BÕRGYÓGYÁSZAT A BAZÁLSEJTES KARCINÓMA (BASALIOMA) ELLÁTÁSA • Semmelweis Egyetem ÁOK, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika Munkacsoportja •
I. Alapvetõ megfontolások
A basalioma klinikai megjelenése meglehetõsen változatos, a klinikai és hisztológiai kép alapján csoportosítjuk, ennek egy 2006 nyarán publikált konszenzus alapú csoportosítását ismertetjük.
A basalioma a bõr hámsejtjeibõl kiinduló rosszindulatú daganat, amely folyamatos progressziót mutatva a környezõ szöveteket destruálja. A dominálóan világos bõrû populációjú országokban a basalioma a leggyakoribb humán malignus tumor. A basalioma azonban, malignus jellege ellenére, csaknem minden esetben nélkülözi a metasztázisképzés képességét. Fõ veszélye tehát a lokális kiújulás, illetve a bõrnyálkahártya határon való áttöréssel a mélybe való tovaterjedés. Ezek bekövetkeztével a basalioma az életet is veszélyeztetõ betegséggé képes válni. A basaliomában szenvedõ beteg sorsa tehát az elsõ ellátón múlik, hiszen a megfelelõ terápiás megközelítéssel minimalizálható a recidíva és a további progresszió valószínûsége.
A basalioma klasszikus klinikai megjelenése a szolid vagy nodularis, más néven szimplex forma. A diagnózis a klinikai képre épül, a napnak kitett lokalizáció, a jellegzetes gyöngyházszínû szegély, a széli teleangiectasiák és az exophyticusan növekvõ jelleg alapján. A cisztikus basaliomák tekinthetõk a nodularis basalioma progresszív alakjainak, önálló altípusának vagy egy önállóan jelentkezõ formának. A noduloulcerativ típus, amit extrém formájában ulcus rodensként is ismerünk, egyértelmûen a tumor progressziójának igen elõrehaladott állomását jelenti. Külön entitásként kezelendõ a superficialis basalioma, részben mivel a
1. TÁBLÁZAT A BASALIOMA TÍPUSAI KLINIKAI ÉS SZÖVETTANI MEGJELENÉS ALAPJÁN DANDURAND ÉS TÁRSAI ÁLTAL KLASSZIFIKÁLVA
Nodularis
Superficialis
Infiltratív
Morpheiform
2010. FEBRUÁR
Klinikai altípusok
Szövettani altípusok
Klasszikus megjelenésû forma, jellemzõi a sima felszín, gyöngyházszínû szegély, a széli teleangiectasiák és az exophyticusan növekvõ jelleg.
A dermisbe terjedõ egy vagy több sejtfészek, a tumorsejtek bazálsejtekre jellemzõ morfológiával bírnak, a periférián paliszád (kerítéslécszerû) eloszlásban.
Lapos, erythemás, finoman hámló, esetenként pörkkel fedett felszínû, éles szélû plakk, széli terjedést mutatva. Gyakran naptól takart bõrfelszínen jelentkezik, akár primeren multiplex formában.
A tumorsejtek fészkei felszínesek, a hámhoz közeliek, a paliszád állású sejtek felismerhetõek. A tumorsejtfészkek elkülönülnek, normálszövetek ékelõdhetnek közéjük.
Klinikailag nehezen megítélhetõ tumorhatár észlelhetõ, bõrbõl jellemzõen nem kifejezetten elõemelkedõ jelleggel.
Trabecularis jellegû eloszlás kicsi, elmosott szélû, hámra, irhára, ill. subcutisba terjedõ tumorsejtfészkekkel, a paliszád jelleg nem ismerhetõ fel. Micronodularis forma esetén nagyszámú kis sejtbõl áll a sejtfészek, jól felismerhetõ csoportokkal, esetlegesen a paliszád jelleg felismerhetõ.
Jellegzetes klinikai megjelenés a tömött tapintatú, porcelánfehér színû, elmosott szegélyû, hegre emlékeztetõ jellegû plakk, ép, atrófiás hámmal fedve.
A tumorsejtek vékony, akár csak egy sejtsor vastag fészket alkotnak közöttük igen vaskos kötõszövetes rétegekkel, paliszád jelleg nem ismerhetõ fel. A tumorsejtek mélyen a dermisbe, ill. akár a subcutisba hatolnak.
1
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BASALIOMA
3. Magas kockázatú basalioma: a gyakori
folyamat napfényhatásnak tartósan ki nem tett bõrfelületen jelentkezik, másrészt a folyamat kezelésében nagyobb szabadságfokkal rendelkezünk.
recidívák miatt a morpheiform és az infiltratív típust agresszív klinikai viselkedésûnek tekintjük, leginkább akkor, ha a tumorsejtek perineuralis terjedést mutatnak.
Jóval ritkábban fordul elõ az infiltratív klinikai típus, amely klinikai megjelenése nem egyértelmûen definiálható, a fent részletezett szövettani jelek azonban ennek a típusnak a beazonosításához vezetnek. Ezt a basaliomafajtát fokozottan kockázatosnak értékeljük, amelynek az alapja az ennél a típusnál észlelt igen magas recidívaarány.
ÉRINTETT SZERVEK A basalioma kizárólag a bõrt érintõ megbetegedés, nyálkahártyán nem fordul elõ, a nyálkahártyára azonban a környéki bõrrõl ráterjed, és komoly problémák forrása lehet. Jellemzõ vonása, más nonmelanoma bõrrákkal szemben, hogy nem ismert olyan elõalakja, amely a basalioma megjelenését jelezné. A bõrön megjelenõ tumor kezdettõl a kiérett karcinóma formáját ölti.
A negyedik csoportba sorolt morpheiform (szklerotizáló v. cicatrizáló) basalioma, a micronodularis forma szintén a magas recidívakészsége miatt jelent veszélyt.
GENETIKAI HÁTTÉR
A szövettani típusokat kategorizálni még nagyobb jelentõségû az esetleges progresszió esélyének megítélésére. A klinikailag látható kifejlett, szolid basalioma szövettani képe egyértelmû. A tumorsejtek a normál bazálsejtek jellegét öltik föl, fészkekbe rendezõdnek, kevés kötõszövetes stroma figyelhetõ meg. A tumorsejteknek nagy, sötéten festõdõ bazofil magja van, és általában a sejtfészkek perifériáján jellegzetes paliszád állásba rendezõdnek. Kevés mitózis látható, ill. sejtpolimorfia sem jellemzi a tumorsejteket.
A basaliomák nem köthetõek egyetlen gén egyértelmû érintettségéhez, kialakulásában több különbözõ gén szerepe is jól ismert. Egy autoszom dominánsan öröklõdõ kórkép, amely egyéb fejlõdési rendellenességek mellett fiatalkorban nagy számban megjelenõ basaliomákkal jár, a Gorlin–Goltz-szindróma vizsgálata feltárt jellemzõ eltéréseket. Genetikai analízis és kromoszóma-térképezés igazolta Gorlin–Goltz-szindrómás betegeknél, hogy a Drosophila patched gén humán homológja a 9q kromoszómán allélvesztéssel vagy pontmutációval inaktiválódott, így a tumorok kialakulásáért felelõs (3). A gén humán megfelelõjét, a PTCH gént is azonosították, amely a hedgehog szignáltranszdukciós útvonal egy ismert tumorszuppresszor génje. Ennek és az útvonal más génjeinek mutációját sporadikus basaliomák esetében is igazolták.
Az infiltratív és a multifokális altípus sokkal nagyobb kiújulási veszélyt rejt magában, mint a nodularis. Az infiltratív típus mellett a perineuralis invázióval járó forma alkotja leginkább az „agresszíven növekvõ basalioma” klinikai entitását, mivel mindkettõ esetén a recidívaarány meglehetõsen magas.
PROGNÓZIS ALAPJÁN AZ ALÁBBI CSOPORTOSÍTÁS VÁZOLHATÓ FEL
A legfontosabb tumorszuppresszor gének közül a p53 esetén 40–60%-ban találtak mutációkat basalioma tumorsejtjeiben. A p53 gén ezen mutációi a sporadikus basaliomák esetében is az UV hatásra specifikus ún. UVkézjegy-mutációk.
1. Alacsony kockázatú basalioma: nodularis és cisztikus basalioma.
2. Köztes kockázatú basalioma: a superficialis basalioma fõként a nem sebészi ellátási módok miatt mutat magasabb recidívakészséget.
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
2
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT INCIDENCIA
terápiarezisztenssége alapján kell gyanút keltsenek a malignitas irányába.
A basalioma incidenciája országonként nagy változatosságot mutat. Általában a két legfontosabb faktor, ami meghatározza az incidenciát: az ultraibolya (UV) sugárzás mennyisége és a lakosok bõrtípusa. Ennek megfelelõen a magyarországi incidencia az európai országokéhoz hasonlóan évi 100–200 körül alakul 100 000 lakosra vetítve. Ez éles kontrasztban áll az Ausztráliában észlelt 2000 fölötti, 100 000 lakosra jutó esetszámmal.
FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK A beteg bõrének gondos megtekintése során észlelhetõ a basalioma, nyálkahártyán primeren sosem alakul ki. Ennek megfelelõen a basalioma felismerése a beteg vizsgálata során a bõr átvizsgálására szorítkozik. A basalioma pigmentált formája okoz esetenként diagnosztikus nehézséget azáltal, hogy a makroszkópos megjelenése a melanoma malignumhoz hasonlíthat. Mint általában a pigmentált elváltozásoknál, így ilyen esetekben is a dermatoszkóp használata kellõ segítséget nyújt a két kórkép elkülönítéséhez.
A basalioma típusos esetben az idõskor betegsége, klasszikusan az élet ötödik, hatodik évtizedében alakul ki napnak kitett bõrterületeken. A nemek között enyhe férfi dominancia észlelhetõ.
KÖTELEZÕ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK
KOCKÁZATI TÉNYEZÕK
A basalioma ellátásánál a pontos szövettani verifikáció elengedhetetlen. Ez fõként olyankor bír kiemelt jelentõséggel, amikor a tumor ellátása nem in toto sebészi excízió által valósul meg, hiszen ennek során a teljes eltávolított anyag hisztológiai feldolgozásra kerül. Azokban az esetekben, amikor az alább részletezett, egyéb ellátási technikák közül választunk, a tumor teljes exstirpációja elõtt a klinikai diagnózist szövettani vizsgálattal kötelezõ verifikálni.
A basalioma kialakulásában legfontosabb kockázati tényezõnek az élet során ismétlõdõen elszenvedett, nagy dózisú napfényártalmat tekinthetjük. Az extrém ritkán látható bazálsejtes naevus szindróma esetei hívták fel az UV hatás mellett a genetikai tényezõkre a figyelmet, így jelenleg az örökletes és a környezeti hatások együttesének tekinthetjük ezt a kórképet. Más krónikus bõrfolyamatok esetén is észlelhetõek basaliomák, mint pl. az ismétlõdõ, nehezen gyógyuló sebek, lábszárfekély, ill. égési sérülések krónikus sebeiben kialakuló tumorok.
LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Képalkotó vizsgálatok a basalioma felismerésében másodlagosak, fõként kritikus bõrterületeken való elõfordulása esetén a propagáció mélységének felismerésében merül fel röntgen-, CT-, ill. MRI-vizsgálat elvégzésének szükségessége. Ezen kritikus lokalizációk az arc ún. H-vonala: a szemek és fülek környéke, az orr, ill. a száj körüli bõrterületek, ahol a bõr-nyálkahártya átmenetnél a mélységi progresszió lehetõsége adott. Itt a basalioma propagációja különös veszéllyel bír a fenti testnyílásokon való befelé terjedés formájában, ill. ezen területek funkciójának és esztétikumának kiemelt volta által. Ezenfelül azon ritka esetekben, ha metasztázisképzés lehetõsége merül fel a
II. Diagnózis ANAMNÉZIS A betegség jellemzõen idõs embereknél, napnak kitett bõrterületen alakul ki, dominálóan több hetes, hónapos, esetenként éves fennállás után ismerik fel. Jellemzõ az anamnézisben a beteg elmondása alapján a folyamat valamilyen banális sérüléshez kötött jellege. A bõrön tartósan jelen levõ „sebek” elsõdlegesen fennállásuk hosszú ideje és
2010. FEBRUÁR
3
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BASALIOMA Az ellátás szempontjából elsõdleges az a szempont, hogy a primer vagy recidív basalioma ellátását végezzük.
klinikai vizsgálat során, akkor az érintett regionális nyirokcsomót, illetve az egyéb limfogén és hematogén úton metasztázis irányába szóba jövõ szerv képalkotó vizsgálatokkal való áttekintése válhat szükségessé.
Az alábbi táblázatokban a basalioma típusa, mérete és lokalizációja alapján összeállított táblázatot mutatjuk be.
DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA
A) NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS
A basalioma diagnózisa többnyire nem jelent a szakorvos számára kihívást, amennyiben a tumor a klasszikus formában jelentkezik. Esetenként a superficialis formánál, fõként szoliter megjelenés esetén, más gyulladásos bõrbetegségtõl, pl. ekcémától kell elkülöníteni, ill. a morpheiform típust a névadó morpheától. Minden esetben a konzervatív kezelésre mutatott terápiarezisztens jelleg miatt fel kell merüljön a neoplasia lehetõsége. A pigmentált klinikai típust dermatoszkópos vizsgálattal melanoma malignumtól kell eldifferenciálni.
Krioterápia A szövettani vizsgálatot követõen egyszerûen alkalmazható alternatíva a sebészi ellátáshoz képest a folyékony nitrogénnel történõ tumorroncsolás. A superficialis basaliomák kezeléséhez elengedhetetlen egy speciális applikátor, az ún. „cryogun” használata. Általában ezt a beavatkozást érzéstelenítés nélkül végezzük, ami jelentõs elõny a gyógyszerallergiával bíró páciensek számára. A gyakorlat számára leginkább kívánatos, hogy csupán felületes, kisméretû elváltozásokat kezeljünk, és számoljunk a kezelés után többnyire kialakuló és hosszasan fennálló hipopigmentációval.
III. Kezelés Minden malignus daganat kezelésénél elsõdleges szempont a tumormentesség elérése. Ez a cél a basalioma esetében több alapvetõ módon is elérhetõ. A leggyakrabban alkalmazott technika a sebészi excízió, ahol az eltávolítás teljességének kontrollja a mûtét után következõ hisztológiai vizsgálattal történik. Elõzetes szövettani mintavétel után végezhetünk többféle eszközös szövetdestrukciós eljárást, alkalmazhatunk radioterápiát, illetve dönthetünk konzervatív kezelési eljárások mellett. A sebészi ellátás jelentheti egyrészt a tumor in toto eltávolítását egyszerû sebészi excízióval, vagy a tumor kimetszését egyidejû szövettani verifikáció mellett (Mohs’ surgery).
Kürettázs-kauteres kezelés Nagyfrekvenciás áram használata szövetdestrukcióra, különbözõ folyamatok kezelésére egyre nagyobb népszerûségnek örvend az egyszerû elvégezhetõsége miatt. Esetenként az eljárást a nagyobb tumorrészek excochleatiójával is kombinálhatjuk. A beavatkozás helyi érzéstelenítésben csaknem minden rendelõben elvégezhetõ, emellett a sebgyógyulás menedzselése nem kíván sebészi jártasságot, illetve szövetrekonstrukciós technikák ismeretét. Ilyen eltávolításkor a sebzárás szükségtelen, per secundam sebgyógyítást végzünk. Ezzel a technikával pusztán kisméretû, fõként superficialis elváltozásokat javaslunk kezelni. Megfelelõ gyakorlattal azonban ez a módszer nem tekinthetõ jelentõsen csökkent értékûnek a sebészi megoldással szemben.
Minden más szóba jövõ lehetõség a két fenti sebészi ellátáson kívül különbözõ módon elért szövetdestrukción alapul, közös jellemzõjük, hogy az eltávolítás ép szövetekig terjedõ volta nincsen igazolva. Ezen okból tehát alapelvként tekinthetõ, hogy a sebészi megoldások elõnyt élveznek az egyéb lehetséges megoldásokkal szemben.
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
4
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT 2. TÁBLÁZAT PRIMEREN ELLÁTANDÓ BASALIOMÁK SZÁMÁRA AJÁNLOTT ELLÁTÁSI MÓDOK
Típus, méret, lokalizáció
Kimetszés
Kimetszés Lokális kezelés, Imiquimod azonnali sebPDT szélkontrollal
Kürettázs, kauter
Irradiáció
Krioterápia
Superficialis, kicsi, kis kockázatú régió
++
+
++
++
++
?
++
Superficialis, nagy, kis kockázatú régió
++
+
++
++
++
+
++
Superficialis, kicsi, nagy kockázatú régió
++
+++
+
+
+
+
+
Superficialis, nagy, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
–
++
+
Nodularis, kicsi, kis kockázatú régió
+++
+
+
+
+
?
++
Nodularis, nagy, kis kockázatú régió
+++
++
x
x
+
++
+
Nodularis, kicsi, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
+
+++
++
Nodularis, nagy, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
x
++
x
Morpheiform, kicsi, kis kockázatú régió
+++
++
–
–
–
+
+
Morpheiform, nagy, kis kockázatú régió
+++
++
x
x
–
+
+
Morpheiform, kicsi, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
–
+
+
Morpheiform, nagy, nagy kockázatú régió
+
+++
x
x
x
+
x
+++ kiváló kezelési mód ++ jó kezelési mód + elfogadható kezelési mód ? elfogadható, de nem gyakran indokolt – nem szerencsés választás x alkalmazása ellenjavallt A méretmegjelölésnél 2 cm feletti tumor a nagyméretû. Táblázat: Sterry 2006 közlése alapján.
Chemosurgery
Radioterápia
A chemosurgery a Mohs-féle technika egyszerûsített változata. A tumor helyi érzéstelenítésben történõ excochleatióját végezzük Volkmann-kanállal, majd a sebalapot 40%-os cink-klorid oldattal ecseteljük. A szövettani vizsgálat ily módon igazolja a klinikai diagnózist, másrészt a kémiai koaguláció az eltávolítás síkja alá is terjedõ nekrózist okoz a daganat alapján lévõ tumorsejtek kiirtására. A technika kedvezõ kozmetikai eredményt ad csontos vagy porcos alap felett lévõ basaliomáknál, tehát elsõsorban az orron és a hajas fejbõr bizonyos részein végezzük.
Ionizáló sugárzás használata különbözõ rosszindulatú folyamatokban jelentõsen csökkent az utóbbi évtizedekben. Részben mivel egyéb terápiás lehetõségek nyíltak, részben mivel az ionizáló sugárzással végzett kezelésnek mostanra nyilvánvalóvá váltak a hosszabb távú mellékhatásai. Mára eljutottunk odáig, hogy elegendõ ismeret gyûlt fel a haszon/kockázat objektív mérlegelésével történõ kezelésválasztáshoz.
2010. FEBRUÁR
A fenti bevezetõ mellett azonban leszögezendõ, hogy a radioterápia mind a mai napig elengedhetetlen része terápiás arzenálunknak. Az indikáció helyes megválasztásával nagyon kedvezõ eredménnyel használható. Olyan esetekben, amikor a beteg általános állapota sebészi beavatkozást nem tesz lehetõvé, ha a
5
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BASALIOMA 3. TÁBLÁZAT RECIDÍV BASALIOMÁK SZÁMÁRA AJÁNLOTT ELLÁTÁSI MÓDOK
Típus, méret, lokalizáció
Kimetszés
Kimetszés Lokális kezelés, Imiquimod azonnali sebPDT szélkontrollal
Kürettázs, kauter
Irradiáció
Krioterápia
Superficialis, kicsi, kis kockázatú régió
+++
+
++
++
++
+
++
Superficialis, nagy, kis kockázatú régió
++
+++
++
++
++
++
++
Superficialis, kicsi, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
x
+
+
Superficialis, nagy, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
x
+
–
Nodularis, kicsi, kis kockázatú régió
+++
+
x
x
+
++
++
Nodularis, nagy, kis kockázatú régió
+++
++
x
x
x
+
+
Nodularis, kicsi, nagy kockázatú régió
+++
++
x
x
x
+
+
Nodularis, nagy, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
x
+
x
Morpheiform, kicsi, kis kockázatú régió
++
+++
x
x
x
++
+
Morpheiform, nagy, kis kockázatú régió
++
+++
x
x
x
+
+
Morpheiform, kicsi, nagy kockázatú régió
++
+++
x
x
x
+
+
Morpheiform, nagy, nagy kockázatú régió
+
+++
x
x
x
+
–
+++ kiváló kezelési mód
++ jó kezelési mód
+ elfogadható kezelési mód
? elfogadható, de nem gyakran indokolt
– nem szerencsés választás
x alkalmazása ellenjavallt
A méretmegjelölésnél 2 cm feletti tumor a nagyméretû.
Fotodinámiás terápia – PDT
tumor szemen, szemhéjon, az orron, fülön vagy egyéb, mûtétileg nehezen megoldható területen jelentkezik, ill. a sebészi beavatkozásnak egyéb kontraindikációja jelentkezik. Néha a betegek maguk is elõnyben részesítik a radioterápiát a kisebb megterhelés és az esetenként sebészi eredménynél kedvezõbb kozmetikai eredmény miatt. Az általában használatos módszer a lágy röntgensugár, mind a mai napig a tradicionális Dermopan vagy RT 100 készülékkel végezzük, amely állítható feszültség és szûrõk alkalmazásával használható. A maximális szövetmélység még 30–60 kW esetén is meglehetõsen felületes. A terápiás terv nagyon körültekintõen kell megszülessen a szövõdmények elkerülésére. Általában kis frakciókat, alkalmanként 3–5 Gy-t adunk, maximálisan 50–60 Gy összdózisig.
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
Fotodinámiás terápia ma már szintén elérhetõ alternatíva a sebészi eltávolítás számára superficialis basaliomák esetében. A beavatkozás elve egy fotoszenzitizáló ágens bejuttatása a szövetekbe, amely relatíve szelektíven szívódik fel és távolodik a tumorokban. Megfelelõ hullámhosszú fénnyel való besugárzáskor a festék elektronjai ezt elnyelve excitált állapotba kerülnek, majd az energiájukat a környezõ oxigénnek leadva, magas reaktivitású szabad oxigéngyökök keletkeznek. Ezek az oxigéngyökök bírnak azután citosztatikus hatással a membránokon, a kisereken fejtve ki hatásukat. Jelenleg számos fotoszenzitizáló ágens használatos, ill. áll fejlesztés alatt. Jelenleg használatosak a hematoporfirinderivátumok, photofrin 2 vagy
6
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT metszés ejtésekor készen kell álljon. A sebzárás kivitelezhetõségének nehézségeire tekintettel sem kockáztathatjuk azonban a biztos tumormentesség elérésének célját.
az 5-aminolevulinsav. A legoptimálisabb besugárzás monokromatikus fényforrásokból 630 nanométeren történik ezen festékek esetén. Ez a technika nem alkalmazható pigmentált basalioma esetén.
Egyszerû excízió
B) GYÓGYSZERES KEZELÉS
A leggyakoribb és legelterjedtebb megoldás az egyszerû babérlevél alakú kimetszés. Mind a mai napig ez az elsõ választás a legtöbb basalioma esetén. Mint minden sebészi beavatkozás, az egyszerû kimetszés is alapvetõ sebészi képességeket és gondos tervezést igényel. A metszés vonalának vezetése természetesen az adott anatómiai régiótól függõ irányba, megfelelõ biztonsági szegély ráhagyásával kell történjen. A biztonsági zóna még a szövetzárás szempontjából kedvezõtlen, feszes régiókban is minimálisan 3 mm a környezõ ép szövetek irányába. Lazább struktúrájú testtájakon, ahol jelentõs feszülés nélkül zárható a seb, ennél nagyobb, minimum fél cm-es biztonsági zóna fogalmazható meg kívánalomként. A biztonsági zóna szerepe kitüntetett, mivel ez látszólag felesleges bõr eltávolítása olyan testtájon, ahol amúgy is szûkösek a sebzárás viszonyai. Ennek ellenére nyomatékosan le kell szögeznünk, hogy ennek kárára nem lehet a sebészi zárás miatt kompromisszumot kötni. Már a kimetszés vonalának tervezésénél érvényesíteni kell ezt az elvet, amennyiben a biztonsági zóna nem tartható, akkor a sebzárás halasztása, ill. olyan sebészi technika választandó, amely mellett kompromisszumra nem kerül sor.
Biológiai válaszmódosítók Néhány éve új terápiás lehetõségként már Magyarországon is elérhetõ az imiquimod (Aldara). Az imiquimod hatásának alapja, hogy a szervezet immunreakcióit módosítja. A hatás jelentõs részben a toll-like receptorokon keresztül valósul meg. Emellett azonban igazolható az imiquimod hatása az alfainterferon és egyéb citokinek indukciója útján is, a folyamat ma még nem minden részletében pontosan tisztázott. Az Európai Unióban három indikációban van jóváhagyva ez a készítmény: superficialis basalioma, solaris keratosis és condyloma acuminatum. Az alkalmazás módja eltér a fenti három indikációban, a basalioma esetén az imiquimod krémet 6 hétig, hetente 5 alkalommal kell használni hétfõtõl péntekig, javasolt lefekvés elõtt felvinni a kezelendõ területre és a krémet a bõrön kell hagyni mintegy 8 órán keresztül, majd ezután a maradék krémet eltávolítani. A kezelés során a basalioma környékén további 1 cm-es biztonsági zóna kezelése is javasolt.
Az egyszerû sebészi excízió az esetek többségében megoldást nyújt. A napi gyakorlatban azonban mégis észlelünk nehézségeket, fõként az alábbi két ok miatt: egyrészt a basaliomát gyakran nagyméretû tumor formájában észleljük, másrészt az esetek jelentõs részében a napfény-expozíciónak leginkább kitett bõrfelületeken jelentkezik, ahol az anatómiai viszonyok a sebzáráshoz többnyire kedvezõtlenek. A tumor mérete természetesen soha nem önmagában tekinthetõ nagynak, hanem az adott anatómiai régió szöveti feszülését tekintve kell ezt megítélnünk. Az orron egy 5 mm-es elváltozás
C) SEBÉSZETI KEZELÉS
I. Sebészi megoldások A sebészi ellátás a basaliománál részben a tumor megfelelõ, de általában min. 3–5 mm biztonsági szegéllyel történõ kimetszésébõl és sebzárásból áll. A két lépés természetesen többnyire egy ülésben történik, azonban bizonyos lokalizációk esetén a beavatkozás során a sebzárás mikéntjének terve már az elsõ
2010. FEBRUÁR
7
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BASALIOMA dokumentálására. Az eltávolított tumorból gyakorlatilag a betegágy mellett fagyasztott metszetek készülnek a tumor alapjával tangenciális síkban. Ezek a metszetek hematoxilin-eozin festés után rögtön vizsgálhatóak, és amennyiben tumorresiduum észlelhetõ, a megfelelõ származási hely azonosítását követõen további sebészi kimetszések történnek.
is nagyméretûnek tekinthetõ, míg a hát felsõ részén 5 cm elváltozás utáni hiátus is könnyedén zárható. A hajas fejbõr és az arc jelent ilyen szempontból különösen nagy problémát a szöveti feszülés miatt. Ezen a ponton talán nem árt még egyszer hangsúlyozni, hogy várható kozmetikai eredmény kedvéért sem engedhetõ meg a biztonsági zónának a csökkentése, ezzel megkockáztatva egy esetleges nem in toto kimetszést. Ilyen esetben ugyanis az ismételt mûtét elkerülhetetlen, annak ellenére, hogy ez további pszichés és fizikai terhet jelent a beteg számára, hiszen a bennmaradt daganatsejtekbõl a tumor recidívája teljes bizonyossággal várható.
Klinikánkon ezen sebészi eljárás módosított változatát, az ún. multistage technikát alkalmazzuk. Itt a lényeges különbség, hogy a kimetszett tumor pontos topográfiai viszonyainak rögzítése után szabványos formalinos fixálás, beágyazás és hematoxilineozin festés következik a daganatmentesség megítélésére. Az eltávolított tumor sebét csak az igazolt daganatmentesség után halasztott varrattal zárjuk.
Mohs’ surgery A technika klasszikus változatban 1941-ben F. Mohs által leírt módszerrel ma már nem használatos. Jelenleg az eljárást inkább betûszó jellege alapján használjuk: M – mikroszkóposan O – orientált H – hisztopatológiával járó S – sebészi technika.
Ez a technika sokkal megbízhatóbb sebészi ellátást biztosít szövetkímélõ módon, elfogadható gyorsasággal és kiemelkedõ költséghatékonysággal.
Multistage – friss szöveti technika elsõ választásként alkalmazható az alábbi tumoroknál:
• Recidiváló vagy korábban szövettanilag is igazoltan non in toto kimetszett basaliomák. • Elsõ alkalommal ellátott tumorok, amennyiben a tumor klinikai típusa infiltratív, multifokális, morpheiform, azaz agresszív növekedést mutató basalioma. • Elsõ alkalommal történõ ellátás bizonyos lokalizációkban, mint pl. az arc H-zónája, ill. az embrionális záródási vonalak mentén. • Nagyméretû tumorok az arcon bármely lokalizáció esetén.
A korai technikánál cink-klorid pasztát alkalmaztak a tumorra fixáló ágensként, amit a tumor eltávolítása követett. A topográfia pontos térképezése után mikroszkópos vizsgálat következett, és amennyiben a tumorszövet maradványai voltak sejthetõk a kimetszés síkjában, akkor továbbmetszések történtek. Jelenleg fõként Észak-Amerikában a továbbfejlesztett változat, az ún. friss szövettechnika (fresh tissue technique) teljes egészében átvette a gyakorlatban a helyét. Ennek oka elsõdlegesen, hogy itt nincsen fájdalmas fixálás, azonban a tumoreltávolítás biztonsága ugyanolyan magas szinten biztosítható.
IV. Gondozás A rehabilitáció általában a basaliomák ellátásánál nem jelentõs szempont. A sebgyógyulás sebészi ellátás során, még a bõrtranszplantáció esetén sem haladja meg a 2–3 hetet. A radioterápia mutat leginkább elhúzódó gyógyulást, esetenként a két–három
A fresh tissue technique esetén a tumor eltávolítása helyi érzéstelenítésben történik, a tumor vélhetõ határait követve, szigorúan ügyelve a tumorrészek pontos helyzetének utánkövethetõ módon történõ
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
8
2010. FEBRUÁR
BÕRGYÓGYÁSZAT amikor a tumormentesség elérése a legfontosabb szempont, egyértelmûen a Mohsféle technika a választás. Ez még az ún. klinikailag agresszíven viselkedõ basalioma esetén is a legbiztosabb gyógyulást nyújtja. Recidiváló vagy igazoltan non in toto eltávolított basalioma, 2 cm fölötti mérettel bíró tumor vagy az embrionális záródási vonalak mentén kialakult basalioma megoldására egyértelmûen a Mohs/multistage technika ajánlott. Ezzel a módszerrel még a recidiváló basaliomák esetén is 95% fölötti gyógyulási arányt lehet elérni. A superficialis basaliomák sebészi szempontból indifferens lokalizációban egyforma hatékonysággal kezelhetõek elektrokoagulációval, krioterápiával vagy egyszerû sebészi kimetszéssel. A nem sebészi eltávolítások elsõdlegesen a sebészi eljárások kivitelezhetetlensége esetén merülnek fel. A kivitelezhetetlenség oka lehet a beteg életkora, általános állapota, egyéb társuló betegség, anesztetikumok iránti túlérzékenység vagy a megfelelõ kooperáció hiánya.
hétig tartó irradiáció után még 2–3 hónap is szükséges a kezelt terület regenerációjához, a teljes behámosodáshoz. A rendszeres ellenõrzés a recidívák idõben történõ felismerése szempontjából mindenképpen elengedhetetlen. Ez elsõ alkalommal a kezelés után 4–6 héttel esedékes, majd ezt követõen ideális esetben félévente–évente végzünk kontrollvizsgálatokat az esetleges recidíva felismerésére. Lehetséges szövõdmények a szokásos mûtéti szövõdmények lehetnek varratelégtelenséggel, elhúzódó sebgyógyulással, amely végül per secundam gyógyul. A radioterápia esetén a teljes hámosodás jóval hosszabb ideig tart, mint a sebészi ellátásnál, így nagyobb eséllyel alakulhat ki erysipelas. A basalioma gondozásánál legfontosabb a recidívák idõben történõ felismerése. Az ellátással kapcsolatos hibák a basalioma klinikai formáiból erednek a leggyakrabban. A fentebb vázolt ritka, de sok problémát okozó alakok mellett az egyéb alakok esetén is jelentkezhet az eltávolítás után recidíva. A recidívaarányok ismerete szintén a gondos mérlegelés szempontja kell legyen az eltávolítás módjának megítélésében. A fentebb vázolt terápiás lehetõségek elég nagy szórást mutatnak a recidívaarány tekintetében, hiszen az értékek 1 és 10% közötti tartományban mozognak. A 1%-os recidívaarányt gyakorlott operatõr által végzett Mohs’ surgery esetén lehet elérni, míg irodalmi adatok szerint a sebészi excízió képviseli a spektrum másik végét a maga 10% körüli recidívaarányával. Szintén irodalmi adatok alapján a krioterápia 7,5%, az elektrokoaguláció 7,7%, míg a radioterápia 8,7%-os recidívaarányt mutat. A sebészi eltávolítás kiújulási aránya természetesen függ a mûtétet végzõ orvos jártasságától, egyben jelzi a korábban vázolt biztonsági zóna méretezésének fontosságát. Ezen adatok tükrében bizonyos tumoroknál akár felül is bírálhatnánk a sebészi excízió prioritását a krioterápiával vagy az elektrokoagulációval szemben, mégis csupán felületes elváltozások esetén javasoljuk a fenti megoldásokat. Azokban az esetekben tehát,
2010. FEBRUÁR
IRODALOM 1. Armstrong BK, Kricker A. The Epidemiology of UV Induced Skin Cancer. Journal of Photochemistry & Photobiology. B – Biology. 2001;63:8–18. 2. Dobozy A, Morvay M. Metastatizáló basal sejtes carcinoma. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1990;66:153–57. 3. Bánfalvi T, Gilde K, Orosz Z, Farkas E. Basalioma-metastasis? Magyar Onkológia. 1997;41:149–51. 4. Anthony Ml. Surgical Treatment of Non-melanoma Skin Cancer. Aorn Journal. 2000;71:552–4, 56–8, 60–4; Quiz 65–70. 5. Somlai B, Hársing J. A pigmentált basalioma dermatoszkópos jellemzõi. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 2001;77:261–64. 6. Sloane JP. The Value Of Typing Basal Cell Carcinomas in Predicting Recurrence after Surgical Excision. Br J Dermatol. 1976;96:127–32. 7. Miller Dl, Weinstock MA. Non-melanoma Skin Cancer in the United States: Incidence. J Am Acad Dermatol. 1994;30:774–8. 8. Brash DE, Ziegler A, Jonason AS, Simon JA, Kunala S, Leffell DJ. Sunlight and Sunburn in Human Skin Cancer: P53, Apoptosis, And Tumor Promotion. Journal of Investigative Dermatology. Symposium Proceedings. 1996;1:136–42. 9. Rady P, Scinicariello F, Wagner RF Jr., Tyring SK. P53 Mutations in Basal Cell Carcinomas. Cancer Res. 1992;52:3804–06. 10. Brash DE, Rudolph JA, Simon JA, Lin A, Mckenna GJ, Baden HP, Halperin AJ, Ponten J. A Role for Sunlight in Skin Cancer: UV-Induced P53 Mutations in Squamous Cell Carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:10124–28.
9
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
BASALIOMA 11. Wikonkal NM, Brash DE. Ultraviolet Radiation Induced Signature Mutations in Photocarcinogenesis. J Investig Dermatol Symp Proc. 1999;4:6–10. 12. Zhang W, Remenyik E, Zelterman D, Brash DE, Wikonkal NM. Escaping the Stem Cell Compartment: Sustained UVB Exposure Allows P53-Mutant Keratinocytes to Colonize Adjacent Epidermal Proliferating Units Without Incurring Additional Mutations. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:13948–53. 13. Gailani MR, Bale SJ, Leffell DJ, Digiovanna JJ, Peck GL, Poliak S, Drum MA, Pastakia B, Mcbride OW, Kase R, et al. Developmental Defects in Gorlin Syndrome Related to a Putative Tumor Suppressor Gene on Chromosome 9. Cell. 1992;69:111–7. 14. Gailani MR, Stahle-Backdahl M, Leffell DJ, Glynn M, Zaphiropoulos PG, Pressman C, Unden AB, Dean M, Brash DE, Bale AE, Toftgard R. The Role Of The Human Homologue of Drosophila Patched in Sporadic Basal Cell Carcinomas. Nat Genet. 1996;14:78–81. 15. Wolff K. Should PUVA be Abandoned? New England Journal Of Medicine. 1997;336:1090–1. 16. Nataraj AJ, Black HS, Ananthaswamy HN. Signature P53 Mutation at DNA Cross-Linking Sites in 8-Methoxypsoralen and Ultraviolet A (PUVA)-Induced Murine Skin Cancers. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:7961–5. 17. Mckenna KE, Patterson CC, Handley J, Mcginn S, Allen G. Cutaneous Neoplasia Following PUVA Therapy for Psoriasis. Br J Dermatol. 1996;134:639–42. 18. Mcgregor JM, Farthing A, Crook T, Yu CC, Dublin EA, Levison DA, Macdonald DM. Posttransplant Skin Cancer: A Possible Role for P53 Gene Mutation But not for Oncogenic Human Papillomaviruses. J Am Acad Dermatol. 1994;30:701–06. 19. Bodrogközy C, Podányi B. Lábszárfekély talaján kialakult carcinoma basocellulare. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1992;68:221–25. 20. Podányi B, Simola M, Nagy K, Backhausz C, Bodrogközy C. Kémiai sebészeti eljárás a basaliomák kezelésében 15 év tapasztalata alapján. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1998;74:197–200. 21. Cornell RC, Greenway HT, Tucker SB, Edwards L, Ashworth S, Vance JC, Tanner DJ, Taylor EL, Smiles KA, Peets EA. Intralesional Interferon Therapy for Basal Cell Carcinoma. J Am Acad Dermatol. 1990;23:694–700. 22. Alpsoy E, Yilmaz E, Basaran E, Yazar S. Comparison of the Effects of Intralesional Interferon Alfa-2a, 2b and the Combination of 2a And 2b in the Treatment of Basal Cell Carcinoma. Journal of Dermatology. 1996;23:394–6.
23. Beutner KR, Geisse JK, Helman D, Fox TL, Ginkel A, Owens ML. Therapeutic Response of Basal Cell Carcinoma to the Immune Response Modifier Imiquimod 5% Cream. Journal of the American Academy of Dermatology. 1999;41:1002–7. 24. Kagy MK, Amonette R. The Use of Imiquimod 5% Cream for the Treatment of Superficial Basal Cell Carcinomas in a Basal Cell Nevus Syndrome Patient. Dermatologic Surgery. 2000;26:577–8; Discussion 78–9. 25. http://Cchs-Dl.Slis.Ua.Edu/Clinical/Oncology/Skin/ Basalcellcarcinoma.Html 26. http://Www.Cancer.Gov/Cancerinfo/Pdq/Treatment/Skin/ Healthprofessional/ 27. Gilde K, Somlai B. A basalioma recidíva lehetséges okai 80 esetünk elemzése alapján. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1992;68:207–14. 28. Rowe DE, Carroll RJ, Day Cl Jr. Long-Term Recurrence Rates in Previously Untreated (Primary) Basal Cell Carcinoma: Implications for Patient Follow-Up. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:315–28. 29. Reyman F. Basal Cell Carcinoma of the Skin Recurrence Rate after Different Types of Treatment. Dermatologica. 1980;161:217–26. 30. Ko CB, Walton S, Keczkes K, Bla B. The Emerging Epidemic of Cancer. Br J Dermatol. 1994;130:269–72. 31. Wallberg P, Skog E. The Incidence of Basal Cell Carcinoma in an Area of Stockholm County During The Period 1971-1980. Acta Derm Venereol. 1991;71:134–7. 32. Serrano H, Scotto J, Shornick G, Fears Tr, Greenberg ER. Incidence of Non-melanoma Skin Cancer in New Hampshire And Vermont. J Am Acad Dermatol. 1991;24:574–9. 33. Roberts DL. Incidence of Non-Melanoma Skin Cancer in West Glamorgan, South Wales. Br J Dermatol. 1990;122:399–403. 34. Kricker A, English DR, Randell PL, Heenan PJ, Clay CD, Delaney TA, Armstrong BK. Skin Cancer In Geraldton, Western Australia: A Survey of Incidence and Prevalence. Med J Aust. 1990;152:399–407. 35. Coebergh JW, Neumann HA, Vrints LW, Van Der Heijden L, Meijer WJ, Verhagen-Teulings MT. Trends in the Incidence of Non-Melanoma Skin Cancer in the Se Netherlands 1975–1988: A Registry-Based Study. Br J Dermatol. 1991;125:353–9. 36. Dandurand M, Petit T, Martel P, Guillot B. Management of Basal Cell Carcinoma in Adults Clinical Practice Guidelines. Eur J Dermatol, 2006;16(4):394–401. 37. Sterry W. Guidelines: the Management of Basal Cell Carcinoma. Eur J Dermatol, 2006;16(5):467–75.
Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Wikonkál Norbert Semmelweis Egyetem, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41. Tel.: 06-1-459-1500
BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ
10
2010. FEBRUÁR
