A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLYHEZ LEGGYAKRABBAN TÁRSULÓ PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK

A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLYHEZ LEGGYAKRABBAN TÁRSULÓ PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK Németh Attila – Csorba Csilla – Tóth András „Sokszor csak azért nem adjuk át magunkat egyetlen szenvedélynek, mert több van belõle.” (La Rochefoucauld herceg)

Összefoglalás A szerzõk a szakirodalom alapján áttekintik a kóros játékszenvedélyhez (KJ) társuló pszichiátriai kórképek gyakoriságát. A kóros játékszenvedély élettartam-prevalenciája 0,4–2%. A játékszenvedélyhez leggyakrabban kémiai addikciók (élettartam-prevalencia: 33–73%), hangulatzavarok (élettartam-prevalencia: 33– 76%), szorongásosos zavarok (9–41%), impulzuskontroll-zavarok (élettartam-prevalencia: 18–43%) és személyiségzavarok (élettartamprevalencia: 25–87%) társulnak. A komorbid kórképek felismerése segít a terápiás stratégia kiválasztásában.

Abstract The authors review the published literature on comorbidity of lifetime pathological gambling and other lifetime psychiatric disorders. The lifetime prevalence rate of pathological gambling is between 0.42–2 percent. Pathological gambling is highly comorbid with substance use disorders (lifetime prevalence: 33–73%), mood disorders (lifetime prevalence: 33–76%), anxiety disorders (lifetime prevalence: 9–41%), impulse control disorders (lifetime prevalence: 18–43%) and personality disorders (25–87%, most commonly antisocial, obsessive and paranoid types). The identification on specific subtypes among patients with pathological gambling may be relevant to the choice of the strategy of the treatment.

Kulcsszavak: kóros játékszenvedély, komorbiditás, szerfüggõség, hangulatzavarok, impulzuskontroll-zavarok, személyiségzavarok

Keywords: pathological gambling, comorbidity, substance use, affective disorders, impulse control disorders, personality disorders

A kóros játékszenvedélyt (KJ) a DSM-IV és a BNO-10 az impulzuskontrollzavarok közé sorolja. A diagnosztikus kritériumokat az 1. táblázat mutatja.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

349

ADDIKTOLÓGIA – 2005. IV. ÉVFOLYAM 3. SZÁM

1. táblázat. A kóros játékszenvedély diagnosztikus kritériumai a DSM-IV szerint A) Tartós és ismétlõdõ maladaptív viselkedés a szerencsejátékokkal kapcsolatban, azaz legalább öt vonás az alábbiakból: 1. szerencsejátékokkal való intenzív foglalkozás (pl. korábbi, szerencsejátékokkal kapcsolatos élményeivel foglalkozik, a következõ kalandot tervezgeti, vagy a szerencsejátékhoz szükséges pénz megszerzésén gondolkozik); 2. a kívánt izgalom eléréséhez egyre gyakoribb vagy nagyobb összegû tétek megjátszása; 3. játék csökkentésének/abbahagyásának ismételt (sikertelen) kísérletei; 4. nyugtalanság/ingerlékenység, ha nem játszhat; 5. a szerencsejáték folytatása a problémáktól vagy a depressziótól való megszabadulás módja; 6. ismételt vesztések és visszatérés a játékhoz azért, hogy veszteségeit visszanyerje (veszteség utáni vadászat); 7. hazudozás a családtagoknak és a terapeutának a játékszenvedélybe vonódás mértékét illetõen; 8. illegális cselekmények (hamisítás, csalás, lopás, sikkasztás) elkövetése, hogy finanszírozza a szerencsejátékát; 9. a játék érdekében fontos munkahelyi, szociális vagy szabadidõs tevékenységek feláldozása; 10. másoktól kölcsönkér, hogy a játékszenvedély okozta reménytelen anyagi helyzetén könnyítsen B) A játékszenvedély nem magyarázható mániás epizóddal

A különbözõ kontinensek országaiban – Észak-Amerikában, Ausztráliában, Európában és Ázsiában – végzett epidemiológiai vizsgálatok alapján a patológiás játékszenvedély a lakosság 0,4–2%-át érinti (összefoglalóként lásd Petry és mtsai, 2005). A 43 093 face-to-face interjú alapján készült legutóbbi és egyben legnagyobb felmérés eredményét 2005-ben publikálták, melyben a kóros játékszenvedély élettartam-prevalenciája 0,42% volt (Petry és mtsai, 2005). A kórképre jellemzõ a férfiak túlsúlya, a fiatalkori kezdet és a gyakori komorbiditás. Jelen cikkünkben a KJ-hez társuló pszichiátriai zavarok gyakoriságát tárgyaljuk. A KJ tüneti képe és a kórlefolyása legtöbb párhuzamot az impulzuskontrollzavarokkal, az alkohol- és drogfüggõséggel, valamint a kényszerbetegséggel mutatja. A hangulatzavar pedig lehet a KJ oka és következménye egyaránt. Nem véletlen, hogy ezekkel a kórképekkel igen gyakran társul. A 2. táblázat mutatja az utóbbi évek jelentõsebb komorbiditás-vizsgálatainak eredményeit.

350


NÉMETH–CSORBA–TÓTH: A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLY ÉS PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK (349–356.)

2. táblázat. A társult betegségek gyakorisága kóros játékszenvedélyben Vizsgálat

N

Eszköz

Hangulati

Pszichózis

Szerfüggôség

OCD

zavarok

Impulzus-

Szorongásos

kontroll

zavar

zavar McCormick és mtsai 1984 Linden és mtsai 1986 Bland és mtsai 1993 Specker és mtsai 1996 Black és Moyer 1998

50

RDC

76%

n. a.

36%

n. a.

n. a.

n. a.

25

SCID

72%

n. a.

48%

20%

n. a.

28%

30

DIS

33%

0%

48%

17%

n. a.

27%

40

SCID

78%

3%

60%

3%

n. a.

38%

30

DIS

60%

3%

63%

10%

43%

40%

161

DIS

1%

n. a.

GAD (8%),

CunninghamWilliams és mtsai

MD (9%),

1998 Grant és Kim 2001 Zimmerman és mtsai 2002 Petry és mtsai 2005

disztímia

4%

(4%) 131

15

43093

SCID-IV SCID-IV; DID; BDI AUDADI S-IV.

34%

n. a.

53% (mánia

n. a.

kizárva)

alk. (45%), drog (40%) 35% A vizsgálatból kizárva

PD (23%), fóbiák (15%) 0%

18%

9%

n. a.

n. a.

20%

n. a.

n. a.

41%

alc. (73%) 50%

n. a.

drog (38%), nikotin (60%)

(Argo–Black, 2004 nyomán)1

Hangulati és szorongásos zavarok Az 2. táblázatból jól látható, hogy a hangulatzavarok igen gyakoriak a KJ-ben. Egy kivételével az összes többi vizsgálat 33–76% között állapította meg az affektív betegségek gyakoriságát. A major depresszió KJ-ben – a szerfüggõséghez hasonlóan – egyaránt lehet primer és szekunder, ugyanis az epidemiológiai felmé1

Rövidítések: AUDADIS-IV. = Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview ScheduleDSM-IV Version; BDI = Beck Depression Inventory, DID = Diagnostic Inventory for Depression; DIS = Diagnostic Interview Schedule, version III.; GAD = generalizált szorongásos zavar; MD = major depresszió; OCD = kényszerbetegség; PD = pánikzavar; RDC = Research Diagnostic Criteria; SCID = Structured Clinical Interview a DSM-III.-ra; SCID-IV = Structured Clinical Interview a DSM-IV-re; n. a. = nincs adat. EREDETI KÖZLEMÉNYEK

351


rések nem vizsgálják az ok-okozati összefüggést, de a klinikumban mindkét formával gyakran találkozhatunk. A legújabb kutatások genetikailag is szoros kapcsolatot mutattak ki a KJ és a major depresszió között férfiak esetében (Potenza és mtsai, 2005). Egyes felmérések rámutatnak a bipoláris affektív zavar (24%), illetve a hipománia (38%) magasabb elõfordulási arányára (Linden et al. 1986; McCormick és mtsai 1984). Hangsúlyoznunk kell, hogy a mánia kizárási kritérium a KJ diagnosztizálásánál. A szorongásos zavarok közül a pánikbetegség és a kényszerbetegség a leggyakoribb (összefoglalásként lásd Argo–Black, 2004).

Addikciók Számos kutató a KJ-t olyan addikciónak tekinti, amely a szerfüggõség minden jellegzetességével rendelkezik a kémiai szer használatának kivételével („szermentes” addikció vagy viselkedési addikció). A KJ és a kémiai addikciók közötti szoros összefüggést (33–73%) a táblázatban szereplõ vizsgálatok egyértelmûen igazolják. Welte és mtsai (2001) felmérésében az aktuálisan alkoholfüggõségben szenvedõk gyakorisága (pontprevalencia) a KJ-ek körében 28%, míg a kontrollcsoportban 1% volt. A National Opinion Research Center (1999) közel hétszer gyakoribbnak találta az alkohol- és drogabúzust a KJ-sek között a szerencsejátékot nem játszókhoz, illetve a szociális gamblerekhez viszonyítva. Ez az összefüggés a másik irányból is igaz, azaz a szerfüggõk között is magasabb a KJ aránya (9–33%) (összefoglalásként lásd Moreyra és mtsai, 2004). 462 fenntartó metadonkezelésben részesülõ drogbeteg 21%-ánál volt valószínûsíthetõ a KJ (Spunt és mtsai 1998). Castellani és Rugle (1995) 854 szenvedélybeteg vizsgálata alapján arra a következetésre jutott, hogy a KJ-sek sokkal nehezebben tudják leküzdeni a játék iránti késztetésüket, mint a szerfüggõségben szenvedõk az alkohol illetve a drog iránti sóvárgásukat. A KJ-eseknél éppúgy kialakulhatnak megvonásos tünetek, mint az alkohol- vagy drogbetegek esetében (Dickerson, 1989).

Impulzuskontroll-zavarok A kutatások nemcsak azt állapították meg, hogy az impulzuskontroll-zavarok – kompulzív szexuális zavar, intermittáló explozív zavar, kompulzív vásárlás – gyakrabban fordulnak elõ a KJ mellett (18–43%) (Black–Moyer 1998, Grant–Kim 2001), hanem azt is, hogy társult impulzuskontroll-zavarról beszámoló gamblereknek a játék iránt vágya, késztetése sokkal erõsebb, mint a komorbid kór-

352



képpel nem rendelkezõké (Grant–Kim 2001). Ez a közös neurobiológiai gyökereket jelzi, illetve utal arra, hogy a komorbiditás esetén általában rosszabb prognózissal kell számolnunk. Specker és mtsai (1996) 35%-ban észleltek egy vagy több impulzuskontroll-zavart a KJ-sek között, amelyek közül a kényszeres vásárlás volt a leggyakrabban társult kórkép. Ez az adat a két szenvedélybetegség közötti hasonlóságokra hívja fel a figyelmet; az egyetlen dologra fókuszált figyelemre és az anyagi jellegû önjutalmazási módra.

Személyiségzavarok A KJ-sek 25–87%-nál állapítható meg személyiségzavar is. A különbözõ vizsgálatok eredményei nagy szórást mutatnak, amely részben azzal magyarázható, hogy az egyes típusokra jellemzõ személyiségvonások keverednek egymással, másrészt magának a betegségnek is lehet személyiségtorzító hatása. Az antiszociális személyiségzavar esetében az átlag populációban férfiaknál 3%, nõknél 1%, a KJ-ben pedig 17–40% közötti elõfordulási gyakoriságot találtak (Bland és mtsai, 1993; Black–Moyer 1998; Petry és mtsai, 2005). Ugyanakkor Specker és munkatársainak 40 KJ-betege között egyik sem volt az. A legnagyobb felmérés tükrözi talán legjobban a klinikai tapasztalatokat, mely szerint a KJ-sek kétharmadánál diagnosztizálható valamelyik személyiségzavar, és ezen belül a leggyakoribb a kényszeres, az antiszociális és a paranoid típus (Petry és mtsai, 2005). Érdemes lenne tovább vizsgálni, hogyan befolyásolja a személyiségzavar a játékszenvedély típusát és a lefolyását. Közel ezer (n = 939) fiatal nõ és férfi prospektív vizsgálata kimutatta, hogy akiknél a szerencsejáték 21 éves korban már problémát okozott, azok a személyiségtesztekben a „negatív emocionalitás”-skálán magas pontszámot, a „tartózkodás, gátlásosság”-skálán pedig alacsony pontszámot értek el. A játékszenvedély – a várakozásnak megfelelõen – korrelált a kockázatvállalással és az impulzivitással. Ugyanezek az eltérések voltak jellemzõek a szerfüggésben (alkohol, kannabisz, nikotin) szenvedõk személyiségére is (Slutske és mtsai, 2005).


353


3. táblázat. A kóros játékszenvedélyhez társuló személyiségzavarok gyakorisága N

Módszer

Szem.

Para-

Schi-

Sch-

Border-

Histri-

Narcisz-

Elke-

Kény-

Anti-

Depen-

zav.

noid

zoid

typ

line

onikus

tikus

rül?

szeres

szoc.

dens

Bland és mtsai 1993 Specker és mtsai

30

DIS

n. a.

n. a.

n. a.

n. a.

n. a.

n. a.

n. a.

n. a.

n. a.

40%

n. a.

40

SCID-P

25%

3%

3%

0%

3%

0%

5%

13%

5%

0%

3%

30

PDQ-R

87%

26%

33%

30%

23%

7%

20%

50%

59%

17%

7%

43093

AUDADIS-IV.

61%

24%

15%

n. a.

n. a.

13%

n. a.

14%

28%

23%

3%

1996 Black és Moyer 1998 Petry és mtsai 2005

(Argo–Black, 2004 nyomán)2

Végezetül összefoglaljuk a KJ és a leggyakrabban társuló pszichiátriai kórképek közötti hasonlóságokat, amely segítséget nyújthat a komorbiditás és a pathomechanizmus jobb megértéséhez (Moreyra és mtsai, 2004 nyomán). 4. táblázat. A kóros játékszenvedély és a leggyakrabban társuló pszichiátriai kórképek kapcsolódási pontjai Impuzuskontroll-zavar

Szerfüggôség

Fenomenológia

Nehéz ellenállni a késztetésnek a negatív következmények ellenére is. Átmeneti örömérzést okoz a cselekmény végrehajtása.

Komorbiditás

Gyakoribb elôfordulási arány KJ-ben.

Nemi arány

Változó a különbözô kórképeknél. Nincs elegendô adat.

Számos átfedés a DSM-IV. kritériumaival, beleértve az életviteli problémákat, a sikertelen leszokási kísérleteket, a tolerancia kialakulását, és a megvonásos tüneteket. Egyértelmûen gyakoribb el? fordulási arány, különös tekintettel az alkohol- és a nikotinfüggôségre vonatkozóan. Mindkét esetben férfi túlsúly. Dopamin D2 receptor gén, a MAO-A gén és a szerotonin transzporter gén (SLC6A4) polimorfizmusa mindkét csoportban. A magasabb rendû figyelmi kapacitás deficitje. Impulzivitás. Naltrexon hatékonysága. A 12 lépéses program hatékonysága.

Genetika

Neurofiziológia

Terápia

2

A magasabb rendû figyelmi kapacitás deficitje. Impulzivitás. Naltrexon th. hatékony kleptomániában és kompulzív vásárlásban.

A rövidítések magyarázatát lásd az 1. lábjegyzetben.

354


Az OCD és spektrumába tartozó kórképek Repetitív gondolkodás. Nehezen tud ellenállni a késztetésnek.

Egyes vizsgálatok magasabb elôfordulási arányról számolnak be, de ezt más vizsgálatok nem erôsítik meg. OCD-ben egyenlô, a spektrumzavarokban változó.

Nincs elegendô adat.

SSRI-ok hatékonysága.


A 4. táblázatból kitûnik, hogy a KJ a legtöbb párhuzamot a kémia addikciókkal mutatja, és ezt csak tovább erõsítik azok a klinikai tapasztalatok, amelyek szerint a kezelés során a teljes absztinenciára kell törekedni, és hosszú távú gondozásra kell felkészülni, mert tartós absztinencia után is bekövetkezhet hirtelen relapszus. A komorbid kórképek felismerése a farmako- és pszichoterápiás kezelés stratégiájának kialakításában nélkülözhetetlen.

Irodalom Argo, T. R. – Black, D. W. (2004): Clinical characteristics. In: Pathological gambling. (Eds. Grant, J. E. – Potenza, M. N.) American Psychiatric Publishing, Washington DC. Black, D. W. – Moyer, T. (1998): Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behavior. Psychiatr. Serv. 49: 1434–1439. Bland, R. C. – Newman, S. C. – Orn, H. et al. (1993): Epidemiology of pathological gambling in Edmonton. Can. J. Psychiatry, 38: 108–112. Castellani, B. – Rugle, L. (1995): A comparison of pathological gamblers to alcoholics and cocaine misusers on impulsivity, sensation seeking, and craving. Int. J. Addict. 30: 275–289. Cunningham-Williams, R. M. – Cottler, L. B. – Compton, W. M. III et al. (1998): Taking chances: problem gamblers and mental health disorders – results from the St. Luis Epidemiologic catchment Area Study. Am. J. Public health, 88: 1093–1096. Dickerson, M. G. (1989): Gambling: a dependence without a drug. Int. Rev. Psychiatry, 1: 152–172. Grant, J. E. – Kim, S. W. (2001): Demographic and clinical features of 131 adult pathological gamblers. J. Clin. Psychiatry, 62: 957–962. Linden, R. D. – Pope, H. G. Jr. – Jonas, J. M. (1986): Pathological gambling and major affective disorder: preliminary findings. J. Clin. Psychiatry, 47: 201–203. McCormick, R. A. – Russo, A. M. – Ramirez, L. F. et al. (1984): Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment. Am. J. Psychiatry, 141: 215–218. Moreyra, P. – Ibanez, A. – Saiz-Ruiz et al. (2004): Categorization. In: Pathological gambling. (Eds. Grant, J. E. – Potenza, M. N.) American Psychiatric Publishing, Washington DC. National Opinion Research Center (1999): Gambling impact and behavior study: report to the National Gambling Impact Study Commission. Chicago, IL, National Opinion Research Center at the University of Chicago, http://www.norc.uchicago.edu/new/gamb-fin.htm. Accessed December 13. 2003. Petry, N. M. – Stinson, F. S. – Grant, B. F. (2005): Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders: results from the national Epidemiologic Survey on alcohol and related conditions. J. Clin. Psychiatry, 66: 564–574. Potenza, M. N. – Xian, H. – Shah, K. et al. (2005): Shared genetic contributions to pathological gambling and major depression in men. Arch. Gen. Psychiatry, 62: 1015–1021. Slutske, W. S. – Caspi, A. – Moffitt, T. E. et al. (2005): Personality and problem gambling: a prospective study of a birth cohort of young adults. Arch. Gen. Psychiatry, 62: 769–775.


355


Specker, S. M. – Carlson, G. A. – Christenson, G. A. et al. (1995): Impulse control disorders and attention deficit disorder in pathological gamblers. Ann. Clin. Psychiatry, 7: 175–179. Specker, S. M. – Carlson, G. A. – Edmonson, K. M. et al. (1996): Psychopathology in pathological gamblers seeking treatment. J. Gambl. Stud. 12: 67–81. Spunt, B. – Dupont, I. – Lesieur, H. et al. (1998): Pathological gambling and substance abuse: a review of the literature. Subst. Use Misuse, 33: 2535–2560. Welte, J. – Barnes, G. – Wieczorek, W. et al. (2001): Alcohol and gambling pathology among U.S. adults: prevalence, demographic patterns and comorbidity. J. Stud. Alcohol, 62: 706– 712. Zimmerman, M. – Breen, R. B. – Posternak, M. A. (2002): An open-label study of citalopram in the treatment of pathological gambling. J. Clin. Psychiatry, 63: 44–48.

356


A KÓROS JÁTÉKSZENVEDÉLYHEZ LEGGYAKRABBAN TÁRSULÓ PSZICHIÁTRIAI KÓRKÉPEK

Recommend Documents