KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS BRAWJAYA KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA
NOMOR 3l1rsKr2fl3 TENTANG TARIF PELAYANAN UIUTT MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA,
Menimbang
:
a.
b.
bahwa untuk kelancaran pelayanan pada Instalasi Gigi dan Mulut di Rumah Sakit Univs€itas Brawijaya, pedu monetapkan Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawiiaye; bahwa berdasarkan pedimbangan sobagaimana yang dimaksud dalam hunt a, perlu ditetapkan Keputusan Rektor tentang Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawiiaya;
M€ngingat
:
Undang-Undang Republik Indon$ia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi; 3. Peraturan Pemerintah Republik Indon€sia Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubeh dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010; 4. Keputusen Presiden Republik Indonesia Nomor 7ZM Tahun 2010 tentang Pengangkatan ReKor Universitas Brawijaya Perioda 201G2014; 5. Keoutusin Menteri Pendidikan NasionEl Republik lndon6sia Nomor 080/0/2002 tentang Statuta Universilas Brawijaya: 6. Keputusan ReKor Universitas Brawiaya Nomor O74|S|(J2O06 tenlang organisasi dan Tata Kerja Universitas Erawijayai 1.
MEMUTUSKAN: M€netEPKAN
:
KEPUTUSAN REKTOR TENTANG TARIF PELAYANAN UMUM MEDIK GIGI DAN MULUT DI INSTALASI GIGI DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BMWJAYA.
KESATU
i
Men€tapkan Tarif Pelayanan Umum Medik Gigi dan Mulut di Instalasi Gigi dan Mulut Rumah Sakit Universitas Brawijaya, sebagaimana tercanlum dalam Lampiran Keputusen ReKor ini.
KEDUA
:
Keputusan ini mulai bedaku pada langgal ditetapkan.
KETIGA
:
Apabila di kemudian hari temyata terdepat kekeliruan dalam koputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinYa. Oltetapkan di Malang Pada tanggal 2 Juli 2013 REKTOR, ttd. Prof.Or.lr. YOGI SUGITO NtP. 195101221979031002
Tembusan 1. Pembantu Rektor UB: 2. Dekan Fakultas/Dir. Pascasarjana di lingkungan UB; 3. Ketua Program dilingkungan UB; 4. Direktur Rumah Sakit UB; 5. Ka. Lembaga,/Ka. Biro di lingkungan UB; 6. Kabag. K€pegawaianuB; 7. Kabag Anggaran & PerbendsharaanuB. skr-201 3-323-tarif umum-tk
, Salinan 86suai dengan aslinya
,{.a,;Hi'i{4.m
Umum dan Kepegawaian B'lawiiaya,
LAMPIMN
:
KEPUTUSAN REKTOF UNIVERSITAS BRAWIJAYA 311/S1V2013 TANGGAL 2JULI 2013
NOMOR :
:
TARIF PELAYANAN UMUM l\ilEDlK GlGl DAN MULUT Dl INSTALASI GlGl DAN MULUT RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA NAI\4A TINDAKAN
KODE
KGK OO1 ALVEOLEKTOMI (PER REGIO) KGK OO2 ALVEOLOPTASTI (PER REGIO) KGK OO3 AMALGAM KLAS I (PER GIGI) KGK OO4 AMALGAM KLAS IPADA PASIEN HANOCAPPEO CHILDREN KGK OO5 AIVALGAM KLAS II DO/MO (PER GIGI) KGK 006 AMALGAM KLAS II OO/MO PADA PASIEN HANDCAPPED KGK KGK
OO7
KGK
OO9
OO8
KGK 01O KGK 011
CHILDREN (PER GIGI) AMALGAM KLAS II MOO (PER GIGI) AMALGAM KLAS II MOD PADA PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGI) ANGKAT INTER DENTALWIRING (DW EER MHANG) ANGKAT INTER OS€USWIRING (lOW) (PER RA|-|IANG) ANGKAT JAHITAN POST OPERASI TPER RAHANG) APEK RESEKSI(PER GIGD APEKSIFIKASI (PER GIGD
KGK 012 KGK 013 KGK 0,14 ASPEKSIFIKASI PADAPASIEN HANDCAPPEDCHILDREN IPER GIGI)
KGK KGK KGK KGK
015 016 017 018
KGK 019 KGK O2O KGK 021
KGKO22 KGK 023 KGK 024 KGK 025 KGK 026 KGK 027
APIKOEfiOMI (PER GIGI) BLEACHING EKSTERNAL BLEACH!NG INTERNAL BRIDGE (GTJ) RETAINER PFM BRIDGE (GTJ) PONTIK PFM BONGKAR BONGKAR BONGKAR AONGKAR
OENTURE (GTC) (PER RAHANG) CROWN N ARIOGE (PER GIGI) RESTORASI (PER GIGI}
RESTORASI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN
(PER GIGI)
CEMENTING (CROWN & BRIDGE & PIN & RESTORASIYANG LEPAS) CETAK (ALGINAT) DEVITAL PULPOTOMI/MUMII-IXASI (PER GIG|) DEVITAL PULPOTOMI/MUMIFIKASI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN {PER GIGI) DIRECT PULP CAPPING (PER GIGI)
KGK 028 KGK 029 DIRECT PULP CAPPING PASIEN HANDCAPPED CHILOREN
KGK KGK KGK KGK KGK KGK KGK KGK
O3O
03'1
032
033 034 035 036 037
(PER GIGI) DRAINASE EKSISI OPERKULUI'/OPERKULEKTOIVI (PER GIGD EKSTIRPASI EPULIS (PER REGIO) EKSTIRPASI FIBROMA (PER GIGI) rKS IIRPASI KISTA RADIKULARIS (PER REGIO) EKSTIRPASI MUKOKEL (PER MUKOKEL) EKSTIRPASI ODONTOMA,/OSTEOMA/TORUS (PER REGIO)
EKSTRAKSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI ANASTESI
IPERGIGJ)
KGK 038 KGK 039
EKSTRAKSI GIGI SULUNG DENGAN INFILTRASI AMSTESI rPER CIGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN EKSTMKSI GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL AMSTESI (PER GIGO
KGK
O4O
KGK 041 KGK 042 KGK 043 KGK 044 KGK 045
KGK 046
EKSIRAKSI GIGI SULUNG DENGAN TOPIMLANASTESI (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN EKSTRAKSI GIGI PERMANEN DENGAN PENYULIT (PER GIGI) EKSTRAKSI GIGI PERMANEN TANPA PENYULIT (PER GIGI) EKSTRAKSI PREMATUR GIGI SULUNG (DIRUANG BAYD (PER GIGI) ENDO INTRAKANAL ANTERIOR (PER GIGD PER VISIT ENDO INTRAKANAL ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGD PER VISIT ENDO INTRAKANAL POSTERIOR (PER GIGD PER VISIT
TARIF LAYANAN TARIF LAB 50.000 200.000
Ro.
RD. Ro. Ro. Rp.
Rp. Rp.
50.000 30.000
60.000 60.000 69.0q0
Rp. 71 500 Rp. 25.000 Rq. 199.500 Ro. 19.000 RD. 15e.000 RD 100.000 Rp. 1i9.000 RD. 62.500 RD. '1.100.000 Rp. 227.0@ Rp. 50.000 Rp. 2L000
Ro.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
20.000 15.000
20.000 48.000 20 000
25.000 48.000 e0.000
RD. Rp. Rp. RD. Rp. Ro. Ro. Rp. Rp.
30.000 37.500
Rp. Rp. Rp.
Rp. Ro. Rp. Rp. Ro. Rp. Ro.
RD. 145.000
Ro 195.000
Ro. 400.000
Ro. 450.000
Ro. 1,15.000
RD 167.000 RD. 422.000
Ro. 40O-00O
RD. Rp.
Rp.
TOTAL
18,000
22.500 37.500 37.500 158.000 100.000 100.000
25.000 31.500 19.000
25.000 50.000
25.000 119.000
25.000 50.000 30.000
KGK 048 KGK 049
ENDO INTMKANAL POSTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGD ENUKLEASIKISTA RAHANG GER REGIO) FULL OENTURE 1 RAHANG RIJRB
KGK
FULLOENTI.JRE2 RAHANG RA& RB
KGK 047
O5O
_FUII.
KGK 051
DE-Ii-URE IVIOTSA FTABB'RI DGEDATAR
KGK 052 KGK 053
FISSURE SEALANT (PER GIGI) FISSURE SEALANT PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER
KGK 054 KGK 055
FRAKTUR PROS. DENTOALV DENGAN IDW (PER RAHANG) FfiAKTUR RAHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW+I[4W (RA & RB) (PER MHANG) FMKTUR RAHANG REDUKSI TERBUKA+IOW+IDW (PER RAHANG} FRAfiUR MHANG REDUKSI TERTUTUP+IDW+IMIV (PER RAHANG) FMKTUR RAHANG REDUKSI TERTUTUP+IMW (PER RAHANG) FRAKTUR SENDI REDUKSI TERTUTUP+IMW+PESAWAT I\IONOBLO( (PER RAHANG) FRENEKTOMI (PER FRENULUM)
KGK 056 KGK 057 KGK 058 KGK 059 KGK 060 KGK 06,1 KGK 062 KGK KGK KGK KGK KGK
063 064 065 066 067
KGK 068 KGK 069 KGK O7O KGK 071
KCK072 KGK 073 KGK 074 KGK 075 KGK 076 KGK 077 KGK 078 KGK 079 KGK O8O KGK 081 KGK 082 KGK 083 KGK 084 KGK 085 KGK KGK KGK KGK KGK KGK KGK KGK
086 087 088 089 O9O
091
092 093
KGK 094
TARIF LAYANAN LAB TARIF 60.000
NAI\4A TINDAKAN
KODE
FULL CAST CROWN €ER GIGI) FULL cAsr cRowN (pER GtGD PASTEN HANDCAPPEo CHILDREN GANTI DRAIN POST PERAWATAN ABSES GANTI HAS POST EKTIRPASI KISTA./TUMOR GINGIVEKTOMI (PER REGIO) GINGIVOPLASTI {PER REGIO) GTSL,IGIGI PERTAMA GTSL OENGAN RIDGE ALVEOLAR DATARA,IUKOSA FLABAY (GIGI PERTAMA} GTSL GIGIAERIKUTNYA (PER GIGD GTSL FRAME METAL 1 GIGI PERTAMA GTSL FRAME METAL OENGAN RIOGE ALVEOLAR DATAR/MUKOSA FLABBY (GIGI PERTAMA) GTSL FRAI\,IE I.IETAL GIGIBERIKUTNYA (PER GIG|) AKRILIK GTSL FRAltilE METAL (4 GlGl PERTAMA) VALPLAST GTSL FRAIJE METAL DENGAN RIDGE ALVEOLAR DATAR/MUKOSA FLABBY (4 OIGI PERTAIVIA) VALPLAST GTSL FMME METAL GIGIBERIKUTNYA (PER GIGI) VALPLAST
toNoMER CEMENT KLs
I
GLASS IONOMER CEMENT KLS IPASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGI) GLASS IONOMER CEMENT KLS II MESIAUDISTAL GLASS IONOMER CEMENT KLS IIMESIAUDISTAL PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN (PER GIGI) GLASS IONOMER CEMENIKLS III MESIAI,-/DISTAL GLAss toNoMER cE'tEttrKLs t MEsnuDtsrAL PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN (PER GIGI) GLASS IONOMER CEMENT KLS IV MESIAUDISTAL GLASS IONOMER CEMENT KLS IV MESIAUDISTAL PASIEN HANDCAPPED CHILDREN {PER GIGI) GLASS IONOMER CEMENf KLS V BUKAUPALATAULI NGUAL]I-ABIAL GLASS IONOMER CEIVIENT KLS V BUKAUPATATAULINGUAU LABIAL PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGD HEMISEKSI DENTAL (PER GIGD
-cLAss
IVMEDIATE DENTURE IMMEDIATE OVER DENTURE GIC UNTUK OVERDENTURE INCLII''E BITE PLAI.IE fELEPASAN INCLINE AITE PLANE ll'tC.LINE ArE PLANE . PEITASANGAN INCLINE BITE PLANE INODIRECT PULP CAPPING (PER GIGD INDDIREE- PULP CAPPING (PERGIGIJ PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER GIGI) INLAY KOMPOSIT DOiMO (PER GIGD
Rp. R!
Rp. Rp,
Rp. Ro.
Rp.
199.500
60.000
Ro. 195.000
Ro. 255.000
80.000
Rp.340.000 RD.390.000 Ro.540.000
RD. 340 000 RD. 470.000
110.000
Ro. 195.000
Rp.340.000
Rp.620.000 RD 305.000 Ro. 450.000
Rp.
33.000
36.000
Ro. Rp.
100.000 488.000
Rp.
385.000
Rp. Rp. Rp. Ro. Ro. Rp. Ro. Rp. RD. RD. Rp.
TOTAL
275.000 247.500 357.500 100.000 136.000 148.500 19.000 1S.000
22.500 100.000
45.000
40.000
RD. 85.000
RD.'100.000
RD. 145.000
Ro. 495.000 Rp. 625.000
Ro. 540.000
Rp.
Ro. 14.000 Rp. 45.000 Rp. 7A7.500 RD. 50.000 Ro. 900.000 Rp. 1.125.000 Rp. 78.000
Ro. Rp. Ro.
30.000 37.500
Rp.
48.000 60.000
RD. Rp. Ro.
48.000
Rp.
37.500
48.000 60.000
Rp. Rp.
48.000
Ro.
100.000
RD. Ro. Ro. Ro. Ro. RD.
37.500
68.000 68.000 20.000 19.000 168.000
Rp.
26.500 82.500
RD.
110.000
RP.870.000
KODE
NAMA TINDAKAN
KGK 095
INLAY KOMPOSIT OO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN INLAY KOMPOSIT MOD (PER GIGI) INLAY KOMPOSIT MOD (PER GIGD PASIEN HANOCAPPED CHILOREN NLAY LOGAM DO/MO (PER GIGI) INLAY LOGAM DO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN INLAY LOGAM MOD (PER GIGI) INLAY LOCAM MOD (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN INLAY PORCELAIN DO/MO/ (PER GIGI) INLAY PORCELAIN DOiIMO/ (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN INTAY PORCELAIN MOO (PER GIGI) INLAY PORCELAIN MOD IPER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN INSISI ABSES EKSTRA/INTRA ORAL INSISUEKSISI BIOPSI INTRAJEXTRA ORAL KOMPLIKASI EKTRAKSI GIGI DENGAN OBAT.OBATAN (PER
KGK 096 KGK OS7 KGK 098 KGK 099 KGK l OO KGK 101 KGK 102 KGK 103
KGK 104 KGK 105
KGK 106 KGK 107 KGK 108
GrGr)
KGK 130
KOMPLIKASI EKTRAKSI GIGI DENGAN TINOAKAN BEOAH {PER GIGI) KOMPOSIT LC KLS I (PER GIGD KOMPOSIT LC KLS I (PER GIGD PASIEN TIANDCAPPEO CHILDREN KoMPOSIT LC KLS ll Do/lvlo (PER GlGl) KOMPOSIT LC KLS II DO/MO (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILOREN KOMPOSIT LC KLS IIMOD (PER GIGI) KOI\4POSIT LC KLS IIMOD (PER GIGD ) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN KOIVPOSIT LC XLS III DISTAUMESIAL (PER GIGD KOMPOSTT LC KLS Il DTSTAUMESTAL (PER 6lGD PASTEN HANDCAPPED CHILDREN KOMPOSIT LC KLS IV DISTAUMESIAL (PER GIGD KOMPOSIT LC KLS IV DISTAL/MESIAL (PER 6IGD PASIEN HANDCAPPED CHILDREN KOMPOSIT LC I(!S V EUKAL/LABIAULINGUAL]PALATAL (PER GIGI) KOMPOSIT LC KLS V SUKAULABIAULINGUAUPALATAL (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN KOMPOSIT LC KfS VI(PER GIGI) KOMPOSIT LC KlS VI (PER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN KURETASE PERIODONTAL < 1/4 RAHANG KURETASE PERIOOONTAL > 1/4 S/d T RAHANG KURETASE PERIODONTAL > 1I2 MHANG LABIAL VENEER/KOMPOSIT (PER GIGI) LABIAL VENEER/KOMPOSIT (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHILOREN MAHKOTA AKRILIK 'I GIGI MAHKOTAAKRILIK 1 GIOI PASIEN HANDCAPPED CHILDREN
KGK
IVAHKOTA LOGAM 1 GIGI
KGK 109 KGK 110 KGK 111 KGK 1.12 KGK .113 KGK.114 KGK 1'I5
KGK 116 KGK 1'17 KGK 118 ,119 KGK KGK 120 KGK 121 KGK 122 KGK 123 KGK I24 KGK 125
KGK 126 KGK 127 KGK 128 KGK 129 131
KGK 132 KGK 133 KGK 134 KGK 135 KGK 136 KGK 137 KGK .1 38
KGK 139 KGK KGK KGK KGK
140 141
142 143 KGK 144
MAHKOTA LOGAI/I 1 GIGIPASIEN HANDCAPPED CHILDREN MAHKOTA PIGUM 1 GIGI MAHKOTA PIGURA 1 GIGI PASIEN MNDCAPPED CHILDREN MAHKOTA SEMENTAM 1 GIGI (DIREK) MAHKOTA SEMENTAM 'I GIGI (INDIREK) MAHKOTA SEMENTARA 1 GIGI PASIEN HANOCAPPED CHILDREN MARSUPIALISASI KISTA/MNULA (WINDOW (PER GIGD NEKROTOMI (PER REGIO) OBTURATOR EAYI (AKRILIK) OBTUMTOR BAYI (SILIKON) OBTUMTOR TANPA GIGI OCCLUSAL ADJUSMENT ODONTEKTOMI RINGAN OENGAN ANAESTESI LOKAL (PER GIGI)
TARIF LAYANAN TARIF
Rp. Ro. Rp. Ro. Rp. Rp.
Rp.
419.500 454.000
Ro. Ro.
25.000 25.000
Ro.
50.000
60.000 50.000 80.000 35.000 50.000
75.000 180.000
RD. Rp. Rp.
120.000 135.000
Rp. Rp. RD. RD. Ro. Ro. Ro. Ro.
Rp.
RD.32.000 Ro.52.000
85.000 100.000
200.000
Ro. Rp.
Ro. Re.
70.000
Rp.
Ro. Rp.
Rp.450.000
85.000
85.000 72.000
Rp. RD. RD.
RD. 195.000
75.000 60.000
Ro.
Rp.
RD. 400.000
100.000
75.000 60.000
Rp.
Ro. 145.000
50.000
Ro.
Rp. Rp. Rp.
RD.321.500
454.000
Ro.
Rp,
Rp. 1'18.500
199.500
41S.500
Rp.
RD.298.000
179,000 199.500
Ro.
Rp. Ro. Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp.95.000
179.000 19S.500
227.000
Rp.
TOTAL
107.000
Rp
Rp.
tAB
23.500 150.000
50.000 180.000
37.000 12.000
37.000 81.500 62.500 114.600 185.500 135.000
30.000 100.000
20.000 40.000
NAMATINDAKAN
KODE
KGK 145 oDoNTEKToM KLASIFIKASI LAIN DENGAN ANAESTESI LOKAL {PER GIGD
KGK 146 KGK 147
KGK 148 KGK 149 KGK 150
vtstr ENDoDoNTIK ANTERIoR (PER GIGD ONE VISIT ENDODONTIK ANTERIOR (PER GIGD PASIEN HANDCAPPED CHII DREN vstr ENDoDoNTtK PosrERtoR (PER clGD oI.iE VISIT ENDODONTIK POSTERIOR (PER GIGD PASIEN oNE
'-ojmE
IIANDCAPPED CHILDREN ONLAY/UPLAY (PER GIGI)
: PASANG BREKET
GIGI IMPAKSI (PER
RAHANG)
KGK 158 KGK 159
KGK 160 KGK 161 KGK 162 KGK 163
KGK 164 KGK 165 KGK 168
KGK167 KGK 168 KGK 169
KGK 170 KGK 171 KGK 172 KGK 173
KGK 174
oRToDbNnK : PASANG MtNtscREw(PER RAHANG) ORTODONTIK : PASANG WAFER (PER RAHANG) ORTOOONTIK : PELEPASAN ALAT ORTODONTIK CEKAT (PER RAHANG] oRTODOi.ITIK: PELEPASAN ALAT oRTODONTIK REMOFIX (PER RAHANG) ORTODONTIK : PEMBUATAN ALAT ORTOOONTIK LEPASAN (PER RAHANG) oRTODONTIK : REPARASI ALAT oRTODONTIK LEPASAN (PER RAHANG) OVER DENTURE DENGAN MAGNET PASAK RICHMOND (MAHKOTA PORSELEN) PASAK TUANG LOGAM PASAK TUANG LOGAM GANDA PASAK/POST TUNGGAL GABRICATED) PASAK/POST GANDA (FABRICATED) PEMASANGAN SCEW IMPLANT (PER GIGI) PEMBUATAN WINDOW ERUPSI PENUTUPAN PERFORASI SINUS MAKSILARIS: FISTULA OROANTRAL PERAWATAN LUKATRAUMA JAR. LUNAK OEBRIDEMEN OENGAN JAHITAN {PFR REGIO) PERAWATAN LUKA TMUMA JAR. LUNAK DEBRIOEMEN
TANPAJAHITAN
KGK 175
KGK 176 KGK 177 KGK 178 KGK KGK KGK KGK
179 180
18I 182
KGK 183 KGK 184 KGK 185
KGK 186 KGK 1E7 KGK 188
PERAWATAN TRISMUS DENGAN RETRAKSI PERAWATAN TRIIIIUS DENGAN SOLUKS PERAWATAN PERDAMHAN DENGAN MEDIKAMENTOSA PERDAMHAN DENGAN TINDAKAN BEDAH (PER REGIO) PIN RETAINED
ptN RETAINEo pAsrEN HANDcAPPED cHILDREN -ERAWATAN PULPEKTOMI ANTERIOR (PER VISIT) PULPEKTOMI ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILOREN
(PERVIS|Il
PULPEKTOMI POSTERIOR (PER VISIT) PULPEKTOM POSTERIOR PASIEN HANDCAPPEO CHILDREN
(PERVISIn
@vtsn) PULPEKTOMI GIGI SULUNG ANTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER VISIT) PULPEKIOMI GIGI SULUNG POSTERIOR (PER VISIT) PULPEICTOMI G|GI SULUNG POSTERIOR PASIEN HANDCAPPED CHILDREN (PER VISIT)
KGK 189 PUNGSI KGK 190 REBASING FULL DENTURE KGK ,I91 RELIEF OF PAIN KGK 192 KGK 193 KGK 194 KGK 195 KGK 196 KGK 197
Rp. Ro.
RELINING AKRILIK RELINING Gofr Lin€r) REPOSISI DISLOKASI DENGAN INJEKSI ANAESTESI INTM KONDILAR REPOSISI DISLOKASI MANOUBUTA SECARA MANUAL RFTREATMENT GIGI ANTERIOR (PER GIGD RFTREATMENT GIGI POSTERIOR (PER GIGD
350.000
Rp.
148.500 16s.000
Ro. Rp.
231.000 251.500
Ro.
KGK 151 -NLAY/UPLAY EER GIGI) PASIEN HANDCAPPED CHILDREN KGK 152 ORTODONTIK : KONTROL ORTODONTIK CEKAT KGK ,153 ORTODONTIK : KONTROL ORTODONTIK LEPASAN KGK 154 ORTOOONTIK : KoNTRoL oRTOoONTIK REMOFX KGK 155 ORTODONTII(: ORTODONTIK LEPASAN (PER MHANG) KGK 156 ORTODONTI(: ORTOOONTIK RIMOI-lX (PER MHANG) KGK 157 .RToDoNTIK
TARIF LAYANAN
TARir-T-Utr--f-roT4
Rp. RD. Ro. RD. Ro. Ro. Rp. Ro Ro.
Rp. Rp. Rp.
130.000 136.000 100.000
50.000 80.000 150.000
600.000 200.000 200.0Ot)
250.000 200.000 100.000 150.000
Rp.
70.000
RD.
1.237.500
RD. Rp. Rp. RpRD. RD. Ro.
Rp.
522.500 22.5OO
137.500
81.500 119.000
81.500 81.500 100.000
Rp. Rp. Rp. Ro. Ro. Rp. Ro. Ro. RD.
62.500
Rp.
30.000 60.000
Rp.
35 000
Rp. RD. Rp. Ro Rp.
Ro. Ro. Ro. Ro. Ro.
19.000 21.500
21.500 18.000
62.500 37.500 ,14.000
70.000 30.000 60.000 35.000 70.000
25.000 84.000 32.500 45.000
Rp.
54.000 100.000
Rp. RD. Ro,
119.000 199.500
50.000
Rp.
50.000 Ro. 120.000
RD.72.500 Re. 142.500
KGK 198
TARIF LAYANAN LAB
NAMA TINOAKAN
KODE
TARIF 35.000 Ro. 48.000
REPAMSI PLAT AKRILIK
KGK 199 REPARASI KTAMER KGK KGK KGK KGK KGK
2OO
KGK KGK KGK KGK KGK
205 206 207
20'I 202 203 204
2OE
209
KGK 210
KGK211 KGK 212
KGK KGK KGK KGK KGK KGK KGK
213 214 215 216 217
218 219
RONTGEN FOTO IMTRA ORAL (PER GIGD SPACE MAINTAINER CEKAT SPACE MAINTAINER LEPASAN SPACE MAINTAINER LEPASAN FUNCTIONALGIGI PERTAMA SPACE MAINTAINER LEPASAN FUNCTIONAL GIGI BERIKUTNYA (PER GIGI) SPACE REGAINER CEKAT SPACE REGAINER LEPASAN VENEER PORCELAIN PEMWATAN ORTO CEKAT (PER PAKET) PEMWATAN ORTO CEKAT (PER TINDAMN) GIGITIRUAN CEKAT PORSELEN (FUSE MENTAL) PER GIGI GTGITIRUAN CEKAT PORSELEN ALL CERAMIC (POSTERIOR) GIGITIRUAN CEKAT PORSELEN ALL CERAMIC (ANTERIOR)
GIGITIRUAN VALPLAST PLUS 1 GIGI GIGI TIRUAN BERIKI.JTNYA
SADOLE REINSERTEN BRACKET ORTO REINSERTEN MOLAR TUBE ORTO REINSERTEN wlRE ORTO OESENSITISASI GIGI CTERAPI HIPERSENSITIF OENTIN) PER
KGK22O SPLINTING BMCKET (bm)
KGK221 KGK222 KGK 223
KGK224 KGK225 KGK 226
KGK227 KGK22S KGK229 KGK KGK KGK KGK KGK
230 231
232 233 234
KGK 235
SPLINTING WIRE KOMPOSIT (PERIO) PER GIGI SPLINTING WIRE (PER REGIO) BM SPLINIING FIBER (PERIO) SKELING KLAS 1 (PER MHANG) SKELING KLAS 1 (PER MHANG) Sp€sialiE SKELING KLAS 2 (PER RAMNG) SKEUNG KLAS 2 (PER MHANG) Spesilalis SKELING KLAS 3 (PER RAHANG) SKELING KLAS 3 (PER MHANG) SPES|AI|S BEOAH FLAP (PER REGIO) PERIO BEDAH FLAP (PER REGIO) PERIO SPESIALIS CURETTAGE PER REGIO OCCLUSAL ADJUSMENT LENGKAP UPPERKULEKTOMI GI\4) IPM SEDERHANA
KGK241 KCK242
Ro. Rp. Ro. Ro. Rp. Rp. Ro. Rp.
Ro. Ro. Ro. Ro. Ro. RD. RD. Ro.
Re. Ro. Ro. Ro. Ro. Ro.
Ro. RD. Ro. Ro.
KGK 236 BtoPst EKstsl KGK 237 BIOPSI PUNCH KGK 238 KGK 239 KGK 240
RD. Rp. 16.000 RD. 4'19.500 RD. 385.000 Ro. 454.000 Rp. 50.000 RD. 811.500 RD. 715.000 Ro. 715.000 RD. 750.000 Ro. 250.000 Ro. 325.000 Rp. 900.000 Ro. 1.050.000 RD. 250.000
BIOPSI CYTO
Ro. Ro.
STAINLESS STEEL CROWN PRR KONSUL POLIGIGIS MULUT
RD.
32.500
200.000 35.000 47.500 37.500 35.500 100.000
20.000 50.000 100.000 30.000
200.000 40.000 300.000
80.000 400.000 200.000 500.000 30.000 30.000 60.000 10.000 150.000 150.000 150.000 '100.000
150.000
50.000 5.000
REKTOR,
ttd. Prof.Dr.lr. YOGI SUGITO NtP. 195101221979031002
TOTAL
