A gyermekendokrinológia újdonságai
Semmelweis Egyetem Budapest I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika Medico Uno Rt.
2008. április 3.
2
TARTALOM
1. Pajzsmirigy betegségekrıl Dr. Luczay Andrea (SE II.Gyermekklinika)
3
2. Növekedés. Az alacsonynövés ellátása Dr. Sólyom János
14
3. A zsírszövet mint endokrin szerv Dr. Körner Anna
29
4. Rachitis és a kalcium anyagcsere egyéb zavarai gyermekkorban Dr. Szabó András
48
3
1. A pajzsmirigybetegségekrıl Dr. Luczay Andrea (SE II.sz. Gyermekklinika) • • • • • •
Congenitalis hypothyreosis Pajzsmirigybeteg anyák újszülöttje Normofunkciós struma Hashimoto thyreoiditis Graves-Basedow kór Pajzsmirigy carcinoma
Congenitalis hypothyreosis 1/4000 Biokémiai diagnózis: • Vérfolt TSH>20 mE/l • Kontroll vérfolt/szérum minta Ok: pajzsmirigy dysgenesis – ectopia agenesia hypoplasia hormonképzési enzimdefektus
40-60% 25-35% 5% 10%
4
Ultrahang (pajzsmirigy, femur-tibia csontmagok) Scintigráphia I123 Tc99
Thyreoglobulin szint meghatározás
Terápia, követés L-thyroxin szubsztitúció: induláskor: 10-15 µg/kg/nap 2 éves korban diagnózis revízió: (gyógyszerkihagyás, scintigráphia) Diagnózis megerısítése esetén folyamatos szubsztitúció . Ismétlıdés kockázata: 5 %
Pajzsmirigy beteg anyák újszülöttje Anyai hypothyreosis transplacentralis antitestek L-thyroxin –t szedı anya: gyermek TSH↓ Anyai hyperthyreosis: transplacentaris antitest (újszülöttkori átmeneti hyperthyreosis) propycil kezelésnél (max.150 mg)
5
Normofunkciós struma
0 Ia Ib II III
nincs struma csak tapintással nyakat hátrahajtva látható látható kifejezetten nagy
Normális
Struma
6
Diagnózis
TSH<10 mE/l
(a x b x c + a1 x b1 x c1)/2 (ml)
Kezelés: 100-300 µg/nap iodid
7
Hypothyreosis autoimmun thyreoiditis Klinikai tünetek: - növekedési elmaradás, májbetegség, pericarditis, autoimmun sokszervi betegség Laboratóriumi eltérések: TSH↑↑, fT4:↓↓ anti-TPO, anti-TG: poz
8
Kezelés: L-thyroxin 2-4 µg/kg/nap
9
Hyperthyreosis Graves-Basedow kór Klinikai tünetek: fogyás, hasmenés, kézremegés, tachycardia, hypertonia, exophtalmus Laboratóriumi eltérések: TSH:↓↓, fT4:↑↑ (fT3:↑↑) TRAK: pozitív
10
Kezelés Methimasol (Metothyrin) 0,5mg/kg max. 30 mg/nap (3 x 1 tabl.) Propranolol 0,5-2 mg/kg/nap Propilthiouracil (Propycil) 5 mg/kg/nap max 300 mg/nap (3 x 2 tabl) + L-thyroxin
Pajzsmirigy göbök • •
Gyerekek 0,05-1,8%-ban TSH, fT4, antitestek
> 1 cm - aspirációs cytológia - biopszia > 50 % • •
benignus göb
30-40 % malignus (gyermekkori daganatok ~ 1%) - 90% papillaris – follicularis - 5% medullaris carcinoma
(lymphoma, terratoma, metasztázis)
11
Papillaris carcinoma Follicularis carcinoma
Papillaris carcinoma Follicularis carcinoma Terápia: mőtét Mőtétet követıen L-thyroxin szubsztitúció TSH ↓↓ I131 scan +/- abláció ENDOKRINOLÓGUS + ONKOLÓGUS 20 éves összes túlélés 92-100% Halálozás <10%
12
Medulláris pajzsmirigy carcinoma
FMTC MEN2A medullaris pm.cc. phaeochromocytoma mellékpajzsmirigy hp MEN2B medullaris pm cc phaeochromocytoma ganglioneurinoma
RET proto-onkogén (10q11.2)
tirozin kináz receptor
13
RET 804-es kodon mutációt hordozó család I/1 1923
: mutáció nem vizsgált
MTC
†
*
II/2
II/1
N II/3
II/4
N
N : mutáció
*
: proband
negatív
1952
1949
CCH
III/1
: mutáció pozitív
MTC
†
MTC
N III/2
1979
III/3
III/4
1973
1975
MTC
: medulláris pajzsmirigy carcinoma
CCH
: C-sejt hyperplasia
†
CCH
IV/1
N IV/2
N IV/3
N IV/4
IV/5
N IV/6
N IV/7
1998
2006
1998
2000
2005
2004
2007
Irradiáció utáni állapot
: elhunyt
14
2. Növekedés. Az alacsonynövés ellátása Dr. Sólyom János Review Wit JM, Clayton PE, Rogol AD, Savage MO, Saenger PH, Cohen P: Idiopathic short stature: Definition, epidemiology, and diagnostic evaluation. Growth Hormone and IGF Research 18, 89-110, 2008.
TESTHOSSZNÖVEKEDÉS ● genetikailag programmozott ● belsı és külsı környezet befolyásolja E2 +T FÁZISAI IGF1 (T4/T3) táplálék ellátottság
intrauterin környezet
GH
15
Növekedési referencia adatok • • •
eloszlás,szóródás (pc, SDS) etnospecificitás szekuláris acceleráció
Típusos és kóros növekedés
Feladatok: ● Szőrés - mérés - viszonyítás ● Követés ●
16
Típusos és kóros növekedés
Korrigált szülıi középmagasság
←
Familiaris alacsonynövés ● ● ● ● ● ●
Típusos és kóros növekedés
● ● ●
←
● ● ● ● ●
●
●
●
Alkati lassú növekedés és késıi serdülés
17
Típusos és kóros növekedés
szülıi ← Korrigált középmagasság
● ●
●
Kóros lassú növekedés
● ● ●● ● ● ●
Gyermekendokrin kivizsgálásra küldendı alacsony 3-8 éves gyermekek: ● Testmagasság < - 2,5 SDS, vagy ● Korrigált szülıi középmagasságtól való eltérés lefelé > 2 SDS, vagy ● Lassú növekedés: SDS-ben kifejezett testmagasság > 1 SDS-el csökken
18
GHRH-GH-IGF1 tengely
A GH-szint oszcillációja a nap során
19
A napi GH-termelés és a növekedési sebesség
A GH hatása a célsejtekre
GH-receptor Jelátviteli rendszer IGF-1 és IGFBP3
20
A GH hatása és a GH-receptor szerkezete
A növekedési hormon receptornak két izoformája van: - teljes hosszúságú (fl) izoforma - exon 3 nélküli (d3) izoforma. Az európaiak fele heterozigóta vagy homozigóta a d3-GHR izoformára. A növekedési hormon növekedést serkentı hatása nagyobb azokban, akiknél a d3 izoforma található . Binder és mtsai, 2006
21
Alacsonynövés okai CDGA+FSS 20% 40%
CDGA
20%
FSS
Tm < 3 pc
15%
5%
Malnutríció Idült betegségek Glukokortikoid SGA, P-W, S-R
Alacsonynövés DD Az idiopathiás alacsonynövés (ISS) kizárásos diagnózis Kizárandó betegségcsoportok: ● dysmorphiás syndrómák ● skeletális dysplasiák ● SGA ● idült szervi/szisztémás betegségek ● endokrin betegségek
Skeletális dysplasia (~2 %) TS (~1 %, ~2 %) Hypothyreosis (~1 %) GHD (<1 %)
22
Turner-syndroma
GH Ø
GH +
FH
143
145
+2
(Bakalov és mtsai, 2004)
(cm)
142
150
+8
(Soriano-Guillen és mtsai, 2005)
146
151
+5
(Ranke és mtsai, 2006)
23
Noonan-szindróma
Noonan-szindróma
Testmagasság percentilis fiúkban Genetikilag nem egységes. Mutans gén: PTPN11 (50 %) KRAS ( 5 %) SOS1 (15 %) NF1 Közös következmény: részleges GH-insensitivitas
24
Prader-Willi-szindróma
Genetikai háttér (az esetek nagy részében): az apától örökölt 15q11-q13 egyik szegmensének deléciója
Növekedési hormon kezelés PWS-ban
25
Achondroplasia Az FGF-3 receptor gén (transzmembrán rész) mutációja
Hypochondroplasia
26
Krónikus/szisztémás betegségek Lassú növekedés, alacsonynövés esetén az endokrin betegségek irányában való vizsgálatok elıtt tisztázandó: Fennáll-e már ismert szervi betegség? Ezek közül. növekedési hormon kezelés indokolt idült veseelégtelenségben, elınyösnek találták mucoviscidosisban. Szed-e a beteg növekedést mérséklı gyógyszert? (pl. „szteroid”-terápia) Kizárandók a rejtett szervi betegségek (pl. coeliakia, Crohn-betegség, anaemiák) Ezek híján mérlegelendı: malnutrició, pszihoszociális depriváció
Juvenilis idiopathiás arthritis
JIA-t növekedésben való elmaradás jellemzi. Prednisolon adása tovább rontja a helyzetet (testhossz veszteség -2,7 SDS). Prednisolon kezelés abbahagyása után növekedési felgyorsulás, testmagasságuk mégis alacsony marad (- 2 SDS). Simon, 2007
Endokrin betegségek ● Hypothyreosis ● Cushing-szindróma ● GH-hiány (veleszületett és szerzett) (● GH-insensitivitas, részleges is)
27
GH-szint napi oszcillációja és az IGF-1 szint
IGF-1 szint az életkor függvényében
28
Szabad IGF-1 szint SGA-ban GH adás elıtt és után
Alacsonynövés kivizsgálása •
•
Házi gyermekorvos – testmagasság mérés és viszonyítás (percentilis görbe) – anamnézis (családi és egyéni) – fizikális vizsgálat (testarányok) – vérkép, vérkémia (kizárni egyéb betegségeket) Centrum – kézrtg (BA) – kariotipus (TS?) – hormonmérések (TSH/fT4, IGF-1,GH) – koponya MRI – genetikai háttér
A növekedési ütem és a végsı testmagasság „egészséges” emberek közti különbségének számos oka lehet. ● Sok (több száz) géntıl függ ● Az egyes gének szerkezete és fehérje termékének aktivitása széles spektrumot ölel fel ● A társadalmi helyzet és a gazdasági adottság nagyon különbözı
29
3. A zsírszövet mint endokrín szerv Dr. Körner Anna Az obezitás járvány •
•
Obezitás a világ felnıtt lakosságának 7 %-a 312 millió ember Túlsúlyos állapot 1.1 milliárd felnıtt Obezitás és túlsúly a gyermekkorban 36 %
30
Az emberiség fejlıdése
2.5 mill év
50 év
Az ételadagok változása 2004
2004
2004
2004
2004
31
Mennyi kalória van napjaink túrótortájában? 20 évvel ezelıtt
260 kalória
napjainkban
640 kalória
Különbség: 380 kalória
Mennyi ideig kell teniszezni, hogy az extra Maintaining a Healthy is a Balancing Act kalóriátWeight elégessük? Calories In = Calories Out
55 percig! (380 kalória elégetése) *Based on 130-pound person
32
A túlsúlyos állapot és a kövérség klasszifikációja a BMI alapján Normál
18,5-24,0
Túlsúly
25,0-29,9
Obezitás
Extrém obezitás
I..
30,0-34,9
II
35,0-39,9
III
>40,0
BMI percentilis táblázat
33
A tápláltsági állapot megítélése gyermekekben BMI kategória
Percentilis tartomány
sovány
˂ 5 percentil
egészséges
5-85 percentil
túlsúlyos állapot
85-95 percentil
obezitás
≥ 95 percentil
A BMI is lehet „becsapós”
Magasság
182,9 cm
Súly
101,9 kg
BMI
31 kg/m2
162,5 cm 81,5 kg 31 kg/m2
34
Android (alma) vs. gynoid (körte) típusú elhízás
Vague J. Presse Med 1947;30:339–340
Intra-abdominális (viszcerális) zsírszövet
Front
Viszcerális zsírszövet
Szubkután zsírszövet Lemieux l, et al. Ann Endocrinol. 2001;62:255-261.
35
A viszcerális zsírszövet az összhalálozás független prediktív tényezıje 6
A halálozás rizikója
5
Károly 2 s z e re s halálozási r iz ik ó
4 3 2 1 0
0
Zoltán
0.5
1
Viszceralis zsír
1.5
Károly
(kg)þ
Viszcerális zsír (piros)þ
Kuk JL, et al. Obesity (Silver Spring). 2006;14:336-341.
A derékkörfogat jól korrelál a viszcerális zsírszövet tömegével
Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720
36
Az abdominális obezitás (derékkorfogat) jobb kórjelzı, mint a BMI
A jobb csípı lapát csúcsa
Horizontális
Derék Derék? Han TS et al. Obes Res. 2002;10:923-931. Janssen I et al. Arch Intern Med. 2002;162:2074-2079.
Miért veszélyes az abdominális obezitás? Abdominális obezitás - gyakran kapcsolódik egyéb kardiovaszkuláris rizikó faktorokkal - független KV rizikó factor
Az adipociták nemcsak inert raktárak, hanem metabólikusan aktívak.
37
Az abdominális obezitás legveszélyesebb komponense az intra-abdominális obezitás Fokozott kardiometabólikus rizikó
Dizlipidémia Hipertónia
Abdominális obezitás
Glukóz intolerancia Inzulin rezisztencia
Intra-Abdominális Adipozitás Adapted from Eckel et al 2005
Intra-abdominális adipozitás: a kardiometabolikus megbetegedés alapvetı oka Kardiovaszkuláris rizikó tényezık
Abdominális obezitás ( derékkörfogat nıþ)þ
Indirekt
Intra-abdominális adipozitás
Direkt
KV megbetegedés
Az abdominális obezitástFa hasi szervek körül felszaporodó zsírszövet jellemzi
38
A zsírszövet mint endokrín szerv Régi szemlélet: inert depó Zsírsavak
Jóllakott állapot
Jelenlegi szemlélet: szekretoros/endocrín szerv Glukóz
Tg
Többfajta szekretoros termék
Tg Tg
Izom
Éhezı állapot Máj
Zsírsavak Lyon CJ et al 2003
Glicerin
Pankreász
Izomzat
39
Az obezitás komorbid tényezıi
Az obezitás kialakulása Élettan
Magatartás
Környezet
Energia leadás Energia felvétel
idı
Obezitás
40
Az étvágy szabályozásában résztvevı hormonok és peptidek
Zsír szövet
Bél hormon ok
A leptin Táplálékfelvétel Energia leadás glukóz metabolizmus Lipid oxidáció Neuroendokrín hatások Vér-agy gát
Immun funkció pankreász bétasejt Izom, csont Más célszervek
Endokrín
Hormonok peptidek
parakrín
citokinek
zsírszövet
41
A leptin és az adiponektin hatása az étvágyra és a testsúlyra
Táplálék felvétel ⇓ energia leadás ⇑
Táplálék felvétel ⇑ energia leadás ⇓
zsírszövet
Az adiponektin hatásai
adipocita
Izom
Artéria
Kapilláris
Inzulin rezisztencia
Ateroszklerózis Intima hiperplázia
Károsodott angiogenezis endoteliális diszfunkció
Szív
Patológiás hipertrófia isémiás károsodás
42
Az endokannabinoid rendszer Fokozott táplálékfelvétel, obezitás
Az EC rendszer túlaktiválódása
CB1 blokád
Centrális
Perifériás Gasztrointesztinális traktus
agy
Zsírszövet
kettıs hatás: centrális: CNS perifériás: adipociták és a GI traktus
⇓ táplálékfelvétel
⇓ táplálékfelvétel
Derékbıség inzulinrezisztencia triglicerid HDL-koleszterin glukóz tolerancia Adiponektin
Miért kell a túlsúlyos és kövér gyerekeket kezelni? Nagyon sok gyerek érintett! Az állapot magától ritkán oldódik meg Az érintett egyének pszihoszociális problémákkal küzdenek Egészségügyi problémáik vannak, amelyek javulnak, ha csökken a test zsírtartalma Νagyobb valószínőséggel betegszenek meg, ill. halnak meg a jövıben
43
A kezelés Két lehetséges választás Diéta és fizikai aktivitás
Farmakoterápia 10 % testsúly csökkenés remélhetı Mellékhatások Gyógyszer rezisztencia rizikója Diétával és életmódváltozással kombinálva nı a siker valószínősége
10 % testsúy csökkenés remélhetı Nincs mellékhatás Hosszútávú hatás, ha van életmód változás Farmakoterápiával kombinálva nı a siker valószínősége
A terápia lépcsıi BMI < 25
BMI 2529,9
Normál
Túlsúlyos
Helyes táplálkozás étrend
Diétás tanácsadás, testmozgás
BMI ≥ 30 Obez vagy BMI ≥ 25 + hipertónia diabetesz dizlipidémia vagy társ betegségek
Diéta testmozgás + viselkedés terápia
BMI ≥30 Obez vagy BMI ≥ 27 + hipertónia diaabetesz dizlipidémia vagy társ betegségek
BMI ≥40 Obez vagy BMI ≥ 35 + hipertónia diaabetesz dizlipidémia vagy társ betegségek
Diéta testmozgás + viselkedés terápia
Diéta testmozgás + v viselkedés terápia
Gyógyszeres kezelés ?
Gyógyszeres kezelés ?
Sebészi kezelés ?:
44
A testsúlyingadozás elkerülése, a visszahízás, ill. az ún. yo-yo szindróma megelõzése pszichoterápiás támogatás kognitív-behaviorális terápia
Szekunder prevenció
A rekombináns leptin hatása a testsúlyra
45
Az Orlistat (szelektív lipáz inhibitor)
Átlagos változás a BMI-ben
Hetek
A Sibutramine (szerotonin és noradrenalin re-uptake gátló) hatása a testsúlyra A kezelés vége
Hetek
46
A Sibutramine hatása a testsúlyra adoleszcensekben
A BMI csökkenése
Kezelési hónapok
A sebészi megoldás
47
Kezelés a gyermekkorban Diéta Az össz kalóiabevitel korlátozása az enyhén negatív energia egyensúly eléréséhez A magas kalóriájú ételek csökkent bevitele (telített zsírok, sós rágcsálni valók, magas glikémiás indexő ételek) Törölni az étrendbıl a gyümölcsleveket és üdítı italokat. Ezeket sovány tejjel, vízzel kell helyettesíteni. Kiegyensúlyozott diéta fogyasztása sok rosttal, gyümölccsel, zöldséggel, alacsony zsírtartalmő tejtermékekkel és hallal Fizikai aktivitás Csökkentsük az ülı életmóddal járó idıtöltések idıtartamát (TV-zés, Internetezés, video játékok) Örömet okozó és az életkornak megfelelı sporttevékenységek elısegítése, amely az egyén képességeinek megfelel Építsük bele a testmozgást a család életébe Fokozatosan emeljük a fizikai aktivitás intenzitását, tartamát az egyéni tőrıképességnek megfelelıen
Tele van a fogam fémtömésekkel. A fridzsider mágnesei folyton a konyhába vonzanak, ezért nem tudok lefogyni!
48
4. Rachitis és a kalcium anyagcsere egyéb zavarai gyermekkorban Dr. Szabó András Mellékpajzsmirigy mőködése
Mellékpajzsmirigy mőködésének szabályozása
49
Mellékpajzsmirigy hyperplasia veseelégtelenségben Normális parathyroid (polyclonális növekedés)
Parathyroid hyperplasia 2°HPT (polyclonális növekedés)
Tertier parathyroid hyperplasia 3°HPT Parathyroid hyperplasia (monoclonal növekedés) + noduláris forma (poly + monoclonalis növekedés)
Mpm makroszkópos képe
Diffuse hyperplasia
Uninodularis hyperplasia
Multinodularis hyperplasia
50
Parathyroid tumor • • •
Soliter adenoma Parathyroid hyperplasia Parathyroid carcinoma
80 % 15-20 % 0,5%
2°HPT patogenezise vesefunkció csökkenés v. D vitamin hiány
1,25(OH)2D3 szintézis csökkenés
mellékpajzsmirigy hyperplasia
Hypercalcaemia S-PTH ↑
Vizelet Ca S-kreatinin
alacsony magas
igen
Tumorvizsgálat
nem
Tumorhypercalcaemia,
alacsony
Tercier HyperPT
S-1,25(OH)2D3 ↑ nem
igen
↑, normális PrimerHyperPT Hypocalciuriás hypercalcaemia Ca receptor hiba
D vitamin intoxicatio, sarcoidosis Infantilis idiopathiás hypercalcaemia Foszfáthiány Vitamin A intoxicatio Mellékveseelégtelenség Hypo-hyperthyreosis Immobilizáció Malignus hypercalcaemia (PTHrP)
51
Hypercalcaemia •
Familiális HPT szindróma – MEN I- típus anterior pituitary, pancreas, parathyroid hyperplasia; – MEN II típus thyroid cc.,pheochromocytoma, parathyroid hyperplasia)
Primer Hyperparathyreosis 1°HPT • • • •
Gyakorisága 1:500, Diabetes mellitus és a hyperthyreosis után a harmadik leggyakoribb endocrin betegség Az incidencia négy-ötszöröse az 1970-es értéknek A nı: férfi arány 3 : 1
Hyperparathyreosis tünetei • • • • • • • • •
Hypercalcaemia Osteitis fibrosa cystica Nephrolithiasis Hypercalciuria Neuromuscularis syndr. pszichiátriai tünetek gyengeség, myopahia peptikus ulcus, pancreatitis hypertonia, köszvény, anaemia
100% 5% 33% - 20% 30% 0% 0% 0% 0% 0%
Aszimptomatikus hyperparathyreosis • • •
Se-kalcium szint < 2,9 mmol/l, <11,6 mg/dl A beteg panaszmentes Nem igazolható semmilyen szervi eltérés
52
Primer hyperparathyreosis (1° HPT)
• • • • • • • • • •
Se Ca: 24h U Ca: Se P: PTH: Se Cl: Se bicarbonat 1,25(OH)2D3 : ALP Crosslaps, ostocalcin Radius BMD:
1° HPT gyógyszeres kezelése • • • • •
Adekvát hidratálás Normális kalciumbevitel Oestrogen (postmenopausa) Bisphosphonat Calcimimetic (Mimpara)
1° HPT sebészeti kezelése (PTx) • • • • •
Ha a S-Ca > 2,9 mmol/l v. 11,6 mg% (0,25-1) Ha a csontok érintettek – (ALP, csontmarkerek ↑ , BMD ↓ Hypercalciuria > 400 mg/die Kor < 50 év Csak a szimptomatikus 1° HPT-t kell operálni (?)
53
Preoperatív diagnosztika • • • • •
UH, Color-Doppler UH Scintigraphia CT MRI Selektív véna punkció (PTH meghatározás) – Preoperatív diagnosztika hatékonysága 75-90% – Gyakorlott sebész elsı mőtét esetén 90%-os hatékonysággal találja meg az abnormális mpm-et – Számfeletti mirigy kicsi és nem detektálható, csak recurrens v. persistáló HPT esetén
Mellékpajzsmirigy elhelyezkedése
Hyperplasiás mirigy a mediastinumban (MRI)
54
Hyperplasiás mirigy a thymusban
CT
Rtg
Mellékpajzsmirigy hyperplasia Color Doppler UH
55
Mellékpajzsmirigy
99m
Tc-MIBI scintigraphia
10 min
2 óra MIBI = methoxyisobutyl isonitrate
99m
Tc-sestamibi scintigraphy
5. intramediastinális mirigy 99m
Tc-sestamibi scintigraphy
Autograft
56
Hypocalcaemia
igen Kalciumhiányos rachitis S-25(OH)D3 ↓ D vitamin hiány
S-P ↓, ALP↑
normális
S-albumin ↓ Májfunkció ↓ ↓
D Vit.Dep.R.
S- 1,25(OH)2D3 magas
DVDR tip.I.
DVDR tip. II cAMP + I típusú Pseudohypoparathyreosis
Hypoparathyreosis I. Mellékpajzsmirigy fejlıdési zavar II. Mellékpajzsmirigy károsodás III. Mellékpajzsmirigy mőködési zavar IV. Mellékpajzsmirigy hormon hatás kiesése
Hypoparathyreosis I. fejlıdési zavar • • • • • • •
X-hez kötött hypoparathyreosis Autosomal recessiv hypoparathyreosis DiGeorge szindroma Kenny-Caffey szindroma Keams-Sayre szindroma Barakat szindroma Stb.
Hypoparathyreosis II. károsodás • • • • •
P normális nem v. ↑
Sebészeti Radiológiai Fém mérgezés (vas és réz) Granulómás vagy neoplasiás infiltráció Polyglandulár autoimmun betegség
S-Mg normális
↓ Hypomagnesaemia
S-PTH ↓ Hypoparathyreosis magas S-kreatinin magas Renalis 2°HPT normális Pseudohypoparathyreosis PTH teszt cAMP II típusú Pseudohypoparathyreosis
57
Hypoparathyreosis III. mőködési zavar •
• •
Autosomális domináns – Ca receptor mutáció – PTH mutáció (recesszív) Anyai hyperparathyreosis – Neonatalis hypocalcaeia Hypomagnesaemia
Hypoparathyreosis IV. hormon hatás kiesése Pseudohypoparathyreosis I típus • •
• •
Célszerv rezisztencia PTH adásra, Ellsworth-Howard test (gátolt U-cAMP és U-P kiválasztás) Ia típusú Pseudohypoparathyreosis (Albright’s PHP herediter osteodystrophia: növekedés elmaradás,kerek arc, obesitás,subcután ossificatio) – Sejtfelszín receptor hiba, G protein hiány (kombinált endokrinopathia) – PseudoPHP (normocalcaemia) Ib típusú Pseudohypoparathyreosis (nincs Albright’s PHP fenotípus) Ic típusú Pseudohypoparathyreosis nem igazolható a G protein hiba
Hypoparathyreosis IV. hormon hatás kiesése •
•
Pseudohypoparathyreosis II típus Célszerv rezisztencia PTH adásra (normális U-cAMP ürítés és gátolt U-P kiválasztás) PTH inhibitor
58
Hypoparathyreosis IV. hormon hatás kiesése
Pseudohypoparathyreosis (PHP) PHP1a PHP1b PHP1c PHP2
PPHP
Hypocalcaemia
igen
igen
igen
igen
nem
Albright HOsteodyst
igen
nem
igen
nem
igen
Hormon rezisztencia
igen
PTH
igen
PTH
nem
PTH hatás
nincs
nincs
nincs
nincs
van
Gs Mutáció
van
nincs
nincs
nincs
van
Ok
Gs Mutáció
1A promoter metyláció hiba
?
Szerzett hiba
Hypocalcaemia kezelése • •
•
Asymptomatkus hypocalcaemia: – 500-1000 mg Ca per os. 6 óránként Súlyos hypocalcaemia (SeCa <1,9 mmol/l): – Ca-gluconat 90 mg/10 ml – Infúzió: 20ml Ca-gluconat/100 ml 5% dextrose / 10min – 15mg/kg 4-6 óra alatt (0,5-0,75mmol/l emeli SeCa szintet) – 10 amp/L 5% dextrose, 50ml/h = 45mg Ca /h Cél: 2,1-2,2 mmol/l SeCa szin !! – + Calcitriol 1,25(OH)2D3 (0,5-1,0 µg/die) – Hypothiazid (hypercalciuria esetén) –
Genetikai Imprinting
