Adatlap a kereskedelmi hitelbiztosításhoz
(Az adatokat az Euler Hermes Europe SA Magyarországi Fióktelepe bizalmasan kezeli)
1.
Vállalatunk
Név: Cím: Telefon: Fax: Számlavezető bank: Cégjegyzékszám: Főtevékenység TEÁOR: Jelenlegi ingó-és ingatlan biztosítója:
2.
Az üzleti tevékenységünk általános leírása
2.1 Az alábbi árukat szállítjuk és / vagy szolgáltatásokat teljesítjük:
2.2 Üzleti tevékenységünk speciális vonásai: (pl. értékesítési kockázat a gyártási folyamat során, szezonális üzlet, off-shore vevők, bizományos vevők stb.)
3. Szállítási és fizetési feltételeink Fizetési határidő
A belföldi forgalom arányában (%)
Előrefizetés, készpénz 1-15 nap 16-30 nap 31-45 nap 46-60 nap 61-90 nap 91-120 nap 121-150 nap 151-180 nap 181-270 nap 271-360 nap
2. oldal
Az export forgalom arányában (%)
3.1 A követeléseink átlagos időtartama:
4.
nap
Árbevételünk alakulása az elmúlt 12 hónapban (1 000 Ft) Belföldi értékesítés (bruttó)
Export (nettó)
Kiszámlázott forgalom: Ezen belül: Készpénzes fizetés, előrefizetés, kapott előleg: (-) Költségvetési szervekkel Bonyolított forgalom: (-) Anya-, leány-, vagy fiókvállalattal Lebonyolított forgalom: (-) Egyéb, 100%-os biztosítékkal fedezett kiszállítás (bankgarancia, akkreditív stb.): (-) 5.
Vevőköveteléseink
5.1 Bruttó követeléseink összege a legutóbbi négy naptári negyedév végén (1 000 Ft) Belföld (Bruttó)
Export (Nettó)
Az elmúlt március 31-én: Az elmúlt június 30-án: az elmúlt szeptember 30-án: Az elmúlt december 31-én:
5.2 Jelenlegi bruttó vevőköveteléseink korosítása Nem lejárt:
1-30 napja lejárt
31-60 napja lejárt
3. oldal
61-90 napja lejárt
91 napon túl lejárt
5.3 Vevőköveteléseink struktúrája az elmúlt hónap utolsó napján Követeléseink összeg szerinti besorolása
Követelések összege (bruttó, 1000 Ft)
Vevők száma
100.000.000 Ft-ot meghaladó követelések 15.000.001 és 100.000.000 Ft. között 7.000.001 és 15.000.000 Ft. között 3.000.001 és 7.000.000 Ft. Között 1.500.001 és 3.000.000 Ft. Között 1.500.000 Ft-nál kevesebb Összesen:
6.
Vevőink osztályozása országok és ágazatok szerint
Országok
Az elmúlt pénzügyi év árbevétele (1 000 Ft)
Az aktuális pénzügyi év tervezett árbevétele (1 000 Ft)
Vevők száma
Fizetési határidő
Vevők ágazati besorolása
Magyarország (bruttó) Export országok összesen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Összesen: További export országok feltüntetésére a táblázat bővítésével (sorok beszúrásával) vagy külön melléklet csatolásával van lehetőség. 6.1 Kívánt biztosítási forma Csak Belföld
Belföld és Export
Csak Export
4. oldal
7.
Saját hitelképesség-vizsgálatunk
Kérjük bejelölni, hogy milyen eszközt alkalmaznak vevőik hitelképességének megállapítása során Információforrás Új vevő Régi vevő Elmúlt 12 hónap pozitív fizetési tapasztalata
-
Céginformációs szolgálat Bankinformáció Egyéb forrás
8. Korábbi hitelezési veszteségek Csak az adott évek valamelyikében keletkezett és vevői fizetésképtelenségre visszavezethető hitelezési veszteségeket, behajthatatlannak minősítet követeléseket kérjük megadni! (1 000 Ft)
Pénzügyi év
Éves árbevétel (1.000 Ft)
Összes hitelezési veszteség Belföldön (1.000 Ft)
Összes hitelezési veszteség Export (1.000 Ft)
Károk száma
Legnagyobb egyedi hitelezési veszteség
2010 2011 2012 Idei
8.1 Egymillió Ft-ot meghaladó hitelezési veszteségek Kérjük, hogy az alábbi táblázatban szíveskedjenek külön megadni a 8-as pontban megadott és 1 millió Ft-ot meghaladó egyedi veszteségekről az alábbi adatokat: (1 000 Ft)
Az adós neve
Az adós címe és/vagy adószáma
5. oldal
Számlák kelte (éééé.hh.nn)
A veszteség összege (1000 Ft)
A nemfizetés oka
9.
Negatív fizetési tapasztalat Az alábbi vevőinknél van jelenleg lejárt és nem vitatott követelésünk. (Amennyiben a táblázat üresen marad, a Biztosító úgy tekinti, hogy nincs negatív fizetési tapasztalat) Vevő neve, címe és adószáma
Tartozás (1 000 Ft)
Számlák kelte (éééé.hh.nn)
Eddig megtett intézkedések
10. Korábbi biztosítás Kötöttek-e már korábban hitelbiztosítást, és ha igen, milyen relációban? (kérjük a megfelelőt beikszelni, illetve kitölteni) Belföld
Nem
Felmondásra került-e a szerződés?
Igen
Nem
Ha igen, ki mondta fel?
Önök
A biztosító
Export
A felmondás oka:
6. oldal
11. Legnagyobb vevőink és a velük szembeni forgalmunk, követeléseink Vevő neve
Cg.jegyzék és/vagy adószáma
Vevő címe
Várható éves forgalom (1.000 Ft)
Várható legnagyobb követelésállomány (1.000 Ft)
Jelenlegi 45 napon túl lejárt követelésállomány (1.000 Ft)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. További vevők feltüntetésére a táblázat bővítésével (sorok beszúrásával) vagy külön melléklet csatolásával van lehetőség. 12. Az adatlapban szereplő adatok hiteléül Jelen adatlap kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a Euler Hermes Europe SA Magyarországi Fióktelepe-vel kötendő áruhitel-biztosítási szerződéshez szükséges adatokat a biztosító külföldi biztosítóhoz továbbítsa. Az adatlapot kitöltötte
Név:
Telefonszám:
E-mail:
Beosztás:
Dátum:
Cégszerű aláírás:
Tisztelt Ügyfelünk! A biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvény (továbbiakban: biztosítási törvény) 37. §-ban foglalt tájékoztatási kötelezettségét Társaságunk, az Euler Hermes Europe SA Magyarországi Fióktelepének régióvezetője, az alábbiak szerint teljesíti: 1.) A régióvezető neve: ……………………………………………………… Társaságunk székhelye: 1037 Budapest, Kiscelli u. 104. Székhely állama: Magyarország Felügyeleti hatóság: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete 2.) Az 1. pontban meghatározott régióvezetőnk Társaságunk képviseletében jár el, biztosítási törvény szerint meghatározott státusza, függő biztosításközvetítő. 3.) Régióvezetőnk nem rendelkezik biztosítóban, biztosításközvetítőben, biztosítási szaktanácsadóban közvetett, vagy közvetlen részesedéssel: 4.) Tájékoztatjuk, hogy a Társaságunk képviseletében eljáró régióvezetőnk, amennyiben szakmai tevékenységével harmadik személynek kárt okoz, ez esetben az okozott kárért Társaságunk helyt áll. 5.) Régióvezetőnk eljárásával kapcsolatos esetleges panaszok kezelésével Társaságunk Szerződéskezelési Osztálya foglalkozik, amelynek címe, elérhetősége a következő: Szerződéskezelési Osztály 1037 Budapest, Kiscelli utca 104. Tel.: 453-9000 Fax: 453-9009 e-mail:
[email protected] 6.) A biztosítási törvény rendelkezései alapján a biztosításközvetítői tevékenységet – a törvényben foglalt kivételekkel - kizárólag olyan személy végezheti, aki biztosításközvetítőként szerepel a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által vezetett nyilvántartásban. Régióvezetőnk – a biztosítási törvény 35. § (2) bekezdés b) pontjában foglaltaknak megfelelően-, mivel a biztosító munkavállalója, a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete által vezetett nyilvántartásban nem szerepel. Amennyiben Ön a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletétől a fentiekkel, vagy más biztosítással kapcsolatos információt kíván, azt az alábbi elérhetőségeken teheti meg: Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete Székhelye: 1013 Budapest, Krisztina krt. 39. Levélcíme: 1535 Budapest 114. Pf.: 777. Telefon: (061) 489 9100 Telefax: (061) 489 9102 Infovonal: 06 80 203 776 Internet: www.pszaf.hu Alulírott kijelentem, hogy a fenti tájékoztató tartalmát a mai napon, az ajánlat aláírása előtt megismertem, annak egy példányát átvettem.
………………………………………. dátum
…………………………………………… aláírás
