A fájdalom komplexitása, totális fájdalom, a fájdalom mérése DR. HORVÁTH ZSOLT
A totális fájdalom koncepciója
információ
feldolgozás
FELDOLGOZÁS
Összválasz
ÖSSZVÁLASZ
INFORMÁCIÓ
Fájdalmas ill. a fájdalomérzetet befolyásoló ingerek
EGYÉN
mérőmódszerek
megfigyelő
Komplex fájdalom – „black box” Kiváltó ok(ok)
Megismerhető a fájdalom?
A fájdalom megismerése során a „valós” információ számos lépésben torzulhat.
Miért egyedi a fájdalom?
A krónikus fájdalom érzetén túl számos tényező alakítja a „szenvedést” és a fájdalom”viselkedést”
A beteg interpretálása= „pain behavior” „Megfigyelő” = Eü személyzet, mérőmódszerek
interpretálás
Fájdalom és rokkantság Nocicepció
Rokkantság - Disability
Fájdalom
Neuropáthiás Pszichés mechanizmusok folyamatok
Egyéb tünetek Fizikai károsodások Szociális izoláció Családi aggódás Elveszettség v meg nem felelés
.
Portenoy RK. Lancet. 1992;339:1026
A fájdalom diagnosztikája és mérése (becslése)
A fájdalom megismerése: célok A fájdalom jellemzése A fájdalomszindróma azonosítása A patofiziológia bizonyítása A fizikai és pszichológiai komorbiditások értékelése A rokkantság mértékének és természetének
értékelése Terápiás stratégia kialakítása
Általános fájdalom vizsgálat Anamnézis Fizikális vizsgálat
Anamnézis Belszervi betegségek, műtétek, szedett
gyógyszerek és azok hatékonysága stb. Kikérdezni a gyanus panaszokkal/tünetekkel kapcsolatosan + Neurológiai kiesések: tartós érzéketlenség egy testterületen, vagy végtagi gyengeség pl. bizonytalan lépések, lezárt üveg kinyitásának képtelensége érzéskiesések: érintés-kiváltotta fájdalom, átmeneti abnormális érzések, spontán égő vagy nyilalló fájdalmak
Fájdalom Anamnézis
Hol fáj?
Milyen a(z adott lokalizációjú) fájdalom időbeli jellege? Mikor?
Pozícionális, mozgás, teher, étkezés, hőmérséklet -
Milyen eddig alkalmazott kezelés volt hatékony és hatástalan a(z adott lokalizációjú) fájdalom kezelésében? A fájdalom által kiváltott reakció: a fájdalomra aott választ és a fájdalom leírását befolyásolhatja a félelemérzet, a zavartság, a rák vagy a prognózis miatti reményvesztettség és a fájdalom oka Megfelelő alvás – fájdalommentes nyugalom – aktív fentlét A tüneteket nem lehet sikeresen enyhíteni, ha egymástól izoláltan kezeljük őket!
Milyen szavakkal írná le a fájdalmát?
Mi enyhíti és mi fokozza a(z adott lokalizációjú) fájdalmat?
Átlagosan, legenyhébb, legerősebb aktuális (nincs)- enyhe-közepes-erős-kibírhatatlan VAS/NRM (numeric rating scale)
Milyen a(z adott lokalizációjú) fájdalom minősége? Milyen jellegű?
Kezdete, tartama, lefolyása, mely napszakban a legrosszabb/legjobb stb.
Milyen a(z adott lokalizációjú) fájdalom intenzitása? Milyen erős?
Minden egyes fájdalom lokalizációra a további kérdéseket vizsgálni! Fokális, multifokális, generalizált, kisugárzó, felszines, mély
Melyek a legkellemetlenebb tünetek?
Folyamatos kommunikáció a beteggel és családdal a tüneti terápiás célokat és a lehetőségeket illetően!
Fizikális vizsgálat Általános fizikális vizsgálat: Propedeutika, tünettan A daganatos érintettség terjedés általános tünetei Neurológiai vizsgálat Központi idegrendszer Idegek funkciói + mozgásképesség, mozgató és érzőkörök
Az anatómiai jellegzetességek, a rendellenes érzéseltérések és neurológiai kiesések lokalizációi
Mentális státus
Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok Teljes vérkép, süllyedés, kémia Paizsmirigyfunkciós tesztek, B12 vitamin és folsav-szint,
VC és HbA1c Elektroforézis és immun-elektroforézis Lyme titer, hepatitis B és C, HIV Antinuclearis antitestek, RF, Sjögren’s titerek (SS-A, SSB), antineutrophil citoplazmatikus antitest cryoglobulinok Antisulfatide antitest titer, anti-HU titers Nehézfémsók szérum és vizelet szintjei CSF vizsgálat demyelinizációs betegségben és meningitis carcinomatosa gyanuja esetén
Elektrofiziológiai vizsgálatok és biopsziák Elektromyográfia/idegvezetés sebesség (EMG-NCV és QST), szelektív idegblokádok A fájdalom-generátor/ideg vagy gyöki lézió megtalálása kizárni
az axonális vs focalis segmentalis demyelinációt a vékony-rost vagy kevert polyneuropathia
Biopsziák Ideg (pl. N.surae): vasculitis, amyloidosis, sarcoidosis,
stb diagnosztikája. Bőr: a dermisben és az epidermisben az unmyelinated rostok denzitásának vizsgálata
Etiológia, csoportosítás CANCER PAIN
A daganatos fájdalom etiológiája Daganattól függő fájdalmak A kezelés miatt kialakult fájdalmak Egyéb fájdalom(szindrómák) az együttesen fennálló más betegségek által okozott fájdalom
Tumoros fájdalmak Csontléziók, metasztázisok
Csontvelői terjedés Gerinc érintettség Lokális infiltráció Koponyaalapi terjedés
Viscerális
Májtok feszülési fájdalomion Retroperitoneális szindróma Bélobstrukció Ureter obstrukció
Tumoros fájdalmak Neuropathiák/Plexopathiák Cranialis neuropathiák Leptomeningeal betegség Koponyaalapi metasztázisok Mononeuropathiák - Polyneuropathiák
Brachial, cervical, sacral
Cauda equina szindróma
Paraneoplasticus szindrómák Osteoarthropathia Gynaecomastia Sensorimotor neuropathia
A kezelés miatt kialakult fájdalom Radioterápiát követő fájdalmak Enteritis, cystitis Sugárfibrózis Osteoradionecrosis Myelopathia Neuropathia/plexopathia (brachialis, sacralis)
A kezelés miatt kialakult fájdalom Műtétet követő
Acut postoperativ fájdalom Fantom (végtagi) / postamputációs fájdalom Postnephrectomiás szindróma Postmastectomiás szindróma Postthoracotomiás szindróma Radikális nyaki disszekció utáni szindróma Medencefenéki myalgia Endokrin terápiát követő A csontfájdalmak fellobbanása (flare) Arthralgia, myalgia Bisphosphonatok Csontfájdalom, osteonecrosis (állkapocscsont)
A kezelés miatt kialakult fájdalom Kemoterápiát követő fájdalmak
Arthralgia, myalgia Avascularis necrosis Krónikus hasi fájdalom Mucositis Neuropathia platinaszármazékok: Cisplatin, carboplatin, oxaliplatin taxanok: Paclitaxel, docetaxel vinca alkaloidok: Vincristine, vinblastine epothilonok: Ixabepilone egyebek: Bortezomib, lenalidomide, thalidomide
Nem-daganatos fájdalom szindrómák pl. Atípusos arcfájdalom Derékfájdalom, „isiász”
Krónikus tenziós fejfájás Ismeretlen etiológiájú kismedencei fájdalom
Patofiziológia Típus
Jellemző
Nociceptív fájdalom
Szöveti károsodás mértékével összemérhető
Neuropathiás fájdalom
Abnormális, szokatlan fájdalmak, melyet a PNS vagy CNS diszfunkciója okoz
Pszichogén fájdalom
Pszichológiai faktorok tartják fent
Idiopátiás fájdalom
Fájdalom, melynek hátterében nem azonosítható organikus vagy pszichológiai folyamat
A fájdalom időbeli lefolyása Akut fájdalom Krónikus fájdalom „Akut a krónikuson” fájdalom Áttöréses fájdalom
Klinikai fájdalommérő módszerek Jellegleíró (character descriptive) módszerek
1.
A beteg fájdalmának szóbeli, leíró, minősítő jellemzések Kérdőívek, melyek során a beteg előre kidlgozott kérdesekre ad válaszokat
2. Viselkedésleíró módszerek Motoros vagy érzelmi aktivitások vizsgálata pl. Feljegyzések (tartalom) elemzése Verbális és non-verbális válaszok vizsgálata Jellemezze a fájdalmát!
„Nekem fáj a ...”
Mit tud megcsinálni?
Feleljen a kérdésre!
„Nem tudom megcsinálni a ...”
-napi tevékenység -aktivitás számlálás
Megfigyelés
Jellegleíró módszerek A módszerek mindegyike a beteg beszámolóján ,
önjellemzésén és önértékelésén alapulnak.
Beteg által kitöltött (self-coding) kérdőívek; Előre kidolgozott kérdések alapján a megfigyelő által regisztrált szóbeli leírások. Fájdalom minőségi és mennyiségi megközelítése. Gyorsan kivitelezhetőek; Érzékenyek , gyorsan követik a változásokat; Nem annyira érzékenyek , mint a viselkedésleíró módszerek
Jellegleíró módszerek Pain chart módszerek Fájdalomdiagram Fájdalomtérkép Vizuális analóg skála (VAS) Verbális descriptor skála
Egyéb (BPPA)
Jellegleíró skálák Intenzitási skálák Verbális skálák Numerikus skálák Vizuális analóg skála
Skála gyermekek részére: Wong-Baker faces pain rating scale
Verbális deszkriptor skálák - Multidimenzionális módszerek
Melzack and Torgerson in 1971 Pain Research Group of the WHO Collaborating Centre for Symptom Evaluation in
Verbal descriptor pain measuring Szavak kínálta lehetőségekből
választva kell kifejeznie fájdalmát = hozzá kell igazítania az élmény leírását vmhez
Viselkedésleíró módszerek A fájdalomválasznak a viselkedés, az egyes aktivitások
szintjén jelentkező megnyilvánulásait vizsgáljuk. 1. Fájdalomtól függő mérések:
a fájdalom hogyan befolyásolja a beteg szokásait (ülés, fekvés, séta stb.), illetve milyen következményekkel jár nála a fájdalom? Milyen gyakorisággal, mennyi ideig képes bizonyos dolgokat elvégezni (ülés, fekvés, séta stb.), hányszor ébred fel a fájdalom miatt?
Direkt megfigyelésen alapuló mérések
2.
Elvileg a legpontosabbak Befolyásolja a megfigyelő-kiértékelő tapasztalata, képzettsége Gyakran videofelvétel alapján
Viselkedésleíró módszerek – megfigyelhető paraméterek „fájdalomviselkedés”
1.
Verbális / paralingvisztikus: panaszkodás / nyögés Non-verbális:
1. 2. 1. 2. 3. 4.
2.
Funkcionális leromlottság 1.
3.
Arc – eltorzulás, grimasz, mimika Végtagok – összerezzenés, fájós területek megfogása, dörzsölése Testtartás – inaktivitás, szokatlan testhelyzetek Vegetatív aktivitás – elsápadás, kipirulás, verejtékezés, pupillatágulat
A természetes aktivitás beszűkülése vagy átalakulása (munkavégzés, pihenés, szexuális aktivitás)
Egyéb paraméterek 1. 2. 3. 4.
Depresszió Kognitív zavarok tartós gyógyszerszedés, toxikus hatások miatt Táppénz Alkalmatlanság tudata
A krónikus fájdalom populációalapú, lépcsőzetes megközelítése (Dubois et al) A beteg fájdalmának komplexitása függvényében
progresszív, lépcsőzetes specializálódási szintek (primer ellátástól a harmadik szintű specialistáig) a fájdalomcsillapítás hatékonyabb kivitelezése érdekében. A mérés-alapú gondozás kiválaszthatóak azok a betegek, akiknél az egyszerűbb beavatkozásokra nem következik be megfelelő válasz, így a következő beutalási szintre kell küldeni őket. (= Primer ellátási modell és együttműködésen alapuló szakmaközi támogatás.) Azelőtt lehet beavatkozni, mielőtt a fájdalom elviselhetetlenné és a kezelés költségessé válik a krónikus és progresszív biopszichoszociális gyötrelmek miatt. A rendszeres időközönként felvett mérések az időbeli változásokat teszik követhetővé és elemezhetővé.
1. lépés: A fájdalom intenzitásának és befolyásának mérése Két kérdéses fájdalom
intenzitás és befolyásmérő skála (Von Korff et al)
Cél: az opioidokat felíró családorvos gyorsan és egyszerűen megítélhesse a fájdalom intenzitását és a fizikai funkciókban bekövetkezett változásokat.
Részletesebb eszközök –
több időt igényel a kitöltésük:
Oswestry Disability Index (ODI) – 10 domains / 6q Morris Disability Questionnaire (RMDQ) - 24 yes-no McGill Pain Questionnaire 49 q + body diagram, Brief Pain Inventory - 60 q + body diagram, Short Form Health Survey 36 q.
2. lépés: a hangulat mérése Patient Health Questionnaire (PHQ-
9)
Mérés és utánkövetés
(general anxiety instrument, GAD-7)
Mérés és utánkövetés
A PHQ-4 az elfoglalt orvos számára
lehetővé teszi a pszichológiai szenvedés gyors kvantálását. Meghatározható, hogy elsődlegesen a szorongás és/vagy a depresszió a domináns. Magas pontszámnak tekintjük a maximum felét vagy annál nagyobb értékeket (pl. PHQ-4 ≥ 6) mely az összetettebb teszttel való vizsgálatot teszi szükségessé pl. PHQ-9 és GAD7
3. lépés: a fájdalom alvásra kifejtett hatásának vizsgálata A fájdalom szinte mindig
megszakítja az alvást, az insomnia emeli a fájdalom intenzitását és csökkenti a fájdalomküszöböt, még olyanoknál is, akik nem panaszolnak fájdalmat. Az opioid dózisa korrelál az opioidok okozta alvás alatti légzési rendellenességekkel, mint a centrális és obstruktív légzési apnoe kialakulásával. Az alvási zavarokat vizsgálni és kezelni kell. Opioid+szedativum vagy hipnotikum - egyensúly a célszerűség és a folytatás miatt rizikó között.
4. lépés: a rizikó mérése 18% - 30%-ban fordul elő együttsesen addikció és
fájdalom Aktív vagy megelőző Substance abUse Disorders (SUD) esetén az opioidok és egyéb rizikós szerek, mint a benzodiazepinek vagy más szedativumok (carisoprodol) felírását komolyan át kell gondolni. SUD status megítélése és intenzív beavatkozás szükséges. Opioid addikció rizikót mér skálák: Opioid Risk Tool, SOAPP-R, COMM, DIRE Score Legalább egyet illik felvenni a kezelés megkezdése előtt, szisztematikusan utánkövetni illetve rizikó mértéke meghatározza a vizelet drog monitorozás gyakoriságát.
A hatékony fájdalomcsillapítás akadálya
A hatékony fájdalomcsillapítás akadálya Az egészségügyi személyzettel kapcsolatos
problémák A betegekkel kapcsolatos problémák Az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos problémák
Az egészségügyi személyzettel kapcsolatos problémák:
A fájdalomcsillapítással kapcsolatos ismeretk hiánya Nem megfelelő fájdalom értékelés, mérés Az ellenőrzött anyagok szabályzásával kapcsolatos félelmek Addikciótól való félelem Az analgetikumok mellékhatásaival kapcsoaltos félelmek Az analgetikumokkal szembeni tolerancia kialakulásával kapcsolatos félelmek
A betegekkel kapcsolatos problémák
Vonakodnak a fájdalomról beszámolni Félelem, hogy a kezelőorvos nem fogja kezelni az alapbetegséget Félelem, hogy a fájdalom a betegség rosszabbodásának jele Félelem, hogy a beteg nem lesz „jó beteg” Vonakodnak bevenni a fájdalomcsillapítókat Félelem az addikciótól, vagy hogy azt gondolják róla, hogy addikt (főleg a kisebbségi betegek esetén!)
A betegekkel kapcsolatos problémák
Aggodalmak nem kezelhető mellékhatások miatt (pl. obstipáció, hányinger, vagy a gondolkodás eltompulása) Félelem a fájdalomcsillapítókkal szemben kialauló tolerancia miatt Alacsony adherencia az felírt fájdalomcsillapító kezeléshez
Az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos problémák Az analgetikus terápia alacsony prioritása A fájdalom mérésének és kezelésének nem
megfelelő finanszírozása A leghatékonyabb kezelést nem finanszírozzák vagy túl költséges a betegnek/családjának Az ellenőrzött anyagok korlátozó szabályozása A kezelés elérhetőségének, hozzáférhetőségének problémája Az opioidok nem elérhetőek az adott gyógyszertárban Megfizethetetlen gyógyszerek
Köszönöm a figyelmet!
