A férfi genitáliák pathológiája
A hímvessző, a húgycső, az ondózsinór és a here nem-daganatos betegségei
1. Veleszületett rendellenességek 1.1. Hypospadiasis - a meatus urethrae a penis ventralis felszínén vagy a perineumon nyílik 1.2. Epispadiasis - a meatus urethrae a penis dorsalis felszínén nyílik
Következmények
A kóros meatus gyakran szűk ⇒ alsó húgyúti obstrukció ⇒ kétoldali hydronephrosis, visszatérő húgyúti fertőzések
1.3. Urethra-billentyű • A pars prostatica urethrae-
ben keletkezik
• FM: ksz betüremkedés,
urothel fedi • A foetalis és a csecsemőkori alsó húgyúti elzáródás leggyakoribb oka
A terhességet oligohydramnion, hasi cysta?, ko. hydronephrosis miatt szakították meg; a hasi cysta a vizelettel kitöltött, extrém tág, húgyhólyagnak bizonyult, a boncolás derítette ki az urethrabillentyűt
2. Urethritis
Pathogenesis 2.1. Gram-neg. bacteriumok anatómiailag kóros húgyutak esetén (KEEPS: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) 2.2. Polirezisztens kórházi törzs (pl. Pseudomonas) katéterezést, cystoscopiát követően 2.3. Nemi érintkezéssel: Neisseria gonorrhoeae, egyéb kórokozó
Gonorrhoea (kankó) 2-7 nappal a fertőződést követően heveny gennyes urethritis (folyik a genny a húgycsőből)
+ gennyes vesiculitis, prostatitis, epididymitis Késői következmények • Strictura urethrae ⇒ alsó húgyúti elzáródás • Prostatában, vesicula seminalisban, mellékherében fibrosis ⇒ ha kétoldali: obstructiv azoospermia Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
Nem-gonorrhoeás urethritis A leggyakoribb venereás húgycsőgyulladás Kórokozó: Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Klinikum: enyhe mucopurulens urethritis Szövődmények: idültté váló vesiculitis, prostatitis, epididymitis
3. A glans venereás kifekélyesedése Herpes genitalis • HSV1, 2 • Hólyagcsák ⇒ fekély
Lueses sánkér
• Treponema pallidum • Fájdalmatlan, kemény fekély • Inguinalis nycs nagyobbodás (bubo indolens)
Chancroid
• Haemophilus ducrey • Fájdalmas, lágy fekély • Ing. nycs nagyobbodás, tályogosodik (bubo dolens)
Lueses ulcus durum
Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
4. Phimosis (fitymaszűkület) • Az előbőrt nem lehet a glans mögé húzni • Veleszületett, vagy gyulladásos eredetű hegesedés révén szerzett
Következmények • A glans gyulladása (balanitis), balanitis a preputium gyulladása (posthitis) posthitis ⇒ balanoposthitis • Alsó húgyúti szűkület • Felnőttnél akadályozza a nemi együttlétet
Veleszületett fitymaszûkület Alsó húgyúti elzáródás phimosis miatt
Dr. Füzesi Kristóf, Gyermekklinika
5. Torsio testis (herecsavarodás): a laza ondózsinór spontán megcsavarodik ⇒ a venás elfolyás gátolt ⇒ a here vérzéses elhalása Előfordul újszülött-, ill. serdülőkorban
Dr. Füzesi Kristóf, Gyermekklinika
6. Varicocele • A plexus pampiniformis kanyargóssá, varicosussá válik ⇒ az intrascrotalis hőmérséklet ⇑, a spermiogenesis ⇓ •
6. Varicocele • A plexus pampiniformis kanyargóssá, varicosussá válik ⇒ az intrascrotalis hőmérséklet ⇑, a spermiogenesis ⇓ • Fiatal férfiakban gyakori, elsősorban a bal oldalon (a bal. v. spermatica interna a v. renalisba szájadzik, a jobb a v. cava inferiorba)
• Ha kifejezett: oligospermia + atrophia testis
26 éves, oligospermiás férfi kivizsgálása során nagy varicocele és kis seminoma igazolódott
7. Hydrocele testis A tunica vaginalisban savós folyadék gyülemlik fel Okai: • Epididymo-orchitis • A scrotum nyirokkeringésének az akadályozottsága • Jobbszívfél elégtelenség
8. Rejtettheréjűség (cryptorchismus) • A here a hasüregben, v. az inguinalis csatornában, v. a külső inguinalis gyűrűnél marad • 75%: egyoldali, j. oldalon a gyakoribb
Következmények • A le nem szállt here elsorvad • Az ellenoldali leszállt herében gócosan herecsatorna atrophia • + egyéb urologiai rendellenességek • Kétoldali és néha egyoldali rejtettheréjűség: nemzőképtelenség • Malignus heredaganat kockázata ⇑
A hímvessző daganatos betegségei
Condyloma acuminatum - benignus Queyrat-féle erythroplasia praemalignus Invasiv rák
Condyloma acuminatum (venereás szemölcs): HPV 6, 11 okozza. Makro: karfiolszerű növedék
Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
FM: acanthosis, papillomatosis, vacuolisalt hámsejtek (koilocyták)
Queyrat-féle erythroplasia: vörös plakkok a makkon, a fitymán, a húgycsőnyíláson. FM: in situ laphámrák
Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
Penisrák Ritka, csúcsa: 65 év körül Hajlamosít: • HPV 16, 18 fertőzés • 30-nál több nemi partner • elhanyagolt személyi higiene • ha nincs körülmetélve • dohányzás
Jellegzetességek • Makro: kifekélyesedő, vagy gombaszerű növedék a glans-on, ill. a fitymán • FM: jól vagy kp. diff. laphámrák • Lassú lefolyás • Nycs áttétek: inguinalis regioban • 5 éves túlélés 70%
Penisrák
Dr. Husz Sándor, Bőrklinika
A dülmirigy pathológiája ¾ Gyulladás ¾ Göbös túltengés ¾ Rák
Prostatitis Heveny
Idült
Granulomatosus
Prostatitis acuta Pathogenesis • Megelőzi urethritis vagy cystitis • A kórokozók (E. coli, enterococcus, Neisseria gonorrhoeae, stb.) a prostatára terjednek ⇒ gennyes gyulladás
Pathologia FM: a mirigyek és a stroma ng-s beszűrődése (prostatitis acuta purulenta) Szövődmény: tályogok • gonorrhoeás prostatitis-ben • cukorbetegeknél • 50-60 éves korúaknál
Kimenet • Gyógyul: rest. ad integrum hegesedéssel (insuff. antibiotikus th) • Idültté válik
Klinikum Vizelési panaszok (dysuria) + Fájdalmas, duzzadt, nyomásérzékeny dülmirigy + Láz
Idült prostatitis Pathogenesis Bacterialis Gram-neg. Heveny kórokozók
Nem-bacterialis Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis okozta urethritis ⇒ idült prostatitis A leggyakoribb prostatitis
Idült aktív prostatitis FM: tág mirigyekben ng-k és habos plasmájú ma-k; stroma: ly-k, ma-k
Kimenet
Az acinusok sorvadnak, a stromában fibrosis
Klinikum Dysuria + Prostatatáji fájdalom + Ejaculatio zavara Idült gennyes gócként arthritist, myositist, neuritist, iritist tarthat fenn
Granulomatosus prostatitis Pathogenesis A mirigyek secretuma valami oknál fogva a stromába jut és gyulladást idéz elő
FM: destruált acinusokat epitheloidsejtek, ly-k, pl-ek, ma-k, óriássejtek öveznek + fibrosis
Klinikum
• Vizelési panaszok • A jelentős fibrosis miatt a prostata „kőkemény” • Tapintással dülmirigyrák klinikai gyanúja Dg.: transrectalis prostata biopsia
A dülmirigy göbös túltengése
Hyperplasia nodosa prostatae • Igen gyakori, a 60 éven felüli férfiak 70%-ánál fennáll • A göbös átalakulás centrálisan, a periurethralis zónában kezdődik
Pathogenesis: ? A korosodás során relativ ösztrogéntúlsúly ⇓ serkenti a dihidrotesztoszteron prostatára gyakorolt, növekedést ösztönző hatását (NH nem fejlődik ki kasztráltban)
⇓ A mirigyek és a fibromuscularis szövet nodularis túltengése
Makro: göbös, nagyobb prostata (60-100 g; norm.: 20 g), a göbök 0.5-2 cm-ek, tokjuk Ø
FM: hyperplasia adeno-myo-fibrosa; a felszaporodott mirigyek normális szerkezetűek Basalis sejtek és luminalis nyáktermelő sejtek rétege, a basalis sejtek magas molsúlyú CK-pozitívak
Következmények Sphincter zavar Pars prostatica urethrae compressio ⇒ húgyúti elzáródás a trigonum szintje alatt
Alsó húgyúti elzáródás - mechanikus következmények Húgyhólyag • a detrusor izomzat hypertrophiája (előbb concentrikus, majd dilatativ ⇒ residualis vizelet) • diverticulumok Kétoldali ureterectasia, pyelectasia, hydronephrosis
Ha a nodulus előemeli a trigonumot ⇒ igen szűkké válik a meatus internae ⇒ súlyos obstructiv következmények
Alsó húgyúti elzáródás - fertőzéses
következmények A reziduális vizelet hamar fertőződik ⇒ acut urocystitis ⇒ felszálló acut pyelonephritis
Idült PN: ismétlődő fertőzés + elfolyási akadály
Klinikum Vizelési panaszok
• nehéz a vizelés indítása • a vizeletsugár erőtlen, elakadó • a végén elcsepeg
Ha urocystitis is fennáll
• a vizelés fájdalmas • sürgető, visszatérő vizelési inger • haematuria
Ha kétoldali hydronephrosis is fennáll • azotaemia
Th: transurethralis resectio (TUR)
Carcinoma prostatae • Fejlett országokban a férfiak leggyakoribb malignus tumora • Az 50 év felettiek betegsége, csúcs: 75 év körül • Gyakori a fehér emberekben (különösen Skandináviában), viszonylagosan ritka Ázsiában
Pathogenesis: ? Az androgen/oestrogen hányados csökkenése a korosodás során + genetikai tényezők (családi halmozódás, etnikum, a testosterondihidrotestosteronná alakításának a defectusa) + étrend, egyéb környezeti tényezők
Pathogenesis: ? Az androgen/oestrogen hányados csökkenése a korosodás során + genetikai tényezők (családi halmozódás, etnikum, a testosterondihidrotestosteronná alakításának a defectusa) + étrend Étrend Serkent: vörös hús, telítetlen zsírok Védenek: anti-oxidánsok (szelénium, E-vitamin, lycopene a paradicsomban)
Pathogenesis A daganatsejteken androgénreceptorok! A tu-sejtek növekedését gátolja a tesztoszteron termelés blokádja + oestrogen adagolás
Rákelőző: a prostata intraepithelialis neoplasiája (PIN) FM: Dysplasiás mirigyek Low grade PIN ⇓ High grade PIN
Microinvasiv cc
PIN: a basalis réteg még megvan
Morphologia A carcinoma több gócban, a hátulsó perifériás zónában keletkezik: rectalis digitalis vizsgálattal tapintható
Prostatarák tömött gócok Makro: szürkéssárga,
Ráterjed az ondóhólyagokra, a hólyagnyakra
Nycs áttétek: az a. iliaca interna, communis mentén lévő nyirokcsomókban
Haematogen áttétek: a csigolyákban, a medencecsontokban, a bordákban; a tüdőben
FM: adenocarcinoma MMS CK -: nincs basalis réteg
Prostata specifikus antigén +
HMW CK +
Differenciáltság kifejezése Gleason szerint: nagyon jól, jól, közepesen, rosszul, igen rosszul diff. tumor
Például dg.: Adenocarcinoma prostatae, Gleason pontok: 2+4= 6
A prostatarák stádiumai T1 - látens cc, véletlen lelet T2 - rectalis digitális vizsgálattal tapintható, a prostatán nem terjed túl T3 - beszűri az ondóhólyago(ka)t T4 - a hólyagnyakra, a külső sphincterre, a rectumra, a levator izmokra és/vagy a medencefalra terjed
Prostatarák klinikai felosztása 1. Nem-áttétes prostatarák a) A cc a prostatára lokalizálódik (T1-2N0M0) b) A cc beszűrte a vesicula seminalist (T3N0M0)
2. Áttétes prostatarák
Regionalis, ill. távolabbi nycs-kban áttétek Haematogen áttétek (T3-4N1M1)
Klinikum 1. Nem-áttétes prostatarák Serum PSA szűrés: +; Vizelési nehézség, hólyagretenció, húgyúti infekció 2. Áttétes prostatarák Gerincfájdalom + Pathologiás csonttörés Anaemia + Uraemia Magas serum PSA-érték Dg.: UH-vezérelt transrectalis biopsia
Kórjóslat T1-T2 stádium: eltávolítás/radioth + anti-tesztoszteron kezelés ⇒ a betegek 90%-ánál 15 éves túlélés T3-T4 stádium: anti-tesztoszteron th + radioth ⇒ a betegek egy része kedvezően reagál
A serum-PSA érték monitorizálása a progressio megállapítására nem alkalmas
T1 ⇒T2 ⇒T3 ⇒T4 Sreekumar et al. Nature 457: 2009 Febr 12 A nem-áttétes prostatarák áttétessé válását a sarcosine molekula vizeletben való kimutatásával monitorizálni lehet
A here gyulladása: orchitis • Heveny • Idült • Granulomatosus
Heveny heregyulladás Megelőzi: urethritis, cystitis, vesiculitis ⇒ a d. deferens és a mellékhere közvetítésével fertőződik a here 35 év alatt: Neisseria gonorrheae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis 35 év felett: Gram-neg. bacteriumok
Morfológia • Heveny gennyes epididymo-orchitis • Képződhetnek nagy tályogok • Gyógyulás hegesedéssel, mely ha kétoldali: infertilitás
Klinikum • Igen fájdalmas, megnagyobbodott
here • Láz • Nemritkán orchiectomia szükséges
Idült orchitis • Ha a heveny orchitist nem, vagy nem megfelelően kezelik • Mumpszvírus fertőzés pubertáskor után • Egy v. kétoldali; a herén belül gócos v. diffus lehet • FM: IS-ban ly-s beszűrődés és fibrosis, a herecsatornákban hyalinisatio • Következmény: infertilitás, ha kiterjedt
Granulomatosus orchitis • Ismeretlen etiológiájú, ritka • Főként az 50-60 évesekben • Makro: a here megnagyobbodott, a tunica albuginea megvastagodott
FM • A tubulusokban óriássejteket, epitheloidsejteket tartalmazó granulomatosus gyulladás ⇒ fibrosis • Klinikailag tumort v. heretbc-t utánoz
A here daganatai A daganatok 95%-a a herecsatornák csírasejtjeiből származik Csírasejtes daganatok; malignusak
Előfutár: intratubularis csírasejt tumor
A csírasejtes daganatok ált. jellemzői • Lappangva kialakuló egyoldali fájdalmatlan heremegnagyobbás Áttétek • Nyirokerek révén: az a. iliaca interna, communis, ill. aorta melletti nycs-kba • Véráram útján: tüdőbe
A primitív csírasejtek differenciálódási irányai
Spermatogonium Seminoma
Szomatikus sejt Teratoma
Embryonális hám Embryonális cc
Chorionboholy
Choriocarcinoma (HCG⇑)
Szíkzacskó
Szíkzacskó cc (AFP⇑)
Csírasejtes daganatok Seminoma
• Leggyakoribb heretumor • Csúcs: 40 év körüliek • Jól körülírt, a tunica albugineát nem szűri be • Lymphogen áttéteket ad • Haematogen terjedés nem jellemző • Sugárérzékeny • Kedvező prognózis
Nem-seminomás csírasejt tumor
• Embryonalis cc • Choriocc • Szíkzacskó cc • Teratoma • Kevert formák
• Igen malignusak • Csúcs: 30 év körül • Infiltrativak, gyakori a vérzés és a necrosis • Dg. időpontjában nycs és tüdőáttétek
Seminoma: a metszlap homogén, szürkésfehér; vérzés, necrosis nincs; a tunica albuginea-t nem szűri be
Glycogent tartalmazó, világos cytoplasma, nagy kerek sejtmag, prominens nucleolus; a stromában ly-s beszűrődés (utóbbi az erős nagyítású képen nincs jelen)
Kevert csírasejt tumor (ebben az esetben: seminoma + embryonalis cc + teratoma)
S
E T
Kevert csírasejt tu: embryonalis cc + choriocc
Heretumor kiterjedtsége TNM-kritériumok
Heretumor kiterjedtsége: TNM-kritériumok
Férfi meddőség (infertilitas) • Meddő a pár, ha a kívánt terhesség 12 hónap alatt nem következik be • A meddőség 25-40%-ban férfi okú • Az ejaculatum lehet azoospermiás oligospermiás (< 20 M spermium/ml) normospermiás ( > 40 M spermium/ml)
Herebiopsia szöveti képe azoospermiában 1) Normális spermatogenesis ⇒ kétoldali posttesticularis obstructio 2) Csírasejt aplasia (Sertoli cell only sy) ⇑ FSH Veleszületett v. szerzett
Normális spermiogenesis
(korábban gonorrhoea ⇒ ko. mellékhere fibrosis)
Csírasejt aplasia (Sertoli cell only)
Herebiopsiás kép azoospermiában 3) Érési gátlás Okai: varicocele, mumpsz orchitis, petróleum-, ólomexpozíció 4) Tubulus hyalinisatio és peritubularis fibrosis Okai: trauma, alkoholizmus, diabetes, besugárzás
Érési gátlás (a beteg benzinkutas)
Tubulus hyalinisatio (cryptorchismus és mumpsz orchitis az anamnesisben)
Herebiopsiás kép oligospermiában 1) Csírasejt hypoplasia - kevesebb spermatogen sejt Okok: idiopathiás, alultápláltság, megelőző lázas betegség, varicocele, rovarölőszerek, kemoterápia Th: Clomiphen citrat hatásos lehet
Herebiopsiás kép oligospermiában 2) Gócos érési gátlás 3) Gócos tubulus hyalinisatio és IS fibrosis 4) Éretlen csírasejtek lumenbe lökődése Okok: varicocele; mumpsz orchitis után
Kezelés • Az ejaculatumból v. a biopsiás mintából
izolált spermiumokkal az oocyta megtermékenyítése (in vivo fertilizáció) és a praeembryo méhbe juttatása
• Megjegyzés: az IVF és az embryotransz-
fer kidolgozói a mai napig nem kaptak Nobel-díjat!
