of ground-glass attenuation at high-resolution CT. Radiology 1992, 184:451-54.

77.

Lehner K, Heuck A Rodammer G et al.: MRI, bei Osteochondrosis dissecans. RöFo 1987, 142:191-95.

78.

Leipner N, Schüller H, Uexküll-Güldenband V,v. et al.: Computertomographie konventionelle Röntgendiagnostik bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Forstschr Röntgenstr 1988, 149:458-65.

79.

Lenoir S, Grenier P, Brauner MW et al.: Pulmonary lymphangiomyomatosis and tuberous sclerosis: comparison of radiographic and thin-section CT findings. Radiology 1990, 175:329-34.

80.

Lindstrom C, Wramsby H, Osberg G: Granulomatous arthritis in Crohn's disease Gut 1972, 13:257-59.

81.

Lubart R, Friedmann H, Sinyakov M et al.: The effects of HeNe Laser (633 nm) radiation on intracellular Ca2+ concentration in fibroblasts. Laser Therapy, 1997, 9:115-20.

82.

Lynch DA, Rose CS, Way D et al.: Hypersensitivity pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in a population-based study. Am J Reoentgenol 1992, 159: 469-72.

83.

Macleod MA, McEwan AJB et al.: Functional imaging in the early diagnosis of disbaric osteonecrosis. Brit J Rad 1982, 55:497-500.

101

84.

Maeda K, Okada M, Yao T et al.: Intestinal and extraintestinal complications of Crohn's disease: predictors and cumulative probability of complications. J Gastroenterol 1994, 29:577-82.

85.

Major T, Bartha L: A tüdõfibrosisról. Változások a klinikai szemléletben és a radiológiai diagnosztikában. Med Thor 1996, 49:447-56.

86.

Mayr B, Ingrisch H, Haussinger K et al.: Tumors of the bronchi: role of evaluation with CT. Radiology 1989, 172:647-52.

87.

McEniff N, Eustace S, McCarthy C et al.: Asymptomatic sacroiliitis in inflammatory bowel disease. Assessment by computed tomography. Clin Imaging 1995, 19:258-62.

88.

McEwen C, DiTata D, Lingg C et al.: Ankylosing spondylitis and spondylitis accompanying ulcerative colitis, regional enteritis, psoriasis and Reiter's disease. Arthritis Rheum 1971, 14:291-318.

89.

McSharry C, Anderson K, Bourke SJ et al.: Takes your breath away - the immunology of allergic alveolitis. Clin Exp Immunol 2002, 128:3-9.

90.

Medical Advisory Panel to the Asbestos International Association: Criteria for the diagnosis of asbesbosis and considerations in the attribution of lung and Mesothelioma to asbestos exposure. Int Arch Occup Environ Health 1982, 49:357-61.

91.

Medical Research Council Decompression Sickness Central Registry, University of Newcastle upon Tyne: Decompression Sickness and aseptic necrosis of bone. Brit J Ind Med 1971, 28:1-21.

92.

Mester E, Ludany G, Vajda J et al.: On the effect of laser beams on bacterial phagocytosis of leukocytes. Acta Biol Med Ger 1968, 21:317-21.

102

93.

Mester E: A laser–sugár biomedikális hatásaira vonatkozó vizsgálatok. Budapest, Akadémiai doktori értekezés. 1971.

94.

Mester E, Nagylucskay S, Tisza S, Mester A.: Neuere Untersuchungen über die Wirkung der Laserstrahlen auf die Wundheilung - Immunologische Effekte. Z Exper Chir 1977, 10:301-06.

95.

Mester E., Nagylucskay S, Waidelich W., Tisza S., Haina D., Mester A.: Auswirkungen direkter Laserbestrahlung auf Menschliche Lymphocyten 1978, Arch. Dermatol. Res. 1978, 19: 163 – 170

96.

Mester E, Mester AF, Mester A.: The biomedical effects of laser application. Lasers Surg Med 1985, 5(1):31-39

97.

Mester Á, Németh L, Makó E, Posgay M, Kiss K.: High resolution computed tomography (HRCT) of pneumoconioses. Centr Eur J Occup Env Med 1988, 4: 114-129. (Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámít)

98.

Mester A, Mester Á: Laser biostimulation in Wound healing in: Lasers in general Surgery (ed.: Joffee S. N. ISBN 0-683-04460-5 Williams and Wilkins Baltimore) 1989, pp:275-284

99.

Mester A, Garam T, Bihari I et al.: Biostimulativ effect of low power laser irradiation on the ADCC reaction of lymphocytes. In: Laser in Medicine. Ed.: Waidelich W. Berlin-Heidelberg, Springer Vlg., 1989. p. 359.

100.

Mester Á.: Lézerbiostimuláció (szerk. Tóth Tihamér: A lézerek klinikai alkalmazása. Medicina 1992) pp. 133-138

103

101.

Mester A.: Modalities of low power laser applications. (in: Laser Applications in Medicine and Surgery) Monduzzi Bologna, 1992 (ed. Galletti G. et al.) pp. 33-40

102.

Mester, E. Makó: Radiological Aspects of Laser Application (in: Laser in der Medizin/in Medicine) Springer Verlag, 1993 (ed. W. Waidelich et al.) pp.439-442

103.

Mester A., Nagylucskay S., Mako E., Hoffmann G., Serenyi M.: Environmental Influence on the Immune System: Laser (in: Laser in der Medizin/in Medicine) Springer Verlag, 1995 (ed. W. Waidelich et al.) pp. 445-448

104.

Mester A, Makó E, Dévai T, Márton E, Duffek L, K. Bártfai., Papp E: Sacroiliac Joint HRCT Morphology in Inflammatory Diseases. Eur Radiol 1995, 6/5:C14

105.

Mester Á, Németh L, Márton E, Dévai T, Mózsa Sz, Dömöri Zs, Papp E, Posgay M. Pulmonary HRCT impact in interstitial Fibrosis. Eur Radiol Suppl. 1995, 5:S114

106.

Mester Á.: Laser irradiáció - biostimuláció (szerk. Gáspár Lajos: Softlaserterápia, Springer 1996) pp. 64-73

107.

Mester A, Nagylucskay S, Makó E, Hoffmann G, Serenyi M.: Environmental influence on the immune system: laser. In: Laser in Medicine. Ed.: Waidelich W. Berlin-Heidelberg, Springer Vlg. 1996. p. 445-.

108.

Mester Á., Makó E., Ortutay J., Dévai T., Márton E., Györke T.: A sacroiliacalis ízületi gyuladások HRCT morfológiája. Osteol Közl 1997, 5/1:18- 23

104

109.

Mester Á., Makó E., Kiss K., Györke T., Dévai T., Márton E.: Gerinc kisízületi gyulladások HRCT morfológiája Osteol Közl 1997, 5/3:122-127

110.

Mester Á., Makó E., Vajda E., Major T., Magyar P.: High Resolution CT morphology correlation with chest radiographs, broncho-alveolar lavage, transbronchial biopsy, lung function tests and clinical folow up. Europ Radiol 1997, 7/Suppl.:286

111.

Mester A., Nagylucskay S., Mako E., Hoffmann G., Serenyi M.: Experimental Immunological Study with Radiological Application of Low Power Laser (in: Laser in der Medizin/in Medicine) Springer Verlag, 1998 (ed. W. Waidelich et al.) pp. 509-515

112.

Mester Á, Németh L, Makó E, Posgay M, Kiss K. High Resolution Computed Tomography of Pneumoconioses. 1998: Abstracts of 6 th Annual Meeting of European Society of Thoracic Imaging, Bologna, p. 64.

113.

Mester A., Makó E., Papp E., Kiss K., Márton E., Dévai T.: Facet joint’s HRCT morphology. Eur. Radiol. 1999. 9/Suppl. : p.226

114.

Mester Á, Makó E, Nagylucskay S, Karlinger K, Márton E, Györke T: High Resolution Computed Tomography Detection of Alimentary Factors Related to Arthropathies in Inflammatory Bowel Diseases. Acta Alimentaria 1999, 28(2):171-181

115.

IF: 0,177

Mester Á, Mester E, Mester A: Open wound healing — bed sores, ulcus cruris, burns — with systemic effects of LLLT. (in: Lasers in Medicine and Dentistry. (Ed: Simunovic. Z. ISBN 953-6059-30-4) 2000, pp 227–244

116.

Mester Á, Németh L, Makó E, Posgay M, Kákosy T, Karlinger K. HRCT differentiation of osteochondritis dissecans versus osteoarthritis of the elbow joint. Eur Radiol 2000 Suppl. 10: (2). p. 266

105

117.

Mester AR, Mako EK, Karlinger K, Gyorke T, Tarjan Z, Marton E, Kiss K: Enteropathic arthritis in the sacroiliac joint. Imaging and differential diagnosis. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):199-208.

118.

IF:0,822

Mielants H, Veys EN, Cuvelier C et al.: HLA-B27 related arthritis and bowel inflammation. Part 2. Ileocolonoscopy and bowel histology in patients with HLA-B27 related arthritis. J Rheumatol 1985, 12:294-98.

119.

Mielants H, De-Vos M, Goemaere S et al.: Intestinal mucosal permeability in inflammatory rheumatic diseases. II. Role of disease. J Rheumatol 1991, 18:394-400.

120.

Mielants H, Veys EM, Cuvelier C et al.: Course of gut inflammation in spondylarthropathies

and

therapeutic

consequences.

Rheumatol 121.

Baillieres

Clin

1996,10:147-64.

Milde EJ, Aarly J, Larsen JL: Cauda equina lesions in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 1977, 6:118-22.

122.

Mishkin S: Diary sensitivity, lactose malabsorbtion and elimnation diets in inflammatory bowel disease. Am J Clin Nutr 1997, 65:564-67.

123.

Mitchell DG, Rao VM: Femoral head avascular necrosis: correlation of MR imagig, radiographic staging, radionuclide imaging and clinical findings. Radiology 1987, 162:709-15.

124.

Moll JM, Haslock I, Macrae IF et al.: Associations between ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, Reiter's disease, the intestinal arthropathies, and Behçet's syndrome, Medicine 1974, 53:343-64.

106

125.

Müller NL, Miller RR: Computed tomography of chronic diffuse infiltrative lung disease (Part 2). Am Rev Respir Dis 1990, 142:1440-48.

126.

Nagele M, Kuglstatter W, Hahn D et al.: Kernspintomographie der Lunatummalatie. RöFo 1988, 48:652-58.

127.

Nagylucskay S, Mester E, Tisza S: Különbözô energiájú közvetlen lézerbsugárzás hatása emberi lymphocytákra. Kísérl Orvostud 1978, 30:113-19.

128.

Nagylucskay S, Mester E, Tisza, S, Mester A, Laczy Zs, Tóth J.: A közvetlen laser-sugárzás hatása emberi vörösvértestek és savók enzimaktivitására. Kiserl Orvostud 1979, 31:78-86.

129.

Naményi J, Mester E, Földes I, Tisza S.: Laser besugárzás és antithymocyta szérum kezelés hatása egér bôr-transplantátum túlélésére. Kísérl Orvostud

130.

1975, 27:561-75.

Nemery B, Bast A, Behr J et al.: Interstitial lung disease induced by exogenous agents: factors governing susceptibility. Eur Respir J Suppl 2001, 32:30-42.

131.

Németh L: Az asepticus osteochondronescrosis aetiológiájáról. Magy Rad 1974, 26:348-53.

132.

Németh L: Vibration-related osteorticular manifestations on X-rays. Finnish-Hungarian- Swedisch Symposium on Occupational Health and Safety. Helsinki 1983. aug. 16-17

133.

Németh L, Tolnay K, Hoványi E et al.: A röntgentünetek diagnosztikai értéke (gyakorisági eloszlás, fajlagosság, érzékenység), légzõszervi azbesztózis kórismézésében. Pneum Hung 1985, 38: 405-14.

107

134.

Németh L, Tolnay K, Hoványi E et al.: Frequency, sensitivity and specificity of roentgenographic features of slight and moderate asbestos– related respiratory diseases. RöFo 1986, 144:9-16.

135.

Németh L, Karlinger K, Hunyadi-Zoltán Zs et al.: Az azbesztózis longitudinális vizsgálata. Progresszió, prognózis. Pneum Hung 1987, 40:25765.

136.

Németh L: Foglalkozási eredetû azbeszt expoziciót követõ megbetegedések. Budapest, Kandidátusi értekezés, 1989.

137.

Németh L, Mester Á, Posgay M, Karlinger K, Novák K.: Korszerű képalkotó módszerek alkalmazása az azbeszt eredetű légzőszervi elváltozások diagnosztikájában. Med Thor 1991, 44: 6-21.

138.

Németh L, Mester Á: Radiological diagnostics of disbaric osteo-articular necrosis. Magyar-Finn Symposion, Budapest, okt.12. 1991. Abstr: p.66.

139.

Németh L, Mester Á, Posgay M, Hazay B.: Dekompressziós eredetû késõi csonttünetek. Osteol Közl 1993, 2:68-72.

140.

Németh L, Karlinger K, Mester Á et al.: A csukló és a kéztô vibrációs eredetû elváltozásai. Különbözô képalkotó eljárások összehasonlító értékelése. (Detection of vibration-induced osteo-articular abnormalities of the wrists). Osteol Közl 1994, 3:138-42.

141.

Németh L, Mester Á, Karlinger K, Posgay M, Kákosy T.: Vibrationinduced osteo-articular abnormalities of the wrist.Proceedings of the 9thEuropean Radiology 1994, Abstracts, 5: S114

142.

Németh L, Mester Á, Karlinger K, Posgay M, Kákosy T.: A Comparative Study of Different Imaging Methodes in Diagnostics of Osteo-Articular

108

Abnormalities on Hand Exposed to Vibration. 1995, Centr.Europ. J. Occup. Envir. Med. 2:(1) p. 82 (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható)

143.

Németh L, Mester Á, Karlinger K, Posgay M, Kákosy T.: A Comparative Study of _Different Imaging Methodes in Diagnostics of Osteo-Articular Abnormalities on Hand Exposed to Vibration. European Radiology, 1995, 6(5): C14.

144.

Németh L, Posgay M, Mester Á: Vibration related abnormalities of carpal bones by different imaging methodes. Eur Radiol 1997, Suppl. 7:S81.

145.

Németh L, Mester Á, Posgay M, Kákosy T, Karlinger K.: Csont-ízületi elváltozások „kéz-kar” vibrációs szindrómában 1998, Foglalk.-Eü. 4: 9-11.

146.

Németh L, Mester Á, Posgay M, Karlinger K, Kákosy T, Makó E.: Diagnostic value of HRCT in the assesment of „Hand-arm vibration disease”. 1999, Abstracts of ESSR, p. 83

147.

Németh L, Posgay M, Mester Á, Karlinger K. Foglalkozási betegségek diagnosztikája korszerû képalkotó eljárások segítségével. 2000, Foglalk.-Eü. 4(1): 33-38

148.

Németh L, Mester Á, Makó E, Kákosy T, Posgay M, Karlinger K. Vibrációs eredetü osteochondritis dissecans elkülönítése az osteoarthritistõl HRCT alapján. Magyar Munkahigiénikusok Társasága XVIII. Kongresszusán elhangzott elõadások kivonatai. ÁNTSZ Fõvárosi Intézete Kiadványa. 2000, p. 13

149.

Németh L, Mester Á, Makó E, Karlinger K, Kákosy T, Posgay M.: A vibrációs eredetű osteochondritis dissecans cubiti és a degeneratív

109

osteoarthritis differential diagnosztikája HRCT segítségével. Osteol Közl 2001, 9:(3) 153-161. 150.

Népjóléti Minisztérium 26/1996. (VII.28.) Az egyes egészségkárosító kockázatok között foglalkoztatott munkavállalók (napi, heti) expoziciós idejének korlátozásáról.

151.

Nugent FW, Glaser D, Fernandez-Herlihy L: Crohn's colitis associated with granulomatous bone disease. N Engl J Med 1976, 294:262-63.

152.

Oksa P, Suoranta H, Koskinen H: High-resolution computed tomography in the early detection of asbestosis. Int Arch Occup Environ Health 1994, 65:299-304.

153.

Orchard T, Jewell DP: Review article: Pathophysiology of the intestinal mucosa in inflammatory bowel disease and arthritis: similarities and dissimilarities in clinical findings. Aliment Pharmacol Ther 1997, 11:Suppl.3, 10-16.

154.

Orens JB, Kazerooni EA, Martinez FJ et al.: The sensitivity of highresolution CT in detecting idiopathic pulmonary fibrosis proved by open lung biopsy. A prospective study. Chest 1995, 108:109-15.

155.

Otsuji, H, Hatakeyama M, Kitamura I et al.: Right upper lobe versus right middle lobe: differentation with thin-section, high-resolution CT. Radiology 1989, 172:653-56.

156.

Pascual E, Castellano JA, Lopez E: Costovertebral joint changes in ankylosing spndylitis with thoracic pain. Br J Rheumatol 1992, 31:413-15.

110

157.

Pásztor T, Lantos K, Kormos T et al.: A sacroiliacalis index vizsgálatával szerzett tapasztalataink. Osteol Közl 1996, 4: 194-96.

158.

Phillips PE: How do bacteria cause chronic arthritis? J Rheumatol 1989, 16: 1017-19.

159.

Posgay M, Németh L, Mester Á: Radiological aspects of hard metal disease. Fortschr Röntgenstr 1993, 159(5):439-443

160.

IF: 0,502

Posgay M, Németh L, Mester Á. A Rare Case of Nodular Lung Calcification. 1995, Centr. Europ. J. Occup. Envir. Med. 2:(1) p. 98 (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható)

161.

Posgay M, Németh L, Mester Á: About classification in high resolution computed tomography of the chest after asbestos exposure. Centr Eur J Occup Env Med 1995, 1:125-131. (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható)

162.

Posgay M, Németh L, Mester Á.: Foglalkozási eredetű mezotelióma bemutatása esettanulmányok kapcsán. 1998, Foglalk.-Eü. 4: 37-38.

163.

Preiser G: Über eine tipische posttraumatische und zur spontanfraktur fuhrende Ostitis des Naviculare carpi. Hamburg Fortschr Röntgenstr 1910, 15:189-97.

164.

Protzer U, Duchmann R, Hohler T et al.: Enteropathische Spondarthritiden bei chronisch entzundlichen Darmerkrankungen: Pravalenz, Befallsmuster und HLA-Assoziation. Med Klin 1996, 91:330-35.

111

165.

Purrmann J, Zeidler, Bertrams J et al.: HLA antigens in ankylosing spondylitis associated with Crohn's disease. Increased frequency of the HLA phenotype B27, B44. J Rheumatol 1988, 15:1658-61.

166.

Raghu G: Interstitial lung disease: A diagnostic approach. are CT scan and lung biopsy indicated in every patient? Am J Respir Crit Care Med 1995, 151:909-14.

167.

Reinus WR, Conway WF, Totty WG et al.: Carpal avascular necrosis: MR imaging. Radiology 1986, 160:689-93.

168.

Remy-Jardin M, Remy J, Farre I et al.: Computed tomographic evaluation of silicosis and coal workers' pneumoconiosis. Radiol Clin North Am 1992, 30:1155-76.

169.

Réti GP: A képalkotó eljárások helye és szerepe a combfej-nekrózis vizsgálatában. Magy Rad 1993, 65:267-69.

170.

Reust P, Wendling D, Lagier R et al.: Degenerative spondylolisthesis, synovial cyst of the zygoapophyseal joints, and sciatic syndrome: report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 1988, 31:288-94.

171.

Roberts-Thomson PJ, Hazleman BL, Barnett IG et al.: Factors relating to circulating immune complexes in rheumatoid arthirits. Ann Rheum Dis 1976, 35:314-20.

172.

Rózsahegyi I: Die chronische Osteoarthropathie der caissonarbeiter. Arch Gewerbepath Gewerbehyg. 1956, 14:483-510.

173.

Russell AS, Jackson F: Computer assisted tomography of the apophyseal changes in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol 1986, 13:58185.

112

174.

Ryan PJ, Evans P, Gibson T et al.: Osteoporosis and chronic back pain: a study with single-photon emission computed tomography bone scintigraphy. J Bone Miner Res 1992, 7:1455-60.

175.

Ryan PJ, Gibson T, Fogelman I: The identification of spinal pathology in chronic low back pain using single photon emission computed tomography. Nucl Med Commun 1992, 13:497-502.

176.

Salmi M, Rajala P, Jalkanen S et al.: Homing of mucosal leukocytes to joints. Distinct endothelial ligands in synovium mediate leukocyte subtype specific adhesion. J Clin Invest Radiol 1997, 99:2165-72.

177.

Santana-Blank LA, Castes M, Rojas ME et al.: Evaluation of serum levels of tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha) and soluble IL-2 receptor (sIL2R) and CD4, CD8 and natural killer (NK) populations during infrared pulsed laser device (IPLD) treatment. Clin Exp Immunol 1992, 90:43-48.

178.

Schaffer M, Bonel H, Sroka R et al.: Magnetic resonance imaging (MRI) controlled outcome of side effects caused by ionizing radiation, treated with 780 nm-diode laser – preliminary results. J Photochem Photobiol B 2000, 59:1-8.

179.

Scott WW Jr, Fishman EK, Kuhlman JE et al.: Computed tomography evaluation of the sacroiliac joints in Crohn disease. Radiologic/clinical correlation. Skeletal Radiol 1990, 19:207-10.

180.

Seo JK, Yeon KM, Chi JG: Inflammatory bowel disease in children clinical, endoscopic, radiologic and histopathologic investigation. J Korean Med Sci 1992, 7:221-35.

113

181.

Sharma SK, Pande JN, Verma K: Effect of prednisolone treatment in chronic silicosis. Am Rev Respir Dis 1991, 143: 814-21.

182.

Shida H, Chiyotani K, Honma K et al.: Radiologic and pathologic characteristics of mixed dust pneumoconiosis. Radiographics 1996, 16:48398.

183.

Simms-Williams H, Jeyson MIV, Baddley H: Rheumatoid involvement of the lumbar spine, N Rheum Dis 1977. 36. 524

184.

Sluis-Cremer, GK, Thomas RG, Schmaman IB: The value of computerized axial tomography in the assesment of workers exposed to asbestos. Am J Ind Med 1984, 6:27-35.

185.

Sluis-Gemer GK, Bezuidebhiut BN: Relation between asbestosis and bronchial cancer in amphibole asbestos miners. Brit J Ind Med 1989, 46:53744.

186.

Soler P, Kambouchner M, Valeyre D et al.: Pulmonary Langerhans cell granulomatois (histiocytosis X). Annu Rev Med 1992, 43:105-15.

187.

Solomon A, Kreel L: Radiology of occupational chest disease. New York, Springer Verlag, 1989. pp.79-82.

188.

Sommer AP, Pinheiro AL, Mester AR, Franke RP, Whelan HT.: Biostimulatory windows in low-intensity laser activation: lasers, scanners, and NASA's light-emitting diode array system. J Clin Laser Med Surg 2001, 19(1):29-33

189.

Sons HU, Dannberg A, Jerosch J et al.: Orthopadische Aspekte bei Morbus Crohn. Beispiele extraintestinaler Organmanifestationen. Beitr Orthop

114

Traumatol 1990, 37:539-44. 190.

Sowa DT, Holder LE, Patt PG et al.: Application of magnetic resonance imaging to ischemic necrosis of the lunate. J Hand Surg 1989, 14A:1008-16.

191.

Staples CA: Computed tomography in the evaluation of benign asbestosrelated disorders. Rad Clin North Am 1992, 30:1191-1207.

192.

Stulberg BN, Bauer TW, Belhobek GH et al.: A diagnostic algorithm for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop 1989, 249:176-82.

193.

Szabó György: A laser therápia a fül-orr-gégészetben. Budapest. Kandidátusi értekezés, 1993.

194.

Szilágyi A: Altered colonic environment, a possibile predisposition to colorectal cancer and colonic inflammatory bowel disease: rationale of dietary manipulation with emphasis on disacharides. Can J Gastroent 1998, 12:133-46.

195.

Tiel van Buul MM, van Beek EJ, Dijkstra PF et al.: Significance of a hot spot on the bone scan after carpal injury - evaluated by computed tomography. Eur J Nucl Med 1993, 20:159-64.

196.

Toubert A, Dougados M, Amor B: Erosive granulomatous arthritis in Croh's disease. Arthritis Rheum 1985, 28:958-59.

197.

Totty WG, Murphy WA, Ganz WI et al.: Magnetic resonance imaging of the normal and ischemic femoral read. Am J Radiol 1984, 143:1273-80.

198.

Tung KT, Wells AU, Rubens MB et al.: Accuracy of the typical computed tomographic appearances of fibrosing alveolitis. Thorax 1993, 48:334-38.

115

199.

Yildiz A, Gungor F, Tuncer T et al.: The evaluation of sacroiliitis using 99mTc-nanocolloid and 99mTc-MDP scintigraphy. Nucl Med Commun 2001, 22:785-94.

200.

Yoshimura H, Hatakeyama M, Otsuji H et al.: Pulmonary asbestosis: CT study of subpleural curvilinear shadow. Radiology 1986, 158: 653-58.

201.

Yu W, Xie YZ, Jiang M et al.: CT detection of wrist bone erosion in rheumatoid arthritis. Chin Med J Engl 1993, 106:509-13.

202.

Vajda E., Mester Á., Major T., Kiss K., Appel J., Magyar P., Makó E.: Diffuz infiltrativ tudobetegsegek nagy felbontokepessegû komputertomografias vizsgalata. Orv Hetil. 1998, 139 (52):3107-3112 (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható)

203.

van-Leeuwen RL, Dekker SK, Byers HR et al.: Modulation of alpha 4 beta 1 and alpha 5 beta 1 integrin expression: heterogeneous effects of Q-switched ruby, Nd:YAG, and alexandrite lasers on melanoma cells in vitro. Lasers Surg Med 1996, 18:63-71.

204.

Vizi ES, Mester E, Tisza S, Mester A.: Acetylcholine releasing effect of laser irradiation on Auerbach's plexus in guinea-pig ileum. J Neural Transm 1977,40(4):305-8.

205.

Veys EM, Mielants H, De Vos M et al.: Spondylarthropathies: from gut to target organs. Baillieres Clin Rheumatol. 1996, 10:123-46.

206.

Webb WR, Müller NL: High-resolution computed tomography in the diagnosis of. diffuse lung disease. Pulmonary radiology. Ed. by E.James Potchen, R.Grainger, R.Greene. Philadelphia, W.B. Saunders, 1993. pp. 5060.

116

207.

Weiss KL, Beltran J, Lubbers LM: High-field MR surface coil imaging of the hand and wrist. Part II. Pathologis correlations and clincs relevance. Radiology 1986, 160:147-52.

208.

Zsögön É, Paál Gy: Az azbesztózis orvosszakértõi elbírálásának irányelvei. Orsz. Munka- és Üzemeü. Intézet Közleményei, Budapest, 1985.

117

Saját közlemények jegyzéke: 1. Mester E., Nagylucskay S, Waidelich W., Tisza S., Haina D., Mester A.: Auswirkungen direkter Laserbestrahlung auf Menschliche Lymphocyten 1978, Arch. Dermatol. Res. 1978, 19: 163 – 170 2. Mester E, Mester AF, Mester A.: The biomedical effects of laser application. Lasers Surg Med 1985, 5(1):31-39 3. Mester Á, Németh L, Makó E et al.: High resolution computed tomography (HRCT) of pneumoconioses. Centr Eur J Occup Env Med 1988, 4: 114-129. (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható) 4. Mester A, Mester Á: Laser biostimulation in Wound healing in: Lasers in general Surgery (ed.: Joffee S. N. ISBN 0-683-04460-5 Williams and Wilkins Baltimore) 1989, pp:275-284 5. Mester A, Garam T, Bihari I et al.: Biostimulativ effect of low power laser irradiation on the ADCC reaction of lymphocytes. In: Laser in Medicine. Ed.: Waidelich W. Berlin-Heidelberg, Springer Vlg., 1989. p. 359. 6. Mester Á.: Lézerbiostimuláció (szerk. Tóth Tihamér: A lézerek klinikai alkalmazása. Medicina 1992) pp. 133-138 7. Mester A.: Modalities of low power laser applications. (in: Laser Applications in Medicine and Surgery) Monduzzi Bologna, 1992 (ed. Galletti G. et al.) pp. 33-40 8. Mester, E. Makó E: Radiological Aspects of Laser Application (in: Laser in der Medizin/in Medicine) Springer Verlag, 1993 (ed. W. Waidelich et al.) pp.439442

118

9. Mester A., Nagylucskay S., Mako E., Hoffmann G., Serenyi M.: Environmental Influence on the Immune System: Laser (in: Laser in der Medizin/in Medicine) Springer Verlag, 1995 (ed. W. Waidelich et al.) pp. 445-448 10. Mester A, Makó E, Dévai T, Márton E, Duffek L, K. Bártfai., Papp E: Sacroiliac Joint HRCT Morphology in Inflammatory Diseases. Eur Radiol 1995, 6/5:C14 11. Mester Á, Németh L, Márton E, Dévai T, Mózsa Sz, Dömöri Zs, Papp E, Posgay M.|: Pulmonary HRCT impact in interstitial Fibrosis. Eur Radiol Suppl. 1995, 5:S114 12. Mester Á.: Laser irradiáció - biostimuláció (szerk. Gáspár Lajos: Softlaserterápia, Springer 1996) pp. 64-73 13. Mester A, Nagylucskay S, Makó E, Hoffmann G, Serenyi M.: Environmental influence on the immune system: laser. In: Laser in Medicine. Ed.: Waidelich W. Berlin-Heidelberg, Springer Vlg. 1996. p. 445-. 14. Mester Á., Makó E., Ortutay J., Dévai T., Márton E., Györke T.: A sacroiliacalis ízületi gyuladások HRCT morfológiája. Osteol Közl 1997, 5/1:18- 23 15. Mester Á., Makó E., Kiss K., Györke T., Dévai T., Márton E.: Gerinc kisízületi gyulladások HRCT morfológiája Osteol Közl 1997, 5/3:122-127 16. Mester Á., Makó E., Vajda E., Major T., Magyar P.: High Resolution CT morphology correlation with chest radiographs, broncho-alveolar lavage, transbronchial biopsy, lung function tests and clinical folow up. Europ Radiol 1997, 7/Suppl.:286

119

17. Mester A., Nagylucskay S., Mako E., Hoffmann G., Serenyi M.: Experimental Immunological Study with Radiological Application of Low Power Laser (in: Laser in der Medizin/in Medicine) Springer Verlag, 1998 (ed. W. Waidelich et al.) pp. 509-515 18. Mester Á, Németh L, Makó E, Posgay M, Kiss K. High Resolution Computed Tomography of Pneumoconioses. 1998: Abstracts of 6

th

Annual Meeting of

European Society of Thoracic Imaging, Bologna, p. 64. 19. Mester A., Makó E., Papp E., Kiss K., Márton E., Dévai T.: Facet joint’s HRCT morphology. Eur. Radiol. 1999. 9/Suppl. : p.226 20. Mester Á, Makó E, Nagylucskay S, Karlinger K, Márton E, Györke T: High Resolution Computed Tomography Detection of Alimentary Factors Related to Arthropathies in Inflammatory Bowel Diseases. Acta Alimentaria 1999, 28(2):171-181

IF: 0, 177

21. Mester Á, Mester E, Mester A: Open wound healing — bed sores, ulcus cruris, burns — with systemic effects of LLLT. (in: Lasers in Medicine and Dentistry. (Ed: Simunovic. Z. ISBN 953-6059-30-4) 2000, pp 227–244 22. Mester Á, Németh L, Makó E, Posgay M, Kákosy T, Karlinger K. HRCT differentiation of osteochondritis dissecans versus osteoarthritis of the elbow joint. Eur Radiol 2000 Suppl. 10: (2). p. 266 23. Mester AR, Mako EK, Karlinger K, Gyorke T, Tarjan Z, Marton E, Kiss K: Enteropathic arthritis in the sacroiliac joint. Imaging and differential diagnosis. Eur J Radiol. 2000 Sep; 35(3):199-208.

IF:0,822

24. Németh L, Mester Á, Posgay M, Karlinger K, Novák K.: Korszerű képalkotó módszerek

alkalmazása

az

azbeszt

eredetű

diagnosztikájában. Med Thor 1991, 44: 6-21.

120

légzőszervi

elváltozások

25. Németh L, Mester Á: Radiological diagnostics of disbaric osteo-articular necrosis. Magyar-Finn Symposion, Budapest, okt.12. 1991. Abstr: p.66. 26. Németh L, Mester Á, Posgay M, Hazay B.: Dekompressziós eredetû késõi csonttünetek. Osteol Közl 1993, 2:68-72. 27. Németh L, Karlinger K, Mester Á: A csukló és a kéztô vibrációs eredetû elváltozásai.

Különbözô

képalkotó

eljárások

összehasonlító

értékelése.

(Detection of vibration-induced osteo-articular abnormalities of the wrists). Osteol Közl 1994, 3:138-42. 28. Németh L, Mester Á, Karlinger K, Posgay M, Kákosy T.: Vibration-induced osteo-articular abnormalities of the wrist.Proceedings of the 9thEuropean Radiology 1994, Abstracts, 5: S114 29. Németh L, Mester Á, Karlinger K, Posgay M, Kákosy T.: A Comparative Study of Different Imaging Methodes in Diagnostics of Osteo-Articular Abnormalities on Hand Exposed to Vibration. 1995, Centr.Europ. J. Occup. Envir. Med. 2:(1) p. 82 30. Németh L, Mester Á, Karlinger K, Posgay M, Kákosy T.: A Comparative Study of

_Different

Imaging

Methodes

in

Diagnostics

of

Osteo-Articular

Abnormalities on Hand Exposed to Vibration. European Radiology, 1995, 6(5): C14. 31. Németh L, Posgay M, Mester Á: Vibration related abnormalities of carpal bones by different imaging methodes. Eur Radiol 1997, Suppl. 7:S81. 32. Németh L, Mester Á, Posgay M, Kákosy T, Karlinger K.: Csont-ízületi elváltozások „kéz-kar” vibrációs szindrómában 1998, Foglalk.-Eü. 4: 9-11.

121

33. Németh L, Mester Á, Posgay M, Karlinger K, Kákosy T, Makó E.: Diagnostic value of HRCT in the assesment of „Hand-arm vibration disease”. 1999, Abstracts of ESSR, p. 83 34. Németh L, Posgay M, Mester Á, Karlinger K. Foglalkozási betegségek diagnosztikája korszerû képalkotó eljárások segítségével. 2000, Foglalk.-Eü. 4(1): 33-38 35. Németh L, Mester Á, Makó E, Kákosy T, Posgay M, Karlinger K. Vibrációs eredetü osteochondritis dissecans elkülönítése az osteoarthritistõl HRCT alapján. Magyar Munkahigiénikusok Társasága XVIII. Kongresszusán elhangzott elõadások kivonatai. ÁNTSZ Fõvárosi Intézete Kiadványa. 2000, p. 13 36. Németh L, Mester Á, Makó E, Karlinger K, Kákosy T, Posgay M.: A vibrációs eredetű osteochondritis dissecans cubiti és a degeneratív osteoarthritis differential diagnosztikája HRCT segítségével. Osteol Közl 2001, 9:(3) 153-161. 37. Posgay M, Németh L, Mester Á: Radiological aspects of hard metal disease. Fortschr Röntgenstr 1993, 159(5):439-443

IF: 0,502

38. Posgay M, Németh L, Mester Á. A Rare Case of Nodular Lung Calcification. 1995, Centr. Europ. J. Occup. Envir. Med. 2:(1) p. 98 (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható) 39. Posgay M, Németh L, Mester Á: About classification in high resolution computed tomography of the chest after asbestos exposure. Centr Eur J Occup Env Med 1995, 1:125-131. (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható) 40. Posgay M, Németh L, Mester Á.: Foglalkozási eredetű mezotelióma bemutatása esettanulmányok kapcsán. 1998, Foglalk.-Eü. 4: 37-38.

122

41. Sommer AP, Pinheiro AL, Mester AR, Franke RP, Whelan HT.: Biostimulatory windows in low-intensity laser activation: lasers, scanners, and NASA's lightemitting diode array system. J Clin Laser Med Surg 2001, 19(1):29-33 42. Vajda E., Mester Á., Major T., Kiss K., Appel J., Magyar P., Makó E.: Diffuz infiltrativ tudobetegsegek nagy felbontokepessegû komputertomografias vizsgalata. Orv Hetil. 1998, 139 (52):3107-3112 (a Doktori Iskola 24. melléklete alapján a publikációs feltételekbe beszámítható) Folyamatban lévő könyv fejezetek: 43. Számítógépes vizsgálat a reumatológiában (szerk.: Bálint Géza: Reumatológia (Budapest, 2003) 44. Computed Tomography in rheumatology (in: Isenberg & Renton: Imaging in Rheumatology. (Oxford, 2003) 45. Mozgásszervi fejezet a radiológiai egyetemi tankönyvben (szerk.: Fráter – Makó – Palkó – Kollár –Battyány) Budapest, 2003

Egyéb témájú, impact factorral megjelent irodalomban társszerzői részvétel: 46. Mester AR: Editorial. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):153 47. Makó EK, Mester AR, Tarján Z, Karlinger K, Tóth G.: Enteroclysis and spiral CT examination in diagnosis and evaluation of small bowel Crohn's disease. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):168-175 48. Makó

EK,

Mester

AR,

IF:0,822 Györke

T,

Tarján

Z,

Karlinger

K.:

Quiz case. Ulcerative colitis? Crohn's disease? Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):209-212

IF:0,822

123

49. Karlinger K, Györke T, Makó E, Mester A, Tarján Z.: The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):154-167

IF:0,822

50. Tarján Z, Zágoni T, Györke T, Mester A, Karlinger K, Mako EK.: Spiral CT colonography in inflammatory bowel disease. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):193-198

IF:0,822

51. Tarján Z, Tóth G, Györke T, Mester A, Karlinger K, Mako EK.: Ultrasound in Crohn's disease of the small bowel. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):176-182

IF:0,822

52. Györke T, Duffek L, Bártfai K, Makó E, Karlinger K, Mester A, Tarján Z.: The role of nuclear medicine in inflammatory bowel disease. A review with experiences of aspecific bowel activity using immunoscintigraphy with 99mTc anti-granulocyte antibodies. Eur J Radiol. 2000 Sep;35(3):183-19

124

IF:0,822