22. fejezet. A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai. Romics Imre Fazakas László Juhász Ferenc Makó János

22.

fejezet

A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai Romics Imre Fazakas László Juhász Ferenc Makó János

Általános rész Romics Imre, Fazakas László

A vizeletkiválasztó, -elvezetô és a férfi nemi szervek funkcionális anatómiája A vese kiválasztó és a homeosztázist szabályozó páros szerv, mely a gerincoszlop két oldalán, retroperitoneálisan, az utolsó háti és az elsô két ágyéki csigolya magasságában helyezkedik el. A víz és oldatai kiválasztásával megszabadítja a szervezetet a salakanyagoktól. Jelentôs szerepe van a testfolyadék mennyiségének, összetételének és ozmolalitásának szabályozásában, az elektrolit-egyensúly kialakításában, a sav-bázis egyensúly fenntartásában, a metabolizmus és a szervezettôl idegen termékek eltávolításában, bizonyos hormonok termelésében, kiválasztásában.

20 Å alatti molekulák teljes egészében, a 42 Å fölötti molekulák egyáltalán nem, a 20–42 Å közöttiek változó mennyiségben filtrálódnak. A fehérjék negatív elektromos töltése gátolja a glomeruláris barrieren való átjutásukat. A fehérje a vizeletben normális viszonyok között is elôfordul. A fehérje két úton juthat a vizeletbe: • a filtráció és az inkomplett reabszorpció, • a Henle-kacsban történô szintézis útján. A barrier immunológiai és gyulladásos okból történô károsodása esetén a fehérjék filtrációja növekszik, proteinuria lép fel. A glomerulusok permeabilitásának növekedése a fehérjék számára az ún. nephrosis-szindróma alapja, melyet a proteinuria eredményeképpen a hypoalbuminaemia, s az oedemák kialakulása jellemeznek.

A vesék szerkezete, mûködése A vesék szerkezetének fô elemeit a 22.1. ábra mutatja be. A vesefunkciót két alapvetô folyamat, a glomeruláris filtráció és a tubuláris folyadék reabszorpciója testesíti meg. Az elsô lépés a vizelet termelése a plazma ultrafiltrációja útján a glomerulusokban. A glomeruláris filtrációt a clearence, a plazmából az idôegység alatt eltávolított anyagok mennyisége jellemzi. A klinikai gyakorlatban mérésére a kreatininclearence meghatározása használatos. A clearence csökkenése a vesefunkció károsodásának egyik legfontosabb bizonyítéka. A glomeruláris filtráció az anyagok mérete és elektromos tulajdonsága alapján történik – a

22.1. ábra.

Az emberi vese felépítése

1026

22. FEJEZET

A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai

A vesék naponta mintegy 180 liter fehérjementes folyadékot filtrálnak, s ennek mintegy 1%-át ürítik ki vizelet formájában. A folyadék reabszorpciója, s ez által a szervezet ozmolalitásának, pH-jának, az extra- és intracelluláris folyadék egyensúlyának szabályozása a tubulusokban történik. A szervezet súlyának 60%-át víz teszi ki. Fiatalkorban ez az arány magasabb (az újszülötteknél 75%). A szervezet nagy víztereit a 22.2. ábra mutatja be. A plazma ozmolalitását a Na+-koncentráció határozza meg: a plazma ozmolalitása = 2 x (plazma) Na+, normális értéke 285–295 mosm/kg H2O. A klinikai gyakorlatban a glükóz és az urea ozmolalitását is figyelembe kell venni. Ennek különösen cukorbetegség (glükóz) és veseelégtelenség (urea) esetén van jelentôsége. A víz szabadon áramlik a vízterek között, mozgását a szív pumpafunkciója által fenntartott hidrosztatikus és az ozmotikus nyomás tartja fenn, az ionok mozgását ezzel szemben speciális membránmechanizmus biztosítja. A vizet a szervezetbôl zömmel a vesék választják ki. A bôr és a respiráció által kiválasztott vizet inszenzibilis vízveszteségnek nevezzük. A testhômérséklet emelkedése esetén ennek különös jelentôsége van. A hômérséklettôl és a fizikai megterheléstôl függô vízveszteséget a 22.1. táblázat mutatja be. A plazma ozmolalitásának csökkenése (hipoozmolalitás) esetén a víz a sejtekbe áramlik, melyek megduzzadnak. Ez elsôsorban az agysejtek-

re vonatkozik. Klinikailag neurológiai funkciózavarok, hányinger, fejfájás, konfúziók, letargia, görcsös állapotok, coma formájában jelentkezik. Az ozmolalitás növekedése során ennek az ellenkezôje zajlik – gyakorlatilag hasonló tünetekkel. A vizelet mennyiségét, ozmolalitását az antidiuretikus hormon szabályozza. A hormon termelôdését az ozmózis (ozmoreceptorok) és a hemodinamikai (baroceptorok) viszonyok szabályozzák. A hormon hiányos termelôdése következtében polyuria, polydipsia lép fel – ezek a diabetes insipidus legfontosabb tünetei.

(

)

(ECF)

intersticiális folyadék )

(

22.2. ábra. A szervezet vízterei

22.1. táblázat. A külsô hômérséklet és a fizikai erôkifejtés hatása a vízveszteségre (ml/nap)

Vízveszteség

Normális hômérséklet

Meleg

Tartós, nehéz erôkifejtés

Inszenzibilis veszteség •

Bôr

350

350

350

•

Tüdôk

350

250

650

•

Izzadás

100

1400

5000

•

Széklet

200

200

200

•

Vizelet

1500

1200

500

2500

3400

6700

Teljes veszteség

22. FEJEZET

Az antidiuretikus hormon megnöveli a vesecsatornák áteresztôképességét a víz számára. Ha a gyûjtôcsatornák nem reagálnak kellôképpen az ADH hatására, nefrogén diabetes insipidus lép fel. Egészséges egyéneknél a keringésben levô effektív vérmennyiséget, az extracelluláris folyadék volumenét a Na+-egyensúly határozza meg. Szívelégtelenségben nô az extracelluláris és a vaszkuláris volumen, folyadék szaporodik fel a tüdôben (tüdôoedema) vagy a környéki szövetekben (generalizált oedema). Májzsugorodásban folyadék szaporodik fel a hasüregben (ascites), túltelôdik a splanchnikus keringés. A volumennövekedés ellenére sem hatékony azonban a szövetek perfúziója, mely elektrolitok és víz visszatartásához vezet a vesék által, melynek eredményeképpen a sejtekben és az erekben a folyadék mennyisége tovább nô. A szervezet víztereinek állapotát bonyolult érzékelô mechanizmus észleli, idegi és hormonális hatások szabályozzák (22.3. ábra).


Oedema esetén a folyadékfölösleg az intersticiális térben halmozódik fel. Oka a kapillárisok hidrosztatikus nyomásának emelkedése vagy a plazma onkotikus nyomásának csökkenése. Nephrosis-szindrómában, ha a szervezet sok fehérjét veszít a vizelettel (proteinuria), vagy amikor a máj elégtelen mûködése következtében lép fel albuminhiány (hypoalbuminaemia), oedemák alakulnak ki a szervezetben. Az ozmolalitás szabályozása fontos a szervek és a sejtek homeosztázisa, a volumenszabályozás pedig a kardiovaszkuláris rendszer mûködése szempontjából. A vesék a víz- és a NaCl-háztartás szabályozása révén alapvetô szerepet játszanak a kardiovaszkuláris és a központi idegrendszer mûködésében. A vesék szabályozzák a Na+-, a – K+-, a Cl -, a HCO3–-, a H+-, a Ca++- és a PO43–forgalmat. A szabályozás elve, hogy a felvétel feleljen meg a felhasználásnak. A vesék szerkezetének alapegysége a nephron, mely négy szegmentumának (a proximális tubulus, a Henle-kacs, a disztális tubulus és a ki-

22.3. ábra. A szervezet víztereinek állapotát érzékelô és szabályozó idegi mechanizmusok

1027

1028

22. FEJEZET


vezetô csatornák) együttes mûködése eredményezi a vizelet megfelelô mennyiségét és összetételét. A Na+, a Cl– és más ionok, organikus oldatok felszívása a nephron alapvetô funkciója. Naponta mintegy 25 000 mEq Na+ és 180 liter víz szívódik fel. A felszívódás elsôsorban a proximális tubulusokban (68%) és a Henle-kacsban (25%) zajlik, a disztális szegmentumok reabszorpciós kapacitása alacsony. A tubuláris folyadékba választódnak ki bizonyos biológiai anyagok és metabolitok. A fehérjékhez kötôdô anyagok nem filtrálódnak, kiválasztásuk a vizelettel szekréció útján történik. A különbözô hormonok (angiotenzin II, aldoszteron, ADH) és a szimpatikus idegek (dopamin) szabályozzák a NaCl reabszorpcióját. Az antidiuretikus hormon (ADH) szabályozza a víz visszaszívódását. Az ADH hormon elégtelensége nagy mennyiségû híg vizelet ürítését eredményezi (polyuria), mely nagy mennyiségû folyadék fogyasztástását (polydipsia) igényli. Ez a diabetes insipidus patogenetikai mechanizmusának az alapja. A vesék másik fontos feladata a sav-bázis egyensúly fenntartása. A szervezet mûködéséhez elengedhetetlen a normális pH, melynek értéke viszonylag állandó (6,8–7,8). A vesék ehhez az urea, a kreatinin, a hemoglobin, a tápanyag- és hormonmetabolizmus termékeinek kiválasztásával járulnak hozzá. A HCO3– reabszorpciójával megakadályozzák a bikarbonátveszteséget. A vesék szabályozzák a hormonok koncentrációját, kiválasztják a szervezetbôl az idegen anyagokat, a drogokat, a peszticideket és más, a táplálékkal elfogyasztott vegyi anyagokat. S végül a vesék fontos funkciója a renin, a kalcitriol, az eritropoetin termelése: • A renin a renin–angiotenzin–aldoszteron rendszer résztvevôjeként segít a vérnyomás és a kalcium-anyagcsere szabályozásában. • A kalcitriol szabályozza a Ca++ reabszorpcióját és a csontokban történô lerakódását. • Az eritropoetin stimulálja a vörösvérsejtképzôdést a csontvelôben. A krónikus veseelégtelenségben kialakuló eritropoetinkoncentráció-csökkenés anaemia kialakulásához vezethet.

A vesék fontos szerepet töltenek be a kálium-, a kalcium- és a foszfor-anyagcserében. A kálium koncentrációja a sejtekben és az extracelluláris folyadékban viszonylag állandó (≅4 mEq/l). Az 5,0 mEq/l fölötti koncentrációt hyperkaliaemiának, a 3,5 mEq/l-t hypokaliaemiának nevezzük. A kálium fontos szerepet tölt be a szív-, a váz- és a simaizmok mûködésében. A káliumkoncentráció eltérései komoly szívmûködés zavarokat (arrhythmiák) okozhatnak. A gyors, extrém fokú káliumszint-emelkedés szívmegállást okozhat. Súlyos szövetkárosodással járó traumák (crush-szindróma), a tumorszövet pusztulása, az izmok károsodása (vérellátási zavarok), a gasztrointesztinális vérzés hyperkaliaemiához vezethet. A vesefunkció károsodása káliumfölösleget és káliumhiányt egyaránt okozhat. A kalcium számos folyamatban – csontképzôdés, sejtosztódás és -növekedés, véralvadás, az izmok összehúzódása – játszik kulcsfontosságú szerepet. A plazma normális teljes Ca++tartalma 10 mg/dl. Hypocalcaemia esetén növekszik az idegek és az izmok ingerlékenysége, hipokalcémiás tetania lép fel. Hypercalcaemia esetén csökken a neuromuszkuláris ingerlékenység, arrhythmiák, letargia, dezorientáció alakul ki. A kalcium-anyagcserét a parathormon, a kalcitriol és a kalcitonin szabályozza. A vesék Na+ürítésének zavaraihoz társulnak a Ca++ ürítésének zavarai is. A kalcium-anyagcsere szoros összefüggésében van a foszfor-anyagcserével. Krónikus veseelégtelenségben, amikor károsodik a foszforürítés, a plazma megnövekedett foszfortartalma komplexeket képez a kalciummal, hypocalcaemia lép fel, s a csontokból mobilizálódik a kalcium (osteitis fibrosa cystica). A vizelet kolloid rendszer. A vizeletben lévô sók oldatban tartása a vizeletkiválasztó rendszer egyik alapvetô funkciója. E funkció zavara vesekôképzôdéshez vezet, mely az Egyesült Államokban a lakosság 1–5%-ában fordul elô. (Magyarországon kb. 1%). A vesében képzôdött kövek elzárhatják az ureter lumenét, amelyet az ureter reflexes összehúzódása és súlyos fájdalom követ.

22. FEJEZET

Az alsó húgyutak felépítése és mûködése A vizelet, elhagyva a vesemedencét az ureterekbe, majd a húgyhólyagba kerül. A húgyhólyagnak két alapvetô feladata van: • a vizelet tárolása, • a vizelet kiürítése. A húgyhólyagot átmeneti (tranzicionális) hám borítja, melyet simaizomkötegek, az ún. detrusor izom rostjai fednek. A hólyag nyakában az izmok három rétegben – hosszanti, körkörös és külsô hosszanti – képezik a belsô sphinctert. A belsô sphincter nem áll akaratlagos felügyelet alatt. A hólyag kivezetôcsöve, az urethra az urogenitális diaphragmán, az ún. külsô sphincteren keresztül halad. A külsô sphinctert vázizmok alkotják, mûködése akaratlagosan szabályozható. A húgyhólyag és elvezetô rendszere bonyolult beidegzéssel rendelkezik – a simaizom-hálózat, a hólyagnyak és az urethra kontrakciója szimpatikus beidegzése alatt áll. Ez a mechanizmus biztosítja a vizelet tárolását. A szakrális paraszimpatikus rostok idegzik be a hólyagtestet és felelnek a hólyag összehúzódásáért. A n. pelvicus szenzoros rostja idegzik be a fundust, és érzékelik a hólyag telítôdését. Ugyancsak a n. puden-

22.4. ábra. Az alsó húgyutak anatómiája és beidegzése


dus idegzi be az akaratlagosan mûködô külsô sphinctert (22.4. ábra). A vizelés a hólyag ürítésének a mechanizmusa, melynek két komponense van: • a hólyag kritikus szintre történô telôdése és • a hólyag kiürítése. A húgyhólyag a normális hólyagkapacitás eléréséig (300–400 ml) képes jelentôs intravezikális nyomásemelkedés nélkül tárolni a vizeletet. Ezt a tágulékonyságot compliance-nak nevezzük, mely egészséges embereknél 20 ml/vízcm felett van. Normális esetben a tárolási fázisban az egyre fokozódó vizelési ingerek mellett kóros detrusor tevékenység (akaratlan kontrakció) nem látható. Ez a fázis a hólyagfalban lévô béta-receptorokon keresztül szimpatikus kontroll alatt áll. A detrusor nyugalmi állapota mellett a belsô és a külsô húgycsôsphincter kontrahált állapotban van. Elôbbi mûködését alfa-adrenoreceptorokon keresztül ugyancsak a vegetatív idegrendszer szabályozza, utóbbi a n. pudenduson keresztül akaratlagos kontroll alatt áll. A maximális hólyagkapacitás elérésekor a sphincterek ellazulnak, paraszimpatikus hatásra a detrusorizomzat összehúzódik, és a hólyag kiüríti a tárolt vizeletet. Ez a folyamat mindig a detrusorizomzat és a záróizmok összehangolt mûködésének eredménye, mely magasabb

1029

1030

22. FEJEZET


szintû központi idegrendszeri szabályozás alatt áll. Az urethrában mindkét nemben van egy vegetatív szabályozás alatt álló belsô sphincter (hólyagnyaki simaizomsphincter) és egy akaratlagosan kontrollálható külsô sphincter (harántcsíkolt izom). Nôknél a húgycsô rövid (3–4 cm), érthetô tehát, hogy gyakrabban alakul ki vizelettartási zavar. Férfiaknál a hosszabb húgycsô (25 cm) és a kiáramlást csökkentô egyéb tényezôk (pl. prostata) magyarázzák a ritkább tartási, ugyanakkor a gyakoribb vizeletürítési zavarokat.

A vizeletkiválasztó, -elvezetô és a férfi nemi szervek funkciójának károsodásai A funkciókárosodások szempontjából megkülönböztetjük: • a vesék és a felsô húgyutak, • az alsó húgyutak • és a férfi nemi szervek károsodásait.

A vesefunkciók károsodási A férfi nemi szervek funkcionális anatómiája A penis funkciói a szexuális aktus megvalósítása, a vizelet és a ondó elvezetése. Állományában az erekciót biztosító spongiózus és kavernózus testeket tartalmaz. Az erekció bonyolult neurológiai, vaszkuláris és hormonális folyamatok által meghatározott folyamat. Az ejakuláció az ondósejteket, a prostata és az ondóhólyagok váladékát tartalmazó sperma eltávolítása a külsô húgycsônyíláson keresztül. A szexuális funkció megvalósításában fontos szerepet tölt be a penis érzékelô rendszere. A scrotum a heréket, a mellékheréket és az ondóvezetéket tartalmazó és védô tömlô. Disztenzibilis fala megfelelô mozgékonyságot biztosít a heréknek. A herék ondósejteket és számos férfi nemi hormont termelnek (a szervezetben termelôdô tesztoszteron 95%-át). A hormontermelést és a spermatogenezist a hypothalamus–hypophysis rendszer szabályozza. A herék poszterolaterális részén lévô mellékherék tárolják az ondósejteket. Itt zajlik a sejtek érése. A prostata fibromuszkuláris felépítésû mirigy, mely a hólyagalap hátsó felszínén helyezkedik el. Kivezetôcsöve az urethra hátsó részébe nyílik. Hátsó felszínén helyezkednek el a ductus deferens tágulatának megfelelô ondóhólyagok, melyek nyílása szintén az urethrába torkollik.

A vesefunkciók károsodásainak fôbb típusai: • a filtrációs funkció károsodása, • a reabszorpció, • a sav-bázis egyensúly, • a víz- és sóháztartás, • a vérkeringés zavarai. A vesefunkciók komplex károsodása az urémiás toxinok felszaporodásával, szervi károsodásokkal jár – gyûjtônéven veseelégtelenségnek nevezzük ezt az állapotot. A vesekárosodások idôbeni lefolyásuk és súlyosságuk szerint három kategóriába sorolhatók. Akut veseelégtelenség. Az akut veseelégtelenség hirtelen fellépô, általában reverzíbilis állapot, mely a vese elôzetes károsodása nélkül alakul ki. Gyakran az elsô tünete oligo-, illetve anuria. Döntô kritériuma a glomeruláris filtráció (GFR) csökkenése és a szérumkreatinin-szint emelkedése. A keletkezés mechanizmusa szerint: • Prerenális: • folyadékvesztés, • heveny szívelégtelenség, • keringés eredetû (vérzés, szeptikus sokk stb.), • haemolysis, myolysis. • Renális: • vesebetegség (glomerulonephritis, intersticiális nephritis, veseérbetegség), • tubulus necrosis (gyógyszer, kémiai anyagok),

22. FEJEZET

• húgysav-felszaporodás a tubulusokban. • Posztrenális: • az alsó húgyutak obstrukciója következtében alakulhat ki. A lefolyás stádiumai: • Oligo-anuria (néhány nap): • nátrium- és vízretenció, • metabolikus acidosis, • kreatininfelszaporodás, neurológiai tünetek, vérzés. • Polyuria (napok). Akár 4 liter vizelet is lehet naponta. • Restitúció (hetekig is eltarthat). Diagnózis. Az akut veseelégtelenség kimutatása elsôsorban laboratóriumi eszközökkel történik. A szükséges laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, ionok, kreatinin, karbamid, húgysav, májfunkció vizsgálata, vizeletvizsgálat, a vizelet bakteriológiai vizsgálata, ASTRUP. Szükség lehet Ca-, P-, hormonmeghatározásra is. A képalkotó eljárások közül hasi, esetleg szívultrahang, mellkasröntgen, osteoporosis esetén csontröntgen szükséges. Terápia. Lehet konzervatív, nagy mennyiségû vízhajtóval, melyeket a tüneteknek megfelelôen vérnyomáscsökkentôvel, kardiákumokkal kell kiegészíteni. Ki kell zárni az obstruktív uropathiát! Ha a konzervatív kezelésre a vizelettermelés nem indul meg, hemodialízis szükséges. Az akut veseelégtelenség intézeti elhelyezést kíván. Ø A teljes restitúció után normális laboratóriumi leletek, veseszcintigráfia birtokában, rendszeres kontroll mellett a tartós károsodás értéke 0%. Krónikus veseelégtelenség. A krónikus veseelégtelenség csökkent glomerulusfiltráció következtében kialakuló progresszív és irreverzíbilis betegség. A krónikus vesebetegség kritériumai: • Három hónapon túl fennálló vesebetegség, mely feltételezhetôen 12 hónapja vagy régebben fennáll.


• Progresszív folyamat. • A károsodás fokát enyhítheti a kezelés. • A háttérben álló megbetegedések: • recidiváló húgyúti fertôzések, • nephrolithiasis, • nephrosis-szindróma. Etiológia: • 35% • 20% • 15% • 10% • 10%

krónikus glomerulonephritis, diabéteszes glomerulosclerosis, krónikus pyelonephritis, nephropathia analgetica, policisztás vese.

Ø A krónikus veseelégtelenség fokozatait (stádiumait) és azok értékelését a 22.2. táblázat (l. 1032. oldal) mutatja be. Teljes veseelégtelenség. Felléphet mindkét oldali szinkron vagy aszinkron nephrectomia, egyoldali vesesérülés után az ellenoldali vese agenesiája vagy teljes funkcionális károsodása esetén (hypoplasia, hydronephrosis, pielonefritiszes, end stage vese). Kardinális tünete az anuria. Kezelése hemodialízis, vesetranszplantáció útján történik. Az állapot progressziója az alapbetegségtôl (daganat, vagy betegséget kísérô társbetegségek) függ, mely lehet súlyos cardiomyopathia, hypertonia, központi idegrendszeri betegség stb. A veseelégtelenség stádiumai: • A vesekapacitás csökkenése (I. stádium) – kreatininclearence: 75–50, tünetmentes, a BUN, a szérumkreatinin-szint normális. Szérumkalcium, -foszfor normális. Latens, tünetmentes periódus. • Csökkent vesemûködés (II. stádium) – kreatininclearence: 50–25. Azotaemia, magasabb BUN, RN, húgysavtartalom. Emelkedik a szérum parathormonszintje, csökken a vese koncentrációs és dilúciós képessége, esik az eritropoetin- (EPO-) termelés. • Krónikus veseelégtelenség (III. stádium) – kreatininclearence: 25–10. Isostenuria, hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperkalaemia, a D-vitamin-termelés csökkenése, anaemia.

1031

1032

22. FEJEZET


• Teljes veseelégtelenség – kreatininclearence <10. Az uraemia tünetei, sokszervi károsodások. Szervi károsodások esetén fontos szempont, hogy az uraemia megszüntetése esetén a károsodások megszûnnek-e, vagy sem. A legjellemzôbb elváltozásokat a 22.5. ábra mutatja be. Az urémiás toxikus anyagok felszaporodása számos szervet, szervrendszert károsít – urémiás szindrómát okoz. A szervi károsodások a korai stádiumban lehetnek reverzíbilisek – dialízissel, veseátültetéssel kezelhetôk –, késôi stádiumban irreverzíbilisek. A károsodás súlyossága és a fogyatékosság, a rokkantság foka között létezik – de nem okvetlenül arányos – összefüggés, mely a beteg életének, munkájának körülményeitôl, követelményeitôl is függ. A rendszeres dialízis pl. lehetetlenné teszi a folyamatos munkavégzést. A vesekárosodás lehet akut, átmeneti (reverzíbilis), átmehet progresszív folyamatba. Ezen esetekben, valamint a krónikus betegségek esetén a károsodás tartós, mely lehet reverzíbilis, irreverzíbilis és részben reverzíbilis. A károsodás mértékét laboratóriumi adatokkal lehet jellemezni.

Ø A vese eredetû fogyatékosságot és rokkantságot egyénileg, a képességek és a követelmények összevetésével lehet meghatározni. • Teljesen kompenzált stádiumban, normális, alig emelkedett szérumkreatitin-szint esetén, melyet gyakran látunk egyoldali nephrectomia után is, a rendszeres kontroll, a bô folyadékfelvétel elegendô, a beteg teljes mértékben elláthatja munkáját. • A második stádiumban lévô beteg kezelése komplex; vízhajtó, vérképzésserkentô, vérnyomáscsökkentô gyógyszerek szükségesek lehetnek. Krónikus pyelonephritis esetén antibiotikus kezelés is szóba jön. A beteg könnyû munkát végezhet. • A harmadik stádiumban a beteg rendszeres orvosi, esetenként intézeti kezelése szükséges, sôt, ebben a stádiumban hemodialíziskezelés is szóba jön. Komplex nefrológiai gondozás, kardiológiai, sebészi, neurológiai konzílium is szükséges lehet. A beteg gyakorlatilag munkaképtelen. • A negyedik stádiumú beteg terminális fázisban van, folyamatos intézeti kezelésre szorul, dialízis szükséges, a beteg teljesen munkaképtelen.

22.2. táblázat. A krónikus veseelégtelenség stádiumai és a károsodások értékelése

Stádium

Laborlelet

Tünet

Össz-szervezeti egészségkárosodás (%)

Teljesen kompenzált

GFR < 90 ml/min se-kreat. normális

nincs

0

Kompenzált tünetek

GFR < 60 ml/min se-kreat. < 6 mg/dl

polyuria, polydipsia, anaemia, Ca–P-háztartás zavara

50

Dekompenzált tünetek

GFR < 20 ml/min se-kreat. > 6 mg/dl

metabolikus acidosis, osteoneuropathia

80

Teljes veseelégtelenség (uraemia)

GFR < 10 ml/min se-kreat. > 12 mg/dl

oedema, hypercalcaemia, metabolikus acidosis, osteopathia, pruritus, hypertonia, cardiomyopathia stb.

A diagnosztikai eljárások megfelelnek az akut veseelégtelenségnél leírtaknak. Terápia: stádiumfüggô.

80–99

22. FEJEZET

bôr • viszketés • sárgás pigmentáció endokrin/anyagcsere • hyperparathyreosis • fokozott inzulinrezisztencia • amenorrhoea • impotencia • hyperlipidaemia

sav-bázis/elektrolit • anion gapacidosis • hyperkalaemia • folyadéktúlterhelés • hypocalcaemia • hyperphosphataemia • hypermagnesaemia


idegrendszer (központi) (környéki) • ingerlékenység • kesztyû-és zokniszerû érzéskiesés • alvászavar • „nyugtalan láb” • levertség • lógó lábfej vagy csukló • anorexia • convulsiók • coma csont-izom • izomgyengeség • köszvény és álköszvény • renális osteodystrophia

urémiás szindróma

gasztrointesztinális • anorexia • hányinger • hányás • ízérzészavar • gastritis • ulcus pepticum • gyomor-bél vérzés

kardiovaszkuláris • cardiomyopathia • arrhythmiák • pericarditis • akcelerált atherosclerosis

hematológiai • anaemia • vérzési rendelleneségek • leukocytamûködés-zavar pulmonális • nem kardiogén tüdôoedema • pneumonitis • pleuritis

Forrás: Andredi, Carpenter, Bennett, Plum; Cecil, Essentials of Medicine, 4th edition

22.5. ábra. Az urémiás tünetcsoport fôbb megnyilvánulásai

Az alsó húgyutak károsodásai A hólyagfunkció károsodhat a hólyag megbetegedése vagy külsô ok – elsôsorban a beidegzés zavara – következtében. A legjellemzôbb funkciókárosodások: • a hólyag tárolókapacitásának csökkenése vagy hiánya a hólyag falát érintô különbözô betegségek, rendellenességek (gyulladás, daganatok, ismételt mûtétek, fejlôdési rendellenességek, sérülések) következtében, • a vizelettartás és -ürítés zavara (incontinentia), mely a sphinctermechanizmus vagy a beidegzés károsodása következtében alakul ki, • fájdalmas vizeletürítés, mely leggyakrabban a hólyag és az alsó húgyutak gyulladásos megbetegedéseinél fordul elô.

A tárolási zavarok elsôsorban incontinentia képében jelennek meg. A hólyag eredetû vizelettartási zavarok a késztetéses (urge) incontinentia csoportba sorolhatók. Jellemzô az erôs ingerhez társuló, akaratlan vizeletvesztés, mely a motoros forma (detrusor hiperaktivitás, detrusor hiperreflexia) esetén akaratlan detrusorkontrakcióhoz kapcsolódik, a szenzoros forma esetén akaratlan kontrakciótól függetlenül jelentkezik. Az okok között szerepelhetnek lokális hólyagbetegségek (gyulladás, kô, daganat, szenilis atrophia, sugárkárosodás, zsugorhólyag stb.), extravezikális kiváltó faktorok, melyek elsôsorban a szakrális vizelési központ feletti, gerinc-, illetve agyi károsodások (tumor, sérülés, mûtétek, degeneratív betegségek, gyulladások, fejlôdési rendellenességek) következtében jelentkeznek. Tárolási zavarhoz vezethet a medencefenék izomzatának

1033

1034

22. FEJEZET


elégtelen mûködése is (stresszincontinentia). Ez utóbbi formának lehet anatómiai oka (urethrahipermobilitás, záróizom-elégtelenség) vagy lehet beidegzési zavar következménye, ez az úgynevezett neurogén stressz incontinentia (petyhüdt medencefenék). A hólyag eredetû ürítési zavarok hipo- vagy akontraktilis hólyagmûködés (miogén károsodás) vagy areflexiás hólyagmûködés (neurogén károsodás) következtében alakulnak ki. A miogén lézió lehet idiopátiás, többnyire azonban alsó húgyúti obstrukció miatt szekunder módon, a hólyagfal túlnyúlása miatt jelentkezik. A túlfolyásos hólyagmûködési zavarokat a szakrális vizelési központ, az ez alatti gerincvelô-lézió vagy a perifériás idegrendszer károsodása (sérülések, meningomyelokele, degeneratív betegségek, polyneuropathiák, gyulladások, daganatok, mûtétek) okozza. Ürítési diszfunkciót okozhatnak az alsó húgyutak organikus obstrukciói (BPH, strictura stb.), illetve a funkcionális (pl. detrusor sphincter diszszinergia) elváltozások. Ezen elváltozások dysuria (obstruktív zavar) vagy pollakisuria, nycturia imperatív ingerek (irritatív eltérés) formájában jelenhetnek meg. A károsodások értékelése során azt vesszük figyelembe, hogy a vizelettartással, -ürítéssel kapcsolatos panaszok, tünetek mennyire állandóak, milyen súlyosak és milyen fokon befolyásolják a vizsgált személy életét, munkavégzô képességét. További szempont a szükséges gyógykezelés jellege, tartóssága és eredményessége. A károsodások kritériumait képezik a vizelettárolással és -ürítéssel kapcsolatos panaszok és tünetek: • az akaratlagos vizeletürítés kontrollja, • vizeletincontinentia, • dizuriás panaszok, illetve vizelési képtelenség, • húgyúti fertôzés, • a felsô húgyutak állapota, • a tárolási és az ürülési fázisban mért detrusornyomás, illetve a hólyagcompliance és -kapacitás alakulása, • a kezelés szükségessége (konzervatív, sebészi),

• a kezelés várható idôtartama, költsége (mûtét, gyógyszer, betét stb.), • a szokásos korábbi napi tevékenységre, illetve a korábbi munkavégzésre kifejtett hatás. A gyakori vizelés lényegesen befolyásolja az egyén napi életét, tevékenységét: az óránkénti többszöri vizelés mellett folyamatos munkát végezni gyakorlatilag lehetetlen. A gyakori éjszakai vizelés zavarja az alvást, kimerültséghez, a figyelem csökkenéséhez vezethet. Az inkontinens beteg betét, pelenka viselésére kényszerül, vagy állandó katétert kénytelen viselni. Mindez akadályozza a mozgásban, a kellemetlen illat gátolja a közösségi részvételt. A hólyagkapacitás csökkenése kialakulhat krónikus cystitis, irradiációs cystitis, ismételt mûtétek, daganatos degeneráció következtében. A hólyagfunkció-károsodásoknak lehetnek intravezikális és extravezikális okai. Az intravezikális okok között szerepel a hólyagkapacitás csökkenése, a krónikus gyulladások, kövek, daganatok. Az extravezikális okok elsôsorban a detrusormechanizmus idegi szabályozásának (agy, gerincvelô, perifériás idegek) rendellenességei. A vizelettartás zavara, az incontinentia olyan, az akarattól független vizeletvesztés, amely szociális és higiénés problémákat okoz és objektíven demonstrálható. Az incontinentia számos betegség velejárója, etiológiája igen változatos. Ennek megfelelôen több formáját különböztetjük meg: • Stresszincontinentia. Általában nôknél fordul elô köhögés, nevetés, tüsszentés, nehéz tárgy emelése során, amikor a hólyagnyak hipermotilitása és/vagy a gáti izomzat gyengesége miatt a hólyagban lévô nyomás meghaladja a maximális urethranyomást. • Késztetéses incontinentia. Inperatív vizelési ingerhez társul. Hyperreflexia vagy hólyagbetegség okozza. • Reflex-incontinentia. Abnormális gerincvelôi reflexmûködés következménye, cerebrális zavarok (stroke), degeneratív folyamatok (sclerosis multiplex) következtében.

22. FEJEZET

• Túlfolyásos incontinentia. Teljes vizeletrekedés következtében jön létre, fôleg férfiakon (pl. prostatahyperplasia). • Enuresis diurna és nocturna. Neurogén, pszichogén okok idézik elôl. • Kevert incontinentiák. A vizeletürítés zavarai lehetnek obstruktív (egyenetlen vizeletsugár, vékonyabb vizeletsugár, vizelési nehezítettség stb.) és irritatív (fájdalmas vizelés, gyakori vizelés, parancsoló vizelési ingerek stb.) jellegûek. Jellemzô urethrakárosodások: • Ürítési zavar (obstructio). Lehet organikus vagy funkcionális. A kiáramlási ellenállás növekedéséhez és így obstrukciós (dysuria) és irritatív (pollakisuria, nycturia, nocturia, imperatív ingerek) panaszokhoz vezet. • Tartási zavar (incontinentia). Lehet organikus (pl. medencefenéki descensus) és funkcionális (idegi károsodás, petyhüdt medencefenék). Az urethra részérôl sajátos károsodásnak tekintendô a strictura, mely idôszakos terápiás dilatációt igényelhet. A stricturák és az ureterokutáneus sipolyok, egyéb rendellenességek olykor bonyolult mûtéti beavatkozásokat igényelnek, melyek önmagukban is számottevô károsodást (10–20%) jelenthetnek.

A férfi nemi szervek károsodásai Az erekciós funkció károsodása a legkülönbözôbb okokból alakulhat ki, az anatómiai elváltozásoktól a pszichológiai tényezôkig. A húgycsô, a prostata károsodásai ejakulációs zavarhoz vezethetnek. A nemi szervek szenzoros károsodásai szintén a szexuális funkció zavarát eredményezhetik. A scrotum betegségei, sérülései következtében ezek a protektív funkciók károsodnak. A sperma hiánya (azoospermia) vagy lényeges csökkenése (oligozoospermia) lehet a spermautak obstrukciójának vagy szûkülésének következménye is.


Mivel a prostata körülveszi a húgycsô kezdeti szakaszát, megnagyobbodása obstrukciós jellegû vizelési panaszokat (a vizelés akadályozottsága, a vizeletsugár változása, dysuria, nycturia) okoz.

A vizeletkiválasztó és -elvezetô rendszer károsodásainak kimutatása A vesekárosodások kimutatása Tünetek. A leggyakoribb tünet a polydipsia. A beteg sokat iszik, éjszaka is felkel inni. Csecsemôknél, kisgyermekeknél a fejlôdés elmaradása, étvágytalanság, hányás, hányinger tûnhetnek fel. Felnôtt férfiben a prostatahyperplasia, prostatarák, húgycsôszûkület vagy sphinctersclerosis okozta jelentôs vizeletretenció mindkét oldali vesepangáshoz, hydronephrosishoz vezet, mely lassan alakul ki, a beteg csak fáradtságról panaszkodik és feltûnhet a nagy folyadékfogyasztás. A hypertonia fejfájást, látászavart okozhat. Az urémiás tünetek közé tartozhatnak a viszketés, a menstruációs és a potenciazavarok. Vesefunkció-vizsgálatok. A vesefunkciós vizsgálatok között alapvetô jelentôsége van a glomeruláris filtráció vizsgálatának (GFR, glomeruláris filtrációs ráta), mely egyértelmûen utal a vesebetegség jellegére és súlyosságára. A glomeruláris filtráció állapotára olyan anyagok ürítése („clearence”) alapján lehet következtetni, amelyek csupán filtrálódnak, de nem reabszorbeálódnak és nem is szekretálódnak a vesében. Ilyen anyag a kísérletesen alkalmazott fruktózpolimer, az inulin és a vázizmok metabolizmusa során képzôdô biotermék, a kreatinin. Az ürített kreatinin 10%-a ugyan szekrécióból származik, ennek ellenére az endogén kreatininclearence („Ckreatinin”) a legalkalmasabb és legegyszerûbb módszer a glomeruláris funkció megítélésére. Normális vesefunkció esetén a kreatininclearance 100–120 ml/min.

1035

1036

22. FEJEZET


Minden rutinvizsgálatnak, szûrôvizsgálatnak szerves része kell, hogy legyen a kreatiniaclearence meghatározása, ugyanis így fedezetô fel idejekorán a larvált veseelégtelenség. A számtalan orvos–beteg találkozás során kiderülhet a lappangó idült vesebetegség. Számos szakorvosnak kell tehát rutinszerûen használni a GFR-t: • születéskor a szülésznek, a gyermekgyógyász-neonatológusnak, • a bölcsôdében, óvodában és az iskolában a gyermekgyógyász-iskolaorvosnak, • a gyermekorvosnak (szokványos gyermekbetegségek stb. kapcsán), • fiúk katonaorvosi vizsgálatánál a vizsgáló orvosnak, • a szülész-nôgyógyásznak a nôk kötelezô terhesgondozása során elôírt vizsgálat a vizelet és a vérnyomás rendszeres ellenôrzése, • a kötelezô foglalkozás-egészségügyi vizsgálatok során az üzemorvosnak, • a háziorvosnak egyéb interkurrens betegség miatt, amikor kiderülhet a larvált vesebetegség, • az orvosszakértô minden nefrológiai kérdésnél tájékozott kell, hogy legyen a beteg clearanceértékérôl, • az urológus minden mûtét elôtt rutinszerûen alkalmazza a clearance mérését (esetleg becslését) a kivizsgálás során. Ha a vizelet gyûjtésével problémák merülnek fel, akkor érdemes az ún. vizeletnélküli izotópmetodikák egyikét alkalmaznunk. Ha ez nem megoldható, akkor legalább becsüljük meg pl. a Cockroft–Gault-képlettel, ami minden orvosi rendelôben a software szerves része és így minden orvos néhány kattintással ki tudja számolni a becsült értéket:

Nôbetegnél a kapott eredményt 15%-kal csökkenteni kell. A Ckreatinin rutinszerûen alkalmazandó, mert jóval informatívabb, mint ha csupán a hagyományos szérumkreatinin-, illetve -karbamidszintet és a spontán vizelet fajsúlyát ellenôrizzük! A vér kreatinin-, karbamid-, ionkoncentráció-vizsgálata, valamint a vizelet fajsúlyvizsgálata, üledék-, fehérje- és gennytartalmának vizsgálata csak rövid idôt vesz igénybe. Ugyanígy azonnali információt kapunk a vese morfológiájáról ultrahang segítségével. A parenchyma vastagsága, a vesecysták, a vesepangás, az esetleges vesedaganat, vesekô azonnal szembeötlik. Egyéb képalkotó eljárások késôbb jöhetnek szóba. Urográfia csak közel normális szérumkreatinin mellett végzendô. További információt ad a vese statikus és dinamikus szcintigráfiai vizsgálata. A vese vékonytû-biopsziás vizsgálatának számos nefrológiai indikációja lehet. A krónikus vesekárosodás laboratóriumi adatok és a tünetek által meghatározott súlyossági fokozatát a 22.3. táblázat mutatja be. A vesék kompenzációs lehetôségei miatt a 70–80%-os vesekárosodást a hagyományos funkciós vizsgálatok még nem képesek kimutatni, az egyéb vizsgálati módszerek pedig drágák vagy a gyakorlatban nehezen használhatók. A GFR becslése azonban ma már elvárható. A szubklinikus toxikus ártalmak kimutatására szolgál az ún. biomarkerek meghatározása. A glomerulusok, az interszticiális szövetek, a tubulusok gyulladásos, immunológiai, autoimmun károsodásai jellemzô anyagok – antitestek, antitestfragmentumok, különbözô phagocyták, limfokinek, antigének, mediátorok, prosztaglandinok stb. – megjelenését eredményezik. Különleges jelentôséggel bírnak a rákmegelôzô, a rákos állapotot jelzô biomarkerek.

Ckreatinin (ml/min) =

(140 – életkor években) × testsúly (kg) 72 × szérumkreatinin (µmol/l)

Ckreatinin (ml/sec) =

(140 – életkor években) × testsúly (kg) 48,8 × szérumkreatinin (µmol/l)

22. FEJEZET


22.3. táblázat. A krónikus vesekárosodás fokozatai

A vesekapacitás csökkenése

Veseelégtelenség

Súlyos veseelégtelenség

Teljes vesefunkció-hiány

Kreatininclearence (ml/min)

75–50

50–25

20–10

10<

Se-kreatinin

norm.

↑

↑

↑

RN

norm.

↑

↑

↑

Se-Ca

norm.

norm.

↓

↓

Se-P

norm.

↑

↑

↑

Se-K

norm.

↑

↑

↑

Parathormon

↑

↑

↑

↑

Anaemia

–

–

van

van

Szervi urémiás tünetek

–

–

lehetnek

vannak

Koncentrációs és hígítászavar

–

van

isosthenuria

anuria

Az alsó húgyutak károsodásainak kimutatása Az alsó húgyutak károsodásai kimutatására alkalmazott módszerek: • vizeletvizsgálat, • radiológiai vizsgálat, i.v. pielográfia, cisztográfia, refluxvizsgálat, • UH, • cisztoszkópia, • urodinamikai vizsgálatok. Urodinamikai vizsgálómódszerek. Az urodinamikai vizsgálat lényege a cisztometriás vizsgálat során a hólyag kapacitásának és a hólyag töltôdés közbeni tágulékonyságának (compliance) megismerése, a vizeletáramlás (uroflow) vizsgálata, valamint az urethra ellenállásának (urethra nyomási profil) megismerése. E három adat alapján eldönthetô az incontinentia típusa, és nyomon követhetô a terápia eredményessége. A legújabb készülékek a kontrasztanyaggal feltöl-

tött hólyag képét vizelés közben is bemutatják a már említett paraméterekkel egy idôben és a gáti izmok potenciálját is mérik (video-cisztouretrográfia), így teljes funkcionális képet kapunk a vizeletürítésrôl. Telôdési fázisban fontos megismernünk a detrusor aktivitását (normális, hiperaktív, hipoaktív), a hólyag tágulékonyságát, a térfogat- és nyomásváltozás összefüggéseit (compliance), kapacitását, a vizelési ingerérzetre vonatkozó adatokat, a húgycsô zárónyomását nyugalomban vagy terhelés, provokáció alatt, valamint azt, hogy milyen mértékû hasi nyomásnál következik be a vizeletvesztés (abdominal leak point pressure). A vizelési fázisban a detrusor kontrakcióképességét, az obstrukcióra utaló jeleket, a hólyag és a zárómechanizmus együttmûködését szükséges vizsgálni (22.4. táblázat). • Uroflowmetria. A vizeletáramlást az áramlási rátával jellemezhetjük, mely az idôegység alatt a húgycsövön keresztül kiürített folyadéktérfogatot jelenti ml/szekundumban kifejezve. A kirajzolt áramlási görbe jellemzé-

1037

1038

22. FEJEZET

•

•

•

•

•

•


se fontos részét képezi az áramlási viszonyok analízisének. A vizsgálat során mérjük a kivizelt mennyiséget, a maximális és az átlagos áramlási rátát. A maximális vizeletáramlási ráta normálértéke férfiaknál 14–26, nôknél általában 14–36 ml/sec. Cisztometria. A cisztometria segítségével felvilágosítást kapunk a hólyagfal rugalmasságáról, elaszticitásáról, a detrusor kontrakciós erejérôl, valamint a hólyagnyak mikciós ellenállásáról. A cisztometria segítségével számos funkciózavar diagnosztizálható. Detrusorhiper-, -hipoaktivitás, vagy atonia kimutatható. A vizelési ingerérzet korai vagy késôi jelentkezése, esetleges teljes kiesése egyes neurológiai kórformák elsô jeleként is értékelhetô. Nyomás/áramlásvizsgálat. Az alsó húgyúti obstrukció kimutatása is történhet a vizelési cisztometria alkalmával mért nyomási és áramlási adatok elemzésével. Sphincter/elektromiográfia. A harántcsíkolt izomzatú külsô sphincter akcióspotenciálváltozásait a gáton tûelektródákkal vagy felületi, illetve gyûrûelektródákkal vezethetjük el és regisztrálhatjuk. Húgycsônyomás profilometria. A tárolási fázisban, nyugalmi és stresszhelyzetben, valamint a vizelés alatt is meghatározhatjuk az intravezikális nyomást a húgycsô teljes hosszában. Ambuláns urodinamikai monitorozás. Az ambuláns urodinamikai monitorozás (AUM) a vizeletfolyás (flow), az intravezikális és intraabdominális (rectum vagy hüvely felöli) nyomás, esetenként az intrauretrális nyomás folyamatos megfigyelését jelenti. Videourodinamika. A cisztometria során kontrasztanyaggal kevert folyadékot használva röntgen képerôsítô kontrolljával végzik a vizsgálatot, így a funkcionális diagnosztika mellett egyidejûleg a morfológiai elváltozások is kórismézhetôk.

22.4. táblázat. Az alsó húgyúti funkciók és diszfunkciók urodinamikai meghatározása

Tárolási fázis Detrusoraktivitás • normális (stabil) • hiperaktív – idiopátiás detrusorhiperaktivitás – neurogén detrusorhiperaktivitás

Vizelési fázis Detrusoraktivitás • normális • hipoaktív – akontraktilis – detrusorareflexia

Hólyagérzet • normális • fokozott (hiperszenzitív) • csökkent (hiposzenzitív) • hiányzik Húgycsôfunkció • normális • elégtelen

Húgycsôfunkció • normális • obstruktív

A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásainak értékelése Juhász Ferenc

A vese- és a felsô húgyúti károsodások értékelése A vesefunkció legérzékenyebb kvantitatív mutatója a kreatininclearence. Értékei alapján a veseelégtelenségben szenvedôk viszonylag objektíven csoportosíthatók súlyossági osztályokba. A clearence adatait egészítik ki az egyéb laboratóriumi adatok – a szérum-maradéknitrogén, a kreatininszint, az elektrolitok. A laboratóriumi adatok súlyos eltérései, a koncentrációs zavarok, az anaemia általában a veseelégtelenség súlyos fokára utalnak.

22. FEJEZET

Ø A károsodások fontos kritériumaként értékelendô a gyógykezelés szükségessége, folyamatossága, eredményessége. A kezelés eredményességének megítélésekor a vesék esetében tekintettel kell lenni a következô sajátosságokra: • A krónikus dialízis által lényegesen javulnak ugyan a mért laboratóriumi paraméterek, de a heti 3–4 x 3–4 órás intézeti hemodialízis (HD) életmentô volta mellett jelentôsen csökkenti az egyén munka- és egyéb társadalmi aktivitását, rontja az élet minôségét. A dialízis szükségessége tehát önmagában, a laboratóriumi adatoktól függetlenül is súlyos fokú károsodásnak tekinthetô. Javul a beteg életminôsége, ha a beteg lakásához közelebb lévô, ún. szatellita HDközpontban végezzük a HD-kezelést (nem kifejezett egészségügyi intézményben, hanem ott, ahol a komfortszolgáltatások jók). A beteg nagy önállósággal végzi (ön)kezelését, nôvérfelügyelet alatt. További lehetôség a CAPD (otthon/munkahelyen/kiránduláson stb., azaz szinte bárhol végezhetô folyamatos – continuus –, ambuláns peritoneális dialízis) és a CCPD (otthon – általában az éjjeli alvás alatt, automatával („cycler”) – végzett chronicus ciklikus peritoneális dialízis. Ezek hazánkban már elterjedtek, és jobb rehabilitáció érhetô el velük. A home-HD (hazánkban még ritkaság) otthon végzett HD-kezelés. A drága HDkészülék és a vízgépészeti rendszer a beteg lakásán történô kialakítása. Általában maga a beteg és családtagjai vannak betanítva a kezelésre. Nagyobb a kényelem, jobb a rehabilitáltsági fok, de nagyobb a beteg és a hozzátartozók, illetve az egészségügyiek felelôssége is. • A tartósan dializált betegeknél szövôdmények alakulnak ki, ezért fizikai terhelhetôségük jelentôsen csökken. Nehezükre esik a tartós


•

•

•

•

•

•

járás, a lépcsôn járás, a teheremelés, gyakran még a hajladozás, az állás is. A dializált és a transzplantált betegek fáradékonysággal, gyengeséggel, alvászavarokkal, pszichés károsodásokkal küszködnek. Az általános szervi tünetek – arthropathiák, neuropathiák stb. – kedvezôtlenül befolyásolják a munkaképességet. A sikeres vesetranszplantációt követôen lényegesen javul az élet minôsége. A funkcionális vizsgálatok szerint a vesetranszplantált betegek tényleges képességei jobbak, mint a valós foglalkoztatás arányai. Az Amerikai Egyesült Államokban végzett felmérés alapján a vesetranszplantáció után a munkaképesség az esetek csaknem 2/3ában helyreáll, viszont a transzplantáltaknak csak alig több mint az 1/3-a dolgozik. Hazánkban még rosszabb ez az arány. A dializált és a transzplantált betegek foglalkoztatási rehabilitációja fontos kérdés. Mindenekelôtt szemléletváltozás szükséges a betegek, az orvosok és a foglalkoztatók részérôl egyaránt. A képességeknek megfelelô munkakörülményeket kell számukra teremteni a munkahelyeken és az otthonukban. Ez össztársadalmi, s nem csupán népegészségügyi feladat. Az egyik vese hiánya önmagában, jó vesefunkciók mellett is 10%-os össz-szervezeti egészségkárosodást jelent. (Pl. agenesia, illetve vesedonáció esetén.) A veseelégtelenség egyéb szervi szövôdményei önálló károsodásként értékelendôk, s a vesekárosodások értékeivel kombinálandók, összeadandók. A vesék és a felsô húgyutak károsodásának kritériumait és értékelésüket a 22.5. táblázat mutatja be.

A krónikus veseelégtelenség stádiumától függô fogyatékosság súlyosságát és a rehabilitációs tennivalót a 22.6. táblázat mutatja be.

1039

1040

22. FEJEZET


22.5. táblázat. A vese- és a felsô húgyúti károsodások értékelése*

A károsodások kritériumai

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a 0–14

15–49

50–79

80–99

Kreatininclearence

70–90 ml/min

60–75 ml/min

40–60 ml/min

<40 ml/min

Panaszok, tünetek

intermittálók

intermittálók

állandóak, változó súlyosságúak

állandóak, súlyosak

Gyógykezelés szükségessége, eredményessége

nem igényel állandó ellenôrzést és gyógykezelést

állandó megfigyelést, idônkénti gyógykezelést igényel, eredményes gyógykezelés, eredményes veseátültetés

állandó megfigyelést és gyógykezelést igényel, mely változó eredménnyel jár, dialízis szükséges

az állandó gyógykezelés ellenére is súlyos funkciózavarok

Napi tevékenység

nem korlátozott

idônként, néhány tevékenységben korlátozott

gyakran vagy állandóan, számos tevékenységben korlátozott

gyakorlatilag minden tevékenységben, állandóan korlátozott

* Az értékeket: – egyéb szervi károsodások értékeivel, – szoliter vese esetén 10%-kal kombináljuk. 22.6. táblázat. A krónikus veseelégtelenség stádiumai, jellemzôi a fogyatékosság súlyossága és a rehabilitációs tennivalók szerint

Stádium

I. stádium I. a I. b

II. stádium (kompenzáló polyuria, majd pseudonormuria)

Klinikum (szomatikus eltérések)

Fogyatékosság

Hagyományos nefrológiai teendôk

Célzott rehabilitációs feladatok

kielégítô vesefunkciók

nincs

oki terápia a alapvetô tájékozódó restitutio ad integrum vizsgálatok reményében

GFR ↓ se-kreat ↑ CN ↑ Htk, hgb ↓

gyengeség fáradékonyság munkaképesség ↓ szociális izoláció önértékelés ↓

konzervatív antiurémiás kezelés a rendszeres gondozás során

a team komplex, egyénre szabott szomatikus, pszichoszociális, edukációs és rehabilitációs tervet dolgoz ki

GFR ↓↓↓ se-kreat ↑ CN ↑ Htk, hgb ↓ polyuria, majd pseudonormuria

elôzôek + intrafamiliáris izoláció, testsémazavarok, szorongás az RRT egyes részletei miatt, halálfélelem

Tx-program, Cimino-, Tesio- v. Tenckhoff-katéter, EPO, diabetes vagy más poor risk esetben RRT indul!

- komplex rehabilitációs team-munka: javaslat az RRTmodalitására, a beteg dönt ennek megválasztásában - a HD-géptôl, a személyzettôl, az egészségügytôl való függôség oldása, ill. csökkentése, - munkahelyi rehabilitáció

22. FEJEZET


22.6. táblázat. A krónikus veseelégtelenség stádiumai, jellemzôi a fogyatékosság súlyossága és a rehabilitációs tennivalók szerint (folytatás)

Stádium

Klinikum (szomatikus eltérések)

Fogyatékosság

III. stádium (manifeszt azotaemia)

GFR ↓↓↓↓↓ se-kreat ↑↑↑ CN ↑↑↑ EPO nélkül: Htk, hgb ↓↓↓ + oliguria + urémiás toxicosis

elôzôek + az RRT indultával „mézeshetek”, majd szociális izoláció, kóros projekciók, apathia, depressio, larvált v. manifeszt szuicid késztetések, szorongás, ROD esetén mozgászavar, gyakran halmozott a fogyatékosság

IV. stádium (manifeszt uraemia)

elôbbiek + anuria, majd coma, halál

nem szabad kivárni, hanem meg kell elôzni az idejében megkezdett RRT-vel

Az alsó húgyúti károsodások értékelése Az alsó húgyutak károsodásának kritériumai – dysuria, incontinentia esetén a panaszok és a tünetek tartóssága, a gyógykezelés szükségessége és eredményessége – képezik az értékelés alapját (22.7. táblázat). A vizelet extraanatómiás ürítése a különbözô betegségek, sérülések következtében kialakuló külsô és belsô sipolyokon keresztül valósul meg. A vizeletsipolyokon keresztül a vizelet kontroll nélkül, folyamatosan ürül, betétek, pelenkák viselését teszi szükségessé, a kellemetlen szag kor-

Hagyományos nefrológiai teendôk RRT indul

ø

Célzott rehabilitációs feladatok elôzôek + célzott egyéni és/vagy csoportos terápia

ø

látozza a beteg közösségben való részvételét. A vizeletelvezetés és -ürítés zavarának egyéb módszerekkel nem korrigálható eseteiben a vizelet kivezetését mesterségesen készített extraanatómiás megoldásokkal kell biztosítani. Az intestinumba történô elvezetés esetén (ureterointestinostomia) a vizelet a bélbe ürül. A bôrön keresztül készített vizeletelvezetô szájadékok (stomák) a vizelet felfogása szempontjából elônyösebbek a spontán sipolyoknál, s kevésbé korlátozzák a napi tevékenységet. Ø A vizeletelvezetés extraanatómiás módjai mint tartós károsodások értékelését a 22.8. táblázat mutatja be.

1041

1042

22. FEJEZET


22.7. táblázat. Az alsó húgyutak károsodásainak értékelése

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a

A károsodások kritériumai

0–9

10–24

25–49

50–60

Panaszok, tünetek (dysuria, incontinentia)

idônként fellépô funkciózavar

állandó tünetek, a reflexes continentia megtartott, az akaratlagos hiányzik

állandó tünetek, az akaratlagos kontroll hiányzik, idônkénti vizeletcsorgás

állandó tünetek, állandó vizeletcsorgás

Gyógykezelés

idônkénti gyógykezelés

tartós gyógykezelés

tartós gyógykezelés

állandó kezelés, segédeszköz használata

22.8. táblázat. A vizelet extraanatómiás elvezetésének mint károsodásnak az értékelése

A vizeletelvezetés formája

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a

Spontán vizeletsipolyok

50

Az egyik here hiánya nem eredményezi a spermatogén és a hormonális funkciók károsodását, mivel az ellenoldali szerv ezeket a funkciókat maradéktalanul el tudja látni. Ø Az egyik here hiánya 0–10%-os károsodási értéket jelent.

Mûvi sipolyok, stomák • ureterointestinostomia

10

• nephrostomia

15

• ureterocutaneostomia

10

• cystostomia

10

A férfi nemi szervek károsodásainak értékelése A penis károsodásainak kritériumai az erekciós, az ejakulációs és a szenzoros funkció károsodása. Ø A teljes szexuális funkció elvesztése 10–20%os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményezhet. A scrotum károsodásai közé soroljuk egy részének vagy teljes egészének hiányát, fájdalmát, számottevô megnagyobbodását, a herék mobilitásának csökkenését, abnormális helyzetét, a scrotumban lévô idegen szövetet.

A kétoldali herekárosodás annak fokától függôen károsíthatja az ondósejtek képzôdését, érését és transzportját, a hormontermelést, fertilitási és egyéb zavarokat okozhat. A hormonális deficit a másodlagos nemi jelleg elvesztését, a libidó csökkenését, pszichés problémákat eredményezhet. Ø Fertilis korban lévô férfiaknál a károsodásokat súlyosabbnak kell megítélni, mint az idôseknél. A 22.9. táblázatban a károsodás értékeit 40–50 éves korra adjuk meg, melyhez 40 év alatt az érték 50%-át hozzá kell adni, 65 év felett pedig le kell vonni. A prostata megnagyobbodása vizelési zavarokat, gáttáji fájdalmakat okoz. A fertilitási zavarok, az urethraobstrukcióra utaló panaszok, tünetek a gyógykezelés lehetôségének és eredményességének függvényében veendôk figyelembe. Ø A krónikus prostatitis tartós károsodásként értékelhetô, csakúgy mint a prostata eltávolítása vagy a rosszindulatú folyamatok miatt

22. FEJEZET


22.9. táblázat. A férfi nemi szervek károsodásainak értékelése

A károsodás kritériuma

Az össz-szervezeti egészségkárosodás %-a 0–9

10–19

20–24

Penis

szexuális funkció lehetséges, de az erekció, az ejakuláció, a szenzoros funkció különbözô fokon korlátozott

a szexuális funkció és az erekció megtartott, az ejakulaciós és a szenzoros funkció károsodott

a szexuális funkció kivihetetlen

Scrotum

a scrotum károsodása a herefunkciók gátlása nélkül

scrotumkárosodás a herék elhelyezkedésének változásával, a herefunkciók megtartásával

kezelhetetlen scrotumbetegség, pszichés károsodásokkal*

jelen vannak, de egy szoliter here létezik nincsenek nincsenek nem szükséges

jelen vannak, egy here létezik kimutathatóak kimutathatóak állandó gyógykezelés szükséges, vagy nem lehetséges

a primer szexuális szervek hiánya

jelen vannak jelen vannak folyamatosan nem szükséges

jelen vannak gyakori és súlyos tünetek folyamatos kezelés szükséges

teljes prostatakiirtás

Testis, epididymis • anatómiai elváltozások • hormonális elváltozások • szeminális károsodások • gyógykezelés

Prostata, ondóhólyagok • anatómiai elváltozások • funkciókárosodások • gyógykezelés

* A pszichés károsodások értékei az urogenitális károsodások értékével kombinálandók.

végzett kiterjesztett mûtétek. A prostatamûtétek utáni jelentkezô incontinentia, az erekció zavarai, az egyéb komplikációk tartós károsodásként értékelhetôk. A prostata és az ondóhólyagok károsodásai a húgyúti funkciók károsodását okozzák, és ott kerülnek tárgyalásra. Másrészt eredményezhetnek „saját” károsodásokat is – helyi vagy kisugárzó fájdalom, oligospermia, haemospermia stb. Értékelésük az elôbbieknek megfelelôen történik. Ø A férfi nemi szervek károsodásaihoz csatlakozó pszichés károsodások értékeit önállóan kell meghatározni, és a kombinált módszer szerint kell értékelni.

Az urogenitális betegek foglalkoztathatósága Juhász Ferenc A vesebetegek munkaképesség-változásának elbírálásánál figyelembe kell venni a következôket: • A vesebetegségek különbözôségét, más a gyógyítás lehetôsége ugyanis a különbözô eredetû glomerulonephritiseknek, az egyéb betegségek – diabetes mellitus, hypertoniabetegség – szövôdményeként kialakult vesekárosodásoknak, az interszticiális nephritiseknek (a korábbi nomenklatúra szerint pyelonephritiseknek), a veleszületett fejlôdési rendellenességeknek, a nephritis-szind-

1043

1044

22. FEJEZET

•

•

•

•


rómának. Ugyancsak különbözô ezen betegségek prognózisa. A vesebetegségek gyakran irreverzíbilis stádiumba mennek át. A munkaképesség megállapításánál az alapbetegség mellett legalább olyan fontos tudnunk, hogy milyen stádiumú a vese funkciójának beszûkülése. Figyelembe kell vennünk, hogy a munkavégzô képesség ugyanabban a stádiumban idôszakonként változó lehet. A vesebetegek munkavégzô képességének megállapítása szorosan összefügg a rehabilitáció lehetôségeivel. Mind a beteg, mind a társadalom érdeke, hogy minél tovább tudjon dolgozni, lehetôség szerint az eredeti munkakörében. Arra is tekintettel kell lenni, hogy a foglalkoztatás ne gyorsítsa a betegség elôrehaladását.

Ø A tennivalók meghatározása szempontjából a 22.6. táblázat az iránymutató, a károsodások értékelése a 22.5. táblázat szerint történik. Foglalkozási ártalmak. A munkahelyi toxikus ártalmak szerepét a vesekárosodások terén is nehéz bizonyítani, mivel azok nehezen különíthetôek el a környezeti ártalmaktól és tartós latenciával rendelkeznek. Feltételezik, hogy a teljes veseelégtelenségek 10%-át munkahelyi ártalmak eredményezik. Adatok vannak arra, hogy a szerves oldószerek, a festékek károsíthatják a glomerulusokat. Tubu-

láris és interszticiális károsodást okozhat a kalcium-, a króm-, a krónikus szén-monoxid-expozíció. A xenobiotikumok közül a kloroform, bizonyos fenolok, antibiotikumok okozhatnak hasonló károsodást. Nefrogén diabetes inspidust okozhat a lítium. Az akut vesekárosodást okozó foglalkozási ártalmakat a 22.10. táblázat mutatja be. A krónikus veseelégtelenséget általában több tényezô tartós együtthatása eredményezi. Vesebetegeket, hipertóniás betegeket nem ajánlott nefrotoxikus anyagokkal kapcsolatos munkakörökben foglalkoztatni (22.11. táblázat). Különös jelentôséggel bírnak a karcinogén anyagok. Vizsgálatok bizonyították, hogy az olajfinomításban, a festékiparban dolgozóknál gyakoribb a veserák. A hólyagrák volt az elsôként bizonyított foglalkozási eredetû rákmegbetegedés. A koromgyártás és -kibocsátás, a gázgyártás, a gumigyártás, az alumíniumipar, az aromás aminokkal foglalkozó vegyipar különösen veszélyes e vonatkozásban. A nemi szervek funkciójának károsodásait, a nemi viselkedés zavarait, a fertilitás csökkenését és az egyéb nemi funkciókkal összefüggô zavarokat munkahelyi – elsôsorban toxikus – ártalmak is okozhatják. A férfi nemi szervek részérôl a toxikus „fejlôdési” rendellenességek a gének vagy a kromoszómák számának vagy szerkezetének megváltozásában nyilvánulnak meg. Így pl. az apa ionizáló sugárzásos ártalma a neurális csô záródásának zavaraihoz, leukaemiához vezethet az utódoknál. A káros hatások nagy része a neuroendokrin

22.10. táblázat. Akut veseelégtelenséget okozó foglalkozási ártalmak

Veseischaemia Traumás sokk Anafilaxiás sokk Akut szén-monoxid-mérgezés Hôguta

Tubuláris necrosis higany króm arzén oxálsav etilén-glikol szén-tetraklorid herbicidek inszekticidek

Haemoglobinuria, myoglobinuria crush-szindróma

22. FEJEZET

rendszer befolyásolásával fejti ki hatását – károsodik a spermatogenezis, csökken a libidó stb. Egyes szerves anyagokkal (oldószerek, impregnálószerek, aromatikus szénhidrogének, etilénglikol), ólommal, sugárterheléssel járó foglalkozásoknál mutattak ki hasonló jelenségeket.

22.11. táblázat. Nefrotoxikus anyagok és célterületeik

Célterület

Nefrotoxikus anyag

Proximális tubulus

antibiotikumok • cefalosporinok aminoglikozidok kontrasztanyagok halogenizált szénhidrogének • triklór-etilén • kloroform • szén-tetraklorid fémek • higany • kadmium • króm

Glomerulus

immunkomplexumok antibiotikumok • aminoglikozidok • adriamicin • penicillin

Disztális tubulus

lítium tetraciklinek amfotericin fluorid

Papilla

aszpirin fenacetin nem szteroid gyulladásgátlók


Az urogenitális betegek átmeneti munkaképesség-változása • A heveny alsó húgyúti gyulladásos betegségek (hólyaghurut, prostatitis, urethritis) a szokásos életmenetet gyakorlatilag lehetetlenné tevô gyakori, fájdalmas vizeléssel, vizelési ingerrel járnak, melyek idején a betegek keresôképtelenek. Mindehhez magas láz, elesettség társulhat. • A felsô húgyutak gyulladásos megbetegedéseit magas láz, deréktáji fájdalom, elesettség kíséri. Mindezek miatt, valamint a teljes értékû gyógykezelés megvalósítása céljából a beteg ezen idôszakban keresôképtelen. • A krónikus felsô húgyúti gyulladásos betegségek az exacerbációk idején okozhatnak átmeneti munkaképesség-csökkenést. Amennyiben veseelégtelenséghez vezetnek, tartós károsodást és munkaképesség-korlátozottságot eredményezhetnek. • Az akut veseköves roham átmeneti munkaképesség-változást eredményez. Halmozott rohamok esetén a keresôképtelenség idôtartama tartósabb is lehet. • Non-invazív jellegû daganatos megbetegedések esetén a betegek a gyógykezelés és a rekonvaleszcencia idôszakában keresôképtelenek. Invazív, elôrehaladott rosszindulatú folyamatoknál a károsodások jellege és súlyossága alapján lehet dönteni a munkaképességrôl. Ø A keresôképtelenség idôtartamára vonatkozó ajánlatokat vese- és húgyúti betegségekben a 22.12. táblázat mutatja be.

1045

1046

22. FEJEZET


22.12. táblázat. A keresôképtelenség idôtartama vese- és húgyúti betegségekben (ajánlás)

A keresôképtelenség idôtartama (nap) Betegség

könnyû szellemi, fizikai munka

közepesen nehéz fizikai munka

nehéz fizikai munka

1. Akut glomerulonephritis • veseelégtelenség nélkül • súlyos veseelégtelenséggel

28–35 35–42

35–42 35–42 35–49

2. Akut veseelégtelenség

35–42

35–49

3. Krónikus veseelégtelenség • dialízis • veseátültetés

9–15

4. Akut pyelonephritis

7–21

15–28

5. Krónikus pyelonephritis

7–15

15–21

6. Vesekôbetegség • konzervatív kezelés • lithotripszia • perkután lithotomia • nyitott lithotomia • perkután cystostomia • nyitott cystostomia

5–7 5–10 21–28 28–35 5–10 28–35

5–7 5–15 42–49 42–56 5–15 42–56

7. Akut cystitis, urethritis

5–7

5–10

8. Krónikus cystitis

0–3

0–5

9. Hólyagmûtétek

28–35

42–56

21–28 28–35

28–42 42–56

11. Akut prostatitis

3–5

3–10

12. Krónikus prostatitis

0–3

3–7

10–15

15–21

14. Orchitis, epidydimitis

5–7

7–21

15. Circumcisio

3–5

7–10

14–21

21–28

10. Prostatahypertrophia • TUR • transzvezikális prostatectomia

13. Hydrokele mûtét

16. Orchidectomia

A nefrológiai és az urológiai betegek foglalkoztathatósága Vesebetegségek esetén a károsodások, a munkaképesség elbírálása során a legfontosabb szempont a vese mûködése. A krónikus veseelégtelenség

28–49 35–70

– legyen az bármilyen eredetû – tartós károsodásnak tekintendô. A károsodás fokát a vesék funkcionális állapota határozza meg. Ezek a betegek számottevô fizikai munkavégzésre alkalmatlanok, nefrotoxikus környezetben, pszichés stresszhelyzetekben (hypertonia!), szélsôséges klimatológiai viszonyok között, nyirkos, nagy

22. FEJEZET

páratartalmú munkahelyeken való tartózkodásuk nem ajánlott. Ezen belül: • Teljesen kompenzált stádiumban, ha még fennáll a pályaválasztás lehetôsége, a beteg számára szellemi, könnyû fizikai munkával járó foglalkozást javaslunk. • Kompenzált, de tünetekkel járó veseelégtelenség esetén a betegek számára szellemi foglalkozás vagy könnyû fizikai munka megengedett. • Dekompenzált stádiumban a munkavégzés csak kivételes körülmények között, általában szellemi foglalkozásban engedhetô meg. • A szoliter vese önmagában nem jelent foglalkoztatási korlátozást. Az egyetlen egyik vese izolált betegsége, funkciókárosodása esetén a korlátozásokat hangsúlyosabban kell értékelni. • A sikeres vesetranszplantáció után sem javasolt a nehéz fizikai munka és a nefrotoxikus környezetben történô munkavégzés. • A hemodialízisre, illetve a dialízis más formáira szoruló beteget a foglalkoztatás általános körülményei szerint elôbb vagy utóbb munkaképtelennek nyilvánítjuk. Számára elsôsorban csak szellemi munka, egyénre szabottan megválasztott könnyû fizikai tevékenység, alternatív munkavégzés (otthoni munka, „telemunka”, részmunkaidôs tevékenység) engedhetô meg, illetve javasolható. A foglalkoztathatóságra vonatkozó javaslat kialakulása során vegyük figyelembe a beteg akaratát, és ha munkát kíván végezni – s az nem okozza egészségének további romlását – engedélyezzük neki. Gyakori jelenség, hogy a beteget munkaképtelennek nyilvánítják, aki így a fekete-, illetve szürkegazdaságban kénytelen munkát vállalni, hogy megéljen, családját eltarthassa. Célszerû tehát alapos, egyénre szabott döntést hozni. A döntést a hagyományos orvosszakmai szempontok mellett lélektani, rehabilitációs, szociológiai és társadalom-egészségügyi aspektusok motiválják.


A vese és a húgyutak daganatos megbetegedései esetén a tartós károsodás: • a vesefunkciók, • a vizelettartás és -ürülés mechanizmusának állapota, • az egyéb szervi károsodások megléte és súlyossága, • a gyógykezelés jellege és eredményessége, • a napi tevékenység korlátozottsága alapján ítélendô meg. A munkaképesség elbírálása során az igénylô általános állapota, teherbíró képessége mellett figyelembe kell venni az állapota által igényelt különleges önellátási és higiénés feladatokat, körülményeket (katéter, vizeletgyûjtô betétek, tamponok, vizeletgyûjtô tasakok stb. viselése). A foglalkozási ajánlat meghatározásánál különleges figyelmet kell fordítani a munkahely (munkakör) lehetséges nefrológiai és urológiai jellegû karcinogén ártalmaira (vegyipar, gumigyártás, olajfinomítás stb.).

A nefrológiai és az urológiai betegek rehabilitációja A nefrológiai betegek rehabilitációja Makó János Az orvosi rehabilitáció olyan módszerek összessége, mely a beteg ember aktivitását növelve lehetôvé teszi számára, hogy az adott körülmények között optimálisan tudjon tevékenykedni szociális környezetében. Az orvosi rehabilitáció komplex tevékenység, fizikai, pszichés és szociális szempontokat egyaránt figyelembe kell vennie. A krónikus betegek rehabilitációjához szervesen hozzátartozik a rendszeres állapotfelmérés. Fontos a megfelelô diétás tanácsadás, melyre dietetikai szakkönyvek

1047

1048

22. FEJEZET


állnak rendelkezésre. A krónikus veseelégtelenség progressziója olyan sok tényezôtôl függ, hogy a prognózist pontosan megítélni igen nehéz. A vese nagy funkcionális kapacitással rendelkezik, ezért a veseállomány jelentôs részének pusztulása sem okoz kifejezett panaszokat, ami miatt igen gyakori a fel nem ismert, kisebb-nagyobb mérvû veseelégtelenség. A krónikus vesebetegségben szenvedôket a rehabilitáció szempontjából a következô öt csoportba sorolhatjuk: • krónikus vesebetegség veseelégtelenség nélkül, • krónikus vesebetegség veseelégtelenség, dialízis nélkül, • krónikus veseelégtelenség rendszeres dialízissel, • veseátültetés jól mûködô vesével, • veseátültetés beszûkült vesemûködéssel. Krónikus vesebetegség veseelégtelenség nélkül. Ebbe a csoportba soroljuk a több mint fél éve hematuriás, normális endogén kreatininclearence-szel bíró és glomerulonefritiszes betegeket, akik az akut nephritisbôl nem gyógyultak meg, vagy akiknek nem volt tudomásuk vesebetegségükrôl, és csak a szûrôvizsgálat derített fényt a vizeletelváltozásra. Ôk gyakran panaszmentesek, bár a szemhéj körüli vizenyô jelentheti a vesebetegség elsô tünetét. Tisztázatlan eredet esetén a vesebiopszia eredménye alapján kezdhetjük el a mellékhatásoktól sem mentes gyógyszeres kezelést, illetve kaphatunk információt a betegség lefolyásáról. A másodlagosan kialakult glomerulonephritisekben (glomerulopathiák) – pl. SLE – az alapbetegség kezelésével lassíthatjuk a veseelégtelenség kifejlôdését. Belgyógyászati eredetû krónikus vesemedence-gyulladásban az ismételt, célozott antibiotikus kúrákkal késleltethetjük a vesefunkció rosszabbodását. Csaknem minden normális endogén kreatininclearence-szel rendelkezô hematuriás, proteinuriás, illetve leukocituriás beteg munkavégzô képessége megtartott. Foglalkozásváltoztatás

csak nehéz fizikai munkát végzôknél indokolt. A fiataloknak javasoljuk, hogy olyan pályát válaszszanak, amely nem jár sem nehéz fizikai munkával, sem sok idegi feszültséggel a hypertonia megelôzése érdekében, és ahol nem dolgoznak vesét károsító anyagokkal. Ne legyenek kitéve hideg, túlzott meleg, valamint nedvesség hatásának. Ezeket a betegeket – kevés kivételtôl eltekintve – potenciálisan veseelégteleneknek kell tekintenünk. Mivel a vesebetegség ebben a szakaszban nem okoz panaszokat, és sokszor csak a más betegség kapcsán elvégzett laboratóriumi vizsgálat derít fényt a vesebetegségre, a betegeknek az orvosi vélemény alapján alakul ki betegségtudatuk. Az orvosnak már ekkor ôszintén közölnie kell a betegség valószínû lefolyását. Az adekvát betegségtudat kialakulásához döntô fontosságú az orvos megfelelô szakmai tudásán kívül a tapintat, az együttérzô képesség. El kell magyaráznunk a baj eredetét, várható lefolyását abban az esetben, ha tanácsainkat megfogadja és akkor, ha nem törôdik velük. Célszerû, ha van bizonyos érzelmi töltet a beteg tájékoztatása során. A felvilágosításnál figyelembe kell venni a beteg lelki alkatát, mert az aggályoskodó betegben szavainkkal olyan betegségtudatot alakíthatunk ki, amely éveken át megkeserítheti nemcsak a beteg és környezetének életét, az orvos munkáját, hanem megnehezíti a rehabilitáció lehetôségét is, és a gyógyszeres kezelésnél súlyosabb mellékhatásokat idézhetünk elô. Krónikus veseelégtelenség dialízis nélkül. A vesefunkciók beszûkülése, az azotaemia már egyértelmûen jelzi, hogy a vesebetegség visszafordíthatatlan. A folyamat progressziója függ az alapbetegségtôl, az orvos tudásától és a beteg együttmûködésétôl. A beteg, a társadalom és az orvos érdeke, hogy a veseelégtelenség minél lassabban haladjon elôre, hogy a beteg minél tovább megôrizze munkavégzô-képességét, illetve betegségének megfelelô munkalehetôséget kapjon. A beszûkült vesefunkciójú betegek rehabilitációja nagyrészt az organikus és a pszichés állapot függvénye.

22. FEJEZET

Sokan a veseelégtelenség szakaszában tudják meg, hogy olyan betegségben szenvednek, mely egész további életükre, életmódjukra döntô hatással lesz. Az orvos feladata a kíméletes, de a valóságnak megfelelô információadás. A beteg kellô együttmûködése nélkül az igazi rehabilitáció nem valósítható meg. A betegséget súlyosabbnak tekinteni az orvos részérôl mint a valóság, épp olyan etikai vétség, hiba, mint félvállról venni azt. A beteg szempontjából hátrányos az is, ha súlyosabbnak véli betegségét a reálisnál, és az is elônytelen, ha nem törôdik azzal. Nem helyes, ha a gondolkodás középpontjában a betegség áll, de az sem jó, ha a beteg nem alkalmazkodik a betegség szabta követelményekhez. A vesebetegek döntô többsége dolgozni akar, s el kell dönteni, hogy dolgozhat-e a jelenlegi munkakörében, és ha igen, akkor meddig? A nehéz fizikai munkát és az egészségre káros körülmények között végzett munkát nem ajánljuk. A munkavégzô-képesség függ a veseelégtelenség mértékétôl, egyéb esetleges kísérô betegségektôl vagy attól az alapbetegségtôl, mely a veseelégtelenséghez vezetett, pl. cukorbetegség vagy több szervet károsító immunbetegség. A betegek teherbíró képessége és motivációja különbözô. A kezelôorvos, a beteg és a foglalkozás-egészségügyi szakorvos, üzemorvos közös feladata a döntés a további foglalkoztatásról. Az „üzemorvosnak” jól kell ismernie a beteg munkakörülményeit és a lehetségesen szóba jövô egyéb munkaköröket. Figyelembe kell venni, hogy a munkavégzés nem csak egzisztenciális okok miatt, hanem a beteg önbecsülése, önértékelése, testi-lelki közérzete és életminôsége szempontjából is fontos. A munkavégzô-képesség az évek múlásával, a betegség elôrehaladásával csökken. A fizikai és a szellemi teherbíró képesség nem állandó, jobb és rosszabb idôszakok váltják egymást. Az aktuális helyzetet a család és az orvos együtt állapítsa meg! Ez csak akkor lehetséges, ha a családtagok rendszeres kapcsolatot tartanak a kezelôorvossal, és az orvos is veszi a fáradságot, hogy e kérdésekbe belemélyedjen. Az azotémiás beteg rehabilitációja nemcsak


az urémiás toxinoktól, hanem az igen gyakori renális anaemia okozta hypoxiától is függ. Az eritropoetinkezelés eredményeképpen nagymértékben javult a beszûkült vesemûködésû betegek erônléte, általános állapota, ezzel együtt a munkavégzô-képessége. A jelentôsen azotémiás (se-kreatinin: 500–600 µmol/l) betegek egy része teljes munkaidôben dolgozik. Az eritropoetin adásának szigorú feltételei vannak, ezért csak nefrológiai szakrendelés orvosa jogosult ennek rendelésére. A feltételek közül itt a vashiány megszüntetésének fontosságát kell kiemelni. Az eritropoetinkezelés legfontosabb mellékhatása a hypertonia fokozása vagy elôidézése. Nem szabad figyelmen kívül hagynunk, hogy a vérszegénység kívánt mértékû csökkentésével javul a beteg vérképe, csökken a szöveti hypoxia, s így a beteg általános állapota is javul. A veseelégtelenség progresszióját nem lassíthatjuk önmagában az eritropoetinnel, mert az urémiás toxinok továbbra is kifejtik minden szervet károsító hatásukat. Ezt a tényt a munkaképesség véleményezésénél figyelembe kell venni. A munkaképesség-változás reális megállapítása a legnehezebb a beszûkült vesemûködésû, még nem dializált betegek esetében. A foglalkozási rehabilitáció lehetôségeinek megítélése során nem csupán a laboratóriumi eredményeket kell figyelembe venni, hanem azt is, hogy a munkavégzés kedvezôen is hathat a beteg állapotára. A betegek egy része könnyebb munkát, részmunkaidôben végzett munkát tudna végezni, ha erre meglenne a lehetôségük. A véleményezés során érdemes figyelembe venni a nefrológus szakorvos javaslatát. Krónikus veseelégtelenség dialízissel. A rendszeres dialízist igénylôk munkaképességváltozásának megállapításánál figyelembe kell venni, hogy a dialízisnek két fô formája van: az ún. „mûvesekezelés”, azaz a hemodialízis és az ambuláns peritoneális dialízis (CAPD). A hemodialízissel a krónikus veseelégtelenség végstádiumába jutott betegek 10–15, esetleg 20 évig is életben tarthatók. A dialízistechnika

1049

1050

22. FEJEZET


fejlôdése, az új és új gyógyszerek alkalmazása lehetôvé teszi, hogy mûvesekezeléssel nem csupán az életben maradás feltételeit biztosítsuk, hanem az élet minôségét is javítsuk. Egyik célunk, hogy a dializált beteg tudjon örülni az életnek. Ez igen nehéz feladat, és nagyrészt attól függ, hogy a beteg mennyire rehabilitálható, pontosabban: milyen mértékben lehet a rehabilitálhatóságát megvalósítani. A dialízissel kezelt betegek rehabilitációja szomatikus és pszichoszociális síkon történik. Szomatikus rehabilitáció. A rehabilitáció nem várható a beteg testi állapotának javulása nélkül. Hazánkban éveken át megkésve, azaz már kritikusan alacsony GFR-nél, „urémiás toxicosisban” kerültek dialízisre a betegek. A megkésve elkezdett dialíziskezelés miatt az urémiás toxinok már jelentôsen károsították a különbözô szerveket és szervrendszereket, így a szívet, a keringést, az érpályát, az agyat, idegrendszert stb., ami a beteg rehabilitációját jelentôsen megnehezítette, néha egyenesen lehetetlenné tette. Emiatt nemcsak a laikusok, hanem az orvosok többsége is a valóságnál jóval sötétebben látja még a XXI. század elején is a dializált betegek életkilátásait. Az utóbbi években olyan mértékben növekedett a mûveseosztályok, dialízisközpontok száma, hogy – kevés kivételtôl eltekintve – szakmai indokok alapján minden urémiás beteg kellô idôben kerülhet dialízisre. A rehabilitációt nagymértékben elôsegíti a renális anaemia szuverén gyógyszerének, az eritropoetinnek az adása, ami minden dializált beteg részére térítésmentesen hozzáférhetô. Az nefrogén anaemia megfelelô rendezése növeli a beteg fizikai teljesítôképességét, így a munkavégzôképességét is. Az irodalmi adatok egyértelmûen bizonyítják, hogy a dializált balkamra-hypertrophia eredményes eritropoetinkezelés hatására mérséklôdik. Ez azért fontos, mert a balkamrahypertrophia az egyik tényezôje a kardiovaszkuláris komplikációk kialakulásának, amely a rehabilitációt jelentôsen korlátozza. Az eritropoetinkezelés az dializáltak kezelésében új korszakot jelent, mert nemcsak a túlélést segíti elô, hanem

olyan minôségû életre nyújt lehetôséget, amelyre korábban még gondolni is alig mertünk. A dializált betegeken nem ritka a kisebb-nagyobb mértékû depressio, amely megnehezíti a rehabilitációt. A depressio ritkán endogén, sokkal gyakoribb az exogén eredetû, amelynek oka a szomatikus állapot romlása. A depressio és a teljesítôképesség egymásra hatva circulus vitiosust alakít ki. Ennek megszakítását nagy mértékben segíti elô az eritropoetinkezelés. Saját tapasztalatunk is bizonyítja, hogy az nefrogén anaemia javulásával csökken a depressio, nô a betegek munkakedve. Ha a dilalízist kellô idôben kezdjük el és fel tudjuk használni a modern dialízistechnika és az új, hatékony gyógyszerek nyújtotta lehetôségeket, a fiatal és középkorú betegek rehabilitációs kilátásai igen nagy mértékben javulnak, olykor a munkképesség is helyreáll. A dializált beteg munkavállalását korlátozza a heti három-négyórás kezelés is, hiszen ez heti 12 órát „elrabol”, ami a szállítással együtt heti 24 órát, azaz egy teljes nap „veszteséget” jelent a beteg életébôl. A több éven át dializált beteg rehabilitációját megnehezíti a renális osteodystrophia, ami részben szekunder hyperparathyreosisra, részben a dialízishez társult amyloidosisra vezethetô vissza. A szekunder hyperparathyreosis kifejlôdését lassíthatjuk, talán meg is elôzhetjük aktív D3-vitamin-készítményekkel és foszfátkötô gyógyszerekkel, illetve a modernebb dialízismódszerekkel. Az amyloidosis prevencióját szolgálja a minél biokompatibilisebb dializátorok használata, a hemofiltráció és a hemodiafiltráció alkalmazása. Gyakori kérdés, hogy a dializált betegek vezethetnek-e gépkocsit? A válasz nem egyszerû, mert a dializáltak ebbôl a szempontból is különbözôek. A mûveseosztály vezetôjének felelôssége, hogy javasolja-e a gépjármûvezetôi jogosítvány meghosszabbítását, illetve megszerzését egy-egy konkrét esetben. Külföldön rendszeresen, s egyre inkább hazánkban is, a dialízisközpontok mellé parkolót is építenek, mert általános gyakorlat, hogy beteg saját autóján jár kezelésre.

22. FEJEZET

A pszichoszociális rehabilitációnál nagy figyelmet kell fordítanunk arra, hogy a krónikus dialízisre szoruló betegek számos lélektani hatásnak vannak kitéve. Így pl. a halálfélelem, a munka elvesztésétôl való félelem (a munkanélküliség veszélye), a jövedelem csökkenése, illetve elveszítése, a szociális pozíció csökkenése (a társadalmi hierarchiában kivívott hely elvesztése). További lelki tényezôk: bizonytalanság a jövôt illetôen, a „gépfüggôség”, a személyzettôl, az egészségügyi intézmény(ek)tôl való függôség, durvábban fogalmazva: a kiszolgáltatottság, hogy a géptôl, a korszerû orvostechnológiától és az ezeket mûködtetôktôl függenek mindennapjai. Megváltozik a szexuális aktivitás, a partnerkapcsolat zavart szenvedhet, az orvosi beavatkozásoktól való félelem alakulhat ki, túlzott aggodalom támadhat az egészség elvesztése miatt. A családdal való kapcsolat zavart szenvedhet, reménytelenség alakulhat ki, fôleg ha nincs esély veseátültetésre. Kisebbrendûségi érzés, halálközeli érzések, depresszióra, introverzióra való hajlam fejlôdhet ki. A tartós dialíziskezelés elfogadása általában nehezen zajló folyamat. Az új élethelyzethez való adaptáció fontos tényezôje az, hogy képes-e folytatni a beteg a munkáját. Különösen nehéz a megváltozott életkörülményekhez való alkalmazkodás a korábban vezetô állást betöltô betegeknél. Ezek a betegek nagyon nehezen szokják meg, hogy kiszolgáltatottakká válnak. Ez a konfliktus állandó stresszhelyzetet teremt, ami visszahat az organikus betegségre is, magas vérnyomást, anginás fájdalmat, akár depressiót is okozhat. Az ilyen betegekkel nagyon sokat és körültekintôen kell foglalkozni az orvosnak, nefrológus szakápolónak, esetleg pszichológusnak, a más segítô foglalkozásúnak, hogy a betegséget el tudják fogadni, mert e nélkül a rehabilitáció gyakorlatilag szinte reménytelen. Kulcskérdés, hogy a család hogyan fogadja vissza a megváltozott egészségû és léthelyzetû beteget: befogadja-e betegségével együtt vagy érzelmileg kiközösíti, mert „értéktelenebb”, „haszontalanabb” lett? Ezen a területen szintén sok a gond, de mennél érettebb, egészségesebb a


család, annál jobban visszafogadják, „visszaszeretik” a beteget maguk közé. Általános tapasztalat, hogy az a beteg tartható mûvesekezeléssel hosszú ideig jó állapotban, akinek stabil a családi háttere. Az otthoni dialíziskezelés, a CAPD jobb rehabilitációt nyújt és nagyobb szabadságot, jobb életminôséget jelenthet. Az intermittáló peritoneális dialízissel („IPD”) szerzett kedvezôtlen hazai tapasztalatok miatt sajnos sok hazai beteg és orvos is idegenkedik a minôségében már más, otthoni hasi dialízistôl. Ma már a dializált betegek zöme a társadalom hasznos tagjának érezheti magát. Produktív munkájuk akár otthonukban, akár munkahelyükön erre alkalmassá teszi ôket. Igen kevesen, de vannak, akik önellátásra képtelenek. Ez érthetô, ha figyelembe vesszük, hogy a betegek életkora ma már nem jelent dialízis-ellenjavallatot. Jól mûködô veséjû transzplantáltak. A sikeres veseátültetés nagymértékben javítja a rehabilitáció lehetôségét. • Megszünteti az uraemia minden szervet károsító hatását, így lehetôség nyílik azok részleges vagy teljes regenerációjára. • Felszabadul a dialízis okozta idô- és helybeli kötöttségek alól. • Javul az életminôség. • Megszûnik az a lelki feszültség, amit az élet bizonytalansága, olykor kilátástalansága okozott. A transzplantáltak életkilátásai átlagosan jobbak, mint a dializált betegeké. A transzplantáció utáni rehabilitáció sikerességének a legjobb fokmérôje a foglalkoztatottság. A sikeres veseátültetés következtében javul a fizikai kondíció, de nem ajánlott a nehéz fizikai munka, a veszélyes, fôleg nefrotoxikus anyagokkal, vegyszerekkel való munka, a fokozott hôhatással, stresszel, idegi feszültséggel járó munkahely. A betegek az átültetés után 3–5 hónap múlva általában visszanyerik munkaképességüket. Azok a betegek, akik a dialízis alatt is dolgoztak, a transzplantáció után is csaknem mindig folytatják munkájukat. Ez is ki-

1051

1052

22. FEJEZET


emeli a dializáltak rehabilitációjának jelentôségét. Nagy hangsúlyt kell fektetni e betegek oktatására, továbbképzésére. Külföldi tapasztalatok szerint a transzplantáltak 2/3-a általános és középiskolába, 1/5-ük felsôoktatási intézménybe jár. A fiatal nôk fogamzóképessége helyreáll, szülésre vállalkozhatnak. A terhességek 50%-a koraszüléssel végzôdik, 10%-ban lép fel rejekciós krízis. A megszületett gyermekeken nem észlelhetôk gyakori és jellemzô eltérések. A transzplantált betegeknek folyamatos orvosi megfigyelésben és ellenôrzésben kell részesülniük. Az orvosi elôírásokat pontosan be kell tartani. Kerülni kell a fertôzôdés lehetôségével járó szituációkat: • a tömegközlekedést, a nyilvános fürdôket, uszodákat, • a fertôzés kockázatát hordozó ételeket (hidegtálak, disznósajt, konzervek stb.). Az étkezésben fontos az arteriosclerosis, a heveny gastroenteritisek megelôzése. Gyakori, egyszerre kis mennyiségû, zsír- és koleszterinszegény étrend, a diabetogén gyógyszerek hatásának ellensúlyozása szükséges. Tiltottak az élvezeti szerek (dohányzás, alkohol, drogok). Kiemelten fontos a személyi higiéné betartása. Háziállatok csak fokozott higiénés megszorítások mellett tarthatók. Kerti- vagy földmunkák esetén védôeszközök használata szükséges. A sport és a kultúra a transzplantált betegek rehabilitációjának legsikeresebb területe. A kondíciójavító sporttevékenység mellett lehetséges – és eredményes – a versenyszerû sportolás is. Általában futás, kocogás, könnyû gimnasztika ajánlott, a küzdôsportok viszont nem javasoltak. A transzplantált betegek világszerte számottevô civil tevékenységet folytatnak. Magyarországon mûködô érdekvédelmi szervezetük, a Magyar Szervátültetettek Szövetsége, a transzplantációs programot segítô civil szervezet a Hungarotranszplant Közhasznú Társaság. A civil szervezetek (nonprofit szféra), a nem egészségügyiek és a profitorientált szféra bevonása a rehabilitációba össztársadalmi feladat.

• A Vesebetegek Egyesületeinek Országos Szövetsége (VORSZ), illetve helyi önsegítô („self help”) csoportok, • helyi egyesületek, alapítványok, • egyházi, vallási, karitatív csoportok, • civil önkéntesek, • az önkormányzat, a TB, az ÁNTSZ munkatársai, • családsegítô szolgálatok stb. Veseátültetés beszûkült vesemûködéssel. A transzplantációk sajnos nem mindig vezetnek sikerre. A beültetett vesék nem ritkán elôbb vagy utóbb károsodhatnak. Az ilyen betegeket úgy kell tekintenünk, mint akik elôbb vagy utóbb dialízisre szorulnak. A rehabilitáció szempontjai lényegében megegyeznek a 2. csoportba (krónikus vesebetegség veseelégtelenséggel, dialízis nélkül) sorolt betegekével, a rehabilitáció sikere azonban nem csak a betegségtôl, a betegtôl és az orvos munkájától függ. Hiába akar és tudna is a beteg dolgozni, ha nincs rá lehetôsége. A beteg ember munkavállalásának csak akkor van realitása, ha ezt az illetékes intézmények is igyekeznek elôsegíteni.

A húgyúti betegségekben szenvedô betegek rehabilitációja Romics Imre, Fazakas László Az urológiai beteg rehabilitációja során a feladatokat három irányban lehet meghatározni: • az obstruktív jellegû megbetegedésben szenvedôk, • az inkontinens betegek és • a szexuális zavarokban szenvedô betegek rehabilitációja. Az urosztómás betegek rehabilitációja. A hólyagnyakon vagy a húgycsôben lévô akadály – daganat, kô, sérülés, szûkület, fejlôdési rendellenesség – elzárja a vizelet útját, melynek következtében különbözô fokú vizeletürítési nehezítettség jöhet létre. A vizeletürítés akadályozott-

22. FEJEZET

sága másodlagosan veseelégtelenséget, cystitist, pyelonephritist, kôképzôdést okozhat. A vizelet elvezetése átmenetileg katéterezéssel megoldható. Tartós esetben azonban különbözô vizeletderivációs módszereket lehet alkalmazni, melyek sajátságos ápolási, rehabilitációs feladatokat is jelentenek: • Cystostoma esetén 3–4 hetente, steril körülmények között cserélendô a katéter. • A nephrostoma cseréje 4–6 hetenként esedékes. • Az ureterosztómás beteg kontinensen vizel, különösebb gondozást nem igényel. • Az ureteroileosztómás, ureteroszigmoideosztómás betegek rendszeres ellenôrzést igényelnek veseultrahang, sav-bázis egyensúly, (ASTRUP). • Az urosztómás (ileoconduit, ureteroileocutaneostoma, uretercolocutaneostoma) beteg állandóan stomazsák viselésére kényszerül. A stomazsák rögzítésére szolgáló felület bôrbarát, nem allergizáló anyagokból készül. • Kontinens, katéterezhetô vizeletes stomák esetén a continentiát a bélhólyaghoz (a „mesterséges” hólyaghoz) kapcsolódó, bélbôl képzett szelepek biztosítják. A kontinens urostomán keresztül a bélhólyagot 3–4 óránként katéterrel ki kell üríteni. Katéterezés, önkatéterezés. Az intermittáló katéterezés többnyire neurogén hólyagmûködési zavar (detrusorareflexia, hipokontraktilitás, sphincter-dyssinergia) esetén alkalmazható. A katéterek készülhetnek természetes (latex, kaucsuk) vagy szintetikus anyagból (polivinilklorid, poliuretán, szilikon), felületüket bevonhatják „elônedvesítô” (teflon, hidrogél) anyaggal. Az egyenes végû katéter a Nelaton-katéter, a férfiaknál a könnyebb bevezetést biztosító, hajlított végû Tiemann-katétert, állandó használatra a ballonos Foley-katétert használják. Neurogén hólyag esetén intermittáló katéterezés végezhetô areflexiás, hipokontraktilis, illetve hiperreflexiós hólyag esetén az incontinentia megelôzésére. Hiperreflexiós hólyagmûködés esetén kon-


domurinal alkalmazható, ha a beteg residuummentesen üríti hólyagját. A reflexes hólyagürítés bekövetkezhet spontán vagy triggerelt módon is (a szuprapubikus tájék kopogtatásával, ütögetésével). A prostatamûtétek utáni rehabilitáció. A transzuretrális resectio, TUR után ritkán 1, általában 2 napig van bent a katéter, hazamenetel elôtt kiveszik. A mûtét után kialakuló átmeneti vagy hamis (urge) incontinentia idôvel megszûnik. Valódi incontinentiáról csak akkor beszélhetünk, ha azt urodinámiás vizsgálat igazolja. Megszûntetése ingeráram-kezeléssel, incontinentiagátló mûtétekkel, mesterséges sphincter beültetésével történhet. Lényegében ugyanez a tennivaló a transzvezikális és a radikális vesiculoprostatectomia után kialakuló incontinentia esetén is. Mindhárom mûtéti típusnál megfigyelhetô tendencia a kórházi ápolási idô rövidülése. A fôleg finanszírozási okokra visszavezethetô jelenség ma már egyes országokban ott tart, hogy ezen mûtétek nagy részét (akár a radikális prostatectomiát is) néhány napos sebészeti ellátásként mûvelik. Ez természetesen megváltoztatja a rehabilitáció feladatait is, hiszen a gyógyulási idô nagyobb része az otthoni ápolás, lábadozás idôszakára jut. Emiatt még nagyobb jelentôséggel fog bírni a jövôben az otthoni lábadozási idôszakra való felkészítés, az otthoni rehabilitáció kérdése. Ez egyúttal a beteg alaposabb felvilágosítását, felkészítését jelenti az otthoni posztoperatív szak feladataira, valamint szorosabb, akár mindennapos telefonkapcsolat kialakítását feltételezi kezelôorvos és beteg között. Segíthet e feladat megoldásában egy, a mainál fejlettebb körzeti nôvéri szolgálat kialakítása és egy olyan, közérthetô felvilágosító szóróanyag kidolgozása, ami szintén segítséget nyújthat a betegnek az otthoni rehabilitációs feladatok közötti eligazodásban. Fontos felhívni a figyelmet a prostatarákos beteg pszichés rehabilitációjának szükségességére. Több okból kifolyólag is gyakorlatilag megoldhatatlan feladat minden egyes újonnan diagnosz-

1053

1054

22. FEJEZET


tizált prostatacarcinómás beteget pszichológushoz küldeni betegségtudatának feldolgozására. Épp ezért nagyon fontos, hogy a halálos betegség tudatával konfrontálódó beteget a hosszú, néha évtizedekre nyúló posztoperatív gondozás során pszichésen megfelelôen vezessük. Ezzel lényegesen javíthatunk a rákos betegek életminôségén. A vizeletinkontinens, vizeletsipolyos betegek rehabilitációja. A vizeletcsorgás vagy a sipolyon keresztül ürülô vizelet irritálja a bôrt, szennyezi a ruhát, kellemetlen illatot okoz, melynek következtében a betegek a vizeletet felfogó betétek, pelenkák, tartályok viselésére kényszerülnek. Tartós csorgás, ürülés esetén a vizelet elvezetését extraanatómiás megoldásokkal (stomák, katéterek) célszerûbb biztosítani. A szexuális zavarok rehabilitációja. Az életminôséget hátrányosan befolyásoló potenciazavar kezelése a rehabilitáció egyik legfontosabb kérdése. Általánosságban elmondható, hogy mindig a legkevésbé invazív kezelési formák, beavatkozások felôl kell haladni az invazívabb, veszélyesebb, több szövôdménnyel terhes kezelési formák felé. • Per os gyógyszeres formák. Foszfodiészteráz5-gátlók: szildenafil, tadalafil és apomorfin. • Külsô vákuumeszközök. E mechanikus esz-

közök vákuumot létesítenek a penis köré helyezett henger és az ehhez csatlakozó vákuumpumpa segítségével, mire vér nyomul a penisbe, erekciószerû állapotot hozva létre. Ebben az állapotban a vákuumhengerrôl egy rugalmas szorítógyûrût lehet a penis tövére gördíteni, ami megakadályozza a vér elfolyását a vénákon keresztül, és fenntartja a vértelt állapotot. • Húgycsôbe adott anyagok. A MUSE néven forgalmazott rendszer prosztaglandin E és alprosztadil húgycsôbe juttatását teszi lehetôvé. A MUSE Magyarországon nincs forgalomban. • Közvetlenül a corpus cavernosumba fecskendezett vazoaktív anyagok. Papaverin vagy papaverin és fentolamin kombinációja vagy prosztaglandin E, esetleg ezek hármas kombinációját öninjekció formájában mélyen a corpus cavernosumba beadva az esetek többségében kielégítô fokú erekciót eredményez. Széles körben alkalmazott terápiás módszer. • Penisimplantátumok, penisprotézisek. Ha az elôbbiekben felsorolt módszerek nem vezettek sikerre, végsô megoldásként alkalmazhatók a corpus cavernosum implantátumok. A többéves tapasztalat alapján technikailag tökéletesített eszköz jó elégedettségi szintet biztosít, de elterjedését gátolja igen magas ára.

Részletes rész Romics Imre, Fazakas László

Nephritis-szindróma Nephritis-szindrómának nevezzük a haematuriával, hypertoniával, veseelégtelenséggel és oedemaképzôdéssel járó glomerulusbetegségeket. A glomeruluskárosodások leggyakrabban immunológiai eredetûek: a glomerulusok bazális membránjait az ellene képzôdött antitestek, antigén–antitest komplexumok, komplementdepozitumok, macrophagok, lymphocyták károsítják. A bazális membrán permeabilitásának fokozódása proteinuriát, a kóros ultrafiltráció a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenését eredményezi. Csökken a sókiválasztás, mely a keringô folyadékvolumen növekedését, következményes szívgyengeséget, hypertoniát eredményezhet. A nephritis-szindróma lehet akut vagy krónikus. Ezen túl megkülönböztetünk primer és szekunder nephritist: • Az elsôdleges glomeruláris betegségek ritkák (membranoproliferatív, mezangiális, IgAglomeruloneprhitis). • A másodlagos glomeruláris betegségek egyéb fertôzésekhez, kollagén-, illetve hematológiai betegségekhez kapcsolódnak. A glomerulonephritis leggyakoribb oka a ß-hemolitikus Streptococcus nefritogén törzsével vagy a Streptococcus pyodermalisszal történt fertôzôdés. A nem Streptococcus eredetû fertôzéses glomerulonephritisek közül megemlíthetô a Pneumococcus-fertôzés, a mumps, a hepatitis B, a toxoplasmosis, a schistosomiasis után elôforduló betegség.

Tünetek. Bevezetô tünete a haematuria és a proteinuria, melyet oliguria, oedemaképzôdés, súlyos esetben veseelégtelenség követ. Jellemzôek a laboratóriumi adatok: • a vizeletben: vörösvérsejtek, vörösvérsejtés hemoglobintartalmú cilinderek, fehérvérsejt- és granuláris cilinderek, • a vérben: azotaemia (a se-kreatinin, és a karbamid-N nô, a clearence (GFR) csökken), a Streptococcus-antigén elleni antitest titere emelkedik (antistreptolysin titer – AST), a szérumkomplement (C3, C4) csökken. Terápia. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a fertôzések antibiotikumos kezelése nem elôzi meg a glomerulonephritis kialakulását, ennek ellenére, ha a vesebetegség idejére bakteriális fertôzés áll fenn, akkor antibiotikumot kell alkalmazni. A kezelés fontos momentuma a diéta: oedema esetén korlátozni kell a sóbevitelt (Na+-bevitelt), azotaemia és acidosis esetén csökkenteni kell a fehérjebevitelt. Hypertonia esetén nagy hangsúlyt kell fektetni az antihipertenzív kezelésre. Ezt a cél szolgálják, valamint az oedemát csökkentik a diuretikumok. Súlyos veseelégtelenség esetén dialízist kell végezni. Prognózis. Az akut glomerulonephritis prognózisa általában jó, a betegek 85–90%-ánál teljes gyógyulás következik be. A betegek egy kis százalékánál súlyos hypertonia, hipertóniás encephalopathia alakul ki. Gyorsan progrediáló glomerulonephritis (rapid progresszív glomerulonephritis – RPGD)

1056

22. FEJEZET


esetén a betegség a betegek többségénél (80%) hat hónapon belül végstádiumú vesebetegségbe progrediál. Gyorsan progrediáló betegség esetén agresszívebb gyógykezelést (prednizolon, ciklofoszfamid, plazmaferézis, dialízis) kell alkalmazni. Ø Az akut glomerulonephritis az esetek többségében átmeneti munkaképesség-változást (keresôképtelenséget) okoz a tünetek fennállása és a rekonvaleszencia idejére. A krónikus glomerulonephritisben szenvedô beteg évekig panasz- és tünetmentes lehet. Gyakran csak a veseelégtelenség (hányinger, hányás, dyspnoe, gyengeség) tüneteivel jelentkezik az orvosnál. Korai szakaszban csak enyhe proteinuria, hypertonia utal a betegségre. Progresszív folyamat, elkerülhetetlenül végstádiumú vesebetegségbe, veseelégtelenségbe torkollik.

Nephrosis-szindróma A vesék proteinuriával, hypalbuminaemiával, oedemaképzôdéssel, hyperlipaemiával járó károsodását gyûjtônéven nephrosis-szindrómának nevezzük. A tünetegyüttes a glomerulusok fehérjeáteresztô képességének súlyos, kóros növekedése következtében jön létre. A nephrosisszindrómát okozhatják: • elsôdleges vesebetegségek: „minimal change” nephrosis, fokális szegmentális („FSGS”), membranoproliferatív, membranózus és mezangiális glomerulonephritisek; • másodlagos vesebetegségek: diabetes mellitus, amyloidosis, immunológiai betegségek (SLE, Schönlein–Henoch-purpura, polyarteritis nodosa), különbözô tumorok (leukaemia, lymphoma), nefrotoxikus anyagok (lítium, penicillin stb.), allergének (rovarcsípés, kígyóméreg, gombaméreg), örökletes okok (Alport-szindróma stb.). Tünetek. Anorexia, fogyás, ödémás szemhéjak, izomsorvadás. Legjellemzôbb tünete az oedema,

mely a szemhéjoedema és a bokaoedema mellett különbözô helyi vizenyôk formájában jelentkezhet: pleurális folyadék, perikardiális folyadék, hydrarthrosis, ascites. Gyakran elôfordul a vérnyomás emelkedése, de kialakulhat hypotensio is. Mivel gyakran gyermekkorban fordulnak elô a kórképek, a gyermekek a fehérje-alultápláltság miatt elmaradnak a növekedésben, az izmok atrófiásak. Gyakoriak a fertôzések. Diagnózis. A jellemzô tünetek mellett megerôsítik a laboratóriumi leletek: • vizelet: proteinuria, cilinderek, lipiduria, mikroszkópos haematuria, magas K-tartalom, • vér: hypalbuminaemia (<2,5 g/dl), lipaemia, a IX. és a XII. faktor csökkenése, a fibrinogénszint, a thrombocytaszám emelkedése. Prognózis. A betegség lefolyása és prognózisa a kiváltó októl függ: • A többnyire gyermekeknél elôforduló szelektív proteinuriával, oedemaképzôdéssel, a vesefunkció megtartottságával járó ún. „minimal change” betegségben a prognózis jó, az esetek 40%-ban spontán remisszió figyelhetô meg, veseelégtelenség ritkán alakul ki. • Az idôskorban, fokozatosan, tünetmentesen kezdôdô, proteinuriával, hypertensióval, azotaemiával járó fokális szegmentális glomerulosclerosisban („FSGS”) a prognózis rossz. A betegség elsô évtizedeiben a betegek több mint a felénél veseelégtelenség alakul ki. A terápia általában eredménytelen, gyakran vezet végstádiumú vesebetegséghez (ESRD = „end stage renal disease”). A betegség az átültetett vesében is recidivál. • A membranózus glomerulopathia felnôtteknél alakul ki, kifejezett proteinuria, a vesefunkciók megtartottsága jellemzi. Lefolyása lassan progrediáló, intermittáló remissziókkal, exacerbációkkal. A betegek 1/4-énél tartós nephrosis, 1/4-énél végstádiumú vesebetegség alakul ki. • Mezangiális proliferatív glomerulonephritisben változó mértékû proteinuria, gyakran hae-

22. FEJEZET

maturia figyelhetô meg. A súlyos proteinuriával járó esetek prognózisa rossz. • A diabéteszes nephropathia a végstádiumú vesebetegség leggyakoribb oka. Inzulindependens diabetesben 30–50%-ban, nem inzulindependens diabetesben 10–20%-ban fordul elô. Jellemzô tünetei az albuminuria, a glomeruláris filtráció csökkenése és a hypertonia. A diabéteszes nephropathia lefolyása 10–20 év, a súlyos proteinuria és a vesefunkciók romlása a súlyos veseelégtelenség, a végstádium kialakulására utal. Terápia. A nefrotoxikus nephropathiák gyógykezelésének fontos eleme a diéta, amely megfelelô mennyiségû (1g/ttkg/nap) „értékes”, azaz esszenciális aminosavakban gazdag fehérjét kell hogy tartalmazzon, csökkentett telítettzsírsav- és koleszterinmennyiséggel. A kálium napi menynyisége 1 mmol/ttkg/nap. Oedema esetén a sófogyasztás csökkentése indokolt. A hypercholesterinaemia kezelésére a diéta mellett alkalmasak a különféle „statim” gyógyszerek. Oedemák esetén a diuretikumok, hypertonia esetén renoprotektív ACE-gátlók használatosak. A gyógykezelés módszereit jelentôsen meghatározza a betegség oka és jellege: • A gyermekkori, remisszióra hajlamos formák jól reagálnak a kortikoszteroidkezelésre. • A fokális glomerulosclerosis („FSGS”) gyakran (az esetek 2/3-ában) nem reagál a kortikoszteroidkezelésre, ezen esetekben a ciklofoszfamid-kezelés lehet a hatásos. • A membranózus nephropathiák enyhébb eseteiben nincs szükség specifikus terápiára, míg súlyos proteinuria esetén kombinált kortikoszteroid + citotoxikus módszerrel kezelendôk. Ø A nephrosis-szindrómában szenvedô betegek a betegség kompenzált stádiumában megtartják munkaképességüket. Nehéz fizikai munka, nefrotoxikus környezetben, szélsôséges klimatológiai viszonyok között végzett munka viszont nem ajánlott számukra.


Relapsusok, fertôzések idején a munkavégzés jellegétôl függôen keresôképtelenség állapítható meg.

Tubulointersticiális nephropathiák A tubulointerszticiális nephropathiák közé tartoznak a tubulusok és az intersticiális szövetek betegségei, amelyeknek megkülönböztetjük akut és krónikus formáit. Akut intersticiális nephrosis. Oka leggyakrabban a különbözô gyógyszerekkel (analgetikumokkal, antibiotikumokkal, nem szteroid gyulladásgátlókkal, „NSAID”) szemben kialakuló, fokozott érzékenységen alapuló toxikus reakció. Sepsis, bizonyos fertôzések (leptospirosis, mononucleosis) is hajlamosítanak a kialakulására. Jellemzô tünete az akut veseelégtelenség, melyet láz, urticaria, hidegrázás, deréktáji fájdalom kísér. A laboratóriumi adatok közül a vizeletben haematuria, steril pyuria, fehérvérsejt-cilinderek, s fôleg az eosinophiluria a jellemzô. A diagnózis abszolút bizonyítékát adja a vesebiopszia, amelyet bizonytalan diagnózis, elôrehaladott veseelégtelenség esetén célszerû elvégezni. A vesefunkció az elsô 6–8 hétben általában rendezôdik. A gyógyulást kortikoszteroidhormon adása gyorsíthatja. Ø A gyógyulás és a rekonvaleszcencia idejére (11–12 hét) átmeneti munkaképesség-csökkenést eredményez. Krónikus intersticiális nephritis. Leggyakoribb okait a 22.13. táblázat mutatja be. Különös figyelmet érdemel az ún. analgetikus nephropathia, mely viszonylag gyakran végstádiumú vesebetegséghez is vezet. Az urátnephropathiák lehetnek akutak vagy krónikusak. A foglalkozási ártalmak közrül elsôsorban az ólom- és a kadmiumexpozíció említendô meg.

1057

1058

22. FEJEZET


Korábban a betegségre a krónikus pyelonephritis elnevezést használták, rámutatva a reflux jelentôségére és a bakteriális fertôzés aszcendáló voltára a kórkép kialakulásában. A vesebetegség tünetei általában nem kifejezettek: nincs jelentôs oedema, mérsékelt a proteinuria, a haematuria ritka. A vizeletben nem mutathatók ki a glomeruláris betegségben észlelhetô cilinderek. A proximális tubulusok károsodása esetén acidosis, glycosuria, aminoaciduria, a disztális tubulusok károsodása esetén acidosis, sóvesztés, hyperkalaemia figyelhetô meg. 22.13. táblázat. A krónikus tubulointersticiális nephritis okai

Húgyúti obstrukciók

–

Anyagcserezavarok

hyperurikaemia hyperoxaluria hypercalcaemia

Gyógyszerártalmak

nem szteroid gyulladásgátlók analgetikumok lítium daganatellenes szerek

Nehézfémek

ólom kadmium réz arany

Rosszindulatú daganatok

myeloma multiplex

Immunológiai betegségek

SLE vasculitisek

Toxikus nephropathiák A különbözô vegyi anyagok, gyógyszerek gyakran toxikus hatással vannak a vesékre. Vesekárosodást okozhatnak a vérben magas koncentrációban keringô, egyébként szokványos ionok (kálium, kalcium, magnézium). A vese toxikus anyagokra való érzékenységét magyarázza a nagy véráramlás, a nagy endothelfelszín, melyek kö-

vetkeztében a vérben keringô anyagok ötvenszer nagyobb arányban kerülnek a vesékbe, s a filtrátum koncentrálása következtében a filtrált anyagok koncentrációja több százszorosára növekedhet. A tubuláris transzport során a gyógyszerek leválnak a kötôfehérjékrôl, toxikus hatásuk növekszik. A gyógyszerek közül a legnagyobb vesetoxicitással az aminoglikozid antibiotikumok, a radiológiai kontrasztanyagok, egyes fájdalomcsillapítók rendelkeznek. A nehézfémek többsége nefrotoxikus hatással rendelkezik. Legjelentôsebb közülük az ólom, amely ipari szennyezôdésbôl, fertôzött ételektôl, dohányzásból stb. származhat. Gyakori a vesekárosodás még kadmium-, réz-, arany- és uránexpozícióból is. Nefrotoxikus hatással rendelkeznek egyes oldószerek, különösen a fagyálló folyadék (etilénglikol).

Policisztás vesebetegség Autoszóm domináns vagy recesszív módon öröklôdô betegség, melyet számos, mindkét vesében kialakuló, kisebb-nagyobb cysta jellemez. A cysták gyakran tünetmentesek, a tünetek az évek során fokozatosan alakulnak ki. A tünetek egyrészt a cysták közvetlen hatásának (deréktáji fájdalom, haematuria), a mûködô nephronállomány cysták által történô kompressziója által kialakult vesemûködési károsodásnak és a cysták fertôzése következtében jelentkezhetnek. A cysta komprimálhatja a vesekapu ereit, s ezzel hypertoniát generál az ismert angiotenzin–renin tengelyen keresztül. Ebben az esetben operatív beavatkozás jöhet szóba, urológiai konzíliummal egyetértésben. A policisztás betegség ultrahangvizsgálattal, CT-vizsgálattal kimutatható. A betegek egy része 55–60 éves korára urémiássá válik. A gyógykezelés célja a szövôdmények (fôleg a fertôzés és a hypertonia) megelôzése, karbantartása, s a vesefunkció megôrzése.

22. FEJEZET

Vesekôbetegség A vesekôbetegség a morbiditás gyakori oka. Húgyúti köveket a boncolások mintegy 1%ában lehet találni. A vesekövek kb. 70–80%-a kalcium-oxalát, 5%-a húgysavkô, a többit pedig struvit- és cisztinkövek teszik ki. Tünetek. A veseállományban elhelyezkedô kis kô, s az üregrendszerben elhelyezkedô kis, mozgékony kövek okoznak tüneteket: • A vándorló kô legjellegzetesebb tünete a vesecolica: görcsös, a combba, a herébe, a nagyajkakba sugárzó fájdalom, imperatív vizelési ingerrel. • Haematuria. • A vese és a fájdalom szegmentális beidegzésével kapcsolatos gasztrointesztinális tünetek (hányinger, hányás, paralitikus ileus). • A kô ürítése a húgyutakból. Diagnózis. A vesekôbetegség diagnózisának felállításához az anamnesztikus, klinikai és laboratóriumi adatok mellett segítséget nyújt: • az ultrahangvizsgálat, mely már néhány milliméteres kövek kimutatására is alkalmas; • a natív röntgenfelvétel kimutatja a vesében, a húgyutakban lévô, pozitív árnyékot adó köveket, amelyek a kövek 80–90%-át képezik; • urográfiával megítélhetô a kô nagysága, elhelyezkedése, a kô feletti pangás, akadály jellege; • a renográfia az érintett vese mûködésének megítéléséhez nyújt segítséget; • a cisztoszkópia kimutatja a „tátongó” szájadékot, az esetlegesen a szájadékban levô követ, s a passzázs lehetôségét az adott urethrában. Terápia. A vesekôbetegség kezelésének lehetôségei az elmúlt évtizedekben jelentôsen bôvültek, amennyiben a mûtéti kezelés (pyelotomia, pyelocalicotomia, radier nephrotomia, pólusresectio, ureterotomia) mellett új módszerek terjedtek el:


• Az extrakorporális lökéshullámokkal végzett kôzúzás (ESWL) segítségével a kövek 80–85%-a összezúzható, és a törmelék az üregrendszerbôl eltávolítható. • A perkután nephrolithotripsia során endoszkópos eszközökkel zúzzuk össze és távolítjuk el a köveket. • Perorális kôoldással a tiszta húgysavkövek jelentôs része feloldható. Az 5 cm-nél kisebb ureterkövek általában spontán távoznak, az ennél nagyobb kövek esetében eszközös (ureterorenoszkóp, Dormia-kosár) kôeltávolítást kell megkísérelni. Teljes elzáródáskor 2–3, részleges elzáródáskor 4–5 hónapos idôtartam után károsodik a veseállomány, hegesedik az ureter. A vese üregrendszerében és a húgyutakban ülô kô számos szövôdményt – elsôsorban gyulladást – eredményezhet. A kôképzésre hajlamos betegek esetében igen fontos (rehabilitációs) feladat a vesekô megelôzése. A klinikai tapasztalat azt mutatja, hogy a vesekövek egy része feloldható, s a kiújulás az esetek többségében megelôzhetô: • a folyadékbevitel növelésével – naponta 2–3 l folyadék elfogyasztása javasolt, • a táplálkozás megváltoztatásával – a diéta alapvetô célja, hogy a kôalkotók képzôdését és vizeletbeli koncentrációját csökkentsük, • az életmód megváltoztatásával – ajánlatos a rendszeres testmozgás, • a húgyúti fertôzések megelôzésével és kezelésével. A kövek felépítése meghatározza a diéta jellegét: • kalciumoxalát-kô esetén mérsékelni szükséges a tej, a tejtermékek, a spenót, a sóska, a csokoládé fogyasztását, • húgysavkô esetén fontos a jelentôs folyadékbevitel, a vörös húsok, belsôségek fogyasztásának csökkentése, • struvitkövek esetén fontos a fertôzések megelôzése, • cisztinkô esetén a bô folyadékfogyasztás.

1059

1060

22. FEJEZET


De ezek elôtt mindenképpen, fôleg recidív esetben, anyagcsere-vizsgálatok szükségesek. Az urolithiasis egyik sajátos formája a hólyagkô, mely általában elsôdleges – vagyis a hólyagban alakul ki. A másodlagos kövek a húgyutakból kerülnek a hólyagba és általában ki is ürülnek. A kövek irritálják a hólyag nyálkahártyáját, húgycsôbe sugárzó fájdalmat, vizeléskor fokozódó fájdalmat, a vizelet elakadását okozzák. A húgycsôkövek általában másodlagosak. Fájdalmat, akadozó vizeletürítést okoznak.

Hólyaggyulladás A hólyaggyulladás kialakulásában szerepe van: • a hólyag nyálkahártyájának vérbôségét elôidézô okoknak: meghûlés, túlzott fûszerhasználat, alkoholfogyasztás; • a hólyagban lévô vizelet pangásának: a hólyagnyak megbetegedéseinek, szûkületeinek; • a hólyag fertôzôdésének hematogén, limfogén, vagy kanalikuláris úton. A heveny hólyaghurut gyakori, fájdalmas vizeléssel, vizelési ingerrel jár. A vizelet lehet zavaros, véres. Kemoterápiára, antibiotikumra gyógyul. Az idült hólyaghurut a heveny hólyaghurutból alakul ki az elôidézô okok tartós fennállása, elégtelen kezelése esetén.

A prostata jóindulatú hyperplasiája Idôsebb korú férfiak betegsége – prevalenciája a 40 éves korban jellemzô 8%-ról 80 éves kor felett 80% fölé emelkedik. Kialakulásának konkrét mechanizmusa ismeretlen, de a hormonális elváltozások oki szerepe egyértelmûnek tûnik. Tünetek. A húgycsô prostatán belüli szakaszának a beszûkülésével a vizelet elfolyása egyre ne-

hezebb, ún. obstrukciós vizeletelfolyási zavarok lépnek fel: • elégtelen vizeletürítési érzés, • gyakoribb vizelés, • a vizelet elakadása, • gyenge vizeletsugár, • hosszabb vizelési idô, • vizelés utáni csöpögés. Az obstruktív jellegû panaszokhoz irritatív jellegû tünetek is társulhatnak: imperatív vizelési inger, nocturia, égô érzés a húgycsôben, szuprapubikus fájdalom. A legfontosabb tünet a hólyag inkomplett ürülése, mely a hólyag másodlagos gyulladását, kô képzôdését, a vesemûködés zavarát idézheti elô. A szubjektív panaszok és az objektív tünetek alapján a betegség lefolyása stádiumokra osztható: • I. stádium – kompenzációs szakasz: vizeletretenció nincs vagy csak kis mennyiségû. • II. stádium – dekompenzáció: súlyos dysuria, gyakori vizelés, 100–130 ml-es vizeletretenció. • III. stádium – teljes vizeletretenció. Diagnózis. A diagnózis felállításához segítséget nyújtanak: • a vizeletvizsgálat, • a rektális digitális vizsgálat, • a prostata és a residuum UH-vizsgálata,, • az uroflowmetria, • a nemzetközi tüneti pontszám kérdôív (International Prostate Symptoms Score– IPSS), • a laboratóriumi vizsgálatok közül megemlítendô a prostataspecifikus antigén (PSA), melynek magas értéke a prostatarák lehetôségét jelzi. Terápia. Korai stádiumban a gyógykezelés célja az objektív és a vizelési panaszok csökkentése gyógyszerekkel (5-alfa-reduktáz-bénító, alfa-1receptor-blokkolók, növényi kivonatok). Használatosak az alternatív kezelési módszerek: lézerabláció, lézeres termokoaguláció, transzuretrális elektrovaporizáció, stentek.

22. FEJEZET

A prostatahyperplasia „gold standard” kezelése a transzuretrális resectio (TUR). A nagyvolumenû prostata-hypertrophia kezelése a mûtéti prostatectomia, melyet szuprapubikustranszvezikálisan végzünk.

A húgy-ivar szervek rosszindulatú daganatai Vesedaganatok. A rákos megbetegedések mintegy 2%-át teszik ki. A proximális kanyarulatok csatornájából származik az adenocarcinoma. Korábban a klasszikus tünethármas jellemzte: a haematuria, a fájdalom és a tapintható rezisztencia, melyek együttes elôfordulása ritka. Ma már leggyakrabban véletlenül kerül kórismézésre az urológiai vizsgálatok során. Az elmúlt idôszakban döntô szerepet kapott a diagnózisban az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia. A daganat osztályozása a TMN osztályozási rendszer szerint történik, mely alapot ad a kezelési módszer kialakításához és a prognózis megítéléséhez. A vesedaganatok kezelésének alapvetô módszere a radikális nephrectomia, melyet szükség szerint adjuváns kezeléssel (immunterápia, citosztatikum) lehet kiegészíteni. A T1–T2 stádiumú daganatok túlélése kedvezô, nyirokcsomóáttétek, távoli metastasisok esetén a prognózis rossz. Ø A T1–T2 stádiumú vesedaganatos beteg a mûtétet követô restitúció után teljesen munkaképes. Elôrehaladottabb daganatok esetén hosszan tartó immunstimuláns, kemoterápiás kezelés szükséges. A kezelés során fellépô mellékhatások biztos munkaképesség-csökkenést jelentenek. Perzisztáló daganat vagy kialakuló metastasisok esetén a beteg a kezelés miatt teljesen munkaképtelen.


Húgyhólyagrákok. Többségük hám eredetû, átmenetisejtes tumor (90%), laphámrák és adenocarcinoma. Az összes rosszindulatú daganatok 3%-át a hólyagrák képezi. Kialakulásáért elsôsorban a dohányzás, másodsorban a vizeletben levô karcinogén anyagokat (anilin, fertôzések, aromás, ciklikus vegyületek, fenacetin, a gumi-, festék-, bôripar intermedier termékei) teszik felelôssé. Az elsô bizonyított foglalkozási eredetû rák az anilingyári munkások hólyagrákja volt. Jellemzô tünete a mikroszkópos vagy a makroszkópos haematuria, a dizuriás panaszok és a fájdalom. Diagnózisában a képalkotó eljárások mellett a cisztoszkópos és a szövettani vizsgálat jelenti a betegség megerôsítését. A CT- és az MR-vizsgálat a stádium meghatározásához nyújt hasznos információt. A citológia csak grade 3, differenciálatlan tumorban mutat elváltozást. A daganat szövettani fokozatait a szöveti aplasia, a celluláris abnormitások és a mitózisok figyelembevételével lehet megállapítani: • 1. jól differenciált. • 2. közepesen differenciált. • 3. differenciálatlan. A daganat stádiumai egyúttal meghatározzák a prognózist is: a felületes daganatok halálozása csekély, míg az izomzatot infiltráló daganatok esetén a betegek 5 éves túlélése 50% alatti. A gyógykezelés alapvetô módszere a daganat eltávolítása: felületes daganat esetén transzuretrális resectióval, a hólyagfalat infiltráló daganatok esetén a hólyag részleges vagy teljes eltávolításával. Adjuváns terápiaként felületes tumorban lokális kemoterápia alkalmazható. A hólyag eltávolítása esetén a vizelet elvezetése stomán keresztül vagy belsô reservoirral oldható meg.

1061

22. fejezet. A vizeletkiválasztó és -elvezetô szervek károsodásai. Romics Imre Fazakas László Juhász Ferenc Makó János

Recommend Documents