7 De taak van de schoolarts ter discussie

7 De taak van de schoolarts ter discussie

De eerste schoolartsen werden aangesteld om toezicht te houden op de gezondheidstoestand van lagere schoolkinderen. Langzaam maar zeker breidde dit toezicht zich ook uit over andere groepen leerlingen, kleuters en middelbare scholieren voor wie lange tijd geen leerplicht gold. Dit gebeurde mede op initiatief van de schoolartsen zelf (zie paragraaf 7.1). Aanvankelijk richtten zij zich tijdens het periodiek geneeskundig onderzoek voornamelijk op het opsporen van ziekten en lichamelijke afwijkingen (zie inleiding Deel III). Deze taakopvatting paste geheel bij de gangbare medische conceptualisering waarin ‘gezondheid’ was gedefinieerd als de afwezigheid van ziekte. Door toenemende aandacht voor geestelijke gezondheidzorg in het interbellum en een zich steeds verder uitbreidende medisch-hygiënische (voor)zorg, vond in de jaren veertig in medische kringen een herdefiniëring van het begrip ‘gezondheid’ plaats. In 1948 formuleerde de World Health Organisation ‘gezondheid’ niet langer als ‘the absence of disease or infirmity’ maar als ‘a state of complete physical, mental and social well-being.’1 Deze nieuwe definitie van gezondheid duidde in tweeërlei opzicht op een verandering in het medische denken. In de oude, negatief geformuleerde definitie van ‘gezondheid’ stond niet de gezondheid zelf centraal, maar juist het niet gezond zijn. Gezondheidszorg draaide primair om het detecteren, genezen en voorkomen van ziekten en aandoeningen. De nieuwe, positief geformuleerde definitie van ‘gezondheid’ veronderstelde meer. Zij stelde het bevorderen van de gezondheid zelf centraal, juist ook bij de niet-zieke mens. Behalve op een uitbreiding van de doelgroep – van patiënten tot eenieder, ziek én gezond – duidde de nieuwe definitie van ‘gezondheid’ ook op een nieuw aandachtsveld voor medici. Waren zij aanvankelijk, zoals de schoolartsen, voornamelijk gericht op somatische klachten, gaandeweg kregen zij meer oog voor de mens in al zijn facetten. Binnen de geneeskunde, maar ook binnen de psychiatrie en de psychologie wees men vanaf het interbellum steeds vaker op de samenhang tussen lichaam en geest. Omdat de lichamelijke en geestelijke componenten in de mens op elkaar inwerken, gingen steeds meer stemmen op om de mens als psychosomatische eenheid te zien, een beginsel wat vorm kreeg in de nieuwe gezondheidsdefinitie.

136

Witte jassen in de school

De herdefiniëring van ‘gezondheid’ betekende een enorme uitbreiding van het medische werkveld, zeker voor de preventieve geestelijke gezondheidszorg en de sociale geneeskunde, waar voorzorg centraal stond. Tegelijkertijd bood deze visie op de mens ook tal van mogelijkheden voor jongere academische disciplines als de psychologie en de pedagogiek, waar men zich in diezelfde periode eveneens meer en meer richtte op de mens in zijn totaliteit.2 Het was de bedoeling dat de accentverschuiving die het medische denken doormaakte ook haar weerslag kreeg in de invulling van het schoolartsenwerk. In het technical report van de Expert Committee on School Health Services, dat in 1951 verscheen, betoogde de World Health Organisation dat ook schoolartsen waar mogelijk moesten proberen gezondheid in al haar facetten te bevorderen.3 In de jaren vijftig heeft de beroepsgroep geprobeerd adequaat in te spelen op deze veranderingen en de grenzen van het beroep opnieuw af te bakenen. De verschuiving in taakopvatting die dit met zich meebracht, is terug te zien in de terminologie rondom het schoolartsenwerk. Het oude, vooroorlogse ‘geneeskundig schooltoezicht’ dat primair was gericht op het opsporen van ziekten en aandoeningen, veranderde in de jaren vijftig in de op preventie gerichte ‘schoolgezondheidszorg’, die op haar beurt begin jaren zestig weer veranderde in ‘jeugdgezondheidszorg’.4 In paragraaf 7.2 staat het proces centraal waarin de beroepsgroep na de Tweede Wereldoorlog het werkveld en haar taak opnieuw probeerde in te vullen en af te bakenen ten opzichte van andere professies. 7.1 Uitbreiding van de doelgroep Hoewel schoolartsen aanvankelijk waren aangesteld om toezicht te houden op de leerlingen van lagere scholen, breidden veel gemeenten het toezicht al vrij snel of zelfs direct uit naar de bewaarscholen, de latere kleuterscholen.5 Het feit dat juist jonge kinderen erg bevattelijk waren voor de vele, vaak besmettelijke kinderziekten, was hier debet aan. Gemeentebesturen zetten deze lijn uit de beginjaren voort. In 1953 stond driekwart van de lagere schoolleerlingen onder toezicht van een schoolarts, maar dit gold toen ook voor maar liefst 73 procent van de leerlingen van scholen voor voorbereidend onderwijs.6 Het toezicht op de scholen voor uitgebreid lager onderwijs (ulo) droegen gemeentebesturen eveneens al snel op aan de schoolartsen. Naast 47 procent van de lagere schoolleerlingen stond in 1929 al 41 procent van de ulo-leerlingen onder toezicht van een schoolarts.7 En ook nijverheids- en huishoudscholen werden niet zelden door schoolartsen bezocht.8 Uitbreiding van het geneeskundig schooltoezicht over het middelbaar onderwijs – MMS, HBS en gymnasia – was aan het begin van de twintigste eeuw minder vanzelfsprekend. Het aantal leerlingen dat doorstroomde naar deze vormen van voortgezet onderwijs was toen nog klein en de leerplicht, een belangrijk argument voor gemeenten om geneeskundig schooltoezicht in te stellen, strekte zich nog niet over deze leeftijdsgroep uit. In Duitsland, waar men zich al aan het begin van de eeuw over dit vraagstuk boog, was men aanvankelijk van mening dat geneeskundig toezicht op

De taak van de schoolarts ter discussie

137

het middelbaar onderwijs minder noodzakelijk was. De gezondheidstoestand van deze kinderen was beter, zo veronderstelde men, omdat zij hoofdzakelijk afkomstig waren uit de meer welgestelde klassen.9 Duitse schoolartsen wezen er echter op dat ook de gezondheidstoestand van deze kinderen danig te wensen over liet en dat de middelbare scholen meer en meer bevolkt werden door leerlingen uit alle lagen van de bevolking. Daarom pleitte de Deutsche Verein für Schulgesundheitspflege al in 1905 voor geneeskundig schooltoezicht in het middelbaar onderwijs, een pleidooi dat de later opgerichte Vereinigung der Schulärzte Deutschlands in 1914 overnam.10 Met het toenemen van het aantal twaalf- tot negentienjarigen die onderwijs volgden – van acht procent in 1900 via 27 procent in 1930 en 45 procent in 1950, naar 84 procent in 196011 – gingen vanaf 1918 ook in Nederland steeds vaker stemmen op om het geneeskundig schooltoezicht uit te breiden over het middelbaar onderwijs.12 Veel schoolartsen, onder wie Van Voorthuijsen, Elias en De Vries, waren van mening dat geneeskundig toezicht op deze leerlingen hard nodig was.13 Zij wezen hierbij onder meer op de gevaren die de groeispurt met zich meebracht, op de psychische problemen die konden ontstaan tijdens de puberteit en op de bestrijding van tuberculose, een ziekte die veel slachtoffers maakte in deze leeftijdscategorie. Ook het feit dat de beroepskeuze waarbij schoolartsen in verschillende gemeenten in de eerste decennia van de twintigste eeuw nauw betrokken waren steeds vaker verschoof naar het middelbaar onderwijs, vormde een belangrijk, terugkerend argument. Het vraagstuk kwam herhaaldelijk ter sprake binnen de schoolartsenvereniging en steeds opnieuw luidde de conclusie dat ook de leerlingen in het middelbaar onderwijs onder toezicht zouden moeten staan.14 Dit blijkt bijvoorbeeld uit een motie die de schoolartsen in 1931 aannamen: ‘De Sectie voor Schoolgeneeskunde van de Algemeene Vereeniging voor Sociale Geneeskunde acht uitbreiding van het geneeskundig schooltoezicht tot het M.O. gewenscht.’15 Wel bestond er enige discussie over de vraag welke eisen men aan de schoolarts op het middelbaar onderwijs zou moeten stellen, met name vanwege de psychologische problematiek van de puberteit. De schoolartsen vormden niet de enige beroepsgroep die de wenselijkheid van schoolartsen in het voortgezet onderwijs inzag. Ook verschillende vertegenwoordigers uit het middelbaar onderwijs zelf, in 1924 door de NVvS betrokken bij het opstellen van een rapport over dit onderwerp, zagen de meerwaarde van geneeskundig schooltoezicht in.16 Wel benadrukten ook zij, net als eerder hun collegae uit het lager onderwijs, dat zij hierbij geen prijs stelden op bemoeienis met onderwijszaken. De Sociaal Hygiënische Commissie van de NMG sprak zich daarentegen zonder nadere motivering in 1931 expliciet uit tegen een dergelijke uitbreiding van het geneeskundig schooltoezicht.17 Hoewel de meeste betrokkenen al ruim voor de Tweede Wereldoorlog de wenselijkheid van geneeskundig schooltoezicht voor middelbare scholieren onderschreven, zou het tot in de jaren vijftig duren voordat een aantal gemeenten op eigen initiatief het toezicht over de middelbare scholen uitbreidde.18 Dit terwijl landen als Engeland, Oostenrijk en Hongarije al in de jaren twintig

138


schoolartsen de middelbare scholen in stuurden.19 Een uitzondering vormde Zaandam, waar het geneeskundig schooltoezicht zich vanaf 1922 uitstrekte over alle vormen van voortgezet onderwijs.20 Net als de trage groei van het geneeskundig schooltoezicht is ook de uitbreiding over het middelbaar onderwijs in belangrijke mate belemmerd door het uitblijven van een wettelijke regeling. Verder speelt mee dat de leerplicht zich tot 1950 niet uitstrekte over de leerlingen in het middelbaar onderwijs, waardoor gemeenten zich hiervoor niet verantwoordelijk voelden. De kosten die de uitbreiding van het toezicht met zich meebracht en uit de gemeentekas betaald zouden moeten worden, fungeerden eveneens als drempel. De rijksoverheid deed hier weinig aan. Nog aan het eind van de jaren vijftig, toen de leerplicht zich al tot het vijftiende jaar uitstrekte, verstrekte zij geen subsidie voor het toezicht op deze scholen, ook niet aan gemeentebesturen die dit toezicht al op eigen initiatief hadden ingesteld.21 7.2 Veranderende opvattingen over het takenpakket Vooroorlogse aandacht voor geestelijke hygiëne Na de Tweede Wereldoorlog drong langzaam maar zeker het besef tot de beroepsgroep door dat het geneeskundig schooltoezicht het kind en de samenleving meer kon bieden dan het opsporen van besmettelijke ziekten en lichamelijke afwijkingen. Vooral op het terrein van de geestelijke hygiëne was in dit opzicht nog veel winst te behalen. Helemaal nieuw was deze gedachte niet. De Sassenheimer districtsschoolarts Zijerveld had bijvoorbeeld al in 1936 in een lezing voor de KRO-radio over De schoolarts en de geestelijke volksgezondheid betoogd dat schoolartsen, net als de school zelf, een belangrijke structurele bijdrage zouden kunnen en moeten gaan leveren aan de geestelijke volksgezondheid.22 Zijerveld was van mening dat schoolartsen zich meer moesten richten op het kind als “geheelen mensch” en hiertoe samenwerking moesten zoeken met het onderwijzend personeel.23 Om de geestelijke gezondheidsbelangen van de schooljeugd optimaal te kunnen behartigen, moesten schoolartsen zich volgens hem ook meer dan voorheen buigen over de hygiëne van het onderwijs. Vooral omdat veel problemen leken te worden veroorzaakt door het strikt klassikale onderwijs. Zijerveld was van mening dat op het vlak van de geestelijke gezondheidzorg voor de schoolarts een nog onontgonnen werkveld open lag. Geheel braak lag dit werkveld echter niet. Van meet af aan hadden schoolartsen zich al over de geestelijke gezondheid van schoolkinderen gebogen, zij het summier en niet onder de noemer van geestelijke gezondheidszorg. Sterker nog, al tijdens het wenselijkheidsdebat hadden medici ‘aandoeningen’ als ‘geestelijke overlading’ en ‘zwakzinnigheid’ aangevoerd als belangrijke argumenten vóór het aanstellen van schoolartsen.24 De psychiater dr. G. Jelgersma (18591942) – geneesheer-directeur van het Arnhemse sanatorium voor zenuwlijders – noemde de geestelijke hygiëne van het schoolkind in 1896 zelfs ‘het belangrijkste hoofdstuk der schoolhygiëne’.25


139

Het stellen van de diagnose ‘zwakzinnig’, debilitas mentis, was rond 1900 voorbehouden aan medici. Artsen verkregen om deze reden rond de eeuwwisseling ook een belangrijke rol bij het selecteren van leerlingen voor de zogeheten zwakzinnigenscholen.26 ‘Geestelijke overlading’, een pedagogische misstand die kon leiden tot zenuwziekte, werd in diezelfde periode toegeschreven aan het eenzijdig intellectuele onderwijs en, vooral op het middelbaar onderwijs, aan het vele huiswerk dat leerlingen er opkregen.27 Speciaal hiervoor aangestelde artsen, zo betoogden voorstanders van het aanstellen van schoolartsen gedurende het wenselijkheidsdebat, zouden de misstand niet alleen kunnen tegengaan, maar wellicht ook kunnen voorkomen wanneer zij zeggenschap kregen over de hygiëne van het onderwijs. Zover zou het echter niet komen. Onderwijzers vreesden dat oordeelsbevoegdheid op dit vlak zou betekenen dat schoolartsen zich met onderwijszaken zouden gaan bemoeien. Hierop besloten gemeenten het toezicht op de onderwijshygiëne wel aan schoolartsen op te dragen, maar hen slechts een adviserende bevoegdheid toe te kennen, waardoor deze taak nooit echt goed uit de verf zou komen. Al bemoeiden schoolartsen zich nauwelijks met het onderwijs zelf, tijdens het leerlingenonderzoek bemerkten zij dagelijks dat het uniforme, klassikale onderwijs voor bepaalde kinderen nadelig uitpakte. Bijvoorbeeld als gevolg van een verstandelijk tekort of het ondanks het bereiken van de leerplichtige leeftijd nog niet schoolrijp zijn van het kind.28 Ook zagen zij heel wat kinderen passeren die nog in bed plasten, stotterden, stalen, slecht sliepen of niet wilden eten. Problemen met een psychosociale dimensie waarvan de oorzaak niet zelden was gelegen in de opvoeding.29 Tijdig bijsturen en preventie waren hier geboden, daarvan was een aantal schoolartsen al vroeg overtuigd. Zo waren Van Voorthuijsen en Van der Hoeve in 1924 nauw betrokken bij de oprichting van de Nederlandsche Vereeniging tot bevordering der Geestelijke Volksgezondheid.30 Deze vereniging, die al snel een stille dood zou sterven, wilde niet alleen aandacht besteden aan ‘geestelijk abnormale kinderen’ – ‘zwakzinnigen’ en ‘psychopaten’ – maar uit het oogpunt van preventie juist ook aan het geestelijk normale kind.31 In de rubriek Ervaringsmateriaal verschenen in het pedagogische tijdschrift Onze kinderen en hun toekomst in de tweede helft van de jaren dertig stukjes van de Deventer schoolarts Brutel de la Rivière. Die maken duidelijk dat schoolartsen al voor de Tweede Wereldoorlog ervaring hadden met de aanpak van dergelijke psychosociale problemen.32 Ook de verschillende bijdragen van Zijerveld in diezelfde periode in ‘zijn’ In het hoekje bij den schoolarts in Katholieke Gezondheidszorg laten zien dat het werk van de vooroorlogse schoolarts zich niet beperkte tot het opsporen van somatische afwijkingen en het schrijven van verwijsbriefjes.33 Natuurlijk is het maar de vraag in hoeverre alle schoolartsen zo voortvarend reageerden op psychosociale problemen als deze twee. Toch heeft het er alle schijn van dat het merendeel van hen aan onderwijs en opvoeding gerelateerde psychosociale problemen wel degelijk signaleerde en probeerde te verhelpen, bijvoorbeeld door ouders voor te lichten over een gewenst voeding-

140


patroon, de beste bedtijd of hoe bedplassen te stoppen. Wanneer zij ernstiger leer- of gedragsproblemen signaleerden, hun interventies niet het gewenste effect sorteerden of wanneer zij zich onvoldoende deskundig achtten, stuurden zij kinderen vanaf de jaren dertig door naar de eerste Medisch Opvoedkundige Bureaus. Op deze bureaus, die zich voornamelijk richtten op normale, in hun ontwikkeling bedreigde kinderen en onder leiding stonden van een psychiater, was expertise beschikbaar om kinderen met leer- en gedragsproblemen adequaat te helpen en erger te voorkomen.34 In 1937 stelde de hoofdinspecteur van het Buitengewoon Onderwijs Van Voorthuijsen in navolging van Zijerveld tijdens een vergadering van de ANVSG dat medici op het vlak van geestelijke voorzorg vooralsnog schromelijk tekort schoten.35 Vooral schoolartsen konden hier veel goeds bereiken, aldus de oudschoolarts. Kinderarts dr. R.P. van de Kasteele, een van de inleiders op die vergadering, was het hier niet mee eens. Hij waarschuwde de aanwezige schoolartsen dat wanneer zij zich ‘onvoldoende rekenschap geven van de milieu-invloeden’, zij met een enkel woord konden vernietigen wat de kinderarts ‘met zorg en moeite in het gezin bereikt heeft’.36 Geestelijke voorzorg was in zijn ogen in de eerste plaats een taak voor de huis- of kinderarts. Deze kende zijns inziens het gezin het beste. Direct na de Tweede Wereldoorlog was het de schoolarts van Hillegom en omstreken, mej. Cramer, die haar collegae wees op wat zij noemde de pedagogische taak die hen, als logisch gevolg van de eenheid van lichaam en geest, wachtte.37 Cramer, tevens afgestudeerd pedagoge, was net als Zijerveld en Van Voorthuijsen van mening dat schoolartsen op dit terrein zeer waardevol werk konden verrichten, mits zij zich hierin lieten bijscholen. Zij zag hier bij uitstek een taak weggelegd voor schoolartsen, juist omdat het periodiek geneeskundig onderzoek veel meer aan het licht bracht dan platvoeten en visusafwijkingen. Cramer wees erop dat schoolartsen dagelijks kinderen aan zich voorbij zagen trekken die het onderwijs niet konden volgen, in bed plasten, slecht aten of niet wilden gaan slapen. Ruim dertig procent van de klachten waarmee ouders in 1949 buiten het reguliere onderzoek om op haar wekelijkse spreekuur kwamen, was volgens haar van psychosociale aard.38 De Amsterdamse schoolarts Planting beweerde enkele jaren later zelfs dat dit percentage rond de tachtig procent lag.39 Gezien de aard van de problemen en de rol die het onderwijs in dit verband speelde, wees Cramer net als Zijerveld op de noodzaak van samenwerking tussen schoolarts en onderwijzend personeel.40 Dit wijst erop dat schoolarts en onderwijzer over het algemeen maar weinig contact met elkaar hadden. Cramer kreeg uit schoolartsenkringen veel afwijzende reacties op haar voorstel om schoolartsen een meer pedagogische taak te laten uitvoeren. Haar collegae vreesden dat de medische taak van de arts hierdoor op de achtergrond zou raken.41 Uit deze reacties valt echter op te maken dat zij Cramer niet goed begrepen. Zij wilde die pedagogische taak niet zover doorvoeren als haar critici veronderstelden; zij wilde slechts dat schoolartsen zich bogen over de vele problemen van psychische aard. Behalve de verschuiving van aandacht naar geestelijke gezondheid hield ook de omwenteling van het louter opsporen van lichamelijke afwijkingen naar


141

het actief bevorderen van gezondheid in al haar facetten de schoolartsen direct na de oorlog sterk bezig. Zo pleitte D. de Vries er in 1949 voor om de ‘negatieve kaarten en statistieken’ van gevonden afwijkingen in te ruilen voor ‘een systeem van positieve beelden’.42 De oude schoolartsenkaarten maakten het volgens hem onmogelijk om de morfologie, fysiologie en psychologie van het schoolkind ‘in hun dynamiek’ te bestuderen en ‘nog minder de invloed van allerlei factoren die er op inwerken’.43 De Nunspeetse districtsschoolarts D. Brouwer was het hiermee eens. Hij sprak zich aan het begin van de jaren vijftig uit voor wat ‘misschien wel het belangrijkste aspect van het werk van de schoolarts [is] geworden’: diens bijdrage aan de positieve gezondheidszorg.44 Wilde deze zorg tot haar recht kunnen komen, dan had een schoolarts voldoende tijd nodig om rustig met het kind, de ouders en eventueel de onderwijzer te kunnen praten. Door het stijgende aantal kinderen dat schoolartsen onder hun toezicht hadden, was deze tijd er niet. Minder kinderen per schoolarts en dus kleinere districten leken Brouwer daarom noodzakelijk De ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg noopten de beroepsgroep zodoende om kritisch te kijken naar het eigen takenpakket. De schoolartsen begrepen het belang van een gedegen heroriëntatie. Al in 1948 concludeerde de SvS dat het geneeskundig schooltoezicht zich in ‘een belangrijke ontwikkelings-phase’ bevond.45 Deze conclusie zorgde er mede voor dat binnen de vereniging stemmen opgingen om een congres te organiseren over het belang van de schoolgeneeskunde en haar toekomst. Kritiek van buitenaf Dit congres vond in 1952 plaats onder auspiciën van de ANVSG en de Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygiëne.46 Over de inhoudelijke kant van het schoolartsenwerk bleek onder de sprekers op dit congres grote eenstemmigheid te bestaan. Stuk voor stuk waren zij het er over eens dat schoolartsen zich niet louter moesten richten op het opsporen van lichamelijke afwijkingen. Het werk diende positief ofwel gezondheidsbevorderend te zijn, waarbij eveneens aandacht behoorde uit te gaan naar het psychische en sociale aspect van gezondheid. Om het kind als psychosomatische eenheid te kunnen bezien en adequaat hulp te kunnen bieden, was samenwerking met het onderwijzend personeel en met andere deskundigen, zoals de schoolpsycholoog, noodzakelijk. Niet in de laatste plaats omdat schoolartsen zelf onvoldoende psychologisch en pedagogisch waren geschoold. Hoewel de beroepsgroep deze opvattingen in grote lijnen deelde en zich in de voorgaande jaren al zichtbaar op deze nieuwe taken had bezonnen, bleken de sprekers ‘van buiten’ ontevreden. De ontwikkelingen binnen de schoolartsenwereld gingen hen niet snel en ver genoeg, zo bleek op het congres. Stuk voor stuk concludeerden de sprekers – ieder vanuit zijn eigen gezichtspunt – dat het geneeskundig schooltoezicht zich vooralsnog onvoldoende had aangepast aan de veranderingen in de samenleving. Vooral Querido, redacteur van het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid, voorzitter van de Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheidszorg en hoogleraar Sociale Genees-

142


kunde, gaf de schoolartsen er flink van langs.47 Hij verweet de beroepsgroep dat het werk in vijfenveertig jaar tijd qua opzet nauwelijks was veranderd, terwijl zich binnen de gezondheidszorg in diezelfde periode toch grote verschuivingen hadden voorgedaan. Nog altijd verrichtten schoolartsen hoofdzakelijk massaonderzoek met als belangrijkste doel het opsporen van lichamelijke afwijkingen. Querido trok het nut hiervan in twijfel. Hoewel schoolartsen nog altijd bij een kleine veertig procent van de kinderen lichamelijke afwijkingen vonden, waren deze nu vaak, in tegenstelling tot de beginjaren, al bekend bij ouders en huisarts. Daarom was Querido van mening dat dergelijk tijdvretend onderzoek beter in handen kon worden gelegd van de hulpkracht die voor de oorlog onderdeel was gaan uitmaken van de schoolartsendienst, de schoolverpleegster. Zij kon hetzelfde onderzoek veel goedkoper uitvoeren zodat de schoolarts zijn handen vrij kreeg voor andere, belangrijkere taken. Eigenlijk zag Querido liever dat het periodiek geneeskundig onderzoek vervangen werd door een gericht onderzoek. Wilde een arts een compleet beeld krijgen van een kind, dan moest hij zich niet beperken tot weegschaal en meetlat, maar moest hij zich ook rekenschap geven van de psyche van het kind en van de thuissituatie waarin het opgroeide. Dit was volgens de hoogleraar Sociale Geneeskunde des te belangrijker omdat tweederde tot drievierde van de gezondheidsproblemen waar schoolkinderen mee kampten volgens hem niet fysiek, maar psychisch van aard was. Schoolartsen moesten met andere woorden hun blikveld verbreden. Dit gebeurde zijns inziens nog veel te weinig. Zijn ervaring was dat schoolartsen over het algemeen weinig belangstelling hadden voor de psychosociale facetten van het schoolartsenwerk. Querido wilde dat schoolartsen psychische problemen zelf zouden aanpakken en zich niet langer beperkten tot het verwijzen van ‘moeilijke’ kinderen naar een toelatingscommissie voor het buitengewoon onderwijs of naar een Medisch Opvoedkundig Bureau (MOB).48 Hij verwachtte van de beroepsgroep dus niet alleen dat zij psychosociale problemen signaleerde, maar ook dat zij deze vervolgens voor zover mogelijk zelf behandelde. Verder was de hoogleraar van mening dat de beroepsgroep in de toekomst een grotere wetenschappelijke bijdrage moest gaan leveren aan de volksgezondheid, bijvoorbeeld door morbiditeitstatistieken te leveren, iets wat nog veel te weinig gebeurde. Eerder al had congresvoorzitter Hornstra erop gewezen dat de schoolartsen ondanks de grote hoeveelheid informatie die zij verzamelden nauwelijks een bijdrage leverden aan de medische wetenschap.49 Uit de lezing van Querido valt verder op te maken dat hij het werkveld van de schoolartsen te beperkt vond. Hij wilde dat schoolartsen jeugdartsen werden die zich niet beperkten tot kinderen in de leerplichtige leeftijd en pleitte daarom voor uitbreiding van het geneeskundig schooltoezicht over zowel het kleuter- als het voortgezet onderwijs. Diverse andere sprekers op het congres bleken de opvattingen van Querido te delen. Staatssecretaris voor Volksgezondheid Muntendam verweet de beroepsgroep eveneens te weinig belangstelling te hebben voor de psychologische facetten van het schoolartsenwerk.50 Een in 1951 verschenen rapport van het Expert Committee on School Health Services van de World Health Orga-


143

nisation dat de staatssecretaris in zijn rede aanhaalde, liet zien dat deze klacht ook in andere landen werd gehoord.51 Een belangrijke oorzaak hiervoor was volgens dit rapport gelegen in de gebrekkige psychologische opleiding van de schoolartsen. Opvallend in het licht van deze kritiek is dat de secretaris van de Sectie voor Schoolgeneeskunde, De Vries, de enige schoolarts tussen de sprekers en degene die het spits afbeet, de beroepsgroep in zijn lezing al nieuwe wegen had gewezen.52 Ook hij wees op het kind als psychosomatische eenheid, op het belang van geestelijke hygiëne en op de noodzakelijke samenwerking met onderwijzers en psychologen. De Vries wilde echter minder ver gaan dan bijvoorbeeld Querido. Schoolartsen konden zich volgens hem beter niet op ‘paedagogisch terrein op laag niveau, d.w.z. rechtstreeks tot de leerling’ bewegen omdat zij geen pedagogen waren, op dit vlak ook onvoldoende waren geschoold en, last but not least, dit werk niet op hun terrein als geneeskundigen lag.53 Hiermee verwoordde De Vries een mening die veel schoolartsen deelden, maar ging hij in tegen Querido en de katholieke burgemeester Merckelbach, een andere spreker op het congres, die de schoolartsen dit terrein juist wel actief wilden laten betreden. De meeste schoolartsen voelden niets voor praktische zelfwerkzaamheid op dit vlak, wat eerder al was gebleken uit negatieve reacties op het voorstel van hun collega Cramer om schoolartsen een meer pedagogische taak te laten uitvoeren.54 Het merendeel van de beroepsgroep was van mening dat hun taak primair op medisch terrein lag en dat zij zich niet onnodig moesten mengen in pedagogische en didactische kwesties. Zij zagen zichzelf in de woorden van De Vries als een ‘trait d’union’, een soort van schoolhuisarts, een zorgcoördinator die problemen signaleerde, ouders en onderwijzers adviseerde en kinderen die specifieke hulp nodig hadden doorverwees naar instanties die deze zorg het beste konden bieden.55 Eerder al had de Assense districtsschoolarts Chr. Freeve eveneens betoogd dat de schoolarts een trait d’union zou moeten zijn tussen de leerling en de ouders en alle mogelijke verenigingen en organen die het belang van het kind dienden, zoals de verenigingen voor kinderuitzending, het buitengewoon onderwijs, de bureaus voor beroepskeuze, de psychotechnische bureaus, het MOB en de Voogdijraad.56 De beroepsgroep wilde met andere woorden zeker aandacht schenken aan de psychische en sociale problemen waar kinderen mee worstelden, maar, bewust als zij zich was van haar kennislacune op dit terrein, wilde zij de behandeling van deze problemen niet naar zich toe trekken, maar de betreffende kinderen verwijzen naar passende zorg. Het congres maakte duidelijk dat de buitenwereld de grenzen van het beroep verder wilde oprekken dan de schoolartsen zelf. Dit gold niet alleen voor Querido, die van mening was dat schoolartsen veel meer voor de geestelijke volksgezondheid konden betekenen wanneer zij kinderen met psychologische problemen zelf zouden behandelen. Hoofdinspecteur van het Lager Onderwijs Bos pleitte bijvoorbeeld voor meer schoolartsentoezicht op de hygiëne van het onderwijs. Dit is des te opvallender omdat juist dit een terrein was waarvan schoolartsen voorheen uitdrukkelijk waren geweerd.57 Dr. J.H. Wesselings, die op het congres de minister van Onderwijs, Kunsten en Wetenschappen

144


vertegenwoordigde, wilde de schoolarts inschakelen bij onderwijsproblemen, als derde pijler naast de pedagoog en de psycholoog.58 Ook hier voelden de schoolartsen niets voor. Zij wilden hun onafhankelijke positie ten opzichte van de school niet kwijtraken en zich primair blijven richten op gezondheidszorg. Tijdens de discussies op de tweede dag van het congres reageerden de aanwezige schoolartsen afwerend op de kritiek en plannen van de verschillende sprekers. Uit hun tegenwerpingen blijkt dat zij zich aangevallen voelden. Vooral over de lezing van Querido was men verbolgen. Dalmeijer pareerde Querido door te stellen dat de hoogleraar ‘ongetwijfeld grote deskundigheid’ bezat, maar zelf nooit schoolarts was geweest: ‘Bij hem vinden wij een revolutie, waarvan sommige delen bruikbaar zijn en andere niet. (…) Veel van zijn desiderata zijn op zichzelf niet gek, maar zij passen niet in het kader van de schoolgeneeskunde.’59 Querido was met andere woorden een prima theoreticus, maar hij kende de dagelijkse praktijk met al haar haken en ogen niet. Daarbij schoot vooral het verwijt dat schoolartsen nauwelijks belangstelling toonden voor het psychologische aspect van het werk de aanwezige schoolartsen in het verkeerde keelgat. In ’t Veld wees Querido erop dat (oud)schoolartsen als Van der Hoeve en Van Voorthuijsen al in 1934 hadden gewezen op de psychologische aspecten van het schoolartsenwerk.60 Sectiesecretaris De Vries weersprak vervolgens het argument van Querido dat deze desinteresse duidelijk zichtbaar was in de jaarverslagen van de verschillende schoolartsendiensten. De jaarverslagen deugden volgens hem in dit verband niet als maatstaf. Schoolartsen verrichtten volgens De Vries op psychologisch vlak al decennialang veel meer werk dan uit de eenzijdige, gestandaardiseerde jaarverslagen viel op te maken.61 Hun opvoedingsadviezen waren hierin bijvoorbeeld niet terug te vinden. Overigens reageerden de schoolartsen niet alleen kritisch op de plannen van de verschillende buitenstaanders, maar ook op een aantal ideeën van collega De Vries. Dit maakt eens te meer duidelijk dat de discussie over de richting waarin het beroep zich zou moeten ontwikkelen binnen de beroepsgroep zelf nog in volle gang was. De afwerende houding tijdens het congres leverde de schoolartsen het verwijt op dat zij zich behoudend opstelden en in het geheel niet open stonden voor de door buitenstaanders zo broodnodig geachte vernieuwingen.62 Dit verwijt was slechts gedeeltelijk terecht. Het heeft er alle schijn van dat Querido, Bos, Merckelbach en de andere sprekers ‘van buitenaf’ het congres gebruikten om hun visie op de toekomst van het geneeskundig schooltoezicht uiteen te zetten met het oog op een mogelijke wettelijke regeling. Ieder diende daarbij een ander belang – de sterk opkomende geestelijke gezondheidszorg, de kwaliteit van het onderwijs of de katholieke zaak – waardoor zij de zaken bewust zwart-wit voorstelden. De beroepsgroep wierp tegen dat psychologische en sociale aspecten van gezondheid wel degelijk haar belangstelling hadden en dat schoolartsen zich op deze terreinen ook al bewogen. Dat deden zij niet in die mate die Querido voor ogen stond en, zoals De Vries aangaf, vaak onzichtbaar, maar zij signaleerden wel degelijk psychosociale problemen. Met de opkomst van de beweging voor geestelijke volksgezondheid, vooral na 1945, zagen schoolartsen in dat hen


145

hier een taak wachtte. In verschillende artikelen sneden schoolartsen als Zijerveld, Cramer en Dalmeijer onderwerpen aan als de schoolarts en de geestelijke gezondheidszorg en de pedagogische taak van de schoolarts.63 Ook binnen de SvS ontstond na de Tweede Wereldoorlog volop aandacht voor het psychosociale aspect van het schoolartsenwerk. Zo sprak op de eerste naoorlogse vergadering mej. dr. C. Schutz, leidster van het psychotechnisch laboratorium van de GG & GD in Rotterdam, over School, Beroep en Aanleg, waarin zij de eisen voor een goede psychologische test uiteen zette.64 Schutz pleitte ervoor om al op de kleuterschool kinderen te selecteren voor het buitengewoon onderwijs, omdat dit voor het kind veel narigheid kon voorkomen. Verder stipte zij de voor schoolartsen relevante problemen rondom ‘schoolrijpheid’ aan. In januari 1947 sprak J.B. Boekholt over De schoolarts en de medische pedagogie, een voordracht die expliciet inging op de psychosociale taak van de schoolarts. Volgens Boekholt was de schoolarts niet de aangewezen persoon om in alle voorkomende gevallen opvoedkundige adviezen te verstrekken. Maar, zo vervolgde hij, wanneer men onder medische pedagogie ‘het geven van verantwoorde opvoedkundige wenken aan normale ouders van normale kinderen’ verstond, ‘dan dient elke schoolarts in deze medische pedagogische activiteit een belangrijk deel van zijn taak te zien.’65 Deze raadgevingen lagen immers op sociaal- en preventief geneeskundig terrein. De junivergadering van 1949 stond zelfs geheel in het teken van het schoolkind met afwijkend gedrag en de plaats van de schoolarts binnen de beweging voor geestelijke volksgezondheid. Een van de sprekers was de kinderpsychiater dr. Th. Hart de Ruyter die er sprak over Schoolarts en geestelijke hygiëne.66 De geestelijke hygiëne stond, met andere woorden, al langer in de belangstelling van de schoolartsen en zij dachten ook al na hoe deze zorg structureel in het takenpakket kon worden opgenomen. Het verwijt van Mol in Katholieke Gezondheidszorg, dat er onder de schoolartsen op het congres maar ‘weinig bleek van een werkelijke behoefte aan heroriëntering en vernieuwing’, is dan ook deels onterecht.67 Niet in de laatste plaats omdat het de schoolartsen zelf waren geweest die de ‘mogelijkheden’ van het geneeskundig schooltoezicht breed onder de aandacht wilden brengen. Dat was immers de belangrijkste reden geweest om de ANVSG te vragen het congres te organiseren. Dit neemt niet weg dat de critici niet helemaal ongelijk hadden toen zij de schoolartsen een gebrek aan belangstelling verweten en hen voor de voeten wierpen dat de ontwikkeling in de gewenste richting zo lang op zich liet wachten. Dit had verschillende redenen, zo bleek tijdens het congres. De Arnhemse schoolarts mej. C.J. Gelderman (1904-2001) verwoordde er de vaker gehoorde klacht dat de onderwijssector vaak duidelijk liet merken slechts het somatische werk van de schoolartsen te accepteren.68 Andere artsen wezen op de grote aantallen kinderen die zij onder hun toezicht hadden, waardoor het al moeilijk genoeg was om het gewone werk af te ronden. Bovendien wilden gemeentebesturen dat de schoolartsen rapporteerden over het aantal gevonden afwijkingen; zij zagen dat als een belangrijke taak. Querido had mooi praten, aldus schoolarts Eerelman, maar zijn ideeën waren volgens hem bij de huidige stand van

146


het geneeskundig schooltoezicht simpelweg niet uitvoerbaar.69 De schoolartsen zagen zich voor een geheel eigen taak gesteld; een taak waarbij zij hadden te laveren tussen gezondheidszorg en onderwijs, tussen lichamelijke klachten en geestelijke aandoeningen. Heroriëntatie op het takenpakket Op de Sectievergadering van 8 mei 1954 nam de Boxtelse schoolarts Deelen de voorzittershamer over van G.Z.A. Croiset van Uchelen. In zijn openingwoord verwees Deelen naar de evolutie die het geneeskundig schooltoezicht in tweeërlei opzicht bezig was door te maken. Een evolutie die het werk van de schoolarts in zijn opinie van een groter belang voor de volksgezondheid maakte.70 In één zin beschreef hij de nieuwe taak van de schoolarts. ‘De schoolarts heeft zich thans feitelijk bij elk kind, dat ter onderzoek komt, af te vragen, wàt er en òf er voor dit kind iets mòet of kan gedaan worden, ter verbetering van zijn tegenwoordige, zowel geestelijke als lichamelijke conditie of ter bevordering van zijn toekomstig welzijn en levensgeluk.’71 Over de vraag hoé de schoolarts deze taak concreet vorm moest geven, vond nog discussie plaats. Een van de kwesties waarover schoolartsen in de jaren vijftig bij herhaling discussieerden was of het middelste periodiek geneeskundig onderzoek niet beter kon worden vervangen door een gericht onderzoek. Dit tweede periodiek geneeskundig onderzoek, dat plaatsvond in de derde of vierde klas van de lagere school, leverde relatief weinig nieuwe informatie op. Door dit onderzoek, zoals Querido tijdens het congres had voorgesteld, te vervangen door een gericht onderzoek van een kleiner aantal kinderen dat mogelijk wat mankeerden, kon het werk aan waarde winnen. Dit vooral omdat schoolartsen door de hoge kinderaantallen de handen dusdanig vol hadden aan het oppervlakkige, op somatische afwijkingen gerichte periodieke onderzoek, dat voor een uitgebreider onderzoek bij kinderen bij wie dit nodig leek nauwelijks tijd over was. Eenzelfde oplossing was eerder al geopperd op een vergadering van Gelderse schoolartsen.72 Querido was niet de enige buitenstaander die zich in de discussie hierover mengde. In zijn epistel De sociale kinderhygiëne in Nederland. Haar organisatie en haar toekomst (1954) maakte de bedrijfsarts dr. J.T. Buma (1910-1996) in enkele alinea’s gehakt van het geneeskundig schooltoezicht.73 In het schoolleven, zo concludeerde Buma, nam de schoolarts geen belangrijke plaats in. Dit kwam volgens hem doordat het geneeskundig schooltoezicht niet was meegegroeid met de grote veranderingen die hadden plaatsgevonden met betrekking tot de medische verzorging van de bevolking. De Nederlandse schoolarts was niet meer dan een ‘lid van een opsporingsdienst van massale, statistische “afwijkingen” en partiële invaliditeit, er vooral op uit deze te registreren, maar zonder mogelijkheden er iets aan te doen.’74 Net als Querido betoogde Buma dat de schoolarts minder tijd moest steken in het opsporen van onbelangrijke afwijkingen omdat diens taak ‘in de eerste plaats ligt op geestelijk-hygienisch terrein’.75 Het opsporen van somatische afwijkingen was volgens hem deels overbodig geworden en kon goedkoper


147

worden uitgevoerd door een schoolverpleegster, terwijl ook de huisarts hier een rol zou kunnen vervullen. Dit zou de schoolarts meer tijd geven voor wat Buma het ‘eigenlijke schoolartsenwerk’ noemde, voor verdieping van de eigen vakkennis en voor het doen van wetenschappelijk onderzoek.76 Net als eerder Querido, verweten de schoolartsen Buma op hun beurt dat hij niet uit eigen ervaring over het schoolartsenwerk kon spreken en daardoor tal van praktische kwesties over het hoofd zag.77 Zij waren niet te spreken over zijn voorstel om

Op de weegschaal (Meijsen (1976) 216)

148


grote delen van het onderzoek door een schoolverpleegster of huisarts te laten doen. Dit zou immers betekenen dat zij een deel van wat zij als hun kerntaak beschouwden aan een ander moesten overlaten. In schoolartsenkring waren de meningen over het afschaffen van het middelste periodiek geneeskundig onderzoek verdeeld. De vrouwelijke schoolartsen Cramer, Gelderman en Werkhoven vonden dat gericht onderzoek het systematisch onderzoek in de middenklassen nooit kon vervangen.78 Alleen door middel van een systematisch onderzoek bij alle leerlingen was het mogelijk om ‘het zgn. normale kind’ in zijn ontwikkeling te volgen.79 Daarnaast bracht, volgens hen, maar liefst negentig procent van de ouders tijdens dit onderzoek problemen ter sprake waarmee zij niet naar de huisarts stapten, maar waarover zij zich wel zorgen maakten.80 Een groot deel hiervan was van psychosociale aard. Behalve dat het middelste periodiek geneeskundige onderzoek de schoolarts in staat stelde het contact met de ouders levendig te houden, voorzag het voor ouders dus ook duidelijk in een behoefte. Hieraan deden de bevindingen van het Amsterdamse Gemeentelijk Centraal Bureau voor de Openbare Gezondheidszorg, dat schoolartsen nauwelijks afwijkingen ontdekten, niets af.81 Een van de weinige schoolartsen die in navolging van Querido en Buma eveneens pleitte voor afschaffing van het middelste periodieke onderzoek en actief meedacht over hervormingen, was de Amsterdamse schoolarts Planting.82 Al in zijn proefschrift – Planting promoveerde in 1955 bij Querido op de betekenis van het schoolverzuim voor de schoolgeneeskunde – toonde hij zich opvallend hervormingsgezind in de door Querido voorgestelde lijn.83 Onder schoolartsen vond hij weinig bijval, waarop hij in 1956 in een artikel in het TvSG zijn collegae op straffe toon verweet alles bij het oude te willen laten: ‘Vooral geen gericht onderzoek – niet méér eenvoudig werk door goedkopere hulpkrachten laten verrichtten om zelf de handen vrij te krijgen voor belangrijker aangelegenheden, – de schoolarts géén milieu-arts van de school, maar liever een administratief verlengstuk van de huisarts, liefst geen schoolverpleegsters, maar als ze er toevallig zijn, dan vooral niet de beste.’84 Cramer, intussen werkzaam in Haarlem, deelde de opvattingen van Planting niet maar was toch blij met diens artikel: ‘Zolang het bestuur van de Vereniging van schoolartsen e.a. geen initiatief neemt om vele dringende problemen die de schoolarts bezig houden aan de orde te stellen, is het te hopen dat het T.v.S.G. de gelegenheid geeft om die schoolartsen, die beseffen, dat de schoolgeneeskunde reeds enige tijd in een critiek stadium verkeert en moeizaam poogt te worden tot wat ze in wezen kan zijn: nl. een belangrijk onderdeel van de positieve geneeskunde, zich uit te spreken over wat hun na aan het hart ligt.’85 Planting kon zich hier helemaal in vinden. Net als Cramer benauwde ook hem ‘de sfeer van het vaderlandse schoolartsenwereldje, vooral het gebrek aan weerbaarheid en de duidelijke angst’ om belangrijke vraagstukken serieus aan te pakken.86


149

Bezinning in eigen kring In 1958 nam de schoolartsenvereniging de handschoen die haar twee prominente leden Cramer en Planting begin 1957 hadden geworpen op door een commissie te benoemen die zich moest buigen over de taak van de schoolarts.87 Het rapport dat deze commissie, bestaande uit de schoolartsen Brouwer, Kaaijk, Van Vlijmen, mw. dr. E.M. Jansen-Emmer en dr. A.J. Schilstra, in 1960 liet afdrukken in het TvSG zou het voorlopige sluitstuk vormen van vijftien jaar discussie over de invulling van het schoolartsenwerk.88 De taak van de schoolarts was tweeledig, zo betoogde de onderzoekscommissie. Enerzijds was zij ‘gericht op de bescherming van de leerlingen tegen mogelijke gevaren van het schoolgaan, op de bevordering van de gezondheid van de schoolbevolking in het algemeen, alsmede op het scheppen van een gezonde en aangepaste omgeving voor de schoolgaande jeugd.’89 Deze kant van zijn taak richtte zich speciaal op het gunstig beïnvloeden van het schoolmilieu en behelsde zowel het bevorderen van de school- en onderwijshygiëne als het voorkomen, weren en beteugelen van besmettelijke ziekten. Ook het bevorderen van health education en de bevordering van de algemene geestelijke en sociale hygiëne behoorden hiertoe. Anderzijds, zo vervolgde het rapport, had de schoolarts ‘een taak ten aanzien van het individuele kind, teneinde een ongestoorde lichamelijke en geestelijke ontwikkeling te helpen bevorderen.’90 Hiervoor had de schoolarts zijn aandacht te richten op de ontwikkelingsgang van het kind ‘waarbij naast de lichamelijke ook de psychische en sociale aspecten onder ogen gezien [moeten] worden.’91 Zijn taak diende gericht te zijn op ‘het bevorderen van de bereikbare optimale gezondheidstoestand van ieder kind dat onder zijn toezicht staat.’92 Als middel om dit doel te bereiken, fungeerde het periodiek geneeskundige onderzoek op basis waarvan de schoolarts een direct inzicht in het lichamelijke en psychosociale welzijn van het kind verkreeg en op basis waarvan hij het kind door de tijd heen kon volgen. Naast het gebruikelijke lichamelijke onderzoek moest de arts door het contact met de ouders tijdens het onderzoek zijn beeld van het kind proberen aan te vullen met gegevens op psychisch en sociaal gebied. Op basis van zijn bevindingen tijdens het periodiek onderzoek, maar ook tijdens gericht onderzoek en via het spreekuur, dat veel schoolartsen een- of tweewekelijks hielden, stonden de schoolarts verschillende soorten maatregelen ter beschikking. Zo kon hij kinderen doorverwijzen naar de huisarts, het MOB of het Consultatiebureau voor Tuberculosebestrijding. Verder kon hij advies uitbrengen over de wenselijkheid van het volgen van gymnastiekonderwijs of schoolzwemmen en zich uitspreken over de school- en beroepskeuze of de wenselijkheid van een verlengd verblijf op de kleuterschool.93 Daarnaast maakte dit werk het mogelijk kinderen te selecteren voor het buitengewoon onderwijs, de cursussen heilgymnastiek en spraakles en de medische kinderuitzending. Wat direct opvalt, is dat de ‘nieuwe’ taak van de schoolarts in feite weinig nieuwe elementen bevatte. Alle oude elementen – het toezicht op school- en onderwijshygiëne, het op lichamelijke afwijkingen gerichte periodiek onderzoek en het verwijzen naar deskundige instanties

150


– zijn in deze ‘nieuwe’ taakomschrijving gehandhaafd. Wel nieuw is de meer expliciete nadruk op geestelijke gezondheid en positieve gezondheidszorg. Het rapport bepaalde een aantal standpunten in kwesties die de schoolartsen al ruim tien jaar bezig hielden. Zo stelden de commissieleden dat gericht onderzoek het periodieke onderzoek niet kon vervangen, maar als belangrijke aanvulling kon dienen. Het werk van de schoolartsen, zo vervolgden zij, diende primair de gezondheid van het kind en de reikwijdte strekte zich tot buiten de schooldeuren uit. Een schoolarts was, met andere woorden geen milieuarts, geen arts voor de school, maar een jeugdarts, een arts voor het opgroeiende kind. Ook over de samenwerking met andere deskundigen was het rapport duidelijk. De taak van de schoolarts was door de toegevoegde psychosociale problematiek zo omvangrijk en ingewikkeld geworden dat de steun van andere deskundigen die zich eveneens op de gezondheidsbelangen van het kind richtten, niet gemist kon worden, meende de commissie. Daarnaast was goede scholing van de schoolarts op dit terrein onontbeerlijk. Op basis van het takenpakket, zoals voorgesteld in het rapport, rekende de commissie uit hoeveel kinderen een schoolarts maximaal onder toezicht mocht hebben om zijn taak goed te kunnen uitvoeren. Hiermee reageerde zij op de hoge aantallen kinderen die veel schoolartsen onder toezicht hadden – tot soms boven de tienduizend leerlingen per arts94 – en die het hen naar hun mening onmogelijk maakten bepaalde facetten van het werk goed uit te voeren. Het maximaal aantal kinderen stelde de commissie op vijfduizend. Onder de leden bestond waardering voor het werk van de commissie; het rapport bleek te voorzien in een behoefte. Men was algemeen van mening dat het voor jongere en oudere schoolartsen een goede stimulans kon zijn ‘bij de uitvoering van, respectievelijk bezinning op, het schoolgeneeskundig onderzoek.’95 Uit het onderzoek komt naar voren dat de beroepsgroep zelf de schoolarts het liefst zag als een ‘trait d’union’, zoals eerder bepleit door De Vries en Freeve. Feitelijk waren schoolartsen dit altijd al geweest en deze positie wilden zij blijven bekleden: de schoolarts als degene die problemen constateert, diagnosticeert en het kind doorverwijst naar deskundige hulp. Het coördinerende karakter van het schoolartsenwerk kreeg aan het einde van de jaren vijftig een extra stimulans door de opkomst van nieuwe professionals, zoals de psycholoog en de orthopedagoog. Tegelijkertijd betekende de opkomst van deze beroepen een bedreiging voor de positie van schoolartsen. Psychologen en pedagogen bleken niet alleen kinderen te willen behandelen, wat de schoolarts zelf niet mocht, maar problemen ook zelf te willen diagnosticeren. Zeker psychologen claimden op dit vlak deskundigheid. Een deskundigheid die de schoolarts niet had. 7.3 Demarcatiestrijd en plaatsbepaling Een nieuwe deskundige: de schoolpsycholoog Door de groeiende belangstelling voor geestelijke gezondheid binnen de schoolgezondheidszorg werd het belang van psychologisch onderzoek direct


151

na de Tweede Wereldoorlog steeds duidelijker. Schoolartsen realiseerden zich terdege dat zij op dit terrein onvoldoende competent waren.96 Weliswaar had een aanzienlijke groep schoolartsen ervaring met het afnemen van de eenvoudige Binet-Herderschêe-test op basis waarvan zij leerlingen selecteerden voor het zwakzinnigenonderwijs, maar veel verder dan dit reikte de expertise van de doorsnee schoolarts niet. Zij beseften dat, wilden zij de gezondheidsbelangen van het schoolkind in de toekomst adequaat kunnen blijven behartigen, de medewerking van speciaal hiervoor opgeleide psychologen noodzakelijk was. Daarom namen verschillende schoolartsendiensten vanaf het begin van de jaren vijftig een schoolpsycholoog in dienst. De schoolartsen zagen de psycholoog als een zeer welkome hulpkracht.97 Door zijn specifieke deskundigheid, vooral op het terrein van de psychodiagnostiek, kon hij belangrijke aanvullende informatie leveren over het schoolkind. Informatie die het medische onderzoek completeerde, waardoor de schoolarts in staat was een beter gefundeerde diagnose te stellen. Hoewel de psychologie zich in Nederland als wetenschappelijke discipline al tijdens het interbellum sterk had ontwikkeld, waren er vóór de Tweede Wereldoorlog nog maar weinig psychologen die de school als werkterrein kozen.98 In tegenstelling tot bijvoorbeeld Duitsland, waar in 1922 al de eerste schoolpsycholoog aantrad, kwam de schoolpsychologie als aparte discipline in Nederland pas na de Tweede Wereldoorlog tot ontwikkeling.99 Niet onbelangrijk hierbij was een Koninklijk Besluit uit 1949 dat regelde dat een psycholoog binnen de selectiecommissie voor de nieuwe scholen voor kinderen met leer- en opvoedingsmoeilijkheden (LOM) de geestelijke vermogens van het kind moest beoordelen.100 Niet geheel toevallig was de minister van Onderwijs die dit Besluit nam, dr. F.J.Th. Rutten (1899-1980), eerder hoogleraar psychologie in Nijmegen, zelf een vooraanstaand psycholoog. Behalve dat deze erkenning van de psycholoog als testdeskundige ervoor zorgde dat psychologen in de loop van de jaren vijftig ook zitting kregen in de selectiecommissies voor andere typen buitengewoon onderwijs, opende zij tegelijkertijd de deuren van het gewone lager onderwijs. Ook daar voelde men in toenemende mate de behoefte aan deskundig psychologisch en pedagogisch advies, onder meer met betrekking tot de leerstof en het gedrag van kinderen. Deze behoefte, waar de psychologen graag op insprongen, zorgde ervoor dat de schoolpsychologie zich niet louter beperkte tot onderzoek in opdracht van een schoolarts. Zij bogen zich als psychologen over het kind als schoolkind. Als antwoord op specifiek psychologische en pedagogische vragen vanuit het onderwijs, ontstonden in de jaren vijftig afzonderlijke schoolpsychologische diensten die zich meer dan binnen de schoolgezondheidszorg het geval kon zijn, richtten op problemen waar het onderwijs zelf mee worstelde.101 De psychologen van deze diensten bogen zich met goedkeuring van het onderwijzend personeel onder meer over schoolrijpheid, begaafdheidsonderzoek, beroeps- en schoolkeuze en leer- en gedragsproblemen. De eerste psychologen binnen de schoolartsendiensten hielden zich overigens deels met dezelfde problematiek bezig. Het enige verschil was dat zij dergelijk onderzoek verrichtten in opdracht van de schoolarts.

152


Hiermee betraden psychologen een terrein waarop tot die tijd alleen schoolartsen actief waren. Doordat de nieuwe beroepsgroep op dit terrein direct ook een zekere mate van autonomie claimde – zij wilden niet enkel een hulpkracht zijn in dienst van de schoolgezondheidszorg102 – ontstond in het midden van de jaren vijftig een demarcatiestrijd tussen deze twee beroepsgroepen. De schoolartsen lijken de naar meer autonomie strevende psychologen al snel als een bedreiging te hebben ervaren. Dit blijkt onder meer uit het door de schoolartsen H.J.S. Timmer en W. Hordijk geschreven artikel ‘Schoolartsen: let op uw saeck!’ dat in 1958 in het TvSG verscheen. Zij realiseerden zich dat de schoolgeneeskunde door de nieuwe, bredere definitie van gezondheid weinig meer voorstelde wanneer zij zich niet actief zou buigen over de psychische en sociale facetten van gezondheid.103 Omdat het merendeel van de schoolartsen zelf niet over voldoende psychologische kennis en vaardigheden beschikte, konden zij deze taak niet zonder deskundige hulp volbrengen. Wanneer deze hulptroepen deze nieuwe taak verwierven, betekende dit, zo vreesde Planting, de ‘volkomen uitholling van de schoolhygiëne’.104 Deze angst was een van de redenen waarom de beroepsgroep in 1959 zeer kritisch reageerde op het rapport van de katholieke Commissie Souren. Dit verbond de taak van de psycholoog niet, zoals de schoolartsen graag zagen, aan de schoolarts, maar kende de psycholoog ten aanzien van het geestelijk afwijkende kind een grote zelfstandigheid toe.105 De schoolartsen verweten de Commissie Souren ‘misbruik’ te maken van de psycholoog om de medicus van zijn werkveld te verdringen op gronden die vreemd waren aan het doel van de gezondheidszorg en strijdig met de belangen van de schooljeugd.106 Daarom stelden de leden van de schoolartsenvereniging in 1959 in een motie dat een aankomende wettelijke regeling van het geneeskundig schooltoezicht ‘bij voorbaat plaats moet inruimen voor onderbrenging van schoolpsychologie en schoolmaatschappelijk werk in deze diensten.’107 De psychologen zelf voelden niets voor een dergelijke constructie. Zij beargumenteerden dat wanneer schoolpsychologen enkel binnen het kader van schoolgezondheidszorg mochten opereren, slechts een klein deel van het totale schoolpsychologische werk tot uitvoering zou komen. Een dergelijke beperking van het schoolpsychologische takenpakket onder supervisie van de schoolarts, noemden zij een ‘onverantwoordelijke beknotting’ en een ‘verwaarlozing (…) van die zeer talrijke schoolpsychologische problemen die buiten het terrein der leer- en gedragsmoeilijkheden vallen.’108 Daar kwam bij dat de psychologen op dit vlak maar weinig vertrouwen hadden in de capaciteiten van de eenzijdig opgeleide doorsnee schoolarts.109 Hoewel psychologen het in de jaren vijftig onderling niet eens waren over de precieze invulling van het werk op de scholen, voelden zij er geen van allen voor om als hulpkracht voor de schoolarts te fungeren. De schoolpsycholoog had een ‘eigen zelfstandige taak als helper van school en schoolkind’, aldus vooraanstaande psychologen als dr. L. van Gelder en dr. S. Wiegersma.110 Zij betoogden daarom dat de schoolpsycholoog als een zelfstandige deskundige moest worden gezien, met een eigen werkveld. Ditzelfde concludeerde het Nederlands Instituut voor Praktizerende Psychologen


153

in 1963 in het rapport Schoolpsychologie: taak en werkwijze. Ook dit claimde een autonome positie voor de schoolpsycholoog.111 Doordat schoolartsen de eindverantwoordelijkheid voor de zorg voor het schoolkind wilden behouden, terwijl de psychologen naar meer eigen verantwoordelijkheid streefden, was er nauwelijks sprake van samenwerking.112 In een poging helderheid te brengen in de verhouding tussen schoolarts en schoolpsycholoog, benoemde de schoolartsenvereniging in 1957 een onderzoekscommissie. Deze bracht een jaar later rapport uit met als belangrijkste aanbeveling om de samenwerking tussen schoolartsen en psychologen verder te bespreken in een commissie waarin leden uit beide beroepsgroepen vertegenwoordigd zouden zijn. Hierop nam de schoolartsenvereniging contact op met het Nederlands Instituut voor Praktizerende Psychologen waarna een zevenkoppige commissie werd geïnstalleerd met naast vier psychologen de schoolartsen Planting, Cramer en K. Pels.113 Deze laatste was overigens niet alleen schoolarts, maar tevens psycholoog. In haar rapport, dat in 1961 verscheen in het TvSG, concludeerde de commissie dat tot dan toe ‘niet of nauwelijks’ van samenwerking tussen schoolartsen en psychologen gesproken kon worden, terwijl beide professionals toch deels op hetzelfde terrein werkzaam waren.114 Samenwerking was van groot belang wilde men het kind in zijn totaliteit kunnen bezien. Eenzelfde gedragspatroon kon namelijk zowel een lichamelijke als een zuiver psychologische oorzaak hebben of een combinatie van die twee en zowel arts als psycholoog was geneigd binnen de eigen expertise naar oorzaken te zoeken. Daarnaast maakte de vraag tot wie zij zich hadden te wenden met een bepaald probleem door het langs elkaar werken van de diverse hulpverleners het onnodig moeilijk voor ouders en school. Daarom stelde de commissie voor beide professionals in één organisatie onder te brengen en wel op zo’n manier dat de één de deskundigheid van de ander indien nodig makkelijk kon inschakelen. Men stond een samenwerkingsvorm voor waarbij niemand per definitie de leiding had. Voor het uitbrengen van een advies dienden alle geconsulteerde teamleden – dit konden ook maatschappelijk werkers of medisch specialisten zijn – gezamenlijk tot een conclusie te komen. Het advies werd vervolgens uitgebracht door die deskundige op wiens terrein de problemen van het kind primair lagen. Om deze vorm van samenwerken tot een succes te maken, wees de commissie er nog op dat het van belang was dat het beroepsgeheim, een van de redenen die schoolartsen voorheen aandroegen om supervisie over een dergelijk team te claimen,115 niet te formalistisch mocht worden gehanteerd. Tijdens de bespreking van het rapport in schoolartsenkringen bleek dat, hoewel er op veel punten verschil van mening bestond, de schoolartsen algemeen instemden met de grote lijn.116 Een van de punten waar schoolartsen problemen mee hielden was hun positie ten opzichte van de schoolpsycholoog. Dit bleek nog eens duidelijk uit een zinsnede in de lezing van de Bredase schoolarts Bruna in 1962 op de ledenvergadering.117 Hoewel ook Bruna groot voorstander was van een goede samenwerking, voegde hij daar wel aan toe dat daar waar arts en psycholoog samenwerkten ‘de schoolarts het best naar buiten als leider kan optreden’.118 Niet alleen om redenen van

154


‘historische aard’, maar ook omdat de schoolarts ‘van nature het beroepsgeheim stringenter hanteert’ en hij ‘als “dokter” tot op heden meer gezag heeft’.119 Misschien wel hierom leidde het gezamenlijke rapport niet tot verbetering; in 1965 was nog maar weinig gebleken van een gezamenlijke aanpak van klachten door schoolarts en psycholoog.120 Hoewel de felheid van de discussie midden jaren vijftig leek te impliceren dat schoolpsychologen massaal de scholen binnenstormden en daarbij de schoolarts van zijn troon stootten, was dit niet het geval. Volgens een inventarisatie van de psycholoog Wiegersma, een van de leden van bovengenoemde commissie, telde Nederland midden jaren vijftig nog slechts een twintigtal schoolpsychologen.121 Dit betekende dat een grote schoolartsen- of schoolpsychologische dienst hooguit één schoolpsycholoog in dienst had. Aan het einde van de jaren vijftig nam het aantal schoolartsendiensten snel toe. Volgens een rapport van het Nederlands Instituut voor Praktizerende Psychologen uit 1964 telde Nederland op dat moment veertig schoolpsychologische diensten, uitgaande van een GGD, een Kruisvereniging of een confessionele Stichting voor Geestelijke Volksgezondheid.122 Dat een deel van deze diensten levensbeschouwelijk georganiseerd was, is niet verwonderlijk. Veel meer dan de schoolarts begaven schoolpsychologen zich op het terrein van opvoeding en onderwijs, een terrein waar confessionelen alleen deskundigen uit eigen gelederen wilden toelaten. Het jaarverslag van de schoolpsychologische dienst in het District Roosendaal over 1959 leert dat scholen in die gemeente verreweg de meeste kinderen naar de plaatselijke schoolpsycholoog verwezen. Slechts een klein aantal leerlingen kwam hier via de schoolarts terecht, wat erop wijst dat de schoolpsychologen een eigen aanvoerlijn hadden weten te creëren, wat autonoom handelen mogelijk maakte. Het grootste deel van de adviezen die de psychologische dienst dat jaar verstrekte, was van pedagogische of didactische aard. Ook de keuze voor een vervolgopleiding, waar schoolartsen in het verleden veelvuldig bij betrokken waren, bleek een belangrijke plaats in het geheel in te nemen, net als het onderzoek naar schoolrijpheid. Vanaf het midden van de jaren zestig vonden schoolpsychologen in toenemende mate onderdak bij schoolpedagogische diensten die geheel en al in dienst stonden van het onderwijs. Wensen uit het onderwijs In het rapport Taak en werkwijze van de schoolarts uit 1960, uitgebracht in opdracht van de schoolartsenvereniging, vermeldden de rapporteurs expliciet dat een schoolarts niet, analoog aan de bedrijfsarts, gezien moest worden als de ‘milieuarts’ van de school: ‘De taak van de schoolarts is niet primair gericht op het schoolmilieu, de school is niet zijn werkgever, de schoolhygiëne is geen functie van het onderwijs.’123 Hiermee nam de beroepsgroep stelling tegen het in onderwijskringen groeiende streven om de schoolartsendienst om te vormen tot een brede hulpdienst ten behoeve van het onderwijs. Dit streven vanuit het onderwijs naar ‘schooladviesdiensten’, of, in een later stadium, ‘schoolpedagogi-


155

sche diensten’ kwam voort uit de wens om de hulpverlening aan leerlingen met problemen via de school zelf te kunnen sturen. Met gemengde gevoelens had de onderwijswereld na de Tweede Wereldoorlog de uitbreiding van het takenpakket van de schoolartsendienst gadegeslagen. Onderwijsinspecteurs vroegen zich herhaaldelijk af of de bemoeienissen van de schoolartsen het onderwijs niet teveel belemmerden.124 Niet zelden werden schoolarts, schoolverpleegster en de in de schoolartsendienst opgenomen schoolpsycholoog gezien als gasten die het klassikale onderwijs verstoorden en het onderwijzend personeel door hun komst dwong af te wijken van het normale lesrooster.125 Hierbij moet wel worden aangetekend dat schoolartsen door het grote aantal leerlingen dat zij onder toezicht hadden scholen hooguit enkele keren per jaar bezochten. Daarnaast waren onderwijsinspecteurs van mening dat schoolartsen ‘hier en daar de neiging [vertoonden] tot een uitbreiding die niet altijd zonder bedenkingen blijft.’126 Steeds vaker betrad de schoolarts onder het mom van geestelijke hygiëne expliciet het terrein van opvoeding en onderwijs. Zo meldde een inspecteur uit de regio Meppel in 1957 dat de schoolarts zich er onder meer boog over woordblindheid, stotteren, linkshandigheid, leer- en rekenzwakte, regressieverschijnselen en moederbinding of emotionele verwaarlozing van de kleuter.127 Niet alleen de onderwijsinspectie zag deze ontwikkelingen met gefronste wenkbrauwen aan, ook in onderwijzerskringen zelf maakte men zich zorgen over de uitdijende psychosomatische zorg via de school. Katholieke onderwijsautoriteiten wezen erop dat schoolarts en schoolpsycholoog, door zich over pedagogische en psychologische vraagstukken te buigen, zich begaven op levensbeschouwelijk terrein. Zij pleitten daarom, in navolging van de katholieke kruisvereniging, voor particuliere schoolartsendiensten.128 Voor het gros van de onderwijzers was dit echter niet het grootste probleem. Zij vreesden in de eerste plaats dat de verdergaande uitbreiding en intensivering van de schoolgezondheidszorg voor een ‘devaluatie van de onderwijzersfunctie’ zou zorgen en vooral voor een ‘nog grotere verstoring van de regelmatige gang van het onderwijs.’129 Wat de onderwijswereld vooral stoorde, was dat zij op geen enkele wijze inspraak had. Dit stak te meer daar deze uitdijende zorg – na de schoolarts en zijn hulpkracht de schoolverpleegster betraden achtereenvolgens de schooltandarts, de schoolpsycholoog en de schoolmaatschappelijk werkster de school – hoofdzakelijk onder schooltijd plaatsvond. Medici vatten schoolgezondheidszorg primair op als algemene gezondheidszorg voor het kind in de lagere schoolleeftijd; een doelgroep die via de scholen nu eenmaal het gemakkelijkst kon worden bereikt. Deze steeds intensievere zorg verstoorde het onderwijs, maar leverde de scholen door het karakter van de zorg zelf nauwelijks iets op. Vandaar dat men zich in onderwijskringen hardop afvroeg waarom die brede dienstverlening op school en onder schooltijd moest plaatsvinden.130 Deze vraagstelling impliceerde niet dat de onderwijswereld het nut van de schoolgezondheidszorg niet langer inzag. In een deel van het takenpakket van de schoolarts was men, met het oog op de doelstelling van de school, zelfs zeer geïnteresseerd. Want ook in onderwijskringen was men na de Tweede Wereld-

156


oorlog doordrongen geraakt van het belang van geestelijke hygiëne vooral met betrekking tot het onderwijs aan kinderen met leer- en gedragsmoeilijkheden. Men besefte terdege dat de gemiddelde onderwijzer onvoldoende deskundig was om afwijkingen en psychische moeilijkheden in een vroeg stadium te kunnen herkennen en adequaat aan te kunnen pakken. ‘Een onderwijzer’, aldus de Nederlandse Onderwijzersvereniging in 1961, ‘is geen schaap met vijf poten’.131 Van de vaak slechts tweejarige vakopleidingen kon niet verwacht worden dat zij een ‘onderwijzer-pedagoog’ en ‘tevens psycholoog of maatschappelijk werker’ afleverden.132 Er bestond met andere woorden onder onderwijzers een sterk toenemende behoefte aan deskundig psychologisch, pedagogisch en psychosomatisch advies.133 Door een toenemende aandacht binnen het onderwijs voor kinderen met leer- en gedragsproblemen ontstond aan het einde van de jaren vijftig in onderwijskringen echter de wens de zorg voor het schoolkind te bundelen in één team, een schooladviesdienst, die zich volledig ten dienste zou stellen van het onderwijs.134 De afgevaardigde van het Ministerie van Onderwijs, Wesselings, had hier al tijdens het Nederlands Congres voor Schoolgeneeskunde in 1952 op gezinspeeld.135 Deze wens deelden openbare én bijzondere scholen en niet in de laatste plaats omdat zij zo al die deskundigen die toch al in de scholen kwamen zo zouden kunnen inzetten dat het onderwijs er zelf profijt van zou hebben.136 Pater dr. E. Pelosi SJ, directeur van het Katholiek Pedagogisch Bureau ten behoeve van het V.H.M.O., stelde in 1963 dan ook dat schoolgezondheidszorg zijns inziens slechts die zorg diende te betreffen, die van belang was voor het onderwijsproces en voor het doel dat de school nastreefde.’137 In tegenstelling tot wat decennialang gebruikelijk was geweest, legde de Brabantse pater de nadruk op het prefix ‘school’ en niet langer op ‘gezondheidszorg’. In eerste instantie dacht men in dit verband aan een omvorming van de traditionele schoolartsendienst omdat hierbinnen al veel expertise aanwezig was. Deze professionals, schoolartsen én schoolpsychologen, moesten dan wel hun deskundigheid inzetten ten behoeve van de school. Van de schoolarts verwachtte Pelosi dat deze zich actief zou buigen over de school- en onderwijshygiëne om zo mee te helpen gunstige condities in de school te scheppen. Dit is des te opvallender omdat schoolartsen tot dan toe ondanks vele pogingen op dit vlak geen voet aan de grond hadden gekregen. Ook wilde Pelosi schoolarts en psycholoog inschakelen om te achterhalen waarom bepaalde leerlingen het onderwijs niet konden volgen of in de school slecht functioneerden. Het periodiek geneeskundig onderzoek, dat volgens hem op het oren- en ogenonderzoek na de scholen weinig bruikbare informatie opleverde, kon in zijn ogen verdwijnen: ‘Zonder iets af te doen aan het grote nut van een verplicht regelmatig medisch onderzoek valt het te betwijfelen of dit onderzoek een taak is voor de school als zodanig, die binnen de schooltijden moet geschieden.’138 Hiermee verwoordde de pater een bezwaar dat enkele onderwijsmannen rond 1900 al hadden opgevoerd: een school is geen ziekenhuis. Binnen de schoolartsenvereniging voelde men er niets voor om opgenomen te worden in een hulpdienst voor het onderwijs en te fungeren als bedrijfsarts


157

voor de school. Het ging hen, zo verklaarden zij in 1959, om ‘gezondheidszorg zonder bijmenging van welk ander oogmerk ook’ en zij weigerden zich hierbij te laten beperken tot onderwijsdoelstellingen.139 Zij zagen zichzelf net als in 1920 in de eerste plaats als artsen die de volksgezondheid dienden.140 Nog altijd gruwden zij van het idee om onder commando van onderwijsautoriteiten te komen staan. Daarbij wilden zij hun onafhankelijke positie ten opzichte van ouders, leerlingen en de school niet kwijtraken. Diverse medische instanties, zoals de Vereniging van Directeuren van GG & GD’s en de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, steunden de schoolartsen in deze opvatting.141 ‘Niet de school en haar behoeften, maar de gezondheid van het schoolkind staat bij de schoolgezondheidszorg centraal’, stelde de Gezondheidsraad in haar interim-rapport Schoolgeneeskundige diensten in 1961.142 Luis in de pels vormde evenals in 1954 de bedrijfsarts Buma, die zich in 1964 opnieuw boog over de schoolgezondheidszorg en pleitte voor een schoolarts als bedrijfsarts van de school.143 Weer reageerden de schoolartsen als door een wesp gestoken.144 Door de afwerende houding van de schoolartsen en het steeds meer pedagogisch gerichte denken in onderwijskringen – de verschuiving in terminologie van ‘schooladviesdiensten’ naar ‘schoolpedagogische diensten’ spreekt in dit verband boekdelen – ontstonden in het midden van de jaren zestig twee aparte diensten: een voor schoolgezondheidszorg, de oude schoolartsendienst, gemeentelijk georganiseerd en die zich exclusief richtte op het bevorderen van lichamelijke en geestelijke gezondheid en een nieuwe, vaak op particulier initiatief opgerichte schoolpedagogische dienst ten behoeve van het onderwijs, waarin pedagogen en psychologen werden opgenomen.145 Wel werkten beide diensten waar nodig samen. 7.4 Besluit De eerste schoolartsen beperkten zich grotendeels tot het opsporen van lichamelijke aandoeningen bij schoolkinderen. Hoewel het werk van schoolartsen altijd een sterke somatische inslag zou blijven behouden, kregen zij na de Tweede Wereldoorlog ook oog voor de psychosociale aspecten van het kinderleven. Het ontstaan van deze bredere kijk op de gezondheid van leerlingen had verschillende redenen. In de loop van de twintigste eeuw waren de levensomstandigheden waarin kinderen opgroeiden aanzienlijk verbeterd waardoor bepaalde, aan een slechte hygiëne gerelateerde aandoeningen veel minder vaak voorkwamen. Bovendien was in de eerste helft van de twintigste eeuw de medisch-hygiënische zorg voor het jonge kind sterk geïntensiveerd. Een groeiend aantal kinderen stond vanaf de geboorte onder toezicht van het Consultatiebureau voor Zuigelingen en dat voor Kleuters. Door periodiek onderzoek ontdekten deze bureaus al veel afwijkingen en aandoeningen. Door inenting tegen steeds meer besmettelijke kinderziekten en het geven van voorlichting over hygiëne en voeding aan moeders zagen zij tevens kans veel afwijkingen en aandoeningen te voorkomen. Mede hierdoor constateerden schoolartsen steeds minder vaak als eersten een lichamelijk probleem en, omdat de kinderen al

158


vanaf de geboorte onder geneeskundig toezicht stonden, betrof het vaker minder ernstige aandoeningen. Van opsporen en vervolgens laten behandelen van ziekten en lichamelijke aandoeningen verschoof de nadruk van het schoolartsenwerk hierdoor via het voorkomen van kwalen uiteindelijk na de Tweede Wereldoorlog naar het bevorderen van gezondheid in al haar facetten. Dit laatste gebeurde op voorspraak van de World Health Organisation die vlak na de Tweede Wereldoorlog, onder meer door de sterk groeiende aandacht voor de geestelijke gezondheid, een bredere definitie van het begrip gezondheid lanceerde. Gezond stond niet langer enkel gelijk aan het afwezig zijn van ziekte, maar betrof een staat van lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden. Dit maakte dat de taak van artsen niet langer negatief was, dat wil zeggen louter gericht op het opsporen van afwijkingen en aandoeningen, maar juist positief, gericht op het bevorderen van gezondheid in al haar facetten. Deze verandering in het denken over gezondheid en gezondheidszorg vormde in theorie mogelijk een forse uitbreiding van het takenpakket van de schoolarts. In theorie, omdat de beroepsgroep hiervoor een nog grotendeels onontgonnen terrein moest betreden: de psychosociale zorg voor het schoolkind. Doordat de lichamelijke gezondheid van leerlingen gedurende de eerste helft van de twintigste eeuw sterk verbeterd was, kwamen steeds vaker psychosociale problemen bovendrijven, zoals nervositeit. Schoolartsen constateerden deze problemen in toenemende mate en verwezen, waar mogelijk, de leerling door naar een MOB of een andere instelling waar deskundigen op het vlak van psychosociale zorg werkzaam waren. Behalve dat verstrekken van opvoedingsadviezen aan ouders betraden zij het terrein van de psychosociale zorg zelf niet. Dit kwam de beroepsgroep in 1952 op het Congres voor Schoolgeneeskunde op forse kritiek te staan van onderwijzers, politici en medici. Men vond dat de beroepsgroep niet voldoende adequaat reageerde op de ontwikkelingen die zich in de samenleving voordeden. Querido, de voorzitter van de Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid, was bijvoorbeeld van mening dat schoolartsen zich op dit vlak veel meer zouden moeten profileren omdat het lichamelijk onderzoek steeds minder opleverde, terwijl er volgens hem op het vlak van psychosociale zorg nog een wereld was te winnen. Schoolartsen konden zich niet vinden in deze kritiek. Zij wezen erop dat zij zich door een gebrekkige opleiding onvoldoende competent achtten om de psychosociale zorg voor het kind naar zich toe te trekken. Overigens heeft het er alle schijn van dat de schoolartsen zich dit terrein ook helemaal niet toe wílden eigenen. De beroepsgroep is er duidelijk nooit op uit geweest om kinderen met psychosociale problemen zelf te behandelen. Indachtig hun oude taakopvatting beperkten zij zich liever tot het geven van adviezen aan de ouders en het zo nodig doorverwijzen van het kind naar een deskundige professional of zorginstelling. Dit speelde de schoolpsychologen in de kaart, een nieuwe beroepsgroep die zich na de Tweede Wereldoorlog in korte tijd een plaats verwierf binnen en naast de schoolartsendienst. Aanvankelijk fungeerden zij voornamelijk als hulpkracht van de schoolarts; zij verzamelden voor hem die informatie die


159

hij meende nodig te hebben om een volledig beeld van een kind te kunnen krijgen. Schoolpsychologen vonden deze diagnostische taak echter te beperkt. Zij waren van mening dat zij kind en onderwijs meer konden bieden, ook in therapeutisch opzicht, en speelden graag in op de vragen en verwachtingen vanuit het onderwijsveld. Daar was na de oorlog een grote behoefte ontstaan aan deskundige hulp waar het gedrag- en leerproblemen betrof. In onderwijskringen groeide in de jaren zestig de behoefte een deel van het groeiende zorgaanbod voor schoolkinderen te groeperen binnen een op het onderwijs gerichte hulpdienst ten behoeve van onderwijsgerelateerde problemen. Kern van deze dienst zouden schoolarts en -psycholoog worden. Schoolartsen voelden echter niets voor een dergelijke op het onderwijs gerichte dienst. Zij wilden onafhankelijk blijven: zij zagen zichzelf niet als ‘milieuartsen’ in dienst van de school, maar als jeugdartsen. Hun werk, zo vonden zij, behoorde zich niet te richten op problemen die het onderwijs ondervond, maar op de gezondheid van het kind. Schoolartsen weigerden mee te gaan in de vraaggestuurde wensen vanuit het onderwijs, waardoor los van de bestaande schoolartsendiensten aparte schoolpedagogische diensten ontstonden. Hierbinnen bogen andere professionals, psychologen en (ortho)pedagogen, zich in opdracht van het onderwijs over vraagstukken die vroeger min of meer tot de taak van de schoolarts behoorden, zoals het psychologische onderzoek voorafgaande aan plaatsing in het zwakzinnigenonderwijs. De invloed van schoolartsen bleef hierdoor beperkt tot preventie op het vlak van gezondheid, een taak die taak door de consultatiebureaus weliswaar was versmald, maar volgens de beroepsgroep zelf niet aan waarde had ingeboet. Hiermee behielden zij feitelijk precies die rol die zij eigenlijk al die jaren al hadden bekleed, die van een ‘trait d’union’ waar het gezondheidszorg voor schoolkinderen betrof. Zij onderzochten kinderen en verwezen waar nodig naar andere deskundigen, of het probleem nu lag op medisch of op psychosociaal vlak.

7 De taak van de schoolarts ter discussie

Recommend Documents