Egészségügyi és Szociális Ágazatban Dolgozók Demokratikus Szakszervezete Országos Értekezlete Balatonlelle, 2004. szeptember 18.
A finanszírozás aktuális kérdései
Dr. Kiss József Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Az előadás témája • 2004. évi finanszírozás változások tapasztalatai • Innovatív pályázatok ismertetése – – – –
Egynapos sebészeti ellátások Ápolás-gondoskodás biztosítás Sürgősségi betegellátó osztályok Irányított betegellátás
2004. évi finanszírozási változások 1. Teljesítés =>
okt
nov
dec
jan
Finanszírozás =>
jan
feb
már
ápr máj jún
5-10%-os szabály
O
O
O
Bértámogatás
O
O
O
Degresszió
feb már ápr máj júl
aug
O O
O
O
O
O
9/93-as változás
O
O
O
O
Fix díj
O
O
O
O
Progr. díj vált
O
Ágykihaszn.
O
O
O
Telj díj vált
I.
I.
I.
I.
II.
II.
II.
II.
2004. évi finanszírozási változások 2. • AKTUÁLIS ALAPDÍJAK: • Járóbeteg szakellátás: • Aktív fekvőbeteg szakellátás: • Krónikus fekvőbeteg szakellátás:
1,26 Ft/pont 126.000 Ft/súlyszám 3.900 Ft/nap
2004.01.01
2003.07.01
2003.01.01
2002.07.01
2002.01.01
2001.07.01
2001.01.01
2000.07.01
2000.01.01
1999.07.01
1999.01.01
1998.07.01
1998.01.01
1997.07.01
1997.01.01
1996.07.01
1996.01.01
Forint/pont
Járóbeteg szakellátás Ft/pont értékének változása (1996-2004)
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
2004.01-08. havi kifizetések átlaga (aktív fekvő+járó ellátók együtt)
Aktív fekvő teljesítmény (súlyszám) alakulása 2004 január - június n
250000
240000
230000
220000
210000 Előző évek trendje alapján várt HBCS 4.3 szerint 200000
Tényleges teljesítés HBCS 5.0 szerint Számított teljesítmény HBCS 4.3 szerint
190000 1
2
3
4
5
6
Degresszió hatása intézményenként 2004 január – június (súlyszám ) 3 000,00 2 000,00 1 000,00 0,00 -1 000,00 -2 000,00 -3 000,00 -4 000,00 -5 000,00 -6 000,00
A degresszió hatása megyénként (súlyszám)
A struktúraváltást támogató pályázati kiírások • Egynapos sebészeti ellátások • Sürgősségi betegellátó osztályok – pályázati kiírás folyamatban
• Ápolás-gondoskodás biztosításrendszerének megalapozása : – komplex otthoni és intézeti hospice ellátás fejlesztése – a pályázatok értékelése lezajlott, PM döntésére vár – szociális és egészségügyi feladatot is ellátó, vegyes profilú házi szakápolás, gondozás, vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátás - ???
• Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) bővítése
Az egynapos ellátások előnyei • PÁCIENS
• KÓRHÁZ
• BIZTOSÍTÓ
• • • • • • • • • • • • •
Ambulanter kivizsgálás Rövid idejű kórházi tartózkodás Kisebb megterhelés Otthoni környezetben gyógyul Nagyobb betegforgási lehetőség Csökkent zsúfoltság a fekvőbeteg osztályokon Csökken a kórházi szövődmények száma Nő a betegek elégedettsége Alacsonyabb kórházi költségek Alacsonyabb járulékos költségek (szövődmények , táppénz ) Javuló költséghatékonysági mutatók Globális költségszemlélet előtérbe kerülése Forrás allokáció kedvező irányú elmozdulása
Egynapos ellátások fejlesztésének alapelvei 1. • Az egyenlő hozzáférés esélyének biztosítása az ország különböző területein. • Egységes szakmai, minőségbiztosítási, dokumentálási feltételrendszer kialakítása, az ellátás biztonságának garantálása.
• A felesleges teljesítmények és kapacitások csökkentése. • A betegek elégedettségének növelése az egészségügyi ellátás során a rövidebb kezelések által.
Egynapos ellátások fejlesztésének alapelvei 2. • A szolgáltatók érdekeltségének biztosítása a korszerűbb ellátási forma alkalmazásában. • Magasabb ellátási színvonal, biztonság garantálása. • Az új rendszer szakmai, finanszírozási, üzemgazdasági hatásának vizsgálatát segítő információs rendszer kiépítése, indikátorrendszer fejlesztése.
• A rendszer bevezetése indokolatlanul ne okozzon többlet igénybevételt más ellátási formákban.
Az egynapos pályázatok tapasztalatai Jelenlegi helyzet: • 8 szolgáltató pályázott • 3 szolgáltatóval kötött szerződést az OEP • A jelentett teljesítmények a lehetőségek alatti mérték alatt vannak. • Egyelőre alacsony esetszám – növekedés várható
Az alacsony számú részvétel oka: • Alternatív lehetőség, elsősorban csak a járóbeteg szakellátó intézmények jelentkeztek, mert a fekvőbeteg ellátó intézmények pályázat nélkül is jelenthetik az egynapos ellátásokat.
Várható változások • A pályázat módosítása és ismételt kiírása • Egynapos ellátás minőségbiztosítási követelményeinek kidolgozása és kötelezővé tétele • Az egynapos ellátások körének bővítése szakmai javaslatok alapján
A hospice ellátás fejlesztésének célja és jogszabályi háttere A pályázat célja: az intézeti hospice ellátással és a ráépülő otthoni ellátással lehetővé váljon a hospice ellátás komplex, integrált rendszerének kialakítása. Távlati cél az ország minél teljesebb körű lefedettségének biztosítása, az ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének javítása.
„Az ápolás-gondoskodás biztosítás rendszerének megalapozása érdekében az OEP pályázatot írhat ki: a) szociális és egészségügyi feladatot is ellátó, vegyes profilú házi szakápolásra, gondozásra, továbbá otthoni hospice ellátásra a házi szakápolási előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával, b) vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátásra vagy intézeti hospice ellátásra a krónikus fekvőbeteg–szakellátás előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával.” /43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 37.§ (6)/
A hospice pályázati kiírás fő elemei 1. •
•
•
A hospice osztályok/részlegek kialakítása kórházi rendszerhez integráltan elsősorban a kihasználatlan aktív kapacitások terhére történik. A hospice pályázatok segítségével létrehozott modell-kísérletek tapasztalatainak felhasználásával országos bevezetésre kerülhet a komplex hospice ellátás. A pályázók körének meghatározása: – – –
•
hospice ellátás korábbi végzése hospice ágyak kialakítása meglévő fekvőbeteg ellátási kapacitások terhére feladatátadási megállapodás keretében más szolgáltatóknál meglévő normatív kapacitás egyidejű csökkentés
Bármely hospice palliatív terápiás osztály/részleg működésének feltétele, hogy kiegészüljön otthoni hospice ápolási egységgel, vagy együttműködési megállapodással rendelkezzen otthoni hospice ellátást nyújtó szolgáltatóval. = integrált ellátás
A hospice pályázati kiírás fő elemei 2. •
Az elnyerhető finanszírozás: – –
•
Az elnyerhető kapacitás –
–
•
A otthonápolási hospice szolgáltatók valamennyi kiegészítő tevékenység elvégzése esetén a vizitdíj 120 %-át kaphatják. Az intézeti ellátásban a hospice osztályok/részlegek 1,5 + 0,3 szorzóra lesznek jogosultak. A 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet szerint, az otthoni szakápolás fejlesztésére elkülönített, lakosság arányában felosztott megyei keret terhére lehet pályázni. Az intézeti hospice ellátásban: a maximális ágyszám a meglévőket is beleértve megyénként 20-40, Budapesten és Pest megyében összesen 90 ágy. (pályázónként és telephelyenként minimum 10, maximum 30 ágy)
A pályázati és szerződési feltételek meghatározása: – –
szakmai és pénzügyi terv, referenciák, infrastrukturális, személyi és tárgyi feltételek, szakmai végzettség, minőségbiztosítási rendszer, együttműködési megállapodások, ellátási terület meghatározása, minőségi kritériumok, folyamatszabályozás, szakmai és működési indikátorrendszer, szakmai és pénzügyi beszámoló, monitorozás.
A pályázati eljárás menete •A pályázat 2004. május 7-én kihirdetésre került az Egészségbiztosítási Közlönyben 50 napos benyújtási határidővel. /az 50/2002. (III. 26.) Korm. rendelet 16/A. -ában foglaltak alapján/ •A pályázók háromféle módon nyújthatták be pályázataikat: otthoni hospice ellátásra, intézeti hospice ellátásra illetve a két ellátás típusra együttesen (integrált ellátást nyújtó szolgáltatók). •33 értékelhető pályázat érkezett (bontás:2004. július 5). •Az OEP előzetes szakmai értékelése alapján a Bíráló Bizottság 2004. július 27-i ülésén értékelte a pályázatokat. •Sikeresen pályázó szolgáltatókkal a területileg illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztár határozott időre – legalább 2 évre - szerződést köt a hospice ellátásra, legkorábban 2004. szeptember 1-től.
A hospice pályázatok értékelésének szempontjai •Az értékelés során az otthoni hospice ellátás keretében befogadható hospice napok száma, illetve az intézeti hospice ellátás keretében befogadható ágyszám keret kerül megállapításra. •Pénzügyminisztérium a felosztható forrást mind az otthoni, mind az intézeti hospice ellátás esetében 150-150 millió Forint/félév összegre módosította. •A pályázatok elbírálása a pályázati kiírásnak megfelelően megyénként történt, figyelembe véve a régión belüli esetleges, a pályázatok elégtelensége miatt fellépő átcsoportosítás lehetőségét. •A pályázati kiírásban meghirdetett keretből (otthoni hospice ellátás: 17544 hospice nap; intézeti hospice ellátás: 555 ágy) 7934 hospice napra valamint 131 hospice ágyra érkezett értékelhető pályázat. A pályázatok értékelése alapján a Bíráló Bizottság 5867 hospice nap, illetve 113 hospice ágy befogadására tett javaslatot.
Az értékelés megyei összesítője Otthoni (nap) Megye Budapest*
Meghirdetett keret
Intézeti (ágy)
Befogadásra Meghirdetett javasolt keret keret
Befogadásra javasolt keret
2960 / 1905
1 504
90
10
Baranya*
702
450
25
33
Bács-Kiskun
947
0
40
0
Békés*
682
300
25
20
1 291
300
40
20
Csongrád*
739
371
25
0
Fejér*
743
150
25
0
Győr-Moson-Sopron
762
0
25
0
Hajdú-Bihar*
963
0
30
0
Heves*
564
445
20
10
Komárom-Esztergom*
547
570
20
10
Nógrád*
378
500
20
0
Somogy*
581
270
20
0
1 017
0
40
0
Jász-Nagykun-Szolnok
721
0
25
0
Tolna
430
0
20
0
Vas*
462
495
20
0
Veszprém Zala*
640
0
25
0
512
512
20
10
Pest*
Borsod-Abaúj-Zemplén*
Szabolcs-Szatmár-Bereg
Összesen
* a megyéből érkezett pályázat
17 544
5 867
555
113
A sürgősségi betegellátási rendszer átalakításának célja • Javul és időben kiegyenlítődik a sürgősségi ellátás minősége (168 órás állandó rendelkezésre állás) • Egységes szakmai színvonal biztosítása • A rendszer kiszámíthatóbb, biztonságosabb lesz (egy belépési pont) • Javul az esélyegyenlőség („lakcím- és napszak-lutri” kikerülése, országosan egységes ellátási szintek kialakulása) • Folyamatos hozzáférhetőség • Optimális betegutak biztosítása • A progresszív betegellátás elveinek megvalósítása • Nő a rendszer költséghatékonysága (életévnyereség, javuló méretgazdaságosság) • A rendelkezésre álló szakmai struktúra és humán erőforrás optimális kihasználása
SBO lefedettség 2004.
A sürgősségi ellátás finanszírozásának átalakítása Korábbi finanszírozás: – 100%-os HBCs alapú finanszírozás Nem teremti meg az ellátás folyamatos magas szintjének fenntartását Nem ösztönöz költség-hatékony ellátásra Fokozza az indokolatlan kórházi felvételt A finanszírozás továbbfejlesztése: Sürgősségi HBCs-k körének továbbfejlesztése Ambuláns tevékenység jelenthetősége Progresszivitási szintenként és feladatonként differenciált fix kiegészítő finanszírozás (a normatív fix díj hivatott fedezni a folyamatos műszakba, ügyeletbe szervezett rendelkezésre állás többletköltségét)
A módosított 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet (1.) 19. …(4) Amennyiben a (3) bekezdés ba)-bc) pontja szerinti település esetében a háziorvosi feladatok munkaidõn kívüli ellátása központi ügyelet útján történik, az ügyeleti szolgálatot mûködtetõ egészségügyi szolgáltató 20%-kal megemelt ügyeleti díjra jogosult. Amennyiben a központi ügyeleti szolgálatot mûködtetõ egészségügyi szolgáltató a sürgõsségi betegellátó osztályt mûködtetõ szolgáltatóval és a mentést végzõ egészségügyi szolgáltatóval kötött megállapodás szerint ügyeleti idõben közös diszpécserszolgálatot tart fenn, további 10%-kal megemelt ügyeleti díjazásra jogosult… 27.§ …(10) Az aktív fekvőbeteg-szakellátást végző szolgáltatók a sürgősségi betegellátási, intenzív, traumatológiai és a fertőzőbetegellátásra szervezett osztályainak működtetéséhez az R.-ben meghatározott havi fix összegű rendelkezésre állási díjra jogosultak…
A módosított 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet (2.) 27. …(11) Az aktív fekvőbeteg-szakellátás területén a külön jogszabályban meghatározott sürgősségi ellátási szinteknek megfelelő szolgáltatást nyújtó, vagy a traumatológiai ellátás területén 24 órás, folyamatos betegfelvételt biztosító szolgáltató - a Regionális Egészségügyi Tanács (RET) előzetes véleményének figyelembevételével - abban az esetben jogosult az R.-ben meghatározott havi fix összegű díjra, ha a) a gyógyintézetben intenzív osztály és legalább 3 további szakmában szervezett aktív fekvőbetegosztály működik, ideértve a mátrix szervezetben működő gyógyintézeteket is, b) a működési engedély szerinti szakmákban a sürgősségi betegellátás folyamatos biztosításához szükséges személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezik. A díjazás fedezetére az 5. számú melléklet Célelőirányzatok Egyéb előirányzata szolgál. (12) A (11) bekezdésben foglalt feltételeket a b) pont kivételével nem kell alkalmazni a speciális sürgősségi centrumok esetében."
16. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez I. 1. 1.1. 1.2.
1.3.
1.4.
2. 3.
Sürgősségi ellátási forma megnevezése Havi fix összegű díjazás Sürgősségi betegellátó osztály/fogadóhely: Sürgősségi fogadóhely 1 000 000 SO2 (megyei vagy a minimumot meghaladó 3 800 000 profilú városi kórházban működő sürgősségi betegellátó osztály) SO1 (regionális vagy sokprofilú megyei 7 400 000 kórházban működő sürgősségi betegellátó osztály vagy sürgősségi centrum) Speciális sürgősségi centrum (egy-egy 1 800 000 szakterület regionális vagy országos feladatainak ellátására kijelölt centrum, ha a 24 órás folyamatos felvételt a hét minden napján ellátja) Traumatológia (a traumatológiai osztály a II. szint III. szint besorolási szinteknek megfelelő havi fix 1 300 000 2 500 000 Orvosképzést folytató egyetemen végzett 4 000 000 sürgősségi ellátás
16. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez II. A szolgáltató a felsorolt, általa nyújtott 1. és 2. pont szerinti sürgősségi ellátási formák közül – kivéve az 1.4 szerinti ellátásokat – csak egy jogcímen, a magasabb mértékű fix összegű díjazásra jogosult. A szolgáltató az 1.1-1.3 és 2. szerinti fix összegű díjazástól függetlenül az 1.4 szerinti ellátások közül havi fix összegű díjazásra legfeljebb két jogcímen jogosult. Az 1.4 és a 2. szerinti ellátások esetén, amennyiben a szolgáltató csak a hét meghatározott napján biztosítja a 24 órás folyamatos felvételt, a fix összegű díjazás naparányos részének 80 %-ára jogosult. *Az orvosképzést folytató egyetem szerteágazó, több telephelyen működő sürgősségi ellátásainak fix díjazására a 3. szerint megállapított alapdíjra, továbbá speciális feladatai ellátásának fix díjazására az 1.4 szerinti ellátások közül legfeljebb három jogcímen jogosult, amennyiben 2. szerinti ellátást is nyújt, az 1.4 szerinti ellátások közül legfeljebb két, a 2. szerinti ellátások közül egy jogcímen jogosult.
A pályázók köre Pályázhatnak mindazok az érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező gyógyintézetek, amelyek 2004. május 1-jén nem rendelkeztek érvényes ÁNTSZ engedéllyel sürgősségi betegellátó osztály (SO1 SO2), illetve sürgősségi fogadóhely működtetésére és megfelelnek az alábbi szakmai feltételeknek: – az aktív fekvőbeteg-szakellátás területén a külön jogszabályban meghatározott sürgősségi ellátási szinteknek megfelelő szolgáltatást nyújt, vagy a traumatológiai ellátás területén 24 órás, folyamatos betegfelvételt biztosít, és – a gyógyintézetben intenzív osztály és legalább 3 további szakmában szervezett aktív fekvőbeteg osztály működik, ideértve a mátrix szervezetben működő gyógyintézeteket is, és – a működési engedély szerinti szakmákban a sürgősségi betegellátás folyamatos biztosításához szükséges személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezik. / ~ 43/1999. 27.§/
A fentiekben felsorolt egyéb feltételek fennállása mellett intenzív osztály hiányában működtetett sürgősségi fogadóhely befogadására nem lehet pályázatot benyújtani.
A pályázat fő elemei 1. •
Az elnyerhető finanszírozás: - a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 16. számú mellékletében meghatározott fix összegű díjazás
•
A pályázó csak meglévő aktív fekvőbeteg szakellátási kapacitásai terhére alakíthat ki sürgősségi ellátó helyet. Eredményes pályázat teljesítmény volumen korlát növelésére nem jogosít föl.
•
Kiegészítő adatszolgáltatás, monitoring rendszer működtetése
•
A pályázati és szerződési feltételek meghatározása: – szakmai és pénzügyi terv, minimum feltételek, ÁNTSZ vélemény, minőségbiztosítási rendszer, felelősségbiztosítás, stb.
A pályázat fő elemei 2. •
Bírálati eljárás: 50/2002. (III. 26.) Korm. rendelet 16/A foglaltak szerint
•
A bírálat során előnyt képező feltételek meghatározása: - a sürgősségi ellátásra vonatkozó személyi feltételek rendelkezésre állása; - a területileg illetékes Regionális Egészségügyi Tanács támogató nyilatkozata; - az alapellátási ügyelet(ek) szervezőivel való együttműködésre vonatkozó, legalább szándéknyilatkozatban rögzített terv, különös tekintettel a központi ügyelet szerepére, helyére; - az OMSZ megyei szervezetével való szakmai együttműködés terv, különös tekintettel a továbbszállítást igénylő sürgősségi esetek azonnali esetként való kezelésére.
-ában
Az Irányított Betegellátási Rendszerben résztvevő 11 szervező (2003) • 1999. július 1-én indult (9 szervező,
160.000 lakos)
• 2000. január 1-től:
5 szervező és
50.000 lakos
• 2000. október 1-től:
5 szervező és 200.000 lakos
• 2001. június 1-től:
7 szervező és 497.000 lakos
• 2003. július 1-től:
11 szervező és 1.000.000 lakos
• 2004. szeptembertől: 18 szervező és 2.000.000 lakos
Az Irányított Betegellátási Rendszerben résztvevő 11 szervező (2003)
Az Irányított Betegellátási Rendszer bővítésére pályázó szervezők (2004)
Kassza tervezés folyamata a) OEP javaslat: előző évi + infláció, népegészségügyi célok, új befogadások, stb. b) ESzCsM c) PM d) Kormány e) Parlament (költségvetési vita) f) Költségvetési törvény
Végeredmény: f
2005. költségvetési év OEP prioritásai I. •Gyógyszer megállapodás betartása
•Védőnői reform végrehajtása •Házi szakápolás HOSPICE ellátás •GYSE •Informatikai fejlesztés •Felkészülés az EÜ reformmal kapcsolatos feladatok elltására
A 2005. költségvetési év OEP prioritásai II. • Aktív fekvőbeteg szakellátás – Sürgősségi rendszer – Haemodinamika – Onkológiai centrumok
• Járóbeteg szakellátás – Díjharmonizáció – Hátrányos helyzetű térségekben működő szolgáltatók támogatása
• Az ellátó rendszer struktúra-átalakításának ösztönzése
Összefoglalás • A megkezdett reformok folytatása. • Forrásallokáció hatékonyságának javítása. • Transzparencia és kiszámíthatóság fokozása a finanszírozásban.
Köszönöm a megtisztelő figyelmet !
