Kitöltendő 2 példányban, nyomtatott nagy betűkkel!
Illetékbélyeg helye (3.000 Ft)
Ügyiratszám: ________/20___.
BEJELENTÉS A BEJELENTÉS – KÖTELES KERESKEDELMI TEVÉKENYSÉG FOLYTATÁSÁRÓL (A kereskedelmi tevékenységek végzéséről szóló 210/2009. (IX. 29.) Korm. rendelet 1/A. melléklete alapján)
I. A kereskedő és a kereskedelmi tevékenység adatai 1. a kereskedő neve, címe, illetve székhelye:
neve: _________________________________________________________________________________________
címe/székhelye: irányítószám: ______, település: ________________________, utca: ______________________________, hsz.: __________ 2. a kereskedő cégjegyzékszáma/egyéni vállalkozó nyilvántartási száma/kistermelő regisztrációs
száma: ________________________ 3. a kereskedő statisztikai száma: ________________________ 4. a folytatni kívánt kereskedelmi tevékenység helye az alábbiak szerint: 4.1. a kereskedelmi tevékenység címe (több helyszín esetében címek): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 4.2. mozgóbolt esetében a működési terület és az útvonal jegyzéke: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
4.3. üzleten kívüli kereskedés és csomagküldő kereskedelem esetében a működési terület jegyzéke, a működési területével érintett települések, vagy – ha a tevékenység egy egész megyére vagy az ország egészére kiterjed – a megye, illetve az országos jelleg megjelölése: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
4.4. A közlekedési eszközön folytatott értékesítés esetén annak a közlekedési eszköznek a megjelölése (a jármű azonosítására használt jelzés feltüntetésével), amelyen kereskedelmi tevékenységet kívánnak folytatni: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
4a. Üzleten kívüli kereskedelem esetén a termék forgalmazása céljából szervezett utazás vagy tartott rendezvény helyének és időpontjának, illetve a szervezett utazás keretében tartott rendezvény esetén az utazás indulási és célhelyének, valamint az utazás időpontjának megjelölése: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
5. a kereskedelmi tevékenység helye szerinti bontásban a folytatni kívánt kereskedelmi
tevékenység formája a Kertv. 3.§ (4) bekezdése szerint (a megfelelő rész előtti négyzetben jelölje x-szel): a) üzletben folytatott kereskedelmi tevékenység, b) mozgóbolt útján folytatott kereskedelmi tevékenység, c) bevásárlóközpontban folytatott kereskedelmi tevékenység, d) vásáron vagy piacon folytatott kereskedelmi tevékenység, e) közterületi értékesítés, f) közvetlen értékesítés, g) üzleten kívüli kereskedelem, h) csomagküldő kereskedelem, i) automatából történő értékesítés, j) közlekedési eszközön folytatott értékesítés 6. amennyiben a kereskedelmi tevékenység üzletben történik, az üzlet: 6.1. a napi/heti nyitva tartási ideje:
hétfő: __________________ kedd: __________________ szerda: __________________ csütörtök: __________________péntek: __________________ szombat: __________________ vasárnap: __________________ 6.2. tulajdonosa(i):
____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 6.3. címe, helyrajzi száma:
_____________________________________________________________________
2
6.4. használatának jogcíme:
____________________________________________________________________ 6.5. elnevezése: ______________________________________________________________________________________ 6.6. alapterülete (m2): __________________, 6.7. vendéglátó üzlet esetén befogadóképessége: __________________ 6.8. a 25.§ (4) bekezdése szerinti esetben a vásárlók könyve nyomtatvány azonosító adatai és
használatba vételének időpontja: _________________________________________________________________________________ 6.9. napi fogyasztási cikket értékesítő üzlet esetén az árusítótér nettó alapterülete, az üzlethez létesített gépjármű-várakozóhelyek száma, azok telekhatártól mért távolsága és elhelyezése (saját telken vagy más telken parkolóban, parkolóházban vagy közterületek közlekedésre szánt területe egy részén, illetve a közforgalom céljára átadott magánút egy részén): _________________________________________________________________________________________
7. az egyes kereskedelmi formák és helyek szerinti bontásban a forgalmazni kívánt: 7.1. termékek megnevezése és sorszáma a 6. melléklet alapján: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 7.2. a 7.1. termékek közül a Jövedéki törvény [2003. évi CXXVII.] 3.§ (2) bekezdése szerinti
termékek: a) ásványolaj d) bor g) dohánygyártmány
b) alkoholtermék e) pezsgő
c) sör f) köztes alkoholtermék
8. az egyes kereskedelmi formák és helyek szerinti bontásban a folytatni kívánt kereskedelmi
tevékenység jellege: 8.1. kereskedelmi ügynöki tevékenység [Kertv. 2.§ 10. pont]:
__________________________________________________________________________________ 8.2. kiskereskedelem [Kertv. 2.§ 13. pont], megjelölve a vendéglátást [Kertv. 2.§ 30. pont], ha ilyen
tevékenységet folytat: __________________________________________________________________________________________ 8.3. nagykereskedelem [Kertv. 2.§ 18. pont]: _________________________________________________________________________________________
3
9. a kereskedő nyilatkozata kereskedelmi formák és helyek szerinti bontásban arról, hogy: 9.1. kíván-e szeszesital-kimérést folytatni [a 21.§ (2) bekezdésében meghatározott intézmények 200
méteres közúti védőtávolságán belül – melegkonyhás vendéglátó üzlet kivételével – tilos a szeszesital – kimérés]: igen
nem
9.2. kíván-e az üzletben a 22.§ (1) bekezdésben meghatározott tevékenységet folytatni (a megfelelő
rész előtti négyzetben jelölje x-szel): a) zeneszolgáltatás b) műsoros előadás c) tánc d) szerencsejátéknak nem minősülő szórakoztató játék
II. Csatolt okiratok 1. nem a kérelmező tulajdonában lévő üzlet esetében az üzlet használatának jogcímére vonatkozó igazoló okirat (a tulajdoni lap kivételével); igen nem
2. haszonélvezet esetében – ha nem a tulajdonos vagy a haszonélvező a kérelmező – a haszonélvező hozzájárulását igazoló okirat; igen nem 3. közös tulajdonban álló üzlet esetében, ha nem a tulajdonostársak közössége a kérelmező, a tulajdonostársak hozzájárulását igazoló okirat. igen nem Alulírott bejelentő büntetőjogi felelőssége tudatában – a közokirat - hamisítás büntetendő cselekményének ismeretében – kijelenti, hogy a bejelentésben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. III. Keltezés: _________________, 20___, ______________________ hó ____ napján.
P. H. ________________________ bejelentő (cégszerű) aláírása
telefon: _______________________
Csatolt okiratok összesen: ____ db.
A bejelentést átvette: Kelt: _________________, 20___, ______________________ hó ____ napján. P. H. ________________________ ügyintéző aláírása
4
A kereskedelmi hatóság tölti ki!
ZÁRADÉK Kistelek Város Önkormányzat Jegyzőjének felhatalmazása alapján – a kereskedelmi tevékenységek végzéséről szóló 210/2009. (IX. 29.) Korm. rendelet 2.§ a) illetve b) pontjában biztosított hatáskörben eljárva –, a(z) ________/20___/___
ügyiratszám alatt lefolytatott közigazgatási hatósági eljárás
alapján ________________________________________________________________________________ nevű, ______ irányítószám, ________________________ település, ______________________________ utca, __________ házszám alatti székhelyű gazdasági társaságot/egyéni vállalkozót/kistermelőt a(z) _____ irányítószám, ___________________ település ______________________ utca, _______ házszám, _____ irányítószám, ___________________ település ______________________ utca, _______ házszám, _____ irányítószám, ___________________ település ______________________ utca, _______ házszám, alatti telephelye(ke)n illetve _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ érintett település(ek)/megye/ország működési területen _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ sorszámú termékkörre vonatkozóan illetve mozgóbolt, csomagküldő kereskedelem, automatából történő értékesítés, üzleten kívüli kereskedelem*, mint bejelentés - köteles tevékenysége(ke)t a(z) ________/___________szám alatt n y i l v á n t a r t á s b a
v e t t e m .
Kistelek, 20___, ______________________ hó ____ napján.
Dr. Terecskei Erzsébet jegyző
a megfelelő rész aláhúzandó!
5
