Kognitív terápia a gasztrointesztinális pszichoszomatikában Túry Ferenc Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete
1
A klasszikus és gyakori pszichoszomatikus zavarok között a gasztrointesztinális rendszer gyakran érintett.
2
Néhány elméleti megfontolás A homeosztázis megőrzését célzó motivációs viselkedések érzelmekkel társulnak, melyeknek kognitív, affektív és vegetatív (élettani) komponenseik vannak. A jelentős érzelmi mobilizáció élettani változásokban is megmutatkozik. Ezek patológiás mértéket is ölthetnek.
3
3
Fontos pszichofiziológiai kutatási terület a zsigeri érzékelés, amelynek számos agyi területtel van kapcsolata, s a küszöb alatti változások is befolyásolják az érzelmeket és a viselkedést.
4
A homeosztázis nem zárt, hanem nyitott, a szociális kapcsolatok is részt vesznek a szabályozásában, például a szignifikáns mások befolyása. A szeparációs tünetek a szociális ingerek élettani szabályozásban való szerepére utalnak (például az anya hiánya a csecsemőben széles spektrumú élettani diszfunkciókat okoz).
5
Embodiment A testtest-lélek határainak egyik alapvető kérdése: hogyan válik a külvilágból származó érzékszervi inger a testünk részévé? Hogyan „testesül meg” a hallott hang az agyunkban, testünkben?
6
Nemcsak az exterocepció exterocepció,, az érzékszervek működése érdekes ebből a szempontból, hanem a belső állapotunk észlelése, az interocepció interocepció.. Ez nem csupán a viszcerocepciót foglalja magába, hanem a test élettani állapotának érzékelését, valamint a folyamatban lévő aktivitások kontextusának reprezentációját is. Az interocepció szorosan kapcsolódik a motivált cselekvésekhez, amelyek a belső állapotot homeosztatikusan szabályozzák (Horváth és Szabó, 2013). 7
Az interoceptív tudatosságban tudatosságban jelentős egyéni különbségek vannak. Ezt a kardiovaszkuláris és a gasztrointesztinális rendszer vizsgálataiból és a fájdalomkutatásból jól ismerjük. Ez tanulással fokozható, azaz viszcerális tanulási folyamat is van.
8
Interoceptív neurális hálózat van, amely a szomatoszenzoros és szomatomotoros kérget, az insulát, insulát, a gyrus cingulit cingulit,, s a ventromedialis és a dorsolateralis prefrontális kérget foglalja magába. Ez a hálózat felelős a belső érzelmi és viszceroszenzoros állapot monitorozásáért, az érzelmek feldolgozásáért és a reaktivitásért, az önindított és külsőleg indukált érzelmekért, az érzelmek és a viselkedés önszabályozásáért.
9
Az interoceptív tudatosság döntő az érzelmi élmények intenzitásában és az érzelmi ingerek magasabb rendű feldolgozásában. Ha ebben a folyamatban deficit van, akkor előnytelenebb vagy kockázatos döntéshozatal lehet a következmény. Ez lényeges lehet az önkontroll kialakításában olyan viselkedések esetén, mint például a testi túlterhelés.
10
Az érzelmi és kognitív folyamatok viszcerális beágyazottságáról beágyazottságá ról van szó – ez a megtestesülés (embodiment) embodiment) pszichológiai jelentése (Herbert és Pollatos 2012).
11
Az interocepcióval és az érzelmekkel kapcsolatos az alexithymia alexithymia:: az érzelmek azonosításának, leírásának, szabályozásának és kifejezésének zavara – affektív agnóziának is hívják. A testi jelek tudatosításának zavaráról van szó, ami túlmegy az affektív zavarok területén. Alacsony interoceptív tudatossággal jár együtt, ez szívösszehúzódás--percepciós feladat kapcsán szívösszehúzódás volt mérhető.
12
Az interoceptív ingerek dekódolását a testi tünetekkel kapcsolatos figyelmi és gondolkodási folyamatok is befolyásolják: a figyelem elterelése megemeli az interoceptív ingerek küszöbét. A testi történésekre való fókuszálás csökkenti az ingerküszöböt: a panaszaikra koncentráló szomatizáló betegek például a fiziológiás bélmozgásokat is fájdalomként élhetik meg.
13
Ugyanígy csökkenti a fájdalomküszöböt a panaszokkal kapcsolatos katasztrofizáló gondolkodás. Mindezek miatt a kognitív terápia különböző formáinak nagy jelentőségük van a fájdalom, illetve a szomatizációs zavarok kezelésében (Veehof és mtsai mtsai,, 2011).
14
A fájdalom társas koncepciója A fájdalmat korábban kizárólag a test vészjelzésének vélték. A testi, pszichológiai és szociális fájdalom nem különíthető el élesen egymástól. A fájdalomérzékeléshez szükséges legfontosabb pszichológiai tényező egyrészt az interocepció (vagyis a testérzetek felismerésének és elkülönítésének képessége), valamint a fájdalomküszöböt erősen befolyásoló figyelmi és kognitív folyamatok. 15
Ez utóbbiak erős társas befolyás alatt állnak. Mindez visszafelé is igaz: a kifejezett fájdalomnak nagy hatása van a társakra (ez az emberen kívül más fajok esetében is igaz). E jelenségeknek biológiai alapjuk is van: a fájdalom testi és szociális aspektusa megosztott neurális alapokon nyugszik (Eisenberger (Eisenberger,, 2012).
16
Ismert a szociális fájdalom fogalma, a fájdalom társas konstrukciója. A szociális elutasítást vagy veszteséget sokszor fájdalmas élményként írják le. Ez nem véletlen: embernél a társas kötődési rendszer feltehetően kooptálta a fájdalomrendszert. A társas szeparáció káros következményeinek megelőzésére fájdalominger jelentkezik. A szociális fájdalom aktiválja a fájdalommal kapcsolatos neuronális területeket. 17
A pszichoszomatikus megbetegedések szempontjából igen fontos, hogy a vegetatív idegrendszer számos működése hangolódik össze az egymással közeli kapcsolatban álló emberek között – az emberek nemcsak egymás érzelmeinek átvételére képesek, hanem az ezzel járó testi változásokra is, például a stresszrendszer aktivációjának átvételére is (Singer, Singer, 2012).
18
Miért fontos a pszichoterápia a pszichoszomatikus zavarokban? Növeli az adherenciát és a compliance compliance--t. Adekvát betegségtudatot és betegségpercepciót épít ki. Csökkenti a pszichés tünetek betegségterheit (szorongás, tehetetlenség).
19
19
Csökkenti a betegségek fenntartásában részt vevő magatartásmintákat. Megelőzi és kezeli a komorbid mentális zavarokat. Javul a betegség lefolyása. Javulnak a kísérő pszichés tünetek, zavarok. Javul az életminőség.
20
20
A hét szent betegség (Franz Alexander) Alexander) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
asthma bronchiale, bronchiale, colitis ulcerosa, ulcerosa, hypertonia essentialis essentialis,, neurodermatitis,, neurodermatitis rheumatoid arthritis, arthritis, ulcus duodeni, duodeni, anorexia nervosa 21
Az irritabilis bél szindróma prevalenciája prevalenciája:: 9 9--23%. Reflux (GORB – GERD): egyéves perióduson belül a felnőttek 60%60%-ának van valamilyen GERD--tünete. GERD tünete. Egyéves időszakon belül: 2020-30% 30%--nak. A peptikus ulcus élettartam élettartam--prevalenciája 10% körüli.
22
Amikor felfedezték a Helicobacter pylorit pylorit,, úgy vélték, hogy az egyetlen oki tényezőt találták meg. Ez szemléleti tévedés. A Helicobacter pylori kapcsolata az ulcusképződéssel a kutatások szerint csak egyirányú kapcsolatot jelent. Véletlenül kiválasztott személyek 50% hordozó, döntő többségük mégsem fekélybeteg (Sonnenberg Sonnenberg,, 1993 1993). ).
23
Irritabilis bél szindróma (IBS)
24
Az IBSIBS-ben szenvedők személyisége Depressziós, kényszeres és szorongásos vonások IBS--betegek IBS tüneteinek súlyossága a „perfekcionizmus” perfekcionizmus” és a „hatékonyság hiánya” elnevezésű személyiségtényezőkkel korrelált (Tang és mtsai, mtsai, 1998) 1998).
25
Komorbid pszichiátriai zavarok IBS--ben IBS IBS-betegek között megnövekedett a IBSpszichiátriai zavarok prevalenciája prevalenciája,, és pszichiátriai betegek (depressziósok, szkizofrének, pánikzavarban szenvedők, stb.) között az IBS IBS--é is. Az egyéb pszichoszomatikus zavarok és az IBS is gyakran járnak együtt. 26
Az életminőség IBSIBS-ben Az IBS kimenetelére vonatkozó külső értékelő tényezők:: orvosi vizitek száma, rokkantság tényezők foka, költségek, stb stb.. IBS--betegek életminősége rosszabb, mint a IBS normális kontrollcsoporté (Drossman Drossman,, 1994) 1994).
27
IBS-ben gyakoribb az abnormis IBSbetegségviselkedés.. betegségviselkedés Vannak olyan kondicionáló hatások is a korai életszakaszban, amelyek befolyásolják a későbbi betegségviselkedést: a betegség szülők által történő megerősítése, veszteségek, szexuális és fizikai abusus abusus.. Az IBS IBS--betegek gyermekkorukban betegesebbek voltak, betegségük alatt fokozottabb szülői figyelemben részesültek, többet hiányoztak az iskolából és gyakrabban jártak orvoshoz mint a normális kontrollszemélyek (Drossman Drossman,, 1996). 1996). 28
Stressz és IBS Az IBSIBS-betegek szubjektíve nem élnek át több stresszhelyzetet, de a stresszre túlreagálnak túlreagálnak..
29
Szexuális abúzus IBSIBS-ben Az elszenvedett abúzus diagnózistól függetlenül ronthatja az egészségi állapotot és az egyén stresszleküzdő képességét képességét.. A szexuális abúzus a különböző vizsgálatokban a pszichiátriai betegek egyharmadában (!) deríthető ki. ki. Az általános népességben is 9%-os gyakorisággal fordul elő a nők között (Connors és Morse, 1993 1993;; Palmer Palmer,, 1995) 1995). 30
Pszichoterápia az IBS kezelésében Pszichodinamikus terápiák Kognitív- viselkedésterápiák KognitívGomborone és mtsai (1993 1993)) a depresszió kognitív modelljét tekintik át IBS IBS--ben. ben. Szerintük a negatív kognitív sémáknak, az információfeldolgozás torzításának központi szerepük van az érzelmi zavarban, és ez IBSIBSben is így van van..
31
Payne és Blanchard (1995 1995)) 34 IBSIBS-beteget random módon 3 csoportba osztottak osztottak:: egyéni kognitív terápia, önsegítő csoport, várólista tünetmonitorozással.. tünetmonitorozással A kognitív terápiás csoportban nagyobb javulás volt észlelhető észlelhető.. A depresszió és a szorongás is javult ebben a csoportban csoportban.. 3 hónap után a javulás fennmaradt, némi további javulás is volt volt..
32
Hipnoterápia Több közlemény foglalkozik a hipnózis és biofeedback előnyös hatásával, ezek enyhítheti a tüneteket, és motivált betegek esetén szóbajönnek. szóbajönnek. Relaxációss terápiák Relaxáció
33
Kinsinger et al (2015) 259 GI beteget értékeltek (IBS, IBD, dyspepsia, GORB). 118 pszichológiai kezelést is kapott (48% hipnózist,44% CBT-t). A kezelések átlagos tartama 4 ülés volt. A betegek a következő hat hónapban szignifikánsan kevesebbszer részesültek GI panaszaik miatt orvosi ellátásban.
34
Rutten et al (2015): gyermekkori hasfájással kapcsolatos GI-betegségek kezelésében evidenciákat találtak a hipnoterápia, a CBT és a probiotikumok alkalmazára vonatkozóan. A rostkiegészítők haszna vegyes eredményt mutatott.
35
Henrich et al (2015) az IBS kezelésére vonatkozó pszichológiai gyógymódok metaanalízisét végezték el, 48 randomizált vizsgálat bevonásával, amelyekben pszichoterápiákat alkalmaztak. Az intervenciók szignifikánsan javították a kimeneti változókat. Az önmonitorozás, problémamegoldás, asszertív tréning és az általános támogatás sokat enyhített a tüneteken olyan betegekkel összehasonlítva, akik nem részesültek ilyen beavatkozásokban.
36
Mikocka-Walus et al (2014) CBT-alapú önsegítő kalauzt alkalmaztak funkcionális GI zavarokban. A kis elemszámú csoportban (26 beteg, 8 orvos) a könyv hasznos volt.
37
Levy et al (2013) funkcionális hasfájással rendelkező gyermekek számára alkalmazott CBT utánkövetését végezték el egy év múlva. Az eredmények a 3 üléses szociális tanulási és CBT-s intervenciók hosszú távú hatékonyságára utaltak: a szülői aggodalmak csökkentek, a coping stratégiák erődöstek.
38
Terjed a rendszerszemléletű megközelítés is, a szülők bevonása. Ez a családterápia felé is kapcsolatot jelent.
39
Multimodális terápiás programok Ebben szomatikus (farmakoterápiás (farmakoterápiás), ), pszichoterápiás és rehabilitációs kezelések egyaránt helyet kapnak.
40
Konklúziók A pszichológiai tényezők és az IBS közötti kapcsolatot a következő megfigyelések támogatják (Drossman Drossman,, 1996) 1996):: A tüneteket nem magyarázza elégségesen a motilitászavar.. motilitászavar Komorbid pszichiátriai zavarok gyakoriak funkcionális gasztroenterológiai zavarokban. IBS--betegek között 40 IBS 40--60% 60%--ban fordulnak elő, s ez az arány más szomatikus zavarokban csak 20% körüli. 41
Pszichológiai tényezők befolyásolják a betegviselkedést.. A fokozott betegviselkedés betegviselkedést jellemző legalábbis azokra az IBS IBS--betegekre, betegekre, akik gyakran fordulnak orvoshoz orvoshoz.. Pszichológiai tényezők befolyásolják a visceralis érzékelést. Ebben a szerotonin szerepe felmerül, azért a visceralis fájdalom kontrollálásában a szerotonerg antidepresszívumok hatékonyak lehetnek.
42
Pszichológiai tényezők önállóan is vezethetnek testi tünetekhez. tünetekhez. Fájdalomérzet kiváltható például hipnózissal is. is. A normális afferens információk pszichés feldolgozása abnormis lehet lehet.. Pszichológiai tényezők csökkenthetik az adverz életesemények káros hatását: hatását: társas támogatás, coping stratégiák stratégiák..
43
Enyhe tünetek kezelése: edukáció, megerősítés, diéta, gyógyszeres kezelés. Funkcionális GI zavarokban szenvedők között magas a placebo placebo--responderek aránya (30 (30-80% a kezelés formájától függetlenül). Mérsékelt tünetek: tünetmonitorozás, specifikus tünetekre célzott gyógyszeres kezelést, relaxációt, hipnózist, biofeedbacket biofeedbacket,, valamint viselkedés-- és kognitív terápiát, dinamikus viselkedés pszichoterápiát, családcsalád- vagy csoportterápiát javasolnak. 44
Súlyos tünetek kezelésére a pszichoterápia már nem jön szóba, folyamatos rövid ellenőrzések jelentik a kapcsolattartást, antidepresszívumok alkalmazása, fájdalomcentrumokhoz történő beutalás jelenthet segítséget (Drossman Drossman,, 1994 1994;; Újszászy és Túry Túry,, 1998 1998)).
45
A
lépcsőzetes kezelési stratégiában szóba jövő fokozatok (Drossman, Drossman, 1994 1994;; Újszászy és Túry, Túry, 1998)): 1998 1. Edukáció Edukáció.. 2. Diétás tanácsok tanácsok.. 3. Tünetmonitorozás (tünetnapló vezetése) vezetése).. 4. Farmakoterápia (pl (pl.. tüneti szerek, antidepresszívumok)). antidepresszívumok 5. Speciális pszichoterápiás eljárások eljárások:: viselkedésviselkedés- és kognitív terápia, dinamikus pszichoterápia, családcsaládvagy csoportterápia csoportterápia.. 6. Súlyos esetekben folyamatos kapcsolattartás, antidepresszívumok alkalmazása, fájdalomcentrumok igénybevétele jelenthet segítséget segítséget..
46
A pszichoterápiák hatékonyságának elemzése: elemzése: a specifikus pszichoterápiás hatótényezők, vagy a nemspecifikus tényezők (empátia, elfogadás, megerősítés, hiteles viselkedés, stb..) okozzák stb okozzák--e a hatást? A kutatás azt igazolta, hogy a pszichoterápia haszna akkor a legnagyobb, ha specifikus technikát alkalmaznak körülírt pszichiátriai zavarokban.. zavarokban
47
A
szelektált, megfelelően szűrt betegek valószínűleg jobban reagálnak pszichoterápiára, mint a nem szelektáltak szelektáltak.. A pszichoszomatikus diagnosztika fejlődése a célzottabb pszichoterápia alapját vetheti meg meg.. A kontrollált terápiás hatásvizsgálatoknak is ilyen szelektált csoportokra kellene irányulniuk.. irányulniuk
48
A pszichoszomatikában van a legnagyobb szükség a belgyógyász – pszichiáter együttműködésre. E kapcsolatnak a kompetenciahatárok kölcsönös tiszteletben tartása és a kooperatív attitűd lehet a legfőbb vezérelve. A pszichiáter segítsége általában a krónikus, terápiarezisztens,, kifejezett panaszokkal terápiarezisztens rendelkező betegek esetében lehet döntő.
49
VÉGE
50
