2.1 Projekt IMMORTAL. 2.2 Diabetes mellitus. PhDr. Vlasta Rehnová, PhDr. Jan Weinberger, Ing. Robert Kotál

PhDr. Vlasta Rehnová, PhDr. Jan Weinberger, Ing. Robert Kotál Diabetes mellitus a způsobilost k řízení motorového vozidla Výsledky projektu IMMORTAL Předpokladem k bezpečnému řízení motorového vozidla je i celková zdravotní způsobilost, stále převážně chápána jako nepřítomnost nemoci či poruchy, která by mohla nepříznivě ovlivnit schopnost řidiče správně vnímat, reagovat a rozhodovat se po potřebnou dobu, tj. během řízení vozidla. Tato zásada je uplatňována i v případě duševní způsobilosti, preferováno je hledisko duševního zdraví ve smyslu nepřítomnosti choroby či duševní poruchy. Vážnější somatické onemocnění, které samo o sobě nijak výrazněji nesnižuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel, může mít destruktivní vliv na složku psychickou, ať již na fungování potřebných schopností či žádoucí osobnostní rysy. Problém tohoto ovlivnění není nijak systematicky řešen ani v direktivě EU o řidičských průkazech, ani ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR . Posouzení psychické způsobilosti je kompetenčně delegováno na klinické psychology, neurology a je ponecháno na uvážení posuzujícího lékaře.

2.1 Projekt IMMORTAL Návrh tohoto projektu vychází z praktické potřeby inovovat kritéria zdravotní a psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel. Požadavky na zdravotní předpoklady byly formulovány ve většině evropských zemí v poválečných letech.V České republice byla vydána směrnice pro posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel v r. 1964, její novelizace v r. 1986 nepřinesla žádná nová kritéria ani zohlednění nové reality např. léčebné postupy a výsledky u nádorových onemocnění, první poznatky o AIDS, nová léčiva a nové poznatky o schopnostech lidí uzdravených či stabilizovaných . Dle prvních kontaktů při formulování hlavních úkolů projektu IMMORTAL bylo zřejmé, že situace je obdobná i v zemích západní Evropy. V jejich předpisech jsou kritéria a požadavky rovněž zastaralé a v podstatě nepodložené řádným poznáním, vědeckým zdůvodněním či jinak verifikované. Hlavním úkolem projektu IMMORTAL je proto získat ověřené podklady pro stanovení limitních hodnot, limitních omezení, limitních poškození zdraví, a to v souvislosti s řízením motorových vozidel. Z původně široce koncipovaných somatických onemocnění a poruch byl okruh na doporučení EK zúžen na blok ovlivnění alkoholem, drogami a léky a druhý blok, v němž CDV bude řešit samostatnou kapitolu, zaměřenou na problematiku způsobilosti k řízení motorových vozidel s onemocněním diabetem. Centrum dopravního výzkumu bylo řešitelem dílčího tématu „Vliv diabetu na kognitivní a celkovou řidičskou výkonnost, porovnání s vlivem únavy a alkoholu“. Jedná se o realizaci experimentálního šetření metodou simulace dopravních situací na dopravním simulátoru a psychologickým vyšetřením diabetických pacientů.

2.2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus je chronickým onemocněním, jehož základním rysem je hyperglykémie. Vzniká v důsledku nedostatečného účinku inzulínu, respektive jeho absolutního nebo relativního nedostatku, a je provázeno komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. Na podkladě základní choroby se postupně rozvíjejí specifické cévní komplikace – retinopatie, nefropatie, neuropatie. Klasickými příznaky choroby jsou:

- žízeň až chorobná žíznivost (polydipsie) - nadměrné močení (polyurie) i v noci - hubnutí při normálním stravování - únavnost, malátnost - přechodné poruchy zrakové ostrosti - poruchy vědomí až koma - dech páchnoucí po acetonu Procentuální výskyt nemocných diabetem v populaci není zanedbatelný, incidence (výskyt nových případů) má stoupající trend především ve vyspělých zemích a posunuje se do nižšího věku, zde však může hrát roli stále se zlepšující diagnostika a celková lékařská preventivní péče. 2.2.1 Epidemiologie: Dle odhadu WHO je na celém světě 100 – 140 milionů diabetiků, (údaje z různých zdrojů se liší a pohybují se v tomto rozmezí), prognóza do r. 2010 předpokládá drastický nárůst až na dvojnásobek– 215 milionů osob trpících diabetem mellitus 1. a 2. typu. Statistika o počtu léčených diabetiků v ČR: Počet diabetiků I. a II. typu v roce 2000 byl 654164, což je 6,3 % obyvatelstva České republiky. Z toho DM typ 1. je zastoupen 46 083 případy, což představuje 7% z diabetiků a 0,5% z celkové populace. Osob starších 20 let (potencionální řidiči) je 44870, což představuje cca 97% evidovaných pacientů trpících DM typ 1. Podle pohlaví mírně převažují ženy v poměru 52,9% : 47,1%, retinopatií trpí cca 11% diabetických pacientů. Incidence (výskyt nových případů) vrcholí mezi 13-15 lety věku a představuje kolem 25 osob na 100 000 obyvatel (DM 1.) Nejvyšší hodnoty incidence do 20 let věku (počet výskytu na 100 000 obyvatel) jsou zaznamenány ve Finsku a Skotsku – 28,6 a 21,0, nejnižší v Polsku - 6,6, Francii - 4,7 a Japonsku - 0,8. Možné příčiny tak velkých rozdílů lze hledat v rozdílných životních podmínkách a prostředí (obecně vyšší incidence v severských zemích a nižší na jihu), pravděpodobně i stravovacích návycích i výskytu infekčních chorob. Nejvyšší meziroční nárůst incidence DM 1. u dětí mladších 15 let byl zaznamenán v zemích střední Evropy (4,3%), a vůbec nejvyšší u dětí 0-4 roky (6,9%). Pro posouzení incidence v dospělosti jsou k dispozici nepřesná data, např. dlouho léčená DM typu 2.může pozvolna přecházet v LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults), předpokládá se, že celkově bude vyšší než incidence v dětství a dospívání. 2.2.2 Historie S ohledem na stoupající výskyt onemocnění diabetem mellitus svádí k zařazení této choroby mezi civilizační nemoci. Historie prvních záznamů o příznacích, svědčících pro diagnózu diabetu, sahá však mnohém dál, až k počátkům vyspělejších lidských společností. V tomto smyslu by pak diabetes byla v daném významu slova civilizační chorobou. Starověk: Vůbec první dochovaný záznam o výskytu cukrovky pochází z roku 1552 před naším letopočtem. Objevil ho v roce 1862 v Thébách německý archeolog Georg Ebers

v hrobce vznešeného Egypťana. Na papírovém svitku se píše o diabetu jako o vzácné nemoci, jejíž příčina je neznámá, a projevuje se velkou žízní. Středověk: Cukrovka byla známa i ve středověké Číně, jejíž lékaři ji kolem roku 570 n.l. popisovali takto: „…v popředí nemoci Hsaio - K´O je neuvěřitelná žízeň, velké množství moče medové barvy, nemocný je vyhublý na kost a pokryt vředy“. Upozorňují také, že jednou z příčin cukrovky je obezita. Novověk: Přes různé nové objevy byla na počátku novověku medicína ještě stále pod vlivem starověkých spisů Hippokrata, Galena a Aviceny. Nový pohled přinesl švýcarský vědec známý pod latinským jménem Paracelsus, který zdůrazňoval význam pozorování a experimentu. Za příčinu cukrovky nepovažoval onemocnění ledvin jako Galenos, ale změnu skladby krve, což znamená, že šlo o celkové onemocnění. Prosazoval také celostní pohled na člověka. Inzulín: Objev inzulínu, a tím i principu onemocnění diabetem, představovalo revoluční zlom v léčbě dosud neléčitelné choroby. Skutečným objevitelem inzulínu se stal kanadský lékař Frederik Grant Banting. Svúj výzkum s pokusy na psech začal provozovat v roce 1921 ve skromných podmínkách, postupně se ale dopracoval k fantastickým výsledkům. S pomocí svého asistenta, studenta medicíny Ch. Besta a biochemika J. B. Collipa se mu podařilo extrahovat z hovězího pankreatu účinný inzulín, zpočátku nazývaný „isletin“. Svůj objev si dali patentovat a patent bezúplatně předali univerzitě v Torontu.V roce 1923 dostal Frederik Grant Banting za svůj objev Nobelovu cenu spolu s J.J.R. MacLeodem. V době, kdy se Frederik Grant Banting intezivně zabýval problematikou diabetu, byly již v USA i v Kanadě k dispozici výsledky pokusů M. Barrona, které potvrdily dvacet let starou teorii ruského vědce Soboleva, že Langerhansovy ostrůvky, které obsahuje slinivka břišní, se chovají jako žláza s vnitřní sekrecí. Bantingovi byly také známy výsledky pokusů, které v devadesátých letech 19. století prováděli především na psech J. Mering, O. Minkowski a další, a které prokázaly přímou souvislost mezi činností pankreatu a výskytem cukrovky. Již se také vědělo, že Langerhansovy ostrůvky produkují peptický hormon, který byl pojmenován „insulin“ a jehož nepřítomnost v organismu působí smrtelné onemocnění - cukrovku (Diabetes mellitus). Na základě všech těchto poznatků Banting vyvinul postup, jak získat hormon - insulin, který ovlivňuje hospodaření organismu s cukrem, nějakým šetrným způsobem z pankreatu, což se před ním ještě nikomu s úspěchem nepodařilo. Pro své pokusy získal ředitele Fyziologického ústavu v Torontu - J. J. Richarda McLeoda, který v létě 1921 poskytl k pokusům laboratoř, psi a velmi šikovného asistenta, studenta medicíny - Charlese H. Besta. Best kromě jiného uměl měřit hladiny cukru v krvi, což byla v tu dobu dost obtížná záležitost. Problémem byla standardizace insulinu, aby po jeho aplikaci byl účinek dostatečný, ale aby nezpůsoboval hypoglykemicku reakci. Celkem komplikovaně byla stanovena jednotka insulinu, od které se dávkování odvozovalo. Po četných pokusech na psech a na sobě, začátkem roku 1922 začali podávat insulin z léčebných důvodů čtrnáctiletému pacientovi, který byl v kritickém stavu přivezen do nemocnice. Chlapce se jim podařilo zachránit. Bantingovy objevy přispěly k odstartování nové epochy v oboru medicíny a farmacie a umožnily péči o do té doby odsouzené pacienty k smrti, o diabetiky. 2.2.3 Klasifikace diabetu: V roce 1997 byl podán návrh Americké diabetologické asociace (ADA) na novou klasifikaci diabetu, která byla v r. 1999 přijata i Světovou zdravotnickou organizací (WHO).

Pro potřeby našeho projektu je nejdůležitější změnou upuštění od pojmů inzulín-dependentní a non-inzulin-dependentní diabetes mellitus a jejich nahrazení termíny diabetes typu 1 a 2. Diabetes melitus typ 1 (DM typ 1): Toto onemocnění je důsledkem destrukce B buněk Langerhansových ostrůvků, vedoucí k absolutnímu nedostatku inzulinu a životní závislosti na jeho vnějším podávání. Ke zničení B buněk dochází na základě buněčného autoimunitního procesu, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Rychlost zániku B buněk je často vyšší v dětství a mládí, v dospělosti může však probíhat velmi pomalu, zbytková produkce inzulinu udržuje rovnováhu metabolismu na přijatelné úrovni. Pacienti jsou často léčeni jako diabetici typu 2 dietou a perorálními antidiabetiky (PAD), tento typ diabetu bývá označen jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults). DM typu 1 se může projevit v kterémkoli věku. Předmětem této studie je problematika diabetických pacientů DM typu 1, následující stručný přehled léčby a dalších opatření se bude týkat pouze tohoto typu diabetu. Diabetes mellitus typ 2 (DM 2): Toto onemocnění je podmíněno nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. Na vzniku choroby se podílejí vlivy genetické i exogenní faktory, jako obezita, stres, malá fyzická aktivita a zvýšený příjem kalorií, nevhodné složení potravy a kouření. 2.2.4 Léčba diabetu: Léčba diabetu typu 1 je směrována do tří základních oblastí – optimální metabolická kompenzace, prevence a léčba dlouhodobých cévních komplikací a co nejlepší kvalita života nemocných. K dosažení optimální metabolická kompenzace je nutné podávat inzulín, a to způsobem, který co nejvíce napodobí endogenní sekreci a který je sladěn s příjmem potravy a mírou fyzické aktivity. Potřebné dávkování je podmíněno co nejpřesnější znalostí aktuálního stavu glykémie daného pacienta. Toto není možné zajistit byť pravidelnými kontrolami v ordinaci diabetologa, proto nejúčinnější a vlastně jedinou cestou je samostatná kontrola diabetu pacientem, tzv. self-monitoring a na základě naměřených aktuálních hodnot i samostatná úprava dávek inzulínu. Edukace diabetiků je proto základním kamenem léčby, odpovědnost za svůj zdravotní stav tak přebírá i sám pacient. Bohužel získaná dovednost v řízení stavu své nemoci může pacienty vést i k zneužití např. záměrnou (vědomou či podvědomou) manipulací, k „vyrovnávání“ dietních prohřešků, ke snížení pocitu závažnosti choroby apod. I pacient léčený inzulínem musí dodržovat stanovenou dietu, kalkulovat energetický výdaj (i předpokládaný). Diabetici typu 1 jsou léčeni výhradně inzulínem a příslušnou dietou, PAD nejsou podávána (ani jiné kombinace). V současné době jsou k dispozici inzulíny získané ze zvířecích pankreatů, inzulíny lidské (humánní) a inzulínová analoga. Zvířecí inzulín se získává z vepřových pankreatů, od lidského se liší v jedné aminokyselině. Lidský inzulín se vyrábí polosynteticky (semisynteticky)z vepřového nebo biosynteticky, analoga jsou synteticky připravené inzulíny. Z hlediska tvorby protilátek (vzniku rezistence na inzulín a jiné zdravotní komplikace) i snadnější aplikace je výhodnější inzulín lidský (HM), případně analoga. K dispozici jsou inzulíny s různou délkou působení a rychlostí nástupu účinku, od řádově hodin po dlouhodobé působení 24-36 hodin (lispro, aspart), vyvíjeny jsou inzulíny s prodlouženou délkou působení – depotní. Způsob aplikace inzulínu zaznamenal významný pokrok s ohledem na přesnost dávkování i komfort pacienta. Od klasické k jednorázové injekční stříkačce, přes dávkovače inzulínu

(inzulínová pera) po inzulínové pumpy CSII – continuous subcutaneous insulin infusion (podávání inzulínu kontinuálně), ve stádiu výzkumu jsou inzulínové tablety či inzulíny k inhalaci. Výhodou inzulínového pera je snadnější aplikace i u osob neschopných odměřovat dávku v injekční stříkačce (děti, nevidomí, poruchy motoriky), užití inzulínové pumpy se zdá být nejpohodlnější (inzulín je dávkován a aplikován bez zásahu pacienta), avšak paradoxně vyžaduje vyšší edukaci i zodpovědnost pacienta, nevýhodou je rovněž pravidelné dávkování inzulínu nereagující např. na zvýšenou tělesnou námahu apod. Co nejpřesnější dávkování inzulínu vyžaduje co nejpřesnější znalost aktuálního stavu glykémie daného pacienta, proto principy a techniky self-monitoringu jsou základní součástí edukačních programů, po technické stránce jsou vyvíjeny pomůcky co nejméně zatěžující pacienta (analyzují nepatrné množství krve), neinvazivní (nezraňující ) techniky, např. na základě radiační technologie a technologie extrakce tekutiny. V tomto směru je jako nadějné jeví např. přístroj Gluco Watch („náramkové hodinky“), který je však nutno vyměňovat každých 12 hodin a dráždí pokožku. Vyvíjeny jsou i přístroje pro kontinuální monitoring glykémie, v ČR je např. zkoušen přístroj CGMS Sensor Minimed. Elektrody senzoru jsou zavedeny do podkoží, měření probíhá bez přestávek i při spánku či běžných denních aktivitách, životnost senzoru je 72 hodin. 2.2.5 Rizika a komplikace diabetu: Ve vztahu k posuzování způsobilosti k řízení motorových vozidel se jeví jako podstatné následující průvodní jevy diabetu a nejčastější komplikace spojené s tímto onemocněním: Hypoglykémie: Fyziologická kompenzace diabetu spočívá v udržování plasmatické koncentrace glukózy v určitém úzkém rozmezí. Její nízká koncentrace – hypoglykémie - je zvláště nebezpečná pro mozkovou tkáň, která není schopna zužitkovávat (utilizovat) volné mastné kyseliny a glukóza je pro ni základním zdrojem energie. K hypoglykémii dochází zpravidla v důsledku absolutního nebo relativního nadbytku inzulínu. Občasná hypoglykémie lehčí formy je prakticky nevyhnutelná u všech inzulínem léčených diabetických pacientů, její výskyt 1-2 krát týdně lze považovat za normální, častější je výskyt u pacientů léčených intenzifikovanými režimy (pumpa). Hypoglykemické kóma se vyskytne v průběhu života asi u třetiny diabetiků inzulínem, asi u třetiny z nich se tyto stavy opakují častěji. Příznaky hypoglykémie jsou dvojího rázu: a) Porucha oxidačního metabolismu se projevuje již při mírném poklesu glykémie sníženou neuropsychickou výkonností, později nevolností, bolestí hlavy, zamlženým viděním, poruchou jemné motoriky, celkovou slabostí, křečemi a může vyústit až v bezvědomí (koma), b) aktivace sympatoadrenálního systému a zvýšená sekrece adrenalínu vyvolává třes, pocení, tachykardie, nervozitu, přichází v úvahu spíše u náhlého průběhu hypoglykémie. Příznaky zpravidla postižený včas rozpozná a upraví dodáním živin, během času však může u některých pacientů dojít k útlumu projevů počátečních příznaků, jedná se o tzv. syndrom porušeného vnímání hypoglykémie. Takto postižení diabetici bez varovných příznaků upadají do těžkého hypoglykemického stavu. Prevencí je intenzivnější self-monitoring glykémie a trénink v rozpoznávání příznaků. Hypoglykemické rozkolísání látkové výměny, které může vést až ke stavu diabetického prekomatu nebo komatu, je provázeno i zvýšenou unavitelností, vyčerpaností, zpomalením psychické činnosti a v pozdějším stádiu pocitem vážného onemocnění a projevenými symptomy. Postižený ztrácí jistotu a bezpečnost v řízení. Hyperglikémie:

K hyperglykémii vede zvýšený výdej glukózy z jater spolu s deficitním množstvím inzulínu. Důsledkem je vystupňovaný pocit žízně, slabost, závrať, dušnost až koma. V úvahu přichází především u diabetiků typu 2, často bývá prvním příznakem dosud nediagnostikované cukrovky. Retinopatie: K nejzávažnějším chronickým komplikacím z hlediska zdravotní způsobilosti patří nevratné poškození sítnice oka, výrazným způsobem snižující kvalitu vidění a vedoucí až k jeho ztrátě. Neuropatie: Jedná se o poškození funkce a struktury periferních nervů – motorických, senzitivních, vegetativních, projevující se spíše bolestmi a atrofií postižených orgánů. 2.2.6 Diabetes jako celosvětový problém: S rostoucím počtem nemocných osob přestává být problém diabetu záležitostí pouze medicínskou a stále více se stává otázkou sociální ve smyslu kvality života, zapojení do běžného společenského dění, rovnoprávného postavení na trhu práce. Rostoucí počet diabetiků na celém světě přináší potřebu podle nejnovějších vědeckých poznatků řešit problémy, jež tato celoživotní nemoc přináší. Netýká se totiž pouze diabetiků, ale také jejich rodiny, zdravotnické komunity a má závažné sociální a ekonomické dopady. Na druhé straně diabetik, který je správně poučený o své nemoci a aktivně spolupracuje se zdravotnickým týmem, může žít normální zdravý a dlouhý život.Důležitost tohoto aspektu podtrhuje i vznik Mezinárodní federace diabetiků, národních organizací a v neposlední řadě i formulace zásad v Santvincentské deklaraci. International Diabetes Federation (IDF) Tato nezisková organizace byla založena v r. 1950. Úzce spolupracuje se Světovou zdravotnickou organizací WHO a podílí se na mnoha aktivitách, které podporují úsilí těch, jejichž cílem je zlepšit kvalitu života diabetiků. Jde především o zlepšení informovanosti, zejména cestou Bulletinu IDF. V současné době sdružuje 151 národních organizací ve 124 zemích světa. V roce 1991 vyhlásila Světový den diabetu, který připadá na 14. listopad. Tento den je dnem narození Frederica Bantinga, který v říjnu r. 1921 objevil hormon inzulín.

„The st. Vincent Deklaration Action Programme“ V říjnu 1989 se sešli v italském Saint Vincentu odborníci z diabetologie, zástupci organizací diabetiků a ministerstev zdravotnictví z celé Evropy, aby pod záštitou Světové zdravotnické organizace (WHO) a Mezinárodní federace diabetu (IDF) vypracovali pro všechny země Evropy akční program péče o diabetiky nazvaný podle místa konání Saintvincentská deklarace („The st. Vincent Deklaration Action Programme“). Tento dokument obsahuje kapitoly: I. Obecné cíle II. Práva a povinnosti diabetiků III. Program edukace IV. Sociální podmínky a práva lidí s diabetem V. Diabetická retinopatie VI. Diabetická nefropatie VII. Prevence ulcerace a amputace nohou VIII. Ischemická choroba srdeční - ICHS

IX. Diabetes a těhotenství Obecným cílem Saintvincentské deklarace je neustálé zlepšování zdraví, kvality a kvantity života blížící se co nejvíce normálu, prevence a léčba diabetu a jeho komplikací intenzívním výzkumným úsilím. Cílem SVD v oblasti sociálních podmínek je dosažení rovnoprávnosti a plné integrace diabetiků ve společnosti. K tomu je nutné přehodnotit právní statut diabetiků ve společnosti. Při předkládání nových zákonů, jež mohou mít dopad na život diabetiků, by měli mít zástupci organizací diabetiků možnost vyjádřit se k nim. Rovněž tak dostatečně informovat vedoucí politické a zdravotnické činitele o problematice diabetiků, aby přijali fakt, že diabetici jsou schopni hrát aktivní a pozitivní úlohu ve společnosti stejně jako nediabetici. Vlády by měly být zodpovědné za materiální podmínky terapie (inzulín, aplikátory, pomůcky pro selfmonitoring). Dále je formulován požadavek na cílenou edukaci jak pacienta a zdravotnického personálu, tak rodiny, blízkého i širšího sociálního zázemí, potažmo celé společnosti. Na základě tohoto doporučení jsou realizovány národní edukační projekty, v České republice je to program Aladin. Je zde deklarováno i právo každého diabetika na léčbu, zahrnující léčebný plán, pravidelné hodnocení zdravotního stavu, pravidelné kontroly a léčbu specifických problémů (zrak, funkce ledvin, krevní tlak, pozdní komplikace). Měl by být vybaven i příslušnými pomůckami pro aplikaci inzulínu a self-monitoring. Základní podmínkou plnohodnotného života je zapojení do pracovních i mimopracovních aktivit. Většina diabetiků je schopna pracovat jako nediabetici. Po konzultaci s lékařem mohou diabetici sportovat s výjimkou náročných disciplín jako je létání, seskok padákem, potápění, horolezectví, automobilové a motocyklové závody apod. Ve vztahu k řízení motorových vozidel je formulován stručný požadavek – dobrá kompenzace diabetu a vyhovující zrak.

2.2.7 Psychosociální problémy: Onemocnění diabetem dnes není zdaleka jen otázkou fyzického zdraví. Představuje významný zásah do života nejen postiženého, ale i jeho blízkého i širšího sociálního zázemí, a to prakticky navždy. Přes optimistické náznaky možnost vyléčení (transplantace pankreatu, klonování vlastních orgánů apod.) ještě dlouhou dobu budou pacienti trpící diabetem typu 1 doživotně odkázáni na vnější podávání inzulínu. Velkou psychickou zátěží je i vědomí pravděpodobných pozdních komplikací, zejména poškození zraku až slepota či cévní komplikace hrozící amputací dolních končetin. Diabetes mellitus představuje chronické, nevyléčitelné, progredující a často invalidizující onemocnění, které postiženého omezuje v řadě jeho aktivit a vyžaduje dodržování různých zásad a pravidel. Na druhé straně je očekávání, že nemocný bude žít „normálně“. Vyrovnání se s tímto konfliktem je celoživotním procesem. Proto dnes již nelze vystačit s pouhým biologickým přístupem k této chorobě, nezbytné je doplnění o aspekty osobnostní a sociální.

Již samo zjištění choroby představuje pro pacienta převratnou změnu v jeho dosavadním životě, s níž se musí vyrovnat. Obecně probíhá reakce na zjištění onemocnění v několika rovinách: 1. rovina psychická – jak pacient nemoc, léčbu a příslušná omezení přijímá, jakou má nemoc pro něho subjektivní důležitost 2. rovina behaviorální – chování a jednání nemocného 3. rovina sociální – jak nemocný přijímá svou roli v úzkém kruhu rodiny i v širším společenském kontextu (zaměstnání, dosavadní mimopracovní aktivity apod.). Zde hraje významnou roli např. věk. Jinak se s chorobou vyrovnává dítě, problémy se eskalují v době dospívání, jiné problémy musí řešit pacient stižený diabetem v produktivním věku. Z psychosociálního hlediska rozlišujeme tři fáze: 1. období sdělení diagnózy (asi rok ) 2. období bez komplikací 3. období pozdních komplikací Období sdělení diagnózy je provázeno celou řadou psychických reakcí, představuje pro pacienta obtížnou životní periodu, často srovnávanou s reakcemi na sdělení onkologického onemocnění: Reakce na sdělení diagnózy a následný adaptační proces probíhají zhruba v těchto fázích: • • •

• • •

počáteční šok popření – obranný psychický mechanismus, pacient odmítá vidět realitu (to jde o omyl, mně by se to nemohlo stát), tato fáze může přetrvávat velmi dlouho, měsíce až roky zlost a agrese – spojené s pocitem křivdy – proč já, kdo za to může (já, dědičnost, nejčastěji lékaři), hněv může být obrácen vůči všem zdravým lidem, vůči blízkým osobám, soustředění pozornosti na sebe, prosazování svých potřeb, nízká tolerance k potřebám druhých, tyranie celé rodiny smlouvání o čas, který je vyměřen – ještě musím dodělat, zařídit, dokončit výchovu dětí apod. deprese – střídání období strachu, úzkosti a relativní pohody, u pozdních komplikací nastupují deprese, po 20 letech trvání diabetu až v 50%. Přijetí – nezdaří se každému, nezřídka po delším období „smíření se s osudem“ a dodržování léčebného režimu a disciplíny dochází k revoltě, popření choroby a drastickému porušení životosprávy.

Brittle diabetes: Psychosociální faktory patří mezi časté příčiny destabilizace diabetu a rozvoji labilního diabetu (brittle diabetes). Ten je charakterizován metabolickou nestabilitou, která narušuje běžný život pacienta např. častými hospitalizacemi, absencemi ve škole či v zaměstnání. Příčinou rozkolísání přitom může být i účelové jednání, nedodržování životosprávy, poruchy příjmu potravy ( mentální anorexie, bulimie) jako forma psychické odezvy na neuspokojivý až tíživý sociální kontext (problémy v rodině, ve škole, v zaměstnání, narušení partnerských vztahů – rozchod z partnerem, ztráta zaměstnání, snížené společenské uplatnění, špatná adaptace na onemocnění, deprese, anxieta, snížené sebehodnocení), kdy hospitalizace může být řešním, de fakto únikem od těchto problémů. Nežádoucí ovlivnění léčebného režimu je uváděno jako příčina až 50% dekompenzací neznámého původu. Účelové dekompenzace je dosahováno i manipulací s dávkami inzulínu, předávkování inzulínem může být hodnoceno

jako pokus o sebevraždu v důsledku deprese. Simulace hypo i hyperglykémie může být i náznaková, např. falšováním záznamů self-monitoringu. U brittle diabetes jsou ve vztahu k řízení motorových vozidel závažné často se opakující stavy hypoglykémie, nejčastěji typu „factitia“ (neznámý motiv účelového jednání – narušení léčebného režimu). Deprese: Psychopatologické stavy u pacientů závislých na inzulínu byly zjištěny až u 18% mužů a 24% žen. Deprese a úzkostnost mohou postihovat až 50% mladých, špatně kompenzovaných diabetiků (kromě toho poruchy příjmu potravy, fobie z inzulínových injekcí a selfmonitoringu). Deprese jsou provázeny sníženou motivací pacientů k selfmonitoringu a úpravě léčebného režimu, ztrátou zájmu o vlastní zdraví, pesimismem, poruchami koncentrace a schopnosti učení. Medikamentózní léčba depresí je u diabetiků možná bez dalších zdravotních komplikací. Ve vztahu k řízení motorových vozidel proto nabývá na významu, kromě fyziologické stability glykémie, vyhovující kvality vidění a celkového zdravotního stavu, i psychická stabilita diabetického pacienta, chápaná jako celkově integrovaná osobnost fungující bezproblémově v širším sociálním kontextu. 2.2.8 Pracovní zařazení diabetiků: Doporučení Americké diabetické asociace a Evropské asociace pro studium diabetu: Správně léčený nemocný s diabetem1. i 2. typu může vykonávat jakoukoliv práci, pro kterou má kvalifikaci a kterou vykonávat chce. Odstranění diskriminace diabetických pacientů však musí být provázeno pečlivým zhodnocením případných rizik, vyplývajících z povahy choroby, v lékařské posudkové činnosti jsou proto zmiňována určitá omezení vhodnosti povolání a činností: Při posuzování se zvažuje riziko hypoglykémií a míru případného ohrožení pacienta či jiných osob. Z tohoto pohledu nejsou doporučovány náročné profese: aktivní služba armádě, u policie a záchranného systému (hasiči), horníci, dozorci, potápěči, řidiči hromadné dopravy a letci, za nevhodnou je považována práce ve výškách (omezení jen pro léčené inzulínem). Dalším kritériem nevhodnosti práce je: nepravidelný denní režim a stravovací režim, nevhodné hygienické prostředí, nadměrné psychické zatížení, sedavé zaměstnání bez pohybu. Fyzická aktivita obecně, např. sport, má pro zdravotní stav diabetiků pozitivní význam, v případě DM typ 1 však může představovat i vyšší riziko vzniku hypoglykémie, pokud není upraven příjem sacharidů a dávka inzulínu s ohledem na zužitkování (utilizace) glukózy a rychlejší absorpci a lepší účinek inzulínu (dávka inzulínu převyšuje produkci glukózy). V případě špatné kompenzace diabetu s hyperglykémií (produkce glukózy je vyšší než dávka inzulínu) může dojít k výraznému zvýšení hyperglykémie. 2.2.9 Diabetes a řízení motorových vozidel: Problematika účasti diabetiků v silničním provozu se však jeví složitější, nikoli jako redukce na hledisko medicínské. V odborné literatuře je běžně zmiňováno riziko dekompenzace a zhoršení zraku, z rozhovorů s experty vyplynuly i další rizikové faktory, především z oblasti psychosociální, které by mohly mít zásadní význam při posuzování zdravotní (včetně duševní) způsobilosti k řízení motorových vozidel. Nejednotnému názoru na tuto otázku odpovídají i odlišné formulace kritérií a postupů posuzování v směrnicích jednotlivých zemí.

Posuzování způsobilosti k řízení motorových vozidel obecně vychází z výše uvedených zásad, akcentováno je však hledisko medicínské, tj. dobrá kompenzace diabetu, vyhovující zrak a celkově přiměřený zdravotní stav (bez omezujících komplikací). Toto hledisko sdílí i řada diabetologů, s nimiž jsme tuto problematiku konzultovali. Jinak řečeno, nevidí jiné důvody pro vyslovení zdravotní nezpůsobilosti, hájí především hledisko nediskriminační a hledají způsoby, jak osobám stiženým diabetem umožnit dále v činnosti řízení motorového vozidla pokračovat. To, že diabetik je schopen srovnatelných výkonů v silničním provozu (např. ujeté vzdálenosti i ve špatných povětrnostních podmínkách) považují za potvrzení svého hlediska. Případné pochybnosti o jiných kritériích ve vztahu k bezpečné účasti v silničním provozu jsme nezaznamenali ani u odborných edukačních pracovníků, kteří jsou zaměřeni spíše na podporování běžného chování diabetiků bez omezení. Z nadměrných jízdních výkonů, z našeho hlediska přeceňování vlastních možností a riskování, jsou nezřídka přímo nadšeni. V edukačních programech pro diabetiky není věnována speciální kapitola problematice řízení motorových vozidel, pacienti jsou zběžně poučeni o zásadách životosprávy: • • • •

Nepokračujte v řízení motorového vozidla v době obvyklého jídla Mějte při řízení vždy po ruce zásobu cukru či sušenek Při známkách hypoglykémie ihned zastavte, vyndejte klíčky ze zapalování a pokud možno opusťte vůz Po zajedení hypoglykémie počkejte nejméně 10 – 15 minut, dokud příznaky úplně neodezní.

Ve starší publikaci z r. 1983 (Dub, Brožek, 1983) jsme nalezli toto desatero pro řidiče diabetiky: Řídit motorová vozidla můžete za těchto podmínek: • • • • • • • • • • • •

Znáte nebezpečí, která mohou u této choroby vzniknout Jste seznámen s hypoglykémií, její příčinou, znáte její počínající příznaky a víte, jak jí předcházet Nebudete řídit vozidlo při počínající hypoglykémii V případě, že se příznaky hypoglykémie objeví během jízdy, ihned jízdu přerušíte a budete pokračovat až po likvidaci nevolnosti Ve vozidle budete mít připraven na lehce dostupném místě rychle působící sacharidový přípravek Pícháte-li si inzulín, nebo užíváte-li tablety, nebudete před jízdou nikdy zvyšovat stanovenou dávku Za volant nikdy nesednete nalačno, naopak zvýšíte dávku sacharidů o 10-20g. Jízdu nebudete započínat tehdy, užíváte-li současně jiný lék, který by mohl nepříznivě ovlivnit schopnost řídit motorové vozidlo, nebo ovlivnit účinek inzulínu nebo antidiabetických tablet. Jízdu nebudete započínat ani v případě nevolnosti, bolesti hlavy, závratí, zažívacích potíží apod., ani při současném jiném onemocnění, ani při nachlazení, chřipce, angíně Při delších jízdách zařadíte každou hodinu krátký odpočinek a vždy po 2 hodinách sníte jídlo s obsahem sacharidů Noční a dlouhé namáhavé jízdy , které by mohly narušit pravidelný režim, jsou riskantní Budete přesně dodržovat stanovený léčebný režim a ostatní pokyny lékaře

• •

Budete mít vždy u sebe s ostatními doklady i průkaz diabetika Budete pravidelně docházet k lékařským kontrolám.

. Dle našich předběžných dílčích výsledků vzorku 15 diabetických pacientů se jen pěti z nich dostalo speciálního poučení ve vztahu k řízení motorových vozidel.

2.3 experimentální ověření dopravní způsobilosti diabetiků 2.3.1 Východiska a cíle projektu: Z výše uvedeného rozboru vyplývá, že problém onemocnění diabetem výrazně překračuje rámec individuálního aspektu tělesného zdraví a čím dál výrazněji se stává problémem celospolečenským, potažmo celosvětovým. Na jedné straně zde stojí oprávněný požadavek zajistit plnohodnotný život osob nemocných diabetem, tedy i jejich účast v silničním provozu, na druhé straně je zde neméně naléhavý aspekt bezpečnosti jak jejich, tak ostatních účastníků silničního provozu. Při řešení tohoto rozporu již nevystačíme s čistě medicínským hlediskem tělesné způsobilosti, především stability nemoci a vyhovující funkcí smyslových orgánů. Řízení motorového vozidla klade i nároky i na kvality psychické, především osobnostní, a to nejen u diabetických pacientů. Selhání při řízení vozidla, a to nejen z důvodů zdravotních (hypoglykemické koma), představuje vysoké riziko ohrožení zdraví a životů, materiální škody nepočítaje. Autoři, kteří koncipovali experiment, měli na mysli především prozkoumání oblasti psychické způsobilosti ve smyslu bezproblémových základních psychických funkcí a kvality osobnosti, přiměřenosti dopravního chování i sociálního kontextu obou aspektů. Tato koncepce vychází z dlouholetých zkušeností z praxe posuzování psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel, z analýzy příčin dopravních nehod, soudní praxe, zkušeností z výcviku řidičů i práce z oblasti traumatologie a záchranné zdravotní služby. 2.3.2 Filozofie experimentu: Vyhlášky pro posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel vesměs akcentují hledisko medicínské, tj. především tělesné zdraví, formulované jako vyhovující stav základních tělesných funkcí - pohybového ústrojí, smyslů, nervového systému. Aspekt duševní je redukován na nepřítomnost duševní nemoci či obecnější poruchy. Činnost řízení motorového vozidla však vyžaduje komplexnější pohled na psychické předpoklady, zahrnující jak bezproblémové fungování základních psychických funkcí, tak vyhovující osobnostní profil. Výsledky dlouholeté výzkumné činnosti i praktické zkušenosti směřují k stále vyššímu důrazu právě na kvalitu osobnosti. Řidič s perfektním zrakem, sluchem, bez zdravotních komplikací může být výrazně rizikovým faktorem v silničním provozu, pokud jeho osobnost jeví známky např. sociální nezralosti a nepřizpůsobivosti, desintegrace, agresivity, netolerance vůči ostatním. Naopak řidič se zdravotním handicapem může řídit bezpečně, pokud své postižení zvládá, je schopen reálného náhledu a přizpůsobení svého chování. Objektivním kritériem způsobilosti k řízení motorových vozidel je samotná praxe řidiče, respektive jeho dopravní chování v silničním provozu. Záznamy v kartě řidiče (v evidenci řidičů) nemusí vždy pravdivě odrážet případné rizikové aspekty, neboť ne všechny přestupky, spáchané v silničním provozu jsou zjištěny, pokud jejich následkem nedošlo přímo k dopravní

nehodě, nebo na místě činu nebyla přítomna policejní kontrola. Vyšší vypovídací hodnotu mají záznamy o zaviněných nehodách, kde však nejsou podrobnější údaje o příčinách vzniku nehodového děje. Zcela chybí záznamy o dopravních nehodách, v nichž byl řidič „nevinným“ účastníkem, jejich častost však může být varovná vzhledem k neadekvátnímu dopravnímu chování postiženého řidiče. Podrobnější zkoumání dopravního chování diabetických pacientů v reálném provozu je poměrně riskantní záležitost (zkušenosti z minulých pokusů), proto byl zvolen test na řidičském simulátoru. Současná technická úroveň simulátorů umožňuje prezentaci velmi věrného obrazu dopravního prostředí, simulaci rizikových situací, i velmi přesný záznam reakcí v měřitelných hodnotách. Navíc poskytuje bezpečné prostředí pro pozorování a vyhodnocování vnějších projevů řidiče a reakce na jeho případné problémové chování. Z výše uvedených důvodů byl do experimentu zařazen speciálně upravený test na řidičském simulátoru. 2.3.3 Popis vzorku diabetických pacientů V souladu s doporučením konsorcia byl zvolen optimální rozsah experimentálního vzorku v počtu 50 osob, základním kritériem byli pacienti trpící diabetem l. typu a léčeni inzulínem. CVD disponuje dvěma pracovišti – v Praze a v Brně dle následujících kritérií: -

muži – ženy zhruba napůl věk 25 – 60 let trvání nemoci nejméně 5 let diabetes bez pozdních komplikací řidičské oprávnění na skupinu B a vyšší řidičská praxe nejméně 5 let

Rekrutace (nábor) pokusných osob Původní představa oslovit Svaz diabetiků (nevládní organizace) jak na úrovni ústředních orgánů, tak přímo v regionech záhy ztroskotala na naprostém nezájmu ze strany vrcholového vedení a skladbě a aktivitě místních sdružení. Aktivními členy jsou v drtivé většině důchodci, kteří se scházejí v odpoledních hodinách, tedy v pracovní době, kdy se výdělečně činní diabetici nemohou uvolňovat ze zaměstnání. Dalším důvodem nezájmu o klubovou činnost je obava z vyzrazení, řada diabetiků svou nemoc v zaměstnání i ve svém okolí tají. V Praze bylo osloveno především pracoviště Institutu klinické medicíny v Praze a několik dalších specializovaných pracovišť (nemocnice Homolka, Univerzitní klinika Karlov, Motolská nemocnice), v Brně pak sedm významnějších diabetologických center. 2.3.4 Testová baterie Pro účely projektu IMMORTAL byly vybrány dílčí testy z tzv. „Alternativní metodiky“, vypracované v r. 1980 a standardně používané dopravními psychology zhruba do poloviny devadesátých let, dále dílčí testy z metodiky 9202, vypracované v r. 1992 a používané s drobnými úpravami dodnes, doplněny byly frustrační poloprojektivní test z testové baterie pro učitele autoškoly, počítačová verze determinačního přístroje, a modifikovaný anamnestický dotazník. Kritériem pro výběr jednotlivých testů bylo pokrytí základních psychických funkcí kratšími variantami testů (intelekt, koncentrace pozornosti, vizuální paměť, prostorová orientace) a modernější a komplexnější dotazníkové metody ke zjištění struktury osobnostních rysů. Všechny použité metody jsou standardizovány na řidičské populaci, u některých je k dispozici norma běžné populace (tj. bez užšího zaměření na řidiče).

a) Prohlášení o momentálním zdravotním a psychickém stavu a obeznámenosti s psychologickým vyšetřením a výcvikem na řidičském simulátoru: 1. Dnes se cítím (zaškrtněte prosím jednu z možností): spíše dobře spíše špatně Jestliže se necítíte dobře, uveďte prosím důvod: …………………………………………… 2. Na dnešek jsem spal(a): ………………………... hodin Obvykle spím asi: ……………………………… hodin 3. Dnes jsem naposledy jedl(a) v: ……………….…hodin 4. Jsem uživatelem inzulínové pumpy(jiného automatického dávkovače): Ano Ne Jestliže ne, poslední dnešní dávka inzulínu byla aplikována v: ……………..…….hodin 5. Dopravně psychologické vyšetření jsem již absolvoval(a): Ano Ne Jestliže Ano: Kdy (rok): …………….………….. Za jakým účelem (kdo si ho vyžádal): …………………………………………………….. Pokud víte, s jakým výsledkem (schopen, neschopen, omezení apod.) …………………… 6. S řidičským simulátorem (trenažérem) mám již zkušenost: Ano Ne Jestliže Ano: Kdy (rok) ……………………… Za jakým účelem (výcvik v autoškole, profesní příprava apod.) …………………………… Jaký typ (stručný popis) …………………………………………………………………….. Čestně prohlašuji, že nejsem pod vlivem alkoholu nebo jiných omamných látek, či léků, jejichž užití by mohlo ovlivnit bezpečné řízení motorového vozidla. b) Výkonové testy – skupinové, s časovým limitem: TIP – Test intelektového potenciálu, , neverbální (performanční) test VIT – Subtest verbální složky intelektu VP – Test vštípivosti vizuální paměti (varianta R. Meili), Kromě aktuálního stavu paměti lze vyhodnotit i osobnostní rysy – snahu po výkonu pomocí konfabulací, či poruchu percepce (omezení zorného pole na jeden úsek prezentační tabulky), počínající organickou poruchu CNS (centrální nervové soustavy) – perseverace (opakování stejných záznamů). PP – test prostorové představivosti, subtest č. 2 Willsonova testu pro řidiče. DRČ - disjunktivní reakční čas, rychlý test tužka – papír na měření reakčního času v situaci rozhodování v časové tísni AU – test aspirační úrovně

BoPr - modifikace škrtacího pozornostního testu. Kromě parametrů koncentrace pozornosti lze vyhodnotit pracovní tempo, preferenci výkonu na úkor kvality, zrakové poruchy, počínající organické poškození CNS. c) Osobnostní dotazníky- skupinové, bez časového limitu Anamnestický dotazník – upravená verze standardního anamnestického dotazníku pro řidiče, okruhy otázek – základní osobní údaje (pohlaví, věk, vzdělání), rodinný stav, stav zraku a oční prohlídka, řidičská praxe (délka, kvalita – přestupky, nehody, problémy v autoškole, ujeté kilometry, nejdelší trasa bez přestávky, frekvence a účel používání vozidla, zadržení řidičského oprávnění ze zdravotních a jiných důvodů), subjektivně pociťované starosti, obtíže v běžném životě, úrazy za posledních 5 let, subjektivní hodnocení svého života (pozitivní – negativní události, úspěchy – neúspěchy, plány do budoucna), trávení volného času, záliby, sport, sociální aktivity, způsob odpočinku, aktivní zájem o novinky kolem diabetu, zdroje informací, subjektivní hodnocení sebe jako řidiče, obava ze selhání a protiopatření, dopad diagnózy diabetu na řízení vozidla, potřebná vyšetření a poučení, důvody pro případné ukončení řidičské kariéry, jak je možno diabetikům pomoci, aby byli bezpečnými řidiči. SPARO ( PC verze IHAVEZ ) - profilový faktorový osobnostní dotazník, zaměřený na čtyři základní faktory – kognitivní, emocionální, regulační a adjustační tendence osobnosti v reakci na vyhrocené (náročné) životní situace. PFT – Rosenzweigův obrázkový frustrační test, úspěšně používaný v posuzování psychické způsobilosti uchazečů o práci učitele autoškoly a speciálních kategorií řidičů z povolání (kontakt s lidmi – taxislužba, reprezentace firmy apod.). DOPEN - osobnostní dotazník zaměřený na čtyři osobnostní dimenze: introverze – extroverze, emocionální stabilita – neurotičnost, psychotismus a lži-skóre ŠG –subtesty C, G a Q3 z Cattellova dotazníku 16 P.F. Faktor C: emoční instabilita – síla ega, faktor G: síla superega v polaritě sebekázeň, svědomitost, spolehlivost, přijímání norem – nesvědomitost, nespolehlivost, ležérní postoj k normám skupiny, faktor Q3: self sentiment, zaměření na rozvoj sebe sama dle stanoveného plánu (síla vůle). STAI - verze X-2, škála úzkostlivosti (anxiety, sklonu být úzkostný) jako trvalejší vlastnosti d) Determinační přístroj Test reakcí na různě složité podnětové situace je obdobou známého Vídeňského determinačního přístroje, vyvinutou firmou Horkel. Speciálně k tomuto účelu byly zakoupeny dva diagnostické boxy pro pracoviště v Praze a Brně. Prezentace, záznam a vyhodnocení podnětů je standardně řízeno počítačovým programem. Test probíhá ve třech odlišných situacích: Situace I. – na obrazovce se rozsvěcí barevné terče, pokusná osoba odpovídá stlačením stejně barevného tlačítka na odpověďovém panelu. Situace II. – na obrazovce se rozsvěcí barevné terče a z reproduktorů zaznívá vysoký /hluboký tón. Pokusná osoba odpovídá stejně jako v sérii I, na tóny reaguje dvěma odlišnými tlačítky vpravo/vlevo na panelu. Situace III. – stejně jako série II, navíc se na obrazovce rozsvěcí dva bílé čtverce (vlevo/vpravo v rohu) pokusná osoba reaguje sešlápnutím pedálu levého/pravého.

2.3.5 Test na řidičském simulátoru: Řidičský simulátor E-DAS je věrnou replikou interiéru řidiče s plně funkčními ovladači a sdělovači. Programové vybavení zahrnuje výkonný vizualizační systém (dopravní prostředí), pohybový systém (reakce na manévrování s vozidlem), zvukový generátor, Výkonný počítačový systém umožňuje modelace a vyhodnocení dopravních situací a dopravního prostředí (např. počasí, denní dobu). S ohledem na uvedené vlastnosti je simulátor pro testy dopravního chování. Proto byl také tento simulátor vybrán pro výzkum v rámci projektu IMMORTAL. Program testu Program byl sestaven po konzultacích s diabetology, dopravními psychology, lékaři, zabývajícími se dopravní problematikou a odborníky na pokračovací výcvik řidičů. Pomocí speciálního softwaru simulátoru byla vytvořena série úloh, kterou postupně absolvuje každý testovaný řidič. Kromě základních řidičských úloh (drivers tasks) se jedná zejména o schopnost nedostávat se do rizikových situací (rizikovou situaci považujeme za situaci, která se může vyvinout v krizovou situaci, jež je předpokladem dopravní nehody), správně reagovat v krizových situacích, apod. Úlohy jsou situovány do různých databází (malé město, velké město, extravilán, dálnice) a do různých podmínek povětrnostních a viditelnosti (den, noc, mlha, déšť, sněžení). Programováno je chování ostatních účastníků virtuálního provozu, a to konstantně, i v závislosti na akcích sledovaného řidiče. Do některých situací/úloh se řidič dostává samostatnou jízdou tak, že je mu examinátorem udáván směr jízdy na každé křižovatce, nebo situaci/úlohu rozehrává autopilot, který v předem definovaném okamžiku předá řízení řidiči a ten pak pokračuje v jízdě samostatně. Některé úlohy se opakují (testuje se, jaké ponaučení si řidič vzal z předchozího průjezdu situací), jiné se projíždějí záměrně jen jednou, neboť při prvním průjezdu dojde k prozrazení podstaty úlohy a opakovaný průjezd by již byl ovlivněn znalostí principu úlohy. Před zahájením vlastního testu řidičů, stižených DM I., byla série testovacích úloh ověřena na kontrolním vzorku 5 zdravých řidičů. Během simulátorového testu jsou hodnoceny ukazatele psychologické (behaviorální), výkonnostní a fyziologické. 2.3.6 Průběh testu: Dopravně psychologické vyšetření i test na řidičském simulátoru je realizován v jednom dni se skupinou pozvaných dobrovolníků – řidičů diabetiků, to znamená, že všichni účastníci v daném dni absolvují psychologické vyšetření i test na simulátoru. Skupinově jsou absolvovány testy s časovým limitem (výkonové), zkouška determinačním PC testem a simulátorový test byyl zařazeny do části individuálního vyplňování osobnostních dotazníků. Přestávky byly zařazeny po ukončení skupinového vyšetření a dále dle individuální potřeby včetně občerstvení, zejména pití. Záznam průběhu experimentu:

Průběh celého experimentu v jednom dni je pečlivě zaznamenáván do připraveného formuláře. Zaznamenány byly zejména časové údaje nástupu na přístrojovou zkoušku a test na simulátoru, nápadnosti v chování, připomínky k organizaci a průběhu, postřehy od dobrovolníků sdělované ústně.

2.4 Zpracování výsledků experimentu: Zpracována byla data získaná z dopravně psychologického vyšetření diabetických řidičů a záznamy testu na simulátoru skupiny řidičů diabetiků, řidičů ovlivněných alkoholem a kontrolní skupiny. Výsledky psychologického vyšetření jsou porovnány s řidičskými normami jednotlivých testů standardními statistickými postupy hodnocení významnosti rozdílu dvou skupin, údaje anamnestického dotazníku a testu frustrační tolerance jsou zpracovány klinickou analýzou (nestatistickou metodou). Poznatky jsou komentovány a interpretovány ve vztahu k zadání. Výsledky testu na simulátoru jsou zpracovány standardními statistickými postupy tak, aby byly popsány charakteristiky jednotlivých skupin a zjištěny významnosti rozdílů mezi jednotlivými skupinami. Kvalitativní hodnocení opět bude zpracováno klinickou analýzou dat se zaměřením na deskripci nápadných rozdílů. Interpretace výsledků je směrována k zodpovězení otázek: a) zda jsou významné rozdíly v psychických předpokladech (psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel) mezi diabetickými pacienty a běžnou řidičskou populací b) zda jsou významné rozdíly v dopravním chování mezi skupinou diabetických řidičů a skupinou kontrolní (běžná řidičská populace) c) zda jsou významné rozdíly v dopravním chování mezi skupinou diabetických řidičů a řidičů ovlivněných alkoholem d) zda jsou významné rozdíly v dopravním chování mezi skupinou řidičů ovlivněných alkoholem a kontrolní skupinou (běžná řidičská populace) Diskuse výsledků: je zaměřena na zjištěné významné, nebo významným směrem naznačené rozdíly mezi jednotlivými skupinami a vyhodnocení postavení skupiny diabetických pacientů v běžné populaci vzhledem k jejich duševní způsobilosti, dopravnímu chování a možným rizikům jejich účasti v silničním provozu. Vyhodnocení výsledků experimentu Po vyčištění souboru dat bylo zpracováno 42 kompletních záznamů experimentální skupiny řidičů diabetiků z dopravně psychologického vyšetření a simulátorového testu, 50 protokolů skupiny řidičů pod vlivem alkoholu a 50 protokolů simulátorového testu kontrolní skupiny. 2.4.1 Zpracování dopravně psychologického vyšetření: Výsledky experimentální skupiny řidičů diabetiků v jednotlivých testech byly porovnány s příslušnou normou pro běžnou řidičskou populaci statistickou metodou t-testu významnosti rozdílu výběrového průměru a známého průměru základního souboru. Osobnostní dotazník SPARO byl vyhodnocen vlastním programem, který rovněž provádí t-test významnosti odchylek od normy zvolené populační skupiny, v našem případě skupiny řidičské populace. Poloprojektivní osobnostní test RZW byl vyhodnocen kvalitativní analýzou.

Vypočten byl korelační koeficient závislosti výsledků jednotlivých testů na délce diabetu, denní dávce inzulínu a způsobu aplikace inzulínu (injekce – inzulínová pumpa). Významnost závislosti byla testována F – testem. Analyzována byla data z anamnestického dotazníku, zejména okruhy rodina, životní styl a životospráva, řidičská praxe ve vztahu k diabetu (včetně názorů a postojů k této problematice), která blíže charakterizují experimentální skupinu. 2.4.2 Zpracování testu na řidičském simulátoru: Dopravní chování pokusné osoby v průběhu testu bylo hodnoceno ve třech rovinách – počítačové záznamy u pevně stanovených simulovaných situací, záznamy pozorování examinátora a dotazování po ukončení jízdy. Výsledky byly zpracovány do čtyř devítibodových škál (1 nejhorší, 9- nejlepší). Zaznamenávány byly i nápadné projevy v chování, zejména sklon ke kinetóze, agresivní slovní projevy a jiné komentáře v průběhu experimentální jízdy. Dosažené výsledky jednotlivých skupin – diabetici + řidiči pod vlivem alkoholu + kontrolní skupina – byly vzájemně porovnány t-testem významnosti rozdílů dvou nezávislých výběrů. U experimentální skupiny diabetiků byl rovněž vypočten korelační koeficient pro zjištění závislosti mezi výsledky simulátorového testu a délkou diabetu, denní dávkou inzulínu a způsobem aplikace inzulínu (injekce – inzulínová pumpa).

2.5 Vyhodnocení psychologického vyšetření: 2.5.1 Popis experimentální skupiny řidičů – diabetiků Muži Počet pokusných osob 34 Průměrný věk 44,5 Rozpětí věku 25-62 Vzdělání zákl.,vyučen 13 maturita 12 VŠ 9 Rodina ženatý-vdaná 26 rozvedený(á) 4 Žije - s partnerem 2 - s rodiči 4 - sám 2 Počet dětí 0 17 (v rodině) 1 4 2 10 3 a více 3 Brýle - na čtení 11 - na dálku 8 - obojí 4 - nepotřebuje 11 Trvání diabetu (roky) 15,8 rozpětí 7-28 Denní dávka inzulínu 52,3 rozpětí 35-84 Aplikace inzulínu pumpou 11

% 80,9 38,2 35,3 26,5 76,5 11,8 5,9 11,8 5,9 50 11,8 29,4 8,8 32,3 23,6 11,8 32,3

32,4

Ženy 8 35,4 27-47 2 4 2 6 0 1 0 1 4 4 0 0 1 3 1 3 15,4 8-22 46,2 40-58 1

% 19,1 25 50 25 75 0 12,5 0 1,5 50 50 0 0 12,5 37,5 12,5 37,5

12,5

Celkem 42 42,7 25-62 15 16 11 32 4 3 4 3 21 8 10 3 12 11 5 14 15,7 7-28 51,2 35-84 12

% 100 35,7 38,1 26,2 76,2 9,5 7,1 9,5 7,1 50 19 23,8 7,2 28,6 26,2 11,9 33,3

28,6

Spánek–denní průměr hod. Řidičská praxe - roky Rozpětí min-max Řidičská praxe - km Rozpětí min-max (v tis.) Nejdelší trasa-bez přest km Rozpětí min-max Nejdelší trasa-s přest. km Rozpětí min-max Frekvence řízení - denně - několikrát v týdnu - několikrát v měsíci - příležitostně DN celkem - 0 -1 -2 - 3 a více Přestupky - 0 -1 -2 - 3 a více Odebrání ŘO (z toho alkohol) Autoškola – nebyl diabetik - byl diabetik Psychologické vyšetření Zkušenost se simulátorem

6,9 20,8 5-40 349 000 5-1500 441 200-1800 1170 200-6000 19 11 3 1 6 10 10 8 20 5 7 2 7 (5)

7,5 13,8 5-29 . 135 000 10-240 288 60-600 507 160-750 55,9 6 32,4 2 8,8 0 2,9 0 17,6 3 29,4 4 29,4 1 23,6 0 58,8 8 14,8 0 20,6 0 5,8 0 20,6 (14,8) 0

75,0 25,0 0 0 37,5 50 12,5 37,5 100 0 0 0 0

160-6000 25 13 3 1 9 14 11 8 28 5 7 2 7 (5)

59,5 30,9 7,2 2,4 21,5 33,3 26,2 19,0 66,7 11,9 16,6 4,8 16,6 (11,9)

19 15 4 6

55,9 44,1 11,8 17,6

50,0 50,0 0 12,5

23 19 4 7

54,8 45,2 9,6 16,6

4 4 0 1

20,1 5 - 40 457 000 5-1500 60-1800

Komentář: Z celkového počtu 47 účastníků dopravně psychologického vyšetření bylo po kontrole a vyhodnocení všech protokolů 5 pokusných osob vyřazeno pro: -

extrémně špatné výsledky - 2 (1 muž, 1 žena) neúplně vyplněné protokoly, nedokončili celou baterii (nebylo možno zpracovat) - 2 (1 muž, 1 žena) k datu zpracování nebyly dodány lékařské podklady týkající se diabetu - 1

3 pokusné osoby (muži) se neúčastnili testu na simulátoru (pracovní povinnosti 2, odmítl 1), psychologické vyšetření však bylo kompletní, proto byli do celkového zpracování zařazeny Ve experimentální skupině diabetických řidičů je menší zastoupení žen, než by odpovídalo reprezentativnímu vzorku řidičské populace. V první fázi náboru (recruiment) bylo toto kritérium dodržováno, ženy však výrazně častěji odmítaly účast v experimentu. Denní dávka inzulínu je v absolutní hodnotě dle lékařských záznamů nebo osobního sdělení. Po konzultaci s lékařem byly pro potřeby vyhodnocení jednotlivé dávky zařazeny do tří kategorií 1. nižší, 2. průměrná a 3.vyšší dle kritéria střední dávky 0,5 jednotky na kg a den.

Pokusné osoby neudávaly svou váhu, proto je zařazení odhadnuto dle průměrné váhy pro muže do skupiny 2. 40-50 jednotek, pro ženy do kategorie 2. 35-40 jednotek. Předchozí zkušenost s (dopravně) psychologickým vyšetřením přiznali 4 muži, časový odstup však byl dostatečný. Předchozí zkušenost s výcvikovým řidičským simulátorem přiznalo 6 účastníků experimentu, časový odstup byl rovněž dostatečný, jednalo se převážně o jednoduché až schématické prezentace jízdní dráhy a nácvik základních manévrů při výcviku v autoškole. 2.5.2 Anamnestický dotazník – vyhodnocení Počet PO Kuřák Rodina - spíš spokojen - jak kdy - spíš nespokojen - bez odpovědi Důvod řízení –do zaměstnání - nákupy - volný čas - lékař - v rámci zaměstnání Starosti – rodinné – velké - průměrné - žádné - pracovní - velké - průměrné - žádné - společenské - velké - průměrné - žádné - finanční - velké - průměrné - žádné - zdravotní - velké - průměrné - žádné Vážnější úrazy (5let) Životní události příjemné - narození dítěte - svatba, rodina - dobré zaměstnání, studium - sportování - přátelství, pomoc jiných - bez odpovědi Životní události nepříjemné

Muži 34 9 17 9 3 5 22 21 27 15 20 1 19 14 1 18 15 0 4 30 3 18 13 5 23 6 5 13 8 5 0 0 7

% 26,5 50 26,5 8,8 14,7 64,7 61,8 79,4 44,1 58,8 2,9 55,9 41,2 2,9 52,9 44,2 0 11,8 88,2 8,8 52,9 38,3 14,7 67,6 17,7 14,7

Ženy 8 2 7 1 0 0 6 8 8 6 4 0 4 4 0 5 3 0 1 7 1 3 4 0 8 0 0

38,2 23,5 14,7 0 0 20,6

2 0 2 1 1 2

% 25 87,5 12,5 0 0 75 100 100 75 50 0 50 50 0 62,5 37,5 0 12,5 87,5 12,5 37,5 50 0 100 0 0

Celkem 42 11 24 10 3 5 28 28 35 21 24 1 23 18 1 23 18 0 5 37 4 21 17 5 31 8 5

% 100 26,2 57,1 23,8 7,1 11,9 66,7 66,7 83,3 50 57,1 2,4 54,8 42,8 2,4 54,8 42,8 0 11,9 88,1 9,5 50 40,5 11,9 73,8 19,1 11,9

25 0 25 12,5 12,5 25

15 8 7 1 1 9

35,7 19,1 16,7 2,4 2,4 21,4

- ztráta někoho blízkého (rozvod) - onemocnění diabetem (invalidní důchod) - společenské poměry - psychicky náročné zaměstnání - bez odpovědi Významné životní úspěchy - rodina - uplatnění v práci, podnikání - úspěšné studium - že ještě žiji Plány do budoucna - mít dítě (i adopce), další dítě, založit rodinu - zabezpečit rodinu, postavit dům - pracovní - být zdráv(a) - ještě žít, přežít, dožít se důchodu - nic neplánuji - bez odpovědi Záliby – sport rekreačně - procházky, výlety, se psem - kultura, četba (M + PC) - posezení s přáteli - činnost ve spolku (myslivci, rybáři, chovatel) - kutilství, zahrádka - sport pasivně, motorismus Způsob odpočinku - pasivně - aktivně (sport, výlet, práce na zahradě) Zájem o informace o diabetu - ano - ne Témata – léčebné postupy - léčebné pomůcky - životospráva Zdroje informací – odborné časopisy - média obecně - rekondice - přátelé (DM) - internet S kým se radí – osobní lékař diabetolog. - odborná literatura, internet - příbuzní - diabetici Pocit bezpečí při řízení - vždy

11 12

32,3 35,3

4 1

50 12,5

15 13

35,7 30,9

2 0 4

5,9 0 11,8

1 1 1

12,5 12,5 12,5

3 1 5

7,1 2,4 11,9

6 10 2 2

17,7 29,4 5,9 5,9

3 3 2 0

37,5 37,5 25 0

9 13 4 2

21,4 30,9 9,5 4,8

5

14,7

3

37,5

8

19,1

5 3 4 4 3 2 14 3 13 0 8

14,7 8,8 11,8 11,8 8,8 5,9 41,2 8,8 38,2 0 23,5

0 2 1 0 0 2 4 3 5 1 0

0 25 12,5 0 0 25 50 37,5 62,5 12,5 0

5 5 5 4 3 4 18 6 18 1 8

11,9 11,9 11,9 9,5 7,1 9,5 42,8 14,3 42,8 2,4 19,1

19 9 15 20

55,9 26,5 44,1 58,8

0 0 5 5

0 0 62,5 62,5

19 9 20 25

45,2 21,4 47,6 59,5

29 5 18 4 8 21

85,3 14,7 52,9 11,8 23,5 61,8

7 1 6 5 1 6

87,5 12,5 75 62,5 12,5 75

36 6 24 9 9 27

85,7 14,3 57,1 21,4 21,4 64,3

9 14 2 7 29

26,5 41,2 5,9 20,6 85,3

2 2 1 0 5

25 25 12,5 0 62,5

11 16 3 7 34

26,2 38,1 7,1 16,7 80,9

6

17,6

1

12,5

7

16,7

6 8 12

17,6 23,5 35,3

2 0 1

25 0 12,5

8 8 13

19,1 19,1 30,9

- většinou 20 58,8 - jak kdy 2 5,9 - spíš ne 0 0 Bojím se – vlastního selhání 0 0 - ohrožení jinými 24 70,6 účastníky - obojí 10 29,4 Jako řidič jsem – lepší 11 32,4 - horší 1 2,9 - jako ostatní 9 26,5 -opatrnější 15 44,1 - více riskuji 3 8,8 - více dbám na předpisy 9 26,5 Diabetici – spec. vyšetření před AŠ 5 14,7 Instruktor obeznámen s nemocí 6 17,6 Řidiči po zjištění diabetu- zadrž. 1x 2,9 ŘO Speciální poučení pro řidiče 14 41,2 diabetika Oční kontrola do 2 let 32 94 Chyběly vám užitečné rady - ano 1 2,9 Důvody proč diabetik neřídit + 5 14,7 Důvody proč já jako diabetik 17 50 neřídit + Pomoc řidičům diabetikům 12 35,3 - legislativní - zdravotní (odborná) 6 17,6 - technická 5 14,7 + - viz níže X: doporučeno lékařem 6 měsíců neřídil vozidlo

7 0 0 0 6

87,5 0 0 0 75

27 2 0 0 30

64,3 4,8 0 0 71,4

2 1 0 4 1 2 2 1 3 0

25 12,5 0

12 12 1 13 16 5 11 6 9 1

28,6 28,6 2,4

2 8 2 3 5

16 100

40 3 8 22

3

15

1 2

7 7

95

Komentář: Rodina: Se svou rodinnou situací je převážná většina respondentů celkem spokojena, muži však častěji naznačují, že sem tam něco není v pořádku . Pociťované starosti: Své starosti většina respondentů ohodnotila jako průměrné, pouze muži označili své starosti v devíti případech jako velké, z toho 5x zdravotní. Nejvíce jsou vyjadřovány potíže zdravotní v průměrné míře – 73% , dále starosti rodinné v průměrné míře – 54,8%, finanční v průměrné míře 50%, výrazněji však u mužů - 61,8% (z toho 8,8% jako velké). Nejméně jsou vyjadřovány starosti společenského charakteru – 11,9% bez nápadnějšího rozdílu mezi muži a ženami. Důvody řízení automobilu: Nejčastějším užitím automobilu je v rámci volného času (rekreace, nákupy, kultura) – 88,3%, výrazněji u žen (100%), nejméně je automobil používán k cestě k lékaři – 50%, u žen častěji (75%)

Vážnější úrazy se v experimentální skupině vyskytly výhradně u mužů, a to v 5 případech (14,7%), tuto skupinu tedy nelze označit jako se sklonem k úrazům. Životní události: Příjemné: Nejčastěji jsou vyjadřována uspokojení z narození dětí – 35,7%, založení rodiny – 23,5%, ale výhradně u mužů, ženy tuto životní událost vůbec nezmínily! Dalším v pořadí je profesní příprava a uplatnění – 16,7%. Téměř čtvrtina pokusných osob na tuto položku vůbec neodpověděla. Nepříjemné: Nejčastěji je zmiňována ztráta někoho blízkého (úmrtí v rodině, rozvod či rozchod s partnerem) – 35,7% a onemocnění diabetem s negativním dopadem na kvalitu života – 30,9%, výrazněji u mužů- 35,3% (u žen pouze 1 odpověď). Bez odpovědi na tuto otázku zůstalo 11,9%, tedy výrazně méně, než u položky událostí příjemných (pozitivních). Významné životní úspěchy: Převažujícím životním úspěchem je uplatnění v práci – 30,9%, a rodina – 21,4%, zde výrazněji u žen – 37,5% oproti 17,7% u mužů. Plány do budoucna: Nejčastěji jsou vyjadřovány plány něčeho dosáhnout, založit a zabezpečit rodinu, jsou zde i pesimistické až depresivní odpovědi typu nic neplánuji, chci přežít (spolu s životním úspěchem – ještě žiji), přání uzdravit se bylo vysloveno jen ve 12% odpovědí. Záliby a způsob odpočinku: Převažující typ rekreační činnosti a odpočinku je fyzická aktivita v podobě rekreačního sportu, procházek turistiky. Větší sklon k pasivnímu trávení volného času a odpočinku mají ženy. Zájem o novinky v oblasti diabetu projevuje drtivá část respondentů- 85,7%, nejčastěji o nové léčebné postupy – 57,1%, nejméně o zásady životosprávy – 21,4%. Výrazně vyšší zájem o léčebné pomůcky projevují ženy – 62,2% oproti 12% mužů, mezi ženami je však jen jedna uživatelka inzulínové pumpy ( mezi muži 11, tj. 32,4% oproti 12,5% žen). O svých problémech s diabetem se respondenti nejčastěji radí se svým lékařem- diabetologem – 80,9%, nejméně se stejně postiženými osobami (příbuzní, známí, přátelé) – zhruba10%. Sebehodnocení jako řidiče: V souladu s obecnou tendencí řidičské populace se diabetičtí řidiči hodnotí jako lepší nebo stejní – 60%, jako opatrnější – 38%, a více dbalí na předpisy – 26%. V silničním provozu se nejvíce obávají ohrožení ostatními účastníky – 71%, vlastního selhání se neobává ani jeden, i když v odpovědi „obojí“ se k možnosti vlastního selhání přiznává 29%. Důvody pro to, aby jako diabetik neřídil, shledalo pouze 19% respondentů, z toho častěji ženy – 37%. Důvody obecnější pro to, aby diabetik neřídil, shledalo již více respondentů - 52%, z toho častěji ženy – 65%. Důvody proč neřídit – obecně: Ženy: aktuální nepříznivý zdravotní stav, necítí se dobře Muži: neukázněnost při léčbě, špatná sebekontrola, nevyvážená glykémie, další zdravotní komplikace

Důvody, proč neřídit já: Ženy: vážné zdravotní komplikace, dlouhodobé zdravotní problémy, oční komplikace Muži: nestabilní diabetes, zhoršení zraku, opakovaná únava a nejistota při jízdě a nezvládnutí nějaké situace, vážná dopravní nehoda, na doporučení lékaře Závažné je zjištění, v jak malém procentu byl přezkoumána zdravotní způsobilost ve vztahu k řízení motorových vozidel u žadatelů o výcvik diabetiků, ještě výrazněji u řidičů po diagnostikování diabetu. Směrnice MZd povinnost alespoň neurologického vyšetření ukládá. Jediné, o co je pečováno, je stav zraku, drtivá většina respondentů dochází na pravidelné kontroly k očnímu lékaři každý rok (eventuálně za dva roky). Speciální edukační programy s problematikou řízení motorových vozidel vůbec nepracují. Speciálního poučení ve vztahu diabetu a řízení motorového vozidla se dostalo častěji mužům – 41% oproti 25% žen. 2.5.3 Řidiči diabetici – nehodovost znak Nehody celkem Z toho nehody zaviněné Z toho nehody nezaviněné Nehody celkem – hmotná škoda (nehody celkem) Nehody celkem – zranění (nehody celkem) Nehody celkem – bez následků neuvedeno Nehody celkem – jaro (nehody celkem) - léto (nehody celkem) - podzim (nehody celkem) - zima (nehody celkem) neuvedeno Typ nehody – zaviněné - nepozornost (nevěnování se řízení) - nedodržení bezpečné vzdálenosti - nedodržení rychlostního limitu, nepřiměřená rychlost - stav vozovky - nedání přednosti v jízdě - alkohol -jiné (technická závada, srážka se zvířetem) neuvedeno Typ nehody - nezaviněné - nedání přednosti ze strany viníka - nedodržení vzdálenosti, náraz zezadu (na semaforech) - jiná kolize, nepozornost řidiče - alkohol u viníka - chodec - jiné – smyk na náledí, nedodržení rychlosti, přejíždění do pruhu neuvedeno Typ nehody – celkem Nedodržení bezpečné vzdálenosti

počet 64 32 32 45 5 8 6 8 23 13 14 6

% 100 50 50 70,3 7,8 12,5 9,4 12,5 35,9 20,3 21,9 9,4

8 5 5 3 3 2 3 3

25 15,6 15,6 9,4 9,4 6,2 9,4 9,4

7 8 6 2 1 5 3

21,9 25 18,8 6,2 3,1 15,6 9,4

13

20,3

Nevěnování se řízení Dopravní přestupky za poslední dva roky (počet osob, jen muži) Dopravní přestupky za poslední dva roky (celkový počet) Z toho – nedodržení rychlostního limitu - nedovolené parkování - jízda na červenou - jízda bez dokladů

14 14 26 15 9 1 1

21,9 21,9 100 57,7 34,7 3,8 3,8

Poznámky: během experimentu se tři pozvaní stali účastníky údajně nezaviněné dopravní nehody, 2x s vlastním zraněním (zlomená noha, pohmožděniny). Tři z respondentů své nehody blíže nepopsali, 1x1 DN, 1x2 DN a 1x 3 DN Porovnání reprezentativního vzorku x diabetici v účasti na nehodách za poslední tři roky: Porovnání s výsledky SARTRE 3, 1000 respondentů – řidičů, reprezentativní vzorek české řidičské populace. Údaje byly zjišťovány anonymním dotazováním. V obou souborech se jedná o subjektivní, tedy neověřené, údaje, v obou případech však nebyl důvod pro výrazné zkreslování (zatajování, nadsazování, vychloubání se), neboť výsledek šetření nebyl dáván do vztahu s jakýmkoliv ziskem či ohrožením ztrátou. Účast na nehodě za poslední tři roky Běžná řidičská populace – s hmotnou škodou 24% - se zraněním 9% Experimentální vzorek diabetiků – s hmotnou škodou 20 47,6 - se zraněním 2 4,8 Nejdelší ujetá trasa nonstop Běžná řidičská populace odhadnutý průměr na základě udaných hodin jízdy - 300 km nejdelší trasa odhadnutá na základě udaných hodin jízdy - 720 km (1,7 %) Experimentální vzorek diabetiků Průměr muži Ženy Celkem Nejdelší trasa muži Ženy celkem

- 441 km - 288 km - 365 km - 1800 km (resp. 700) 2,9 (5,8)% - 600 - 1800 km (resp. 700) 2,4 (4,8)%

V orientačním porovnání obou skupin mají řidiči diabetici téměř dvojnásobnou účast na dopravních nehodách s hmotnou škodou (jako řidič, zaviněné i nezaviněné nehody), na druhé straně téměř poloviční účast na nehodách se zraněním osob.

Rozdíl mezi odhadnutou a vyjádřenou maximální délkou jízdy není u řidičů diabetiků v průměru nijak výrazný, a to ani v nejvýše uvedeném počtu kilometrů, pokud vyřadíme extrémní údaj 1800 km. Muži vyjadřují zhruba o třetinu delší trasu než je odhadnutý průměr, ženy jsou naopak lehce pod průměrem, a to i v nejvyšší hodnotě. Řidiči a řidičky z experimentální skupiny se tedy nijak významně neliší od běžné řidičské populace pokud se týče odvahy ujet delší trasu bez přestávky. Nehody a roční období: Nejkritičtějším obdobím z hlediska počtu dopravních nehod (zaviněných i nezaviněných) se jeví léto, druhá v pořadí pak zima, dále podzim. Nejméně rizikovým se ukazuje jaro. Vzhledem k tomu, že většina respondentů jezdí často, tedy pravidelně v průběhu roku, lze tyto údaje považovat za téma k zamyšlení. Příčiny nehod zaviněných: Hlavní příčinou dopravní nehody je nepozornost, nevěnování se řízení (25%), spolu s nedodržením bezpečné vzdálenosti (což můžeme částečně přičíst na vrub nepozornosti) je to již přes 40%. Druhou nejpočetnější skupinou je nedodržení rychlostního limitu (respektive nepřiměřená rychlost) v téměř v 16%. Následky dopravních nehod byly označeny v drtivé většině jako lehké, tj. pouze s hmotnou škodou. Příčiny nehod nezaviněných: Nejpočetnější skupinou je zde nedodržení bezpečné vzdálenosti ze strany viníka a následný náraz zezadu do vozidla 25%. Spolu s kategorií jiná kolize, nepozornost řidiče viníka (zde může být i nedodržení bezpečné vzdálenosti) je to již téměř 44%. Vážnější následky bychom očekávali u nehod typu nedání přednosti v jízdě, i v těchto případech však následky byly posouzeny v drtivé většině jako lehké, pouze s hmotnou škodou. Vyšší počet tzv. nezaviněných dopravních nehod u jedné osoby je vždy pečlivě zkoumán jako indikátor neadekvátního dopravního chování daného osoby, zejména neochota ustoupit ze svých práv, řešit vzniklou nehodovou situaci za viníka, celková netolerance k chybě druhého, nedostatek anticipace chování ostatních účastníků silničního provozu. V experimentální skupině diabetických řidičů je 8 osob s dvěma a více nezaviněnými nehodami, tj. 19% ze všech zúčastněných. Následky dopravních nehod: V obou případech (zaviněné i nezaviněné nehody) byly následky hodnoceny jako méně závažné, pouze u dvou nehod se zraněním došlo k vážnější újmě na zdraví – kolize s chodce, nehoda na motocyklu. Toto zjištění odpovídá charakteristice souboru řidičů diabetiků jako méně riskujících. Vyšší počet drobných kolizí (obojího typu) by pak mohl souviset s jistou mírou lability, uzavřenosti vůči vnějším podnětům, sebestřednosti, případně vyšší unavitelnosti. Detailní rozbor nehod však nebyl prováděn, není tedy k dispozici např. údaj v kterém bodě časové přímky došlo k nehodě (zejména po jaké době od vyjetí, apod.). Přestupky: Přestupky proti pravidlům silničního provozu přiznali pouze muži. Přes padesát procent přiznaných přestupků se týkalo nepřiměřené rychlosti, respektive nedodržení povolené rychlosti. Tento typ přestupku lze považovat za dobrovolný, nevynucený. Druhým nejčastějším přestupkem je špatné parkování, respektive nedovolené parkování, což lze považovat za přestupek eventuálně vynucený okolnostmi, či subjektivně ospravedlňovaný

(zde by byl jistý vztah k tendenci sebeprosazování, dožadování se úlev v souvislosti s onemocněním). Korelace parametrů řidičské praxe s parametry diabetu: DN zaviněné DN nezaviněné DN celkem přestupky Korelace s délkou diabetu (15,9 roku) -0,071 0,153176 0,077017 -0,12971 Korelace s absolutní dávkou inz. (51,6 jedn.) 0,079898 0,020648 0,078647 0,041999 Korelace s relativní dávkou inz. (1,2,3) 0,134143 0,100407 0,17653 -0,17422 Korelace s způsobem aplikace P 0,315682 0,250689 0,357261 0,162382 kritická hodnota pro p 5% r=0,304 kritická hodnota pro p 1% r=0,372 Závislost počtu dopravních nehod a přestupků na délce diabetu či denní dávce inzulínu je nevýznamná. Na 5% hladině významnosti je závislost mezi aplikací inzulínu pumpou a počtem zaviněných dopravních nehod, na 1% hladině významnosti je závislost mezi aplikací inzulínu pumpou a celkovým počtem dopravních nehod u dané osoby. Naznačen je trend závislosti mezi aplikací inzulínu pumpou a počtem nezaviněných nehod u dané osoby.

2.5.4 Vyhodnocení výkonových testů Grafy a tabulky V této kapitole je uvedeno srovnání výsledků experimentální skupiny s normou řidičské populace v jednotlivých testech. Vyhodnocení závislosti výsledků testů na kritériích diabetu jsou uvedeny v tabulce č. 6 Konstrukce grafů: osa X = rozložení skóre v kategoriích normy osa Y = procentuální rozložení skóre normy a testu Sloupec

= procentuální rozložení normy

Sloupec

= procentuální rozložení experimentálních výsledků

TIP + VIT – úroveň intelektu (neverbální + verbální) Graf 1: TIP 45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 0-6

7-12

13-19

20-23

24-29

Interval výskytu

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu TIP v normy TIP v kategoriích normy kategoriích normy 0-6 6,68 0 0 7-12 24,17 9 21,42 13-19 38,3 12 28,57 20-23 24,17 15 35,71 24-29 6,68 6 14,28 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, kritická hodnota t = 2,704 pro p=1%, t=3,09 Graf 2: VIT 45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 0-7

8-15

16-25

26-32

33-40

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu VIT normy VIT v kategoriích normy v kategoriích normy 0-7 6,68 1 2,38 8-15 24,17 6 14,28 16-25 38,3 14 33,33 26-32 24,17 18 42,86 33-40 6,68 3 7,14 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t = 2,704 pro p=1% t=3,486

Výsledky inteligenčních testů jsou v experimentální skupině významně lepší. Tento fakt koresponduje s úrovní vzdělání, kdy 75% pokusných osob má minimálně středoškolské vzdělání, z toho 26% vysokoškolské. Naznačena je kladná souvislost mezi neverbální složkou intelektu a aplikací inzulínu pumpou, zde spíše ve smyslu toho, že vzdělanější osoby s diabetem jsou více otevřeni novinkám a ochotnější k jejich užívání. U verbální složky intelektu je naznačena záporná korelace s délkou diabetu. Pokud by tato závislost byla významnější, pak by svědčila pro výraznější poškození mentálních schopností v důsledku delšího průběhu diabetu. Právě složka verbální bývá v případech deteriorace zachovalejší. VP (vizuální paměť) Graf 3: VP 45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 0-7

8-10

11-13

14-16

17 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu VP v normy VP v kategoriích normy kategoriích normy 0-7 6,68 1 2,38 8-10 24,17 16 38,09 11-13 38,3 11 26,19 14-16 24,17 13 30,95 17-30 6,68 1 2,38 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t = 2,704 pro p=1%, t=0,208 Rozdíl výsledků dosažených experimentální skupinou od řidičské normy je nevýznamný. Špatné výsledky v tomto testu v kontextu s diagnózou bývají indikátorem deteriorace mentálních funkcí. Naznačena je kladná souvislost mezi dosažením vyššího skóre u uživatelů inzulínové pumpy. Tento výsledek opět může být ovlivněn dosaženým vzděláním a zaměřením na duševní práci.

DRC.V - Rychlá prostorová orientace (V = celkový výkon) Graf 4: DRC.V 45 40 35 30

%

25 20 15 10 5 0 28 a méně

29 - 39

40 - 47

48 - 56

57 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu DRC.V normy DRC.V v kategoriích normy v kategoriích normy 0-28 6,68 3 7,14 29-39 24,17 12 28,57 40-47 38,3 10 23,81 48-50 24,17 11 26,19 57-60 6,68 6 14,28 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=0,177 Rozdíl výsledku experimentální skupiny v oblasti rychlé prostorové orientace od řidičské normy je nevýznamný. Naznačena je záporná závislost dosaženého výsledku na délce diabetu, v případě vyšší hodnoty významnosti t by tento výsledek byl interpretován jako zhoršení především zrakové percepcepce a strukturace vjemového pole v důsledku délky diabetu. Výskyt chybných úkonů nebyl hodnocen, neboť počet chyb byl u většiny pokusných osob nulový. Dva výsledky jsou však extrémní – 6 a 12 chyb. Celkově horší výsledky (včetně extrémní chybovosti) byly dosaženy osobami s délkou diabetu 11, 20 a 28 let. PP.V, PP% - prostorová představivost (PP.V = celkový výkon, % = procento správných řešení) Graf 6a: PP.V

45 40 35 30

%

25 20 15 10 5 0 16 a méně

17 - 26

27 - 34

35 - 42

43 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu PP.V normy PP.V v kategoriích normy v kategoriích normy 0-16 6,68 3 7,14 17-26 24,17 6 14,28 27-34 38,3 14 33,33 35-42 24,17 14 33,33 43-50 6,68 5 11,90 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=1,089 Graf 6b: PP.% 45 40 35 30

%

25 20 15 10 5 0 67 a méně

68 - 83

84 - 92

93 - 97

98 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu PP% v normy PP% v kategoriích normy kategoriích normy 0-67 6,68 3 7,14 68-83 24,17 9 21,24 84-92 38,3 13 30,95 93-97 24,17 14 33,33 98-100 6,68 3 7,14 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5% Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=0,915 Rozdíly výsledků experimentální skupiny od řidičské normy jsou nevýznamné, ve schopnosti prostorové představivosti, respektive strukturace vjemového pole v prostoru, se řidiči diabetici neliší od běžné řidičské populace, tato psychická funkce není vlivem diabetu deteriorována.

Naznačena je však záporná korelace (blízko hodnotě významnosti na 5% hladině) u celkového výkonu, tj. počtu řešených příkladů v časovém limitu v závislosti na délce diabetu. Tento fakt ukazuje na vynaložené větší úsilí k vyřešení zadané úlohy v důsledku zhoršené kognice. Méně výrazně je naznačena kladná závislost celkového výsledku (počtu řešených úloh) na způsobu aplikace inzulínovou pumpou

BoPr.V + BoPr. % - koncentrace pozornosti (výkon a % chybných řešení) Graf 7a: BoPr.V 45 40 35 30

%

25 20 15 10 5 0 1099 a méně

1100 -1499

1500 - 1799

1800 - 2199

2200 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu BoPr.V normy BoPr.V v kategoriích normy v kategoriích normy 0-1099 6,68 5 11,90 1100-1499 24,17 11 26,19 1500-1799 38,3 11 26,19 1800-2199 24,17 14 33,33 2200-2550 6,68 1 2,38 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=0,902 Diagram 7b: BoPr.% of Errors

45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 0,2 a méně

0,21 - 0,6

0,61 - 1,5

1,51 - 3,1 více než 3,1

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu BoPr.% normy BoPr.% v kategoriích normy v kategoriích normy 0-0,20 6,68 2 4,76 0,21-0,60 24,17 12 28,57 0,61-1,50 38,3 14 33,33 1,51-3,10 24,17 11 26,19 More than 3,1 6,68 3 7,14 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=1,704 V celkovém výkonu, tj. počtu označených tvarů, se experimentální skupina neliší od řidičské normy. Znamená to tedy, že výkonnost v delší časové zátěži v důsledku diabetu významněji nepoklesla. Pokud se týče chybovosti, zde je hodnota t vyšší, avšak stále ještě nevýznamná. Ve výsledcích experimentální skupiny se však v 6 případech projevila výrazně vyšší chybovost (od 2- 5%) spojená s výskytem mentálních bloků (výpadků pozornosti), reverzních chyb (označování stranově převrácených tvarů). Masivnější výskyt těchto příznaků je hodnocen jako projev počínajícího organického poškození centrálního nervstva. Závislost celkového výkonu i procenta chybovosti na délce diabetu, dávce inzulínu a způsobu aplikace inzulínu je nevýznamná, u osob s extrémní chybovostí je délka diabetu spíše pod průměrem skupiny = 15 let (extrémní chybovost = 20,12,9,15,10,9 let, průměr 12,5 roku). Důvod nekvalitní práce tedy bude spíše situační – momentální únava, nepečlivost. VDP – reakce na podněty – PC test

%

Graf 8a: VDP.S – správné reakce 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 194 a méně

195 - 254

255 - 292

293 - 311

312 a více

Rozložení skóre normy 0-194 195-254 255-292 293-311 Kritická hodnota

% skóre

Počet daného skóre testu VDP.S % skóre testu VDP.S v kategoriích normy v kategoriích normy 0 0 2 4,76 19 45,24 20 47,62 Kritická hodnota Kritická hodnota

6,68 24,17 38,3 24,17 Kritická hodnota Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=4,891

Graf 8b: VDP.O – opožděné reakce 70 60 50 %

40 30 20 10 0 4 a méně

5 - 15

16 - 39

40 - 79

80 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu VDP.O % skóre testu VDP.O normy v kategoriích normy v kategoriích normy 0-4 6,68 6 14,28 5-15 24,17 26 61,90 16-39 38,3 8 19,05 40-79 24,17 2 4,76 80 and more 6,68 0 0 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=7,706 Diagram 8c: VDP.E – chybné reakce

45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 3 a méně

4-8

9 - 19

20 - 43

43 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu VDP.E normy VDP.E v kategoriích normy v kategoriích normy 0-3 6,68 11 26,19 4-8 24,17 13 30,95 9-19 38,3 19 30,95 20-43 24,17 5 11,90 44 and more 6,68 0 0 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=7,422 V celkovém vyhodnocení vychází experimentální skupina řidičů diabetiků lépe než je řidičská norma. Naznačena je kladná závislost mezi vyšší chybovostí a aplikací inzulínu pumpou v podnětově náročnějších sériích. Blízko 5% hladině významnosti záporná závislost výkonu (tj. počtu správných reakcí) v první sérii, která je podnětově nejjednodušší (pouze barevná světla). Tento fakt lze interpretovat jako pomalejší zácvik či adaptaci na nový úkol v závislosti na délce diabetu. AU – aspirační úroveň Graf 9: AU 45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 mémě než -1,3

Rozložení skóre normy - -1,3 -1,31 – 0,3 0,31 – 0,3

1,31-0,3

0,31-1,3

% skóre 6,68 24,17 38,3

1,31-2,6

více než 2,6

Počet daného skóre testu AU v kategoriích normy 6 14 16

% skóre testu AU v kategoriích normy 14,28 33,33 38,09

1,31 – 2,6 24,17 3 7,14 2,6 6,68 3 7,14 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=2,584 Úroveň aspirace dosažená v průměru experimentální skupinou je statisticky významně nižší než průměrná hodnota řidičské normy. Tento fakt koresponduje s dalšími faktory osobnostních dotazníků a svědčí pro nižší aspirace, sklon k sebe podceňování. Korelace s délkou diabetu, denní dávkou inzulínu a způsobem aplikace jsou nevýznamné. Shrnutí výsledků výkonových zkoušek u experimentální skupiny řidičů diabetiků: V souhrnu nebyly prokázány významnější odchylky v parametrech základních psychických funkcí, tj. intelektu, vizuální paměti, prostorové představivosti a orientace, vytrvalosti výkonu v časové zátěži a rychlosti a správnosti reakcí ve složitějších podnětových situacích. Na úrovni blížící se významnosti na 5% hladině jsou však naznačeny možné závislosti na délce diabetu verbální složka intelektu, strukturace vjemového pole v prostoru a prostorová orientace) či aplikaci inzulínu pumpou (zde spíše ve smyslu nepečlivosti či zbrklejších reakcí ve snaze po vyšším výkonu) Test aspirační úrovně má spíše charakter osobnostního rysu, ve stanovení si výkonového cíle však prokázal statisticky významnou odchylku u experimentální skupiny oproti normě ve smyslu nižších aspirací, kladení si nižších cílů.

2.5.5 Vyhodnocení osobnostních dotazníků: Grafy a tabulky:

V této kapitole jsou porovnány výsledky osobnostních dotazníků experimentální skupiny s kategoriemi řidičské normy. Závislost dosažených výsledků na sledovaných charakteristikách diabetu jsou uvedeny níže v tabulce korelací č. 6. Konstrukce grafů: osa X = rozložení skóre v kategoriích normy osa Y = procentuální rozložení skóre normy a dotazníku Sloupec

= procentuální rozložení normy

Sloupec

= procentuální rozložení experimentálních výsledků

DOPEN, faktory P, E,N a L Graf 10a: DOPEN.P – Psychoticismus

DOP.P

45

40

35

30

%

25

20

15

10

5

0 0

1

2

3-4

5 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu DOPEN.P normy DOPEN.P v kategoriích normy v kategoriích normy 0 6,68 7 16,67 1 24,17 8 19,05 2 38,3 13 30,95 3-4 24,17 10 23,81 5-20 6,68 4 9,52 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=0,337

Graf 10b: DOPEN.E – Extroverse x introverse 45 40 35

%

30 25 20 15 10 5 0 5 a méně

Rozložení skóre normy 0-5 6-10 11-17 18-21

6 - 10

% skóre 6,68 24,17 38,3 24,17

11 - 17

18 - 21

22 a více

Počet daného skóre testu DOPEN.E v kategoriích normy 2 9 13 12

% skóre testu DOPEN.E v kategoriích normy 4,76 21,43 30,95 28,57

22-26 6,68 6 14,28 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=1,451 Graf 10c: DOPEN.N - Neuroticismus 45 40 35 30

%

25 20 15 10 5 0 1 a méně

2 -3

4-7

8 - 13

14 a více

Rozložení skóre % skóre Počet daného skóre testu % skóre testu DOPEN.N normy DOPEN.N v kategoriích normy v kategoriích normy 0-1 6,68 2 4,76 2-3 24,17 5 11,90 4-7 38,3 9 21,43 8-13 24,17 14 33,33 14-26 6,68 12 28,57 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=4,816

Graf 10d: DOPEN.L – Lži-skóre 70 60 50 %

40 30 20 10 0 2 a méně

Rozložení skóre normy 0-2 3-5 6-10 11-13

3-5

6 - 10

% skóre 6,68 24,17 38,3 24,17

11 - 13

14 a více

Počet daného skóre testu DOPEN.L v kategoriích normy 0 13 26 3

% skóre testu DOPEN.L v kategoriích normy 0 30,95 61,90 7,14

14 6,68 0 0 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=3,594 Experimentální skupina řidičů diabetiků se na hladině významnosti 1% liší od řidičské populace ve výši faktoru N – neuroticismu a faktoru L-skore, což může být situační odchylka, kdy není důvod vědomě či podvědomě zkreslovat své osobnostní kvality (řidičská norma je výsledkem převážně výběrových řízení či rozhodování o psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel). Korelace na hladině významnosti 1% byla zjištěna u faktoru P - psychoticismu ve vztahu k vyšší dávce inzulínu. Vyšší dávka inzulínu znamená těežší formu diabetu, která vede k většímu uzavření do vnitřního světa, soustředění se na vlastní osobu a otupění citlivosti k potřebám druhých. STAI – úzkostnost Rozložení skóre Sten Počet daného skóre testu % skóre testu STAI normy STAI v kategoriích normy v kategoriích normy 0-29 1 1 2,38 30-33 2 3 7,14 34-37 3 4 9,52 38-39 4 4 9,52 40-42 5 5 11,90 43-46 6 7 16,67 47-51 7 8 19,04 52-56 8 8 19,04 57-61 9 2 4,76 62-80 10 0 0 Kritické steny 7-10 18 42,86 Kritická hodnota t = 2,021 pro p=5%, Kritická hodnota t=2,704 pro p=1%, t=1,061 Z tabulky je patrné výrazně vyšší zastoupení skórů experimentální skupiny řidičů diabetiků od 5. percentilu výše, tj. tato skupina vykazuje vyšší míru úzkostnosti (sklonu pociťovat úzkost, obavy) než je norma řidičské populace. Závislost míry úzkostnosti na délce diabetu, dávce inzulínu ani způsobu aplikace inzulínu je neprůkazná (nevýznamná) ŠG- Faktory C, G a Q Vážené skóre 1 2 3 4 5 6 7 8 9

C

C%

G

G%

Q

Q%

0 0 0 9 6 13 9 5 0

0 0 0 21,4 14,3 31,0 21,4 11,9 0

1 9 9 6 10 3 3 0 1

2,4 21,4 21,4 14,3 2398 7,1 7,1 0 2,4

0 2 13 5 12 8 2 0 0

0 4,8 30,9 11,9 28,6 19,0 4,8 0 0

10 Sum Kritické kategorie 1-4

0 42 9

0 100 21,4

0 42 25

0 100 59,5

0 42 20

0 100 47,6

Individuální dosažené hodnoty byly převáděny na vážená skóre, průměr je 5, hodnoty menší znamenají menší míru dané vlastnosti, hodnoty vyšší pak znamenají pozitivní nárůst. Faktor C: rozložení vážených skórů faktoru emoční lability Faktor G: rozložení vážených skórů faktoru odpovědnosti, svědomitosti Faktor Q: Rozložení vážených skórů sebevědomí, sebedůvěra Prokázána byla významná záporná závislost na 5% hladině významnosti (blížící se 1% hladině významnosti) mezi faktorem G, interpretovaným jako pocit odpovědnosti, svědomitost, a aplikací inzulínu pumpou. Téma nižší pečlivosti, svědomitosti a případně vyšší impulsivity a zbrklosti u osob aplikujících si inzulín pumpou se opakuje i v dalších osobnostních faktorech. Interpretace může být dvojího druhu: Osoby méně zodpovědné či svědomité mají problémy s udržením glykémie tradiční aplikací injekcí, a proto je lékaři častěji převádějí na aplikaci pumpou. Efekt však může být opačný – po převedení na aplikaci inzulínu pumpou diabetik „vypne“ a odpočívá po řadě let, kdy se musel chovat zodpovědněji a svědomitěji. SPARO Porovnání jednotlivých faktorů: 1. skupina: řidiči diabetici 2. skupina: obecná řidičská populace Použitá metoda: t – test rozdílů průměrných skóre dvou výběrů. Statistická významnost t na 5% hladině ∗, statistická významnost t na 1% hladině ∗∗. Základní škály Škála M SD 1. KOMPONENTY KO 8,3 2,5 EM 7,8 5,1 RE 6,9 3,7 AD 14,4 2,6 2. FAKTORY PV 4,6 2,7 MH 5,5 2,7

t (spc)

Škála

-0,3 2,9∗∗ 2,8∗∗ -0,4

VZ LS AN EX

2,2∗ -0,7

L

M SD 3. NORMALITA 6,2 3,0 11,3 4,5 0,6 2,2 4,3 1,8 4. VĚROHODNOST 2,5 1,8

t (spc) 2,2∗ -3,1∗∗ 1,5 2,0 1,5

Faktory: Škála

M SD t (spc) Škála M SD t (spc) Škála M SD t (spc) 1. STIMULACE 3. INTEGROVANOST 5. KOREKTIVNOST SI 8,3 2,5 -0,3 UZ 7,9 4,4 RF 12,8 2,6 -0,8 2,2∗ IP 6,6 2,4 -0,2 EC 8,8 4,4 4,5∗∗ LO 13,8 3,3 -2,0 PN 7,6 3,5 -0,7 UR 11,7 3,6 -3,7∗∗ NU 13,3 3,5 0,3

DI SD OS AS AC TN SE OR

7,5 2,8 7,2 3,1 13,8 3,3 2. RIZIKO 8,5 2,4 10,1 3,0 6,4 3,3 8,5 2,4 3,9 2,1

-0,2 1,2 -2,0 -1,1 -2,0 2,3∗ -0,3 -1,0

RR OI

14,0 12,4

3,5 4,0

KT BE KN NE

4. VZTAHY 4,3 3,2 8,8 2,1 11,7 2,7 12,0 2,8

-1,9 -3,7∗∗ 0,9 -1,5 1,0 1,2

FC KI

9,4 5,7

US TO PR NS

+4,2 48% kladn.odchylek -0,93 41% záporn.odchylek +2,77 40% záporn.odchylek -1,33 45% záporn.odchylek +6,77 69% kladn.odchylek

6

3

největ. +odchyl +1,78 +2,13 +1,49 +2,33 +2,06 +2,2 +1,23 +2,33

-1,14

+3,01

9

5

-1,84

+1,48

8

6

-2,43

+1,37

9

6

-2,04

+1,63

-1,9

+2,24

6

5

-0,8 2,8∗∗

6. SEBEPROSAZOVÁNÍ US 13,2 3,8 -2,8∗∗ TO 8,8 2,7 -3,5∗∗ PR 11,9 3,8 -3,2∗∗ NS 9,2 1,9 -1,8 FM 10,8 4,0 -2,5∗

Hodnoty odchylek výpovědí zkoumaných osob od normy řidičské populace Rys Součet odchylek od od od od od největ. normy řidič. populace - 1,0 - 1,3 + 1,0 + 1,3 -odchyl EM +0,88 8 4 -1,47 45% kladn.odchylek RE +1,34 8 4 -1,59 45% kladn.odchylek LS -1,1 7 6 -1,81 45% zápor.odchylek TN +1,79 9 5 -1,45 50% kladn.odchylek OR +5,5 8 6 -1,31 57% kladn.odchylek UZ +3,32 8 4 -1,44 48% kladn.odchylek UR +1,14 8 5 -1,97 43% záporn.odchylek 9 5 -1,45 OI -9,0 48% záporn.odchylek KI

2,6 2,4

Interpretace škál: Komentovány jsou faktory s odchylkou od řidičské populace významnou na 5% a 1% hladině. I.Základní komponenty bazální psychické integrovanosti KO – Kognitivní variabilnost: kognitivní funkce, postihování a zpracování podnětů a situací, vhled do dynamických momentů a kontextů. Záporné odchylky znamenají nižší míru orientace, vnímání a adekvátního zpracování informací

Hodnoty odchylek výpovědí od normy řidičů byly u 5 PO nízké (nižší než – 1,0) a u 4 PO jsou významně nízké, nižší než – 1,3 nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená PO je – 2,04 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená PO je + 1,66 EM – Emocionální variabilnost : t- test významný na 1% hladině, svědčí pro vyšší míru emoční vzrušivosti ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 8 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0). Významně zvýšená emocionální vzrušivost (emocionální labilita) se ukázala u 4 PO, u kterých jsme zaznamenali hodnoty vyšší než 1,3 nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená PO je – 1,47 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená PO je + 1,78 RE = regulační variabilnost týkající se regulujících či usměrňujících funkcí konativní modality, kvality autoregulace, cílesměrnosti a ovládání aktivit. Vysoká variabilnost je příznačná nízkým sebeovládáním, malým zvažováním možných důsledků spouštěných interakčních aktivit, resp. sníženými autoregulacemi situačně účelového chování; invariabilnost je příznačná soustavným vřazováním budoucího možného efektu do rozhodovacích procesů, do činností a systémů chování (tzv. anticipační regulace jednání a chování); t- test významný na 1% hladině, svědčí pro vyšší míru Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 8 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0), významně vysoké jsou u 4 PO (vyšší než 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ve vzorku je – 1,59 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ve vzorku je + 2,13 II. Bazální škály obecné variability PV – Hladina vnitřní psychické vzrušivosti (spontaneity, vnitřní čilosti). Záporné odchylky znamenají vyšší míru t-test významný na 5% hladině, svědčí pro vyšší míru Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 7 PO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 1 PO jsou významně nízké (nižší než - 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 2,04 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,66 III. Rysy normality osobnosti VZ – Vztahovačnost, podezíravost. Kladné odchylky znamenají vyšší míru paranoidní tendence t-test významný na 5% hladině, svědčí pro vyšší míru tendence k paranoidnímu jednání ve skupině diabetiků Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 8 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0) a u 4 PO jsou významně vysoké (vyšší než 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,73 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 2,36 LS – Psychická labilita versus stabilita. Záporné odchylky znamenají vyšší míru lability. t- test významný na 1% hladině, svědčí pro vyšší míru lability ve skupině diabetiků

Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 7 PO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 6 PO jsou významně nízké (nižší než - 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,81 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,49 L – Lži-skór: Kladné odchylky znamenají vyšší míru tendence jevit se v lepším světle. 7 PO zkreslovalo své výpovědi (hodnoty vyšší než 1,0) a stejný počet je zkresloval významně (hodnoty vyšší než 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,81 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 2,28 IV. Optimální hladina stimulace V jednotlivých faktorech této škály nebyly zjištěny významné odchylky od řidičské populace, celkově se však projevuje trend k uzavření se do vnitřního prožitkového světa. V. Individuální tendence riskovat AC – Hladina anticipace: předvídání důsledků rozhodování a jednání. Kladné odchylky znamenají vyšší míru předvídavosti. t-test nevýznamný, naznačena tendence k nižší hladině předvídavosti ve skupině diabetiků Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 6 PO jsou nízké (nižší než -1,0) a u 5 PO jsou významně nízké (nižší než - 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 2,23 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,99 TN – Tendence spoléhat se na náhodu: Kladné odchylky od normy znamenají vyšší míru této tendence. t-test významný na 5% hladině, svědčí pro jistou míru fatalismu ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 9 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0) a 5 PO jsou významně vysoké (vyšší než 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,45 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 2,33 OR – Obecná hladina přijetí rizikových aktivit: Kladné odchylky od normy znamenají vyšší míru tendence riskovat. Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 8 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0) a 6 PO jsou významně vysoké (vyšší než 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,31 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 2,06 VI. Integrovanost osobnosti UZ – Úzkostnost: Tendence prožívat úzkost vedoucí k desintegraci psychiky, narušení psychické rovnováhy obsahem a intenzitou působících podnětů. Kladné odchylky znamenají vyšší míru této tendence. t-test významný na 5% hladině, svědčí pro sklony prožívat úzkosti ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od normy řidičské populace u 8 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0) a u 4 PO jsou významně vysoké (vyšší než 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,44

nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 2,2 EC – Emocionalita: Intenzita prožívání reálných životních kontextů a jejich změn. Kladné odchylky od normy znamenají vyšší míru této tendence. t-test významný na 1% hladině, svědčí pro výraznější míru emocionality ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 7 PO jsou vysoké (vyšší než 1,0) a 5 PO jsou významně vysoké (vyšší než 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená PO je – 1,63 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená PO je + 1,59 UR – Účinná kapacita rozumu: Převaha poznávání, myšlení a racionality nad emocionalitou a prožíváním, schopnost zachovat se i ve vyhrocených situacích racionálně. Kladné odchylky od normy znamenají vyšší míru této tendence. t-test významný na 1% hladině v záporné odchylce, svědčí pro tendenci potlačení racionality ve prospěch emočních reakcí ve vyhrocených situacích ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 8 PO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 5 PO jsou významně nízké (nižší než - 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,97 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,23 OI – Integrita osobnosti: Projevy psychické integrovanosti ve vztahu racionálních, prožitkových a volních kvalit projevujících se v chování a jednání; jednota biogenních, psychogenních a sociogenních struktur a funkcí jako základ duševního zdraví. Záporné odchylky znamenají vyšší míru desintegrity. t-test významný na 1% hladině v záporné odchylce, svědčí pro celkově vyšší míru desintegrace osobnosti ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od normy řidičské populace u 9 ZO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 5 ZO jsou významně nízké (nižší než - 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,45 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 2,33 VII. Interpersonální vztahy a vazby V této škále nebyly shledány významnější odchylky od normy řidičské populace. VIII. Korektivnost, regulovanost interakcí LO - Lehkomyslnost versus odpovědnost: Záporné odchylky od normy znamenají nezodpovědnost, nespolehlivost, lehkomyslnost, ležérnost ve vztahu k úkolům, lidem a možným důsledkům. t-test nevýznamný, naznačena tendence sklonu k lehkomyslnosti ve skupině diabetiků Hodnoty odchylek výpovědí od řidičské normy u 9 ZO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 5 ZO jsou významně nízké (nižší než - 1,3) Hodnoty výpovědí 4 ZO byly významně vysoké (vyšší než 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,95 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,85 KI – Korigovanost versus impulzivnost: Kladné odchylky od normy znamenají nízké sebeovládání, neřízené, emocionálně impulzivní chování.

t-test významný na 1% hladině, svědčící pro vyšší impulzivitu v chování ve skupině diabetiků Hodnoty odchylek výpovědí od řidičské normy u 6 ZO jsou vysoké (vyšší než 1,0) a hodnoty výpovědí 3 ZO byly významně vysoké (vyšší než 1,3) nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,14 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 3,01 IX. Sebeprosazování US - Sebejistota vysoká versus potlačená: Při výrazně kladné odchylce si respondent nepřipouští možnost vlastní nedostatečnosti nebo selhání.Záporné odchylky od normy znamenají, že respondent nevěří ve své síly a schopnosti. t-test významný na 1% hladině v záporné odchylce, svědčí pro tendenci k sebepodceňování, nižší sebedůvěře ve vlastní schopnosti ve skupině diabetiků Součet odchylek dosažených výsledků ZO od normy řidičské populace je – 0,93 ( 41% záporných odchylek výpovědí od normy řidičské populace). Hodnoty odchylek výpovědí od řidičské normy u 9 ZO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 5 ZO jsou významně nízké (nižší než 1,3). Hodnoty odchylek výpovědí od normy u 8 ZO jsou vyšší než 1,0 a u 2 ZO jsou významně vysoké (vyšší než 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 1,83 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,48 TO – Trudomyslnost versus optimismus: Záporné odchylky od normy znamenají vyšší míru pesimismu, deprese. t-test významný na 1% hladině v záporné odchylce, svědčí pro výraznější sklony k pesimismu, depresi ve skupině diabetiků. Hodnoty odchylek výpovědí od řidičské normy u 8 ZO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 6 ZO jsou významně nízké (nižší než - 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 2,43 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,37 PR – Prožitkový versus reagující přístup: Záporné odchylky znamenají sníženou připravenost jednat, aktivně se rozhodovat a řešit vznikající situace. t-test významný na 1% hladině v záporné odchylce, svědčí pro vyšší tendenci vzniklou situaci spíše prožívat, než racionálně řešit ve skupině diabetiků Hodnoty odchylek výpovědí od řidičské normy u 9 ZO jsou nízké (nižší než - 1,0) a u 6 ZO jsou významně nízké (nižší než - 1,3). nejnižší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je – 2,04 nejvyšší odchylka od normy řidičské populace dosažená ZO je + 1,63 FM – feminita - maskulinita: Kladné odchylky od normy znamenají vyšší míru maskulinity (preferování mužské role) t-test významný na 1% hladině v záporné odchylce, svědčí pro tendenci zaujímat spíše ženskou roli ze strany mužů – diabetiků, tj. spíše závislejší, nedominantní chování. V souboru diabetiků vykázalo 8 žen výraznější rysy feminity, ze 34 mužů vykázalo 12 výraznější rysy feminiy, naopak jen 8 výraznější rysy maskulinity. Ostatních 14 vykázalo nevyhraněné skóre v porovnání s řidičskou populací. Celkové vyhodnocení dotazníku SPARO:

Negativní rysy: V experimentální skupině řidičů diabetiků jsou významně nápadné rysy vyšší emoční lability, emočního prožívání reality, uzavřenosti do vnitřního světa a rigidity ve vztahu k novým postupům a vzorcům jednání, sebeprosazování ale i podceňování a nižší sebedůvěry, lehké tendence k osudovosti, celkové desintegrace osobnosti. Pozitivní rysy: V experimentální skupině řidičů diabetiků není vyšší celková tendence k rizikovému jednání, v normě jsou položky týkající se sociálních vazeb, přizpůsobivosti a sociální extrémnosti. PFT – projektivní frustrační test P

Agrese vůči druhým netolerance Celkem 42 20 V% 100 47,6 Legenda k tabulce:

Sebeobvinění Sebelítost

Sebeobrana Egoismus

12 28,6

19 45,2

Partnerské a mezilidské problémy 14 33,3

Morbidita Přání čeho zlého 7 16,7

P = počet respondentů Agrese vůči druhým, netolerance = vysloveně agresivní, vulgární reakce, projevy netolerance drobných chyb, mentorování, poučování Sebeobviňování, sebelítost, = zdůraznění vlastní chyby, nedostatku, méněcennosti, osudovosti, rezignace Sebeobrana, egoismus, sebeprosazování = zdůraznění vlastních potřeb, splnění vlastních požadavků, přesouvání viny a odpovědnosti na druhou osobu Partnerské a mezilidské problémy = důrazná reakce na situaci mezilidských vztahů, převážně blízkých (partnerských, přátelských), eventuálně paranoidní reakce Morbidita, přání něčeho zlého (smrti) = zcela netypické reakce operující se smrtí, ukončením něčeho nepříjemného definitivním odchodem problémové osoby Příklady: Agrese vůči druhým netolerance

situace 1.chodec pocákaný autem 2.paní kazí hru 3.chodec upadl, dotaz, zda si neublížil 4.rozbitá cizí váza 5.kamarádka nás nepozvala na oslavu 6.omyl v telefonu v noci 7.počkat před odjezdem na tetičku

odpověď 1.jak to jezdíš debile, to si odskáčeš 2.tak to nehraj, když to neumíš, víc se snaž, dnes ti to vůbec nejde 3.neptej se a zvedni mě, koukej mi pomoct, co čumíš 4.budete si muset koupit jinou, paní si koupí novou 5.je to potvora 6.co si to dovolujete,

Obvyklá odpověď 1.nic se nestalo, dám si šaty vyčistit, uhradíte mi čistírnu 2. o nic nejde, hra je hra, příště to bude lepší 3. děkuji, je to dobré 4. omlouvám se, škodu nahradím, vázu slepím 5. asi zapomněla,

nevím proč, co se stalo 6. to je v pořádku, dobrou noc 7. dobrá, ještě počkáme, ať si pospíší 1.něco jí na nás vadí, má 1.asi zapomněla, Sebeobvinění 1.kamarádka nás jiné bližší přátele, nejsme něco jí do toho Sebelítost nepozvala na oslavu přišlo, je to rodinná jí dost dobré, stydí se za 2.jdu tančit s tvou dívkou oslava nás, lezeme jí na nervy, 3.pocákaný chodec autem 2.já o tom vím, nejsme její oblíbenci, pozvala radši jinou partu, večer nemůžu, dej mi na ni pozor její styl zábavy by nám 3. uhradíte čistírnu, stejně neseděl 2.co nadělám, už se mnou příště dávejte víc asi nechce chodit, hezky pozor se bavte 3.to se může stát jenom mně 1.omlouvám se, 1.nejel jsem rychle, je 1.jízda kolem školy Sebeobrana nedával jsem pozor, večer a ve škole už děti nepřiměřenou rychlostí Egoismus nejsou, nevšiml jsem si že nevšiml jsem si 2.nehoda a obvinění Přesun 2. rozhodnutí je tu škola odpovědnosti z porušení pravidel 2.já jsem jel rychle, ale ty necháme na policii, 3.ztracené klíče od vozu na druhou je to sporné, kdo se máš dívat do zrcátka, 4.napomenutí v restauraci osobu nehodu zavinil neměl jsi zahýbat, jel jsi číšníkem 3.určitě je najdu, moc pomalu, je to tvoje někde mám chyba náhradní, zavolám 3.já nemám klíče, ale ty taxi ses strojila přes hodinu, 4. omlouvám se, tobě se to stává pořád 4.já jsem host, v hospodě ztiším se si můžu dělat co chci, nemůžu vás přivolat jinak 1.já o tom vím, já Partnerské a 1.večer jdu na zábavu s tvou 1.To je o.k., chci se jí nemám čas, dobře zbavit, dívkou mezilidské se bavte, dej mi na 2.kamarádka nás nepozvala Už se mnou asi nechce problémy ni pozor chodit, na oslavu Jak se dozvěděla, že mám 2.asi se jí to 3.čekání na kamarádku nehodilo jinou, já ti to oplatím 4.hledání klíčů od vozu 2. asi se bojí o toho svého, 3. určitě je najdu, někde mám asi má jiné lepší přátele, chtěla slavit s jinou partou náhradní, zavolám taxi 3. je jako ty, taky chodí pozdě 4. To jsi celý ty 1.ještě chvíli 1.Už ji asi vzal čert 1.čekání na kamarádku Morbidita počkáme, asi jí ujel 2.pomlouvání známé, která 2.O mrtvých jen dobře Přání čeho autobus, někde se (doufám), dobře jí tak je v nemocnici zlého vzbudil jste mne, v noci nemáte vůbec nikam volat 7.ať neotravuje, aby se nezbláznila

3.počkat na tetičku před odjezdem 4.jízda kolem školy nepovolenou rychlostí

Věděla, proč ji pomlouváme, tak radši spáchala sebevraždu 3.Doufám, že rozloučení s tetičkou je navždy (poslední) 4.Školu jsem neměl nikdy rád a zrovna šel přes ulici ředitel

zapovídala 2.to je nám líto, my za to ale nemůžeme 3.dobrá, ještě počkáme, ať si pospíší 4. omlouvám se, nedával jsem pozor, nevšiml jsem si

Nejcitlivější položka – kamarádka nás nepozvala na návštěvu – zpravidla bývá necitlivá. Naprosto ojedinělé odpovědi s tématem smrti, přání někomu něčeho zlého – běžně v protokolech vůbec nejsou. Vyšší výskyt sebeobranných reakcí, přesouvání odpovědnosti za nepříjemnou situaci a její řešení na druhou osobu . V anamnestickém dotazníku na přímé hodnocení spokojenosti s rodinnou (partnerskou) situací jsou většinou odpovědi pozitivní, poloprojektivní test však vyprovokoval a odhalil něco jiného. Zhruba ve třech případech se projevila sociální nezkušenost (neobratnost) v řešení běžných mezilidských vztahů, respondenti neodpověděli na zdánlivě banální otázky (vztah kupec – prodavač), ale i na nejcitlivější položku – proč nás kamarádka nepozvala na oslavu, nebo obvinění z rychlé jízdy kolem školy. Poloprojektivní dotazník frustrační tolerance je užíván při výběrových řízeních pro firmy, kde se vyžaduje i určitá úroveň jednání se zákazníkem, nebo při posuzování psychické způsobilosti k výkonu činnosti učitele autoškoly. Frekvence nápadných protokolů je zhruba 10-20%, odpovědi morbidního typu se prakticky nevyskytují. Téma smrti nebo přání zlého osudu někomu jinému je proto ve skupině diabetických pacientů naprosto šokující. Jediné vysvětlení může být v tom, že si podvědomě přejí nebýt v obtížné a život ohrožující situaci sami. V anamnestickém dotazníku se rovněž vyskytují odpovědi na téma plánů do budoucna či dosavadních úspěchů typu přežít, dožít se, zabezpečit rodinu než umřu, úspěchem je, že žiji apod. Četnost odpovědí s hledáním viny v sobě sama ve vztahu k navázání přátelských vztahů nebo naopak vyčlenění z blízkých vztahů (potažmo společnosti) či naznačené paranoidní tendence jsou alarmující a korespondují s nechutí a obavami diabetických pacientů zúčastnit se našeho experimentu. V anamnestickém dotazníku (viz příslušná kapitola) jsou rovněž přátelské vztahy jako zdroj poučení nebo sdílení problémů nemoci až na posledním místě a velmi málo frekventované. Aktivní členská základna svazu diabetiků je tvořena převážně důchodci, zájem diabetických pacientů v produktivním věku o členství či aktivní účast je malý. 2.5.6 Souhrnné statistické vyhodnocení výsledků psychologického vyšetření: Tabulka 5: Porovnání výsledků experimentální skupiny s řidičskou populací Výkonové testy Průměr EX SD Průměr N TIP 18,5 5,117 16 VIT 24,4 7,084 20,5 VP 11,9 2,937 12 DRC 43,8 11,177 43,5 PP.V 32,2 9,800 30,5 PP.%V 85,69 16,161 88 BoPr.V 1598 363,74 1649

t 3,098 3,486 0,208 0,177 1,089 0,915 0,902

BoPr. %Err. VDP.S VDP.O VDP.E AU Osobnostní testy DOPEN.P DOPEN.E DOPEN.N DOPEN.L

1,314 289,8 12,3 9,2 0,254

1,160 20,724 10,267 7,908 1,365

1,005 274 27 14 0,805

1,704 4,891 7,706 7,422 2,584

2,38 15,31 10,17 6,64

2,263 5,778 6,203 2,418

2,5 14 5,5 8

0,337 1,451 4,816 3,594

Kritická hodnota t pro 5% hladinu významnosti rozdílu = 2,021 Kritická hodnota t pro 1% hladinu významnosti rozdílu = 2,704 Tabulka 6: Korelace výsledků testů s danými parametry diabetu: Výkonové testy Délka diabetu Jednotky ins/den Jedn./ins/kg/den TIP VIT VP DRC PP.V PP.%V BoPr.V BoPr. %Err. VDP.S VDP.O VDP.E VDP.1.S VDP.2.E VDP.3.E Osobnostní testy DOPEN.P DOPEN.E DOPEN.N DOPEN.L STAI SG.C SG.G SG.Q SG.C vážené skóre SG.G vážené skóre SG.Q vážené skóre SPARO EM ++ RE ++ UR - OI - KI ++ US - -

0,043 -0,218 -0,058 -0,224 -0,290 -0,183 -0,152 0,002 -0,136 0,116 -0,142 -0,276 -0,221

-0,109 0,062 -0,042 0,016 0,013 -0,040 -0,132 -0,063 0,002 0,064 0,143

0,038 -0,005 0,105 0,098 0,087 0,047 0,050 -0,261 0,125 0,114 -0,124

Aplikace ins. pumpou 0,279 0,148 0,221 0,092 0,245 0,101 0,144 -0,082 0,154 -0,183 0,223 0,233

0,084 0,267 -0,036 0,005 0,007 0,140 -0,043 0,099 0,226 0,092 0,079 -0,203 0,091 0,337 0,195 -0,168 0,069

0,456 -0,006 -0,031 0,081 -0,068 0,123 -0,150 0,132 -0,025 -0,149 0,228 -0,081 0,186 0,040 0,008 0,109 0,002

0,101 0,194 0,140 0,162 0,192 -0,029 0,134 0,064 0,028 0,055 0,147 0,229 0,285 -0,142 -0,069 0,467 -0,117

-0,155 -0,163 -0,120 -0,170 0,065 -0,036 -0,332 0,028 -0,096 -0,318 0,038 -0,007 -0,075 0,017 0,0944 -0,128 -0,094

TO - 0,072 0,109 -0,052 PR - 0,062 0,195 -0,132 UZ + -0,067 -0,035 0,226 TN + 0,082 0,167 0,281 VZ + 0,100 0,269 0,184 FM 0,157 0,143 -0,110 Kritická hodnota významnosti korelace na 5% hladině r= 0,304 Kritická hodnota významnosti korelace na 1% hladině r= 0,372

-0,182 0,093 0,084 -0,077 -0,066 0,113

Poznámky: 1. Dotazník SPARO je vyhodnocen zvlášť, v tabulce č. 6 jsou pouze korelace faktorů se signifikantní odchylkou experimentální skupiny od řidičské populace ++ nebo - - = signifikantní odchylka na 1% hladině (pouze pro SPARO faktory) + nebo - = signifikantní odchylka na 5% hladině (pouze pro SPARO faktory) 2. VDP.1.S = správné reakce v první sérii (pouze barevná světla) VDP.2.E = chybné reakce v druhé sérii (barevná světla + zvuky) VDP.3.E = chybné reakce ve třetí sérii (barevná světla + zvuky + pedály) 3. SG.C.V, SG.G.V a SG.Q.V = vážená skóre jsou roztříděna do tří kategorií 1. (kritické kategorie 1-4), 2. (střední kategorie 5-6) a 3. (nejlepší kategorie 7-10)

2.5.7 Vyhodnocení testu na řidičském simulátoru Cílem testu na řidičském simulátoru bylo: a) Zjistit vliv onemocnění chorobou Diabetes mellitus I. typu na dopravní způsobilost k řízení silničních motorových vozidel. b) Zjistit vliv přítomnosti alkoholu v krvi na chování řidiče při řízení silničního motorového vozidla. a) Ideální chování Při běžné jízdě řidič nesmí vyvolávat nebezpečné situace. Nesprávným výkonům jiných účastníků provozu se brání důslednou aplikací zásad defenzivní strategie jízdy. Zejména se jedná o schopnost předvídat chybná jednání jiných účastníků a účinně vyhledat tzv. dynomeny (prof. Munch, Technická univerzita Brno). Strategie jízdy je volena tak, aby se řidič nedostával do rizikových situací. Za ty považujeme takové situace, které jsou sice v intencích pravidel, avšak mohou se zvrtnout v situaci krizovou. Typickým příkladem je předjíždění před křižovatkou (jede-li řidič po hlavní pozemní komunikaci). Takový manévr je pravidly povolen, avšak hrozí, že z vedlejší komunikace vyjede jiné vozidlo, jehož řidič mnohdy nebude počítat s tím, že se po hlavní komunikaci blíží vozidlo jedoucí po levé polovině vozovky.

Pokud tedy řidič v popsané situaci předjíždí, hodnotíme jej jako řidiče, který správně nepředchází rizikovým situacím. Pokud při předjíždění opravdu dojde k nedání přednosti v jízdě ze strany jiného řidiče, hodnotíme schopnost pozorovaného řidiče řešit krizovou situaci. Při řešení krizových situací je důležitým hlediskem míra úleku řidiče a doba, po kterou je jeho schopnost účinně jednat paralyzována. Rovněž se např. hodnotí schopnost řidiče v nouzovém manévru opustit vozovku a nesetrvávat v krizové situaci na vozovce jen proto, že se to jeví jako normální. b)Testované skupiny Kontrolní skupina Byla použita kontrolní skupina řidičů, netrpících diabetickým onemocněním a s fyziologickou hladinou alkoholu v krvi. Složení skupiny z hlediska pohlaví, věku a délky řidičské praxe zhruba odpovídá stejným parametrům u obou experimentálních skupin. Převažuje středoškolské vzdělání. Jako probandi nebyli záměrně vzati řidiči z povolání. Experimentální skupiny Členy experimentální skupiny DM jsou řidiči, trpící DM I, s délkou řidičské praxe min. 5 let, s intervalem od manifestace min. 5 let. Členy experimentální skupiny A jsou řidiči, splňující podmínky zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, netrpící žádným diabetickým onemocněním, s délkou řidičské praxe min. 5 let. V jisté době před zahájením experimentu na řidičském simulátoru bylo každému členu této skupiny podáno množství alkoholu, vypočítané s ohledem na jeho hmotnost, tak, aby při zahájení testu nebyla hladina alkoholu v krvi vyšší než 0,6 ‰ a během testu neklesla pod 0,5 ‰. Vstupní a průběžná hladina byla ověřována digitálním kalibrovaným alkoholtesterem.

Základní charakteristiky testovaných skupin:

Ženy Muži věk délka praxe průběh km/rok

Kontrolní skupina Exp. skupina A Exp. skupina D 22% 25% 19% 78% 75% 81% 38 36 43 19 18 20 25777 15666 Minimálně 5 let

c) Popis experimentu Všichni probandi byli podrobeni identickému testu, s použitím stejné metody hodnocení a sledováním stejných ukazatelů. Test na simulátoru trval 60 minut, z čehož prvních 5 minut bylo věnováno seznámení s testem, následuje 10 minut, během kterých měl proband možnost samostatně jezdit se simulátorem v databázovém prostředí, sám si určit směr jízdy a seznámit se s chováním simulátoru. Během této doby byl proband pečlivě sledován na případný výskyt symptomů pseudo kinetosis. Během následujících 40 minut probíhal vlastní test pomocí série úloh, popsaných výše. Posledních 5 minut bylo věnováno závěrečnému pohovoru

s probandem. d) Zjišťování údajů Měření: bylo prováděno samotným simulátorem. Měřena byla zejména četnost standardních chyb, zejména opuštění vozovky, náraz do překážky či jiného vozidla, překročení povolené rychlosti a nedání znamení o změně směru jízdy v situacích, kdy je to vyžadováno. Rovněž byla měřena tepová frekvence v předem stanovených okamžicích, většinou vždy na počátku a konci jednotlivé testové úlohy. Přímé pozorování: examinátor sledoval reakce probanda v jednotlivých testových úlohách, změnu jeho reakcí a postupů v případě opakování úloh a jeho dopravní chování obecně. Dále pozoroval vnější projevy probanda, zejména mimiku obličeje a verbální projevy. Dotazování: examinátor kladl probandovi otázky, týkající se zejména jeho postojů k chování ostatních účastníků virtuálního prostředí simulátoru a jeho prožívání jednotlivých testových úloh. Zaznamenaná data byla utříděna do čtyř kategorií, charakterizovaných jako: 1) Obecná řidičská úroveň (příprava na jízdu, technika jízdy, sledování dopravního značení, orientace v dopravních situacích, ukazatele měřené simulátorem (vyjetí mimo vozovku, překročení povolené rychlosti atp.) 2) Schopnost předcházet rizikovým situacím (hledání dynomenů - četnost, relevance, kvalita připravených řešení pro případ přeměny dynomenu v krizovou situaci) 3) Schopnost jednat ve standardních rizikových situacích (včasnost a správnost reakce na vzniklou rizikovou situaci, schopnost poučit se v případě opakování téže situace) 4) Chování na konci série ofenziv jiných účastníků (míra snahy o zvládnutí situace, nástup únavy, vegetativní projevy, zejména pocení) Jednotlivé výsledky pak byly převedeny do stupnic hodnocení 1 až 9 (1 = nejslabší, 9 = nejlepší). e) Kvalitativní hodnocení: Kontrolní skupina Pokusné osoby z kontrolní skupiny se svými výkony přibližovali ideální úrovni rovnoměrně ve sledovaných ukazatelích, a to v průměru na 60% ideální úrovně. U většiny z nich nebyl pozorován větší nástup únavy a tepová frekvence se výrazně neměnila. Sklony k pseudo kinetosis se projevily jen u malého počtu pokusných osob. Experimentální skupina DM Pokusné osoby z této skupiny vykazovali téměř identickou obecnou řidičskou úroveň, jako probandi z kontrolní skupiny (5,7) a dokonce mírně lepší výsledky ve schopnosti předcházet rizikovým situacím (4,79 oproti 4,73). Výrazně slabší je již ale schopnost jednat v rizikových situacích (4,86 oproti 5,47), u probandů se v této testové úloze často projevuje agresivita. Největší odchylka od kontrolní skupiny je v chování probandů na konci simulované série útoků ostatních účastníků provozu (4,89 oproti 5,65). Ke konci testu se u probandů projevuje pokles soustředěnosti a nástup únavy. Sklony k pseudo kinetosis jsou četnější.

Experimentální skupina A Zde je ve všech sledovaných ukazatelích patrné snížení řidičských schopností v průměru o 35%. V technice jízdy je patrná razance a nešetrnost k vozidlu. Pokusné osoby měli zhoršené dispozice k vyhledávání rizik v provozu (dynomenů) a projevovala se nesoustředěnost. Při jednání v krizových situacích byly projeveny nesprávné reakce, agresivita a sklony omlouvat svoji neschopnost objektivními příčinami. Byl patrný brzký nástup únavy. Sklony k pseudo kinetosis téměř nulové. f) Statistické vyhodnocení: t-test významnosti rozdílů Diabetes x Kontrolní skupina Škála 1 Diabetes průměr 5,69 Diabetes SD 1,49052839 Počet PO D 32 Normál průměr 5,73 Normál SD 1,287367 Počet PO N 49 Hodnota t 0,661719 t = 1,993 pro p=5% t = 2,646 pro p=1%

Diabetes x Alkohol Škála 1 Diabetes průměr 5,69 Diabetes SD 1,49052839 Počet PO D 32 Alkohol průměr 4,74 Alkohol SD 1,290626 Počet PO A 50 Hodnota t 2,13959915 t = 1,993 pro p=5% t = 2,646 pro p=1%

Škála 2 4,79 1,970847 32 4,73 1,132393 49 0,160974

Škála 3 4,86 1,958938 32 5,47 1,226479 49 1,51762

Škála 4 4,89 1,791736 32 5,65 1,217084 49 2,25233

Škála 2 4,79 1,970847 32 3,18 1,023998 50 4,574626

Škála 3 4,86 1,958938 32 3,22 0,910035 50 4,844882

Škála 4 4,89 1,791736 32 3,08 0,876915 50 4,796397

Alkohol x Kontrolní skupina Škála 1 Škála 2 Normál průměr 5,73 4,73 Normál SD 1,287367 1,132393 Počet PO N 49 49 Alkohol průměr 4,74 3,18 Alkohol SD 1,290626 1,023998

Škála 3 5,47 1,226479 49 3,22 0,910035

Škála 4 5,65 1,217084 49 3,08 0,876915

Počet PO A 50 50 50 50 Hodnota t 2,923854 5,45938 7,903817 9,205911 t = 1,990 pro p=5% t = 2,617 pro p=1% Graf : Porovnání hodnocení tří skupin ve čtyřech kategoriích dopravního chování 7,00

Hodnocení

6,00 5,00 ES - A

4,00

ES - DM

3,00

KS

2,00 1,00 0,00 1

2

3

4

Testovací úloha

Korelace hodnocení jízdy s parametry diabetu Korelace s délkou diabetu (15,9 roku) Korelace s absolutní dávkou inz. (51,6 jedn.) Korelace s relativní dávkou inz. (1,2,3) Korelace s způsobem aplikace P kritická hodnota pro p 5% r=0,349 kritická hodnota pro p 1% r=0,448

Škála 1 0,222428 -0,19582 0,028617 0,194432

Škála 2 0,256849 -0,08321 0,179704 0,212792

Škála 3 0,258015 -0,21781 0,094493 0,323875

Škála 4 0,3024 0,051047 0,09498 0,11973

Závislost kvality řidičského chování ve čtyřech sledovaných kategoriích na parametrech diabetu není signifikantní, ale projevují se některé tendence: Výrazněji vztah mezi délkou diabetu a chováním na konci testu a mezi aplikací inzulínu pumpou a chováním ve standardních rizikových a kritických dopravních situacích (respektive připravenost je řešit adekvátním způsobem). V negativním směru je naznačena závislost mezi absolutní denní dávkou inzulínu a obecnou řidičskou úrovní a řešením standardních kritických situací.

2.6 ZÁVĚRY 2.6.1 Medicínská hlediska: a) Diabetes mellitus typ 1: Diabetes mellitus I. typu je onemocnění způsobené onemocněním pankreatu, avšak postihující sekundárně celý organismus a to nejen po stránce fyzické, ale i psychické. Na fyzické úrovni je obecně známo poškození oční sítnice (diabetická retinopatie), cév (diabetické angiopatie) i nervového systému (diabetická neuropatie). V psychické oblasti vycházejí odchylky od zdravé populace jednak z faktu, že pacient trpí závažným invalidizujícím onemocněním, u

kterého lze nástup komplikací při kvalitní léčbě oddálit, ale nelze jim v dlouhodobém časovém horizontu zabránit (poškození zraku, cév končetin atd.), dále reakce na vlastní fakt zjištění onemocnění prochází několika fázemi, ale i období kompenzace může kdykoli přejít do psychické dekompenzace s různými typy reakcí vůči okolí (deprese, úzkostnost, úvahy o suicidiu). Snížená glykémie (hypoglykémie) vyvolá u pacienta těžkou poruchu chování, reaktivity i schopnosti existování v běžném životě a bezprostředně ohrožuje pacienta na životě. Studium eventuelního postižení psychických funkcí, vztažené k dlouhodobému trvání choroby, provázené kolísáním hladin krevního cukru, který je pro fungování mozkových buněk stejně nezbytný jako kyslík, přesahuje rámec experimentu. Nepřímo na něj však ukazuje odlišné chování diabetiků, jinak dobře kompenzovaných oproti kontrolní skupině. Předpoklady: z údajů, které jsou o diabetu k disposici jsme předpokládali, že schopnost řízení vozidel může být ovlivněna jednak fyzickými schopnostmi (diabetická retinopatie, angiopatie, neuropatie, zvýšená fyzická unavitelnost), jednak schopnostmi psychickými (schopnost soustředit se, řešit správně a dostatečně rychle vzniklou situaci). Postižení autonomního nervstva neovlivní bezprostředně schopnost řízení, případné pocení pociťují někteří pacienti jako dyskomfort. Provedení: metodika je podrobné popsána v příslušné kapitole. Na úvod jízdy na trenažéru jsme po seznámení probanda s přístrojem několikrát zopakovali krizovou situaci, abychom pokud možno situaci co nejvíce přiblížili běžnému provozu, kde se také mohou rychle za sebou opakovat krizové situace, které je třeba řešit a řidič tak pracuje „pod napětím“. Vyvolání stressu provázené vyplavením katecholaminů bylo kontrolováno podle úrovně tepové frekvence. Pouze u dvou pacientů, léčených farmaky ze skupiny betablokátorů (antagonistů beta receptorů), ke zvýšení tepové frekvence pod vlivem léků nedošlo. Z tabulky vyplývá, že opakování situace vede ke zklidnění tepové frekvence, neboť situace je již „známá“. To potvrzuje známý fakt, že opakováním skutečností vzniká zkušenost, která umožňuje trénovanému jedinci řešit situaci v klidu, bez emotivní složky. Výsledky testů jsou uvedeny v příslušných tabulkách. Prokazují u diabetiků zhoršenou „řidičskou“ výkonnost při opakovaných neřešitelných nebo těžko řešitelných krizových situacích, což byla jedna z věcí, předpokládaných před začátkem testu. Tolerance zátěže u pacientů postižených diabetem fyzická i psychická je zhoršena. Doporučení zdravotnické: vzhledem k závažnosti onemocnění diabetem a ovlivnění řady psychických i fyzických funkcí, které vyplývá z vlastního onemocnění je nutné velmi pečlivě a individuálně posuzovat schopnost konkrétního diabetika k řízení motorového vozidla. Obecně jistě nelze doporučit zařazení pacientů s DM na funkci řidiče hromadné dopravy či obsluhy specielních strojů. Na druhou stranu nelze pacienty s DM šmahem vyřadit z možnosti řízení motorových vozidel. Je však nezbytně nutné, aby se jednalo o pacienty stabilizované, řádně dodržující léčebný režim a aby tito pacienti byli řádně dispenzarizováni, přičemž jejich řidičské oprávnění by mělo být v určitém časovém intervalu (1 rok?) znovu posuzováno v souvislosti s vývojem choroby (změna fyzických – např. zrak, či psychických – např. nedodržování léčby- schopností). Primárně vyloučeni by měli být pacienti s opakovanými hypoglykémiemi, dále pacienti, nedodržující léčebný režim, psychicky dekompenzovaní, kteří nepřijali svoji chorobu, pacienti s výrazně sníženou fyzickou výkonností ať už celkovou (malátnost, zvýšená únavnost) nebo orgánovou (těžké poruchy zraku, rozsáhlé kožní defekty či nefropatie s chronickou infekcí ve stadiu chronické sepse).

Pokud bude pacient zařazen do skupiny potencionálních řidičů, je nezbytně nutné zajistit adekvátní edukaci diabetiků se zaměřením na řízení vozidla. Zároveň je nutné potencionální řidiče seznámit s tím, že jejich výkonnost je oproti normální populaci snížena a důrazně jim nedoporučit jakoukoli jinou, byť povolenou či tolerovanou činnost (telefonování s hands-free sadou, jídlo či pití za volantem, kouření či vedení jakýchkoli sporů nebo psychicky náročných jednání během řízení vozidla). Je na zvážení, zda budou vyčleněny některé autoškoly pro výcvik takto handicapovaných řidičů nebo bude vydán metodický pokyn pro výcvik, závazný pro všechny autoškoly. Edukace ošetřujícími lékaři se sice předpokládá, ale jak ukázal průzkum, není v souvislosti s řízením prováděna buď vůbec nebo jen nedostatečně. Jenom na okraj si dovolím poznámku, že pacienti s DM I. typu jsou obecně ukázněnější a lépe dodržují léčebný režim než diabetici s DM II. typu, kteří jsou, jak vyplývá ze statistiky výjezdů záchranné služby, z hlediska např. hypoglykémie daleko rizikovější skupinou. Do budoucna by bylo proto vhodné zavést podobná opatření i pro diabetiky II. typu. b) Alkohol: Alkohol, přesněji etylalkohol, C2H5OH je návyková látka, ovlivňující psychické i fyzické schopnosti jedince. Její účinek na mozkové synapse (spojení) je tlumivý, přesto že po požití nastává u některých jedinců přechodná euforie. Tento stav se vysvětluje tím, že útlum probíhá nejprve na inhibičních (tlumivých) synapsích a proto excitační (vzrušivé)synapse na přechodnou dobu získávají převahu (nepoměr mezi inhibicí a excitací). Množství alkoholu v krvi se udává v promilích (1 mg alkoholu na 1 ml krve = 1 promile). Hladina jednoho promile je obecně považována za dolní hranici intoxikace (otravy) alkoholem. Hladina alkoholu v krvi je ovlivňována celou řadou faktorů, z nichž mezi nejdůležitější patří váha, rychlost požití, pohlaví, věk, zkušenosti s požíváním a v neposlední řadě přidružené choroby. Detekce se provádí většinou dechovou či krevní zkouškou, méně často vyšetřením moči vyšetřované osoby. Neexistuje rozdíl v účinku podle typu lihoviny, pouze podle množství požitého alkoholu v gramech. Tím je dáno, že půllitr piva má jiný účinek než půllitr 40% lihoviny. Požívání alkoholu je v podstatě společenskou normou. V různých zemích a různých společenských vrstvách se vztah k požívání alkoholu výrazně liší, ale obecně lze říci, že pití je „normální“. Za nenormální je považováno nadměrné pití, přičemž není stanoveno, kdy se již o „nadměrné“ pití jedná. Obecně lze asi považovat za nadměrně pijícího člověka takového jedince, kterému pití alkoholu komplikuje život osobní, profesní, nebo který je při a po požití alkoholu z jakéhokoli důvodu na obtíž svému okolí. Pití alkoholu je tak zakořeněno jako obvyklé, že na abstinenty společnost pohlíží jako na jedince sice tolerované, ale ne zcela normální. Z tohoto pojetí vztahu společnosti k požívání alkoholu vyplývá i tolerance mírného stupně opilosti při vykonávání některých náročných činností, mezi které patří například řízení motorových vozidel. Je paradoxní, že v návodech k domácím spotřebičům, motorovým sekačkám i pilám výrobci varují před manipulací s přístrojem pod vlivem alkoholu, zatímco 0,5 promile je ve většině evropských zemí tolerováno pro řízení automobilu přes neskonale větší nebezpečí pro jedince i jeho okolí.

Předpoklady: Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem jsme předpokládali, že účastníci testu se po požití alkoholu budou chovat rizikověji a sebejistěji, zatímco jejich objektivní řidičské schopnosti se zhorší. Provedení: Na základě tabulek bylo vypočteno množství alkoholu, které musí testovaná osoba požít a toto množství přepočteno na druh alkoholického nápoje, který si dotyčný vybral. Požívání muselo být ukončeno za 30 min., hladina alkoholu byla následně zjišťována dechovou zkouškou. Pro účely testu jsme nezapočítávali pokles hladiny alkoholu v krvi během testu stejně, jako řidič po požití alkoholického nápoje již dále během jízdy většinou další alkohol nekonzumuje. Předpokládané snížení hladiny alkoholu v krvi pro dospělého průměrně vzrostlého jedince mužského pohlaví je asi 0,15 promile/hod. Náš test potvrzuje výše vedené skutečnosti ovlivnění schopností řízení vozidla pod vlivem alkoholu. Výsledky testů jsou uvedeny v příslušné tabulce a potvrzují očekávanou skutečnost. Testované osoby nadhodnocují své schopnosti, podceňují nebezpečí, chovají se „rizikověji“. Toto je doprovázeno objektivním snížením fyzických schopností řízení vozidla. Alkohol tedy působí na jedince dvojím nebezpečím: oproti střízlivému stavu se na silnici chová agresivněji a nebezpečněji, přičemž ve skutečnosti je jeho schopnost řízení vozidla snížena. Z výsledků testu jednoznačně vyplývá, že i tolerovaná hladina 0,5 promile alkoholu v krvi řidiče negativně ovlivňuje schopnost řídit motorové vozidlo a jedinec se v silničním provozu navíc stává potencionálně nebezpečný pro okolí. Bylo by proto nanejvýš žádoucí požívání alkoholu před jízdou a během jízdy zcela zakázat. Protože však, jak bylo výše uvedeno, je požívání alkoholu společností široce tolerováno a dokonce vyžadováno, bude takto striktní zákaz těžké legislativně prosadit. Doporučení zdravotnické: v každém případě by měl být prosazován zákaz požívání alkoholu u osob, které řídí vozidla, vyžadující vyšší nároky na řízení a obsluhu, tedy u řidičů hromadné přepravy osob, nákladních automobilů o určité tonáži (nad 3.5 t?) či u jízdních souprav, dále u vozidel s právem přednosti v jízdě a u specielních strojů s následným potenciálním rozšířením na všechny profesionální řidiče. Dále by měla být v populaci celoplošně propagována abstinence při řízení vozidel s perspektivou prosazení do legislativy jednotlivých zemí EU. Do té doby je třeba provádět důkladné a časté kontroly dodržování povolených hladin alkoholu v krvi při řízení vozidla, neboť i tolerované hladiny jsou potenciálně nebezpečné.

2.7 SROVNÁNÍ ÚČINKŮ ALKOHOLU, ÚNAVY A DIABETU NA KVALITU DOPRAVNÍHO CHOVÁNÍ: 2.7.1 Únava a řízení: Projevy únavy při řízení bývají popisovány řidiči jako ztráta plného vědomí či bdělosti, mikrospánek, chybné vedení vozidla v jízdní dráze. Dopravní nehody zaviněné únavou mají společný charakter – řidič nepodniká žádný manévr k odvrácení hrozící kolize, často se jedná o nehodu jednoho vozidla, např. náraz do překážky, vyjetí mimo vozovku do příkopu apod. Následky bývají vážnější, protože řidič včas nezastaví, únavu přemáhá a snaží se dojet co nejdál. Identifikace nehody jako zaviněné únavou bývá obtížná, protože řidiči nepřiznají, že byli unaveni.

Nástup únavy lze subjektivně rozpoznat, snaha o překonání však vede k jejímu postupnému prohlubování, konečný nástup je pak o to více dramatický ve svých důsledcích. 2.7.2 Alkohol a řízení: Alkohol v dechu či krvi řidiče je průkazný, řidič si je vědom, že jede pod jeho vlivem. Ovlivnění alkoholem působí především na psychiku, snižuje kvalitu základních psychických funkcí ale i osobnostních charakteristik, jako zpracování informací a rozhodovacích procesů, nepřiměřeného sebevědomí. Společnou charakteristikou nehod zaviněných pod vlivem alkoholu je nepřiměřená rychlost, nerespektování dopravního značení, riskantní dopravní chování, nepřiměřená reakce v kritické situaci. Snížení všech sledovaných parametrů dopravního chování vlivem alkoholu prokázal i test na řidičském simulátoru, kde např. i řada pokusných osob po neúspěšném řešení kritické situace vypadla z role plnění základních řidičských úkolů do situace hry. 2.7.3 DM 1 a řízení: V případě diabetu je rovněž problematické prokázat ovlivnění touto chorobou, respektive momentálním stavem, jako příčinu dopravní nehody. Ve statistikách je v lepším případě tento faktor skryt pod společnou kategorií ovlivnění řidiče nemocí. Společnou charakteristikou těchto nehod je nepřiměřený způsob jízdy, zejména bezdůvodná pomalá rychlost, vyjetí do protisměru, náraz vozidla do překážky nebo ztráta vlády nad vozidlem. Příznaky nastupující nevolnosti může zejména speciálně cvičený diabetik včas rozpoznat a bezpečně přerušit jízdu. Tomu odpovídá i menší nebezpečnost nehod zaviněných účastníky našeho experimentu, kteří byli účastníky dopravní nehody v roli řidiče nápadně častěji, než přiznává běžná řidičská populace, v drtivé většině se však jednalo o nehody pouze s hmotnou škodou. V testu na řidičském simulátoru neprokázali diabetici významně horší řidičské chování, nápadnější rozdíl se projevil v slabším předvídání a adekvátním řešení kritických situací a v chování na konci záměrných ofencí ze strany ostatních účastníků silničního provozu. Toto je téma pro speciální výcvikové kurzy pro řidiče – diabetiky.

2.8 CELKOVÉ ZÁVĚRY: 1. Nebyly prokázány významnější odchylky psychické výkonnosti řidičů diabetiků od běžné řidičské populace, které by vedly k vyslovení jejich nižší psychické způsobilosti. Individuálně však byly zjištěny již vážné nedostatky a problémy, naznačující jistý stupeň deteriorace základních psychických funkcí 2. Výraznější, významnější a závažnější odchylky od požadované úrovně běžné řidičské populace (tím i od normy) byly však shledány v oblasti osobnostních rysů, zejména celkové desintegrace osobnosti, nižšího sebevědomí, emoční nestability a tendence k emocionálním reakcím na úkor racionálního řešení, sklony k fatalismu a depresím. 3. Byly zjištěny dílčí korelace mezi sledovanými parametry diabetu – délce choroby, denní dávce inzulínu a způsobu aplikace inzulínu pumpou s osobnostními charakteristikami, nikoli ve vztahu k výkonovým parametrům psychicky. 4. Vliv diabetu na dopravní chování je rovněž statisticky neprůkazný, častěji však byly zaznamenány projevy únavy, ztráty koncentrace pozornosti, agresivní reakce na chování ostatních účastníků silničního provozu.

5. Závislost mezi kvalitou dopravního chování a parametry diabetu není celkově významná, zjištěny však byly dílčí tendence, zejména závislost na délce diabetu v pozitivním smyslu a na celkové denní dávce inzulínu v negativním smyslu. 6. Celkově nelze označit experimentální skupinu jako horší řidiče, respektive potvrdit hypotézu, že diabetes mellitus typu 1 významně snižuje způsobilost k řízení motorových vozidel. Přístup k posuzování však musí být individuální, případ od případu, v experimentálním vzorku byly zjištěny individuální hraniční až pod hraniční výsledky.

2.9 DOPORUČENÍ: 1. Jen malá část řidičů diabetiků prošla speciálním edukačním programem, který by byl zaměřen na problematiku bezpečné účasti v silničním provozu v roli řidiče. Toto se týká jak osob, které se diabetiky staly již jako řidiči, tak osob, které absolvovaly výcvik v autoškole jako diabetici. Řešitelé proto doporučují vypracovat projekt modelového edukačního programu. 2. V psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel byly zjištěny celkově závažné negativní především osobnostní faktory, které jsou považovány za rizikové ve vztahu k bezpečnému řízení motorového vozidla. Individuálně pak byly zjištěny i závažné nedostatky ve výkonnosti základních psychických funkcí, které jsou rovněž považovány za rizikové faktory. Řešitelé proto doporučují zavést pravidelné posuzování psychické způsobilosti u řidičů diabetiků, speciálně pak povinné dopravně psychologické vyšetření u žadatelů o výcvik v autoškole. 3. Závěry jsou činěny na základě výsledků nereprezentativního vzorku, neboť ochotu přijít a zúčastnit se experimentu zřejmě projevily osoby, které se neobávaly případných negativních důsledků špatných výsledků. V několika případech jsme měli pocit, že naopak osoby s výraznými potížemi využili této možnosti bez obav z následků pohovořit či vyjádřit své potíže. Přístup oslovených diabetiků k našemu experimentu svědčí spíš pro jejich nezáviděníhodné společenské postavení v rámci České republiky, proto by bylo více než žádoucí před formulací závazných doporučení zrealizovat obdobný experiment i v jiných zemích Evropské unie. 4. Souvislost mezi délkou diabetu či denní dávkou inzulínu ve vztahu k řidičské způsobilosti (včetně dopravního chování) se ukazuje neprůkaznou (nevýznamnou), proto nepovažujeme za užitečné formulovat kritéria posouzení zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel na základě těchto kritérií. Posouzení by mělo být vždy individuální a zaměřené na celkovou zdravotní způsobilost včetně duševní (viz výše) 5. Závislost určitých negativních osobnostních rysů a způsob aplikace inzulínu pumpou je námětem k hlubší analýze vzhledem k tomu, že nebylo v našem původním plánu zkoumat do hloubky, co je příčinou a co je následkem, potřebná data nejsou k dispozici. 6. Ve vztahu k míře přiznané nehodovosti vyplývá doporučení podrobnějšího přezkoumání zdravotní (včetně duševní způsobilosti) k řízení motorového vozidla po dopravní nehodě řidiče diabetika, případně jeho zařazení do speciálního edukačního programu. Dle našich zjištění ani osoba po dvou zaviněných dopravních nehodách v průběhu dvou měsíců nebyla nijak po této stránce zkoumána. 7. V posuzování řidičské způsobilosti ve vztahu k diabetu je potřeba rozlišit dvě situace: A) O výcvik v autoškole žádá diabetik; je adaptován na svou nemoc, nemá řidičské zkušenosti. B) Diabetem je stižen řidič; má řidičské zkušenosti jako zdravá osoba, není adaptován na nemoc a není poučen o riziku diabetu při řízení vozidla. Z hlediska

potřebné edukace se první případ jeví jako méně problematický, pokud bude instruktor v autoškole obeznámen a ochoten výcvik doplnit o specifika diabetu.

2.10 NÁMĚTY DO DISKUSE A DALŠÍ ZKOUMÁNÍ: -

podrobnější šetření zaměřit na osoby s výraznějšími projevy psychické deteriorace osobnostní změny jsou tématem pro rehabilitační a edukační programy speciální téma pro další výzkum – aplikace inzulínu pumpou ve vztahu především k osobnostním charakteristikám edukační programy pro diabetiky před řidičským výcvikem edukační programy pro řidiče stižené diabetem v průběhu řidičské praxe problém diabetu typu 2, z hlediska kázně, dodržování životosprávy a self-monitorinku se tato skupina jeví jako mnohem problematičtější ve vztahu k bezpečnému řízení motorových vozidel.

POUŽITÁ LITERATURA: Bartoš V., Pelikánová T., a kol.: Praktická diabetologie, MAXDORF, 2003 DUB O., Brožek I.: Cukrovka od A až do Z, Avicenum, 1983 Bakalář E.: Alternativní metodika pro vyšetřování řidičů, ÚSMD Praha , 1980 Bakalář E.: Metodika 9202, ÚSMD Praha, 1992 Rehnová V.: Fyzický věk a problematika psychické způsobilosti k řízení motorových vozidel Schubert W., Schneider W., Eisenmenger W., Stephan E.: Begutachtungs-Leitlinen zur Kraftfahrereignung, SDV, 2003 Council directive of 29 July 1991 on driving licences (91/439/ECC At a glance Guide to the current Medical Standards of Fitness to Drive, DVLA, 2002 Směrnice Ministerstva zdravotnictví ČSR pro posuzování zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel, trolejbusů a tramvají č. 8/1986 Vyhláška č. 101/1995 Sb., kterou se vydává Řád pro zdravotní a odbornou způsobilost osob při provozování dráhy a drážní dopravy, ve znění vyhlášky č. 455/2000 Sb. "The st. Vincent Deklaration Action Programme", St. Vincent, 1989 Hranice 0,8 promile alkoholu v krvi pro řidiče – ano či ne?, Sborník referátů ze semináře, Policejní akademie, 1993

Sagberg F.: Road accidents caused by drivers falling asleep, Accident Analysis and Prevention 31/1999 Milanovic M., Klemenjak W.: Psychological Measures to Reduce Fatigue-related Accidents by Long-distance Truck Drivers, Institute of Traffic Psychology, Vienna, 2000 International Conference on Traffic and Transport Psychology (ICTTP), Bern, 2000 Risser Ralf a kol.: Report of EFPPA Task force Traffic Psychology,1999-2001. Vídeň, 2003 Zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích Sněmovní tisk č. 576 - Vládní návrh na vydání zákona, kterým se mění zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích Návrh zákona o bodovém systému hodnocení přestupků řidičů motorových vozidel v rámci provozu na pozemních komunikacích, CDV, 2003 www.afn.de/index.htm www.rok.at/-diabetikerooe/index.htm www.diazivot.cz www.psp.cz