ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN Nomor: 099/ULP/POKJA III/Bangkep/2015 Tanggal: 1 Oktober 2015
untuk Pengadaan
PENGADAAN ALAT KESEHATAN UNTUK RUMAH SAKIT
1. Total HPS Berubah dari Rp. 317.384.000 Menjadi Rp. 302.635.000 2. Box lampu/Film Viewer Dihilangkan Karena masuk Dalam E-Katalog 3. Foto Copy Sertifikat Keaslian / CoO di legalisir distributor, dirubah dengan Surat Pernyataan Dari Distributor dan Suarat Pernyataan dari Penyedia bahwa akan memberikan CoO pada Saat di Tunjuk Sebagai Pemenang
KOP PERUSAHAAN DAFTAR ANALISA DAN HARGA SATUAN BARANG Program
:
Kegiatan Pekerjaan Lokasi Tahun
: : : :
N O
Pengadaan Peningkatan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit/Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paruparu/ Rumah Sakit Mata Pengadaan Alat-alat Kesehatan Rumah Sakit Pengadaan Alat Kesehatan untuk Rumah Sakit Salakan 2015
NAMA BAHAN
Kebutuhan
Harga Satuan
TOTAL
1
Vacuum extractor
1
Unit
Rp
-
Rp
-
2
Ambu bag
1
Set
Rp
-
Rp
-
3
Instrumen bedah minor set
1
Set
Rp
-
Rp
-
4
Partus set
3
Set
Rp
-
Rp
-
5
Intubasi set
1
Set
Rp
-
Rp
-
6
Kuretase set
1
Set
Rp
-
Rp
-
7
nebulezer
1
Unit
Rp
-
Rp
-
Jumlah Harga
Rp
-
REKAPITULASI N O 1
URAIAN PEKERJAAN Pengadaan Alat Kesehatan untuk Rumah Sakit
Rp
-
PPn 10% Total Penawaran Dibulatkan
Rp Rp Rp
-
Terbilang
( ………………………………………….........……………………………………………….. )
..............,.......................................... CV/PT. ........................................
. Direktur/Direktris
.
SPESIFIKASI TEHNIS PENGADAAN ALAT KESEHATAN UNTUK RUMAH SAKIT No.
NAMA ALAT DAN SPESIFIKASI
MERK / TYPE
NEGARA ASAL
JUMLAH
1
2
3
4
5
1
Pengadaan Alat Kesehatan untuk Rumah Sakit A. Vacuum extractor Spesifikasi : Tekanan Vacuum Maximal Botol suction Botol pengaman Volume suction Kapasitas pompa suction
Power supply Motor Pompa Cup untuk kepala bayi
: : : : :
: : : :
1
Unit
- 91,9 kpa / - 690 mmhg 5000 ml/ btl 1 pcs 2000 ml Bisa disesuaikan 50 Hz - setara 84 Lt/ menit diudara 60 Hz - setara 98 Lt/menit diudara AC, 50-60 Hz 250 Watt dng type single phase condenser Type piston, tanpa oil 1 pcs 2000 ml
B.
Ambu bag/ manual resusicator spesifikasi Bisa di sterilkan dng autaclav dan digunakan kembali Bahan yang non toxic dan Bahan yang digunakan : bebas latex (Latex free
1
Set
C.
Instrumen set bedah minor Spefisikasi : Terdari dari : Wire Baskets, with flap handle 485 x 255 x 50 mm Kidney tray 250 mm, 10 ", 0.5 L Laboratory bowl 0.16 L B4 Diameter 8,5 cm height 4.0 cm, stainless steel, complete
1
Set
1 1
pcs pcs
3
pcs
"Senn- Miller" Retractor, Double Curvedsharp, 8x7 mm & 18x5,5 mm Prongs And Blade 60 mm, 6 1/4" Total Length Langenbeck Retractor 30 X 11 mm 210 mm, 8 1/4" Total Length Surgical Forcep , 1 X 2 Teethnarrow, Tip 1,7 mm Wide 130 mm 5" Total Length Anatomic Forceps, Standard 3,0 mm Wide, 130 mm, 5 1/8" Total Length Dissecting Forceps "Gillies", Straight 150 mm 6" Total Length Mcindoe Forcep, Straight, Tip 0,8 mm Widht, 150 mm, 6" Total Length Scalpel Handle No 3 Mirror Finished Scalpel Handle No 4 Mirror Finished, 135 mm Total Length Dissecting Scissor Metzenbaum, Curvedblund/Blunt, 145 mm, 5 3/4" Total Length Dissecting Scissor Mayo-Stille ,Straight 140 mm, 5 1/2" Total Length Mayo Stille Dissecting Scissor Curved, 140 MM, 5 1/2" Total Length Mayo Safety Pins 140 mm, 5 1/2" Total Length Foerster Sponge Forceps 245 mm, 9 3/4" Total Length Backhaus Towel Clamp,90 mm 3 1/2" Total Length
2
pcs
2
pcs
1 1 1 1 1 1
pcs pcs pcs pcs pcs pcs
1 1 1 1 1 5
pcs pcs pcs pcs pcs pcs
-
-
Micro Mosquito Halstead, CurvedHaemostatic Clamp 125 mm, 5" Total Length Baby Crile Hemostatic Forcep Curved 140 mm, 5 1/2" Total Length Mayo Hegar Needle Holdes, Straightt 150 mm, 6" Total Length Darmfasszange N. Boys-Allis 5X6 Teeth 5,8 mm Width, 155 mm, 6" Total Length
4 4 1
pcs pcs pcs
2
pcs
Partus Set Spesifikasi : Terdiri dari : Surgical Scissor Straight Sharp Tips 145 mm, 5 3/4" Long Lister Bandage Scissor 180 mm, 7" Anatomic Forceps, Straight 3,2 mm Wide, 145 mm, 5 3/4" Total Length Surgical Tissue Forceps , 1X2 Teeth 2,5 mm Wide, 145 mm, 5 3/4" Total Length Foster Sponge Forceps 245 mm, 9 3/4" Total Length "Hartmann" Baby Mosquito Clamp Straight 100 mm, 4" Total Length Crile Hemostatic Forceps, Straight 160 mm, 6 1/4" Total Length Mayo Hegar Needle Holder, Straight 150 mm, 6" Total Length "Grave" Vaginal Specula, 75 X 20 mm Surface In Mirror Finished Mouth Inside Sand Blastered Sims Vaginal Specula Double, Middle Size 75x30/80x35 mm, 150 mm Total Length Lister Bandage Scissor 180 mm, 7" Sims Vaginal Specula Small Fig.1125 mm T.Length, 70x26/75x30MM "Bozeman-Douglas" Uterina Dressing Forceps, Curved, 260 mm, 10 1/4" T.Length Braun-Stadler Episiotomy Scissor 145 mm, 5 3/4" Total Length Umbilical Cord Scissors US.- Modell 105 mm, 4 1/8" Total Length Myrtle Leaf Probe Diam.2,0 mm, 115 mm,4 1/2" Long
3
Set
1 1 1
pcs pcs pcs
2 1 1 1 2
pcs pcs pcs pcs pcs
1
pcs
1 1 1
pcs pcs pcs
1 1 1 1
pcs pcs pcs pcs
E.
Intubasi Set Terdiri dari : Set Laryngoscope : 1 pcs Gagang/handle, 5 pcs bilah laryngoscope(Blade) dan 1 kotak penyimpan
1
Set
F.
Kuretase set Spesifikasi : Terdiri dari Kidney tray 250 mm, 10 ", 0.5 L Laboratory Bowl 0,16 L B4 Diameter 8,5 cm Height 4,0 cm Stainless Steel, Complete Laboratory Bowl 0,40 L B6 Diameter 11 cm Height 5,5 cm Stainless Stell, Complete "Blake" Uterus Curette Double Ended 270 mm, 10 1/2" Long Foerster Sponge Forceps 245 mm, 9 3/4" Total Length Uterus Probe Sims, Graduated, Rigid 4 mm Diameter, 330 mm 13" Total Length Uterus Dilatators Setin Canvas Roll With 8 Dilators Textile Bag For GY 2310 Uterine Dilator Double, 3+4 mm Uterine Dilator Double, 5+6 mm Uterine Dilator Double , 7+8 mm Uterine Dilator Double, 9+10 mm Uterine Dilator Double, 11+12 mm Uterine Dilator Double, 13+14 mm Uterine Dilator Double, 15+16 mm
1
Set
1
pcs
1
pcs
1 1 1
pcs pcs pcs
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs pcs
D.
-
-
G.
Uterine Dilator Double, 17+18 mm Female Metal Catheter Char. 12160 mm, 6 1/4" T.Length Sims Vaginal Specula Double Large Fig.380x36/90x40 mm, 175 mm Total Length "Schroeder" Terine Tenaculum Forceps 250 mm, 10" Total Length "Bonney" Polyus- And Ovum Forceps 240 mm, 9 1/2" Long
1 1
pcs pcs
1 1 1
pcs pcs pcs
Nebulizer Spec : - Teknologi ultrasonik - Untuk pengobatan saluran pernafasan atas dan bawah, pilek, asma dan penyakit pernafasan - Partikel yang terhirup dalam proporsi tinggi - Ruang nebulasi dengan lampu biru - Tidak berisik - Mati otomatis - Waktu inhalasii singkat - Aliran udara dapat disesuaikan - Kantong penyimpanan - Dapat didesinfeksi - Kinerja nebulasi : >0,4 ml/ menit - Aksesori pengganti Corong mulut, masker dewasa, masker anak-anak, adaptor untuk masker, pipa penghubung, filter dan 12 tempat obat.
1
Unit
..............,.......................................... CV/PT. ........................................
. Direktur/Direktris
.
