A diabéteszes gyermekek gondozása a XXI. században Körner Anna GYAKORLATI GYERMEKGYÓGYÁSZAT Előadássorozat a Bókay utcában 2013. November 7.
Az inzulin csodája
Fred Banting
John J.R. McLeod
Charles H. Best
Egy beteg 1922-ből
Az inzulinkezelés előtt Körner és
3 hónappal utána
James B. Collip
És azóta mi történt?
Körner
Relatív rizikó %
A jó anyagcsere egyensúly késlelteti a szövődmények fellépését és lassítja progressziójukat (DCCT) Retinopátia Nefropátia Neuropátia Mikroalbuminúria
Körner
Súlyos hipoglikémia/ 100 betegév
A retinopátiaprogressziója/ 100 betegév/ év
De…Amit nyerünk a réven, elveszítjük a vámon
Minél alacsonyabb a HbA1c, annál nagyobb a hipoglikémia Körner veszélye!
A diabétesz libikóka: jó anyagcsere kontroll a hipoglikémia veszélye nélkül … Anyagcsere kontroll
Hipoglikémia
Körner
Amiben sokat léptünk előre • Glukóz monitorozás
• Inzulin beadási módok, eszközök • Telemedicina Körner
HBGM (vércukor önellenőrzés)
Körner
Az első vércukormérők... Ames dextrométer 1969 • Nagyok
• Használatuk körülményes • Pontatlan (alsó tartomány) Körner
A HBGM a 80-as években terjedt el A különböző mérőkben
• A vércsepp nagysága 30 és 0.3 μl között változik • A leolvasási idő 5 mp és 2 perc között van Körner
A gyakoribb vércukormérés javítja az anyagcserét 8 7 6
<5% 5%-6% 6%-7% 7%-8%
5 4 3 2
>8%
1 0
>10/nap
8-10/nap
6-8/nap
4-6/nap
A napi vércukor mérések száma
Körner
<4/nap
Noninvazív vércukormérés • Glucoband • Glucowatch Biographer (reverse iontopharesis) • Infravörös technologia A módszer sajnos még mindig nem vált be… Körner
Otthoni vércukor monitorozás A diabetes ön-menedzselés legfontosabb eszköze
Az egyik a harceszközöm, a másikkal mérem a Körner vércukromat!
A konvencionális vércukor monitorozás korlátai • HMBG (SMBG) – Kevés adat – inkomplett kép – Az aszimptomatikus hipoglikémia felfedezetlen marad – Adatgyűjtési és naplóvezetési problémák – Gyakori a hamis(ított) eredmény •
Az A1C teszt 90 nap átlagát tükrözi Körner – Nem derül ki a vércukor ingadozása
Folyamatos szöveti cukormérés CGM
Körner
A mérés az intersticiális folyadékban (ISF) történik! • Az ISF glukóz tartalma (G2) hasonló a vércukorhoz (G1), mert az ISF-t a kapillárisok táplálják • A vér és az ISF közötti különbséget a szenzor kalibráció kompenzálja
A vércukor gyors változásakor a 10 perces ISF “lag time” észlelhető Körner
Real time és „blinded” CGM Más előny az orvosnak és a betegnek Professzionális
Az orvos számára Retrospektív adatok
A retrospektív adatokat a terápia optimalizálására . használjuk
Perszonális
A beteg számára Real-time értékek a mindennapi gyakorlatban
Az azonnali reagálás lehetősége
Napi 288 mérés versus 5-6 (10?)
•a
trendek analizálásával az inzulin kezelés módosítható ↓ • jobb anyagcsere kontrollt eredményez
Körner
Perszonális CGM
Milyen adatokat nyerünk?
Real-time (Azonnali) 1. Trend gráfok 2. Trend nyilak
3. Riasztás Körner
1) TREND GRÁFOK
Tudni, hogy a vc szint pld 12 mmol/l nem annyira fontos, mint tudni a trend-et. Körner
3) TREND nyilak A cukor szint gyorsan emelkedik (> 0,1 mmol/l/perc) A cukor szint emelkedik Viszonylag stabil cukorszint A cukorszint csökken A cukorszint gyorsan csökken Körner
2) RIASZTÁS A beteget figyelmezteti a túl magas vagy túl alacsony vércukorszintre
Inzulin adagoló eszközök
Körner
Inzulin adagolási módok
Először valának a fecskendők Javuló technika • egyszer használatos • vékonyabb tűk • higiénikusabb
Körner
Inzulin adagolási módok
Aztán jöttek a Penek, beadó eszközök • Könnyű a használatuk • Az inzulin diszkrétebben adható be
Körner
Inzulinpumpa
Körner
Nagy utat tettünk meg…
A 60-as évek
Omni Pod – kanülmentes Körner inzulinpumpa
Már Mo-on is számos inzulinpumpa érhető el • Folyamatos
inzulin adagolás
•A tűt 2 naponta kell cserélni
Körner
A legfiatalabb betegünk: Neonatális diabétesz
VM 3 hetes korban
VM 4 hónapos korban Körner
Mit tud a pumpa többet? Inzulinpumpa
Hagyományos intenzív kezelés
• A bázis adag a • diurnális inzulinérzékenységnek megfelelően változtatható • A bólusok száma a • kívánt étkezések számához széles határok között Körner illeszthető
A bázis inzulin (jó esetben) a 24 óra alatt egyenletes hatású A bólusok száma az étkezések számát behatárolja
Változó bazális ráta gyermekekben Plazma inzulin
Reggeli
4:00
Ebéd
Bólus
Vacsora
Bólus
Bólus Bazális infúzió
8:00
12:00
16:00
idő
Körner
20:00
24:00
4:00
8:00
A szenzoros inzulinpumpa transzmitter szenzor
• A glukóz szenzor érzékeli a vércukor változásait • A transzmitter továbbítja az adatot az inzulinpumpának • Az inzulinpumpa kijelzi:
– Aktuális vércukor értéket (5 percenként frissül) – 3 órás és 24 órás trend grafikonokat – A trend nyilakat • Felfelé mutató nyíl: a vércukor gyors növekedése • Lefelé mutató nyíl: a vércukor gyors csökkenése
inzulinpumpa
– Riasztási funkció: beprogramozható - túl alacsony vagy túl magas vc. Körner
Ami a pumpa NEM A diabetes gyógyítója - NEM A vércukormérés és szénhidrát számolás helyettesítője - NEM Ugyanolyan hatásos, mint az egészséges pankreász - NEM
Körner
Telemedicina
Körner
A vércukormérő adatai letölthetők
És az orvossalKörner megoszthatók
Nemcsak a vércukormérő, de az inzulinpumpa adatai is letölthetők
Körner
A CareLink program
Körner
Már az okos telefonok is bevonódnak a diabetes gondozásba
Körner
A korlátok • A diabetes kezelés jelenlegi módszerei javítják, de nem normalizálják – még a CGM sem! - a vércukorszintet • A gondozás terhei súlyosak • A szigetsejt pótló terápiák csak a diabeteses populáció kis szegmensében alkalmazhatók (gyerekekben egyáltalában NEM!) Körner
„Closing the loop” – A hurok bezárása A mesterséges hasnyálmirigy Körner
A mesterséges hasnyálmirigy
Körner
Az alacsony felfüggesztés egy újabb nagy lépést jelent a mesterséges hasnyálmirigyhez vezető úton • Az alacsony felfüggesztés - Low Glucose Suspend (LGS) – automatikusan érzékeli a glükózszint csökkenését és felfüggeszti az inzulin adagolást, mielőtt súlyosabb hipoglikémia alakulna ki. • Enyhíti a hipoglikémia fokát • A hipoglikémiára reagálni nem képes betegek számára egy plusz biztonsági funkciót jelent Körner
LGS – CareLink
Körner
Ami még mindig nem az igazi:
Körner
Hasnyálmirigy transzplantáció Teljes hasnyálmirigy
Szigetsejt Körner
Őssejt transzplantáció Az embrionális őssejteket bétasejtekké differenciálják Felnőtt, differenciálódott testi sejtek rábírhatók arra, hogy megváltoztassák sorsukat, és újraprogramozva őket képesek legyenek pluripotens sejtként viselkedni.
Tisztázandó kérdések:
• a betegség kiújulása • az „átképzett” sejtek tumoros burjánzása Körner
A jövő
Körner
Beszúrható folyamatos ozmotikus glukóz szenzor • Egy norvég cég (LifeCare Bergen ) egy olyan egészen kis monitoron dolgozik, amely sebészeti beavatkozás nélkül beépíthető. • Az eljárást jelenleg tesztelik… Injekcióval bejuttatható glukóz szenzor
Mikroszenzor bőr alatti injekcióhoz Drótnélküli, valós idejű adatátvitel Az ozmotikus nyomás változásán alapuló mérések Az adatok egy karórán jelennek meg
Körner
Szúrás nélküli cukor monitorozás • Egy nagyon érzékeny optikai rendszer egy kalibrált fényforrás alkalmazásával, amely méri a fényelnyelést és a szórást. • A számítógép kiszámolja és kijelzi a cukorszintet. – A pontosság megfelel az egyéb módszerek pontosságának – Egyelőre vizsgálati szakaszban van és még nem megvásárolható…
Körner
„Örömkönnyek a diabéteszesekért”
2009. Nyugat Ontario-i Egyetem
• Nagyon piciny nanorészecskék a lencsébe ágyazva • A nanorészecskék a könnyben levő cukorral reakcióba lépnek. Körner • A kémiai reakció a lencse színét megváltoztatja.
Az „okos tetoválás” • A kutatók egy „okos tetoválást” fejlesztettek ki, amely a vércukorszint leolvasását teszi lehetővé • Fluoreszcein molekulával bevont műanyag (Polyethylene glycol ) gyöngyöket juttatnak a bőr alá, amelyek kapcsolatba lépnek a szövetközti folyadékkal. • Alacsony cukorszint esetén a tetoválás erősen fluoreszkál. • Magas cukorszint esetén a fluoreszkálás csökken. • A fluoreszkálás intenzitása mérhető. • A kezdeti eredmények reménykeltők… Körner
Bejuttatható más úton az inzulin?
Körner
És addig? A diabetessel lehet teljes életet élni!
Körner
Mary Tyler Moore Gary Hall Jr. TV sztár
Olimpikon úszó
Erős Antónia Körner
Hevesi Tamás
