Formulir Pendaftaran Murid Baru 2014/2015 SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL
معهد كورندام للرتبية اإلسالميّة الوسطيّة
Jalan Pesantren Blok A No. 5 - 17 Kampung Tua Belian - Kel. Belian – Kec. Batam Kota Telp : +6285 336 399 785 # Email :
[email protected]
Form.1
FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI / SANTRIWATI BARU PONPES AL BADARIYYAH SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL - BATAM TAHUN AJARAN 2014/2015 Nomor :
2 0 1 54 -
السالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali*) dari: Nama Lengkap Calon Murid
: ................................................................................ ................
Tempat / Tanggal Lahir
: ................................................................................ ................
Sekolah Asal
: ................................................................................ ................
Alamat Rumah
: ................................................................................ ................ ................................................................................ ................ .............................................Telp ............................ ...............
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL untuk dapat menerima anak kandung/asuh/angkat*) kami menjadi murid kelas .......... SMP Gurindam Boarding School. Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut: Data calon murid dan orang tua/wali murid Fotokopi rapot kelas 4 s.d kelas 6 semester terakhir masing-masing 1 lembar Fotokopi Akte Kelahiran Pas foto hitam putih ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 2 lembar. Fotokopi Ijazah & STTB yang dilegalisir 4 lembar Fotokopi daftar nilai yang dilegalisir 2 lembar Demikian permohonan ini, atas perhatian kepala sekolah kami ucapkan terima kasih.
والسالم عليكم ورحمة اهلل وبركاته ......................,...................................2015 Orang tua/wali* calon murid
Nama Jelas
Form PSB 2014/15 | SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL – BATAM
DATA CALON MURID DAN ORANG TUA/WALI MURID A. KETERANGAN CALON MURID (harap diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama
a. Lengkap : ............................................................... b. Panggilan : ...............................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir
: ...............................................................
3. Jenis Kelamin
:
4. Jumlah Saudara:
a. Kandung b. Tiri c. Angkat
Laki-laki
Perempuan
: ..................... orang : ..................... orang : ..................... orang
5. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga:....................................................... 6. Keadaan Jasmani a. Berat badan b. Tinggi badan c. Gol darah d. Kelainan jasmani / fisik e. Penyakit yang pernah diderita f. Penyakit yang sedang diderita
: ............. Kg : ............. Cm : a / b / ab / o *) :............................................................... :................................................................ :................................................................
7. Alamat Lengkap 8. Asal Sekolah
: .............................................................. ........................ Telp. ............................. : ..............................................................
9. Kondisi belajar di tempat tinggal: a. memiliki kamar belajar sendiri b. memiliki meja belajar c. memiliki komputer sendiri d. belajar didampingi oleh
: ya/tidak*) : ya/tidak*) : ya/tidak*) :................................................................
B. DATA PRESTASI CALON MURID 1. Prestasi yang pernah diraih Di sekolah Di luar sekolah Mendapat beasiswa Kalau pernah dari Sebesar
:......................................................................... : ........................................................................ : pernah/belum *) : .................................................. : Rp................................../ bulan
2. Bakat Khusus yang menonjol : Olah Raga Kemasyarakatan /Organisasi Kerajinan Tangan/Seni
: .............................................................. : .............................................................. : ..............................................................
3. Aktivitas Keagamaan a. Aktif dalam kegiatan islami : ......................................................... b. Membaca buku-buku Islam : ........................................................... c. Ibadah haji / umroh : belum / pernah*) d. Hafal Qur’an : ................................... Juz e. Kebiasaan sehari di rumah : Sholat Fardhu Selalu Kadang-kadang Tdk pernah
Sholat Dhuha
Sering
Kadang-kadang
Tdk pernah
Sholat Tahajud
Sering
Kadang-kadang
Tdk pernah
Puasa Sunnah
Sering
Kadang-kadang
Tdk pernah
Amalan Sunnah lainnya
: ……………………………………..
Form PSB 2014/15 | SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL – BATAM
DATA CALON ORANG TUA/WALI MURID*) No. 1 2
Data
Tempat/tanggal lahir Pendidikan terakhir
4
Alamat Rumah/ Telp
5
E-Mail
6
HP
7
Pekerjaan sekarang
8
Penghasilan
9
Alamat tempat bekerja (lengkap dan jelas nama perusahaan )
10
Jarak rumah tinggal dengan tempat kerja
11
Asal Daerah (suku bangsa)
12
Bahasa sehari-hari
13
Kemampuan membaca Al Qur’an
14
Pernah Haji/Umroh
16
Ibu
Nama Lengkap
3
15
Ayah/Wali *)
Rp. /bulan
Rp. /bulan
Kira-kira ...................Km
Kira-kira ...................Km
Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*)
Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*)
Aktivitas organisasi Islam / Majelis Ta’lim / Mesjid Buku / Majalah / Surat kabar / Tabloid Islam yang dibaca
*) Coret yang Tidak Perlu
Form PSB 2014/15 | SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL – BATAM
C. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SMP Gurindam Boarding School?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP Gurindam Boarding School?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
......................, ........................ 2015
Orang tua /Wali *) Calon Murid SMP Gurindam Boarding School
_______________________ Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
Form PSB 2014/15 | SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL – BATAM
__
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali*) calon Murid: Nama Calon Murid
: _________________________________________
Nomor Tes
: _________________________________________
Dengan ini menyatakan : Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Murid Baru SMP Gurindam Boarding School - Batam Tahun Ajaran 2014/2015 Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal.
.................,.............................. 2015 Orang tua/Wali Calon Murid SMP Gurindam Boarding School
........................................................ Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
Form PSB 2014/15 | SMP GURINDAM BOARDING SCHOOL – BATAM
