A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon

LAM-TUDOMÁNY • EREDETI KÖZLEMÉNY

A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon VOKÓ Zoltán, NAGYJÁNOSI László, KALÓ Zoltán DIRECT HEALTH CARE COSTS OF DIABETES MELLITUS IN HUNGARY BEVEZETÉS – A cukorbetegség jelentôs betegségterhet jelent világszerte és hazánkban is. Vizsgálatunk célja az volt, hogy megbecsüljük a cukorbetegek ellátására fordított direkt egészségügyi kiadások mértékét annak érdekében, hogy jellemezni tudjuk a betegségterhet ebbôl a szempontból, illetve, hogy az eredmények hasznosíthatók legyenek további elemzések számára. MÓDSZEREK – Az elemzéshez az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatait használtuk. Cukorbetegként definiáltuk azokat, akik 2007 második fél évében orális antidiabetikum- (OAD) vagy inzulinreceptet váltottak ki. Az így kialakított vizsgálati populációt felosztottuk két csoportra, aszerint, hogy 2007-2008-ban részesültek-e aktív fekvôbeteg-ellátásban a cukorbetegség legfontosabb szövôdményei miatt. A vizsgált szövôdmények miatt fekvôbeteg-ellátásban nem részesülô csoportot tovább osztottuk háromfelé a gyógyszerhasználat jellege szerint (csak OAD, csak inzulin, OAD és inzulin). A csoportokban költségelemenként és korcsoportonként megbecsültük a 2008. évi egészségügyi kiadások átlagát, szórását és mediánját az egész csoportra, illetve az adott szolgáltatást igénybe vevôkre vonatkozóan. Ezenkívül a szövôdményes csoporton belül mintákat vettünk az egyes konkrét szövôdményekben szenvedôk körébôl, és megbecsültük a szövôdményt követô elsô és második év kiadásait. EREDMÉNYEK – A vizsgálatba bevont 521 545 cukorbetegre jutó éves átlagos egészségügyi kiadás 335 ezer forint volt, a szövôdményes betegeké 633 ezer, a szövôdménymentes OAD-használóké 242 ezer, a szövôdménymentes inzulinhasználóké 449 ezer Ft. A költségek 53%-át a gyógyszerek, 27%-át a fekvôbeteg-ellátás költsége tette ki. Az összes gyógyszerköltség 26%-a esett az orális antidiabetikumokra és az inzulinokra. A szövôdményeket követô elsô évben többszörösére növekedett az aktív fekvôbeteg-ellátás és a gyógyszerek költsége. Ez utóbbi a legtöbb vizsgált szövôdmény esetén az ezt követô évben is nagyjából azonos szinten maradt vagy növekedett. KÖVETKEZTETÉS – A cukorbetegek ellátása napjainkban is igen jelentôs egészségügyi kiadást jelent Magyarországon, különösen a betegség szövôdményeinek a kezelése. A korai halálozásban, az életminôség romlásában, a jelentôs kiadásokban jelentkezô betegségterhet, valamint az epidemiológiai trendeket figyelembe véve a cukorbetegség megelôzése, hatékonyabb gondozása népegészségügyi prioritás kell legyen hazánkban. diabetes mellitus, betegségteher, egészségügyi ellátási költségek, közvetlen költségek, gyógyszerköltségek, fekvôbeteg-ellátási költségek

INTRODUCTION – Diabetes mellitus is responsible for a huge burden of disease all over the world, including Hungary, as well. The object of our study was to estimate the direct health care costs of treating patients with diabetes, in order to characterize this aspect of the burden of disease, and to facilitate the use of this information in further analyses. METHODS – We used the data of the National Health Fund. Diabetic patients were defined as persons who filled in a prescription of oral antidiabetics (OAD) or insulin in the second half of 2007. We divided this study population into two groups depending on whether they were or were not hospitalised for major complications of diabetes in 2007-2008. The group that was not hospitalised was further divided into three subgroups according to the use of drugs (only OAD, only insulin, OAD and insulin). In all study groups, we estimated the mean, the standard deviation, and the median of health care costs for each cost item by age group in the whole study group and among those who actually used a particular service. Additionally, we took samples of patients who were hospitalised for specific complications, and estimated the health care costs for the first and for the second year after the occurrence of the complication. RESULTS – The mean health care cost of the 521,545 diabetic patients involved in the analysis was 335 thousand HUF. It was 633 thousand HUF for those who were hospitalised for complications, 242 thousand for OAD users without complications, and 449 thousand for insulin users without complications. 53% of the total cost covered drug treatment and 27% acute hospital treatment. 26% of the total drug cost was spent on OADs and on insulin. The acute hospital cost and the drug cost had multiplied within the first year of complication. The latter remained high or further increased in the second year. CONCLUSION – The healthcare cost of diabetes is already very high in Hungary, especially the care for its complications. Considering the burden of disease that manifests in premature mortality, reduction in quality of life, and high cost, and the epidemiological trends, diabetes mellitus should be a public health priority in Hungary. diabetes mellitus, burden of disease, health care costs, direct costs, drug costs, hospital costs

Vokó: A cukorbetegség direkt egészségügyi költségei Magyarországon LAM 2009;19(12):775–780.

775

Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzõi jog szabályozása alá esik.

LAM-TUDOMÁNY • EREDETI KÖZLEMÉNY dr. VOKÓ Zoltán (levelezô szerzô/correspondent)1, 2, dr. NAGYJÁNOSI László2, dr. KALÓ Zoltán1, 2: 1Eötvös Loránd Tudományegyetem, Társadalomtudományi Kar, Közgazdaságtudományi Intézet, Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszék, Budapest/ 2Eötvös Loránd University, Department of Health Policy and Health Economics; Syreon Kutatóintézet, Budapest/Syreon Research Institute; H-1117 Budapest, Pázmány Péter sétány 1/A. E-mail: [email protected] Érkezett: 2009. november 7.

A

cukorbetegség jelentôs népegészségügyi probléma szerte a világon, mert incidenciája és prevalenciája rohamosan növekszik, szövôdményei jelentôs betegségterhet jelentenek a magas korai halálozás és a funkcionalitáscsökkenés miatt (1–3). A cukorbetegség prevalenciája a 20–69 éves magyar férfiak körében több mint 10%, a nôk körében is meghaladja a 6%-ot. A betegség prevalenciája 55 éves kor után már 16–20% közötti (4). A betegségteher nemcsak a korai halálozás miatt elveszített potenciális életévekben és a komplikációk okozta életminôség-romlásban jelentkezik, hanem a közvetlen egészségügyi kiadásokban, illetve az indirekt költségekben is. A vizsgálatunk célja az volt, hogy megbecsüljük a cukorbetegség miatti magyarországi direkt egészségügyi kiadások mértékét, és az eredményeket olyan formában tegyük elérhetôvé, amely közvetlenül felhasználható egészség-gazdaságtani elemzésekben és az egészségpolitikai tervezésben.

Módszerek Az elemzéshez szükséges adatokat az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) bocsátotta rendelkezésünkre. A vizsgált betegpopulációt a 2007 második fél évében legalább egy alkalommal orális antidiabetikum(OAD) (ATC-kód A10B) vagy inzulinreceptet (ATC-kód A10A) kiváltó, és 2008. január 1-jén életben lévô beteA cukorgek alkották. A vizsgálati populációt betegség négy alcsoportra bontottuk: jelentôs 1. Szövôdménymentes OADnépegészséghasználók: 2007. január–2008. decemügyi probléma ber között nem részesült olyan szerte a világon, fekvôbeteg-ellátásban, ahol az ápolást indokló fôdiagnózis agyi infarktus szövôdményei (BNO-kód: I61, I63, I64), angina jelentôs pectoris (I20), szívinfarktus (I21, I22 betegségterhet vagy I23), szívelégtelenség (I500), perijelentenek. fériás verôérbetegség (I73), láb- és lábszárfekély (E105, E115, E135 vagy E145) vagy diabeteses neuropathia (E104+, E114+, E134+ vagy E144+) lett volna, és 2007 második fél évében nem váltott ki inzulinreceptet. 2. Szövôdménymentes inzulinhasználók: 2007. január–2008. december között nem részesült fekvôbetegellátásban, ahol az ápolást indokló fôdiagnózis az 1. pontban felsorolt betegségek valamelyike volt, és 2007 második fél évében nem váltott ki OAD-receptet. 3. Szövôdménymentes OAD- és inzulinhasználók: 776

Elfogadva: 2009. november 17.

2007. január–2008. december között nem részesült olyan fekvôbeteg-ellátásban, ahol az ápolást indokló fôdiagnózis az 1. pontban felsorolt betegségek valamelyike volt, és 2007 második fél évében OAD- és inzulinreceptet is kiváltott. 4. Szövôdményes cukorbeteg: 2007. január–2008. december között részesült olyan fekvôbeteg-ellátásban, ahol az ápolást indokló fôdiagnózis az 1. pontban felsorolt betegségek valamelyike volt. Az elemzés a következô költségelemeket foglalta magába: járóbeteg-, aktív fekvôbeteg- és krónikus fekvôbeteg-ellátás, házi betegápolás, gyógyszerek (öszszesen, illetve ezen belül OAD és inzulin), gyógyászati segédeszközök, CT/MR vizsgálatok, laboratóriumi vizsgálatok, mûvesekezelés és vesetranszplantáció. Az OEP kezelési csoportonként (lásd a fenti négy csoportot) és ezeken belül korcsoportonként (0–39 éves, 40–59 éves, 60 éves és idôsebb) aggregált formában bocsátotta rendelkezésünkre a 2008. évi költség- és teljesítményadatokat. Az egyes csoportokban korcsoportonként a költség- és teljesítményadatok átlagát, mediánját és szórását bocsátotta rendelkezésünkre, továbbá a csoporton belül az ellátást igénybe vevôk számát, valamint az ellátási költségek és a teljesítmények átlagát, mediánját és szórását az ellátást igénybe vevôkre vonatkozóan. A gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök költségének számításához a bruttó fogyasztói árat, illetve a társadalombiztosítási támogatás mértékét vettük figyelembe. A társadalombiztosítási összkiadás számításakor az összes kiadásból kivontuk a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árából a betegek által fizetett összeget. A szövôdményes csoporton belül külön mintákat kértünk az OEP-tôl a fentebb meghatározott egyes szövôdmények miatt fekvôbeteg-ellátásban részesülôk körébôl. A mintákat bizonyos hónapokban – 2007. január-február, illetve 2008. január-február –, adott szövôdmény miatt fekvôbeteg-intézményben kezelt cukorbetegek alkották. A szövôdmények megjelenését követô elsô év költségének becsléséhez a vizsgálati populációból azokat a személyeket választottuk ki, akik a kérdéses szövôdmény miatt 2008 elsô két hónapjában fekvôbeteg-ellátásban részesültek. Hasonlóan, a szövôdmények megjelenését követô második év ellátási költségének becsléséhez azokat a személyeket választottuk ki, akik a kérdéses szövôdmény miatt 2007 elsô két hónapjában fekvôbeteg-ellátásban részesültek. Mindkét esetben a 2008. évi költségadatokat elemeztük, így az elôbbi csoport esetén a szövôdmény bekövetkeztét követô elsô év, az utóbbi csoport esetén a szövôdmény bekövetkeztét követô második év költségeit becsültük.

LAM 2009;19(12):775–780. Vokó: A cukorbetegség direkt egészségügyi költségei Magyarországon



1. TÁBLÁZAT A cukorbetegek száma Magyarországon gyógyszerhasználat és szövôdmények szerint 2008-ban* Életkor (év) 0–39 Csoport Szövôdménymentes OADhasználó Szövôdménymentes inzulinhasználó Szövôdménymentes OAD- és inzulinhasználó Szövôdményes Összesen

40–59

60 vagy idõsebb

Összesen

N

Sor % Oszlop % N

Sor %

Oszlop % N

Sor % Oszlop % N

Oszlop %

7 719

2,2

36,1

104 935

30,1

69,1

235 806

67,7

67,7

348 460

66,8

12 121 15,9

56,6

24 506

32,2

16,1

39 519

51,9

11,3

76 146

14,6

645

2,1

3,0

10 510

34,5

6,9

19 333

63,4

5,6

30 488

5,8

923 1,4 21 408 4,1

4,3 100

11 951 151 902

18,0 29,1

7,9 100

53 578 348 236

80,6 66,8

15,4 100

66 452 521 546

12,7 100

*2007 második felében legalább egy orális antidiabetikumot vagy inzulint kiváltó, 2008. január 1-jén életben lévô betegek. OAD: orális antidiabetikum

Eredmények A vizsgált betegpopulációt 521 546 beteg alkotta. Megoszlásukat gyógyszerhasználat, szövôdmények és korcsoport szerint az 1. táblázat mutatja. A betegek kétharmada volt 59 évesnél idôsebb és 4,1%-uk volt 40 évesnél fiatalabb. A szövôdménymentes, kizárólag orális antidiabetikumot használók aránya 67% volt. A betegek 13%-a szenvedett a vizsgált szövôdmények valamelyikében. Ez az arány a legfiatalabb korcsoportban 4,3%, az 59 évesnél idôsebbek körében 15,4% volt. A 2. táblázat mutatja a vizsgált négy betegcsoportban az egészségügyi kiadásokat költségelemenként. A cukorbetegekre jutó összesített éves egészségügyi kiadás 174,6 milliárd forint volt. Az összkiadáson belül a legjelentôsebb tételeket a gyógyszerek (53,3%) és az aktív fekvôbeteg-ellátás (26,9%) jelentették. Az összes gyógyszerköltségnek 16,7%-át tette ki az inzulin és 9,5%-át az OAD-ok költsége. Az összes egészségügyi kiadásnak pedig 14,0%-a volt az OAD-ok és az inzulin költsége. Az összes gyógyszerköltség 78,0%-át, az inzulin költségének 96,0%-át, az OAD-ok költségének 62,6%-át a társadalombiztosítás finanszírozta. A gyógyászati segédeszközök támogatási aránya 84,4% volt. Így a diabeteses betegek egészségügyi ellátására fordított társadalombiztosítási összkiadás 2008-ban összesen 152,0 milliárd forintot tett ki. A korcsoportos bontás a 2. táblázat interneten közölt változatában található a cikk végén.

Az életkor elôrehaladtával emelkedett az egy fôre jutó egészségügyi kiadás. Az 59 évesnél idôsebb cukorbetegekre jutó átlagos éves egészségügyi kiadás (352 230 Ft) több mint 20%-kal volt magasabb, mint a 40 évesnél fiatalabb betegekre jutó átlagos kiadás (287 342 Ft). A két éven belül szövôdmény miatt kórházba került betegekre jutó egészségügyi kiadás minden korcsoportban lényegesen meghaladta a szövôdményben nem szenvedôkre esô kiadást. A 40–59 éves korosztályban a szövôdmények miatt kórházban kezelt csoportban az egy fôre jutó éves egészségügyi kiadás az inzulin- és OAD-kezelésben részesülô, szövôdmény miatt kórházban nem kezelt betegekre jutó kiadásnál is 57%-kal magasabb volt. A különbség döntô hányadát a nagyobb fekvôbeteg-ellátási költség tette ki. Különösen jelentôs költségnövelô tényezôk voltak az akut nagyérszövôdmények (1. ábra). A szívinfarktust elszenvedett 40–59 éves cukorbetegekre jutó átlagos éves egészségügyi kiadás az elsô évben meghaladta az 1,5 millió forintot. Még a szívinfarktust követô második évben is majdnem háromszorosa volt a hasonló életkorú szövôdménymentes OAD-használókra jutó kiadásnak. Az összes vizsgált szövôdmény esetében három-négyszeres mértékû volt az összkiadás a szövôdménymentesekhez viszonyítva a szövôdmény bekövetkeztét követô második évben is. Az akut többletköltség nagyobbik része majd minden szövôdmény esetében az aktív fekvôbeteg-ellátásban jelentkezett. A szövôdmények bekövetkeztét


777



2. TÁBLÁZAT Cukorbetegekre jutó éves egészségügyi kiadás ezer forintban 2008-ban

Szövôdménymentes OAD-használó

Szövôdménymentes inzulinhasználó

Szövôdménymentes OAD- és inzulinhasználó

Szövôdményes

Csoport

Átlag (szórás) Medián Átlag (szórás) Medián Átlag (szórás) Medián Átlag (szórás) Medián Összkiadás

Gyógyszer* OAD Inzulin Aktív fekvôbeteg-ellátás Krónikus fekvõbeteg-ellátás Házi szakápolás Járóbeteg-szakellátás† Laborvizsgálatok‡ CT és MRI Mûvesekezelés Vesetranszplantáció Gyógyászati segédeszköz Összesen

141,4 (302,9) 101,0 21,5 (28,4) 12,8 1,6 (11,6) 0

247,3 (296,2) 0,3 (2,0) 115,6 (82,3)

197,9 0 99,8

298,5 (289,7) 11,2 (16,7) 118,3 (99,8)

252,4 5,7 95,3

239,7 (463,6) 187,2 14,4 (22,2) 6,8 39,6 (73,3) 0

93 135 271,8 8 806 972,9 15 584 719,3

57,5 (241,9)

0

79,5 (253,4)

0

79,3 (284,2)

0

276,6 (410,7) 135,2

46 888 521,3

0,9 (11,3) 0,9 (10,2)

0 0

1,1 (12,5) 1,3 (14,0)

0 0

1,2 (12,5) 1,2 (14,3)

0 0

3,2 (21,8) 4,0 (24,3)

0 0

649 006,9 705 532,3

16,4 (29,2)

8,1

20,0 (35,0)

12,0

23,4 (31,7)

14,8

26,3 (42,6)

15,6

9 714 971,6

4,4 (7,6) 2,4 (11,6) 4,7 (121,5)

2,6 0 0

6,2 (11,1) 2,5 (11,6) 31,7 (327,2)

4,1 0 0

6,5 (8,6) 2,7 (12,0) 8,9 (167,3)

4,9 0 0

6,0 (9,5) 3,2 (12,2) 27,5 (297,4)

3,7 0 0

2 596 349,8 1 325 366,7 6 145 216,8

0,04 (12,3)

0

1,0 (66,3)

0

0,0 (0,0)

0

0,3 (36,4)

0

113 400,0

25,0 (139,1) 448,9 (533,5)

25,0

43,5 (85,4) 465,3 (448,9)

23,2

46,1 (130,2) 4,5 633,1 (702,5)

13,0 (69,3) 0 241,6 (413,8)

13 338 823,9 174 612 460,8

OAD: orális antidiabetikum, CT: komputertomográfia, MRI: mágnesesrezonancia-vizsgálat *Bruttó fogyasztói áron. † Járóbeteg-szakellátás laborvizsgálatok nélkül. ‡ Járóbeteg-ellátás során végzett laborvizsgálatok.

követô elsô évben a gyógyszerköltség is jelentôsen megnövekedett. S míg a szövôdményt követô második évben az aktív fekvôbeteg-ellátás költsége jelentôsen csökkent – bár még mindig többszörösen meghaladta a szövôdménymentes OAD-használókra jutó átlagos fekvôbeteg-ellátási költséget –, addig a gyógyszerköltség alig csökkent vagy emelkedett.

Megbeszélés Eredményeink alapján megállapítható, hogy a több mint félmillió hazai cukorbeteg ellátására fordított egészségügyi kiadás 2008-ban meghaladta a bruttó hazai össztermék 0,65%-át, a társadalombiztosítás által finanszírozott direkt egészségügyi kiadás pedig elérte az Egészségbiztosítási Alap természetbeni ellátásokra fordított kiadásainak 13%-át. Az egy cukorbetegre fordított átlagos kiadás a vizsgált betegcsoportokban 136,7 ezer és 715,3 ezer forint között ingadozott az életkortól, az alkalmazott antidiabetikus terápiától és a szövôdmények meglététôl függôen. A kiadások zömét a gyógyszerköltség és az aktív fekvôbeteg-ellátás tette ki. A gyógyszerköltségeknek csak negyedét jelentette az orális antidiabetikumok és az inzulin együttes költsége. 778

Az egyes költségelemek esetén a 2. táblázatban feltüntetett statisztikák az adott betegcsoport egészére vonatkoznak, azaz a statisztikai mutatók számításakor az adott szolgáltatást igénybe nem vevôket is figyelembe vettük. Ugyanakkor a gazdasági elemzések során szükséges lehet a szolgáltatásokat igénybe vevôk költségadatainak ismerete is (3. táblázat a cikk végén). Az eredmények értékelésekor a vizsgálat néhány korlátját is figyelembe kell venni. A tényleges egészségügyi költségek a becsülteknél magasabbak, mert a fejkvótaalapú finanszírozás miatt a háziorvosi ellátás költségét nem becsültük. Durva közelítésként ez a betegszám és a kassza összkiadása alapján azonban megtehetô. Az elemzésben a betegszállítás költségét sem vettük figyelembe. A négy vizsgált betegcsoport kialakításakor a szövôdmények miatti aktív fekvôbeteg-ellátást technikai okok miatt visszamenôleg csak 2007. január 1-jéig vizsgáltuk. Így a szövôdménymentesnek nevezett csoportokban elôfordultak olyan betegek, akik ezt megelôzôen részesültek valamelyik vizsgált szövôdmény miatt fekvôbeteg-ellátásban. Az általunk szövôdménymentes névvel illetett csoportokban természetesen számos olyan beteg elôfordulhatott, akik esetében kialakult a cukorbetegség valamilyen szövôdménye a vizsgált idôszakban, de az nem volt olyan súlyosságú,




1. ÁBRA Két éven belül szövôdmény miatt kórházban nem kezelt OAD-használó, illetve egyes szövôdményekkel kórházban kezelt 40–59 éves cukorbetegek átlagos éves egészségügyi kiadása a szövôdményt követô elsô, illetve második évben

OAD: orális antidiabetikum

hogy fekvôbeteg-ellátást igényelt volna. Mindazonáltal a szövôdményes csoportban észlelt markánsan magasabb költségek arra utalnak, hogy e kiválasztási „hibák” torzító szerepe nem volt jelentôs. A szövôdményes csoport létrehozásakor további torzítási lehetôség, hogy amennyiben az ellátó intézmények finanszírozási okokból torzítva jelentettek egyes betegek esetén egyes BNO-kódokat, akkor bekerülhettek olyan betegek is a szövôdményes csoportba, akiknél ténylegesen nem fordult elô a kérdéses szövôdmény. (Például amennyiben az átmeneti agyi keringési zavart stroke-nak jelentették.) Hasonló kiválasztási hibának tekinthetô, hogy a cukorbetegség egyik legfontosabb szövôdményét, a végstádiumú vesebetegséget nem vettük figyelembe a csoportok kialakításánál, így a szövôdménymentes csoportokban is szerepeltek dializált betegek. A „hiba” oka ebben az esetben is technikai jellegû volt, a dialízis figyelembevétele a csoportok kialakításánál további adatbázis-keresést tett volna szükségessé, ami jelentôsen növelte volna az adatkérés költségeit. Az eredmények alapján azonban a hiba korrigálható, mert egyrészt a dialízis költségét a táblázatokban külön bemutatjuk, másrészt egyik szövôdménymentes csoportban sem magasabb a dializáltak aránya, mint 1,3%, így a rájuk esô további, mûvesekezelésen kívüli költségek csak igen csekély mértékben torzítják az eredményt. A szövôdmény miatt kórházban nem kezelt betegcsoport gyógyszerhasználatra vonatkozó alcsoportjait (OAD-használó, inzulinhasználó, OAD- és inzulinhasználó) a 2007. év második fél évének gyógyszerkiváltási adatai alapján határoztuk meg. Ez okozza azt a látszólagos ellentmondást, hogy a csak OAD-haszná-

lóként definiált csoportban is szerepel inzulinköltség (2. és 3. táblázat), illetve a csak inzulint használó csoportban is szerepel OAD-költség. A költségadatok 2008-ra vonatkoznak, és mindkét csoportban voltak olyanok, akik 2008-ban már nemcsak abban a terápiában részeAz akut sültek, mint 2007-ben. többletköltség Az egyes szövôdmények miatt kórházba került betegek elsô és második nagyobbik része majd minden évi egészségügyi kiadásainak értékelészövôdmény sekor figyelembe kell venni az egyéb, illetve a korábbi szövôdmények miatti esetében az zavaró hatást. Így például a 2008 januaktív árjában szívinfarktust elszenvedett befekvôbetegtegek között lehetnek olyanok, akik ellátásban stroke-on is átestek akár korábban, jelentkezett. akár ezt követôen. Így az adott szövôdmény miatt kórházba került betegek költségét a szövôdménymentes csoportéhoz viszonyítva a kapott különbség nem tulajdonítható teljes egészében a kérdéses szövôdmény többletköltségének. Ahhoz, hogy az egyes konkrét szövôdmények miatti többletköltségeket a zavaró hatásoktól mentesen lehessen vizsgálni, arra lenne szükség, hogy az individualizált betegadatok a kutatás számára elérhetôek legyenek, természetesen anonim formában. Jelenleg azonban az OEP aggregált adatot sem ad ki abban az esetben, ha egy csoporton belül kevesebb, mint tíz személy szerepel. Ez az oka annak, hogy a 3. táblázatban egyes költségelemeknél, egyes korosztályokban nem szerepel a medián költség. Az OEP nem bocsátotta rendelkezésünkre az adott korosztály adatait. A többi korosztály és az összes kategória alap-


779



ján azonban a csoportba tartozók száma, átlagköltsége és szórása kiszámítható, így ezeket az eredményeket szerepeltetjük a táblázatban, a mediánt azonban nem. Eredményeink összhangban állnak a korábbi hazai és a nemzetközi vizsgálatok eredményeivel. Az egyik tavalyi tanulmány szerint 2007-ben az OEP adatai alapján 507 ezer beteg részesült antidiabetikus terápiában (5). Korábban a A hazai 2-es típusú diabetes hat legjelentôsebb cukorbetegek szövôdményének direkt egészségügyi ellátására költségét a 2002. évi adatok alapján 2005-re 17 milliárd forintra prognoszfordított tizálták, a teljes várható társadalmi teregészségügyi het 90-100 milliárd forintra becsülték kiadás 2008(6). ban meghaladta A diabetes és szövôdményeinek kea bruttó hazai zelése jelentôs egészségügyi kiadásokkal jár világszerte. A CODE-2 vizsgálat össztermék alapján 1999-ben, Európa nyolc orszá0,65%-át. gában (Belgium, Egyesült Királyság, Franciaország, Hollandia, Németország, Olaszország, Spanyolország, Svédország) a 2-es típusú diabetes mellitus miatti direkt egészségügyi kiadás összesen több mint 17 milliárd eurót ért el, azaz minden egyes lakos körülbelül 50 eurót költött a diabetesellátásra (7). Az egy cukorbetegre jutó átlagos egészségügyi kiadás 2834 euró volt, ami a magyarországi szövôdményes cukorbetegekre jutó éves egészségügyi kiadáshoz közeli érték. A költségek több mint felét a kórházi ellátás költségei jelentették, az antidiabetikumokra jutó összeg mindössze a költségek 7%-át jelentette. A 2001-es CoDIM vizsgálatban Németországban

5262 euróra becsülték az egy cukorbetegre jutó átlagos egészségügyi kiadást, míg az életkorban és nemben illesztett, cukorbetegségben nem szenvedô betegek esetében ez az összeg 2755 euró volt (8). A többletköltség harmadát a kórházi ellátás, közel negyedét a gyógyszerek (ezek majd felét az antidiabetikumok) költsége jelentette. Nagyjából ugyanebben az idôszakban, 2002-ben, az Amerikai Egyesült Államokban a diabetes mellitus direkt egészségügyi költsége 91 milliárd dollárnak adódott (9). Az európai államokhoz hasonlóan a költségek legnagyobb részét a szövôdmények miatti fekvôbetegellátás tette ki. A cukorbetegre jutó átlagos direkt egészségügyi költség 13 243 dollár, míg egy nem cukorbetegre jutó éves átlagos egészségügyi kiadás 2560 dollár volt. A cukorbetegség már napjainkban is igen jelentôs terhet ró az egészségügyi ellátórendszerre, legfôképpen a szövôdményeinek ellátási igénye révén. A cukorbetegség epidemiológiai trendje alapján ez a teher az elkövetkezô években nagymértékben növekedni fog. A cukorbetegség megelôzése és megfelelô gondozása kiemelt népegészségügyi prioritás kell legyen hazánkban csakúgy, mint a fejlett államok többségében. A közleményben bemutatott költségadatok hozzájárulnak ahhoz, hogy Magyarországon minél több megelôzési és terápiás eljárás költség-hatékonysági elemzése megtörténjen. Köszönetnyilvánítás A szerzôk köszönik az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatszolgáltatásban közremûködô munkatársainak segítôkészségét és munkáját, valamint a Novo Nordisk Hungária Kft.-nek a kutatáshoz nyújtott támogatását.

IRODALOM 1. Chaturvedi N. The burden of diabetes and its complications: trends and implications for intervention. Diabetes Res Clin Pract 2007;76(Suppl1):S3-12. 2. Adeghate E, Schattner P, Dunn E. An update on the etiology and epidemiology of diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci 2006; 1084:1-29. 3. Engelgau MM, Geiss LS, Saaddine JB, Boyle JP, Benjamin SM, Gregg EW, et al. The evolving diabetes burden in the United States. Ann Intern Med 2004;140:945-50. 4. Jermendy Gy, Nádas J, Szigethy E, Széles Gy, Hidvégi T, Paragh Gy, et al. A cukorbetegség és az emelkedett éhomi vércukor prevalenciája a hazai felnôttkorú lakosság körében: reprezentatív keresztmetszeti szûrôvizsgálat eredményei. Magy Belorv Arch 2008; 61:203-7.

780

5. Boncz I. A diabetes mellitus egészségbiztosítási aktualitásai. IME 2008;VII:24-8. 6. Belicza É, Nagy J, Rékassy B, Márfi E, Mathiász D, Lovas K, et al. Betegségteher a II. típusú diabetes szövôdményeiben. Elsô hazai vizsgálat. Módszerek és kezdeti eredmények. XIII. Dunántúli Diabetes Hétvége, 2003, Tihany, Magyarország. 7. Jönsson B. Revealing the cost of type II diabetes in Europe. Diabetologia 2002;45:S5-S12. 8. Köster I, von Ferber L, Ihle P, Schubert I, Hauner H. The cost burden of diabetes mellitus: the evidence from Germany – the CoDiM Study. Diabetologia 2006;49:1498-504. 9. Hogan P, Dall T, Nikolov P, American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the US in 2002. Diabetes Care 2003; 26:917-32.



2. táblázat. Cukorbetegekre jutó éves egészségügyi kiadás ezer forintban 2008-ban (INTERNETES VÁLTOZAT) Szövődménymentes OAD-használó Csoport

Átlag (szórás)

Szövődménymentes inzulinhasználó

Szövődménymentes OAD- és inzulinhasználó

Szövődményes

Medián

Átlag (szórás)

Medián

Átlag (szórás)

Medián

Átlag (szórás)

Medián

Összkiadás

142,9 195,8 222,9 197,9

229,0 (211,1) 309,8 (301,0) 294,7 (285,3) 298,5 (289,7)

190,6 260,2 250,7 252,4

197,7 (233,7) 275,0 (628,8) 232,6 (420,8) 239,7 (463,6)

146,6 214,0 183,1 187,2

2 985 338,8 26 439 885,0 63 710 048,0 93 135 271,8

Gyógyszer* 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

80,6 (250,7) 130,0 (386,0) 236,8 (258,8) 141,4 (302,9)

33,0 87,1 110,1 101,0

167,7 (217,1) 255,2 (348,2) 266,8 (277,6) 247,3 (296,2)

OAD 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

13,9 (26,6) 23,6 (32,3) 20,8 (26,4) 21,5 (28,4)

3,3 12,6 13,3 12,8

0,09 (1,3) 0,3 (1,8) 0,3 (2,3) 0,3 (2,0)

Inzulin 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

2,0 (14,2) 2,2 (14,4) 1,3 (10,0) 1,6 (11,6)

0 0 0 0

126,1 (75,1) 125,5 (92,1) 106,3 (77,9) 115,6 (82,3)

Aktív fekvőbeteg-ellátás 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

30,7 (106,3) 42,2 (207,0) 65,2 (258,6) 57,5 (241,9)

0 0 0 0

42,0 (144,6) 71,1 (252,6) 96,2 (277,5) 79,5 (253,4)

0 0 0 0 120,1 106,4 91,6 99,8 0 0 0 0

6,8 (14,2) 10,9 (16,5) 11,5 (16,8) 11,2 (16,7) 136,7 (109,1) 140,3 (113,4) 105,7 (88,8) 118,3 (99,8) 70,2 (373,1) 65,0 (260,9) 87,4 (292,5) 79,3 (284,2)

1,9 5,7 5,7 5,7

1,3 (7,1) 14,5 (24,9) 14,6 (21,6) 14,4 (22,2)

0 5,1 7,6 6,8

112 076,3 2 760 187,4 5 914 824,1 8 806 972,9

115,6 113,1 88,2 95,3

113,2 (70,7) 60,3 (92,7) 33,7 (66,7) 39,6 (73,3)

25,5 0 0 0

1 735 945,6 5 502 655,6 8 346 118,1 15 584 719,3

194,5 (309,2) 298,5 (451,2) 273,1 (402,4) 276,6 (410,7)

103,8 135,2 135,2 135,2

970 378,1 10 419 258,2 35 498 885,0 46 888 521,3

0 0 0 0

Krónikus fekvőbeteg-ellátás 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

0,2 (6,8) 0,7 (9,8) 1,0 (11,9) 0,9 (11,3)

0 0 0 0

0,3 (7,1) 0,9 (11,2) 1,5 (14,3) 1,1 (12,5)

0 0 0 0

1,0 (12,8) 1,0 (10,9) 1,4 (13,2) 1,2 (12,5)

0 0 0 0

0,8 (10,4) 3,1 (21,2) 3,3 (22,0) 3,2 (21,8)

0 0 0 0

6 425,2 139 475,3 503 106,5 649 006,9

Házi szakápolás 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

0,06 (24) 0,4 (6,9) 1,1 (11,4) 0,9 (10,2)

0 0 0 0

0,07 (2,2) 0,8 (11,5) 2,0 (17,1) 1,3 (14,0)

0 0 0 0

0,4 (5,8) 0,7 (13,7) 1,6 (14,8) 1,2 (14,3)

0 0 0 0

1,2 (14,2) 4,1 (25,5) 4,0 (24,1) 4,0 (24,3)

0 0 0 0

2 737,8 112 519,5 590 275,0 705 532,3

Járóbeteg–szakellátás† 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

12,0 (18,0) 17,0 (28,8) 16,3 (29,6) 16,4 (29,2)

5,8 8,6 8,0 8,1

15,4 (35,6) 22,0 (30,8) 20,1 (37,1) 20,0 (35,0)

10,3 13,6 11,9 12,0

17,4 (19,9) 25,0 (31,8) 22,3 (31,9) 23,4 (31,7)

10,8 16,4 14,1 14,8

22,1 (30,0) 32,8 (46,9) 24,9 (41,6) 26,3 (42,6)

14,1 20,2 14,7 15,6

310 178,2 2 980 219,2 6 424 574,2 9 714 971,6

Laboratóriumi vizsgálatok‡ 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

5,1 (15,7) 4,4 (7,7) 4,3 (7,2) 4,4 (7,6)

2,3 2,7 2,6 2,6

6,4 (15,7) 6,4 (11,3) 6,1 (0,9) 6,2 (11,1)

4,1 4,1 4,0 4,1

7,3 (17,2) 6,6 (9,1) 6,4 (7,8) 6,5 (8,6)

4,5 4,9 4,8 4,9

9,2 (26,5) 6,9 (11,6) 5,8 (8,3) 6,0 (9,5)

4,4 4,3 3,6 3,7

130 207,7 768 973,3 1 697 168,8 2 596 349,8

CT és MRI 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

1,4 (8,0) 2,5 (11,6) 2,4 (11,8) 2,4 (11,6)

0 0 0 0

1,0 (6,4) 2,9 (12,4) 2,7 (12,3) 2,5 (11,6)

0 0 0 0

2,3 (10,3) 2,9 (12,2) 2,6 (11,9) 2,7 (12,0)

0 0 0 0

1,9 (9,0) 4,1 (13,6) 3,1 (11,9) 3,2 (12,2)

0 0 0 0

26 016,1 409 340,6 890 010,0 1 325 366,7

Művesekezelés 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

0,8 (45,3) 2,6 (89,3) 5,7 (134,9) 4,7 (121,5)

0 0 0 0

10,0 (181,5) 25,9 (298,8) 42,0 (374,8) 31,7 (327,2)

0 0 0 0

7,7 (167,9) 4,9 (120,7) 11,1 (187,8) 8,9 (167,3)

0 0 0 0

62,5 (467,3) 37,2 (352,6) 24,8 (279,2) 27,5 (297,4)

0 0 0 0

189 747,1 1 399 717,0 4 555 752,2 6 145 216,8

Vesetranszplantáció 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

0,5 (47,8) 0,08 (18,3) 0,0 (0,0) 0,04 (12,3)

0 0 0 0

1,4 (76,3) 1,7 (84,8) 0,5 (47,2) 1,0 (66,3)

0 0 0 0

0,0 (0,0) 0,0 (0,0) 0,0 (0,0) 0,0 (0,0)

0 0 0 0

9,1 (195,4) 0,3 (38,4) 0,2 (25,7) 0,3 (36,4)

0 0 0 0

29 400,0 54 600,0 29 400,0 113 400,0

Gyógyászati segédeszköz 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

5,4 (44,9) 8,2 (57,2) 15,3 (74,5) 13,0 (69,3)

0 0 0 0

106,2 (248,2) 47,2 (116,6) 50,2 (95,5) 25,0 (139,1)

44,7 6,1 3,9 4,5

1 500 989,6 3 077 991,9 8 759 842,4 13 338 823,9

Összesen 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

136,7 (285,0) 208,0 (452,3) 260,0 (398,6) 241,6 (413,8)

350,3 (412,3) 434,2 (544,6) 488,2 (555,0) 448,9 (533,5)

41,3 21,6 24,2 25,0

48,1 (100,5) 40,0 (82,6) 45,2 (86,3) 43,5 (85,4) 383,4 (472,3) 455,8 (426,1) 473,1 (459,6) 465,3 (448,9)

24,7 22,5 23,4 23,2

153,6 (325,5) 53,1 (147,2) 42,7 (119,0) 46,1 (130,2) 652,7 (717,4) 715,3 (866,5) 614,4 (659,4) 633,1 (702,5)

6 151 418,7 45 801 980,0 122 659 062,0 174 612 460,8

3. táblázat. Az egyes szolgáltatásokat igénybe vevő cukorbetegekre jutó éves egészségügyi kiadás ezer forintban 2008-ban (INTERNETES VÁLTOZAT) Szövődménymentes OAD-használó Csoport

Szövődménymentes inzulinhasználó

Létszám

Átlag (szórás)

Medián

Gyógyszer* 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

7 320 103 475 233 402 344 197

85,0 (256,8) 131,9 (388,4) 150,0 (259,7) 143,2 (304,3)

36,7 88,7 111,2 103,3

OAD 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

4 798 90 656 210 107 305 561

22,2 (30,8) 27,3 (33,2) 23,4 (26,9) 24,5 (29,0)

Inzulin 0–39 év (11 449) 40–59 év (23 431) 60–X év (37 649) Összesen (72 529)

307 4 620 6 957 11 884

Aktív fekvőbeteg-ellátás 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen Krónikus fekvőbeteg-ellátás 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

N

Átlag (szórás)

11 962 24 264 39 009 75 235

169,9 (217,7) 257,7 (349,0) 270,3 (277,8) 250,3 (296,8)

10,3 16,2 15,9 15,9

231 1 507 2 431 4 169

4,8 (8,1) 4,5 (6,0) 4,9 (7,9) 4,8 (7,3)

50,0 (51,8) 50,0 (47,9) 42,5 (40,6) 45,6 (44,0)

33,2 34,2 28,8 31,1

11 449 23 431 37 649 72 529

1 345 16 952 49 882 68 179

175,9 (198,1) 261,0 (456,1) 308,2 (491,1) 293,9 (479,2)

115,4 135,2 164,2 157,0

2 752 6 272 12 355 21 379

18 739 2 674 3 431

90,3 (110,8) 96,1 (67,7) 89,8 (67,9) 91,1 (68,1)

50,4 82,3 75,9 77,3

41 249 660 950

Szövődménymentes OAD és inzulin használó Medián

N

Átlag (szórás)

Medián

Szövődményes N

Átlag (szórás)

Medián

191,1 261,0 252,2 253,5

922 11 846 52 562 65 330

197,9 (233,7) 277,4 (631,1) 237,1 (423,6) 243,9 (466,5)

146,7 215,7 186,5 190,4

7,3 8,6 9,0 8,9

74 7 492 37 775 45 341

15,3 (20,3) 23,2 (28,1) 20,7 (23,2) 21,1 (24,1)

8,5 13,9 14,3 14,2

144,2 197,8 225,3 199,8

637 10 471 19 182 30 290

231,9 (210,9) 311,9 (300,9) 297,0 (285,2) 300,5 (289,6)

2,4 2,9 2,9 2,9

387 8 034 14 678 23 099

11,3 (16,9) 14,2 (17,6) 15,1 (17,8) 14,7 (17,7)

133,5 (70,7) 131,3 (90,0) 111,5 (76,0) 121,4 (80,7)

124,2 110,3 94,0 102,8

602 10 134 18 501 29 237

146,5 (106,4) 145,5 (112,1) 110,5 (87,9) 123,4 (100,7)

122,4 117,3 92,6 100,7

866 5 718 17 850 24 434

120,7 (66,5) 126,1 (98,4) 101,2 (80,7) 107,7 (85,4)

106,9 102,1 83,3 88,5

184,9 (256,2) 278,0 (438,0) 307,8 (425,7) 283,2 (413,6)

115,4 142,5 173,5 155,6

168 2 619 5 591 8 378

269,5 (694,8) 260,8 (471,3) 302,3 (480,5) 288,6 (483,2)

115,4 135,2 164,2 151,9

646 8 495 39 474 48 615

277,9 (336,8) 420,0 (485,2) 370,7 (428,5) 378,0 (438,4)

168,7 233,3 229,6 229,6

82,8 (91,7) 85,3 (71,7) 89,9 (66,7) 88,4 (68,8)

47,0 66,6 77,3 73,9

5 119 310 434

133,3 (67,3) 86,1 (56,6) 86,6 (59,2) 87,0 (58,6)

76,2 77,3 77,3

12 384 1 898 2 294

61,5 (70,7) 96,3 (70,8) 93,2 (73,0) 93,6 (72,6)

31,9 80,9 77,3 77,3

Házi szakápolás 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

8 525 4 081 4 614

61,0 (55,2) 70,4 (68,1) 64,9 (58,5) 65,5 (59,7)

45,8 44,4 44,8

15 232 1 059 1 306

55,7 (32,4) 81,5 (86,1) 74,1 (75,0) 75,2 (76,8)

43,0 53,4 49,3 49,3

4 83 440 527

69,1 (60,2) 88,6 (127,8) 69,0 (70,2) 72,0 (81,9)

58,2 44,8 44,8

13 539 2 784 3 336

87,5 (86,4) 91,5 (80,2) 77,8 (74,0) 80,1 (75,2)

59,8 67,2 53,8 56,0

6 322 89 375 193 433 289 130

14,6 (18,9) 20,0 (30,3) 19,9 (31,6) 19,8 (31,0)

85,1 11,4 11,5 11,4

11 507 23 208 36 540 71 255

16,2 (36,4) 23,2 (31,2) 21,8 (38,1) 21,4 (35,8

10,9 14,6 13,3 13,2

618 10 189 18 326 29 133

18,2 (20,0) 25,8 (32,0) 24,0 (32,3) 24,5 (32,0)

11,2 17,0 15,2 15,7

896 11 523 49 137 61 556

22,7 (30,2) 34,0 (47,3) 27,2 (42,8) 28,3 (43,6)

14,6 21,2 16,6 17,3

0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

5 155 76 627 167 809 249 591

7,6 (18,7) 6,0 (8,4) 6,1 (7,8) 6,1 (8,4)

4,4 4,1 4,2 4,1

10 370 20 466 31 839 62 675

7,5 (16,7) 7,7 (11,9) 7,5 (9,5) 7,6 (11,8)

4,9 5,1 5,2 5,1

567 9 400 6 785 26 752

8,3 (18,1) 7,3 (9,3) 7,4 (7,9) 7,4 (8,8)

5,2 5,5 5,6 5,5

821 10 174 42 826 53 821

10,4 (27,8) 8,1 (12,2) 7,2 (8,7) 7,4 (10,0)

5,1 5,3 4,9 5,0

CT és MRI 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

380 8 701 18 530 27 611

28,4 (23,1) 29,6 (28,5) 30,7 (29,9) 30,3 (29,4)

22,2 21,4 22,7 22,7

473 2 399 3 430 6 302

25,3 (20,7) 30,1 (27,5) 31,0 (29,7) 30,2 (28,3)

17,4 22,7 22,8 22,7

49 1 080 1 731 2 860

30,1 (23,8) 27,9 (27,3) 29,3 (28,3) 28,8 (27,9)

22,9 20,7 21,5 21,4

66 1 866 6 614 8 546

27,1 (21,7) 26,6 (24,2) 24,7 (24,9) 25,2 (24,7)

22,7 18,9 17,5 17,5

Művesekezelés 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

4 153 745 902

1 512,7 (1 118,0) 1 758,0 (1 547,2) 1 819,2 (1 570,4) 1 807,4 (1 564,8)

1 112,3 1 427,7 1 384,1

51 242 647 940

2 372,4 (1 506,0) 2 623,9 (1 493,9) 2 563,8 (1 455,7) 2 568,9 (1 467,8)

2 854,2 3 536,4 3 453,5 3 445,6

2 34 124 160

2 494,1 (1 645,3) 1 500,6 (1 525,5) 834,0 1 730,8 (1 594,0) 929,4 1 691,4 (1 581,7) 929,4

20 207 753 980

2 885,8 (1 421,5) 2 148,5 (1 642,2) 1 762,3 (1 577,7) 1 866,8 (1 601,6)

3 747,2 2 202,3 1 210,5 1 530,6

1 2 0 3

4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0)

4 200,0 4 200,0

4 200,0 (0,0)

4 200,0

4 10 5 19

4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0)

4 200,0 4 200,0 4 200,0 4 200,0

0 0 0 0

2 1 2 5

4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0) 4 200,0 (0,0)

4 200,0 4 200,0 4 200,0 4 200,0

Járóbeteg-szakellátás† 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

Laboratóriumi vizsgálatok‡

Vesetranszplantáció 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

Gyógyászati segédeszköz 0–39 év 40–59 év 60–X év Összesen

1 003 20 781 66 019 87 803

41,3 (118,5) 41,7 (123,1) 54,8 (133,0) 51,5 (130,6)

12,8 12,0 17,0 15,4

10 990 22 171 36 248 69 409

117,1 (258,3) 52,2 (121,5) 54,7 (98,5) 63,8 (144,5)

OAD: orális antidiabetikum, CT: komputertomográfia, MRI: mágnesesrezonancia-vizsgálat *Bruttó fogyasztói áron. †Járóbeteg-szakellátás laboratóriumi vizsgálatok nélkül. ‡ Járóbeteg-ellátás során végzett laboratóriumi vizsgálatok.

50,8 25,9 27,6 29,2

575 9 731 17 890 28 196

53,9 (104,9) 43,2 (85,0) 48,8 (88,7) 47,0 (87,8)

29,3 25,4 26,3 25,9

841 7 183 31 019 39 043

168,6 (337,3) 88,4 (181,5) 73,7 (148,8) 78,5 (162,2)

53,9 29,0 25,8 26,8

A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon

Recommend Documents