A KO RA SZÜ LÉST BEFO LYÁSO LÓ N É H Á N Y TÉN YEZŐ * DR. P Á L I K Á L M Á N
Sokszor h a llju k em legetni, hogy a koraszülések szaporodása világjelen ség. Ezzel ném ileg egy et is le h e t érten i, azonban a koraszülések szám ának em elkedése h a z á n k b a n az utolsó években m ár olyan m éreteket ö ltö tt, am ely nem csak a szakem berek, hanem a népszaporodás irá n t ném i érdeklődést m u ta tó állam polgárok figyelm ét is felk eltette. Mi a h ely zet B aran y a m egyében? A koraszülések a rá n y a 1957— 1969-ig 7% -ról 13% -ra em elked ett. Senki sem v ita tja , hogy a koraszülések lé tre jö tté b e n szám os tényező já tsz ik szerepet. T öbbek k ö z ö tt bizonyos m egbete gedések is k ó ro k ta n i fa k to rk é n t jön n ek szóba, azonban ezek a betegségek tíz évvel a z e lő tt is befolyásoló té n y e z ő k é n t estek la tb a , te h á t nem új jelenség k é n t kerü ln ek észlelésre. R égóta ism eretes például a szív- és kró n ik u s vese betegségek aetiológiai szerepe. D ö n tő m ódon befolyásolja a koraszülések a la k u lá s á t a terhességi to x aem ia, d iabetes és tö b b m ás m egbetegedés. A betegségek közül e helyen csak k e ttő rő l k ív án o k szólni. Terhességi vérszegénység A terhességi anaem ia kezelése m ás vérszegénységekhez k é p e st arán y lag kevés e re d m é n y t ad. E z a rra m u ta t, hogy a szervezet terhesség a la tt a m ár k ife jlő d ö tt betegségben a d ag o lt h aem o p o eticu m o k at kevésbé tu d ja felhasz nálni. E z é rt fontos a proph y lax is, hogy az asszony a terhesség kezdetén jól fe ltö ltö tt vérképző ra k tá rra l rendelkezzék. A v as felszívódásához a gyom or specifikus m űködése is szükséges. Szájon á t vasból csak bizonyos m ennyiséget le h e t bevinni a szervezetbe, m e rt ha a bélfal n y á lk a h á rty á ja vassal telítő d ö tt, ak k o r m ár to v á b b i m ennyiség nem tu d felszívódni. Injekcióban viszont csak kevés v ih ető be egyszerre. A v asin jek ció k at a szervezet nehezen tű ri. Még lassú adagolás m ellett is collapsus-veszély a la k u lh a t ki. A C -vitam in elő segíti a v as felszívódását. A d ju v a n sk é n t szerepel a réz és arzén. A terhességi vérszegénységgel k ap cso latb an szólni kív án o k a folsav szerepéről. A fo lsav -h ián y n ak sok k al nagyobb a szerepe, m in t eddig h ittü k . M ind az em beri v izsgálatok, m ind álla tk ísé rle te k k im u ta ttá k , hogy a folsav* A z M T A D e m o g rá fia i B iz o tts á g á n a k D é l-D u n á n tú li C so p o rtja , a T I T D e m o g rá fia i S z a k o s z tá ly a és a K S H B a r a n y a m e g y e i Ig a z g a tó s á g a á lta l 1970. d e c e m b e r 8— 9 -é n P é c s e tt m e g re n d e z e tt a n k é to n m e g v ita to tt e lő a d ás.
54
DR. P Á L I
KÁLMÁN
h iá n y ak ad ály o zza a m á jb a n tö rté n ő desoxyribonucleinsav (DNS) sy n th esist és a reg en eratió t. T erhességben igen g y ak ran folsav-hiány áll fenn. E nnek o k á t még nem tu d ju k biztosan. V alószínűleg az em észtési zavarok kö v etk ez téb en lé tre jö tt rossz felszívódás (m alabsorptio) is szerepet já tsz ik ebben. Herbert és m ások a rra is rá m u ta tta k , hogy a fo lsav-hiánynak biokém iai és m orfológiai fejlődési zavaro k lehetn ek a követk ezm én y ei: m entális re ta rdatio, d y sm a tu rita s stb . A gyorsan növő szöveteknek nagyobb m ennyiségű folsavra v a n szükségük. Ilyenek a m ag zati szövetek és a rákszövet. A folsavh iá n y szerepére a terhességi vérszegénység k ó ro k ta n á b an hazai szerzők is r á m u ta tta k . (Lelkes, Ja kisich ). A fo lsav-hiány különösen a terhesség m ásodik felében, m ég in k áb b a h a rm a d ik trim eszterb en jelentős. P revenció szem pont jáb ó l tanácsos te h á t a terhesség 5— 6. h ó n ap játó l kezdve rutinszerűen folsavat adagolni. A rra is v a n n a k a d a ta in k , hogy az an y ai folsav-szükséglet terhesség a la tt kb . tízszerese a nem terh es nők folsav-igényének. H ansen— Rybo a z t ta lá ltá k , hogy napi 100 m icrogram m folsav peroralis bevitele a terhesség 20— 28. h ete k ö z ö tt elégséges ahhoz, hogy norm ális v ö rö svérsejtképzést ta rts o n fenn a g rav id itás utolsó h a rm a d á b a n . Stone m u n k a tá rsa i pedig a rra h ív tá k fel a figyelm et, hogy a to x aem ia g y a k ra n já r e g y ü tt folsav-hiánnyal. A m o n d o ttak b ó l k ö v etk ezik , hogy terhességi vérszegénység esetén — főleg a súlyosabb fo rm ák b an — v ask észítm ényeken kívül fo lsav at is kell adni a terhes asszonyoknak. Súlyos terhességi anaem ia esetén pedig (10 g% a la tti haem oglobin értékeknél) a te rh e se k e t kom plex an ti-anaem iás kezelés ben kell részesíteni, m elynek fő irá n y e lv e i: a gyom orsav viszonyok rendezése, fehérjedús táp lálék , ezenkívül v as + folsav + B 12-v itam in adása. H azai iro d alm i ad a to k szerin t (Csonka, N a g y és m ások) fen ti m ódon v ég z e tt kom plex an ti-an aem iás kezeléssel a k o raszülöttség gyak o riság át 10% -ról le tu d tá k szorítani 6% -ra. V an n ak olyan szerzők is, ak ik úgy vélik, hogy ta lá n ú jsz ü lö tt-á llo m á n y u n k n a k jelenleg fo ly am atb an levő sajnálatos é rté k ro m lá sá t is meg leh et ak ad ály o zn i a kom plex kezeléssel. H ú g y ú ti infekciók Az utolsó évtizedben ez a terhességi szövődm ény sok go n d o t okoz a szülé szeknek. E z nem a z t jelen ti, hogy an n ak előtte nem v o ltak ilyen fertőzések, azonban ezeknek a jelenleginél jóval kisebb jelentőséget tu la jd o n íto ttu n k . A rra v o n atk o zó an , hogy a h ú g y ú ti fertőzéseknek m ilyen befolyása van a születendő m ag zat sorsára és a csecsemő életének prognózisára, igen meg győző a d a to k a t sz o lg á lta tta k K rem lingnek és m u n k a tá rsa in a k vizsgálatai. E zek a szerzők a rra a m egállap ításra ju to tta k , hogy a m agzat életben m ara dása szem pontjából csak az a n y a tarlós kezelésével érh ető k el kielégítő ered m ények (legalább 3 heti kezelés). A h ú g y ú ti infekciók legtöbbször, ső t m a jd nem m indig terhességi vérszegénységgel tá rsu ln a k . Irodalm i ad a to k és sa já t ta p a s z ta la ta in k sz e rin t is g y a k ra n tá rsu l a h ú g y ú ti fertőzés terhességi toxaem iával. Ma m ár b iz o n y íto ttn a k látszik, hogy az an y ai bakteriuria a m agzatb an bakteriaemiát okoz. N em , v a g y elégtelenül kezelt h ú g y ú ti infekció esetén jóval gyak o rib b a koraszülés és lényegesen m agasabb az újszü lö ttk o ri halálozás. V eleszü letett m ag zati fejlődési rendellenességek is nagyobb szám ban fordulnak elő h ú g y ú ti fertőzésben szenvedőknél.
A KORASZÜLÉST
BEFOLYÁSOLÓ
T ÉNYEZŐK
55
A terh esg o n d o zást végző szakorv o sn ak n ag y gondot kell fo rd ítan ia kórelőzm ény felv ételk o r a csecsemő- és gyermekkori pyelitisre, am i v a ló já b an m indig cysto-pyelo-nephritis. H a a betegség gyerm ek korban nem gyógyul meg m arad ék nélkül, ak k o r a v esep aren ch y m áb an v isszam aradó gócok észrevétle nül to v á b b te rje d n e k , recid iv áju k k al a vese tu b u la ris á llo m án y át fokozatosan p u sz títjá k és m ajd fe ln ő tt k o rb a n — elsősorban terhesség a la tt — id ü lt pyelonephritis k órképében jelennek m eg az ism e rt következm ényekkel. E z a kérdés te h á t az u tó b b i időben so k a t e m leg etett praeconceptionalis gondozás problém akörébe ta rto z ik . A k ö v etk ező k b en B a ra n y a m egye és Pécs váro s eg y ü ttes népszaporodási m u ta tó iv a l k ív án o k kissé részletesebben foglalkozni, különös te k in te tte l a koraszülések szám ának alak u lására.
A sz ü le te tt m ag zato k szám a az 1956. évi 7744-ről 1962-ig fokozatosan e se tt és ebben az évben é rte el — országosan is — a m ély p o n to t (5285 m agzat). E z időtő l kezdve igen v o n ta to tt em elkedés észlelhető és 1969-ben m ár 6394 m ag z at sz ü le te tt a m egye te rü le té n és Pécs v á ro sáb an együttesen. N em érd ek telen felfigyelni a rra , hogy u g yanazen 14 év a la tt az összes vetélések szám a az 1956. évi 3922-ről 1969-ig 9306-ra m elk ed ett, ezen belül a m űvi vetéléseké 1657-ről felszö k ö tt 7801-re. S ajnálatos m ódon az in terru p tió k szám án ak em elkedése to v á b b t a r t o t t az 1970. esztendőben is. Az összes vetélések és in te rru p tió k görbéje m indvégig párhuzam osan halad,
56
DR. P Á L I
KÁLMÁN
alig közeledve v alam ely est egym áshoz, am i a z t jelenti, hogy a m űvi vetélések szám án ak óriási em elkedése ellenére az ún. sp o n tán abortuszok szám a alig csö k k en t v a la m it. (A ,,sp o n tá n ” abo rtu szo k k ö zö tt még jelenleg is elég nag y szám ban szerepelnek k rim inális ab ortuszok.) N ézzük m á r meg, m iképpen a la k u lt az e m líte tt 14 év a la tt m egyénk szülészeti a n y ag áb an a koraszülések frekvenciája! Míg 1956-ban a k o ra szü lö ttség gyakorisága alig h a la d ta m eg a 7 % -o t, addig ez 1969-ben felem elk ed ett 12,60% -ra (a közbeeső 1967. évben 1 3% fö lö tt volt). K ülönösen feltűnő a koraszülések ugrásszerű em elkedése az 1961. és 1962. években. A m ikor a születések szám a m ély p o n tra ju t o t t (1962), a k o ra sz ü lö ttek ará n y a 10,77% vo lt. E ttő l kezdve a fokozatos em elkedés to v áb b ta r to tt és az utolsó néh án y évben állandóan m egközelíti a 13% -ot. A koraszülések szám án ak ugrásszerű em elkedése — országosan is — B a ra n y á b a n és P é c se tt p o n to san u g y a n a rra az időszakra esik, m in t a m űvi vetélések szám án ak ijesztő em elkedése. A k e ttő k ö z ö tti összefüggés fel tételezése n y ilv án v aló n ak látszik. E g y é b k é n t Barsy és Sárkány b u d apesti a d a tg y ű jté s a la p já n ezt m ár évekkel ezelő tt k im u ta ttá k . E m líte tt szerzők vizsgálataiból az is k id erü lt, hogy a m űvi vetélésen á t nem ese tt nők körében jó v al kisebb a k o raszü lö ttek a rá n y a , m in t az előzőleg v e té lt nők k ö z ö tt. A rra is rá m u ta tta k , hogy az előzetesen v é g z e tt in te rru p tió k fő k é n t az éretlen szülések gyak o riság án ak n ö vekedését okozták. Az sem kétséges, hogy a m űvi b eavatkozások szám ának növekedése a rom boló h a tá s t csak fokozza. (E gyéb k é n t ezt m inden osztályvezető szülész n ap m in t nap lá th a tja terhespatológiai o sztály án ak beteganyagán.) M int m ár e m líte ttü k , 1962 u tá n m egyénkben is em elkedni k e z d e tt a szülések szám a, m inden bizonnyal az időközben m egjelent terhesvédelm i rendelkezések kedvező h a tá sa k ö v etk eztében. A z 1962. évi m élyponton re g isz trá lt 5285 m a g z a tta l szem ben 1969-ben m á r 6394 m ag zat sz ü le te tt a m egyében és Pécs v áro sáb an eg y ü ttv év e. E z a különbség 8 év a la tt 1109 tö b b le t-m a g z a to t jelen t. V an azonban a kedvezőnek látszó jelenség m ö g ö tt v alam i lehangoló is éspedig a k ö v etk ező : m íg 1962-ben az 5285 m agzatra összesen 569 kora-, ill. éretlen m ag zat esett, addig 1969-ben a 6394-re m á r 806 biológiailag csökkent érték ű , ko ra, v ag y im m atu ru s m ag z at ju to tt. E z pedig a z t jelenti, hogy az 1109 tö b b le t-m a g za t 237 kora, ill. éretlen m agza to t eredm ényezett. H a feltételezzük, hogy az 1962. évi koraszülési frekvencia a szülések szám án ak stag n álása m e lle tt állandó m a ra d t volna, ak k o r a z t kell m ond an u n k , hogy a többlet-szülés 21 % -os kora, ill. éretlen szüléssel te rh e lte m eg a n y a g u n k a t. N ehéz u g y an k im ondani, de úgy látszik, joggal m erül fel az a kérdés, vajo n a k o rm á n y z a tu n k és tá rsa d a lm u n k á lta l időközben t e t t h a talm as erkölcsi és an y ag i erőfeszítések k iv á ltk é p p e n nem a z o k at a népességi k a te g ó riá k a t ösztönözték-e többlet-szülésre, ahol ez ta lá n nem is v o lt k ív án ato s. Más szóval, a szülések szám ának szaporodásával kedvezőtlen irán y ú m inőségi eltolódás k ö v e tk e z h e te tt be. B efejezésül arról szeretnék n éh án y szót szólni, hogy a rendkívül kedve zőtlen b a ran y ai eredm ények lá ttá n m it te ttü n k a koraszülések megelőzése és a csecsem őhalálozás ja v ítá sa érdekében. K é t esztendővel ezelőtt megyei egészségügyi vezetőink kezdem ényezésére m egszerveztük és egész m egyénkre k iterjed ő en b ev ezettü k a m agasab b szintű terhesgondozást jelentő ún.
A KORASZÜLÉST
BEFOLYÁSOLÓ
T ÉNYE ZŐ K
57
centrális terhes gondozást. A zt rem éljük, hogy ennek kedvező effektusa ta lá n m á r a közeljövőben m eg fog m u ta tk o z n i. A cen trális terhesgondozás beveze tése u tá n m egszerveztük és m űködésbe á llíto ttu k a Megyei K ó rház 90 ágyas szülészet-nőgyógyászati osztályán a 30 ágyas terhespatológiai osztályt. E nnek v ezetését idős, ta p a s z ta lt szakem berre b íz tu k . E zzel egyidőben fü g g e tle n íte tt főfoglalkozású gyermekgyógyász szakorvost sik e rü lt b eá llíta n u n k a M egyei K órház 30 ágyas újszülött-részlegére. A P O T E G y erm ek k lin ik áján ak v ezető ségével eg y ü ttm ű k ö d v e m egszerveztük Pécs v áro sra és az egész m egye te rü letére k iterjed ő koraszülött szállítást. Az elm o n d o ttak o n k ívül egyéb in tézk e dések is fo ly a m a tb a n v a n n a k . A nnak ellenére, hogy az utolsó n éh án y esztendő a la tt B a ra n y a m egyé ben szinte p éld átlan u l álló erőfeszítések tö rté n te k an y a- és csecsem ővédelm i vonalon, a csecsem őhalandóság te k in te té b e n nem sik erü lt előbbre ju tn u n k és sajn álato s m ódon az utolsó esztendők m ajd n em m indegyikében országosan utolsó helyen á llo ttu n k . M eggyőződésünk, hogy v alam ely est a közeljövőben jav u ln i fognak eredm ényeink. A z t sem titk o lh a tju k el azonban, hogy döntő v á lto z á st nem v á ru n k . M ivel m eg v a g y u n k győződve arról, hogy a teljesen sza b ad já ra e n g e d e tt in te rru p tió k n a k — tö b b m ás tényező m e llett — igen lényeges befolyása v a n a koraszülések, ezen belül különösen az éretlen szülé sek állandó szap o ro d ására, s ezen keresztü l a csecsem őhalandóság alak u lására, m o st m ár igen k ív á n a to s volna, hogy a m űvi vetélések engedélyezésének v o n atk o z á sá b a n is tö rté n je n e k bizonyos intézkedések.
58
DR. P Á L I K Á LMÁ N
SO M E FA C TO R S IN F L U E N C IN G P R E M A T U R E B IR T H S u m m a ry T h e p a p e r an aly ses th e d e v elo p m en t of p re m a tu re b irth r a te of B a ra n y a c o u n ty (1957:7 p e r c e n t, 1969: 13 p e r c en t) w hich is less fa v o u ra b le as c o m p a red to th e n a tio n a l d a ta . I t m en tio n s th e effects of a n em ia of p re g n a n c y as w ell as of u rin a ry t r a c t infections a n d tr e a ts th e re le v a n t q u estio n s of th e ra p e u tic s . T h en th e p a p e r deals w ith th e d ev elo p m en t of b irth s , in d u ced a n d sp o n ta n eo u s a b o rtio n s a n d p re m a tu re b irth s in B a ra n y a a n d Pécs in 1956 — 1969. T h e fre q u e n c y of in d u ce d a b o rtio n s a n d p re m a tu re b irth s increased p a ra lle lly ; th e re le v a n t stu d ies in d ic a te th e c au sal re la tio n s betw een th e se tw o ph en o m en a. W ith th e in crease of b ir th r a te a fte r 1962 also p re m a tu re b irth s ra te grew c o n sid erab ly w hich in d ic a te s t h a t fe rtility increased firs t of a ll in th o se s t r a ta w here p re m a tu re b irth r a te is high. F in a lly th e p a p e r deals w ith th e o rg an izatio n q u estio n s of c e n tra l p r e n a ta l care.
