- 45 -
4. Následky násilí, možnosti terapie
Násilí způsobuje obětem nezměrné psychické i fyzické utrpení, které lze těžko
zprostředkovat tomu, kdo něco podobného nezažil. Poškozuje často dlouhodobě a
někdy i trvale psychické i fyzické zdraví. Při brutálních formách a v pokročilých stadiích ohrožuje i život oběti. Následky násilí negativně ovlivňují kromě oběti i život jejích blízkých.
4.1. Psychické následky násilí
Psychické následky můžeme rozdělit na : - krátkodobé
- dlouhodobé
- posttraumatická stresová porucha
Krátkodobé následky
Sem patří bolest, smutek, lítost, pláč, vztek, hněv, zloba, úzkost, strach, agrese.
Tyto příznaky odezní za několik minut, hodin,dní v závislosti na intenzitě násilí, pomoci a podpoře jaké se dítěti dostalo. V závislosti na tom jak dítě vnímá
konkrétní agresivní útok, jak se s ním umí vypořádat, na typu osoby, která se útoku dopustila (osoba klíčová – rodiče či jiná osoba, ke které má dítě silnou emociální
vazbu nebo osoba indiferentní – cizí nebo známá, ke které dítě není emocionálně navázáno), na skutečnosti, zda se jedná o agresi ojedinělou či opakovanou, na stupni
intenzity agrese, ale také na skutečnosti, zda se dítěti dostalo oprávněně očekávané sociální pomoci a podpory ze strany matky a odborné pomoci.
- 46 -
Dlouhodobé následky
Dlouhodobé následky násilí znamenají poškození sociálního zdraví, významně
zhoršují prožívání sociálních situací a bez odborné pomoci provází dítě ohrožené
násilím celý život. Rána se spontánně zahojí, ale zůstává nezpracované trauma, které může kdykoliv pod vlivem stresu vyplout na povrch a vést k nekontrolovatelnému
chování, výbuchu hněvu apod. Mezi typické příznaky počítáme obranné reakce, rozmanité somatické stesky, ztíženou úspěšnost ve škole, v práci, při navazování
kamarádských a partnerských vztahů, sociální izolaci, depresivní symptomatologii a
celou škálu sociálně patologického chování. Sociální nemoci, se kterými se u obětí krutého násilí často setkáváme, zahrnují :
vyhýbavé chování, zvýšenou konzumaci alkoholu a drog, šikanování, agresivní
chování, časné zahájení sexuálního života a promiskuita, delikventní chování. Pro okolí nebo nedostatečně vzdělaného odborníka se děti ohrožené násilím se svými
projevy dlouhodobých následků stávají dětmi „špatnými“, volajícími po potrestání místo toho, aby se jim dostalo co nejvyšší péče a pomoci tak, aby se odstranil vliv násilí, kterému byly vystaveny.
Posttraumatická stresová porucha
Tato psychická porucha se objevuje jako opožděná odpověď na závažnou
(extrémní ) stresovou událost ( přírodní nebo člověkem způsobená katastrofa, boj,
vážné neštěstí, přítomnost u násilné smrti, mučení, znásilnění, týrání, šikana atd.), která v nich vyvolává intenzivní strach, bezmocnost. Jedná se o opakované prožívání některé epizody prožitého traumatizujícího zážitku . A to ve snech nebo
navozením podobné situace, která připomíná zlý prožitek. Nemocní bývají neteční vůči svému okolí, vyhýbají se činnostem a situacím, které jim připomínají traumatickou událost, vyhýbají se konverzaci o dané události, stahují se do sebe. U člověka, který prožil extrémní trauma, může
být diagnostikována
posttraumatická stresová porucha (dále jen PTSP), jestliže se projevují symptomy z každé ze tří skupin příznaků :
- 47 -
- znovuprožívání - vyhýbání se - rozrušení
Symptomy musí přetrvávat aspoň 1 měsíc a musí způsobovat závažné problémy
v osobním nebo pracovním životě.
Znovuprožívání – 1 nebo více následujících příznaků :
- Časté, náhlé a smutek vyvolávající vzpomínky na událost, včetně myšlenek a obrazů z dané události.
- Opakované stresující sny o dané události. - Znovuprožívání dané události.
- Silná emocionální nebo mentální bolest ve chvíli kdy vidíme lidi, místa, které připomínají stresové události.
- Fyzické reakce (např. třes, zimnice, prudké bušení srdce ), pokud nám lidé či věci danou událost připomenou.
Vyhýbání se – 3 nebo více následujících příznaků :
- Vyhýbání se myšlenkám, pocitům nebo konverzaci o dané události.
- Vyhýbání se činnostem, místům nebo lidem připomínajícím danou událost. - Neschopnost zapamatovat si důležité podrobnosti události.
- Neschopnost těšit se z činností, které nás dříve bavily, neschopnost tyto činnosti vykonávat.
- Pocit izolovanosti nebo odcizení se rodině a přátelům.
- Pocit emocionální otupělosti, kterého si mohou všimnout i jiní.
- Přesvědčení, že určité důležité životní cíle (např. manželství, rodičovství) nenaplní.
- 48 -
Rozrušení – 2 a více následujících příznaků : - Problémy s usínáním nebo spánkem. - Výbuchy hněvu a podrážděnost - Problémy se soustředěním.
- Pocit „přílišné ostražitosti“. - Nepřiměřená lekavost.
([cit.5.5.2005]http://www.pfizer.cz/showdoc.do?docid=645)
4.2 Fyzické následky
Mohou být lehčího nebo těžšího typu , dle vážnosti zranění. Zranění lehčího typu
jsou taková zranění, která neohrožují zdraví ani život postižené osoby : - např. modřiny, pohmožděniny, vytrhané vlasy, atd..
Zranění těžšího typu jsou zranění, která ohrožují zdraví nebo život člověka :
- popáleniny různého stupně, zlomeniny, poranění očí, hlavy, vnitřních orgánů.
Těžká zranění často vedou k trvalé invaliditě nebo i ke smrti.
4.3. Možnosti terapie
Terapie oběti, její rodiny, a někdy i agresora je velice důležitá. Pomáhá získat
sebevědomí, porozumění, vyrovnat se s traumatizujícími zážitky, budovat vztahy atd.. Léčba je vždy dlouhodobá především psychoterapeutická ale i farmaceutická.
Příklady psychoterapií : - Rodinná terapie
Rodinná terapie bývá nejdůležitější terapií. Velmi záleží na rodinném prostředí
ve kterém postižený jedinec žije jak se vyrovná se svým utrpením. Jak mu dokáží jeho blízcí pomoci a podržet jej v nesnázích. Na terapii se učí navzájem si
- 49 -
naslouchat, mluvit spolu, umět vyjádřit své pocity a city vůči ostatním členům rodiny. Cílem těchto terapií je zlepšit vztahy v rodině a kvalitu života postiženého klienta.
Kasuistický případ
Dvanáctiletá Johanka byla hospitalizována pro poruchu hybnosti na neurologii,
z níž byla doporučena k rodinné terapii a pak na psychiatrii. Dívka měla ztrnulé držení těla a pohybovala se obtížně, rodiče považovali její stav za velmi vážný a kritizovali postup zdravotníků, kteří neobjevili žádný tělesný nález, kritizovali i doporučení k rodinné terapii.
Zdravotní personál si všímal, že mezi dětmi na
oddělení se dívka pohybuje volně. Snažili se informaci o nesoustavném výskytu
symptomů rozptýlit obavu rodičů z vážného tělesného onemocnění. Otce tato
informace neuklidňovala. Johanka ji popírala a stěžovala si na personál, otec proto nepovažoval informaci zdravotníků za důvěryhodnou. Trval na odhalení somatické příčiny potíží a odmítal rodinnou terapii. On sám však o nespokojenosti s lékaři nehovořil, v terapii o ní hovořila matka, která považovala za přirozené, že muž od ní
čeká vyřizování zdravotních záležitostí dětí. Matka na jedné straně tušila, že
Johančiny příznaky nejsou jen „normální nemoc“, že jde o součást vztahové situace, v níž se symptomy objevily, a na druhé straně v souladu s manželem požadovala
zjištění somatické příčiny obtíží. Nepřímo jsme se dovídali, že otec v této situaci
kritizoval matku, že nedokáže zařídit řádnou léčbu pro „skoro ochrnuté“ dítě, a matka pak zas kritizovala lékaře. Že nenašli správnou, tj. somatickou příčinu, a vytýkala jim, že se nyní její partnerský vztah kvůli léčení zhoršil.
Doporučení k rodinné terapii vnímali rodiče jako projev nedůvěry zdravotníků
k opravdovosti onemocnění dítěte a důvěryhodnosti rodiny, terapii odmítli a rozešli se i s ostatními zdravotníky. Hledali alternativní možnosti léčby.
- 50 -
- Psychoanalytická terapie
Jedním z prostředků psychické změny, cíle každé psychoanalytické léčby, je
umožnit dítěti vytvoření zkušenosti, že se na sebe můžeme zlobit bez toho, aby to znamenalo konec našeho vztahu. Sezení, v nichž nás atakuje, jsou následována sezeními, ve kterých si může zažít to, že jsme mu nadále k dispozici a ochotně ho přijímáme. Poskytujeme mu tak zkušenost, že objekt, o který se opírá, je dost silný
na to, aby přežil jeho úzkost a bezmoc vyjádřenou agresí. Prožitek, který v jeho vývoji mohl chybět, umožní nastartovat v dítěti další stadium jeho psychického
vývoje, ve kterém bude druhou osobu vnímat méně jako selfobjekt a více jako reálný vnější objekt. Vývojově méně zralé obranné strategie, jako jsou splitting (štěpení), popření a projektivní identifikace, jsou tak nahrazovány zralejšími
obrannými mechanismy. Děje se tak prostřednictvím jejich internalizace a
identifikace v rámci přenosového vztahu. Opouštění nezralých psychických obranných strategií, znamená, že dítě může své negativní myšlenkové a emoční
obsahy prožívat v symbolické, a tedy neohrožující kvalitě. Dosažené psychické změny tak mohou vést k ústupu maladaptivního chování a postojů, a tím i ke zlepšení vztahů dítěte v rodině a v instituci.
Kasuistický případ - Patrik
Patrika přivedli rodiče kvůli neshodám ve škole i doma. Chlapec se podle nich
neustále vyhýbal odpovědnosti za svoje slova a činy, požadoval, aby bylo všechno podle jeho představ, odmítal se podřizovat příkazům učitele a rodičů. Na kritiku či
jakoukoli výtku reagoval nepřiměřenou verbální i fyzickou agresí, rozbíjel nábytek nebo kolem sebe rozhazoval hračky. Záchvaty zuřivosti pravidelně střídaly stavy apatie, uzavírání se do sebe, odmítání jakékoli komunikace či kontaktu s kýmkoli.
Událostí, která předcházela návštěvu rodičů u mne, byla Patrikova hádka s učitelkou, která po něm žádala opravu špatně napsaného úkolu. Patrik začal na učitelku křičet a vulgárně jí nadávat. Po dramatické hádce utekl z hodiny domů, zamkl se do pokoje a deset hodin z něho odmítal vyjít.
- 51 -
Patrik docházel na terapii za cenu velkého vypětí na straně rodičů i terapeuta.
V hodinách se choval střídavě agresivně, házel po mně hračky, plival, kopal do zdí,
šplhal na okenní rám, zavíral se na WC anebo do výtahu a podobně. Stavy neřízené agrese se střídaly s ignorováním mých otázek, mé fyzické přítomnosti, schováváním se za postel, otáčením se zády a útěky z ordinace.
Při jednom sezení si Patrik všiml nového přírůstku do mé pracovny-otáčivého
křesla. Okamžitě na něj vyskočil, a začal se točit. Protože křeslo bylo nastaveno výše, než mu vyhovovalo, začal ho vší silou tlačit dolů. Po několika pokusech snížit jeho výšku se Patrik zdál čím dál více frustrovaný. Jeho marnou snahu jsem se rozhodl komentovat slovy: „To křeslo ti nejde stlačit, protože si lehký k tomu, abys ho dokázal stlačit, stejně jako já, musíš ještě počkat pár let, až budeš stejně silný
nebo silnější než já …“ Patrika moje poznámka dle očekávání značně rozladila. Do
konce hodiny zůstal „trucovat“ ve „svém“ křesle otočený zády ke mně. Jeho psychickou bolest jsem chápal jako výraz střetu s geniální realitou. Jeho uzavření se
do sebe jsem rozuměl jako projevu narcistické omnipotence, ve které může dle libovůle realitu popírat anebo měnit podle svých potřeb. V tomto významu jsem mu nabídnul několik emfatických interpretací, podobně jako jsem tomu činil již
v předešlých sezeních. Tentokrát však Patrik z pracovny neutekl. Těsně před
koncem sezení se otočil směrem ke mně a s povzdechem konstatoval: „Ano, myslím, že budu muset ještě hodně vyrůst…“
Muzikoterapie
Muzikoterapie je metodou léčebné psychoterapie. Jedná se o proces
fyziologického, emocionálního a smyslového ovlivňování člověka hudebními
prostředky. Tento interdisciplinární vědní obor vznikl na základě vývoje a
vzájemného ovlivnění medicíny, psychologie, psychoterapie a hudební vědy. Uplatnění nachází ve zdravotnictví, školství, sociální a výchovné oblasti.
Hudba může měnit náladu, vytvářet vhodné prostředí, bezpečný rámec pro
prožívání bolestivých emocí, pomáhá vyjádřit pocity. A navíc bývá dětmi oblíbená.
- 52 -
Změna nálady
Správně sestavený program receptivní (poslechové) hudby může
efektně přispět ke korekci emočního stavu pacienta. Vytvoření vhodného prostředí
Správně použitý program zvukoterapií, tj. zvuků přírody (například lesa, moře,
deště) s hudbou či bez hudby, může pomoci v léčbě posttraumatických poruch, poruch spánku, v léčbě depresí, neurotických a úzkostných poruch. Možností zvuku bouřky je zase redukování strachu. Muzikoterapie při řízené imaginaci u dětských a adolescenčních pacientů může přinést mnohem větší efekt než samotné imaginační techniky (motiv stromu, řeky, chráněné místo apod.)
Hudba může vytvořit bezpečný rámec v prožívání bolestivých emocí:
To je nesmírně důležité v práci s týranými dětmi, sexuálně zneužívanými, dětmi
po suicidálním pokusu.
Hudba může pomoci dětskému či adolescentnímu pacientovi vyjádřit
svůj pocit verbálně i neverbálně (kresbou, gestem, apod.) poukázat na aktuální témata v psychoterapii:
Příkladem užití muzikoterapie je psychoterapie dětí s elektivním mutismem.
Účinnými metodami léčby zde může být komunikace přes poslech hudby a kresbu, improvizace s pacientem na hudební nástroje, použití techniky zpěvu jako přechodné formy k mluvení.
Hudba učí děti rychleji myslet i reagovat. Podle profesora Františka Vyskočila
z PřF UK „hudební cvičení nejen přispívá k rozvoji osobnosti, ale také zlepšuje činnost zcela konkrétních okruhů a buněčných spojů v mozku … Tóny zřejmě
mohou zdokonalit i vyléčit mozek.“ Těmto otázkám se v současné době věnuje americká muzikoterapie, například práce Williama B. Davise, Kate E. Gfeller, Michaela H. Thauta, Ralpha Spinete, Wandy B. Lathom-Radocy.
- 53 -
Pro užití muzikoterapie v léčbě psychotických poruch jsou důležité ty pocitové a
tématické okruhy v hudbě, které pacienty nejvíce oslovují.U adolescentních psychotických pacientů jsou jimi následující tři:
1.Smutek – například W. A. Mozart: Piano Concerto No. 23.
2.Fantazie – například zvukoterapie: les, déšť, prales, vesmír.
3.Filosofie v hudbě – například J. S. Bach, A. Vivaldi, D. Zipoli, S. Barber, A. Copland.
Nesmíme zapomínat, že aplikace muzikoterapie má svá specifika, meze a
možnosti. To je dané obecným charakterem psychotických onemocnění.
Kasuistický případ – léčby agrese muzikoterapií
Na sezení skupinové muzikoterapie adolescentů s poruchami chování
byl patnáctiletý pacient, který vyvolával konflikty ve skupině. Bral dětem bubny,
rušil při poslechu hudby, na několika počátečních sezeních byl neovladatelný.
V okamžiku projevů své agrese křičel a vyvolával zpětnou reakci – křik ostatních dětí ve skupině, nesnesitelné napětí. Obvyklé hudební prostředky zde nefungovaly. Nebyla účinná hudba přírody, nepomáhalo ani techno.
Sestavila jsem jiný program. V momentu křiku a napětí jsem použila
silnou,dynamickou hudbu druhého klavírního koncertu Rachmaninova. K hudbě
jsem četla povídku francouzského spisovatele Somerseta Moema: Křik. Svůj hlas jsem používala jako nástroj a prostředek koncentrace pozornosti pacientů.
Povídka křik je příběhem o člověku, který žil v jedné z francouzských vesnic a
měl výjimečnou schopnost: uměl křičet tak, že na moři začala bouře, ptactvo padalo mrtvé k zemi, silný vítr na břehu ničil stromy. Jeden vesničan pozoroval tento křik a zjistil, proč je takový: když ten člověk křičel, postupně se měnil jeho obličej, až
dosáhl výrazu holé lidské zloby, která nepřinášela nic než škodu a smrt. Tento příběh, emočně posílen hudbou, způsobil okamžitý klid ve skupině. Ale pravý
výsledek se dostavil až po několika terapeutických sezeních. Použila jsem techniku, kdy v momentu relaxace tento příběh četli na místo mě sami pacienti, a i hudbu k němu vybírali sami. Rachmaninova vystřídaly Janovy pašije od J. S. Bacha,
- 54 -
následovala hudba dramatického Beethovena a Adagio Samuela Barbera. Nakonec jeden pacient přinesl k tomu příběhu skladby od skupiny Linkin Park. Proč ne?
Přineslo to terapeutický efekt. Měla jsem možnost pokračovat v terapii. Následovaly verbální programy s hudbou v práci s agresí na následující témata:
respekt, hranice, moc a bezmoc, síla a slabost, soucit, naslouchám sobě a okolí, umění komunikace s lidmi, mé dobré vlastnosti, jak zní můj hlas, budoucnost.
Skupinový proces muzikoterapie měl zřetelný výsledek. Děti se naučily
naslouchat sobě i okolí, zvládaly vztek, uměly zacházet se silnými emocemi. Stejný pacient, který na začátku terapeutických sezení neovladatelně křičel, řekl na své
poslední skupině: „Myslím si, že lidi často křičí, protože jsou bezmocní. Je jim zle a
chtějí ublížit ostatním. Také jsem to tak dělal. Teď nekřičím. Už se mi nechce.
Umím říct, co je pro mě důležité.“ Byla to jeho odpověď na mou tradiční otázku na
konci terapie: „Co důležitého jsi cítil a uvědomil si v průběhu muzikoterapie?“ Když jsem se ho zeptala, co by rád dělal na závěrečném sezení, pojmenoval dvě cvičení:
„tvoříme hudbu“, při níž se za pomocí různých hudebních nástrojů tvoří na základě improvizace hudba skupiny a relaxační cvičení „nasloucháme tichu“. (Psychologie dnes, 2004)
Krizová intervence
Chce posílit klientovy vlastní adaptační schopnosti a dosáhnout
stavu v jakém byl před vznikem krize, nebo stavu ještě lepšího.
Gestaltterapie
V podstatě konfrontuje klienta s jeho vlastními prožitky. Terapeut
nutí klienta prožívat jeho negativní prožitky a mluvit o nich.
Arteterapie
Je terapie malováním. Může jít o interakční kreslení, konkrétně třeba o
společnou kresbu domu. Používá se většinou v kombinaci s jinými terapiemi.
