Form Pendaftaran Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2014/2015 Jalur Beasiswa Program Misi (BPM) Jalur (lingkari yang dipilih)
:
1. BPM-KP Umum 2. BPM-KP Hafidz 3. BPM-SSO
Pilihan Program Studi Pilihan 1
:
1. ................................................
Pilihan 2
:
2. ................................................
Identitas Calon Mahasiswa 1. Nama sesuai ijazah SMTA :
.................................................................................................................
2. Tempat dan tgl. Lahir 3. Jenis kelamin & Status
: :
................................................................................................................. Laki-laki/Perempuan *)
4. Alamat asal Dusun / Jalan / RT-RW :
................................................................................................................
Desa/Kelurahan Kab/Kota 5. No telp. /HP
: : :
..................................... Kecamatan : ......................................... ..................................... Propinsi : ......................................... .................................................................................................................
6. No Ijazah 7. Nama SMTA asal
: :
..................................... Tahun lulus : ......................................... .................................................................................................................
Jurusan
:
......................................................................................
8. Alamat SMTA asal Dusun / Jalan / RT-RW : Desa/Kelurahan :
................................................................................................................ ..................................... Kecamatan : .........................................
Kab/Kota : ..................................... Propinsi Identitas Orang Tua (Ayah/Ibu) yang masih hidup/Wali *)
:
.........................................
1. Nama Ortu/Wali *)
:
.................................................................................................................
2. Alamat Ortu/Wali *)
:
.................................................................................................................
3. No telp/HP
:
.................................................................................................................
4. Pekerjaan Ortu/Wali *)
:
.................................................................................................................
Data Nilai Raport, Nilai UAN dan Ranking di Kelas No
Mata Pelajaran Pendukung
Nilai Raport Kelas/Sem XI/1 XI/2 XII/1
1 2 3 No 1 2 3
Mata Pelajaran UAN Bahasa Indonesia Matematika Bahasa Inggris
Nilai
No 4 5 6
Prestasi Akademik Kelas/sem Ranking XI/1 XI/2 XII/1
Mata Pelajaran UAN
Nilai
Prestasi Yang Pernah diraih 1. ................................................................................................................................................................. 2. ................................................................................................................................................................. 3. ................................................................................................................................................................. Yogyakarta, ................................... 2014 Pendaftar Foto 3x4 cm
............................................................... *) Pilih salah satu
FORM : KP - 1 Pendaftaran BPM-KP UAD 2014
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI KADER MUHAMMADIYAH Bismillaahirrahmaanirrahiim Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1.
Nama lengkap
:
...........................................................................................
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
...........................................................................................
3.
Alamat
:
........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
Apabila saya diterima di Universitas Ahmad Dahlan melalui jalur Beasiswa Program Misi (BPM), maka saya : 1.
Akan melaksanakan Islam dengan sebenar-benarnya sesuai dengan Al-Qur’an & Hadits.
2.
Sanggup untuk berkomitmen terhadap persyarikatan Muhammadiyah dan tidak akan menduakan dengan organisasi apa pun.
3.
Sanggup untuk menjadi kader aktif Muhammadiyah demi tumbuh dan berkembangnya persyarikatan Muhammadiyah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan meridhoi keinginan saya. Amiin. Yogyakarta, ............................. 2014 Orang tua/Wali
Yang membuat pernyataan
Metrai Rp 6.000,-
................................................
........................................................ Mengetahui
Pimp. Ranting Muhammadiyah (PRM) / Pimp. Cabang Muhammadiyah (PCM) Ketua / Sekretaris *)
............................................................. NBM : ..................................................
FORM : KP - 2 Pendaftaran BPM-KP UAD 2014
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK TINGGAL DI ASRAMA MAHASISWA UAD Bismillaahirrahmaanirrahiim Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1.
Nama lengkap
:
...........................................................................................
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
...........................................................................................
3.
Alamat
:
........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
Apabila saya diterima di Universitas Ahmad Dahlan melalui jalur Beasiswa Program Misi (BPM), maka saya menyatakan sanggup untuk tinggal di asrama mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan dalam jangka waktu sesuai ketentuan yang telah ditetapkan dan sanggup untuk mentaati semua peraturan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan meridhoi keinginan saya. Amiin.
Yogyakarta, ............................. 2014 Menyetujui Orang tua/Wali
Yang membuat pernyataan
................................................
........................................................
FORM : KP - 3 Pendaftaran BPM-KP UAD 2014
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN LULUS TEPAT WAKTU DAN BERPRESTASI AKADEMIK Bismillaahirrahmaanirrahiim Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1.
Nama lengkap
:
...........................................................................................
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
...........................................................................................
3.
Alamat
:
........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
Apabila saya diterima di Universitas Ahmad Dahlan melalui jalur Beasiswa Program Misi (BPM), maka saya : 1.
Sanggup untuk menyelesaikan studi saya di Universitas Ahmad Dahlan selama 8 (delapan) semester dengan prestasi baik.
2.
Sanggup mentaati semua ketentuan yang berlaku terhadap mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan.
3.
Sanggup untuk selalu dibina guna memiliki dan meningkatkan prestasi akademik maupun prestasi yang sesuai dengan jalur beasiswa ini, sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Universitas Ahmad Dahlan.
4.
Sanggup untuk dipantau serta melaporkan prestasi-prestasi tersebut pada butir 2 selama menempuh pendidikan di Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta.
5.
Sanggup diberi sanksi oleh Universitas Ahmad Dahlan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan umum mahasiswa maupun ketentuan beasiswa ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan meridhoi keinginan saya. Amiin.
Yogyakarta, ............................. 2014 Mengetahui Orang tua/Wali
Yang membuat pernyataan
................................................
........................................................
FORM : KP - 4 Pendaftaran BPM-KP UAD 2014
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN LULUS TEPAT WAKTU DAN BERPRESTASI AKADEMIK Bismillaahirrahmaanirrahiim Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1.
Nama lengkap
:
...........................................................................................
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
...........................................................................................
3.
Alamat
:
........................................................................................... ...........................................................................................
Adalah orang tua / wali / orang tua asuh *) dari : 1.
Nama lengkap
:
...........................................................................................
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
...........................................................................................
3.
Alamat
:
........................................................................................... ...........................................................................................
Menyatakan apabila anak/anak-asuh *) saya dinyatakan diterima sebagai mahasiswa baru Universitas Ahmad Dahlan TA 2014/2015 melalui jalur beasiswa program misi (BPM), maka saya sungguh-sungguh akan sanggup untuk MENANGGUNG BEBAN BIAYA TAMBAHAN ANAK/ANAK-ASUH *) saya seperti : biaya herregistrasi setiap semester, biaya perlengkapan kuliah lainnya apabila diperlukan, selama anak/anak-asuh *) saya menempuh pendidikan di Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari siapapun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan bimbingan dan meridhoi keinginan saya. Amiin.
Yogyakarta, ............................. 2014 Yang membuat pernyataan Materei Rp 6.000,-
........................................................
*) Pilih salah satu
