PERIOPERATÍV FÁJDALOMFÁJDALOMCSILLAPÍTÁS KISÁLLATOKNÁL
A fájdalom
Dr. Dunay Miklós Pál SZIE ÁOTK Sebészet 2012.
A fájdalom
A fájdalom tulajdonságai
Komplex, többdimenziós negatív élmény (szubjektív) Nincs lineáris összefüggés a patológiai elváltozások foka és a fájdalom j intenzitása között A fájdalomérzetet erősíti a félelem és a stressz A párhuzamos nociceptív hatások összegződnek (szuperpozíció jelensége)
Patológiás fájdalmak
A nocicepció lépcsőfokai
Hyperalgesia: gyenge fájdalomingertől erős fájdalomérzet Allodynia: nincs fájdalominger, de kialakul fájdalomérzet j
Fiziológiás (sérülés megelőzése miatt), pathologiás (sérülés bekövetkezésétől) Eredet: organikus (szomatikus, visceralis, neuropathiás) p ) vagy gy p pszichogén g Intenzitás (erősség) Fennállás időtartama: akut vagy krónikus Behatás helye (különösen érzékeny: fogbél, kornea, savóshártyák, fej, mellkas, perinealis tájék, csonthártya) Modalitás (minőség): mechanikai, hő, kémiai
Transzdukció (szignálfelvétel) Transzmisszió (impulzustovábbítás) Moduláció (impulzusmoduláció) Percepció (tudatosulás)
1
Transzdukció (szignálfelvétel)
Gátlása: NSAID, opioid, LA
Moduláció (impulzusmoduláció)
Gátlása: LA, opioid, alfa2-agonisták
A fájdalom káros kihatásai
Transzmisszió (imp.továbbítás)
Gátlása: LA, alfa2-agonisták
Percepció (tudatosulás)
Gátlása: opioid, alfa2-agonisták
A fájdalom káros kihatásai Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
2
A fájdalom káros kihatásai
Keringés
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
A fájdalom káros kihatásai
Légzés
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
A fájdalom káros kihatásai
GI rendszer
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
Szimpatikus stimuláció, katekolamin-elválasztás Szívkontraktilitás Ç, tachycardia, fokozott oxigénigény, arrhythmia Perifériás vérérellenállás Ç, perifériás perfúzió È perifériás È, ifé iá acidosis, id i artériás té iá hypertensio h t i Halvány nyálkahártyák Krónikus esetben: shock (bradycardia, hypotonia), vélalvadási rendszer aktiválódása, DIC, vérérpermeabilitás Ç, neurogén shock
Hypoventilatio (légzésszám Ç, légzésvolumen È, atelectasia, pneumonia) Emelkedett oxigénszükséglet, csökkent oxigénellátás, g hypoxia, yp p pufferkapacitás p kimerülése, acidosis
Étvágytalanság Gyomor-bél motorika renyhülése, paralyticus ileus, hányás, aspiráció, pneumonia Nyálzás Hasmenés
3
A fájdalom káros kihatásai
Endokrin rendszer
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
A fájdalom káros kihatásai
Immunrendszer
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
A fájdalom káros kihatásai
Idegrendszer
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
Emelkedett katekolaminszint (hosszú távon a keringés összeomlásához vezet) A szervezet magas β-endorfin szinttel védekezik ( (stresszmarker) ) ADH elválasztás Ç, hypomotilitás, vizeletvisszatartás Cortisol Ç (stressz, hypoxaemia indikátor)
Katekolamin Ç, cortisol Ç, autonóm idegrendszer stimuláció Immunszuppresszió, fertőzésveszély Sebgyógyulás È Tumornövekedés Ç, metastasisképződés Ç
Megváltozott mentális állapot, EEGabnormalitások Magatartásváltozások: félelem, depresszió, kontaktuskerülés, nyugtalanság, y g g agresszivitás, g automutiláció, sztereotípiás viselkedések Pupillatágulat, fájdalmas „arckifejezés”, vokalizáció Fájdalmas terület védelme
4
A fájdalom káros kihatásai
Mozgató szervrendszer
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
A fájdalom káros kihatásai
Folyadékháztartás
Keringés Légzés GI rendszer Endokrin rendszer Immunrendszer Idegrendszer Mozgató szervrendszer Folyadékháztartás
Modern protokollok
Analgetikus hatások
1. Preemptív (profilaktikus) analgesia!
Vérvolumen és vérviszkozitás Ç Glükokortikoidszint Ç, adrenalinszint Ç, anyagcsereszint Ç, O2 felhasználás Ç, vérglükóz g Ç Hyperlactacidaemia NA Ç, szabad zsírsavak Ç Aldoszteronhatás, Na-retenció, K-veszteség
fájdalomcsillapítás a fájdalominger előtt! a perifériás és centrális szenzitizáció megelőzése enyhébbek vagy kiiktathatók a káros kihatások
analgetikumcsoportok kombinálása! erősebb analgesia, kisebb dózis, enyhébb mellékhatás
3. Folyamatos analgesia!
Analgetikus anyagok
2 M 2. Multimodális lti dáli (többpontos) (több t ) analgesia! l i !
Hyperaesthesia, izomremegés, görcsök, merevség, izomgyengeség, EMG-változások Mozgás kerülése, abnormális testtartás és mozgás g
hatáskezdet és hatásidő ismeretében átfedés tervezése ne keletkezzenek rések
opioidok, antipyreticumok, NSAID’s, LA alfa2-agonisták, NMDA antagonisták (ketamin) GABA agonisták (benzodiazepinek), antikonvulzív szerek, antidepresszánsok, kortikoszteroidok, Mg, B vitamin, bifoszfonát, omega-3 zsírsavak, bioflavonoidok, kondroprotektív szerek stb.
Alternatív módszerek
hideg-meleg kezelés, akupunktúra, transzkután elektromos idegstimuláció (TENS), neurálterápia, stresszmentesség, kíméletes sebészi beavatkozás
5
Fájdalommérő skálák
Simple Descriptive Scale (SDS) Egyszerű leíró skála Könnyen alkalmazható, de kismértékű eltéréseket nem vesz figyelembe, nagyon szubjektív
Numerical Rating Scale (NRS) Hasonlító numerikus skála Meghatározott kategóriák jellemzőit definiálja és pontozza A pontszámok arányosak a változással A táblázatos forma a kiértékelést segíti
Glasgow coma scale (GCS) 1974-től humán neurológiai eseteknél Magatartásváltozásokat és neurológiai kieséseket pontoz Multifaktoriális NRS
Visual Analog Scale (VAS) Vizuális analóg skála Grafikonon ábrázolja a fájdalom intenzitását Szubjektív, a megfigyelő ismereteitől nagymértékben gy függ gg az eredményy „On demand” analgesia
Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) 1985-től kisgyermekek posztoperatív fájdalmának megítélésére használják Fájdalomfüggő magatartásváltozásokat pontoz
6
University of Melbourne Pain Scale (UMPS) Kisállatok posztoperatív fájdalmának mérésére fejlesztették ki Magatartásformákat és élettani paramétereket pontoz 6 kategória (1. klinikai alapértékek, 2. válaszreakció tapintáskor, 3. aktivitás nyugalomban, 4. mentális állapot, 5. testtartás, 6. vokalizáció) Kategóriákon belül a CHEOPS-protokollt használja (0-3 pont)
Mennyire objektívek az eredmények? A külvilág stresszhatásait kizárni Anesztetikumok hatásait kizárni Standard kísérleti körülmények Nagy gy esetszám vizsgálata g Több paraméter mérése, megfigyelése Kontroll csoport: placebo Tapasztalt, nem beavatott megfigyelő
7
