Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 Kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Apotheek Flevowijk Mw. Drs. N.G. Pol-Tromp Mw. Drs. C. de Groot Mw. R.M.G. Schrijver, MSc Mw. Drs. P.E. Tromp-Degenaar Dr. Th.F.J. Tromp namens het gehele team Kampen, mei 2013
Apotheek Flevowijk Lelystraat 80 8265 BE Kampen T 038 3371400 F 038 3371414
[email protected] www.flevowijk.nl
In Apotheek Flevowijk staat de patiënt al 30 jaar centraal door Medicatiebewaking Medicatiebegeleiding en Farmaceutische Patiënten Zorg
In opdracht van Apotheek Flevowijk Auteurs: Dr. Th(Dick)FJ Tromp Mw. M(Marleen)LA Stroomberg-van der Waal
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Inhoudsopgave Inhoudsopgave .................................................................................................................. 5 Inleiding ........................................................................................................................... 6 De rol van Apotheek Flevowijk in de gezondheidszorg in Kampen .......................................... 6 Resultaten ........................................................................................................................ 8 Een effectieve en veilige behandeling met geneesmiddelen .................................................. 8 Patiëntervaringen ......................................................................................................... 12 Medewerkerstevredenheidsonderzoek .............................................................................. 16 Doelmatigheid .............................................................................................................. 18 Bevindingen van de gevestigd apotheker .......................................................................... 20 Activiteiten ....................................................................................................................... 20 Farmaceutische patiëntenzorg ........................................................................................ 21 Receptgang en risicoreductie .......................................................................................... 33 Organisatie ...................................................................................................................... 35 Beleid ......................................................................................................................... 35 Samenwerking en middelen............................................................................................ 39 Lokale samenwerking ................................................................................................ 39 Regionale samenwerking ........................................................................................... 40 Nationale samenwerking ............................................................................................ 40 Middelen ................................................................................................................. 41 Medewerkers en competenties ........................................................................................ 43 Strategie ..................................................................................................................... 45 Management & Kwaliteitssysteem (M&K)...................................................................... 45 Plannen voor 2013/2014 .................................................................................................... 49 Annex ............................................................................................................................. 49 Begrippenlijst ............................................................................................................... 52 Trefwoordenregister ...................................................................................................... 54
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de directie van Apotheek Flevowijk B.V. 5
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Inleiding De rol van Apotheek Flevowijk in de gezondheidszorg in Kampen In de gezondheidszorg van Kampen speelt Apotheek Flevowijk haar rol door farmaceutische patiëntenzorg (FPZ) aan te bieden. Door middel van FPZ zijn patiënten in staat de juiste geneesmiddelen te verkrijgen en op de juiste manier te gaan gebruiken. Innovatie Van oorsprong is een apotheek een reactieve organisatie. Er wordt gereageerd op recepten, vragen van patiënten en verzoeken van artsen. Een apotheekpraktijk behoort echter ook proactief te zijn en in te spelen op veranderingen die de maatschappij vraagt. Dit veranderingsproces behoeft sturing, richting geven en doorzetten. Missie Het is de ambitie van Apotheek Flevowijk dat patiënten op de beste wijze hun geneesmiddelen verkrijgen en gebruiken, zodat de geneesmiddelen effectief en veilig worden toegepast en de kosten beheersbaar blijven. Hierdoor wordt de zelfredzaamheid van de patiënten ondersteund. Visie Geneesmiddelen zijn (zeer) sterk werkende stoffen die bij juist gebruik genezend zijn en/of heilzaam werken. Bij onjuist gebruik daarentegen kunnen ze veel schade veroorzaken. Uit onderzoek is gebleken dat in de westerse wereld in ongeveer 50% van de gevallen patiënten hun geneesmiddelen niet op de beste wijze gebruiken. In het (Nederlandse) HARM-onderzoek1 is onderzoek gedaan naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames in 22 Nederlandse ziekenhuizen. Hieruit is gebleken dat in Nederland ongeveer 16.000 mensen per jaar in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege vermijdbare incidenten met geneesmiddelen. In 2011 hebben de WHO en de VN vastgesteld dat ‘Noncommunicable Diseases’ (NCDs) 85% of meer van de gezondheidskosten voor hun rekening nemen. Medicatie is bij deze aandoeningen de belangrijkste interventie of behandeling. Het goede en veilige gebruik van geneesmiddelen kan daarom een enorme bijdrage leveren aan gezondheidswinst en kostenbeheersing. In 1994 heeft de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) een resolutie vastgesteld over de rol van de apotheker. Het gebruik van geneesmiddelen is anders dan van gewone goederen en de apotheker is een professional die dit goed kan begeleiden. De apothekers en assistentes van het team van Apotheek Flevowijk beseffen dat het gebruik van geneesmiddelen veel begeleiding nodig heeft. In een omgeving waar veel patiënten wonen die chronische zorg met medicatie nodig hebben, bestaat behoefte aan een professionele apotheekpraktijk. Apotheek Flevowijk verleent met veel passie deze zorg aan de mensen in haar omgeving, want Apotheek Flevowijk is een apotheek waar zorg, professionaliteit en kwaliteit centraal staan. Er is gekozen voor een apotheek met het karakter van een praktijk in de gezondheidszorg. Kernpunten Apotheek Flevowijk 1. Er is altijd een apotheker beschikbaar; in Apotheek Flevowijk werken 5 apothekers. 2. Er is een sterk professioneel teamverband waarin delegeren en terugverwijzen dagelijkse routine is. 3. De assistentes hebben veel gelegenheid om de patiënten te begeleiden tot een optimaal geneesmiddelgebruik. Deze begeleiding vraagt veel tijd en het resultaat is dat de werkdruk erg hoog is. De apothekersassistentes zijn goed in staat om veel zorgmodules aan te bieden aan de patiënten. Zij zijn zeer ervaren en deskundig. 4. De assistentes volgen veel aanvullende opleidingen, zodat uiteenlopende situaties met patiënten in een goed gesprek kunnen worden besproken. 5. De apothekers zijn specialist openbaar apotheker, zodat voorschrijvers en patiënten op een goede wijze kunnen worden ondersteund en geadviseerd.
1
Hospital Admissions Related to Medication
6
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
6. 7. 8. 9.
Door de inrichting van de apotheek zijn er veel mogelijkheden voor een persoonlijk consult, bijvoorbeeld in de spreekkamer. In de apotheek heerst een sfeer van veranderingsbereidheid en innovatie. Apotheek Flevowijk biedt modern maatwerk met medicijnen. Apotheek Flevowijk geeft op transparante wijze inzicht in haar praktijkvoering.
Onze missie, visie en kernpunten vinden hun basis in de kernwaarden van de apotheker (Handvest van de apotheker, KNMP): 1. 2. 3. 4. 5.
Betrokkenheid op het welzijn van de patiënt Farmaceutische deskundigheid Maatschappelijke verantwoordelijkheid Betrouwbaarheid en zorgvuldigheid Professionele autonomie
Ten slotte Met dit kwaliteitsjaarverslag en –jaarplan hopen wij u meer inzicht te geven in de zorg die wij bieden en de wijze waarop wij dit organiseren. Het team van Apotheek Flevowijk, Namens deze, Mw. drs. N.G. Pol-Tromp Mw. drs. C. de Groot Mw. R.M.G. Schrijver, MSc. Mw. drs. P.E. Tromp-Degenaar Dr. Th.F.J. Tromp Apothekers
7
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Resultaten Zoals uit de missie en visie blijken, willen wij graag dat onze patiënten een effectieve en veilige behandeling met geneesmiddelen krijgen, dat ze daar tevreden over zijn, dat ze goede ervaringen hebben en dat de kosten beperkt blijven. In dit hoofdstuk worden daarom deze aspecten, in de genoemde volgorde, aan de orde gesteld. Nadat de kosten zijn besproken komen de ervaringen van de medewerkers aan bod en ten slotte de reactie van de eigenaar/apothekers.
Een effectieve en veilige behandeling met geneesmiddelen De kwaliteit van de behandeling met geneesmiddelen (farmacotherapie) wordt door ons op verschillende manieren vastgesteld. Door het screenen van patiënten in een aantal bestanden, zoals de eigen database, de database van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) en de Pharmo database (zie voor de uitvoering pag. 29, patiëntveiligheidsscreening). Door de frequentie van ongewenste interacties te meten. Door de therapietrouw vast te stellen, als functie van de synchronisatiegraad. Door gemelde bijwerkingen door te geven aan het Lareb (Landelijke Evaluatie en Registratie Bijwerkingen). Door een set van indicatoren, die door de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn gesteld, te meten en te vergelijken met een benchmark. Het is een goed en stimulerend beleid om te proberen streefwaarden te bereiken. Het is echter niet altijd in het belang van de patiënt, die lijdt aan een complexe set van aandoeningen, elke mogelijke streefwaarde te behalen (bv. geen cotrimoxazol bij ontstolling). Het belang van goede zorg voor een patiënt gaat altijd vóór het belang van de apotheek om goed te scoren in de benchmark. Screening van patiënten met behulp van de zogenaamde KISS-matrix (zie hoofdstuk Activiteiten, pag. 21) levert de volgende resultaten op. In deze tabel is de waarde van de gevonden indicator vergeleken met de waarden die die Nederlandse apotheken produceren. Tabel 1 Resultaten patiëntveiligheidsscreening met KISS Aandachtsgebieden Diabetes Astma/COPD Cardiovasculair Pijn Osteoporose Depressie of angst Antibiotica Voorkeursmiddelen Doelmatigheid Ongewenste farmacotherapie
Aantal indicatoren 2 3 4 5 1 5 1 4 2 14
Scores Apotheek Flevowijk t.o.v. Landelijke score Slechtste 10-50% 50-90% Beste 10% 10% 2 3 2 2 1 4 1 2 1 2 1 1 3 1 1 2 1 4 7
Toelichting op de tabel: Dit betekent bijvoorbeeld dat voor diabetes, 2 indicatoren zijn ontwikkeld om de kwaliteit van de behandeling vast te stellen. Wij scoren beide indicatoren 100%. De beste 10% van de apotheken in Nederland scoort (ook) 100%. Apotheek Flevowijk hoort daarom met beide indicatoren tot de beste 10%. Bij osteoporose is sprake van 1 indicator (corticosteroïden met bisfosfonaat). 67% van onze patiënten, die hiervoor in aanmerking komen, gebruiken inderdaad een bisfosfonaat. Landelijk scoort 50-90% van de apotheken tussen 60 en 76%. Apotheek Flevowijk valt daarom hier in de categorie 50-90%. Pharmo Samen met de collega’s van de coöperatieve apothekersvereniging Connecting Care is besloten een gezamenlijke database te ontwikkelen. Dit gebeurt in samenwerking met het Pharmo Instituut. Wij participeren in een ontwikkelgroep van Connecting Care en Pharmo, opdat goede en transparante vergelijkingen kunnen worden gemaakt.
8
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Een eerste resultaat wordt getoond in Figuur 1. Daaruit blijkt dat onze patiënten die diabetes hebben (grijze balkjes), goed behandeld worden, omdat ze ook een statine (cholesterolverlager) gebruiken (NHG/CBO Standaard). In de gemiddelde apotheek in Nederland (de Pharmo-groep) en in de (andere) Connecting Care apotheken wordt lager gescoord. Een aantal (18) van de patiënten wil geen statine gebruiken of verdraagt het niet goed. Er zijn ook patiënten (12) waarvan het cholesterol (LDL) al voldoende laag is.
Figuur 1 Diabetes patiënten met statine gebruik Interactie validatie Een belangrijk kwaliteitsaspect in een apotheek betreft de afhandeling van medicatiebewaking signalen. De SFK (een statistische database) heeft hiervoor een selectie gemaakt, waarmee 18 belangrijke, ongewenste en vermijdbare combinaties in kaart gebracht kunnen worden (Tabel 2). Bij deze ongewenste interacties wordt gerapporteerd welke patiënten (patiëntnummer) dit betreft en kan een overzicht van de medicatie worden gemaakt en kan de medicatie worden verbeterd. Tabel 2 Samenvatting interactie validatie Check
Frequentie Apotheek Flevowijk 2008
2009
2010
2011
2012
Gemiddelde frequentie landelijk 2013
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Cisapride
0
0
0
0
0
0
0,01
0
0
0
0
0
Cumarine
0,67
0,5
0,25
0,25
0,38
0,13
1,54
1,50
0,54
0,51
0,30
Statine
0,78
1,88
1,50
2,13
1,63
1,63
1,92
1,86
1,29
0,01 1,29
1,54
1,11
0
0,25
0
0
0,50
0,13
0,90
0,91
0,26
0,31
0,41
0,26
Digoxine
0,33
0,63
1,13
2,0
0,50
0,25
0,58
0,68
0,37
0,47
0,62
0,51
RAAS remmers
0,67
0,75
1,38
1,13
0,62
2,75
4,83
5,57
3,90
3,80
3,59
2,58
MTX Carbamazepine
0
0
0
0
0
0
0,06
0,06
0,03
0,03
0,05
0,03
0
0
0
0
0
0
0,15
0,13
0,07
0,07
0,08
0,10
MAO-remmers
0
0
0
0,25
0
0,45
0,55
0,49
0,55
0,54
0,46
Betamimetica
0,44
1,12
1,00
0 0,75
0,88
1,25
20,18
21,66
8,01
8,83
11,72
8,93
Theofylline
0,22
0,25
0,63
0,88
0
0,25
3,09
4,68
4,80
5,49
4,97
3,56
SSRI
0
0
0
0
0
0
0,02
0,01
0,01
0,01
0,02
0,02
Pimozide
0
0
0
0
0
0
0,03
0,02
0,02
0,02
0,02
0,01
Anti-arhytmica
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Serotonine syndr
4,22
5,00
4,75
5,25
4,88
7,125
12,10
14,15
12,81
13,69
15,10
11,93
Terfenadine Lamotrigine Colchicine Totaal
0 0,22 0 7,55
0 0,38 0 10,76
0 0,50 0,13 11,25
0 0,50 0 12,89
0 0 0 9,64
0 0 0 13,52
0,05 0,74 2,66 49,31
0,02 0,83 2,98 55,61
0 0,52 1,45 34,57
0 0 1,52 36,09
0 0,63 2,35 42,09
0 0,52 2,08 32,40
PD-5 remmers
In Apotheek Flevowijk komen ook in 2013 minder ongewenste interacties per maand voor dan landelijk gezien. Het systeem van voorschrijven, ter hand stellen en patiënten voorlichten en begeleiden, werkt beter dan gemiddeld in Nederland.
9
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Dit betekent niet dat wij achterover kunnen leunen. De interacties die voorkomen moeten we goed blijven afhandelen. Van de 115 ongewenste interacties die in de 8 maanden zijn voorgekomen (bron SFK), zijn ze allemaal volgens afspraak afgehandeld. Dit is een verbetering ten opzichte van vorig jaar. Het aantal ongewenste interacties is wel gestegen. De stijging is terug te voeren op interacties cumarine, raas-remmers, bètamimetica en serotonine. Het aantal patiënten dat deze interactie heeft gehad is gelijk gebleven, maar het aantal voorschriften dat deze patiënten kregen is gestegen. De landelijke cijfers laten zien dat ook nationaal een verbetering optreedt. De inspectie (IGZ) heeft eind april 2008 in de media uitlatingen gedaan over de elektronische gegevensverwerking in en tussen apotheken. Deze zou (op dat moment) onbetrouwbaar zijn. Dit is ook middels een brief aan alle apothekers bericht. Met de hier beschreven validatie kunnen wij aantonen dat ons systeem betrouwbaar is en dat de signalen die optreden ook goed worden afgehandeld. Bovenstaande validatie wordt jaarlijks uitgevoerd. Daarnaast wordt iedere dag de signaallijst van de medicatiebewaking door een apotheker gecontroleerd en bevindingen worden in de bestanden aangebracht. Ook worden de signalen tijdens receptcontrole en medicatie monitoring beoordeeld. Dit gebeurt door een andere apotheker dan degene die de signaallijst controleert. Therapietrouw en synchronisatiegraad Naast het feit dat de juiste medicatie in de juiste combinaties wordt voorgeschreven en ter hand wordt gesteld, is het van groot belang dat patiënten hun geneesmiddelen gaan gebruiken zoals geadviseerd. Dit heet therapietrouw. Tabel 3 Therapietrouw In de apotheek is niet direct vast te stellen of patiënten Gemiddeld behaalde synchronisatie 4,70 4,30 hun geneesmiddel(en) Gemiddeld aantal te synchroniseren 5,65 5,80 getrouw innemen. Wél kan worden vastgesteld of Synchronisatiegraad 83,19 78,20 patiënten hun geneesmiddel(en) aaneensluitend ophalen. Dit kan worden uitgedrukt in de synchronisatiegraad (83,19%, zie tabel therapietrouw). Landelijk scoort 10% van de apotheken beter dan 78,20% . Apotheek Flevowijk ligt daar boven en onze patiënten ‘doen’ het dus beter. Bij onze patiënten kunnen 5,65 geneesmiddelen worden gesynchroniseerd; gemiddeld worden er 4,7 gesynchroniseerd. Percentiel score landelijk 90%
Apotheek Flevowijk Januari 2013
Lareb Patiënten en huisartsen worden geadviseerd eventuele bijwerkingen altijd aan een apotheker door te geven. Een huisarts stuurt dan een patiënt met klachten over bijwerkingen naar de apotheek. Indien het gaat om een ernstige, bekende bijwerking, een mogelijk onbekende bijwerking, een bijwerking van een nieuw geneesmiddel (korter dan vijf jaar op de markt) of om een bijwerking die de apotheker als ernstig beschouwt, wordt dit m.b.v. een meldingsformulier bij het regionaal steunpunt van de stichting Landelijke Evaluatie en Registratie Bijwerkingen (LAREB) gemeld. Het LAREB is door de overheid aangewezen om vermoede bijwerkingen van geneesmiddelen te registreren en te analyseren. Het afgelopen jaar (2012/2013) hebben wij slechts één bijwerking door kunnen geven, t.w.: Flatulentie door tamsulosine. Dit is opvallend aangezien in het jaarverslag van LAREB de meldingen absoluut niet afnemen. Tabel 4 Overzicht aantal LAREB meldingen van Apotheek Flevowijk Aantal
2003 2
2004 4
2005 5
2006 2
2007 3
2008 1
2009 2
2010 6
2011 6
2012 1
2013 1
Diverse indicatoren van de basisset kwaliteitsindicatoren Farmacie De kwaliteit van de behandeling met geneesmiddelen kan ook worden gemeten met behulp van een aantal specifieke situaties.
10
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft hiervoor een aantal indicatoren gedefinieerd. In onderstaande tabel staan van 10 indicatoren de beschrijving, de norm en de waarde die in Apotheek Flevowijk is bereikt. Bij de meeste indicatoren is de door ons behaalde waarde erg goed. Tabel 5 Overzicht indicatoren
Een groot probleem betreft het gebruik van benzodiazepinen door mensen ouder dan 65 jaar en het gebruik van inhalatiecorticosteroïden bij een hoog gebruik van luchtwegverwijders.
Het percentage benzodiazepine gebruikers (ouder dan 65 jaar) is te hoog. Bij 129 patiënten moet de therapie worden aangepast. Dit is pas mogelijk als de huisartsen en de patiënten hier ook aan meewerken. Figuur 2 Percentage chronische gebruikers van benzodiazepinen (> 65 jaar)
Aan de andere kant is uit Figuur 3 af te leiden dat het aantal patiënten ouder dan 70 jaar dat met klassieke NSAID’s (anti reuma en pijnmiddelen) wordt behandeld en tevens maagbescherming krijgt, erg hoog is. In december 2012 zelfs 100%. Een mooi resultaat. Figuur 3 Percentage gebruikers (> 70 jaar) van klassieke NSAID met maagbescherming
Tenslotte is algemeen bekend dat mensen die sterke pijnstilling gebruiken (opiaten) laxantia moeten gebruiken om verstopping te voorkomen. De patiënten in Apotheek Flevowijk die deze behandeling krijgen worden goed beschermd tegen verstopping. In december 2012 werden 38 van de 49 patiënten adequaat beschermd. Figuur 4 Percentage gebruikers sterke opiaten met laxatie
11
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Patiëntervaringen Patiëntervaringen kunnen op een aantal manieren worden vastgesteld. Met een patiëntervaringsonderzoek (PEO), met een mystery guest onderzoek en door klachten en complimenten te registreren. Ook het meten van de servicegraad is hiervoor geschikt. Patiëntervaringsonderzoek (PEO) In apotheek Flevowijk hebben we in 2012 een patiënt ervaringen onderzoek uitgevoerd op basis van de CQ-index. Dit onderzoek wordt ondersteund door Qualizorg BV te Deventer. In oktober/november zijn 500 patiënten benaderd, die de laatste 2 maanden de apotheek hebben bezocht en voor de eerste keer een nieuw geneesmiddel ontvingen. Willekeurig is uit deze groep patiënten een steekproef genomen. Gevraagd werd de enquête online in te vullen. Ongeveer 15 patiënten hebben aangegeven hiertoe niet in staat te zijn. Enkelen hebben in de apotheek met (technische) hulp de enquête ingevuld. Er zijn 161 bruikbare antwoorden retour ontvangen. In onderstaande figuren is steeds een vergelijking gemaakt met de patiënten uit de benchmark van de apothekerscoöperatie Connecting Care (1330 patiënten). Van de ondervraagde patiënten gaf 47 % Apotheek Flevowijk een 9 of 10, 51 % gaf een 6 – 8 en 2 % gaf lager dan een 6. Apotheek Flevowijk scoort daarbij goed.
Figuur 5 Algemene beoordeling De meeste thema’s leveren goede resultaten op. Bejegening en deskundigheid scoren zeer hoog. Dit is een goede basis voor succesvolle patiënten begeleiding. De omstandigheden betreffende privacy komen er minder goed af. De patiënten verschillen hierover nogal van mening, maar zo te zien gaat het vooral om het meeluisteren en minder om de zorgvuldigheid van de medewerkers. Er zijn reeds voorzieningen getroffen om dit te verbeteren. Figuur 6 Behandelde thema’s Over de informatieverstrekking en of dit voldoende is, bestaat enige onduidelijkheid. Er wordt in Apotheek Flevowijk erg veel informatie meegegeven. We denken echter dat we dit wat duidelijker moeten doen. De organisatie wordt daarop aangepast. Over de vraag of we de patiënt nog hebben gevraagd of er nog vragen waren bestaat onduidelijk. Er is aan Qualizorg gevraagd hier nader naar te kijken. De bevordering van het juiste gebruik zullen we moeten verbeteren. Meer vragen stellen betreffende werking en bijwerkingen. Er bestond overigens nogal wat variatie in de beantwoording. Apotheek Flevowijk scoort hoog en beter dan de benchmark.
12
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Op de vraag of men Apotheek Flevowijk bij vriend/collega zou aanraden werd in 90% van de gevallen 7 of hoger gescored.
Figuur 7 Aanbeveling Apotheek Flevowijk
Mystery Guest Onderzoek Sinds 2010 neemt Apotheek Flevowijk deel aan het zogenaamde Mystery Guest Onderzoek. Dit betekent dat 6 x per jaar een onbekende patiënt (een ‘mystery guest’) een vraag over zelfmedicatie komt stellen of een recept aanbiedt. Op basis van zijn/haar ervaringen worden een aantal leerpunten gerapporteerd. In Apotheek Flevowijk worden de resultaten van dit onderzoek, gedurende een werkbespreking, aan de orde gesteld, waarna verbeterpunten worden gemaakt en verder worden ontwikkeld, afgehandeld en geïmplementeerd. Vaak komt het neer op een betere kennis rondom zelfmedicatie, een beter inlevingsvermogen in de positie van de patiënt en (wat) dieper ingaan op de analyse van de zorgvraag. Een leerzaam proces waar we veel profijt van kunnen hebben. We presteren wel steeds beter dan de gemiddelde apotheek in Nederland, maar er kan nog veel verbetering optreden. We doen daarvoor ons best. Tabel 6 Getoetste onderwerpen in 2012 Casus 112 113 114 115 116 117
Onderwerp Zelfzorgadvies bij verkoudheid/griep Zelfzorgadvies bij hooikoorts Menstruatie uitstellen met de pil Zelfzorgadvies bij hoofdroos Advies bij blauwe plek Advies pijnstiller bij trekken verstandskies
Datum bezoek 20-01-2012 08-03-2012 27-06-2012 04-07-2012 30-10-2012 27-11-2012
In 2012 is Apotheek Flevowijk 6 keer door een mystery guest bezocht. De uitgevoerde onderzoeken hadden betrekking op diverse onderwerpen.
In het algemeen is de begeleiding van onze patiënten op basis van dit onderzoek voldoende. Uit Figuur 8 blijkt dat we het beter doen dan het landelijk gemiddelde.
Figuur 8 Totaalscores Apotheek Flevowijk per casus t.o.v. het landelijk gemiddelde
13
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Op de ranglijst van 753 apotheken scoren we nu 84 (zie Tabel 7). Tabel 7 Behaalde resultaten Apotheek Flevowijk
We moeten vooral verbeteringen aanbrengen in de voorlichting en advisering bij zelfzorg. Aspecten als ‘wanneer men naar de huisarts zou moeten gaan’ en ‘het meegeven van leefregels’ en ‘wat de patiënt zelf al heeft ondernomen’ vragen meer aandacht. Klachten In 2012 zijn wij overgegaan op metingen betreffende een geheel kalenderjaar. Dit betekent dat 2011 een ‘gebroken’ jaar is geworden. De beste vergelijkingen zijn daarom te maken tussen 2012 en 2010/2011. Er worden veel klachten ontvangen over het product (ander uiterlijk, beschadigd etc.) en ook over de weekmedicatie. De identificatie van de juiste patiënt blijft een punt van aandacht, hetgeen ertoe heeft geleid bij ter hand stelling altijd naar het adres te vragen.
Figuur 9 Overzicht klachten Complimenten Ook hier geldt dat, evenals bij de klachten, een vergelijking moet worden gemaakt tussen 2012 en 2010/2011. Het valt op dat het aantal complimenten ongeveer gelijk blijft. Het totale aantal wisselt van jaar tot jaar, waarschijnlijk als gevolg van onder registratie.
14
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
complimenten 90
2003/2004
80 70
2004/2005
60
2005/2006
50
2006/2007
40
2007/2008
30 20
2008/2009
10
2009/2010
l To ta a
ri g O ve
rg fz o Ze l
en Be
zo rg
st ee
2012
Kw
al it e its
zo
tie ic a ed M
rg sy
w ak be
de oe G
m
g in
rg zo
ct ie
2011 rest
In
fo r
m
at ie
ve
rs
tre
kk
in
G oe
de
g/ in
st ru
se rv
ic
e
0
Figuur 10 Overzicht complimenten Servicegraad Het streven is dat we een servicegraad bereiken van 99%. Helaas is onze servicegraad de laatste jaren afgenomen tot 97-98%. Dit is het gevolg van de slechte beschikbaarheid van de aangewezen labels en de invoering van het preferentiebeleid. In de praktijk is dit effect goed te zien in de maanden februari en maart (zie figuur servicegraad). De servicegraad van de groothandel neemt dan behoorlijk af, als gevolg van nieuw aangewezen labels. De patiënten merken dit onherroepelijk. De rode lijn geeft dit weer.
Figuur 11 Servicegraad
15
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Medewerkerstevredenheidsonderzoek Het medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) over 2012 is in februari 2013 voor de tweede keer door de Zorg & Innovatie groep afgenomen. Op basis van de enquête die bij ruim 300 apotheken is afgenomen (benchmark) zijn kengetallen verzameld. Deze zijn verdeeld in immateriele en faciliterende kengetallen. In Figuur 12 laat de medewerkers tevredenheidsindex, de MTI score, zien hoe tevreden de medewerkers zijn. Apotheek Flevowijk scoort 71, een verbetering ten opzichte van de vorige meting en hoger dan de benchmark.
Figuur 12 Overzicht totaal
Nader onderzoek van de immateriële kengetallen maakt duidelijk dat vooral ‘communicatie en contact met patiënten’ en ‘de sociale veiligheid’ veel hoger scoren dan de benchmark (resp. 85% ten opzichte van 73% en 79% t.o.v. 71%). Ook is op alle gebieden een grote verbetering te zien ten opzichte van vorig jaar (zie ook Figuur 12). Datzelfde geldt ook voor de faciliterende kengetallen.Vooral de arbeidsvoorwaarden scoren daarbij veel hoger dan de benchmark (75% t.o.v. 65%). Het mooist komt dit tot uitdrukking in de ‘passie voor het werk’ (Figuur 13) en de ‘betrokkenheid bij de apotheek’ (Figuur 14). In deze ‘farmacie onvriendelijke’tijd is dit een erg mooie stap vooruit. Figuur 13 Passie voor het werk
Figuur 14 Betrokkenheid bij de apotheek
16
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Jammer genoeg is de sociale veiligheid ten opzichte van patiënten behoorlijk verslechterd. Dit wordt gezien als een resultaat van de hoge administratieve last in de apotheek en een onprettig beleid ten aanzien van patiënten (tekorten op de markt, wisselende producten etc.), Figuur 15. We hopen dat onze patiënten begrijpen dat onze medewerkers niets kunnen doen aan de verslechterde omstandigheden.
Figuur 15 Sociale veiligheid bij patiënten Gelukkig zijn de omstandigheden voor een veilige werkplaats verbeterd. De focus op de werklust ten opzichte van de werklast neemt sterk toe. Tijdens de werkbespreking met de medewerkers werd duidelijk dat er grote betrokkenheid bestaat, maar dat de zorgen voor de toekomst ook behoorlijk groot zijn. Er is een discussie gevoerd over verbeteringen ten aanzien van efficiencywinst, en tevens over hoe de relatie met de verzekeraars zodanig kan worden verbeterd, dat er een eerlijker tarief kan worden afgesproken. Het is haast niet uit te leggen dat de hoge kwaliteit van onze medewerkers en de uitstekende resultaten die worden bereikt op het gebied van de medicatie en de tevredenheid van de patiënt, door verzekeraars niet beter worden gehonoreerd. Figuur 16 Werklast of werklust Naast het MTO door Zorg & Innovatie zijn ook een paar zaken intern aan de orde gesteld. Er bestaat behoefte aan meer kennis op het gebied van de zorgmodules: Positieve medicatiebewaking Trombose Incontinentie Als nieuwe modules worden voorgesteld: ADHD begeleiding Begeleiding bij overgewicht Chronische pijnbestrijding.
17
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Doelmatigheid Substitutie Overheid, politiek, verzekeraars, maar zeker ook de apothekers, trachten de kosten van de geneesmiddelenvoorziening te beheersen en daarmee blijft de zorg voor iedereen toegankelijk en betaalbaar. Substitutie van merkgeneesmiddelen naar merkloze of parallel geïmporteerde geneesmiddelen kan daarbij helpen. In de afgelopen tijd is veel veranderd ten aanzien van de prijzen en de vergoedingen van geneesmiddelen. Apotheek Flevowijk is al meer dan 25 jaar actief bezig met het substitueren van merkgeneesmiddelen door goedkopere generieke middelen. In Tabel 8 is te zien dat wij relatief meer generieke middelen en minder parallel geïmporteerde middelen verstrekken dan gemiddeld in Nederland. Tabel 8 Verdeling naar productgroep Apotheek Flevowijk Voorschriften %
Nederland Voorschriften %
Jaar 20..
‘05
‘06
‘07
‘08
‘09
‘10
‘11
‘12
‘05
‘06
‘07
‘08
‘09
‘10
‘11
‘12
Spécialité
41,7
36,7
36,5
34,7
32,5
24,9
21,9
20,2
38,6
36,9
35,9
33,7
31,7
29,0
26,6
23,6
Substitutie parallel
1,6
1,7
1,1
0,8
0,8
4,5
5,4
5,0
7,8
7,3
7,8
7,8
7,3
6,8
7,3
6,8
Substitutie generiek
52,4
57,5
57,3
60,6
63,6
68,4
71,1
73,4
50,3
52,9
52,4
55,9
58,4
61,8
63,9
67,3
Eigen bereiding
2,2
2,3
2,5
2,0
1,8
1,3
0,8
0,8
1,3
1,3
1,3
1,1
1,1
1,0
0,9
1,0
Divers
2,0
1,8
2,7
1,8
1,3
0,9
0,8
0,7
1,8
1,7
1,6
1,4
1,4
1,3
1,3
1,3
Bijna alle verzekeraars hanteren een beleid waarbij de verzekeraar aanwijst welke labels worden vergoed (preferentiebeleid). Het contract dat met Achmea is gesloten (IDEA contract) geeft de apotheker de mogelijkheid zelf keuzes te maken(IDEA staat voor Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apothekers, zie www.achmeazorg.nl). Voor de patiënten betekent dit soms een frequente wijziging van een label. Het gevolg kan zijn dat patiënten minder vertrouwen krijgen in hun geneesmiddelen. Dit kan leiden tot meer therapieontrouw. De labels die de verzekeraars aanwijzen zijn niet altijd in voldoende hoeveelheid op de markt. In Figuur 17 is te zien dat de verschillende maatregelen geleid hebben tot een enorme prijsreductie. De vraag die opdoemt, betreft het feit of de Nederlandse markt nog interessant is voor leveranciers van geneesmiddelen. Er beginnen al tekorten te ontstaan.
Figuur 17 Prijsontwikkeling receptgeneesmiddelen
18
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Behalve het volgen van de ontwikkeling van de substitutie (in inkoopwaarde en aantal voorschriften), is het ook interessant vast te stellen op welke wijze kosten zich presenteren. In Tabel 9 ziet u dat in Apotheek Flevowijk de kosten per verzekerde lager zijn dan het gemiddelde in Nederland. Tabel 9 Opbouw geneesmiddelkosten Apotheek Flevowijk Jaar
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Kosten per verzekerde in €
199,22 181,12 189,42 176,28 167,10 161,54 157,53 161,61
Aantal voorschr. 65+ in %
43,7%
44,2%
45,5%
49,6%
53,4%
55,5%
57,2%
58,9%
Totale kosten per voorschrift in €
22,30
22,75
22,93
19,04
14,84
13,73
12,81
12,42
2010
2011
2012
Nederland 2005
2006
2007
2008
2009
Kosten per verzekerde in €
185,44 200,61 213,17 202,32 186,20 182,63 181,93 173,65
Aantal voorschr. 65+ in %
41,7%
42,6%
43,2%
47,1%
51,3%
53,1%
55,2%
57,1%
Totale kosten per voorschrift in €
24,79
24,76
24,92
21,48
17,43
15,88
14,68
13,27
Het is opvallend dat landelijk de kosten per verzekerde verder zijn afgenomen, naar € 173,65. Bij Apotheek Flevowijk zijn deze kosten iets gestegen. In het hoofdstuk ‘Organisatie’ is de leeftijdsopbouw van onze populatie weergegeven. Het aandeel generieke verstrekkingen binnen het assortiment, waarvoor een generiek geneesmiddel beschikbaar is (de substitutiegraad), bedraagt 95,9% (landelijk 92,9%). Vorig jaar was dat in Apotheek Flevowijk 96,8%. Ten slotte speelt het aspect van bio-equivalentie en de onderlinge uitwisselbaarheid. Niet alle geneesmiddelen kunnen vervangen worden door een ander geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. De wijze waarop de werkzame stof wordt vrijgegeven is namelijk ook van belang. Het speelt vooral een rol bij geneesmiddelen tegen epilepsie (Carbamazepine) en Astma/COPD (inhalatie devices). De KNMP heeft hiervoor beleid gemaakt (Dossier Substitutie Beleid). Niet alle geneesmiddelen komen daarom voor substitutie in aanmerking.
(Bron www.kvk.nl, J. de Vries, Urker garnalenvisser)
19
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Bevindingen van de gevestigd apotheker Kwaliteit De gevestigd apotheker heeft een contract met de maatschappij en dient voor een adequate, veilige en doelmatige zorgverlening te zorgen. Zo ook in Apotheek Flevowijk. De apotheker kan dit niet alleen en zij delegeert haar taken en verantwoordelijkheden aan een aantal competente medewerkers in een goed georganiseerde praktijk. In Apotheek Flevowijk beschikt de apotheker over een uitstekende organisatie met zeer gepassioneerde, betrokken en competente medewerkers. De apotheker en haar team staan samen sterk. Dit blijkt ook uit de goede resultaten die worden bereikt. We denken dat dit een goede bijdrage levert aan de gezondheidszorg in Kampen. Deze goede resultaten worden ook bereikt dankzij de effectieve samenwerking met veel partijen. De gezondheidszorg is een complexe organisatie en vraagt veel en goede communicatie om hier de juiste weg in te vinden. Toch vraagt de kwaliteit van de communicatie nog wel behoorlijk aandacht. Hierin is nog veel verbetering te bereiken, vooral in lokale en regionale verbanden. Continuïteit De missie van Apotheek Flevowijk is dat wij willen bewerkstelligen dat patiënten op de beste wijze hun geneesmiddelen verkrijgen en gebruiken, zodat de geneesmiddelen effectief en veilig worden toegepast en de kosten beheersbaar blijven. Op deze wijze wordt de zelfredzaamheid van de patiënten ondersteund. Dit willen we graag blijven doen en we denken dat we dit ook goed kunnen. De resultaten wijzen erop dat dit aardig lukt. De continuïteit van de praktijkvoering baart wel zorgen. De farmacie in Nederland staat onder immense druk en dit leidt niet altijd tot kwaliteitsverbetering. De financiële vergoeding voor onze praktijkvoering is uiterst marginaal. Het is gewenst dat de kwaliteit van de praktijkvoering aansluit bij de behoefte van de maatschappij en dat de maatschappij daar dan ook netjes voor betaalt. Professionaliteit en goede resultatieve zorg behoren te worden gerespecteerd en gewaardeerd. Toekomst De ambitie om invulling te blijven geven aan de missie is groot. Dat geldt voor iedereen in de apotheek. Het is ook niet erg om (erg) hard te werken, maar het is vervelend veel tijd kwijt te zijn aan administratieve ‘onzin’ in plaats van deze kostbare tijd te kunnen besteden aan de zorg voor de patiënten. Wij zullen professioneel, maar ook politiek-strategisch, ons uiterste best doen Apotheek Flevowijk en de farmacie op de best wijze de toekomst in te geleiden.
20
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Activiteiten Farmaceutische patiëntenzorg Om goede resultaten met geneesmiddelen te bereiken is het noodzakelijk dat we goede zorg verstrekken. De zorg die in de apotheek wordt verschaft heet farmaceutische patiëntenzorg (FPZ). Dit betreft geïndividualiseerde zorg die patiënten nodig hebben, wanneer ze geneesmiddelen gebruiken. Het rationeel geneesmiddelgebruik wordt daarmee vergroot. Er wordt extra individuele zorg verleend door middel van de volgende FPZ-modules, zie Tabel 10. Tabel 10 Overzicht zorgactiviteiten Zorgactiviteit Anticonceptie Astma/ COPD medicatie
Benzodiazepine Bloeddruk Bloeddrukmeting Cholesterol (Cardio Vasculair Risicomanagement) Depressie
Diabetes type I
Diabetes type II
Diabetes – glucosemeting Drinkvoeding Eczeem Evaluatie Chronische Medicatie Service (CMS)
Hoofdpijn Huisbezoek Incontinentie Intensieve zorg Kaliumspiegel bepaling Maagmedicatie Morning After Pil (MAP) Nierfunctie Oogmedicatie
Beknopt overzicht van de zorg die gegeven wordt Uitleg over het middel, de bijwerkingen en hoe te starten Informatiemap meegeven Inhalatie-instructie en follow-up (in de spreekkamer) Uitleg over de geneesmiddelen Tweede- en vervolguitgiftes en terugbellen Therapietrouw Eerste uitgifte geneesmiddelen, gewenningsaspecten Informatie over hoge bloeddruk en leefregels PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Informatiemap bespreken en meegeven Meting en advies (geen doorverwijzing) Uitleg over cholesterol, het geneesmiddel en bijwerkingen PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Therapietrouw bespreken Informatiemap Leefstijladvies Uitleg over ziektebeeld en geneesmiddelen PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Controle therapietrouw gedurende 6 maanden Informatiemap bespreken en meegeven Uitleg over gebruik bloedsuikermeters Uitleg over ziektebeeld, de producten en geneesmiddelen Checklist hulpmiddelen Informatiemap bespreken en meegeven Uitleg over ziektebeeld en de verschillende tabletten en insuline die hiervoor gebruikt worden Diabetesmap meegeven Informatiemap bespreken en meegeven PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Meting en advies
Hulp bij keuze drinkvoeding Administratieve ondersteuning Advies over gebruik van vette crème en gebruik corticosteroïdenzalf Protocol bespreken en meegeven Folder eczeem meegeven M.b.v. korte vragenlijst inzicht krijgen in gebruik van medicatie van chronische gebruikers Spelen andere aandoeningen of klachten een rol? Zijn er bijwerkingen? Worden andere geneesmiddelen gebruikt waar we in de apotheek niet van weten, in verband met interacties etc. Informatie bij verschillende hoofdpijnsoorten en geneesmiddelen PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Informatiemap bespreken en meegeven Begeleiding van patiënten thuis Keuze van goed materiaal en begeleiding hierbij (volgens protocol) Terugbellen Alternatieve therapie bespreken Begeleiding van patiënten met complexe en/of terminale zorg Aanspreekpunt zijn bij vragen betreffende verzachtende maatregelen, hulpmiddelen, voeding Het nemen van maatregelen in de medicatie o.b.v. beschikbare gegevens betreffende de kaliumspiegel Het actief opbouwen van een historie met deze gegevens Uitleg over geneesmiddelen en zaken die de patiënt soms zelf kan doen. Informatiemap bespreken en meegeven Controleren of een morning after pil nodig is Uitleg geven over het geneesmiddel (in de spreekkamer) Het nemen van maatregelen in de medicatie o.b.v. beschikbare gegevens betreffende de nierfunctie Het actief opbouwen van een historie met deze gegevens Instructie over hoe de druppels en zalf te gebruiken Informatie over geneesmiddel zelf
21
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Zorgactiviteit Osteoporosemedicatie
Overige eerste uitgifte Overige tweede uitgifte Positieve medicatie bewaking Reumamedicatie Rijvaardigheid Roken, stoppen met Tray, weekmedicatie Trombosebegeleiding Zelfzorgbehandeling Ziekenhuismedicatie (opname en ontslag)
Beknopt overzicht van de zorg die gegeven wordt Informatie over geneesmiddelen PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Controle therapietrouw gedurende 6 maanden Informatiemap bespreken en meegeven Het verstrekken van extra informatie over gebruik, te verwachten werking en bijwerkingen, en wisselwerking met andere geneesmiddelen Extra individuele schriftelijke informatie Ervaringen patiënt, belang van therapietrouw, verwachtingen op langere termijn Eventueel extra schriftelijke informatie Proactief informatie verstrekken over het veilig gebruiken van nieuwe medicijnen bij bestaande medicatie. Informatie over geneesmiddelen PowerPoint presentatie in de spreekkamer of evt. aan de balie Informatiemap bespreken en meegeven Advies over verkeersdeelname en medicijngebruik Specifiek advies per geneesmiddel Folder ‘Is jouw medicijn veilig in het verkeer’ meegeven Ondersteuning bij stoppen met roken Afbouw en advisering bij gebruik van pleisters of tabletten Extra begeleiding bij patiënten met een weekdoos (vaak als huisbezoek) Goed begeleiden van nieuwe medicatie die problemen kan geven met de medicatie die gebruikt wordt voor de bloedverdunning, in samenwerking met de trombosedienst. Informatie over vrij verkrijgbare geneesmiddelen en de controle of deze gecombineerd kunnen worden met de receptgeneesmiddelen Controleren wat er voor en na de opname veranderd is in de medicatie Begeleiden (eventueel huisbezoek)
Deze zorgmodules zijn in de afgelopen jaren ontwikkeld. Eerst wordt een testfase doorlopen en nadat de activiteit tot tevredenheid wordt uitgevoerd, wordt de zorgmodule definitief in de praktijkvoering opgenomen. Nadat met een patiënt een zorgmodule is behandeld wordt dit geregistreerd in het dossier. Per maand worden deze registraties in een verzameling overgenomen. In Figuur 18 en Figuur 19 is de ontwikkeling van het aantal verleende zorgacties af te lezen, uitgezet over januari 2012 – maart 2013. Eén keer per maand wordt de voortgang beoordeeld. Wanneer deze beoordeling tot vragen of opmerkingen leidt, omdat bijvoorbeeld niet wordt voldaan aan de verwachtingen, wordt actie ondernomen. Daarmee vindt eveneens een structurele waardering van de kwaliteit van de zorgactiviteiten plaats. In deze grafieken worden de zorgacitiveiten per onderwerp per maand weergegeven. Aan de linkerkant wordt het aantal zorgactiviteiten per maand weergegeven, aan de rechterkant de kleur van de maanden die zijn af te lezen in de grafiek.
22
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Zorgactiviteiten(I) 200 jan-12
180
feb-12 mrt-12
160
apr-12 mei-12
Aantal zorgactiviteiten
140
jun-12 jul-12
120
aug-12 sep-12
100
okt-12
80
nov-12 dec-12
60
jan-13 feb-13
40
mrt-13
20 0
Figuur 18 Verleende zorgactiviteiten (I) In Figuur 18 blijkt dat vooral veel begeleiding wordt gegeven bij astma medicatie, bij cholesterolverlagers en bij patiënten met ontstolling (trombose). Ook incontinentie patiënten ontvangen veel aandacht en zorg, zoals ook de figuren ‘Zorgactiviteiten III, IV en V’ laten zien. Opmerking: De assen van Figuur 18 en Figuur 19 verschillen.
23
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Zorgactiviteiten(II) 1800 jan-12
1600
feb-12 mrt-12
1400
apr-12 mei-12
Aantal zorgactiviteiten
1200
jun-12 jul-12
1000
aug-12 sep-12
800
okt-12
600
nov-12
400
jan-13
dec-12 feb-13 mrt-13
200 0
Figuur 19 Verleende zorgactiviteiten (II) Bij Figuur 19 valt op dat bijna 1000x per maand een zelfzorgadvies wordt gegeven. Deze module houdt in dat bij een zelfzorgverzoek van een patiënt in de medicatiehistorie en andere patiëntgegevens wordt gekeken of het gevraagde geneesmiddel veilig en effectief kan worden toegepast in combinatie met de overige medicatie en/of aandoeningen en/of klachten. Bij passanten (zoals bijvoorbeeld de mystery guest, zie pag. 13) zijn geen gegevens beschikbaar en moet alleen uit het zelfzorg gesprek duidelijk worden of effectiviteit en veiligheid kan worden verwacht bij het gebruik van het zelfzorgmiddel. In onderstaande 3 figuren wordt een overzicht gegeven van het aantal keer dat extra informatie en begeleiding is verstrekt bij geneesmiddelen die voor de eerste keer (EU), tweede keer (TU) of vaker (overig) ter hand zijn gesteld. Bij een eerste uitgifte van astma, oogmedicatie en eczeem wordt vaak begeleiding gegeven. De tweede uitgifte concentreert zich opnieuw op astma, maar ook op cholesterolverlagers. Bij de overige uitgiftes valt de begeleiding bij astma op, evenals die bij incontinentie. Betreffende het onderwerp incontinentie hebben in de loop van 2012 veel activiteiten plaatsgevonden. Dit is het gevolg van de invoering van dagprijzen en profielen bij incontinentiepatiënten. De apotheker en de patiënt bepalen het profiel, waaraan vervolgens de vergoeding en het aantal middelen wordt verbonden. In feite stelt de arts hierbij de diagnose en selecteert de apotheker het middel. Jammer dat bij deze principiële wijziging in het systeem, de budgetten zo krap zijn gesteld. De assen bij ‘Zorgactiviteiten III, IV en V’ verschillen.
24
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Zorgactiviteiten (III) jan-12
180
feb-12 mrt-12
160
apr-12 mei-12
140 Aantal zorgactiviteiten
jun-12
120
jul-12 aug-12
100
sep-12 okt-12
80
nov-12
60
dec-12 jan-13
40
feb-13
20
mrt-13
0
Figuur 20 Eerste Uitgifte
Zorgactiviteiten (IV) 35
jan-12 feb-12 mrt-12 apr-12 mei-12 jun-12 jul-12 aug-12 sep-12 okt-12 nov-12 dec-12 jan-13 feb-13 mrt-13
30
Aantal zorgactiviteiten
25 20 15 10 5 0
Figuur 21 Tweede Uitgifte
25
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Zorgactiviteiten (V) 100
jan-12
90
feb-12 mrt-12
80
apr-12 mei-12
Aantal zorgactiviteiten
70
jun-12
60
jul-12 aug-12
50
sep-12 okt-12
40
nov-12
30
dec-12
20
jan-13
10
mrt-13
feb-13
0
Figuur 22 Vervolg uitgifte Medicatiebewaking en de registratie van de medicatiebewakingssignalen In Apotheek Flevowijk wordt veel aandacht besteed aan het begeleiden van patiënten. Wat veel patiënten zich niet realiseren is dat bij elk recept, o.a. met behulp van gecomputeriseerde processen, medicatiebewaking wordt uitgevoerd. Medicatiebewaking houdt in dat er wordt gekeken of het nieuwe geneesmiddel dat wordt voorgeschreven samen gebruikt kan worden met de geneesmiddelen die al gebruikt worden door de patiënt. Vervolgens wordt ook gecontroleerd of het geneesmiddel geschikt is om te gebruiken bij de klachten of aandoeningen van de patiënt. Dit kan alleen wanneer de aandoening van de patiënt bij de apotheek bekend is, of wanneer dit uit de overige medicatie van de patiënt is af te leiden, waartoe we overigens erg vaak in staat zijn. Verder wordt gecontroleerd of de doseringen niet te hoog of te laag zijn. Dit heeft vooral betrekking op kinderen en patiënten waarbij de nierfunctie is afgenomen. Met behulp van het Apotheek Informatie Systeem (AIS) wordt vervolgens beoordeeld of de patiënten hun geneesmiddelen wel volgens voorschrift gebruiken en niet veel te laat of veel te vroeg terug komen met een nieuw recept. Wanneer dit wel het geval is bespreken wij dit met deze patiënten. Bij de middelen die zonder recept verkregen kunnen worden en vooral die, die alleen in de apotheek verkrijgbaar zijn (de UA (Uitsluitend Apotheek) geneesmiddelen), wordt ook medicatiebewaking uitgevoerd. Ten slotte wordt de bedoeling van de voorschrijvend arts geïnterpreteerd. In maart 2013 hebben we gedurende 1 maand de activiteiten in de medicatiebewaking geregistreerd. Wanneer het AIS een signaal geeft is dit voor ons een teken om extra zorgvuldig de situatie te beoordelen. De computer heeft in feite aangegeven dat we nu nauwkeurig moeten gaan kijken ( = receptgebonden beoordeling). De beoordeling van het signaal dat dan volgt kan leiden tot het verbeteren van de situatie door met de arts contact op te nemen of aan de patiënt een extra advies mee te geven. Het kan er ook toe leiden dat een verdere interventie in de apotheek niet nodig is en dat het geneesmiddel zonder extra voorzorgen ter hand kan worden gesteld. In Tabel 11 is de eerste situatie beschreven als ‘wel wijziging doorgevoerd’ en de tweede als ‘geen wijziging doorgevoerd’. Het kan ook voorkomen dat niet het AIS het signaal genereert, maar dat de professionaliteit van apotheker en assistente dit signaal genereren (niet signaal geïnitieerd).
26
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Tabel 11 Verhoudingen bewakingssignalen Signaal geïnitieerd en WEL wijziging doorgevoerd. 1. Beoordeling interactie wel wijziging/advies 3. Beoordeling contra indicatie wel wijziging/advies 5. Beoordeling overgevoeligheid wel wijziging/advies 7. Beoordeling (pseudo)dubbelmedicatie wel wijziging/advies 9. Beoordeling stofnaam wel wijziging 11. Beoordeling sterkte wel wijziging 13. Beoordeling dosering wel wijziging 15. Melding eerste uitgifte: wel extra informatie meegegeven. 17. Melding aansluitend daggebruik: wel besproken NIET signaal geïnitieerd en WEL wijziging doorgevoerd. 19. Beoordeling patiëntgegevens wel wijziging 21. Beoordeling hoeveelheid wel wijziging
Aantal metingen
Signaal geïnitieerd en GEEN wijziging doorgevoerd. 2. Beoordeling interactie geen wijziging/advies 4. Beoordeling contra indicatie geen wijziging/advies 6. Beoordeling overgevoeligheid geen wijziging/advies 8. Beoordeling (pseudo)dubbelmedicatie geen wijziging/advies 10. Beoordeling stofnaam geen wijziging 12. Beoordeling sterkte geen wijziging 14. Beoordeling dosering geen wijziging 16. Melding eerste uitgifte: geen extra informatie meegegeven. 18. Melding aansluitend daggebruik: niet besproken NIET signaal geïnitieerd en GEEN wijziging doorgevoerd. 20. Beoordeling patiëntgegevens geen wijziging 22. Beoordeling hoeveelheid geen wijziging
93 106 2 90 187 51 124 731 80 Aantal metingen 9 211
Aantal metingen 515 687 7 303 10 5 118 84 175 Aantal metingen 2 0
800 Aantal receptregels gemiddeld per dag
700 600 500
Aantal receptgebonden geregistreerde beoordelingen gemiddeld per dag
400 300 200
Aantal geregistreerde wijzigingen van het recept en/of het geven van extra informatie gemiddeld per dag
100 0
Figuur 23 Overzicht bewakingssignalen
27
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Tabel 12 Aantal bewakingssignalen gemiddeld per dag Aantal receptregels (=100%) Receptgebonden geregistreerde beoordelingen Geregistreerde wijzigingen van recept en/of geven van extra informatie Acties per jaar door de apotheek
1999
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
367
462
450
498
504
540
532
643
662
688
711
706
195 (27%)
171 (24%)
48 61 81 98 113 70 108 131 202 144 (13%) (13%) (18%) (19,7%) (23%) (13%) (20%) (20%) (31%) (21%) 11 (3%)
15 (3%)
24 (5%)
45 (9%)
45 (9%)
41 (8%)
63 70 84 76 (12%) (11%) (13%) (11%)
97 (14%)
80 (11%)
2475
3904
6062
11440
11495
10414
16002
24638
20160
17780
21336
19304
Het valt op dat in de loop van de jaren de verhouding van het aantal receptgebonden beoordelingen ten opzichte van het aantal receptregels ongeveer gelijk blijft (20-25%). Dit betekent dat bij 20-25% van de receptregels extra moet worden gekeken of zich problemen voor doen. Bij ongeveer 10-15% van de recepten moet een extra handeling worden verricht opdat de medicatie werkzaam en veilig is. Nierfunctie Jaarlijks controleren we patiënten (70 jaar en ouder) die geneesmiddelen gebruiken die invloed hebben op de nieren, waarvan we geen recente (< 1jaar) nierfunctiewaarde hebben. Diabetes patiënten en patiënten met een contra-indicatie jicht worden ook gecontroleerd. Voor deze patiënten wordt de nierfunctiewaarde in Eridanos (een labwaardensysteem van de Isala klinieken) opgezocht. Indien blijkt dat de waarde ouder is dan 1 jaar en de patiënt nier-beïnvloedende medicatie neemt, wordt een aanvraag naar de huisarts gestuurd om een nieuwe waarde te laten bepalen. De samenwerking met de huisarts is hiervoor cruciaal. Halfjaarlijks worden de patiënten, die we in Eridanos (computersysteem in de Isala Klinieken) volgen, nagelopen om te kijken of nieuwe waardes bekend zijn. Daarnaast stuurt het klinisch chemisch laboratorium een lijst met patiënten waarvan de nierfunctie minder dan 50% bedraagt; ook bij ontslag uit het ziekenhuis wordt de nierfunctiewaarde opgezocht. Deze waarde wordt samen met de natrium – en kaliumwaarden in het dossier van de patiënt ingegeven. Indien de nierfunctiewaarde ongeveer 50% verminderd is, wordt een label nierfunctie aangebracht. In 2012 zijn 2677 nierfunctiewaarden ingevoerd. Bij een contra-indicatie van de nierfunctie wordt extra medicatiebewaking uitgevoerd om na te gaan of de medicatie bij de nierfunctie past. Indien dit niet past, wordt vaak in overleg met de huisarts een wijziging in dosering of geneesmiddel voorgesteld en uiteindelijk doorgevoerd. In het voorjaar van 2013 heeft Sylvie Delmotte, een Master student uit Gent, ons met deze materie op weg geholpen. We hopen in de toekomst ook andere medicatiebewaking met behulp van labwaarden te kunnen uitvoeren. Intensieve zorg Zoals de WHO beschrijft2 wordt de bevolking in Europa steeds ouder en behoeft zorg, die vooral op hoge leeftijd de kwaliteit van leven zo goed mogelijk houdt. Het gaat dan niet meer over genezen, maar over verzachten van de omstandigheden en intensieve zorg. Ook in de apotheek kan ook veel aandacht aan deze patiënten worden gegeven. Patiënten die voor intensieve zorg in aanmerking komen zijn meestal goed bekend in de apotheek. Dit geldt bv. voor patiënten die medicijnen tegen misselijkheid krijgen bij chemotherapie. Wanneer het idee bestaat dat een patiënt of mantelzorger extra begeleiding nodig kan hebben, wordt een folder meegegeven en wordt uitgelegd wat intensieve zorg inhoudt. Twee duo’s, bestaande uit een apotheker en een assistente, verzorgen de extra begeleiding. Deze duo’s zijn zo samengesteld dat in principe één van hen aanwezig is. Mocht dit toch niet het geval zijn, dan wordt de patiënt tijdelijk overgedragen aan een andere apotheker. Ook in 2012 zijn patiënten op deze manier begeleid. Totaal betrof het 7 patiënten. Door middel van advies over incontinentie, drinkvoeding, wondverzorging, mondverzorging en medicatie konden we de begeleiding en verzorging enigszins verlichten. Soms was het nodig de medicatie per week beschikbaar te stellen. Bij thuiskomst uit het ziekenhuis wordt extra begeleiding gegeven om te voorkomen dat de medicatie ontregeld raakt. De intensieve zorg vindt ook vaak thuis plaats. 2
Palliative care for older people: better practices – WHO 2011, ISBN 978 92 890 0224 0
28
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Laaggeletterdheid Laaggeletterdheid en het niet (goed) begrijpen van wat opgeschreven is komt vaak voor. Ongeveer 1 op de 10 mensen heeft hier last van. In Nederland zijn dit ongeveer 1,6 miljoen mensen. Het aantal analfabeten ligt veel lager: 250.000 in Nederland. Als mensen niet goed begrijpen wat ze lezen is er een grote kans dat ze hun geneesmiddelen niet goed (gaan) gebruiken. Dit kan tot gezondheidsschade leiden en tot hoge kosten. Op elke verpakking wordt een etiket geplakt met het bedoelde gebruik en aanwijzingen om het veilig toe te passen. Met behulp van een pictogram kan voor de genoemde doelgroep eventueel op een alternatieve manier meer duidelijkheid worden geboden, bijvoorbeeld: Het gaat in dit geval om een tablet dat ’s morgens en ’s avonds moet worden ingenomen. Het gebruik van alcohol wordt ontraden.
Bel 0900-0125 Via het telefoonnummer 0900-0125 is het mogelijk de bijsluiter te laten voorlezen. Dit kan een oplossing bieden aan blinden, slechtzienden en aan mensen die, de vaak kleine letters van de bijsluiter, niet meer (goed) kunnen lezen. Ook voor mensen die moeite hebben met lezen kan de bijsluiter telefoon uitkomst bieden. Ons project over laaggeletterdheid wordt ontwikkeld en uitgevoerd in nauw overleg met de collega’s binnen Connecting Care. Daarnaast bestaat ook overleg met ‘Kampen met Taal’ en de Stichting ‘Lezen en Schrijven (Amsterdam)’. Patiëntveiligheidsscreening Nederland is één van de weinige landen waar de apothekers over databestanden beschikken waarin de (vrijwel gehele) medicatiehistorie van de patiënt is opgeslagen. Het begin van de opbouw van deze bestanden dateert al uit de eerste helft van de tachtiger jaren in de vorige eeuw. Medicatiebewaking en het selecteren van patiënten in risicogroepen in deze bestanden heeft een hoge vlucht genomen en voegt zeer veel toe aan de patiënt veiligheid. Het selecteren van patiënten in risicogroepen kan op verschillende manieren plaatsvinden. De eigen database in de apotheek kan worden geanalyseerd. Eén keer per maand wordt een set van geanonimiseerde gegevens naar de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) en naar Pharmo gestuurd. Beide organisaties bieden gestandaardiseerde selecties aan, waaruit de apotheker een keuze kan maken. In de apothekerscoöperatie Connecting Care worden ook gestandaardiseerde selecties ontwikkeld die vervolgens worden toegepast op de eigen data base. Deze selecties heten MeMo (gebaseerd op de Qmodule). Elk van de selecties heeft zijn eigen specifieke doel. De laatst genoemde selecties (MeMo) zijn met name bedoeld om de therapietrouw (synchronisatie) in kaart te brengen; ze bieden tevens de mogelijkheid om de geselecteerde patiënten te benaderen om therapietrouw te bevorderen. Het wordt wel beschreven als:
29
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Deze MeMo selecties hebben betrekking op gebruikers van trombocytenaggregatieremmers (ontstolling) diabetesmiddelen cholesterolverlagers osteoporose medicatie Alle apothekers van de apothekerscoöperatie Connecting Care passen deze zogenaamde patiëntveiligheidsscreening toe. Er wordt gewerkt aan een gezamenlijk databestand. Ook wordt onderzoek ondersteund. Tabel 13 Aandachtsgebieden KISS-matrix De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) heeft een zogenaamde KISS (Keep It Short and Simple)-matrix ontwikkeld. De apotheker kan kiezen uit een groot aantal indicatoren en vaststellen of zijn apotheek voldoet aan het gestelde doel. In deze KISS-matrix bevinden zich de aandachtsgebieden uit Tabel 13. Ook in de Pharmo-database worden gegevens verzameld. Een voorbeeld van een aantal resultaten is vermeld in het hoofdstuk Organisatie.
Aandachtsgebieden Diabetes Astma/COPD Cardiovasculair Pijn Osteoporose Depressie of angst Antibiotica Voorkeursmiddelen Doelmatigheid Ongewenste farmacotherapie
Aantal indicatoren 2 3 4 5 1 5 1 4 2 11
Bij SFK en bij Pharmo bestaat vervolgens de mogelijkheid om patiëntgegevens nader te analyseren en eventueel met de patiënt en/of de arts contact op te nemen om de medicatie te optimaliseren. SFK en Pharmo hebben geanonimiseerde gegevens, maar met behulp van een sleutel kunnen, alleen in de apotheek, gegevens worden gekoppeld aan de individuele patiënt. De volgende patiëntengroepen worden in Apotheek Flevowijk nader geanalyseerd. Zo nodig wordt de patiënt of arts benaderd. Tabel 14 Analyse patiëntengroepen Patiëntengroep of gebruiker van.. Methotrexaat Acetylsalicylzuur door > 80 jaar Dubbele ontstolling Hormoonsubstitutie therapie Anticonceptie > 52 jaar Corticosteroïde (langdurig of hoge dosering) Osteoporose Opiaten Longaandoening met gebruik van een aerosol Nitraat
Doel Preventie bijwerking door gebruik foliumzuur Toepassen maagbescherming Monitoring té lang gebruik: één van de middelen staken Preventie té lang gebruik en preventie ernstige bijwerkingen: therapie staken of vervangen Preventie ernstige bijwerkingen: therapie staken of vervangen Preventie osteoporose door toediening bisfosfonaten Beperking té langdurig gebruik bisfosfonaten en bevordering gebruik voldoende vitamine D Toevoegen laxans ter preventie van constipatie Bevordering gebruik adequate voorzetkamer Bevordering gebruik bloedverdunner en cholesterolverlager
De patiënten worden regelmatig, soms per maand, in kaart gebracht en de medicatie wordt beoordeeld. Wanneer noodzakelijk wordt contact opgenomen met de huisarts of wordt een blokkade aangemaakt, zodat bij een volgend bezoek van de patiënt aan de apotheek actie wordt ondernomen. Contacten met de huisartsen lopen soms via de mail of per brief(je). Er ontstaan mooie resultaten en wordt de patiëntveiligheid goed gediend (zie hoofdstuk Resultaten). Het valt op dat er zich een aantal selectiemethoden beginnen te ontwikkelen. Er ontstaat binnenkort behoefte aan harmonisatie van indicatoren en selectiemethoden, nadat de kwaliteit van de verschillende methoden is vastgesteld. Clinical Medication Review (Klinische medicatie evaluatie) Uit onderzoek is bekend dat patiënten die méér dan 5 geneesmiddelen gebruiken en ouder zijn dan 65 jaar, grotere risico’s lopen op verkeerd geneesmiddelgebruik. Omdat in Nederland de medicatiebewaking goed in orde is (in tegenstelling tot het buitenland waar dit niet bestaat) is het Clinical Medication Review (CMR) wellicht minder noodzakelijk. De eerste activiteiten, in Apotheek Flevowijk, rondom polyfarmacie zijn in 2007 al begonnen door deelname aan het Achmea-QIPC project, waarbij destijds 250 patiënten zijn geanalyseerd.
30
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Verzekeraars, overheid en patiëntenorganisaties vinden CMR een essentiële activiteit. Ook binnen Connecting Care wordt hiervoor een gezamenlijk project uitgevoerd. Apothekers krijgen daarvoor een specifieke opleiding en de interventies worden meestal uitgevoerd met een daartoe ontwikkelde iPad app. In Apotheek Flevowijk wordt de zogenaamde STRIP (Systematic Tool to Reduce Inappropriate Prescribing) methode toegepast. Om deze methode goed te kunnen toepassen volgen de apothekers een zogenaamde PIAF-cursus. In 2012 heeft een patiëntenselectie plaatsgevonden bij mensen ouder dan 65 jaar die meer dan 5 geneesmiddelen gebruiken en bovendien uit één van de volgende patiëntengroepen komen: Longziekte Reumatische aandoeningen Hart- en vaatziekte Psychische klachten Geriatrische aandoeningen Er wordt een aantal gegevens verzameld en samen met de patiënt wordt een farmacotherapeutische anamnese afgenomen. Hierbij wordt informatie verzameld over het gebruik, de ervaring, en de beleving van de medicatie, door de patiënt. Hierna wordt een farmacotherapeutische analyse opgesteld. In deze analyse wordt bekeken of er sprake kan zijn van: Onderbehandeling Ineffectiviteit van het geneesmiddel Overbehandeling (eventuele) Bijwerking(en) Klinisch relevante contra-indicatie en interactie Onjuiste dosering Problemen bij het gebruik De resultaten van de analyse worden besproken in het overleg van de arts en apotheker en er wordt een Farmacotherapeutisch Behandel Plan (FBP) opgesteld. In het vervolgoverleg dat met de patiënt plaatsvindt, wordt het FBP vastgesteld. Het is van belang dat het voor de patiënt geheel duidelijk is wat er gaat gebeuren, inclusief een tijdspad. Het Actueel Medicatie Overzicht (AMO) wordt aangevuld en meegegeven. In de laatste fase wordt het FBP geïmplementeerd en worden vervolgafspraken gemaakt. In 2012 zijn in Apotheek Flevowijk 23 patiënten begeleid door middel van het uitvoeren van een CMR. Het is een goede methode om patiënten nog beter te leren kennen. Gebleken is dat in Apotheek Flevowijk al veel van de patiënten bekend is en daarom, door intensieve medicatiebewaking en patiëntveiligheidsscreening, met CMR wellicht wat minder te bereiken is dan elders. Het is uiteindelijk het resultaat dat telt. De belangrijkste bevindingen die ook met de artsen zijn besproken zijn o.a.: De melding van bijwerkingen, zoals hoofdpijn in de ochtend, pijn in de benen, dunner vel, aanpassing medicatie voor de schildklier, jeuk etc. Het veelvuldig gebruik van codeïne en het continueren van een SSRI (selectieve serotonine heropname remmer), ondanks de aanwijzingen in de (NHG of CBO) richtlijn. Bevindingen die niet met de arts zijn besproken zijn o.a.: Toepassing van vitamine D indien > 70 jaar Extra advisering bij zelfzorgmedicatie Motivatie van therapietrouw door te wijzen op de risico’s Labwaarden opnieuw laten aanvragen Het verlenen van een gewillig oor bij o.a. slaapproblemen, mobiliteitsproblemen, somberheid, duizeligheid, maagklachten, kortademigheid, koude voeten etc. De uitvoering van de CMR’s vindt ook plaats in samenhang met Connecting Care, die afspraken heeft gemaakt met VGZ en CZ. Ook Achmea gaat CMR’s een apart tarief toekennen. Het CMR draagt bij aan het bereiken van de beschreven resultaten in het hoofdstuk Resultaten.
31
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Diabetesweek 2012 Van 12 tot en met 16 november 2012 werd meegedaan aan de Nationale Diabetesweek. Daarbij stonden preventie en zorg rondom diabetes centraal. Er was gelegenheid om de bloedsuikermeter en de insulinepen te laten controleren. Door een diëtiste werden 20 patiënten ondersteund en er was een podoloog om eventuele voetproblemen te bespreken. In totaal zijn 200 bloedsuikermetingen verricht. Bij 11 patiënten was nader onderzoek en overleg noodzakelijk. De patiënten waardeerden deze activiteiten met een 9. Deze activiteit werd ook uitgevoerd als onderdeel van de intensieve relatie met Achmea. Informatieavond ADHD Op 18 april 2012 is een avond gewijd geweest aan ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Mw. dr. M van Dorp-Hepkema (Dimence) was uitgenodigd te komen vertellen over het ziektebeeld en over haar eigen ervaringen uit de praktijk. Er werd ook veel aandacht besteed aan de medicatie. Ze begeleidde zichzelf met een tweetal heldere PowerPoint presentaties. Er waren ongeveer 20 belangstellenden (patiënten, ouders van patiënten en andere belangstellenden). Ook waren 3 apothekers assistenten en 2 apothekers aanwezig. Er ontstond een levendige discussie en er was ruim gelegenheid tot het stellen van vragen. Ook deze activiteit stond in het kader van de intensieve relatie met Achmea. Overheveling dure geneesmiddelen De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft besloten dat dure geneesmiddelen door de ziekenhuizen moeten worden ingekocht en aan de patiënten moeten worden verstrekt. In onze regio (Zwolle) hebben we in overleg met de ziekenhuisapotheken van Zwolle overleg gevoerd en afgesproken dat de openbare apotheken deze middelen zullen blijven verstrekken. Deze mooie samenwerking toont de saamhorigheid in de regio om het onze patiënten gemakkelijk te maken hun geneesmiddelen te ontvangen zonder verlies van kwaliteit van zorg en doelmatigheid. Verwacht wordt dat in de toekomst méér middelen naar het ziekenhuis zullen worden overgeheveld. De apothekers in de regio zullen in overleg met de apothekers van de Isala Klinieken trachten te bewerkstelligen dat patiënten daar zo min mogelijk last van zullen ondervinden. Opname in het ziekenhuis Met elke patiënt, die zich aanbiedt vanwege opname in het ziekenhuis, wordt een protocol uitgevoerd, waarin een actueel medicatie overzicht (AMO) wordt vastgesteld, op basis van het apotheek medicatie dossier en informatie van de patiënt. Het AMO wordt in tweevoud aan de patiënt meegegeven om bij opname te kunnen laten toepassen. Een dergelijk consult duurt gemiddeld een kwartier. In het eerste halfjaar van 2012 hebben we 260 consulten uitgevoerd. Extrapolatie op jaarbasis resulteert in 520 consulten, à 15 minuten, is 130 uur tijd voor een assistent en/of apotheker. Opname in de eerste lijn (ontslag uit het ziekenhuis) Ontslagmedicatie, meestal een combinatie van (ontslag)recepten en een overzicht van de totale medicatie, kan afkomstig zijn van de afdeling van het ziekenhuis of het ASP (Apotheek Service Punt).De verhouding tussen ontslagmedicatie van de afdeling of het ASP is ongeveer gelijk en de kwaliteit is ook vergelijkbaar. In de apotheek wordt de ontslagmedicatie vergeleken met de in de apotheek bekende gegevens. Meestal klopt dit redelijk. Toch komt het regelmatig voor dat er twijfel is omtrent het al dan niet stoppen van (oude) medicatie, hoewel wij de indruk hebben dat dit momenteel bij ons minder vaak het geval is. Met ontslagmedicatie is veel tijd gemoeid, dit kan variëren van 10-90 minuten, met een gemiddelde van 45 minuten. In het eerste halfjaar van 2012 hebben we 91 consulten geregistreerd. Extrapolatie op jaarbasis resulteert in 180 consulten, à 45 minuten, is 135 uur. Grote en ingewikkelde situaties noteren we in een zogenaamd witboek.
32
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Receptgang en risicoreductie Risicoreductie Wanneer een patiënt aan de balie in de apotheek een recept aanbiedt, wordt beoordeeld of de bedoeling van de arts en de interpretatie van het recept duidelijk zijn, de medicatie bij de overige medicatie van de patiënt past (medicatiebewaking), de dosering correct is, de patiënt het middel te vroeg of te laat komt ophalen (therapietrouw) en of er extra maatregelen (extra informatie) noodzakelijk zijn. Tegelijk wordt beoordeeld of het geneesmiddel (in voldoende mate) op voorraad is. De etiketten en overige documenten worden vervolgens geprint. Deze gehele eerste stap is uitsluitend administratief. Tijdens deze stap worden effectiviteit, patiëntveiligheid en de vergoeding door de verzekeraar beoordeeld en of bijgesteld. Daarna worden de geneesmiddelen in de juiste hoeveelheid klaargezet of klaargemaakt en van etiketten voorzien. Bij onduidelijkheden wordt intern (met de apotheker) overlegd en zo nodig wordt contact met de arts opgenomen. De derde stap in het proces betreft de controle op de juiste selectie van het geneesmiddel, de juiste etikettering en overige aan te bieden informatie. Deze controle wordt door een andere apotheker of assistente gedaan om te voorkomen dat bedrijfsblindheid optreedt. Dit is een belangrijke stap in de reductie van de risico’s. Er wordt veel gecontroleerd. Het belang van de juiste en veilige medicatie is erg groot. De laatste stap betreft de ter hand stelling van de medicatie aan de patiënt, het stellen van eventuele vragen, het verschaffen van informatie, de controle of geen vragen zijn overgebleven en of de patiënt alles heeft meekregen. Eventueel wordt ondersteuning bij het gebruik (van bijv. weekcassettes of de chronische medicatie service) aangeboden. In de loop van de dag worden alle recepten en handelingen door een apotheker op juistheid gecontroleerd en wordt de gehele medicatie van de betreffende patiënt nogmaals beoordeeld op effectiviteit en veiligheid. Ook worden actiepunten aangebracht en worden berichten naar de voorschrijvers gestuurd. Dit is de laatste stap in het proces van risicoreductie. Receptgang Een klein deel van de recepten worden aangeboden door de patiënten aan de balie. Overige recepten komen binnen via een rechtstreekse digitale verbinding met de arts, via de fax, of door middel van de zogenaamde chronische medicatie service (CMS). De medewerkers van de apotheek bezoeken elke dag alle artsenpraktijken om recepten of lijsten met recepten op te halen en/of informatie uit te wisselen. Chronische medicatie service (CMS) Indien bij de patiënt behoefte bestaat om de medicatie te synchroniseren (zodat alle medicatie op hetzelfde moment start en weer op is), bieden wij een extra service aan. Na inventarisatie en beoordeling van de medicatie wordt alles gelijk getrokken en op een lijst/overzicht vastgelegd. Deze lijst geeft een goed overzicht van de medicatie. Deze lijst geeft ook inzicht in de medicatie die ontbreekt bij de behandeling van het ziektebeeld. De arts en de patiënt worden daarop gewezen en eventueel wordt de medicatie aangevuld. Een dergelijke lijst wordt ook gebruikt om herhaalmedicatie aan te vragen. Hoeveelheden en doseringen worden daarbij zo nodig aangepast aan de actuele situatie. De medewerkers van de apotheek kunnen er ook voor zorgen dat de lijsten aan de artsen worden aangeboden. Ongeveer 1350 patiënten zitten in het CMS-programma. Hiervan worden 510 patiënten door de apotheek medewerkers begeleid. Met behulp van deze module blijken we in staat te zijn een hoge therapietrouw en synchronisatiegraad te bereiken (zie Tabel 3, pag. 10). Weekmedicatie In het geval het de patiënten niet lukt om met de CMS-module een voldoende kwaliteit van het innemen van de medicatie te bereiken, kan worden overgeschakeld op weekmedicatie. In dat geval leveren we de medicatie per week af, meestal in de zogenaamde (pharma) tray (zie foto).
33
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Op verzoek van voorschrijver en/of thuiszorg wordt hier op overgegaan. De medicatie wordt één keer per week ter hand gesteld. Dit heeft het grote voordeel dat de actuele zorgvraag (bijvoorbeeld als gevolg van een uitkomst van de trombosedienst) direct kan worden verwerkt. Bij veel patiënten wordt deze medicatie thuis bezorgd. Eén keer per jaar wordt van alle patiënten de totale medicatie nog eens grondig beoordeeld (naast de normale medicatiebewaking), worden alle informatiedocumenten geactualiseerd en vindt een huisbezoek plaats. Circa 200 patiënten maken gebruik van weekmedicatie. Apotheekbereidingen Apotheek Flevowijk is een zogenaamde ‘bereidende apotheek’. In de apotheek worden geneesmiddelen bereid voor de individuele patiënten (receptbereiding) en om voorraad te houden (voorraadbereidingen). Er is voor gekozen de bereidingen niet uit te besteden, om zo goed mogelijk te kunnen reageren op de actuele zorgvraag. Voor kinderen, mensen met huidaandoeningen en patiënten met ernstige ziekten, zoals kanker, moeten vaak geneesmiddelen op maat worden gemaakt. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een set gevalideerde protocollen (de zogenaamde FNA-protocollen) en van eigen protocollen. De bereidingen vinden plaats door ervaren assistentes en de bereiding wordt begeleid door een geautomatiseerd systeem waarin protocollen, balansen en controle aan elkaar gekoppeld zijn. Voordat aan een bereiding wordt begonnen, wordt door een apotheker beoordeeld of deze bereiding zinvol is en of voldoende maatregelen zijn getroffen om de bereiding optimaal te laten zijn. Deze beoordeling wordt vastgelegd. De voorraadbereidingen worden zoveel mogelijk gecontroleerd in het Coöperatief Apotheek Laboratorium (CAL). Daarmee wordt vastgesteld of aan alle voorwaarden werd voldaan om een goede bereiding te verzorgen. Er wordt zoveel mogelijk in eigen beheer bereid om het systeem van bereidingen en de daarbij behorende competenties up-to-date te houden. In 2012 werden 508 receptbereidingen gemaakt en 210 voorraadbereidingen. Hiervan werden 132 monsters naar het Coöperatief Apotheek Laboratorium (CAL) gestuurd. Leveranciers Wij betrekken onze geneesmiddelen zoveel mogelijk bij één leverancier; de farmaceutische groothandel Brocacef BV. Brocacef heeft ons een verklaring gestuurd betreffende hun kwaliteitsbeleid. WINAp (Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers) en NVZA (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers) publiceren elk jaar een lijst met betrouwbare leveranciers. Wij betrekken onze middelen bij deze organisaties. Daarnaast doen we een leveranciersbeoordeling. Producten worden bij binnenkomst gecontroleerd op kwaliteit en vervaldatum. Van grondstoffen worden de analyse certificaten gedownload, geanalyseerd en gearchiveerd. Zo nodig worden producten geretourneerd. Op boven beschreven wijze proberen wij de kwaliteitsketen in stand te houden en de risico’s betreffende de producten te minimaliseren.
34
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Organisatie Beleid Profielschets Apotheek Flevowijk is in 1979 ontstaan door verplaatsing van Apotheek Stuurman uit de Oudestraat naar de Lelystraat. In vroeger tijden is de apotheek waarschijnlijk geleid geweest door apotheker Avercamp, de vader van de beroemde schilder (‘de Stomme van Kampen’). Verzorgingsgebied Het primaire verzorgingsgebied van de apotheek bestaat uit de wijken Flevowijk, De Maten, Onderdijks, een deel van Zuid en een deel van Cellesbroek-Middenwetering. Ook in de overige wijken van Kampen en in de buitengebieden wonen patiënten die zich op Apotheek Flevowijk richten. De Flevowijk is eind zestiger jaren ontstaan en hier wonen nu overwegend oudere mensen. De Maten is een vrij nieuwe wijk. De leeftijdsopbouw in deze wijk is divers. Een groeiende nieuwe wijk is het Onderdijks. Hier worden in totaal ongeveer 1150 woningen gebouwd.
Figuur 24 Opbouw patiëntenbestand Tabel 15 Patiëntenbestand, bevolkingsopbouw en het aantal voorschriften
1,0%
Opbouw patiëntenbestand Apotheek Flevowijk in 2012 0,9%
1-20 jaar
26,8%
27,0%
4,5%
21-40 jaar
27,1%
24,8%
8,0%
Bevolkingsopbouw Gemeente Kampen in 2008 0-1 jaar
Aandeel voorschriften in Apotheek Flevowijk in 2012 2,5%
41-65 jaar
31,7%
33,3%
31,0%
66 jaar en ouder
13,4%
14,0%
54,0%
Ons patiëntenbestand komt, zoals u in Tabel 15 kunt zien, redelijk overeen met de bevolkingsopbouw van de gemeente Kampen(2008). Helaas zijn er van de gemeente Kampen geen nieuwe(re) gegevens beschikbaar. Het aantal voorschriften kent een andere verdeling. Het valt op dat kinderen tot 1 jaar relatief veel geneesmiddelen krijgen en dat patiënten van 66 jaar en ouder meer dan de helft van de voorschriften consumeren.
35
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Apotheekinrichting In de apotheek bestaat ruime gelegenheid voor individueel contact tussen patiënt en medewerkers. Er is een spreekkamer, een leestafel, er zijn balie‘eilandjes’ (vernoemd naar de Waddeneilanden) en er is een lage zitbalie. Dit bevordert de privacy van de patiënten, aangezien elke patiënt aan een ander ‘eilandje’ geholpen kan worden. Elke balie heeft een eigen computerterminal waarop het Apotheek Informatie Systeem (AIS), internet en een aantal voorlichtingsprogramma’s beschikbaar zijn. Het beleidsplan van Apotheek Flevowijk Dit jaar zal het beleidsplan worden vernieuwd. De kernwaarden en beleidslijnen van Apotheek Flevowijk zijn niet veranderd, daarom worden hier de huidige beleidslijnen weergegeven. In de zomer van 2013 wordt een nieuw beleidsplan geschreven, dat ontwikkeld zal worden in samenhang met het beleidsplan van de KNMP, de ontwikkeling in diverse professionele velden, het Handvest van de apotheker en de actualiteit van de ‘markt’. Onderstaande tekst is overgenomen uit ons Beleidsplan 2008-2013. Missie van Apotheek Flevowijk Het is de ambitie van Apotheek Flevowijk dat patiënten op de beste wijze hun geneesmiddelen verkrijgen en gebruiken, zodat de geneesmiddelen effectief en veilig worden toegepast en de kosten beheersbaar blijven. Hierdoor wordt hun zelfredzaamheid ondersteund. De kerntaken van de apotheek zijn erop gericht deze missie te realiseren. Maatschappelijke verantwoordelijkheid De apotheker is door de maatschappij aangewezen om de burgers geneesmiddelen te verschaffen, op de veiligheid van het gebruik toe te zien en het juiste gebruik te bevorderen. Apotheek Flevowijk tilt zwaar aan deze maatschappelijke verantwoordelijkheid en streeft ernaar een actieve en stimulerende rol te spelen op het terrein van geneesmiddelengebruik en -voorziening. De patiënt centraal De patiënt staat in het centrum van onze aandacht. De apotheker en zijn team bewaken en begeleiden de medicatie van de patiënt en geven op het individu afgestemde voorlichting, adviezen, instructies en begeleiding, ten einde een optimale therapie met geneesmiddelen te bevorderen. Samen met de patiënt worden de resultaten van de behandeling gevolgd. De apotheker behandelt zijn patiënten door het begeleiden van de therapie met geneesmiddelen, het toetsen van deze therapie aan afspraken en standaarden, het verrichten van medicatieanalyses, het geven van gebruiksinstructies, individuele begeleiding van de patiënt, huisbezoek, voorlichting en adviesgesprekken. Vertrouwen in elkaar is de sleutel voor een succesvolle behandeling die tot aantoonbaar betere uitkomsten van de ziekte en de gehele toestand van de patiënt moet leiden. Belangrijke informatie over de behandeling en de resultaten van de behandeling worden vastgelegd in het Elektronisch Patiënten Dossier. Farmaceutische Patiënten Zorg Om tot een beter geneesmiddelengebruik te komen levert Apotheek Flevowijk farmaceutische patiëntenzorg (FPZ). FPZ is de zorg van het apotheekteam voor de individuele patiënt, op het gebied van de behandeling met geneesmiddelen. Dit moet ervoor zorgen dat de patiënt minder klachten heeft, een betere therapie krijgt en zich beter voelt. Deze zorg zien we als een continu proces en hieraan geven we inhoud door middel van verstrekking van geneesmiddelen en zorgactiviteiten. Een zorgactiviteit wordt gekozen aan de hand van de behoefte en verwachtingen van de patiënt en de gevonden problemen, die te maken hebben met het gebruik van geneesmiddelen en het te behandelen ziektebeeld. Bij opname en ontslag uit het ziekenhuis ontstaan gemakkelijk onveilige situaties betreffende de medicatie. In Apotheek Flevowijk trachten wij deze situaties te voorkomen. Toegankelijkheid De toegankelijkheid van de gezondheidszorg wordt in grote mate beheerst door de kosten. Daarom draagt Apotheek Flevowijk bij aan kostenbeheersing. Dit vindt enerzijds plaats door actief beleid bij vervanging van dure merkgeneesmiddelen door goedkopere merkloze middelen. Anderzijds wordt de kwaliteit van het gebruik bevorderd, want wanneer een beter gebruik van geneesmiddelen door de patiënt gerealiseerd kan worden, leidt dit ook tot kostenreductie.
36
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 De rol van de overheid en de verzekeraar zijn hierbij essentieel. Apotheek Flevowijk streeft een goede relatie met de zorgverzekeraars na, met name met Achmea, waarbij de grote meerderheid van onze patiënten is verzekerd. Achmea heeft gekozen voor een beleid waarin de apotheker professioneel kan praktiseren en waarbij Achmea zich concentreert op zaken die de zorgverzekeraar betreffen. Ethiek en wetenschap De farmacie, het vakgebied van apothekers en assistenten, is een beroep in de gezondheidszorg, dat gebaseerd is op wetenschap. Daarom bieden wij in Apotheek Flevowijk onze patiënten een praktijkomgeving van zorg, respect, ethiek en met een wetenschappelijke grondslag. Indien zich bijwerkingen voordoen, die nog niet bekend zijn, biedt Apotheek Flevowijk ondersteuning door professioneel contact te leggen met het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Soms wordt ook geadviseerd te stoppen met het gebruik van bepaalde geneesmiddelen. Apotheek Flevowijk draagt bij aan de ontwikkeling van de apotheekpraktijk door deelname aan onderzoek van bv. universiteiten. Respect en privacy Vanwege de zorg, respect en privacy duiden we de cliënten - die geneesmiddelen gebruiken - aan als patiënten. De apotheek is ingericht voor optimale zorg- en dienstverlening. Er wordt voortdurend gestreefd naar het bewaken van de mogelijkheden tot verlenen van goede privacy. Er wordt ook bij patiënten en andere relaties gepeild of wij zijn geslaagd in deze zorg en dienstverlening. Patiëntveiligheid De veiligheid en de werkzaamheid van geneesmiddelen is gebaseerd op wetenschap. Voor zover mogelijk worden selecties gemaakt van patiënten bij wie aan de medicatie een en ander kan worden verbeterd, zoals wanneer standaarden voor behandeling worden aangepast. Daarnaast is in Apotheek Flevowijk aandacht voor ‘goede verzorging, maar geen versiering’ (dus geen cosmetica) en ‘goede, veilige en onschuldige alternatieve middelen, maar geen vage middeltjes’ (dus geen onveilige kruidenwatertjes). Onze voorlichting en adviezen hebben ook betrekking op een aanpassing van de levensstijl in het kader van gezondheidsbevordering of ziektepreventie en hoeven niet altijd betrekking op geneesmiddelen te hebben. Farmacotherapie en taakverdeling De apothekers fungeren als geneesmiddelenspecialist. Dit is een omvangrijke taak. Zij kunnen dit alleen waarmaken door samen te werken met een team van speciaal opgeleide assistentes en overige medewerkers. De apotheker geeft aan zijn praktijk en medewerkers leiding als een competente farmacotherapeut. Samen met het team richten zij zich ook op nieuwe ontwikkelingen in de farmacotherapie, zoals 1e lijn behandelingen met bv. Oncolytica (cure, care) en de mogelijkheden als gevolg van meer inzicht in de farmacogenetica. Samenwerking De apotheker kan als geneesmiddelenspecialist zijn beroep alleen goed uitoefenen als hij professioneel samenwerkt met voorschrijvers, collega’s en verzorgers. Beleidsmatig draagt Apotheek Flevowijk bij aan het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) en op ad hoc basis wordt dikwijls gecommuniceerd betreffende individuele gevallen. Daarnaast wordt de medicatie van de patiënten, die geselecteerd zijn omdat hun medicatie verbeterd zou kunnen worden, met de artsen besproken. Met de collega’s, samenwerkend in de Apothekers Combinatie IJsselmond (ACY), bestaat professioneel overleg en wordt sinds 1981 de medicatiebewaking uitgevoerd met een gezamenlijk computersysteem. Kwaliteit en innovatie In Apotheek Flevowijk wordt de kwaliteit bewaakt door de aanwezigheid van een gecertificeerd kwaliteitszorgsysteem (KZS). Hiermee wordt de bestaande kwaliteit geborgd en wordt de innovatie van de praktijkvoering bevorderd. Er is onder andere vastgelegd dat de kwaliteit wordt bewaakt door in te kopen bij betrouwbare leveranciers, door te bereiden door toepassing van een gevalideerd systeem, door zorg te verlenen door middel van vastgestelde protocollen en door gestructureerd en planmatig zorg te innoveren. Daarnaast wordt, ten behoeve van een sluitende medicatiebegeleiding, een gezamenlijk computernetwerk gebruikt samen met de apotheken in de Apothekers Combinatie IJsselmond. Met de Apotheekpost in Zwolle (die de avond- en weekenddiensten van de apotheken in Kampen waarneemt) bestaat een communicatie protocol.
37
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Deskundigheid In Apotheek Flevowijk wordt gewerkt aan bevordering van deskundigheid en persoonlijke ontwikkeling van alle medewerkers, gebaseerd op een voor de apotheekpraktijk bestaande behoefte of noodzaak en de belangstelling van de medewerker. Daarnaast bestaat veel aandacht voor het creëren van een veilige en plezierige werkplek. Veiligheid van medewerkers Geneesmiddelen zijn (zeer) sterk werkende stoffen. Medewerkers in een apotheek dienen zich te beschermen tegen ongewenst en schadelijk contact tijdens logistieke of bereiding technische handelingen. In Apotheek Flevowijk wordt daarom een beleid gehanteerd dat medewerkers hiertegen beschermt. Daarnaast wordt een risico-inventarisatie en –evaluatie uitgevoerd. Met het hieruit af te leiden plan van aanpak, worden zo mogelijk verbeteringen aangebracht in de arbeidsomstandigheden. Vaststellen van de toegevoegde waarde Een organisatie in de gezondheidszorg, zoals een apotheek, behoort positieve waarde toe te voegen aan de gezondheid van patiënten, aan de werkomstandigheden van de medewerkers, de beroepsbeoefening van partners in de gezondheidszorg en aan de professionele satisfactie van de eigenaar. Deze toegevoegde waarde wordt in Apotheek Flevowijk gemeten en aan de hand van de analyse hiervan wordt het beleid bijgesteld. Marketing Een organisatie in de gezondheidszorg die wil overleven, dient van zich te laten horen en dient duidelijk te maken op welke wijze het invulling geeft aan zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid. Reclame maken, zoals gebruikelijk in de commerciële wereld, past niet in de gezondheidszorg. Het is niet ethisch te medicaliseren of zich oncollegiaal te gedragen ten koste van de patiënt. Aan de andere kant kan ook een apotheek op een gepaste wijze van zich laten horen en tonen wat het kan aanbieden aan patiënten en consumenten in de gezondheidszorg. Apotheek Flevowijk tracht dit op haar eigen wijze in te vullen. Continuïteit De ultieme doelstelling is dat Apotheek Flevowijk langdurig, op een continue wijze, farmaceutische (patiënten) zorg kan bieden aan haar patiënten. Hiervoor is nodig dat voldoende inkomsten kunnen worden gegenereerd voor medewerkers (inkomen) en eigenaar (zowel rente op het geïnvesteerd vermogen, als inkomen) en dat door medewerkers en eigenaar persoonlijke professionele satisfactie kan worden verkregen.
38
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Samenwerking en middelen Lokale samenwerking Collega’s De apothekers van Apotheek Flevowijk werken op een aantal gebieden samen met de overige apothekers van Kampen en IJsselmuiden (Apothekers Combinatie IJsselmond, ACY), onder andere door het toepassen van een gezamenlijk Apotheek Informatie Systeem, een gezamenlijk artsenoverleg (FTO) en een gezamenlijke dienstregeling met apotheken in de regio. Er bestaat goed professioneel overleg bij de individuele patiëntenzorg. De collegialiteit is goed. Apotheek Ebbingepoort verzorgt op vrijdagavond (tot 19.00 uur) en op zaterdag (van 12.00 – 14.00 uur) de dienstregeling in Kampen en IJsselmuiden. Huisartsen Eén keer per 6 weken vindt met de huisartsen in Kampen een farmacotherapeutisch overleg (FTO) plaats. Onderwerpen van recente FTO’s waren: urinweginfecties en erectiestoornissen, orale antidiabetica, het rode oog en glaucoom, atriumfibrileren en prescriptieindicatoren. Het overleg over patiënten is redelijk. Er moet echter soms erg lang gewacht worden voordat de assistente/arts telefonisch bereikbaar is (de kortste wachttijd was 1 minuut en de langste wachttijd 25 minuten). Er wordt zo’n 11 keer per dag contact opgenomen met een huisartsenpraktijk. Het overleg met de verschillende praktijkondersteuners van de huisartsen is goed. Herhaalrecepten In het geval de huisarts met vakantie is, of onverwacht afwezig, worden de meeste herhaalverzoeken in de apotheek afgehandeld. Hierover zijn contractuele afspraken gemaakt met de huisartsen. De patiënten krijgen dan meestal hun medicatie mee. Achteraf worden de recepten alsnog door de huisartsen ‘goed gekeurd’. Herhaalrecepten kunnen ook via de website van Apotheek Flevowijk (www.flevowijk.nl) worden aangevraagd. In het geval door de arts moet worden getekend, wordt dat door de apothekers met de huisarts geregeld. Het kan voorkomen dat de arts eerst met de patiënt wil overleggen. Thuiszorg De samenwerking met de thuiszorg vindt dikwijls plaats in de individuele patiëntenzorg. Het is een (nog onvervulde) wens jaarlijks met de verschillende organisaties overleg te hebben en praktische afspraken te maken. Verloskundigen In de apotheek houden we rekening met zwangerschap. Patiëntes kunnen dit zelf aan ons doorgeven, maar ook de verloskundigen geven dit tweewekelijks aan ons door. Zwangere patiëntes dienen extra voorzichtig te zijn met het gebruik van geneesmiddelen. Dit geldt al vanaf de bevruchting. Ook hele jonge vruchten zijn erg gevoelig voor medicijnen. Sommige geneesmiddelen kunnen beter niet meer worden gebruikt als er een kinderwens bestaat. Dit geldt niet alleen voor de aanstaande moeder, ook de aanstaande vader kan het gebruik van sommige geneesmiddelen beter vermijden. Achmea Verreweg de meeste van onze patiënten zijn verzekerd bij Achmea. De relatie met Achmea is goed. Achmea kiest ervoor de professionaliteit van de apothekers optimaal te benutten en zich niet te bemoeien met apothekerszaken. Dit wordt door ons op prijs gesteld. Het wensenlijstje van Achmea voor het kwaliteitsjaarverslag bestaat uit het uitvoeren van een zorgproject, het gecertificeerd zijn volgens HKZ/ISO normen, de situatie rond de substitutiegraad, de deelname in het FTO en een patiëntervaringsonderzoek. Alle onderwerpen komen in dit kwaliteitsjaarverslag aan de orde. Eind 2009 heeft Achmea het zogenaamde IDEA contract (pakjesmodel) ontwikkeld. Hierbij behoudt de apotheker de mogelijkheid te kiezen voor de beste kwaliteit prijs verhouding. Achmea biedt dan een aantrekkelijk contract. In Apotheek Flevowijk is voor dit contract gekozen. 39
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Sinds 1 april 2010 heeft Achmea een aantal criteria gedefinieerd waardoor de samenwerking van Achmea met de apotheek kan worden geïntensiveerd. Apotheek Flevowijk voldoet aan deze criteria. Nu (april 2013) beschikken we over 4 sterren. Deze 4 sterren wijzen op een intensieve relatie tussen Achmea en Apotheek Flevowijk. Als gevolg van deze relatie bieden we onze patiënten enkele inhoudelijke bijeenkomsten. Ook het mystery guest onderzoek en patiëntervaringsonderzoek behoren bij deze intensieve relatie.
Regionale samenwerking Coöperatieve Apothekersvereniging Regio Zwolle (CAVRZ) De apotheken in de regio Zwolle, die van oorsprong de dienstapotheek Zwolle hebben opgericht en ondersteund (praktisch en financieel), hebben zich verenigd in de Coöperatieve Apothekersvereniging Regio Zwolle. Daarna zijn nog een paar andere apotheken tot deze coöperatie toegetreden. De CAVRZ heeft met het bestuur en de directie van de Isala Klinieken overeenstemming bereikt om gezamenlijk de poliklinische apotheek Isala te gaan exploiteren. In deze apotheek zal de dienstapotheek van Zwolle worden opgenomen (augustus 2013). Verder heeft de CAVRZ met de Isala Klinieken een ‘Regio Visie Farmacie’ ontwikkeld, waarbij een set van Isala Farmacie Afspraken is gemaakt. Op deze wijze wordt de patiënt in de regio een optimale farmaceutische zorg aangeboden, bij opname en ontslag en bij poliklinisch bezoek. Er zijn ‘Isala Farmacie Afspraken’ in ontwikkeling over bijvoorbeeld: De kwaliteitsaspecten van de poliklinische apotheek. De verbetering van opname en ontslag en de verbetering van de communicatie inclusief het Apotheken Service Punt. De medicatiebegeleiding in de regio o.a. door ondersteuning door een geavanceerd IT-netwerk. Toepassing medisch farmaceutische beslisregels. Relatie met patiëntveiligheidsnetwerk Zwolle. Overheveling dure geneesmiddelen van eerste naar tweede lijn. Toepassing laboratoriumwaarde. Regionaal formularium. NODE Apotheek Flevowijk is lid van de regionale kwaliteitskring van apothekers NODE. In deze kwaliteitskring worden projecten ontwikkeld en de resultaten met elkaar vergeleken. Zo worden één keer per jaar de resultaten vergeleken van een onderzoek ‘KNMP kwaliteitsmonitor’. Door vergelijking van de resultaten kan duidelijk worden onder welke omstandigheden en door welke activiteiten de resultaten zijn te optimaliseren.
Nationale samenwerking KNMP De apothekers van Apotheek Flevowijk zijn lid van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), de beroepsorganisatie van alle apothekers in Nederland, en participeren in de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers van de KNMP (WSO). In Apotheek Flevowijk is het beleid dat de apothekers hun steentje bijdragen aan regionale en nationale professionele netwerken. Apotheker dr. Th.F.J. Tromp, beschikt over een uitgebreid netwerk van nationale en internationale contacten, zowel wat betreft professionele, wetenschappelijke als bestuurlijke aspecten. Hierdoor krijgt Apotheek Flevowijk de kans gebruik te maken van de nieuwste ontwikkelingen en inzichten, die er in de beroepspraktijk van de apotheek bestaan Ook de andere (jonge) apothekers worden gestimuleerd hun netwerk te ontwikkelen. Connecting Care Connecting Care is een coöperatieve vereniging van apothekers, verspreid over het land, die innovatieve farmaceutische patiëntenzorg hoog in het vaandel hebben staan. Apotheek Flevowijk maakt deel uit van Connecting Care. Door samenwerking zijn wij in staat elkaar te stimuleren een hoogwaardige zorg aan te bieden. In dit kader voeren we bijvoorbeeld medicatiebeoordelingen uit en selecteren we patiënten waarvan de medicatieveiligheid kan worden vergroot. 40
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Dit samenwerkingsverband is als een kralenketting. Het gaat om apotheken die elkaar de maat nemen en de lat voor zichzelf en elkaar hoog leggen. Door deze interne ballotage is deze groep van apothekers voor veel zorgverzekeraars een serieuze gesprekspartner en een goed tegenwicht voor de ketens. En, belangrijker is: wij krijgen wat gedaan. Sinds kort heeft Connecting Care ook Special Interest Groups ( SIG’s). Apotheek Flevowijk participeert actief. Er zijn SIG’s en andere activiteiten ontwikkeld op het gebied van: Clinical Medication Review Patiëntveiligheidsscreening Optimalisering farmacotherapie op basis van Pharmo®-data Ontwikkeling patiëntervaringsonderzoek op basis van continue meting (Qualizorg®) Ontwikkelingen van ontslag en opnamebegeleiding Ontwikkeling modernisering COPD-begeleiding Ontwikkeling en toepassing van een adequate set van indicatoren
Middelen Het patiëntendossier Voor een effectieve en veilige behandeling met medicijnen is een patiëntendossier essentieel. Dit patiëntendossier moet compleet en goed ingevuld zijn om een goede zorg te kunnen leveren. De apotheken van Kampen en IJsselmuiden hebben in 1981 besloten om gezamenlijk één Apotheek Informatie Systeem (AIS) te introduceren met daarin één patiëntendossier per patiënt. We doen onze uiterste best om dit systeem optimaal te houden. Dit patiëntendossier bevat de medicatiehistorie (> 15 jaar), patiëntgegevens (waaronder ziektebeelden), nierfuncties en andere labwaarden, als ook de historie betreffende communicatie, overleg en beslissingen. De dienstapotheek in Zwolle heeft via een zogenaamde OZIS-koppeling (Open Zorg Informatie Systeem) altijd een goede aansluiting gehouden met onze patiëntendossiers, zodat daarvan de kwaliteit goed bleef. De poliklinische (Isala)apotheek maakt er op dezelfde wijze gebruik van. Wanneer patiënten onder behandeling staan in andere apotheken (bv. ziekenhuis in Amsterdam, openbare apotheek in Maastricht etc.) worden, ondanks landelijk gemaakte afspraken, de systemen niet altijd goed bijgewerkt. Onze patiënten wordt daarom gevraagd mee te werken aan het up-to-date houden van hun patiëntendossier. Voor een effectieve en veilige medicatie is dit een noodzaak. Het LSP (Landelijk Schakelpunt) is nog niet zover ontwikkeld dat dit nu een veilig systeem ondersteunt. Om ons voor te bereiden op het LSP worden de patiënten gestimuleerd om een Opt-in in te vullen, waarmee zij toestemming geven voor het, tussen professionals, uitwisselen van gegevens. Financiën De details van dit onderwerp vallen buiten het bestek van dit verslag. Van belang zijn de kosten voor het voeren van de praktijk op het behaalde niveau (zie hoofdstuk Resultaten) en de vergoeding die daarvoor door het tarief wordt verworven. De vergoeding door het tarief komt door vrije onderhandelingen tot stand. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft de zogenaamde prestaties gedefinieerd en apotheker en zorgverzekeraar moeten hier een prijs over afspreken. Zorgverzekeraars onderhandelen niet met individuele zorgverleners, alleen met groepen. Apotheek Flevowijk heeft daarom een standaardcontract met Achmea op basis van 4 sterren en het IDEA model. Dit is verder niet onderhandelbaar. De kostenstructuur van Apotheek Flevowijk is groot vanwege het grote aantal activiteiten dat wordt uitgevoerd om de genoemde resultaten te bereiken. Er wordt vooral in samenwerking met de Apothekerscoöperatie Connecting Care getracht een beter onderhandelingsresultaat met de zorgverzekeraars te krijgen. Met VGZ en CZ is een goede afspraak gemaakt, welke beter bij het niveau van onze praktijkvoering past.
41
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 De hoge personeelskosten ontstaan niet alleen door de vele zorgactiviteiten die worden uitgevoerd. Ook de immense last van administratie en controle, die de laatste jaren enorm is toegenomen, drukt erg zwaar. Door de lage prijzen in Nederland komt er druk te staan op de beschikbaarheid van een nog steeds groeiend aantal middelen. Het selecteren van de middelen die wel beschikbaar zijn en ook nog worden vergoed, is een dagelijks terugkomende belasting. Automatisering De automatiseringsgraad van de Nederlandse apotheken is erg hoog. Al in de tachtiger jaren van de vorige eeuw is hierin een grote vooruitgang geboekt. De professionele aspecten van de praktijkvoering zijn grotendeels in het Apotheek Informatie Systeem ondergebracht. Dit levert een hoge kwaliteit en continuïteit van de aangeboden zorg en een grote bijdrage aan de patiëntveiligheid. Het beheren van het patiëntendossier en het uitvoeren van de verschillende activiteiten zoals medicatiebewaking en FPZ zou zonder automatisering onmogelijk zijn. In veel landen om ons heen bestaat dit niet of slechts in geringe mate. In Apotheek Flevowijk wordt veel gebruik gemaakt van de vele mogelijkheden die het AIS ons biedt , in goede samenwerking met de collega’s van de ACY. Goed onderhoud van het AIS vraagt veel tijd en aandacht, maar levert tegelijkertijd veel kwaliteit en zorg. Ons AIS (Pharmacom) wordt geleverd en onderhouden door Pharma Partners Oosterhout. De bestanden worden gemonitord door de Stichting Health Base. Naast het AIS is een intern computernetwerk aanwezig dat ondersteunt bij patiëntenzorg, boekhouding, administratie en e-mail afhandeling, ten behoeve van databases en archivering etc. Dit interne netwerk is in eigen beheer ontwikkeld en wordt nu ook ondersteund door een externe partner, Hexagon. Met de externe partners zijn geheimhoudingsafspraken gemaakt ten aanzien van patiëntgegevens en overige vertrouwelijke informatie. Apotheek Flevowijk voldoet hiermee aan NEN 7510. De KNMP heeft hiervoor een concept richtlijn Informatiehuishouding en –beveiliging ontwikkeld. Het wachten is op de definitieve versie. Apotheek Flevowijk beschikt over een eigen website (www.flevowijk.nl).
42
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Medewerkers en competenties Teamsamenstelling Goede farmaceutische patiëntenzorg is sterk afhankelijk van de kwaliteiten van de apothekers en van de medewerkers. Tabel 16 Teamsamenstelling De gevestigd apotheker, mw. drs. Pol-Tromp is Functie Aantal medewerkers/ fte specialist openbaar apotheker. Zij laat zich in haar zorgtaak voor de patiënten van de Administratief-secretarieel medewerker 0.5 apotheekpraktijk ondersteunen door een aantal Facilitair manager 0.25 medewerkers. De gevestigd apotheker is Apothekersassistent 2.6 verantwoordelijk en aansprakelijk voor alle activiteiten van de medewerkers tenzij een Apothekersassistent FPZ 4.7 persoonlijke fout wordt gemaakt of een interne Apothekersassistent Kwaliteitszorg 0.5 regeling moedwillig wordt overtreden. Bezorger
0.5
Financieel-administratief medewerker 0.25 Het huidige team bestaat uit Nelly Pol-Tromp (beherend apotheker), het echtpaar Tromp, Interieurverzorgster 0.5 Corien de Groot en Rianne Schrijver (allen Apotheker 3.8 apotheker, totaal 3,8 fte), Nieske, Jozianne, Totaal 13.6 fte Carola, Harriëtte, Ginette, Miranda, Helga, Ilse, Alda, Denise, Wietske, Sanne en Leonie (allen assistente, totaal 7,8 fte), Wim (farmaceutisch manager), Marleen (directiesecretaresse), Grietje (apotheekmedewerkster) en Sylvia (bezorgster), samen 2,0 fte. Totaal betreft het 13,6 fte.
Het team wordt regelmatig ‘versterkt’ met leerlingen van de assistentenopleiding en stagiaires van bv. de Rijks Universiteit Groningen, de Universiteit van Utrecht, de Hogeschool van Utrecht en de Universiteit van Gent. Persoonlijk opleidingsplan medewerkers In Apotheek Flevowijk bestaat een bedrijfsopleidingsplan (BOP). Dit is de leidraad voor de persoonlijke opleidingsplannen van de medewerkers. Van alle assistentes en apothekers wordt bijgehouden welke cursussen ze gevolgd hebben. Zoals wij in onze visie hebben aangegeven vinden wij persoonlijke ontwikkeling van onze teamleden belangrijk. Daarom wordt iedereen gestimuleerd om cursussen te volgen. Regelmatig worden reflectieformulieren ingevuld. Deze worden dan besproken op het werkoverleg. Het gebeurt regelmatig dat er een lange tijd tussen het schrijven van het reflectieformulier en de bespreking zit, waardoor te weinig informatie naar het team gaat. Er moet nagedacht worden hoe dit verbeterd kan worden, zodat het team sneller op de hoogte is van de geleerde stof van collega’s. Het afgelopen jaar is een speciale cursusavond over laaggeletterdheid vóór en dóór ons georganiseerd. In samenwerking met de heer A. Kleijer, een bekendheid op het gebied van laaggeletterdheid, hebben we geleerd hoe we patiënten die laaggeletterd zijn, kunnen herkennen en hoe we ze kunnen helpen. We hopen dat op deze manier deze patiënten beter te kunnen begeleiden in hun medicijngebruik. Competenties Voor het bijhouden van kennis en competenties worden de volgende prioriteiten gesteld. 1. Bijhouden farmaceutische kennis. 2. Kennis verbeteren m.b.t. analyse van zelfzorg - en UA-geneesmiddelen. 3. Kennis verbeteren betreffende de resultaten van klinische parameters. 4. Kennis vergroten om "ingewikkelde" patiënten goed te kunnen begeleiden. 5. Coördinatie van eerste- en tweedelijns FPZ. 6. Begeleiding laaggeletterdheid. Tabel 17 Aantal door assistenten gevolgde cursussen
Aantal cursussen
20012002
0203
0304
0405
0506
0607
0708
0809
0910
1011
1112
1213
48
51
70
31
47
37
47
50
73
110
145
106
43
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Nascholing apothekers In 2012 is het gestart met het specialistenregister openbare farmacie. Apotheker Tromp is lid van het Centraal College voor het specialisme Farmacie. De apothekers in Apotheek Flevowijk zijn Specialist Openbaar Apotheker en zijn opgenomen in dit register. Zij moeten zich iedere 5 jaar opnieuw laten herregistreren. Vereisten daarvoor zijn dat zij voldoende recente praktijkervaring hebben en voldoende nascholing volgen. Iedere apotheker dient per jaar gemiddeld 6 volledige werkdagen nascholing te volgen (200 uur per 5 jaar). De thema's van de nascholingsbijeenkomsten zijn zeer uiteenlopend, maar vooral op de praktijk gericht. Enkele cursussen/congressen die de apothekers het afgelopen jaar hebben gevolgd zijn onder andere bovenstaande kennistesten van de KNMP, de e-learning-cursussen van het AMP, farmacotherapie (zoals ooraandoeningen, schildklieraandoeningen, obesitas, reumatoïde artritis, geriatrie, atriumfibrilleren en nierfunctie), de Wetenschapsdag KNMP, nationale en internationale congressen, cursus over indicatoren, implementatie onderzoek, medicatiebeoordelingen en organisatie en financiering in de zorg. Het afgelopen kwaliteitsjaar is door de geregistreerde apothekers gezamenlijk 125 uren behaald. Werkdruk Ondanks het feit dat het aantal receptregels per fulltime medewerker lager ligt dan het landelijk gemiddelde, is het soms erg druk. Dit komt vooral door de vele extra aandacht/zorg die aan patiënten wordt besteed, zodat veel goede resultaten worden bereikt (zie hoofdstuk Resultaten). Tabel 18 Receptregels Apotheek Flevowijk in 2012
Landelijk gemiddelde in 2012
Flevowijk t.o.v. het landelijk gemiddelde
11.560
7.700
1,50
13.374
19.010
0,70
21.614
23.836
0,91
Aantal patiënten Receptregels per fulltime medewerker/jaar Receptregels per fulltime assistente/jaar
Figuur 25 Zorg en werkdruk Risico-inventarisatie en –evaluatie arbeidsomstandigheden (RI&E) In 2012 is in Apotheek Flevowijk een risico-inventarisatie en –evaluatie uitgevoerd op basis van het pakket van de Stichting Bedrijfsfonds Apotheken ( SBA). Uit deze analyse is een plan van aanpak ontwikkeld. Een aantal elementen uit het plan van aanpak zijn doorgevoerd en een aantal zijn nog in behandeling of staan ter discussie. Een ontruimingsoefening zal worden uitgevoerd. Een oefening op papier heeft al plaatsgevonden. Een RI&E dient eens in de 3 jaar plaats te vinden. De volgende zal daarom in 2015 worden uitgevoerd.
44
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Strategie Management & Kwaliteitssysteem (M&K) Het management & kwaliteitssysteem van Apotheek Flevowijk bestaat uit een gedeelte dat de kwaliteit borgt, het zogenaamde kwaliteitszorgsysteem (KZS), en een gedeelte dat verbeteringen en innovatie ondersteunt, het Management Review. Ten slotte bestaat het Kwaliteitsjaarverslag (KJV) en het Kwaliteitsjaarplan (KJP). In het KJV wordt verslag gedaan aan geïnteresseerden buiten de apotheek. Kwaliteitszorgsysteem (KZS) en Certificering Het KZS is gebouwd volgend het EFQM/INK model (zie Annex). Een kwaliteitsgroep onderhoudt en ontwikkelt dit systeem. Deze groep bestaat uit een aantal assistentes en apothekers en een secretaresse die tevens als manager optreedt. Deze groep is verantwoordelijk voor de interne toetsingen, de voorbereiding van de certificering, de educatie van de overige medewerkers en voor implementatie in de praktijk. Omdat Apotheek Flevowijk tot de groep innovatieve apotheken van de KNMP behoort en tevens lid is van de apothekerscoöperatie Connecting Care maken de innovatie paragrafen onderdeel uit van het certificeringsschema. Het certificeringsschema is gebaseerd op de HKZ-normen (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). Elke 3 jaar vindt een volledige audit plaats, met tussentijds een jaarlijkse, lichtere audit. In 2013 heeft een volledige audit plaatsgevonden bij Certificatiebureau CGD (Certificatiebureau Groothandel en Dienstverlenende Bedrijven). Op 27 februari en 26 april 2013 hebben de auditoren Apotheek Flevowijk bezocht en waren na afloop positief over hun bevindingen. Er werd van gedachten gewisseld over het gebruik van diverse indicatoren met betrekking tot de opiatenregistratie. Een vast element van de gecertificeerde organisatie is een goede klachtenregistratie en –regeling. Wij hebben daar een complimentenregistratie aan toegevoegd. Zie hiervoor het hoofdstuk Resultaten. De samenvatting van de bevindingen wijst erop dat het certificaat voor een goed geborgde praktijkvoering lijkt te staan:
Apotheek Flevowijk is opnieuw voor 3 jaar gecertificeerd. Management Review (MR) Het MR is hét instrument om aan de praktijk sturing te geven, zowel wat betreft de lange als de korte termijn, en zowel op het gebied van management als op uitvoerende taken. Tot nu toe werd het MR eenmaal per jaar geschreven. Vanaf 2013 wordt het een ’levend’ document. Ook het MR is, evenals het kwaliteitszorgsysteem, gefundeerd op het EFQM model (zie Annex). In het MR worden de uitslagen van de metingen en registraties opgeslagen en vermeld en is belangrijk voor innovatie van de apotheek. Het MR wordt ook gebruikt ten behoeve van de ontwikkeling in het kader van de Special Interest Groups (SIG’s) van de WSO (Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers), waaraan door Apotheek Flevowijk wordt deelgenomen, als ook de SIG’s van apothekerscoöperatie Connecting Care en ten behoeve van de ontwikkeling in de regio (CAVRZ Coöperatieve Apothekers Vereniging Regio Zwolle).
45
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Indicatoren In de apotheek worden veel metingen verricht die worden gebruikt om vast te stellen of de gewenste resultaten zijn bereikt (outcome indicatoren). Deze staan vermeld in het hoofdstuk over Resultaten. Een voorbeeld is het aantal diabetespatiënten dat een statine krijgt, de tevredenheid over de privacy in de apotheek of de kosten per patiënt per jaar. Daarnaast worden metingen verricht om vast te stellen of de juiste activiteiten op de juiste wijze plaatsvinden. Een aantal daarvan is vermeld in het hoofdstuk over Activiteiten. Te denken valt daarbij aan het aantal keren dat een zorgmodule wordt verstrekt of dat we bij een interactie moeten ingrijpen. Ook het aantal apotheekbereidingen dat naar het CAL gestuurd wordt is een activiteitenindicator. Ten slotte beschrijven we een aantal indicatoren betreffende de organisatie van de praktijk, zie hoofdstuk Organisatie. Dit betreft bijvoorbeeld het aantal recepten dat per leeftijdsgroep ter hand wordt gesteld, de wijze waarop wordt samengewerkt of de situatie betreffende de certificering. Daarnaast ontwikkelen ‘derden’ ook (sets van) indicatoren. De kwaliteitsmonitor van de KNMP is daarbij de belangrijkste. Een gedeelte van de set is openbaar. Tabel 19 Openbare dataset Kwaliteitsindicatoren Farmacie KNMP
Deze indicatoren konden door ons positief worden beantwoord.
46
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 De set van vragen waarmee 2012 in kaart moet worden gebracht is nog niet ontvangen (mei 2013). Verschillende zorgverzekeraars passen deze indicatoren toe om het niveau van de apotheek in kaart te brengen. Hiermee informeren ze hun patiënten of maken hierover aanvullende afspraken met de apothekers. Het is het plan om alle indicatoren die in de apotheek worden geregistreerd, in een zogenaamd dashboard te plaatsen. Dit helpt bij het vaststellen van de onderlinge relaties. Risico-inventarisatie Tijdens elke interne audit worden aspecten verzameld die een mogelijk risico inhouden Dit kunnen risico’s zijn op het gebied van patiëntveiligheid of medicatie-effectiviteit, maar ook betreffende het niet goed verlopen van processen of ondoelmatigheid. De verzamelde aspecten worden één keer per jaar geanalyseerd en met het gehele team besproken. Tijdens een werkbespreking wordt met elkaar ingeschat hoe relevant de risico’s zijn en hoe groot de gevolgen kunnen zijn. Daarna wordt een prioriteitenlijstje gemaakt van de aan te pakken risico’s. Deze worden vervolgens in de diverse vormen van overleg aan de orde gesteld en opgelost. Kwaliteitsjaarverslag (KJV) en –kwaliteitsjaarplan (KJP) Met behulp van het KJV en KJP wordt aan de omgeving, patiënten, andere zorgverleners, overheid, zorgverzekeraars en collega’s gerapporteerd over de verschillende aspecten van kwaliteit van Apotheek Flevowijk. Het gecombineerde KJV/KJP komt eenmaal per jaar uit, vóór 1 juni (de wettelijke verschijningsdatum). Ook het KJV maakt gebruik van het EFQM model. Ten behoeve van de toegankelijkheid en de leesbaarheid is het model ‘omgeklapt’. Begonnen wordt met de resultaten, gevolgd door de activiteiten die worden uitgevoerd om deze resultaten te bereiken. Ten slotte komt de organisatie aan bod. Toepassing richtlijnen Verschillende organisaties en verenigingen van zorgaanbieders hebben richtlijnen ontwikkeld waarmee de kwaliteit van de aangeboden zorg wordt geborgd. Indien de zorg wordt gegeven zoals in de richtlijnen is aangegeven, wordt volgens de (actuele) stand van de wetenschap gewerkt en mag het best mogelijke resultaat worden verwacht. De Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers van de KNMP heeft een aantal richtlijnen ontwikkeld en vastgesteld. De richtlijnen zijn ingedeeld in 3 categorieën. Generieke richtlijnen Farmaceutisch consult Farmaceutische zorg bij ontslag uit het ziekenhuis Geïndividualiseerde distributievormen Medicatiebeoordeling Medicatiebewaking Patiëntendossier Ter hand stellen Begeleiding thuistoediening Farmaceutische palliatieve zorg Categorale richtlijnen Astma Diabetes COPD CVRM Organisatorische richtlijnen Bereiden uit grondstoffen en aanpassen handelspreparaten Informatiehuishouding en –beveiliging Online farmaceutische zorg- en dienstverlening Overdracht medicatiegegevens Normen en richtlijnen Richtlijnen Beroepscode en statuut Normen In Apotheek Flevowijk zijn deze richtlijnen geïmplementeerd in de praktijkvoering en in het kwaliteitszorgsysteem. 47
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Het Nederland Huisartsen Genootschap heeft een grote set standaarden ontwikkeld (een kleine 100 documenten). Voor zover ze betrekking hebben op medicatie proberen artsen en apothekers deze zoveel mogelijk te volgen. Evenwel, hoe meer ziektebeelden zich bij één patiënt manifesteren, des te complexer de behandeling wordt en wordt het een kunst om alle aanwijzingen uit de richtlijnen en standaarden te combineren. Raadpleging patiënten panel Sinds enige jaren beschikt Apotheek Flevowijk weer over een patiënten panel. Het panel bestaat uit 5 à 10 patiënten (de samenstelling wisselt enigszins), waarmee een open discussie kan worden gevoerd. Zo kwamen onder andere de resultaten van het laatste patiëntervaringsonderzoek (PEO) aan de orde, met name het aspect van de privacy (zie Figuur 6, pag. 12). De panelleden tilden minder zwaar aan dit aspect, misschien ook omdat ze van het bestaan van de spreekkamer afwisten. Er is gesuggereerd om een bordje op de balie te plaatsen waarmee mensen worden uitgenodigd eventueel van de spreekkamer gebruik te maken. Er is ook gesproken over onderwerpen als ‘hoe werkt de apotheek’, ‘welke rol speelt de apotheek in de gezondheidszorg’ en over het gebruik van verschillende media. Daarnaast kwam ontslag- en opname medicatie aan de orde. Men was niet op de hoogte van de intensieve activiteiten bij opname en ontslag uit het ziekenhuis.
48
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Plannen voor 2013/2014 Zoals in voorgaande jaren blijven we FPZ aan onze patiënten aanbieden, minstens op hetzelfde niveau als voorheen. We maken ons sterk voor het continueren hiervan. We willen daarvoor actief deelnemen aan de SIG’s van Connecting Care en meehelpen aan de totstandkoming en implementatie van nieuwe modules, zowel in de eigen apotheek als bij de apotheken van Connecting Care. Dit heeft bijvoorbeeld betrekking op het werken met databases, op patiëntveiligheidsscreening en clinical medication reviews (CMR). Opname in eerste (ontslag uit het ziekenhuis) en tweede lijn gaat in de regio een project worden, samen met de Isala Klinieken. Wij willen hierin actief participeren. Ook in Connecting Care verband wordt dit een belangrijke ontwikkeling. Het patiëntervaringsonderzoek zal zich, in samenwerking met Qualizorg en Achmea, verder ontwikkelen tot een continue proces. Wij willen daaraan actief meewerken. In de regio willen we ons verder actief inzetten op de ontwikkeling en implementatie van de Isala Farmacie Afspraken. Laaggeletterdheid staat bij ons al een tijd bekend als project. We willen hierop nu wat meer nadruk leggen, zodat het een goed geïmplementeerde module wordt. In verband met de intensieve relatie met Achmea zijn twee patiëntactiviteiten gepland. Op 9 oktober wordt een bijeenkomst gewijd aan ‘Nut en noodzaak van cholesterolverlagers’ en in de week van 14 november zullen wij weer deelnemen aan de Nationale Diabetesweek. Het patiënten panel zal in juni en in het najaar weer worden uitgenodigd. Gewerkt wordt aan een nieuw patiënten portaal. Deze zomer zal een nieuw beleidsplan geschreven worden voor de periode 2013-2018. De volgende (tussentijdse) certificeringsronde zal op 4 maart 2014 plaatsvinden. Betreffende de overheveling van dure geneesmiddelen van de eerste naar de tweede lijn willen we ons inzetten om onze patiënten zoveel mogelijk te helpen bij de beschikbaarheid van de middelen via onze apotheek. We zullen onze uiterste best doen de integriteit van het patiëntendossier te behouden, zodat de patiënt een veilige en effectieve medicatie kunnen ontvangen en zolang mogelijk zelfredzaam blijven.
49
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Annex Voor het samenstellen van het kwaliteitsjaarverslag van Apotheek Flevowijk is gebruik gemaakt van het EFQM-model (European Foundation for Quality Management). Dit model wordt toegepast om de kwaliteit die organisaties leveren, in kaart te brengen. Het is een gevalideerd model en wordt in Nederland door het INK (Instituut Nederlandse Kwaliteit) gebruikt en wordt door de beroepsorganisatie, de KNMP, voorgesteld als basis voor de verslaglegging. Het EFQM-model Dit model bestaat uit negen velden. In de eerste vier (groene) velden (paragrafen) wordt beschreven welke activiteiten dit jaar hebben plaatsgevonden om alle op de patiënt georiënteerde processen goed te kunnen laten verlopen. Dit betreft vooral de structuur van de organisatie. In het vijfde (blauwe) veld worden de op de patiënt georiënteerde processen, zoals logistieke zorg, beschreven. In de andere vier (gele) velden (paragrafen) wordt beschreven welke waarde (value) verschillende groeperingen aan de resultaten van deze processen verbinden.
Figuur 26 EFQM model (www.efqm.org) Het niveau van kwaliteit Een beschrijving zegt wel wát er gebeurt en hoe vaak of hoeveel, maar het zegt niet hoe goed het gebeurt (kwaliteit), of met andere woorden, wat de diepgang is waarmee de verschillende processen worden uitgevoerd. De kwaliteit van een organisatie is door het INK op 4 niveaus ingedeeld. Als een deel van een organisatie op niveau I werkt, functioneert het op ad hoc basis. Er wordt bv. een vraag gesteld en het antwoord wordt gegeven. Figuur 26a Als een organisatie op niveau II werkt, bestaan procedures en wordt niet meer ad hoc gewerkt. Dit geldt bv. wanneer in een apotheek schriftelijke instructies bestaan, die nog geen onderlinge samenhang hebben. Figuur 26b
50
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Op niveau III bestaat die onderlinge samenhang wél en kan worden vastgesteld dat de organisatie als één samenhangend systeem functioneert, die al begint te reageren op prikkels van buiten.
Figuur 26c Op niveau IV bestaat een hechte verbinding met de direct betrokkenen buiten de organisatie. In dat geval stemt een apotheek meerdere onderdelen van het beleid heel duidelijk af op de behoefte van bv. de huisartsen, de patiënt, de gemeente, de verzekeraar etc.
Figuur 26d In Apotheek Flevowijk zijn veel processen op niveau 4 geïmplementeerd. De aansluiting bij organisaties buiten de apotheek krijgt veel aandacht (zie Samenwerking, pag. 39). De activiteiten betreffende de implementatie worden beschreven en begeleid in het management review.
51
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Begrippenlijst Eerste uitgifte/Tweede uitgifte Wanneer iemand voor de eerste keer een geneesmiddel krijgt, wordt dit in de apotheek een ‘eerste uitgifte’ (EU) genoemd. Wanneer de patiënt vervolgens terugkomt voor herhaalmedicatie betreft het een ‘tweede uitgifte’ (TU). Benchmark Vergelijking van de eigen prestaties en werkmethoden met die van anderen. Contra-indicatie Dit treedt op wanneer een geneesmiddel negatieve invloed heeft op een bestaande aandoening. Coronaire hartziekten Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door afwijkingen in de kransslagaders. De twee bekendste diagnosen zijn het acuut hartinfarct en Angina Pectoris (=hartkramp), waarbij een deel van de hartspier te weinig zuurstof krijgt. Corticosteroïden Corticosteroïden zijn een chemische variant van het lichaamseigen bijnierschorshormoon. Deze groep van stoffen onderdrukt diverse lichamelijke reacties bij ontstekingen en infecties. COX-II remmer Een COX-II remmer is een ‘maagvriendelijke’ pijnstiller. Cytostatica Medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van kanker FTO (farmacotherapeutisch) overleg tussen huisartsen en apothekers. Generieke substitutie Het vervangen van een duur merkmiddel door een goedkoper merkloos generiek middel met behoud van kwaliteit. Implementeren Nieuwe werkzaamheden laten behoren tot de dagelijkse gang van zaken. Interactie Een interactie is een wisselwerking die optreedt tussen geneesmiddelen, waardoor de werking of bijwerking van een of meer van deze geneesmiddelen in ongunstige zin verandert. Kengetallen Cijfers die inzicht geven in bepaalde trends en ontwikkelingen. Mepje (Medicatie Evaluatie Profiel) Grafisch overzicht van het medicijngebruik en de therapietrouw van een patiënt NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) NSAID’s zijn ontstekingsremmende geneesmiddelen die vaak ook een pijnstillend en koortsverlagend effect hebben. Osteoporose Botontkalking. Oestrogeendeficiëntie Dit is een tekort aan het hormoon oestrogeen. Palliatieve zorg Palliatieve zorg omvat alle zorg die erop gericht is de patiënt met een levensbedreigende ziekte (en zijn/haar naasten) een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te geven.
52
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Parallel geïmporteerd Parallel geïmporteerde geneesmiddelen worden in lage prijzen landen op de markt gebracht en naar hoge prijzen landen geëxporteerd, waar ze goedkoop op de markt worden gebracht. Polyfarmacie Chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen. Positieve medicatie bewaking Melden wanneer patiënten hun geneesmiddelen zonder problemen samen kunnen gebruiken. Normaal wordt hier alleen over gesproken als een combinatie mogelijk problemen oplevert. Receptregel Het voorschrift van één geneesmiddel. Op een recept(briefje) kunnen meerdere receptregels voorkomen. SIG Special Interest Group Statine Een soort cholesterolverlager. Therapietrouw Het correct, volgens voorschrift (advies), gebruiken van geneesmiddelen. WSO-richtlijnen Richtlijnen ontwikkeld door de Wetenschappelijke Sectie Openbaar Apothekers der KNMP
53
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014
Trefwoordenregister
A
G
Achmea ..........................18, 30, 31, 32, 37, 39, 40, 41, 49 actueel medicatie overzicht ........................................... 32 ACY................................................................ 37, 39, 42 ADHD .................................................................. 17, 32 AIS ...........................................................26, 36, 41, 42 AMO .................................................................... 31, 32 Anticonceptie ........................................................ 21, 30 Apotheek Informatie Systeem ................. 26, 36, 39, 41, 42 Apotheekbereidingen ................................................... 34 Apothekers Combinatie IJsselmond .......................... 37, 39 Astma/ COPD medicatie ............................................... 21 Automatisering ........................................................... 42
geheimhoudingsafspraken ............................................ 42
H Handvest ............................................................... 7, 36 Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector ......... 45 Herhaalrecepten.......................................................... 39 Hexagon .................................................................... 42 HKZ .................................................................... 39, 45 Hoofdpijn ................................................................... 21 huisartsen ....................................... 10, 11, 30, 39, 51, 52 Huisbezoek ................................................................ 21
B I
basisset kwaliteitsindicatoren ........................................ 10 bedrijfsopleidingsplan .................................................. 43 beleidsplan ........................................................... 36, 49 benzodiazepine ..................................................... 11, 21 betrokkenheid....................................................... 16, 17 bewakingssignalen ................................................ 27, 28 bijwerkingen........................... 8, 10, 12, 21, 22, 30, 31, 37 Bloeddruk .................................................................. 21 Bloeddrukmeting ......................................................... 21
IDEA .............................................................. 18, 39, 41 Incontinentie ........................................................ 17, 21 indicatoren ....................... 8, 10, 11, 30, 41, 44, 45, 46, 47 Informatiehuishouding en –beveiliging...................... 42, 47 innovatie........................................................... 7, 37, 45 Intensieve zorg ..................................................... 21, 28 Interactie validatie ....................................................... 9 Isala Farmacie Afspraken ....................................... 40, 49 Isala Klinieken ................................................. 28, 32, 40
C K
Cardio Vasculair Risicomanagement ............................... 21 CAVRZ ................................................................. 40, 45 Certificering................................................................ 45 Cholesterol ................................................................. 21 Chronische medicatie service ........................................ 33 Clinical Medication Review ...................................... 30, 41 CMR ............................................................... 30, 31, 49 CMS .................................................................... 21, 33 competenties ........................................................ 34, 43 Complimenten ............................................................ 14 Connecting Care............. 8, 9, 12, 29, 30, 31, 40, 41, 45, 49 Continuïteit .......................................................... 20, 38 Coöperatieve Apothekersvereniging Regio Zwolle ............. 40 CQ-index ................................................................... 12 cursussen ............................................................ 43, 44
Kaliumspiegel bepaling ................................................. 21 kengetallen ................................................................ 16 Kernpunten ................................................................. 6 KISS ..................................................................... 8, 30 KJP ..................................................................... 45, 47 KJV ..................................................................... 45, 47 Klachten .................................................................... 14 KNMP ....................7, 19, 36, 40, 42, 44, 45, 46, 47, 50, 53 kosten per verzekerde ................................................. 19 kwaliteit. 6, 8, 10, 17, 22, 28, 30, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 41, 42, 45, 47, 50, 52 kwaliteitsjaarplan ........................................................ 47 Kwaliteitsjaarverslag .............................................. 45, 47 Kwaliteitszorgsysteem.................................................. 45 KZS .................................................................... 37, 45
D L
Depressie .......................................................... 8, 21, 30 deskundigheid ................................................... 7, 12, 38 Diabetes ............................................ 8, 9, 21, 28, 30, 47 Diabetesweek ....................................................... 32, 49 dienstregeling ............................................................. 39 doelmatigheid ............................................................. 32 Drinkvoeding .............................................................. 21
Laaggeletterdheid ................................................. 29, 49 Landelijk Schakelpunt .................................................. 41 Leveranciers ............................................................... 34 LSP ........................................................................... 41
M E M&K .......................................................................... 45 Maagmedicatie ............................................................ 21 management & kwaliteitssysteem .................................. 45 Management Review .................................................... 45 medicatiebeoordelingen.......................................... 40, 44 Medicatiebewaking ........................................... 26, 29, 47 MeMo ........................................................................ 29 missie ...................................................... 6, 7, 8, 20, 36 Morning After Pil ......................................................... 21 MR ............................................................................ 45 Mystery Guest Onderzoek ............................................. 13
Eczeem...................................................................... 21 eerste uitgifte .............................................22, 24, 27, 52 EFQM model .................................................... 45, 47, 50
F farmaceutische patiëntenzorg.................... 6, 21, 36, 40, 43 Financiën ................................................................... 41 FPZ ................................................. 6, 21, 36, 42, 43, 49 FTO ................................................................ 37, 39, 52
54
kjvkjp 2013.docx
Kwaliteitsjaarverslag 2012/2013 en kwaliteitsjaarplan 2013/2014 Servicegraad .............................................................. 15 SFK .........................................................8, 9, 10, 29, 30 SIG’s .............................................................. 41, 45, 49 sociale veiligheid ................................................... 16, 17 Special Interest Groups .......................................... 41, 45 spreekkamer .......................................... 7, 21, 22, 36, 48 Stichting Farmaceutische Kengetallen .................... 8, 29, 30 Substitutie ........................................................... 18, 19 substitutiegraad .................................................... 19, 39
N NEN 7510 .................................................................. 42 Nierfunctie ........................................................... 21, 28 NODE ........................................................................ 40 NZa........................................................................... 41
O ontslag ...........................22, 28, 32, 36, 40, 41, 47, 48, 49 ontslagmedicatie ......................................................... 32 Oogmedicatie ............................................................. 21 Opname............................................................... 32, 49 Osteoporosemedicatie .................................................. 22 overheveling............................................................... 49 Overheveling ........................................................ 32, 40 OZIS ......................................................................... 41
T Therapietrouw ................................................. 10, 21, 53 thuiszorg ............................................................. 34, 39 Toekomst ................................................................... 20 tray........................................................................... 33 Tray .......................................................................... 22 Trombosebegeleiding ................................................... 22 tweede uitgifte ................................................. 22, 24, 52
P U
passie.................................................................... 6, 16 patiënten panel ..................................................... 48, 49 patiëntenbestand ........................................................ 35 patiëntendossier .............................................. 41, 42, 49 Patiëntervaringsonderzoek ............................................ 12 patiëntveiligheid.......................................................... 37 patiëntveiligheidsscreening ............................ 8, 30, 31, 49 Patiëntveiligheidsscreening ..................................... 29, 41 PEO..................................................................... 12, 48 Pharmacom ................................................................ 42 Pharmo....................................................8, 9, 29, 30, 41 Positieve medicatie bewaking .................................. 22, 53 privacy ......................................................12, 36, 37, 48 Profielschets ............................................................... 35
verloskundigen ........................................................... 39 Verzorgingsgebied ....................................................... 35 VGZ .................................................................... 31, 41 visie .................................................................. 7, 8, 43 Visie ...................................................................... 6, 40 voorraadbereidingen .................................................... 34
R
W
receptbereiding ........................................................... 34 Receptgang ................................................................ 33 Reumamedicatie ......................................................... 22 RI&E ......................................................................... 44 richtlijnen ....................................................... 47, 48, 53 Rijvaardigheid............................................................. 22 Risico-inventarisatie .............................................. 44, 47 Risico-inventarisatie en –evaluatie arbeidsomstandigheden 44 Risicoreductie ............................................................. 33 Roken........................................................................ 22
website ................................................................ 39, 42 weekmedicatie ............................................14, 22, 33, 34 Werkdruk ................................................................... 44 WSO .............................................................. 40, 45, 53
UA ...................................................................... 26, 43 Uitsluitend Apotheek .................................................... 26
V
Z zelfredzaam ............................................................... 49 zelfredzaamheid ................................................. 6, 20, 36 zelfzorg .......................................................... 14, 24, 43 zelfzorgadvies ............................................................. 24 Zelfzorgbehandeling .................................................... 22 Ziekenhuismedicatie .................................................... 22
S samenwerking .................. 8, 22, 28, 32, 39, 40, 41, 42, 43
55
kjvkjp 2013.docx
