.
A bipoláris betegség diagnózisa Epidemiológia, nozológia, terápiás konzekvenciák
Prof. Rihmer Zoltán 2014
.
A bipoláris betegség népegészségügyi jelentősége _________________________________ • Élethosszig tartó (rekurrens) betegség • A lakósság 3 - 7 %-át érinti • Alulreferált, aluldiagnosztizált, alulkezelt • A helyes diagnózis gyakran 5-10 évet is késik • Gyakori hospitalizációk • Gyakori szövődmények (szuicidium, alk-drog, stb.) • Gyakori komorbid állapotok • Közel 50% non-compliance • Magas egészségügyi és egyéni költségek • Adequat terápia nagyon gyakran hatásos • Korai intervenció alapvető fontosságú ____________________________________________
.
A nem (megfelelően) kezelt bipoláris betegség következményei Untreated bipolar disorder • Suicide, suicide attempt • Secondary substance-use disorders • Decreased productivity, loss of job • Family breakdown, chaotic family life • Increased somatic morbidity/mortality • Criminality • Increased health-care cost Bipolar disorder mistreated as unipolar depression • Induction of mania/hypomania • Rapid cycling course • Treatment resistance (DMX), worsening, loss of response • Suicidal behaviour
.
Diagnózis, klasszifikáció
Az affektív betegségek diagnózisához megkívánt két küszöb (súlyosság, időtartam)
DSM OFFICE
.
.
Az affektív betegségek szindrómális formáinak küszöbei S Ú L Y O S S Á G
hyM
M
MD
mD
RBD
4 nap
1 hét
2 hét
2 hét
2 hét
I D ŐTAR TA M
DD
2 év
DSM-IV criteria of Mania x Abnormally elevated/expansive/irritable mood 1 week and: x Three (or more) of the following: 1, Grandiosity 2, Decreased need for sleep 3, Talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities x Markedly impaired functions/hospitalization
for at least
ICD-10: Mania without psychotic features F 30.10 Mania with psychotic features F 30.20
Organic causes excluded, time criterion: 1 week (or hospitalization)
DSM-IV criteria of Hypomania x Persistently elevated/expansive/irritable mood, for at least 4 days and x Three (or more) of the following: 1, Grandiosity 2, Decreased need for sleep 3, More talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities x No markedly impaired functions/hospitalization ICD-10: F30.00
DSM-IV criteria of major depression - 1 x Five (or more) of the following symptoms for at least two weeks: 1, DEPRESSED MOOD 2, LOSS OF INTEREST/PLEASURE 3, Significant weight change 4, Insomnia or hypersomnia 5, Psychomotor agitation or retardation 6, Fatigue, loss of energy 7, Worthlessness, guilt, self-blaming 8, Diminished ability to think or concentrate 9, Thoughts of death, suicidality
DSM-IV criteria of major depression - 2 • Minimum duration: 2 weeks • Possible organic casuses (brain tumor, toxic agents, etc.) are excluded • No grief-reaction (not in DSM-5) ICD-10: Mild depressive episode F 32.00 Moderate depressive episode: F32.10 Severe depressive episode - without psychotic features: F 32.20 - with psychotic features: F32.30 Other depressive episode (masked, etc): F32.80
Other ICD-10 categories • • • •
Single/first major depressive episode Recurrent „ „ „ Dysthymic disorder Persistent mood disorder (cyclothymia)
Most frequent clinical manifestations of major mood disorders -------------------------------------------------------• Unipolar major depression - single episode - recurrent • Bipolar I disorder - major depression + mania - minor depression + mania • Bipolar II disorder - major depression + hypomania ---------------------------------------------------------------
.
A bipoláris affektív epizódok formái – Keresztmetszetben _________________________________ • Mániás epizód • Major depressziós epizód • Átfedő epizódok - Kevert affektív epizód (Mánia + Major depreszszió egyszerre) - Diszfóriás mánia (Mánia + 2 v. több depr. tünet) - Kevert depressziós epizód (major depresszió + 3 v. több hipomán tünet) A DSM-V-ben a kevert affektív epizód megszűnt, „mixed features” specifier mndenütt
Bipoláris spektrum Bipolar type I Mania
Depression
Bipolar type II (II1/2)
Bipolar type II Hypomania
Depression
Bipolar type II ( III) Pharmacological Hypomania
Cyclothymia
Depression
Antidepressants
.
Epidemiológia
.
A bipoláris I és II betegség szindrómális (DSM-IVTR) formáinak epidemiológiája
Bipoláris betetgség-Szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I
.
Bipoláris II >4nap AD >1nap
HT CT
FH-M > 3 ep. Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1–205 Angst et al,.JAD, 2003; 73: 133–146 Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: 33-38 Rihmer és Angst, 2005.
A bipoláris I, II és unipoláris major depresszió élettartam prevalenciája a populációban (%) Source Diagnosis BP-I BP-II UPMD %BP -------------------------------------------------------------------------• Weissman DIS0,8 et al.1988 DSM-III • Kessler et CIDI1,6 et al. 1994 DSM-IIIR • Szádóczky DIS3,0 et al. 1998 DSM-IIIR • Ten Have CIDI1,3 et al. 2002 DSM-IIIR • Faravelli MINI/FPI0,5 et al. 2004 DSM-IV Merikangas et al, DSM-IV 1.0 BP-I: 0.8-3.0 %,
BP-II 0.2-2.0 %,
0,5
4,4
23
0,2
15,8
10
2,0
15, 1
25
0,6
15,4
11
0,4
9,5
8
1.1 UPMD: 4.4-15.8 : %
.
A BP-I, BP-II és UPMD prevalenciái Magyarországon (szindrómális formák, DSM-III-R diagnózisok) _________________________________
.
2953 fős reprezentatív minta (18-64 év), Diagnózis Élettartam 1-éves 1-hónapos ____________________________________________ • UPMD 15,1 % 7,1 % 2,6 % • Bipoláris bet. 5,0 % 2,7 % 1,3 % Bipoláris I 3,0 % 1,1 % 0,5 % Bipoláris II 2,0 % 1,6 % 0,8 % ____________________________________________ Szádóczky et al, J Aff Disord 1998, 50, 153-162 Szádóczky et al, Orv Hetil 2000, 141, 17-22.
Systematic Search for Hypomania in Major Depressives in Psychiatric Settings Visit 1 (Clinician’s Diagnosis)
Pseudo-UP
Bipolar I 6% Bipolar II
Visit 2 (Search of Hypomania DSM-IV)
Bipolar I
6%
9%
22% 45% Bipolar II
72% Unipolar
40% Unipolar
Hantouche et al, J Affect Disord, 1998: 50: 163-173.
Bipolaritás szűrése unipoláris major depressziós betegeknél • 971 ambuláns MDE beteg DSM-IVTR • Pszichiáterek diagnózisa - 671 (74,3%) unipoláris major depresszió - 232 (25,7%) bipoláris betegség • MDQ kitöltése után bipolárisnak minősült: - az összes beteg 41,3%-a (373/971) - az unipolárisok 24%-a (161/671)
Tafalla és mtsai, J Affect Disord, 2009; 114: 299-304.
Polaritás ambuláns major depressziós betegeknél Study
UP
BP-I
BP-II
BP-Spectr
•
Joffe et al (N=138) Bipol Dis 2004, 6: 62
--
70
30
--
•
Rybakowski et al (N=880) JAD 2005, 84: 141
39
20
29
12
•
Hantouche et al (N=493) JAD 2005, 84: 127.
52
8
40
--
•
Benazzi, (N=544) WJBP 2003, 4: 166
43
--
57
--
•
Ghaemi et al (N=85) JCP 2000, 61: 804
36
32
13
19
A bipoláris betegség prevalenciája abszolút értelemben (is) növekszik ? _________________________________ A Bipoláris I + II betegség élettartam prevalenciája az USA felnőtt lakósságában Bipol. I+II • Robins et al, (1984) 1,3 % • Kessler et al, (1994) 1,8 % • Kessler et al, (2005) 3,9 %
Unipol. major D. 5,3 % 17,1 % 16,6 %
Okok: Illegális drog használat, gyakoribb AD szedés ? ____________________________________________ Parker et al, J Affect Disord, 2006; 95: 141-144.
.
A bipoláris betegség szubszindrómális formáinak epidemiológiája A szubszindrómális hipománia figyelembevételével a bipoláris II depresszió ill. a bipoláris II betegség prevalenciája az unipoláris MDD rovására megnő
A bipoláris betegség szubszindrómális formái (Bipoláris spektrum betegség) _________________________________ • DSM-IV major depressziós epizód + szubszindrómális hipománia (4 napnál rövidebb ideig tartó hipománia ill. hiperaktivitás mint alapkritérium) + gyógyszer/alvásmegvonás/ECT indukálta hipománia + ciklotím vagy hipertím temperamentum + mánia az elsőfokú rokonok között + pszichomotoros nyugtalanság (agitált depr.) + 3 v. több megelőző depr. epizód + 3. v. több hatástalan vagy „kifújt” antidepresszívum _____________________________________________________ Akiskal, (Ed) J Affect Disord, 2003, 73, 1-205. Angst et al, J Affect Disord, 2003, 73, 133-146. Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002, 47, 125-134. Angst és mtsai, Arch Gen Psychiat, 2011; 68: 791-799.
.
Bipoláris betetgség-Szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I
.
Bipoláris II >4nap AD >1nap
HT CT
FH-M > 3 ep. Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1–205 Angst et al,.JAD, 2003; 73: 133–146 Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: 33-38 Rihmer és Angst, 2005.
Szubszindrómális hipománia + MDE (DSMIV) (élettartam prevalenciák)
.
_________________________________
• Szindr. BP-I • Szindr. BP-II • Szubsz. BP-II • Összes
Judd és Akiskal USA 0,8% 0,5% 5,1% 6,4%
Angst és Faravelli és Gamma mtsai Svájc Olaszország 0,5% 0,5% 1,1% 0,4% 5,3% 3,8% 6,9%
4,7%
Hipománia megengedőbb diagnózisa (1 nap, ill. hiperaktivitás mint alap tünet) Judd és Akiskal, J Affect Disord, 2003; 73: 123-131. Angst és Gamma, Clin Appr Bipol Disord 2002; 1: 10-14. Faravelli et al, J Affect Disord, 2006; 94: 111-119.
A bipoláris betegség átfedő (kevert) epizódjai
Distribution of manic and depressive symptoms in treated bipolars • 441 BP-I or BP-II patients • 94 % of manic/hypomanic patients had clinically significant depr. symptoms • 70 % of depressed patients had clinically significant manic symptoms • Co-occurence of depressive and manic symptoms was associated with worse quality of life Coexisting depressive and manic symptoms are „additive burdens, not alternative sate” Bauer et al, Brit J Psychiat, 2005; 187: 87-88.
.
.
37% of 254 DSM-IV unipolar depressives have had current subthreshold bipolarity
Hipomániás tünetek major depresszió alatt (csökkenő sorrendben) _________________________________ • • • • • • • • •
.
Disztraktibilitás (leggyakoribb) Rohanó/tolongó gondolatok Irritábilis hangulat Pszichomotoros nyugtalanság Fokozott beszédkészség Fokozott rizikó-kereső magatartás Fokozott célirányos magatartás, munka,sex,sport Csökkent alvásigény Grandiozitás (nagyon ritka) Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85, 245-258.
Az agitált „unipoláris” depresszió bipoláris kevert állapotnak felel meg _________________________________
• • • • •
DSM-IV UP major depresszió Agitált Nem agitált (n=50) (n=204) Bipoláris I FH 0% 2,1 % Bipoláris II FH 24 % 11 % Atípusos tünetek 40 % 27 % Depr. kevert áll 90 % 20 % (3 v. több hipomán tün.) Szuicid gondolatok 62 % 43 % Minden különbség szignifikáns Akiskal,Benazzi,Perugi,Rihmer, J Affect Disord 2005,85,245-258.
.
DSM-IV (unipolar) MDD and bipolarity 37%
36-41% of unipolar MDD patients have clinically significant current/lifetime hypomanic symptoms 41% Suic. att. 5.8% vs 7.2%
40% Akiskal et al, J Affect Disord, 2005; 85: 245-258. Zimmermann et al, Arch Gen Psychiat, 2009; 66: 1341-1352. Angst et al, Amer J Psychiat, 2010; 167: 1194-1201. Angst et al, Arch Gen Psychiat, 2011; 68: 791-799.
Suic att. 30% vs 41%
36%
.
BRIDGE-Study: Bipoláris specifikátorok • • • • • •
Hipománia min. 1 nap Hiperaktivitás mint alap-kritérium Mánia az 1. és 2. fokú rokonoknál 2 vagy több megelőző affektív epizód Betegségkezdet 30 év alatt Antidepresszív kezelés által indukált hipománia vagy mánia • Jelenleg fennálló kevert állapot (depresszió) • Komorbid substance-use disorder • Komorbid borderline személyiségzavar
Frequency of mixed depression in the French national EPIDEP study • Unipolar MDD : • Bipolar I or II:
42% 58%
Mixed depression: early age at onset, hyperthymic, cyclothymic, irritable temperament, suicide attemts, psychotic symptoms, atypical features, alcohol abuse.
Azorin et al, J Affect Disord, 2012; 143: 109-117.
MDD with subthreshold hypomania in the NESARC study (USA) • Cross-sectional representative survey (20012002), National Epidemiologc Survey on Alcohol and Related Conditions N=43.093 • Lifetime DSM-IV diagnoses: - Pure MDD, n = 4644 (72%) - MDD + subthr. hypomania, n = 1051 (18%)
Hoertel et al, J Affect Disord, 2013; 146: 338-347.
.
60 out of the 116 MDD patients have subthreshold manic symptoms (52 %)
Smith et al, Brit J Psychiat, 2011; 199: 49-56.
.
A bipláris betegség új epidemiológiája • A legújabb pszichopatológiai vizsgálatok eredményeként jóval több a bipoláris betegség és kevesebb az unipoláris major depresszió • Ennek két fő oka van: - A hipománia diagnósztikai kritériumai enyhültek (kiszélesedtek) az ún. szubszindrómális hipománia is hipománia - Az „unipoláris” major depressziós betegek kb. 30-40 %-ában klinikailag jelentős hipomániás tünetek észlelhetők a depresszió során (kevert depresszió)
.
Az unipoláris-bipoláris kontinuum !
x
m
m
M
DDDDD UPMD
Gátolt depr.
m
m
UPMD (DMX)
Bp II (DMX)
AGITÁLT DEPR.
Bp II
Bp I
Gátolt depresszió
DMX=depresive mixed state (depr.kevert állapot) Rihmer, 2004
.
A kevert/agitált „unipoláris” depresszió bipoláris genotípust jelent _________________________________ Külső validátorok • • • • • •
Bipoláris családi anamnézis A depressziós epizód szezonális mintázata Hipomániás/mániás „átcsapás” (AD-indukált vagy spontán) Koraibb kezdet Gyakoribb szuicid magatartás Gyakoribb komorbiditás Akiskal és Benazzi, J Affect Disord, 2003; 73: 113-122. Sato et al, J Affect Disord, 2005; 84: 187-196. Bottlender et al, J Affect Disord, 2004; 78: 149-152. Sato et al, J Affect Disord, 2006; 90: 1-5.
Clinical characteristics and importance of DMX-3 (vs non DMX) • • • • • • • • • • •
Earlier onset More common in females Most common in bipolar II disorder More FH of bipolar disorder and suicide More common swithch to (hypo)mania x Poor response to AD monotherapy, destabilization More agitated More suicidal, more impulsive, more anger attacks More atypical features Seasonality is colser to BP than UP More frequent emergency hospitalizations (suicide risk !)
x
Spontaneous or treatment-induced
Botlender et al, J Affect Disord, 2004; 78: 149-152. Akiskal et al, J Affect Disord 2005; 85:245-258. Benazzi, Curr Opin Psychiat, 2006; 19: 1-8. Balázs et al, J Affect Disord, 2006; 91: 133-138. Takeshima et al, J Affect Disord, 2008; 111: 52-60
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális hipománia)
Hipománia (syndr.)
Bp-II depr. ep.
Gyakoriság, %
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális + szubszindrómális hipománia)
Hipománia (syndr.+subsyndr.)
BP-II depr. ep.
Gyakoriság, %
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia DSM-IV Unipoláris MDD
UP major depr.
Gyakoriság, %
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Kevert (bipoláris) depresszió + valódi unipoláris depresszió
Valódi Bipol Major depr. ep. spektr. unipoláris
Gyakoriság, %
.
.
A bipoláris betegség szűrése a populációban -------------------------------------------------------• Mood Disorder Questionnaire (BP-I+BP-II) • 85.358 US citizens (18+ yrs) • Lifetime prevalence of BP-I + BP-II disorders = 3,7 % (the same rate in the ECA study and NCS are 1,3 % and 1,8 % resp.) - 20 % were not diagnosed as BP - 31 % were diagnosed as UP - 49 % received no diagnosis of either BP or UP -------------------------------------------------------------------------Hirschfeld et al. J.Clin.Psychiat.2003,64:53-59.
A bipoláris betegség mint jéghegy Bipolar Disorder I (BP-I): = 1 - 2 % of population Syndromal Bipolar II Disorder (BP-II) + Subsyndromal Bipolar II Disorder + Bipolar Spectrum Disorder = 2 - 7 % of population Guidelines for Biological Treatment of Bipolar Disorders, WFSBP. World J Biol Psychiatry (2002) 3, 115-124 Rihmer and Angst, Handbook of Bipolar Disorder, (Eds: Kasper S and Hirschfeld RMA,) Taylor and Francis, 2005
.
Unipoláris vs Bipoláris Major Depresszió _________________________________ Régi osztályozás
Új osztályozás
BP-I depresszió BP-II depresszió
BP-I depresszió BP-II depresszió Szubszindr. BP-II depr. Agitált UP depresszió UP depr.+ BP csal. anamn. ____________________________________________ UP depresszió Gátolt UP depresszió Az átrendeződéssel nem lesz több major depresszió, csak kevesebb UP és több BP !
.
Differenciál-diagnózis, lefolyás
.
Bipoláris betegség epidemiológiája: túl a prevalencián _________________________________ • Erős (specifikus) genetikai háttér • Nő : férfi arány: kb 1 : 1 (de magasabb: BP-II, Kevert depr. ep., rapid cikl.) • Betegségkezdet: 18-20 év körül (három nagy csúcs: 17, 26 és 40 éveknél) • Axis I komorbiditás: Szorongásos, Alk/drog bet. • Szuicid rizikó: BP-II nagyobb mint BP-I • Szezonális/geográfiai tényezők • Családi helyzet: gyakoribb a nem házas/elvált • Szociális tényezők: magasabb szoc. osztály, gyakoribb kreativitás Rihmer és Angst, Handbook of Bipolar Disorders, Taylor and Francis, New York, 2005, 21-35.
.
Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (1) Bipoláris • • • • • • • • •
Mánia/hipománia Temperamentum Nő:férfi arány Bet. kezdet (depr.) Epizód kezdete/vége Epizódok száma Epizódok tartama Posztpartum kezdet Szezonalitás
igen CT, HT 1:1 15-30 é hirtelen sok 3 – 6 hó gyakori gyakori
Unipoláris nem DE 2,5:1 30-50 é fokozatos 1–3 3 – 12 hó ritka ritka
.
Bipoláris vs Unipoláris Depresszió (2) Bipoláris • • • • • • •
Pszichotikus tünetek gyakori Pszichomotórium agitált/gátolt Irritábilitás gyakori Komorbid szor./alk. gyakori Szuicidalitás +++ Alvás hiperszomnia Családi anamnézis Bipoláris +++ Unipoláris +++
Unipoláris ritka gátolt ritka ritka + inszomnia + +++
Aksikal, J Affect Disord, 2005; 84: 107-115 Rihmer, Clin Neuropsychiat, 2005; 2: 48-54. Goodwin és Jamison, 2007 Schaffer et al, J Affect Disord, 2010; 125: 103-110.
Fontos különbségek a BP-I és BP-II depressziós epizód során _________________________________ Kliniaki jellemző • Gátoltság • Pszichotikus tünetek • Alk/drog komorbiditás • Agitáció/depr. kevert. áll. • DSM-IV atípusos tüntetek • Szorongásos bet. komorb. • Rapid ciklusú lefolyás • Szuicidium/kísérlet • Kreativitás • Kriminalitás
BP-I Depr. +++ +++ +++ + + ++ ++ ++ + +++
BP-II Depr. + + ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++
Akiskal, (Ed) J Affect Disord 2003, 73, 1-205. Rihmer és Kiss, Clin Appr Bipol Dis 2002,1, 15-21.
.
A bipoláris betegség lefolyása. BP-I és BP-II betegek 2-20 éves követése _________________________________ A különböző epizódok időbeli megoszlása BP-I BP-II n = 146 n = 86 • Depresszió 32 % 50 % • Mánia/hipománia 9% 1% • Hipománia • Kevert epizód 6% 2% • Tünetmentes 53 % 47 % Judd et al, Arch Gen Psychiat 2002, 59, 530-537 Judd et al, Arch Gen Psychiat 2003, 60, 261-269.
.
Bipolar patients are symptomatic for almost half of the time 9%
6%
53% 32%
No symptoms Manic / hypomanic Depressive Mixed / rapid cycling
4%
36%
48%
BP I, n=146, m=12.8 years
12% BP I, n=405, m=1 year
Judd et al., Arch Gen Psychiatry. 2002; 59(6):530-7
Kupka et al., Bipolar Disord. 9(5):531-5. 2007
2%
3%
47%
37% 50%
50%
1%
10%
BP II, n=86, m=13.4 years
BP II, n=102, m=1 year
Judd et al., Arch Gen Psychiatry. 2003;60(3):261-9.
Kupka et al., Bipolar Disord. 9(5):531-5. 2007
.
Unipoláris – Bipoláris konverzió: 5-11 éves követés
12%
N = 559
Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 114–23
.
Bipoláris II – Bipoláris I konverzió: 5-11 éves követés
7%
Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 114–23
Unipoláris – Bipoláris konverzió - 1 • 74 fiatal Unipoláris Major Depresszió miatt hospitalizált beteg (átl. életkor: 23 év) • 15 éves követés ( 2., 5., 8., 11. és 15. évben újravizsgálva) • Unipoláris Bipoláris konverzió = 46 % (UP BP- I = 27 % UP BP II = 19 %) • Prediktorok az index epizód során Pszichotikus tünetek, bipoláris családi anamnézis, hirtelen kezdet, (korai kezdet).
Goldberg et al, Amer J Psychiat, 2001; 158: 1265-1270.
Unipoláris-Bipoláris konverzió - 2 • • • •
248 UPMDD beteg, 5 éves követés 22 beteg (8.9%) bipoláris II 7 beteg (2.8%) bipoláris I Prediktorok: súlyos major depresszió komorbid OCD komorbid sociális fóbia több komorbid cluster B személyiségzavar
Holma et al, J Clin Psychiat, 2008; 69: 1267-1275.
Unipoláris-Bipoláris konverzió - 3 • 186 hospitalizált UPMDD beteg • 22-26 éves követés • UP-BP (I+II) konverzió: 27,2 % UP BP-I: 15,7% UP BP-II: 11,6% Prediktorok UP BP-I: férfiak, korai kezdet UP BP-II: nők, késői kezdet
Angst et al, J Affect Disord, 2005; 84: 149-157.
.
A temperamentum szerepe a major affektív epizódok képének alakulásában -------------------------------------------------------TEMPERAMENT MOOD EPISODE -------------------------------------------------------------------------Depressive Depression (pure) Mania (mixed) Hyperthymic
Mania (pure) Depression (mixed)
Cyclothymic Mania (mixed) Irritable Depression (mixed, atypical) -------------------------------------------------------------------------Akiskal, Benazzi, Brieger, Erfurth, Hantouche, Koukopoulos, Perugi Pachiarotti et al, J Affect Disord, 2013; 149: 56-66.
Első Major Depressziós Epizód: Unipoláris vagy Bipoláris ?
.
• BP-I és BP-II betegeknél az első epizód 55-65 %-ban major depresszió • Unipoláris – Bipoláris fázisváltás prediktorai - korai (gyermekkori !) kezdet - bipoláris családi anamnézis - pszichotikus depresszió - depressziós kevert állapot, agitáció - 3 vagy több depressziós epizód - DSM-IV atípusos depresszió - több szuicidium a családban - szuicid kísérlet az anamnézisben - hipertím vagy ciklotím személyiség Akiskal et al, Arch Gen Psychiat, 1995; 52: 114-123. Benazzi és Rihmer, Psych Res, 2000; 93: 257-263. Ghaemi et al, Can J Psychiat, 2002; 47: 125-134. Goodwin és Jamison, Manic-Depressive Illness (2007). Guillamue et al, J Affect Disord, 2010; 122: 53-59.
Bipoláris markerek major depresszióban 1, Anamnesztikus markerek _________________________________ • Bipoláris I/II betegség az 1. fokú rokonoknál • Megelőző hipománia (akár 1-2 napos, spontán vagy terápia-indukált) ‘ • Több mint 3 depressziós epizód • Szezonális kezdet/lefolyás (Téli : BP-II, Nyári : BP-I) • Pánik attackok/betegség, GAD, OCD, SOP ‘ • Ciklotímia, hpertímia ‘ • Kreativitás, poliglottizmus ‘ • Migrén ‘ ‘ = főleg BP-II
.
Bipoláris markerek major depresszióban 2, Keresztmentszeti markerek _________________________________ • Gátoltság ‘ • Pszichotikus tünetek ‘ • Katatón tünetek ‘ • Korai kezdet • • • •
Atípusos tünetek ‘’ Depressziós kevert állapot/agitált depresszió ‘’ Pánik attackok/betegség, OCD, GAD, SOP ‘’ Dühkitörések ‘ ‘ = főleg BP-I, ‘’ = főleg BP-II
.
Akiskal-Hantouche-Rihmer féle hármas-szabály _________________________________ • • • • • • • • • •
3 vagy több depressziós epizód 3 vagy több komorbid szorongásos betegség 3 vagy több depressziós vérrokon 3 vagy több „kifújt” antidepresszívum 3 vagy több orvos 3 vagy több házasság 3 vagy több foglalkozás/végzettség 3 vagy több idegen nyelv 3 vagy több vicc egy előadásban 3 vagy több előadás egy kongresszuson......
HCL-32 (Angst et al, J Affect Disord, 2005; 88: 217-233) 32 egyszerű, igen/nem kérdés
stb.
Bipoláris betegségben a szuicid rizikó különösen magas _________________________________ • Bipoláris II diagnózis • Súlyos major depr. epizód (reménytelenség, inszomnia) • Megelőző szuicid kisérlet (szándék) • Kevert affektív epizód • Depressziós kevert állapot, agitáció • Alkohol/drog/szorongásos komorbiditás • Öngyilkosság az 1. fokú rokonoknál • Diszfóriás mánia (BP-I) • Gyermekkori abúzusok • Munkanélküliség, izoláció, dohányzás • Kezelés hiánya ill. noncompliance _____________________________________________________ Rihmer, Clin Neuropsychiatry, 2005, 2, 48-54.
.
Antidepresszívumok és szuicid magatartás („risk-benefit”) _________________________________ • Az AD-ok által „provokált” (igen ritka) szuicdidalitás legvalószínűbb oka a fel nem ismert/rejtett bipolaritás, amikor is a HS nélkül végzett terápia kevert állapotot/agitációt provokál ill. rontja ezt • Naturalisztikus vizsgálatokban AD szedése mellett ( N = 282.274 ) a befejezett szuicidium aránya: 0,01 – 0,05 % • A bipolaritás anamnesztikus és keresztmetszeti markerei segítik a pontos diagnózist Rihmer és Akiskal, J Affect Disord, 2006; 94: 3-13.
Terápia
.
A bipoláris betegség kezelése _________________________________ • Az aktuális epizód kezelése (M, D, átfedő ep.) • Hosszútávú (profilaktikus) kezelés • Gyógyszeres terápia • Pszichoedukáció • Célzott pszichoterápiák (CBT, IPT, stb) ____________________________________________
A bipoláris betegség farmakoterápiája (hangulatstabilizáló mindíg szükséges) _________________________________ Mániás epizód • atípusos/típusos AP, • hangulatstabilizáló (Li, CBZ, VPA) • nagypotenciálú BZD (clonazepam) • ECT (?), TMS (??) Depressziós epizód • hangulatstabilizáló (LAM, Li, VPA, CBZ) • Antidepresszívum (SSRI, kettős, SNRI, RIMA) • Atípusos AP (QUET, OLZ ?Arip) • Sz.e. AP (pszichotikus depr.), anxiolitikum • Részleges alvásmegvonás/fényterápia • ECT (?), TMS (??) Átfedő epizódok (ld. mániás + depressziós epizód th) Profilaktikus (hosszútávú) kezelés – HS (AD???, 2.gen. AP)
.
.
Antidepresszív monoterápia bipoláris depresszióban _________________________________ • Javulás/gyógyulás (remisszió) • Terápia-rezisztencia/romlás • - valódi terápia rezisztencia (más szer kell) • - meglévő depr. kevert állapot romlása ‘ • - depr. kevert állapot provokálása ‘ • Hipomániás/mániás átcsapás • Rapid ciklusú lefolyás ____________________________________________ ‘ HS vagy AP augmentációra lényeges javulás Akiskal et al, J Affect Disord, 2005, 85: 245-258.
Antidepressant nonresponse is not equally distributed in unipolar and bipolar depression Antidepressant monotherapy in bipolar depression: The major source of treatment resistance/destabilization (and suicidal behaviour) • • • • • • • • • • • • • • •
Akiskal and Mallya, Psychopharmacol Bull, 1987; 23: 68-73 Koukopoulos et al, Encephalé, 1992; 18: 19-21. Sharma, J Affect Disord, 2001; 64: 99-106. Ghaemi et al, Amer J Psychiat, 2004; 161: 163-165. Shi et al, J Affect Disord, 2004; 82: 373-383 Sharma et al, J Affect Disord, 2005; 84: 251-257. El-Mallakh et al, J Affect Disord, 2005; 84: 267-272. Inoue et al, J Affect Disord, 2006; 95: 61-67. Rybakowski et al, Psychopathology, 2007; 40: 153-158. Woo et al, Int J Psychiat Clin Pract, 2008; 12: 142-146. O’Donovan et al, J Affect Disord, 2008; 107: 293-298. Dudek et al, J Affect Disord, 2010; 126: 268-271. Correra et al, J Affect Disord, 2010; 127: 10-18 – Review Rihmer and Gonda, Depr Res Ther, in press - Review Li et al, Brit J Psychiat, 2012; 200: 45-51.
Rate of AD-resistant depression: Bipolar I + II + spectr.: 41-65% Unipolar depression: 18-32 %
.
Int J Psychopharmacol, 2013
Bipoláris depresszióban (Bipoláris I, Bipoláris II és szubthreshold formákban egyaránt) az antidepresszívum rezisztencia 2-3 szor gyakoribb, mint unipoláris depresszióban.
.
Gyógyszer-rezisztencia és bipolaritás major depresszióban _________________________________ • • • • • •
61 „gyógyszer-rezisztens” „UP major depr.” Diagnózis revízió és 1 éves követés 35 % Bipoláris II diagnózis az 1. észleléskor 59 % Bipoláris I v. II diagnózis a követés végén 21 % Bipoláris NOS a követés végén A követés végén a betegek 80 %-a BP-I, BP-II vagy BP-NOS (spektrum) diagnózist kapott ____________________________________________ Sharma et al, J Affect Disord 2005, 84, 251-257.
AD-rezisztencia major depressziós epizódban • 880 outpatients with MDE (psychiatry) • Frequency of AD-resistant depression:
*
Bipolar I+II disorder: 24 % Bipolar spectrum disorder: 30 % Unipolar MDD: 16%
* Resistance to 3 or more AD trials Rybakowski et al, Psychopathology, 2007; 40: 153-158.
.
Antidepresszívum-rezisztencia és későbbi bipoláris transzformáció MDEben • Patients with strictly diagnosed (unipolar) MDD (2000 cohort n=1485, 2003 cohort n= 2459). 2-3 year folow-up • Diagnostic change to bipolar disorder: total sample 7.6 – 12.1 % ARD* 26 – 27 % OR: 1.9 AD responsive 9 – 10 % OR: 4.9
* ARD = antidepressant resistant depression (2 failed AD trials) Li et al, Brit J Psychiat, 2011;
Augmentation with MSs in resistant unipolar depression • 256 strictly diagnosed unipolar major depr. • 23 % (59/256) had at least one agugmentation with MSs (lithium, CBZ, valpromide) • Responders: 30% (18/59) • Clinical profile of responders: younger age, shorter episodes, „activated depression” (less retard., more agitation), suicidal tendencies, cyclothymic/hyperthymic temperament Hantouche et al. JAD, 2005, 84: 243-249.
.
Tachyphylaxis and TRD • Tahyphylaxis: loss of AD-response during long-term treatment, or gradual loss of efficacy after repeated AD expo-sure over time ( TRD) • Tachyphylaxis is much more common in bipolar than in unipolar depression
Sharma et al, J Affect Disord, 2005; 84: 251-257. Amsterdam and Shults, J Affect Disord, 2009, 115: 234-240
A bipolaritás felismerésének jelentősége terápia-rezisztens depresszióban Mlle Valérie L. Women, 31 yrs, single Major complaint = Chronic Depression Resistant to 5 ADs + Psychotherapy
Cyclothymia (Mood & Energy Lability) Hypersensitivity to rejection 6 psychiatrists 3 foreign languages
AD >2 years
Hantouche, 2004
A korai felismerés és intervenció jelentősége bipoláris betegségben _________________________________ FH
X Szuicid rizikó
FH
X Szuicid rizikó
20. év
40. év
Provokáló életesemények gyakorisága: 50 – 55%
